WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 |

«Министерство образования Российской Федерации Ухтинский государственный технический университет Н.И. АВЕРЬЯНОВА, И.А. ШИПУЛИНА, А.Е. ЖУЙКОВ, Н.Ю. ЗАРНИЦЫНА, ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство образования Российской Федерации

Ухтинский государственный технический университет

Н.И. АВЕРЬЯНОВА, И.А. ШИПУЛИНА,

А.Е. ЖУЙКОВ, Н.Ю. ЗАРНИЦЫНА,

Л.А. КИЧИГИНА, Е.А.ВЕЛЬДЕР

ПИЕЛОНЕФРИТ

И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

У ДЕТЕЙ

Ухта, 2001

УДК 616.61-002.3-053.2

ББК 56.9:57.33

А19

Аверьянова Н. И., Шипулина И. А., Жуйков А. Е., Зарницына Н. Ю.,

Кичигина Л. А., Вельдер Е. А. Пиелонефрит и гломерулонефрит у детей: Монография. – Ухта: УГТУ, 2001. – 179 с., ил 4.

ISBN 5-88179-275-0 В монографии излагается научно-практическая информация о двух самых распространенных нефрологических заболеваниях, встречающихся в педиатрической практике. При изложении основных проблем пиелонефрита и гломерулонефрита у детей обобщен опыт отечественных и зарубежных нефрологических школ, а также личный опыт авторов. Книга предназначена для врачейпедиатров, нефрологов, студентов медицинских вузов и интернов.

Рецензенты:

Зав. кафедрой пропедевтики детских болезней Уральской государственной медицинской академии, член-корреспондент РАМН, проф.

Н. Е. Санникова.

Директор Пермского научно-исследовательского клинического института детской экопатологии, член-корреспондент РАМН, проф.

Н. В. Зайцева.

© Ухтинский государственный технический университет, 2001 © Аверьянова Н. И., Шипулина И. А., Жуйков А. Е., Зарницына Н. Ю., Кичигина Л. А., Вельдер Е. А., 2001 ISBN 5-88179-275-0

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ – антиоксидантная защита БМ – базальная мембрана ВНСММ – вещества низкой и средней молекулярной массы ГБМ – гломерулярная базальная мембрана ГН – гломерулонефрит ДК – диеновые конъюгаты ИАН – индекс активации нейтрофилов ИК – иммунные комплексы ИК-ГН – иммунокомплексный гломерулонефрит КС – кортикостероиды КФ – клубочковая фильтрация ЛДГ – лактатдегидрогеназа МВС – мочевыделительная система НН – наследственный нефрит НС – нефротический синдром НСМИ – нефротический синдром с минимальными изменениями НСТ-тест – тест с нитро-синим тетразолием ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОГН – острый гломерулонефрит ОПН – острая почечная недостаточность ОСГН – острый постстрептококковый гломерулонефрит ПМР – пузырно -мочеточниковый рефлюкс ПН – пиелонефрит ПОЛ – перекисное окисление липидов СМ – средние молекулы ССЭ – сорбционная способность эритроцитов СЭИ – синдром эндогенной интоксикации ТБК – тиобарбитуровая кислота ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит ФАЛ – фагоцитарная активность лейкоцитов ФП – фагоцитарный показатель ФЧ – фагоцитарное число ФИ – фагоцитарный индекс ХГН – хронический гломерулонефрит ХПН – хроническая почечная недостаточность ХТИН – хронический тубулоинтерстициальный нефрит ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦС – цитостатики Цс А – циклоспорин А 2-МГ – 2-микроглобулин ВВЕДЕНИЕ По данным статистических исследований, частота болезней почек и мочевыделительной системы среди детей в нашей стране составляет в среднем 29 на 1000, занимая 2-е место в структуре детской заболеваемости.

В структуре болезней органов мочеполовой системы у детей ведущее место принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП), среди которых по тяжести течения и осложнений главенствует пиелонефрит. Несмотря на то, что этой патологии посвящено очень большое количество исследований, до настоящего времени некоторые положения, касающиеся патогенетических аспектов развития инфекции, остаются дискутабельными. Речь идет прежде всего о нозологической структуре ИМВП (уровень поражения), этиологии и подходах к диагностике и лечению.

Длительное время существовала практика диагностировать ИМВП по лейкоцитурии и изменениям на урограммах, что привело к гипердиагностике хронического пиелонефрита. Однако клинические исследования последних лет отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о преобладании в структуре ИМВП поражений нижних отделов мочевого тракта.

Не менее важным разделом являются гломерулярные болезни, которые нередко приводят к хронической почечной недостаточности уже в детском возрасте. Своевременная диагностика гломерулонефрита и адекватное лечение зачастую вызывают трудности у врачей.

Нефрологи в настоящее время серьезно обеспокоены ростом почечной патологии у детей и тем, что с каждым годом увеличивается удельный вес наследственных и врожденных нефропатий, которые составляют сегодня более 30% в структуре почечных заболеваний. Внушает тревогу тот факт, что у 75% детей с нефропатиями патология выявляется случайно или при диспансерных, плановых анализах мочи. Учитывая, что прогредиентное течение заболеваний почек исподволь приводит к развитию ХПН и иногда только на этом финальном этапе у больного появляются жалобы, представляются очень важными ежегодные плановые исследования мочи, т.к. даже минимальные лабораторные симптомы дают повод назначить полное нефрологическое обследование, верифицировать диагноз и выработать тактику лечения.

Мы надеемся, что наша работа послужит улучшению качества диагностики и лечения наиболее часто встречающейся патологии мочевой системы у детей.

<

ПИЕЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ (ПН) – это микробно-воспалительное заболевание почек с инициальным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а затем канальцев и интерстициальной ткани паренхимы почек. В структуре заболеваний МВС пиелонефрит занимает 2-е место по частоте после инфекций нижних мочевыводящих путей (циститов, уретритов).

Значение ПН в патологии детского возраста определяется его достаточно широким распространением и грозными осложнениями. Неадекватное лечение ПН при наличии механической обструкции МВС приводит к упорному, прогредиентному течению заболевания и нередко завершается (преимущественно у взрослых) мочекаменной болезнью, гипертонией, сморщиванием почечной паренхимы и уремией.

На первом году жизни у девочек и мальчиков ПН диагностируется с одинаковой частотой, в дальнейшем - чаще у девочек (75%). Увеличение частоты пиелонефрита среди девочек, а в последующем женщин, в значительной степени связано с особенностями как анатомического строения мочевых путей, так и гормонального профиля лиц женского пола.

Наиболее значимые факторы риска заболевания детей пиелонефритом представлены в табл. 1.

–  –  –

Пути проникновения инфекции в почку - уриногенный (восходящий) и гематогенный (при наличии инфекции в организме). Гематогенный путь распространения инфекции чаще отмечается в периоде новорожденности и первые месяцы жизни. Основной путь инфицирования (90%), особенно у девочек, - восходящий. В ряде случаев имеет место лимфогенный путь на фоне острых кишечных инфекций.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА

Для формирования ПН очень важно попадание в организм высоковирулентной микрофлоры. Чаще всего бактериями, вызывающими ПН, являются комменсалы кишечника, т.е.

микробы, обитающие в кишечнике здоровых лиц:

кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже – стафилококки, палочка сине-зеленого гноя. Поэтому ПН иногда называют аутоинфекцией, обусловленной условно-патогенной микрофлорой.

Ведущая роль в этиологической структуре принадлежит грамотрицательной кишечной палочке (до 95% всех заболеваний). Штаммы Е.со1i обладают сродством к эпителию МВС. Лиганды (нитевидные ворсинки белковой природы), располагающиеся на Р-фимбриях бактерий, плотно фиксируют кишечную палочку на слизистой МВС, обеспечивая "феномен прилипания" и связывая бактерию с гликолипидными рецепторами, располагающимися на поверхности уроэпителиальной клетки проксимального тубулярного эпителия и дистальных канальцев. Зарубежные ученые (Hull R.A. et all., 1984; Ishikawa S., 1991;

Lichodziejewska-Nemierko M. et all.,1995; Ulleryd P. et all., 1994) доказали, что Рфимбрии вносят свой вклад в способность Е.со1i вызывать более тяжелые клинические формы инфекций МВС и что штаммы, лишаясь Р-фимбрий, имеют меньшую возможность колонизации мочевыводящих путей. Вирулентность Е.со1i объясняется также ее способностью вырабатывать альфа-гемолизин, О-антиген (эндотоксин) и капсулярные К-антигены.

На 2-м месте по частоте в этиологической структуре – Protei (Pr. Mirabilis, Pr. Rettgeri, Pr. vulgaris). Кроме того, ПН может развиться в результате инфицирования штаммами Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus и другими комменсалами кишечника.

Сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней Пермской государственной медицинской академии изучены результаты бактериологического исследования мочи у 5320 детей (74,6% - девочки; 25,4% - мальчики), лечившихся по поводу ИМВП в стационарах г. Перми. Бактериальная флора выделена у 1083 больных (20,32%).

Около половины всех возбудителей относилось к грамотрицательным палочкам, в основном семейство энтеробактерий. Е.со1i выделялась в 35,27% случаев, Klebsiella – 5,17%, Protei – 4,05%. Грамположительные кокки соста-вили 30,55% от всех возбудителей. Наиболее часто высевались Staph. epidermidis – 16,80%, Staph. aureus – 3,87%, Str. faecalis - 4,43%.

У 31 ребенка с диагностически значимой бактериурией и симптомами ИМВП изучены факторы бактериальной вирулентности Е.со1i. Для обнаружения гемолитической активности и экспрессии генов, отвечающих за образование фимбрий, использовали 21 дневное культивирование бактерий на кровяном агаре. Определение типа 1 фимбрий проводили с помощью микрореакции маннозочувствительной гемагглютинации. Для обнаружения Р-фимбрий использовали микрореакцию маннозорезистентной гемагглютинации. Проведенное исследование выявило распределение факторов вирулентности Е.со1i следующим образом: тип 1 фимбрий – 93,75%, Р-фимбрий – 68,75%, продукция гемолизина в 43,75% случаев. В то же время исследование копрокультур Е.со1i от 11 здоровых детей показало, что тип 1 фимбрий идентифицирован в 81% случаев, Р-фимбрий – 9,09%, продукция гемолизина – в 9,09%.

Таким образом, тип 1 фимбрий с одинаково высокой частотой встречался как у копрокультур Е.со1i, выделенных от здоровых детей, так и у урокультур Е.со1i от больных. Гемолитическая активность достоверно чаще наблюдалась у урокультур Е.со1i. Р-фимбрии, с наличием которых связывается наличие клинической симптоматики, также чаще определялись в урокультурах Е.со1i.

При получении отрицательного посева мочи на бактериурию нужно помнить о возможности образования безоболочечных форм возбудителей (L-форм), которые обнаруживаются только при посеве на специальные среды.

L-формы – это утратившие оболочку бактерии (полностью – протопласты, частично – сферопласты), которые выживают в гипертонической среде вещества почки. Эти формы бактерий сохраняют патогенные свойства и лекарственную резистентность. С прекращением действия антибактериальных препаратов L-формы подвергаются реверсии и превращаются в бактерии.

В возникновении ПН могут быть повинны также вирусы, микоплазмы, хламидии, лептоспиры, кандиды, сальмонеллы, гонококки и т.д.

Известно, что попадание микробов в почку не всегда приводит к развитию ПН. Имеет значение вирулентность микроорганизмов и их генетическая чужеродность. При сходстве тканевых антигенов человека и антигенов микроорганизмов создаются условия для персистирования инфекционного агента, что, в свою очередь, способствует прогрессированию воспалительного процесса.

Патогенез ПН предполагает участие экзогенных и эндогенных механизмов.

Для развития заболевания необходимы факторы, ведущие к нарушению пассажа мочи на любом уровне МВС, начиная с нефрона и кончая дистальным отделом уретры. В 50% случаев – это органические нарушения, на фоне врожденных аномалий развития МВС. Способствовать фиксации микроорганизмов в почечной ткани может наличие участков почечного дизэмбриогенеза.

В 30% случаев нарушение оттока мочи является функциональным (на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). ПМР может быть обусловлен: 1) анатомическими дефектами (дивертикул или удвоение уретры, эктопия мочеточника); 2) циститом; 3) нарушением нервной регуляции мышечной стенки и сфинктерного аппарата мочевого пузыря. ПМР может быть наследственным, врожденным и приобретенным. ПМР особенно опасен до 5-летнего возраста, т.к. в присутствии инфекции замедляет рост почки и вызывает нефросклероз.

Кроме этих причин к нарушению оттока мочи может приводить кристаллурия, чаще оксалатно-кальциевая, которая реализует микрообструкцию на уровне почечных канальцев.

У девочек из-за короткой прямой уретры при мочеиспускании возникает вращательная гидродинамическая струя, способствующая возврату некоторого количества мочи из дистального отдела уретры в мочевой пузырь и, соответственно, заносу микрофлоры.

Некоторые ученые (Ю.А. Пытель, Р.Б. Минкин) считают, что женские половые гормоны (эстрогены) также могут способствовать функциональному нарушению уродинамики (гипотония мочеточников), и с этим они связывают преобладающую заболеваемость девочек.

Развитию и прогрессированию микробно-воспалительного процесса в почке способствует низкая резистентность ее паренхимы к инфекции. Для обеспечения процессов осмотического концентрирования в мозговом слое почки поддерживается высокая осмолярность и концентрация мочевины и аммиака при невысокой скорости кровотока. Поэтому увеличивается опасность инфицирования почек при заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием.

Важным условием для развития ПН считают нарушение почечного кровои лимфообращения, которые, вызывая отек интерстиция, способствуют фиксации патогенных микроорганизмов, а гипоксия паренхимы – их выживанию.

Гистологические исследования выявляют нарушения микроциркуляции в почках в виде стазов в капиллярах, образования тромбов в венозных сосудах и нарушения проницаемости стенок сосудов, способствующие оседанию и размножению инфекции в межуточной ткани почек.

Формирование характера воспаления при ПН во многом зависит от особенностей иммунного ответа организма. Общепризнанно, что снижение общей и местной иммунологической защиты является пусковым механизмом в развитии инфекции МВС.

Развитие микробно-воспалительного процесса в почке происходит в условиях взаимного влияния иммунологической реактивности макроорганизма и микробного фактора на течение патологического процесса.

Для всей группы грамотрицательной флоры характерно наличие эндотоксинов: именно они, по мнению некоторых исследователей, задействованы в патогенезе ПН. В активной фазе ПН имеет место токсическое или аллергическое повреждение лимфоцитов. Причем, степень лейкоцитоза коррелирована с формой заболевания и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), оцениваемой по клинике, уровню среднемолекулярных пептидов и лейкоцитарному уровню интоксикации. При пиелонефрите СЭИ наблюдается у 70% больных (Г.М. Летифов, 1997).

Известно, что антигены Е.со1i обладают рядом общих антигенных детерминант с некоторыми структурными белками почечной ткани. У кишечных палочек, выделенных при заболеваниях кишечника и мочевых путей, выявлены гетерогенные антигены, сходные с изоантигенами и тканевыми антигенами человека.

Выяснено также, что при ПН в биоптатах почечной ткани обнаруживаются иммунные комплексы на базальной мембране канальцев: Ig G, Ig M, C3, фибрин. Обращает на себя внимание непосредственное участие в иммунологических реакциях нейтрофилов, являющихся трансмиссорами иммуноглобулинов G и их фрагментов Fc. Степень активности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани коррелирует со степенью повышения продукции основных классов иммуноглобулинов крови, а также секреторных иммуноглобулинов. То есть при высокой активности ПН отмечается интенсивная выработка иммуноглобулинов.

Параллельно происходят изменения и со стороны клеточного звена иммунитета, которые характеризуют дальнейшее течение воспалительного процесса и прогноз заболевания. При постепенном повышении показателей реактивности и специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов происходит постепенное снижение активности ПН. Если сохраняется снижение реагирования Т-системы, вплоть до ее депрессии, отмечается прогрессирование заболевания (Игнатова М.С., Коровина Н.А., 1989).

В процессе микробного воспаления в почках принимают участие разнообразные клеточные элементы: полинуклеары, эозинофилы, макрофаги, моноциты, гистиоциты. Важнейшую роль при ПН играют полинуклеарные лейкоциты, которые должны блокировать антигенные начала микроорганизмов. Интенсивность воспалительной реакции в большей мере связывают с активностью нейтрофильных протеаз, катионных белков, гистамина и их сывороточных ингибиторов. Нарушение функции хемотаксиса, прилипания частиц к поверхности лейкоцитов, поглощение частиц, внутриклеточное расщепление определяют характеристику воспалительной реакции. Особое внимание в настоящее время обращают на хемотаксис – феномен направленного движения клеток фагоцитирующего ряда, что обеспечивает накопление фагоцитов в месте повреждения или микробной инвазии, тем самым обеспечивая максимально благоприятное развитие воспалительной реакции. К факторам хемотаксиса в настоящее время относят некоторые фракции комплемента (С5а), фактор роста, выделенный из тромбоцитов и эпидермиса человека, некоторые дериваты арахидоновой кислоты, в частности лейкотриен В4, неидентифицированные продукты стимулированных В- и Т-лимфоцитов (лимфокины). Нарушение этого феномена приводит к неполноценному развитию воспалительной реакции в месте микробного повреждения. Кроме того, к неспецифическим "защитным началам" полинуклеаров относятся лизосомы, активирующие систему комплемента и являющиеся пусковым механизмом воспаления, а также лизоцим, лактоферрин, -лизины и др. Важно отметить, что от активности и завершенности фагоцитоза зависит интенсивность и продолжительность воспалительной реакции при ПН.

По мнению Г.М. Летифова (1997), все чаще адгезию и персистенцию микроорганизмов в почечной ткани связывают не только с характеристиками иммунного ответа организма, но и со структурными и функциональными изменениями цитомембран тубулярного эпителия. У больных острым ПН с высокой степенью активности процесса имеет место значительное уменьшение перекисной резистентности эритроцитов и активности антиоксидантных ферментов, что свидетельствует об ускорении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и стабилизации цитомембран. Г.М. Летифов считает, что СЭИ в начальной фазе патологического процесса является пусковым механизмом процессов ПОЛ и дисфункции иммунной системы (особенно при предшествующей функциональной нестабильности цитомембран тубулярного эпителия, нарушениях оттока мочи и наличия рефлюксов). Эти факторы способствуют адгезии бактерий на поверхности эпителия слизистой оболочки мочевых путей, увеличению проницаемости мембран для токсинов, иммунных комплексов и конечных продуктов ПОЛ.

Кроме того, состояние предрасположенности к развитию почечной патологии расшифровывают в настоящее время с позиции генов гистосовместимости, отвечающих за силу иммунного ответа. Торпидное течение нефропатий наследственного характера свойственно, например, пациентам, имеющим HLА-антигены В-18, В-35. Наличие этого маркера в семье, где уже имеется случай почечной патологии, учитывают при решении вопроса о возможности развития заболевания почек у ребенка (Игнатова М.С., 1985).

В патогенезе ПН имеют значение различные предшествующие факторы, приводящие к тубулоинтерстициальным изменениям. К ним относятся различные инфекции (ОРВИ, пневмонии, инфекции ЖКТ), неполное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, а также явления дизбактериоза, возникающие при длительном применении антибиотиков. В инфицировании МВС у девочек имеет значение урогенитальная патология (синехии, вульвиты, вульвовагиниты), а также энтеробиоз. По данным различных авторов, в 36 – 90% случаев пиелонефрита источником инфицирования является хронический цистит.

Хронические инфекции органов МВС у детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах, протекают малосимптомно, упорно, чаще всего на фоне дизэмбриогенеза и дизметаболических нарушений, сниженной иммунной реактивности, резистентны к традиционным методам лечения, сочетаются с поражениями других органов и систем (Рудавина Т.И., 1997).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

ПН морфологически отождествляют с тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН) бактериального генеза, при этом в первую очередь страдают мозговое вещество почек и дистальный отдел нефрона (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). Выделяют целый ряд кардинальных морфологических признаков

ПН:

межуточное воспаление (отек, очаговая инфильтрация с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов) с деструкцией канальцев;

очагово-инфильтративный склероз с инфильтратами, лимфоидногистиоцитарными элементами, нейтрофилами;

атрофия эпителия канальцев с расширением их просвета и заполнением сгустившимися белковыми массами;

выраженный перигломерулярный склероз и гломерулогидроз;

продуктивный эндартериит и периваскулярный склероз, вызывающий деформацию стенки и просвета сосуда.

Преимущественно очаговый, нередко односторонний характер повреждения паренхимы почек при ПН значительно снижает диагностическую ценность прижизненной нефробиопсии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

Общепризнанной классификации ПН не существует. Имеющиеся классификации не могут полностью удовлетворить практикующих врачей и, как правило, дополняют друг друга. Для использования в педиатрической практике на Всесоюзном симпозиуме "Хронический пиелонефрит у детей" (Москва, 1982) была принята классификация, предложенная М.Я. Студеникиным и соавт.

(табл. 2).

–  –  –

В данной классификации под первичным ПН понимается необструктивный процесс, при котором современными методами обследования больного ребенка не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек. Внедрение в практику все более совершенных методов обследования, позволяющих оценивать МВС не только в статике, но и в динамике, дает возможность чаще выявлять изменения, предшествующие возникновению ПН. По данным некоторых авторов (В.М. Державин, 1978, Ю.А. Пытель, 1987), выявление обструктивных процессов, лежащих в генезе ПН, приближается почти к 100%.

Вторичный ПН развивается на фоне органических или функциональных изменений МВС, сопровождающихся стазом мочи. Эти изменения требуют коррекции, иногда хирургической.

Острый ПН характерен для первичного варианта болезни и, как правило, заканчивается развитием полной клинико-лабораторной ремиссии через 1-2 месяца.

Хронический ПН диагностируется при сохранении признаков болезни дольше 6 месяцев от ее начала или при наличии за этот период не менее двух рецидивов. Хронический ПН, в соответствии с классификацией М.Я. Студеникина (1982), может протекать по двум вариантам: с явными, манифестными обострениями (рецидивирующее течение) и в скрытом виде без экстраренальной симптоматики, когда изменения регистрируются только при параклинических исследованиях (латентное течение).

В последние десятилетия ведущие зарубежные и отечественные нефрологи (Шулутко Б.И., 1996; Малаховский Ю.Е. и соавт., 1998; Jodal U. et all.,1987;

Plante P. et all.,1987; Zelikovic I.

et all.,1993) пересмотрели критерии диагностики хронического ПН и расценивают его как достаточно редкое заболевание, отвергая при этом возможность латентного течения:

"… подлинному ХП, как и большому микробно-воспалительному процессу любой другой локализации (сердце, легкие, кости, кишечник), латентное течение в принципе не свойственно" (Ю.Е. Малаховский, 1998). Представление о широкой распространенности хронического ПН с латентным течением связано с его гипердиагностикой за счет инфекций нижних мочевых путей и рефлюкснефропатии, при которых общеклиническая симптоматика действительно обычно отсутствует.

Для дифференциации манифестного обострения хронического ПН и вновь возникшего острого ПН предлагается серотипирование выделенных урокультур: его проведение позволяет отличить рецидивы первоначальной инфекции, присущие хроническому ПН, от реинфицирования другим серотипом Е.со1i. Ученые считают, что длительная персистенция одного и того же типа возбудителя формируется только при наличии грубых пороков МВС, способствующих тяжелой обструкции (мегауретер, уретероцеле, ПМР III-IV ст., поликистоз почек и др.).

В диагнозе обязательно указывается степень активности микробновоспалительного процесса в почках и их функциональное состояние.

КЛИНИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Клиническая картина ПН отличается большим полиморфизмом, т.к. определяется предрасполагающими факторами, остротой воспаления, путем распространения инфекции в паренхиму почек, тяжестью процесса, его распространенностью, возрастом больного и наличием сопутствующей патологии.

Среди школьников, больных ПН, девочек в 6-8 раз больше, чем мальчиков, в то время как в раннем возрасте мальчики и девочки болеют одинаково часто (в грудном возрасте больных ПН мальчиков даже больше, чем девочек).

В типичных случаях у школьников клиника острого ПН характеризуется:

1) болевым синдромом (боли в пояснице или животе, чаще односторонние, но могут охватывать и всю поясницу; по характеру боли не острые, усиливаются при перемене положения тела и уменьшаются при согревании);

2) дизурическими расстройствами (императивные позывы, поллакиурия, болезненность и ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, полиурия, никтурия, энурез);

3) симптомами интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи и т.д.).

Отеков у больных, как правило, нет. Может быть легкая пастозность век по утрам. АД - нормальное. Моча часто бывает мутной, с неприятным запахом.

Эти клинические проявления наиболее выражены при вторичном обструктивном ПН, когда имеют место тяжелые нарушения уродинамики, что ведет к малоэффективности терапии, к рецидивирующему и прогрессирующему течению заболевания.

При общем осмотре обращает на себя внимание соответствующий внешний вид - бледность кожных покровов, "тени вокруг глаз", пастозность век, реже - голеней. У детей с диспепсическими расстройствами отмечается сухость кожи. Большое количество малых аномалий развития (МАР) обнаруживается у детей с вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития МВС, т.е. внешние малые аномалии сочетаются с органными.

При обследовании можно обнаружить болезненность при пальпации на стороне поражения по ходу мочеточников, в области почек, в надлобковой области. Попытка пальпировать почки вызывает боль и часто мышечную защиту.

Почти всегда обнаруживается положительный симптом Пастернацкого (симптом сотрясения поясничной области).

Иногда у детей школьного возраста ПН может протекать под маской гриппа или при выраженном абдоминальном синдроме дает клинику острого аппендицита, что является поводом для госпитализации в хирургическое отделение.

ПН у новорожденных и детей грудного возраста проявляется высокой температурой, анорексией, рвотой, срыгиванием, расстройством стула, обезвоживанием, падением массы. Заболевание может протекать под маской кишечного токсикоза или носить септический характер с появлением менингеальных симптомов. Такое развитие болезни связано со склонностью детей раннего возраста к генерализации воспалительного процесса. Примерно половина детей проявляет беспокойство при мочеиспускании, у других - перед мочеиспусканием появляется покраснение лица, что можно рассматривать как эквивалент дизурических расстройств у детей раннего возраста. Заболевание чаще развивается в возрасте 4-5 месяцев, что совпадает с переводом на искусственное вскармливание, введением прикорма, проведением профилактических прививок, а также присоединением вирусных инфекций. Это ведет к изменению реактивности ребенка и более быстрому развитию микробно-воспалительного поражения почек.

Таблица 3 Особенности клинической картины ПН у детей раннего и старшего возраста (по Н.А. Коровиной и соавт., 1999)

–  –  –

Степень вовлечения внутренних органов в патологический процесс при ПН соответствует тяжести микробно-воспалительного процесса, в большей степени страдают сердечно-сосудистая и нервная система. О выраженности микробного воспаления свидетельствуют лабораторные исследования.

Обострение хронического ПН проявляется клиникой манифестной формы заболевания и сопровождается нарастанием необратимых морфофункциональных изменений в МВС. Характерное рецидивирующее течение ПН приобретает, как правило, у детей с анатомическими и функциональными нарушениями уро- и гемодинамики. Такие случаи трудно поддаются консервативной терапии и нередко требуют хирургической коррекции аномалий МВС.

По мнению М.С. Игнатовой (1998), А.В. Папаяна (1990), возможно развитие первично-хронического ПН, который характеризуется отсутствием манифестного начала заболевания и проявляется впервые либо в экстремальных ситуациях (интеркуррентные заболевания, большие физические нагрузки и др.), либо уже развившейся хронической почечной недостаточностью.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА

У ДЕТЕЙ ПЕРМСКОГО РЕГИОНА

В период с 1990 по 1999 годы на базе городского нефрологического отделения ДКБ № 9 г. Перми (главный врач Елисеев А.С., зав отделением Кичигина Л.А.) нами обследовано 286 больных с манифестными формами пиелонефрита: из них 33,96% – с острым, 66,04% – с обострением хронического пиелонефрита. Среди заболевших подавляющее большинство составляли девочки – 92,45%, что согласуется с данными исследователей других регионов страны (Вялкова А.А., 1989; Игнатова М.С., Маковецкая Г.А., 1993), а также зарубежными данными (R.E. Behrman, V.C. Vaughan, 1993). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 4.

–  –  –

Преобладали вторичные формы заболевания (97,17%), обусловленные обструкцией МВС и предшествовавшими обменными нарушениями. Причиной обструкции в 79,03% случаев был дизэмбриогенез МВС.

Все больные поступали в стационар в активной стадии воспалительного процесса. Первую степень активности пиелонефрита диагностировали у 25,47%, II степень – у 33,96%, III степень – 40,57% детей.

Исследование функционального состояния почек больных выявляло его нарушение преимущественно по канальцевому типу. Нарушение циркадного ритма мочеотделения (никтурию) наблюдали у половины пациентов (59,62%), снижение концентрационной функции (гипо- и изостенурию) – у каждого третьего (28,85%). Почечная недостаточность с повышением уровня креатинина или мочевины при поступлении была отмечена только у 3 детей. У трети больных признаков нарушения функции почек не выявлено.

Длительность заболевания хроническим пиелонефритом была от 6 месяцев до 10 лет.

Необходимо отметить позднее поступление больных в стационар: в среднем на 9-й день от начала заболевания (9.47 ± 0.64). На первой неделе заболевания поступило только 33% больных (Рис. 1). Остальные наблюдались амбулаторно (по поводу ОРВИ, дискинезии желудочно-кишечного тракта и др.) и лишь через 1-2 недели поступали в нефрологическое отделение в связи с неэффективностью терапии и выявленной массивной лейкоцитурией и бактериурией в ОАМ. Амбулаторно больным чаще всего назначались симптоматические препараты (анальгетики, спазмолитики) – 33,02%, реже – антибиотики (15,09%), уросептики (21,7%). Комплексное лечение по поводу обострения хронического пиелонефрита было назначено лишь 14,2 % пациентов. Не получали никакого лечения, наблюдаясь на дому, 16 % больных.

Обращает внимание низкое качество диспансерного наблюдения на участке за больными с хроническим ПН. В частности, 44,28% из числа детей с хроническим ПН в течение длительного времени, иногда несколько лет, имели воспалительные изменения в ОАМ, "беспричинные" подъемы температуры, боли в животе "неясного" происхождения, эпизоды дизурии, но не были своевременно направлены на обследование. Среди пациентов с верифицированным диагнозом только каждый седьмой (14,29%) регулярно осматривался нефрологом и менее трети (28,57%) получали противорецидивное лечение.

Анализ родословных пациентов выявил значительную частоту заболеваний МВС у родственников I и II степени родства (48,11% и 28,30% соответственно). Нарушения обменных процессов среди близких родственников также встречались достаточно часто (40,57% и 36,09% соответственно).

Помимо отягощенного акушерского анамнеза имела место значительная частота тератогенных влияний в виде профессиональных вредностей (32,08%) и вредных привычек у родителей (курение – 79,25% и злоупотребление алкоголем – 20,75%).

Таким образом, высокая частота осложненного течения беременности, отягощенная наследственность и значительный процент профессиональных и бытовых вредностей позволили оценивать их как факторы риска формирования дизэмбриогенетических нарушений МВС и раннего присоединения микробновоспалительного процесса в почках.

Почти у всех пациентов пиелонефрит сочетался с другой патологией (кариес, заболевания ЛОР-органов, аллергические заболевания, вульвиты и др.) (рис. 2).

При поступлении в стационар ведущим в клинической картине пиелонефрита был болевой синдром, который имелся у 66% пациентов. На втором месте по частоте – дизурический синдром (у 37,7%). У 1/3 больных наблюдалась пастозность век, повышение температуры тела отмечено у половины детей.

Мочевой синдром характеризовался лейкоцитурией, у 2/3 – выраженной (свыше 10.0 103). Умеренная эритроцитурия выявлена более чем у половины больных (58,5%), протеинурия – у каждого третьего больного (33,9%).

Бактериологическое исследование мочи проведено 272 детям. Микрофлора выделена в 79,4% случаев. Чаще всего из мочи высевалась кишечная палочка

– 71,2%, реже – протей 24,70% и стафилококк – 4,10%. Полученные данные согласуются с исследованиями других авторов [Игнатова М.С. и Вельтищев Ю.Е., 1989, Иллек Я.Ю. и соавт., 1993, Маркова И.В. и соавт., 1994, R.E. Behrman, V.C. Vaughan, 1993].

–  –  –

Рис.2. Сопутствующая патология у больных пиелонефритом При исследовании метаболических нарушений гиперурикемия отмечена у 2,53%, гиперуратурия – у 79,8%, гипероксалурия встречалась у 25%, а гиперфосфатурия – только у 3 пациентов.

При пиелонефрите в первую очередь поражается канальцевый аппарат, поэтому мы контролировали почечное звено регуляции гомеостаза по показателям ионограммы биохимического анализа крови. Чаще других наблюдали изменение уровня натрия в сыворотке крови: у 41,98% больных он был снижен. Повышение уровня хлора отмечено только у 2 детей, у 5 – выявлена гипокалиемия. У каждого третьего ребенка наблюдали при поступлении в стационар гипофосфатемию, уровень кальция у всех больных оставался в пределах нормы.

Функциональное состояние почек оценивали по результатам пробы Зимницкого, по уровню креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови.

Как наиболее ранний и частый признак парциального нарушения функции почек мы наблюдали изменение циркадного ритма мочеотделения. Никтурию имели 59,62% пациентов. Нарушение концентрационной функции в виде гипои изостенурии выявили почти у 28,85% детей. Объем диуреза чаще был нормальным, но у 20% больных отмечался малый диурез. Уровень креатинина в среднем составлял 0,072 ± 0,001 ммоль/л и был повышенным только у 2 больных. Средний показатель мочевины был при поступлении 4,39 ± 0,11 ммоль/л.

Повышение ее уровня наблюдали только у одной девочки.

Характеристика иммунологической реактивности И.Е. Тареева (1995) подчеркивает, что формирование характера воспаления при пиелонефрите во многом зависит от особенностей конкретного и неспецифического иммунного ответа. Анализ отклонений иммунного статуса при манифестных формах ПН в нашем материале выявил высокую лабильность изучаемых показателей.

Общая тенденция к лейкопении, характерная для здоровых детей г. Перми, отмечаемая Н.В. Зайцевой и соавт. (1997), формирует соответствующий иммунный ответ при воспалительных заболеваниях. Явления лейкоцитоза в венозной крови наблюдались только у 24,1% обследованных больных. У большинства же детей количество лейкоцитов оставалось нормальным (55,2%) или было снижено (20,7%). Абсолютное и относительное количество общих лимфоцитов у половины детей оставалось нормальным (58,6% и 51,7% соответственно), а у каждого третьего - сниженным, отражая, таким образом, достоверно выраженную лимфопению (абс. 2.98 ± 0.299/л и отн. 41.1 ± 3.05%).

Оценивая показатели гуморального иммунитета, мы выявили снижение числа В-лимфоцитов (Ем - РОК) более чем у трети больных (абс. у 40,7% и отн.

у 35,9%). Повышен этот показатель был только у одного ребенка. Г.В. Калугина с соавт. (1993), В.А. Козлов с соавт. (1994), А.И. Неймарк с соавт. (1995) также чаще отмечают снижение количества В-лимфоцитов в острую фазу пиелонефрита. Г.В. Калугина и соавт. (1993) полагают, что склонность к хронизации ПН, как правило, связана с недостаточной продукцией иммуноглобулинов, когда затруднена элиминация бактериальных антигенов и появляется возможность их персистенции.

По нашим данным уровни Ig А и Ig М при ПН достоверно возрастали, но эти колебания были очень индивидуальны: содержание Ig А увеличилось у 11,9% больных, Ig М – у 25,4%, Ig G – у 10,2%; уменьшилось соответственно у 3,4%, 10,9%, 18,6% больных. Таким образом, в результате анализа средних величин мы выявили только достоверное снижение Ig G (9.83 ± 0.29 г/л). Если повышение Ig М является характерным для острой фазы воспаления, то снижение Ig G провоцирует хронизацию инфекционного процесса и, следовательно, служит неблагоприятным прогностическим признаком. Близкие данные получили в своих исследованиях Б.К. Айтпаев и Т.З. Сейсембеков (1987), В.Г. Калугина и соавт. (1993). Снижение в периферической крови уровня иммуноглобулинов одного или нескольких классов М.С. Игнатова (1989) расценивает как иммунодефицит, требующий коррекции.

Уровень ЦИК у 84,8% обследованных был повышен в 2-3 раза по сравнению с нормой и составил в среднем 85.33 ± 2.58 усл. ед., что согласуется с исследованиями других авторов.

Многие авторы отмечают важную роль Т-клеточного звена иммунитета при пиелонефрите, так как именно в нем видят причину несостоятельности местных иммунных механизмов (Айтпаев Б.К. и Сейсембеков Т.З., 1987; Калугина В.Г. и соавт., 1993). Наши исследования показали, что абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов (Е - РОК) достоверно снижены, причем угнетение Т-клеточного иммунитета наблюдается более чем у половины больных.

Уменьшение содержания Т-лимфоцитов происходит за счет их полирецепторной фракции при одновременном нарастании нулевых, низкодифференцированных лимфоцитов у 90,6% больных (абс. 1.51 ± 0.16 109/л и отн. 41.41 ± 1.16%). Признаком незрелости клеточного звена является также нарастание термостабильных Т-лимфоцитов, которое отмечено у 29,0% наших пациентов. Уменьшение количества Т-лимфоцитов сопровождалось изменением соотношения Етфр/Етфч-РОК, обусловленного снижением теофилинчувствительной фракции (Етфч-РОК) у 2/3 детей (14.15 ± 1.41%). Повышение Е-РОК, чувствительных к гормонам тимуса (13.75 ± 3.86%), и снижение Т-активных лимфоцитов (22.9 ± 2.89%) более, чем у 2/3 пациентов, дополняет картину неполноценности Т-клеточного звена иммунитета у больных манифестными формами пиелонефрита. Наши данные подтверждают исследования в этой области И.Н. Зернова (1988), Б.И. Шулутко с соавт. (1993), А.И. Неймарка с соавт. (1995).

Из естественных факторов защиты организма наиболее важная роль, по мнению А.Н. Маянского и Д.Н. Маянского (1983), принадлежит фагоцитозу.

Учитывая, что кроме уничтожения микробов, фагоциты участвуют в подготовке антигена, переработке его в иммунную форму и, следовательно, способствуют включению клеточного звена иммунитета (Т-хелперов) и В-клеток, невозможно не оценить значение фагоцитов и необходимость их полноценного функционирования. Исследования А.А. Вялковой и В.А. Архиреевой (1982, 1990), Г.М. Летифова с соавт. (1990), Г.В. Калугиной с соавт. (1993) выявили в активную фазу пиелонефрита у большинства больных угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), проявляющуюся уменьшением общего числа фагоцитов (ФП), снижением их поглотительной (ФИ) и переваривающей (ФЧ) функций. По нашим данным ФП снижался у 15,4% детей, увеличивался у половины (51,9%), формируя, таким образом, общую тенденцию достоверного повышения активности фагоцитоза (55.71 ± 2.57%). Оценивая функции фагоцитов, мы выявили увеличение ФИ у 2/3 пациентов (2.19 ± 0.15%), но снижение у подавляющего большинства (93,1%) переваривающей функции (1.31 ± 0.18%).

Характеризуя функциональную активность фагоцитов, а именно, окислительные процессы дезинтеграции антитела, мы оценивали спонтанный НСТ-тест, мало изученный при пиелонефрите. По мнению экспертов ВОЗ, проба с НСТ является признанным показателем бактерицидной функции этих клеток.

Наши исследования показали, что абсолютный и относительный показатели НСТ-теста и индекс активации нейтрофилов (ИАН) повышены в 4-5 раз у 97,4% больных с манифестными формами пиелонефрита, что согласуется с исследованиями Б.К. Айтпаева и Т.З. Сейсембекова (1987).

Защитное действие комплемента, связанное с бактерицидностью и его присутствием на иммунных комплексах, способствует взаимодействию последних с иммунокомпетентными клетками. Кроме того, комплемент в комплексе с антителами Ig G важен для активации лизосомальных ферментов и фагоцитоза.

Оценивая гемолитическую активность комплемента, мы выявили ее нарастание у каждого третьего пациента, что в целом отразилось и на повышении средней величины (64.24 ± 3.94).

Обобщая результаты иммунологического обследования, следует сделать заключение, что для больных ПН характерна тенденция к лимфопении, в том числе Т- и В-клеточного звена, при одновременном достоверном нарастании нулевых, низкодифференцированных лимфоцитов. Угнетение клеточного звена проявляется уменьшением числа Етфч-РОК, что отражается на соотношении Етфр/Етфч - РОК. Признаком несостоятельности клеточного иммунитета является также снижение количества Т-активных лимфоцитов и параллельное нарастание термостабильных клеток и лимфоцитов, чувствительных к гормонам тимуса. Состояние гуморального иммунитета характеризуется тенденцией к снижению Ig G, к повышению Ig А и достоверно высоким уровнем Ig М и ЦИК.

Характеризуя фагоцитоз, мы отметили повышение ФП и ФИ при одновременном снижении ФЧ. Показатели НСТ-теста практически у всех детей в 4-5 раз превышают норму. Гемолитическая активность комплемента имеет тенденцию к повышению.

При сравнении клинического материала и показателей иммунограмм выявлена зависимость изменения иммунологического статуса от степени активности воспалительного процесса при манифестных формах пиелонефрита. Анализ абсолютного числа лимфоцитов, в том числе Т- и В-клеток, показал, что лимфопения наиболее выражена при I степени ПН. Чем выше степень активности воспаления, тем ближе значение средней величины общих лимфоцитов, Т- и В-популяций к показателям здоровых детей, хотя и сохраняется тенденция к лимфопении. Вероятно, именно изначальная лимфопения определяет слабый иммунный ответ и ареактивное течение заболевания. В то же время достаточное количество Т- и В-лимфоцитов обеспечивает адекватный иммунный ответ и яркую, манифестную клинику пиелонефрита. Относительное (процентное) количество популяций лимфоцитов распределилось иначе. Если процент Т-лимфоцитов (в том числе Етфр - РОК и Етфч - РОК) с нарастанием активности воспаления уменьшается, то процент В-лимфоцитов увеличивается. Этой закономерностью, вероятно, можно объяснить и достоверное увеличение всех классов иммуноглобулинов с нарастанием активности пиелонефрита. Несмотря на то, что для Ig G сохраняется тенденция к снижению по сравнению со здоровыми детьми, в группе детей с III степенью активности ПН, его уровень почти не отличается от нормы (10.4 ± 0.53) и выше, чем при II и I степени (9.68 ± 0.43 и 9.33 ± 0.53 соответственно). Такая же прямая зависимость характерна и для Ig А и Ig М. Естественные факторы защиты (фагоцитоз, комплемент), как самые филогенетически древние механизмы защиты, также прямо реагируют на активность воспаления. Чем выраженнее активность пиелонефрита, тем выше средние значения ФП, ФИ, ФЧ, комплемента.

В то же время окислительная функция фагоцитов изменяется обратно пропорционально степени активности:

чем выше степень активности ПН, тем ниже показатели НСТ-теста, хотя и при III степени сохраняется тенденция к повышению, и все показатели выше таковых у здоровых детей. Очевидно, что эта функция угнетается при нарастании активности воспалительного процесса.

Суммируя данные иммунологического обследования, необходимо отметить, что в иммунном ответе при манифестных формах пиелонефрита участвуют все звенья иммунитета (гуморальное, клеточное, естественные факторы защиты), по-разному изменяясь в зависимости от исходной реактивности. По мнению М.С. Игнатовой и Н.А. Коровиной (1989), развитие микробновоспалительного процесса в почке происходит в условиях взаимного влияния иммунологической реактивности макроорганизма и микробного фактора на течение патологического процесса.

Состояние кортикостероидной функции надпочечников у больных с активными формами пиелонефрита Имеющиеся сообщения о нарушениях функционального состояния коры надпочечников при остром и хроническом пиелонефрите неоднозначны.

В.И. Наумова с соавт. (1980) и И.Ф. Юнда с соавт. (1976) отмечают повышение функциональной активности коры надпочечников при обострениях хронического пиелонефрита, в основном за счет глюкокортикоидов. Н.А. Пагава с соавт. (1977) наблюдали подавление экскреции гормонов. Имеются работы, в которых авторы описывают повышение экскреции кортикоидов при ПН у одних больных и угнетение – у других (Ганиев М.Г., 1983; Мазин В.В. с соавт., 1978).

Учитывая такие неоднородные данные об интенсивности стероидогенеза при манифестных формах ПН, нам представилось актуальным дальнейшее изучение этой функции коры надпочечников.

Функциональное состояние коры надпочечников у детей с манифестными формами пиелонефрита оценивали путем определения суммарных 17-кетостероидов (андрогены) и 17-оксикортикостероидов (глюкокортикоиды) в суточном объеме мочи.

Учитывая, что источником экскреции 17-КС у детей дошкольного возраста являются только надпочечники, а у мальчиков пубертатного периода 1/3 17-КС продуцируются семенниками, в группу обследуемых детей включили только девочек, тем более что пиелонефритом они болеют во много раз чаще.

Обследовано 26 девочек в возрасте от 5 до 13 лет, поступивших в нефрологическое отделение с острым или обострением хронического пиелонефрита. Из них с I степенью активности ПН – 6 человек (23,1%), со II – 7 человек (26,9%), с III

– 13 человек (50%). Повышенный уровень 17-КС выявлен у 20,8% боль-ных, сниженный по сравнению с возрастной нормой у 3,8%, у большинства же (65,4%) уровень андрогенов оставался нормальным. Содержание уровня 17-КС составило 10.89 ± 1.56 мг/сут, что выявляет незначительную тенденцию к повышению, учитывая, что за норму принимают уровень от 2 до 10 мг/сутки в зависимости от возраста.

Корреляции повышения уровня 17-КС с возрастом или степенью активности воспалительного процесса не выявлено.

Уровень 17-ОКС исследован у 30 детей в возрасте от 5 до 13 лет. По степени активности группа распределилась следующим образом: I ст. – 6 человек (20%), II ст. – 8 человек (26,7%), III ст. – 16 человек (53,3%). Нормальный уровень 17-ОКС определялся у 36,6% детей, сниженный – у 40,0%, повышенный – у 23,4%. Хотя усредненный показатель (3.39 ± 0.57 мг/сут) укладывается в рамки нормы (1.5 – 5 мг/сут), в целом следует отметить, что глюкокортикоид-ная функция надпочечников неоднозначно реагирует на микробно-воспалительный процесс в почках.

Согласно полученным данным уровень экскреции глюкокортикоидов коррелирует со степенью активности воспаления. Так, активный пиелонефрит I – II степени активности не влияет на уровень экскреции 17-ОКС с мочой или способствует его незначительному повышению. В то же время высокая степень активности ПН сопровождается снижением уровня 17-ОКС.

Мы считаем, что этому могут быть два объяснения: 1) истощение глюкокортикоидной функции коры надпочечников на фоне воспалительного стресса высокой активности; 2) учитывая, что уровень кортикостероидов в моче является интегральным показателем многих процессов (секреции, потребления тканями, инактивации, выделения), можно предположить, что при высокой активности воспаления большее количество глюкокортикоидов остается в крови (так как они действуют как антипролиферативные, антиэкссудативные и противовоспалительные средства) и меньшее их количество выводится почками с мочой.

<

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

В лабораторной диагностике ПН большое значение имеет выявление сочетания лейкоцитурии и бактериурии.

Бактериурия при ПН может появиться гораздо раньше лейкоцитурии.

Бактериурия, соответствующая 105 микробных тел в 1 мл мочи, взятой из средней струи, свидетельствует в пользу ПН и характерна для заболевания, вызванного кишечной палочкой. Для протея, палочки сине-зеленого гноя, стафилококка большинство отечественных нефрологов считают этиологически значимым титр 103-503 микробных тел в 1 мл мочи. Ю.Е. Малаховский (1998) и большинство зарубежных нефрологов считают такую практику неоправданной даже для новорожденных детей и настаивают на цифре 105 микробных тел в 1 мл мочи. Более низкий титр может быть спровоцирован гипергидратацией, недавним опорожнением мочевого пузыря перед посевом или предшествующим антибактериальным лечением и должен уточняться повторными бактериологическими исследованиями (Панченко Е.Л., 1998). Единственным исключением считают ПН протейной этиологии (бактериурия пограничной степени считается диагностически значимой) и высев Candida albicans из катетерной мочи (а еще достовернее – из мочи, полученной методом надлобковой аспирации), что является диагностически значимым при любом количестве колоний.

У части больных без бактериурии в активной фазе в последующем при пересеве мочи на специальные среды и проведении фазово-контрастной микроскопии удается обнаружить L-формы.

В активную фазу заболевания в общем анализе мочи (ОАМ ) лейкоциты, как правило, покрывают все поля зрения. В тех случаях, когда лейкоцитурия умеренная или незначительная, используются количественные исследования мочи – пробы Каковского-Аддиса, Амбурже, Нечипоренко для определения лейкоцитурии за сутки, за 1 мин и в 1 мл мочи соответственно (в норме за сутки может быть выделено до 2.000000 лейкоцитов, за 1 минуту – до 2000, в 1 мл мочи – до 2000). Присутствие лейкоцитурии – облигатное условие для подтверждения ПН, но изолированный симптом лейкоцитурии (без бактериурии) нельзя считать диагностически значимым (Zelikovic I. et all., 1993).

Нейтрофильная (полисегментарная) лейкоцитурия дает основание заподозрить ПН, но и она может не сопровождаться бактериурией. Соответственно это исследование следует считать не столько диагностическим, сколько подтверждающим диагноз (Панченко Е.Л., 1998). Именно ориентация на лейкоцитурию, особенно выявляемую количественными методами, как главный критерий ПН, – одна из основных причин его гипердиагностики. Кстати, методы Нечипоренко и Амбурже предназначены лишь для оценки степени лейкоцитурии, которая принимается во внимание, если документируется общими анализами мочи (Малаховский Ю.Е., 1998).

Лейкоцитурия при ПН носит преимущественно нейтрофильный характер, количество полинуклеарных клеток составляет 80-90%, а при инфекционноаллергических заболеваниях определяется лимфоцитарная лейкоцитурия, при этом может быть много моноцитов и эозинофилов. К сожалению, педиатры обычно не прибегают к морофологическому исследованию лейкоцитов мочи и количественному исследованию цилиндров, полная характеристика которых "сравнима с биопсией почечного канальца" (Bosch E, 1995).

У 30% больных в ОАМ отмечается микрогематурия, которая свидетельствует обычно о наличии воспалительного процесса и в нижних отделах МВС (цистит, уретрит), а также встречается на фоне дисметаболических нарушений.

При тяжелом течении пиелонефрита макрогематурия может свидетельствовать о папиллярном некрозе, осложнившем бурно протекающий микробно-воспалительный процесс в почечной ткани.

Достаточно часто в ОАМ обнаруживают незначительную протеинурию (до 1‰), обусловленную распадом лейкоцитов. Нарастание протеинурии характерно для рецидивирующего ПН, особенно при наличии почечного дизэмбриогенеза или ПМР.

Многочисленные дискуссии до сегодняшнего дня вызывает ситуация, когда у ребенка выявляется бактериурия, не сопровождающаяся повышенной экскрецией с мочой лейкоцитов, а также другими ренальными или экстраренальными проявлениями. Исследования американских и немецких нефрологов показали, что рецидивирующая асимптоматическая бактериурия не более, чем в 10% случаев является проявлением ПН, у 90% – это проявления других заболеваний МВС (Панченко Е.Л., 1998).

Для ПН не характерны какие-либо специфические изменения крови. В общем анализе крови у большинства больных выявляются лишь неспецифические признаки воспалительного процесса – лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерный сдвиг в лейкоформуле и повышение СОЭ. При апостематозном ПН возможен гиперлейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.

Данные биохимического исследования крови соответствуют остроте воспалительного процесса: уменьшение величины альбумино-глобулинового показателя за счет повышения содержания глобулиновых фракций, увеличение СРБ, сиаловых кислот, ДФА, серомукоида. Содержание в крови остаточного азота и его фракций, как правило, нормальное или несколько повышено при возникающей олигурии и токсикозе. У новорожденных гиперазотемия может наблюдаться вследствие гиперкатаболизма белков на фоне инфекционного процесса.

Тяжесть состояния при ПН с развитием токсикоза обусловлена водноэлектролитными расстройствами и метаболическим ацидозом. При наличии выраженных диспепсических расстройств определяется гипокалиемия и гипонатриемия.

Иммунологические исследования указывают на повышение отдельных классов иммуноглобулинов (А, М, G) в активный период ПН. В случаях хронического ПН с частыми обострениями определяется парциальное иммунодефицитное состояние, в том числе отмечается снижение секреторного иммуноглобулина А в моче.

Среди дополнительных методов исследования, указывающих на активность ПН, целесообразно определение лизоцимурии и ферментурии (ЛДГ), которые связаны с тубулярными нарушениями. Лизоцим в моче здоровых детей практически отсутствует или содержится в следовых количествах (0-2 мкг/мл).

К показателям неспецифической защиты относятся бета-лизины, которые указывают на активность воспаления в почках. Уровень бета-лизинов у здоровых детей в возрасте от 1 года до 15 лет не превышает 1,5 ± 0,1%. В острую фазу ПН активность бета-лизинов в моче увеличивается в 2-23 раза по сравнению с показателями у здоровых детей (А.А. Вялкова, 1983).

В соответствии с Приказом № 151 МЗ РФ от 7 мая 1998 года "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям" строго определены обязательные методы исследования, которые применяются ко всем больным, и дополнительные (табл. 4-6), назначаемые по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индиви-дуально.

Таблица 4 Обязательные лабораторные исследования для выявления активности ПН (по Н.А. Коровиной и соавт., 1999)

–  –  –

Дополнительные лабораторные исследования для выявления активности ПН (по Н.А. Коровиной и соавт., 1999):

1. Исследование крови на содержание Р-белков, средних молекул.

2. При затяжном течении инфекции мочевой системы, отсутствии эффекта от традиционной терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микстинфекцию проводятся исследования мочи на:

хламидии, микоплазмы, уреаплазмы методами полимеразной цепной реакции (ПЦР); культуральным; цитологическим; серологическим;

грибы (на среду обогащения Сабуро);

вирусы (методами ПЦР, серологическими, вирусологическими);

микобактерии туберкулеза (посев мочи, методы экспрессдиагностики).

3. У детей с гипоиммунными состояниями – исследование иммунного статуса (уровень секреторного Ig A, состояние фагоцитоза).

Функциональные исследования почек Уже по общему анализу мочи можно заподозрить снижение функции почек: обращают внимание на реакцию мочи (щелочная или нейтральная реакция указывает на нарушение функции ацидоаммониогенеза), на оптическую плотность мочи (низкая плотность свидетельствует о снижении концентрационной функции почек).

Пиелонефриту свойственна функциональная диссоциация – относительно сохраненная функция клубочков при разной степени поражения функции канальцев. Для определения состояния канальцевых функций почек, прежде всего, проводят пробу Зимницкого. В норме за сутки выделяется с мочой около 80% введенной жидкости и относительная плотность отдельных порций мочи колеблется в больших пределах: у детей в возрасте до 1 года – 1002-1007, от 1 г. до 3 лет – 1010-1017, от 3 до 5 лет – 1012-1022, у школьников – 1011-1025. У здоровых соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3/1, 2/1. Нарушение суточного ритма (объем ночной порции больше или равен дневной) принято называть никтурией и обозначать как парциальное нарушение функции почек I степени по канальцевому типу (ПНI). Относительная плотность мочи менее 1018 у старших детей и менее 1015 у детей раннего возраста, при амплитуде колебаний менее 10 соответствует нарушению функции II степени по канальцевому типу – ПНII. Изо- и гипостенурия (относительная плотность мочи 1008-1010 и 1005-1008), обозначают как нарушение функции почек III степени по канальцевому типу – ПНIII. Эпизоды гипо- и реже изостенурии, свидетельствующие, по меньшей мере, об отеке интерстиция, возникают облигатно как при остром ПН, так и в стадии его обострения (Шулутко Б.И., 1996). Снижение оптической плотности мочи обнаруживается с первых дней пиелонефритического процесса. Так, Schoen (1990) выявил гипостенурию на первой неделе острого ПН почти у 90% детей. Более детально нарушения функции почек отражены в табл. 5.

Функция концентрирования более четко может быть определена с помощью пробы Фольгарда с сухоедением, но детям ее проводят только при сомнительных результатах пробы Зимницкого. Естественно, что проба с сухоедением противопоказана при почечной недостаточности и при состояниях, протекающих с явлениями дегидратации. Пиелонефриту более присуща гипостенурия, поскольку при данной патологии сохраняется функция разведения мочи, но нарушается концентрационная способность дистальных канальцев.

О концентрационной функции почек можно судить по величине осмолярности крови и мочи. В норме осмолярная концентрация крови соответствует 300 мОсм/л, у детей-дошкольников – 270-285 мОсм/л, у детей раннего возраста – до 600 мОсм/л.

Таблица 5 Нарушение функции почек (по Игнатовой М.С., Вельтищеву Ю.Е., 1989)

–  –  –

Декомпенсированные на- Декомпенсированные нарушения ПН 11Б (ранняя фаза рушения фильтрации, кон- канальцевых функций, снижение центрации и др. фильтрации ХПН)

–  –  –

Функции проксимального отдела канальцев можно охарактеризовать при определении 2-микроглобулина (2-МГ), кальцийурии, фосфатурии, при проведении пробы с фенол-рот и радиоизотопной ренографии, поскольку используемые вещества секретируются эпителием проксимальных канальцев.

Высокоинформативным является определение в моче уровня 2-МГ, реабсорбируемого на 99,9% в проксимальных канальцах. Поэтому метод пригоден для выявления минимальных канальцевых повреждений и может широко использоваться в диагностике хронического ПН, интерстициального нефрита и других тубулоинтерстициальных болезней (Коровина Н.А., 1993). По данным Ю.Е. Малаховского (1998), уровень 2-МГ в моче у больных хроническим ПН повышен до 644,8 ± 26,4 мкг/л. К сожалению, метод трудно рекомендовать для широкого использования в связи с его дороговизной.

Для оценки функции дистальных канальцев используются нагрузочные пробы с хлоридом аммония или с фуросемидом и бикарбонатом натрия.

Свойственное ПН снижение концентрационной способности почек, показателей аммонио- и ацидогенеза при нормальной клубочковой фильтрации свидетельствуют о тубулярном типе нарушения почечных функций. У детей старшего возраста показательной в отношении оценки функций почек является проба Реберга (клиренс по эндогенному креатинину) – фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек, уменьшение реабсорбции наступает раньше.

–  –  –

Дополнительные лабораторные исследования для уточнения функционального состояния почек при ПН (по Н.А. Коровиной и соавт., 1999):

1. Экскреция с мочой 2 – микроглобулина.

2. Осмоляльность мочи.

3. Ферменты мочи (мембраносвязанные, лизосомальные, митохондриальные).

4. Проба с хлористым аммонием.

5. Проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные методы исследования при ПН Ультразвуковое сканирование органов МВС может быть использовано как метод "отбора", а также и для динамического наблюдения за больными ПН:

УЗИ косвенно оценивает функцию почек, расширение и деформацию чашечнолоханочной системы, увеличение объема почки.

При стихании активности воспаления (через 2-3 недели от острого начала) обязательно рентгеноконтрастное исследование МВС. Собственно рентгенологических критериев ПН нет, но эти методы позволяют уточнить причины, способствовавшие развитию заболевания. Экскреторная урография позволяет выявлять наличие врожденных аномалий развития, обструктивных уропатий, деформацию или расширение чашечно-лоханочной системы, состояние почечной паренхимы и функциональную активность почек. Проведение микционной цистоуретерографии не только дает возможность обнаружить наличие активного или пассивного рефлюксов, но и получить сведения об анатомофункциональных особенностях мочевого пузыря.

Цистоскопия позволяет диагностировать циститы, которые сопровождают пиелонефрит в 36-92% случаев и являются основной причиной дизурических расстройств (Ческис А.С., 1973, Малаховский Ю.Е., 1998).

–  –  –

Значительные диагностические возможности представляют радиоизотопные методы исследования - ренография, нефросцинтиграфия и др. Наряду с ними высокой информативной способностью выявления объемного процесса в почках обладает компьютерная томография. При наличии стойкой гипертензии и малоинформативности других методов у больных ПН применяют вазографические методы исследования.

С целью уточнения характера урологических расстройств делают ретроградную цистометрию, фармакоцистометрию, пиелометрию уретры, электромиографию мочевого пузыря, урофлоуметрию, прямую цистометрию, а также определяют линейную скорость и давление струи мочи.

Таблица 8 Дополнительные инструментальные исследования при микробно-воспалительных заболеваниях МВС (по Н.А. Коровиной и соавт., 1999) № Диагностические исследования п/п Ультразвуковое исследование почечного кровотока с импульсной допплерометрией 2 Экскреторная урография с фуросемидовым тестом Цистоуретероскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития) Радионуклидные исследования: непрямая ангиография, динамическая реносцинтиграфия, динамическая реносцинтиграфия с тубулотропными [99МТс-МАG-3]и гломерулотропными [99МТс-Пентатех] радиофармпрепаратами – по показаниям Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия) – по показаниям Электроэнцефалография – по показаниям (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря [НДМП], энурезе) 7 Эхоэнцефалография (при НДМП, энурезе) 8 Компьютерная томография – по показаниям 9 Ядерно-магнитный резонанс – по показаниям Нам представляется перспективным кристаллографический метод исследования мочи, который позволяет выявлять особенности кристаллизации мочи в зависимости от региона проживания детей и нагрузки ксенобиотиками. Метод может быть использован в комплексе диагностики экозависимой патологии почек.

Консультации специалистов (по показаниям) при микробновоспалительных заболеваниях МВС: уролога, детского хирурга, окулиста, невропатолога, отоларинголога, стоматолога, фтизиатра.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

Тяжесть пиелонефрита может усугубляться рядом осложнений: некрозом почечных сосочков, карбункулом почки, апостематозным нефритом, паранефритом.

В основе некроза почечных сосочков – расстройство кровообращения в области почечных сосочков, ведущее к ишемии с последующим развитием некроза. Осложнение проявляется выраженной гематурией, сильными болями в пояснице, дизурическими явлениями, высокой температурой с сильным ознобом и явлениями ОПН. Дефект наполнения чашечек и их деформация на урограммах - характерный рентгенологический признак паппилярного некроза.

Карбункул (абсцесс) и апостематозный нефрит (множество абсцессов) протекают у детей как острейшее заболевание септического характера с высокой, чаще гектической температурой, выраженной интоксикацией и тяжелым общим состоянием (рвота, тошнота, сухость кожных покровов, судороги, обезвоживание). На экскреторной урограмме карбункул почки проявляется сдавлением чашечки и лоханки или ампутацией одной или нескольких чашечек, подобно опухоли почки.

При паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) ведущим симптомом тоже является боль в поясничной области. В дальнейшем появляется лейкоцитурия. Может быть также высокая температура, иногда гектическая.

Ребенок принимает вынужденное положение – с ногой, согнутой в тазобедренном суставе (контрактура поясничной области). При рентгеноскопии на пораженной стороне может быть видно ограничение подвижности края легкого и отсутствие смещения почки при дыхании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Гнойный пиелонефрит. Встречаются сложные случаи, когда необходимо решить дилемму: имеем ли мы дело с серозным вариантом острого ПН или с гнойным ПН (карбункул почки, апостематозный нефрит и т.д.), поскольку очень важно правильно назначить терапию (гнойный ПН требует срочного хирургического вмешательства, серозный ПН поддается консервативному лечению).

При гнойном ПН развивается клиника септического состояния. В начале заболевания возможно отсутствие патологического мочевого синдрома. Считается, что в диагностике этой формы заболевания информативной является перкуссия области почек. Наличие выраженной болезненности при перкуссии области пораженной почки свидетельствует в пользу гнойного ПН. Полезно проведение так называемой встречной пальпации – одновременной бимануальной пальпации области почек спереди и со спины. При апостематозном нефрите с помощью этого способа можно выявить выраженную болезненную реакцию мышц спины на стороне поражения.

Довольно информативно сравнительное исследование периферической крови из кожи пальца и спины в области пораженной почки. При остром ПН лейкоцитоз крови, полученный путем прокола кожи в области поясницы, на 1,5-2,0 тысячи ниже, чем крови, взятой из пальцевой фаланги, тогда как при апостематозном нефрите результаты обратные. Пробу считают настолько информативной, что представляется возможным отсрочить оперативное вмешательство при наличии результатов, свойственных острому ПН.

2. Интерстициальный нефрит (ИН). Часто ПН приходится дифференцировать с абактериальным интерстициальным нефритом, в основе которого лежит неспецифическое воспаление межуточной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Среди причин, вызывающих острый интерстициальный нефрит, определенное место занимают отравления, ожоги, гемолиз, травмы, медикаментозные интоксикации, сосудистые реакции (шок, коллапс). Формированию хронического ИН способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, нарушение стабильности клеточных мембран, дизэмбриогенез почечной ткани.

Клинико-лабораторная картина острого ИН включает, независимо от его этиологии, следующие симптомы: олигурию, гипостенурию, умеренную протеинурию и эритроцитурию, пастозность век и голеней, боли в поясничной области. Повышение АД отмечается у трети больных. Лейкоцитурия носит лимфо-моноцитарный характер. Рано снижаются тубулярные функции почек.

При хроническом ИН эти симптомы могут развиваться постепенно. Наиболее ранним признаком может быть появление оксалатно-кальциевой кристаллурии. Клинические изменения, как правило, отмечаются на фоне или после интеркуррентных заболеваний. Своевременной диагностике ИН помогает семейный анамнез, позволяющий получить сведения о наличии у родственников заболеваний почек, а также об обменных нарушениях, аллергических состояниях, сердечно-сосудистой патологии, особенно важно это для детей с дизметаболическими нарушениями.

Важное значение для подтверждения ИН имеет исключение бактериурии и повышения титра антител к бактериям, а также лимфоцитарный характер лейкоцитурии.

3. Туберкулез почек. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике с ПН представляет нефротуберкулез и токсико-аллергический ИН при туберкулезной инфекции. Недостаточная специфичность клинических симптомов туберкулеза почек у детей, отсутствие характерных диагностических признаков затрудняют раннюю диагностику заболевания и требуют тщательного клинического обследования и динамического наблюдения. Внутрикожное введение туберкулина (реакция Манту) позволяет выявить специфическую аллергию.

ИН у инфицированных туберкулезом характеризуется малосимптомным течением, начало болезни остается незамеченным, т.к. острой фазы не отмечается. В клинике преобладает астенический синдром (анорексия, слабость, недомогание, головная боль, нерезкие боли в животе). Обычно у таких детей нет жалоб на дизурические и диспепсические расстройства. Температура носит субфебрильный характер. Лабораторные показатели активности воспалительного процесса выражены слабо. В анализах мочи при слабой бактериальной обсемененности и даже стерильности выражена лейкоцитурия. Подобная диссоциация между бактериурией и лейкоцитурией характерна для инфицированных туберкулезом почек. Наряду с этим можно отметить преобладание частоты и выраженности гематурии, а при обострении процесса – также протеинурии и цилиндрурии. Анализ экскреторных урограмм свидетельствует о преобладании в почках инфильтративного компонента над склеротическими, изменения носят двусторонний диффузный характер.

Поражения почек по типу токсико-аллергического ИН могут предшествовать нефротуберкулезу и поэтому важно динамическое наблюдение.

Клинические проявления туберкулеза почек разнообразны и изменчивы.

Симптомы интоксикации выражены слабо. Симптомы поражения мочевого пузыря – энурез и поллакиурию относят к поздним симптомам, свидетельствующим о том, что паренхиматозная фаза сменилась язвенно-кавернозным поражением. Мочевой осадок такой же, как при ИН туберкулезного генеза. Паренхиматозная фаза туберкулеза почек рентгенологически протекает бессимптомно.

В более поздних стадиях может быть понижение контрастирования в лоханке и чашечках или атоническое расширение мочеточника во всех его отделах. Даже при деструктивной стадии рентгенологическая картина похожа на неспецифический ПН. Против туберкулезной этиологии говорит стабильность данных урографии на протяжении многих лет.

При подозрении на туберкулез обязательна постановка пробы Манту и посев мочи на микобактерии туберкулеза. Введение туберкулина больным с туберкулезом почек иногда вызывает провокационный эффект, что может иметь диагностическое значение. При этом учитывается не только общая реакция (повышение температуры, недомогание), но и очаговая реакция в виде усиления лейкоцитурии и гематурии.

Положительный туберкулиновый тест и наличие микобактерий туберкулеза в посеве мочи считаются патогномоничными признаками и играют решающую роль в дифференциальном диагнозе.

4. Гломерулонефрит (ГН). Наибольшие трудности в отношении диагноза представляют случаи, когда дети с ГН поступают в поздние сроки заболевания при отсутствии характерной клиники, и ГН с изолированным мочевым синдромом, когда причиной обследования являются патологические анализы мочи.

В анамнезе больных острым ГН часто есть указания на предшествующее заболевание стрептококковой этиологии – ангина, скарлатина, стрептодермия.

У большинства больных с ГН имеет место отечный синдром (от пастозности век до больших отеков). Дизурические расстройства мочеиспускания при ГН встречаются редко. Фебрильная температура более характерна для ПН и сохраняется она дольше, чем при ГН. Головная боль и гипертензия чаще встречаются при ГН.

Протеинурия типична для ГН и более выражена, тогда как при ПН она, как правило, колеблется от следов до 0,99 г/л (менее 1 г/сутки). Гематурия почти одинаково часто встречается как при ГН, так и при ПН, но при ГН она носит более выраженный и стойкий характер. Лейкоцитурия при ГН – лимфоцитарная.

Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево более характерен для ПН.

Оценка функционального состояния почек также может иметь дифференциально-диагностическое значение: при ПН клубочковая фильтрация долгое время остается сохранной, а тубулярные нарушения появляются раньше.

5. Цистит. В большинстве случаев неосложненный цистит протекает без интоксикации, с нормальной температурой тела, но часто выявляются дизурические расстройства, сопровождающиеся бактериурией, лейкоцитурией, дневным и ночным недержанием мочи. Боли режущие, жгучие, могут быть кратковременными или постоянными, локализуются в надлобковой области или в промежности, во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение, боли могут локализоваться в поясничной области или по ходу мочеточников, что связано с расширением и отеком их устьев. При глубоком поражении мочевого пузыря и наличии рефлюкса боли носят постоянный характер.

Для цистита характерна мутная моча с кислой реакцией, в осадке - нейтрофильная лейкоцитурия. Макрогематурия встречается нечасто и носит, как правило, терминальный характер в связи с локализацией воспалительного процесса в области шейки мочевого пузыря.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности представляют вялотекущие формы цистита, диагноз которых устанавливается только при проведении эндоскопического исследования (цистоскопия). По морфологии различают катаральные, буллезные, гранулярные, буллезно-фиброзные и геморрагические циститы.

Всегда следует помнить о возможности сочетания ПН и цистита.

6. Вульвовагинит. Случайно выявленная лейкоцитурия у девочек при отсутствии других изменений в осадке мочи может быть обусловлена вульвовагинитом и связана с неправильным сбором мочи для исследования. Правильная интерпретация лейкоцитурии становится возможной при использовании 4-х стаканной пробы, когда две порции мочи собирают стоя без предварительного туалета гениталий, и 2 порции - после тщательного туалета. Клинически у девочек отмечается покраснение наружных половых органов. Необходимо обследование у гинеколога (взятие мазка и посев из вульвы).

Среди причин, способствующих возникновению вульвовагинита, наиболее частой является снижение реактивности организма вследствие частых инфекционных заболеваний, нарушение обмена веществ (аллергический диатез, эндогенное ожирение), энтеробиоз, дефекты ухода.

Положительная динамика после проведения местного лечения, неизмененная функция почек, отсутствие параклинических данных за активность микробного воспаления позволяют остановиться на диагнозе вульвовагинита. Воспалительные заболевания гениталий у девочек создают патологические процессы в уретре, ее стриктуры, приводящие к нарушению пассажа мочи, предрасполагают к развитию циститов, пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии.

7. Баланопостит. При появлении патологической мочи у мальчиков необходимо подумать о возможности развития баланопостита - микробновоспалительного заболевания кожи головки полового члена (баланит) и внутреннего листка крайней плоти (постит). Возникновению баланопостита способствуют физиологический фимоз и спайки между головкой полового члена и крайней плотью. Физиологический фимоз встречается у 98% новорожденных, с возрастом частота его уменьшается, и к 6 годам фимоз сохраняется у 16% мальчиков.

Баланопостит мало отражается на общем состоянии больного, однако в области воспаления отмечаются покраснение, зуд, болезненное мочеиспускание, иногда - задержка мочи. Препуциальный мешок отечен, гиперемирован, с участками мацерации, из гнойного содержимого чаще высевается кишечная палочка, реже - стафилококк. При хроническом течении баланопостита может развиться вторичный фимоз из-за рубцовых изменений в области головки полового члена. В диагностике помогают как местные проявления заболевания, так и 3-стаканная проба (в первой порции мочи изменения наиболее выраженные).

8. Наследственные тубулопатии. В настоящее время установлено, что ПН часто осложняет наследственные тубулопатии, поэтому у каждого больного с хроническим ПН целесообразно исключить эти заболевания, что достигается изучением суточной экскреции с мочой аминокислот, солей, мочевины и др.

Нормативы суточной экскреции этих веществ представлены в табл. 9.

–  –  –

ЛЕЧЕНИЕ Для определения терапевтической тактики при ПН необходим индивидуальный подход к каждому больному с учетом возраста, степени активности процесса, длительности и характера течения заболевания, причины, вызвавшей ПН, функционального состояния почек, эффективности ранее проводимой терапии.

Необходимо соблюдение режима питания и физических нагрузок, водного режима, применение антибактериальной и симптоматической терапии, а также использование средств, способствующих восстановлению уродинамики (оперативные вмешательства по поводу обструктивных уропатий, ликвидация воздействия обменных нарушений и др.).

Режим. Постельный режим назначается только на острый период ПН, когда выражены лихорадка, интоксикация, обезвоживание, болевой синдром, дизурические расстройства. По мере исчезновения экстраренальных проявлений режим расширяют. Через 2-3 недели от начала заболевания или обострения хронического ПН рекомендуется назначение лечебной физкультуры. Показаны ежедневные гигиенические мероприятия (ванна, душ, обтирания – в зависимости от состояния). При наличии рефлюкса назначают режим принудительных мочеиспусканий – во время бодрствования мочеиспускания каждые 1,5-2 часа в положении на корточках.

Диета больных ПН детей должна быть полноценной и содержать нормальное для возраста количество белков, жиров и углеводов. В острый период целесообразно чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу по 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. При метаболических нарушениях используются специальные диеты, основные принципы которых приведены в табл. 10.

Особого внимания требует жидкостный режим. Это вопрос не только питания, но и лечения. Необходимо рекомендовать больным увеличить в 1,5-2 раза прием жидкости. Водный диурез должен служить потоком, смывающим инфицирующие мочевой тракт микроорганизмы, а частое опорожнение мочевого пузыря может уменьшить размножение в нем бактерий.

Таблица 10 Особенности диетотерапии больных с метаболическими нарушениями (по Н.А. Коровиной и соавт., 1999)

–  –  –

Нежирное мясо и рыбу в отварном виде дают 3 раза в неделю по 150,0 г старшим детям в первой половине дня Слабощелочные минеральные воды (2 курса в год) Отвар овса, ячменя Медикаментозное лечение Дезинтоксикационная терапия. В период максимальной активности заболевания, выраженных симптомов интоксикации, для внутривенного капельного вливания используются растворы: 10%-ная глюкоза (10 мл/кг), физраствор и в конце вливания – лазикс (фуросемид) в дозе 1 мг/кг для увеличения диуреза с целью освобождения почек от продуктов воспаления. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.

При наличии хронической эндогенной интоксикации имеет смысл назначение энтеросорбентов (активированный уголь, полисорб, нутриклинз).

При болевом синдроме показана антиспастическая терапия (но-шпа, папаверин, баралгин).

Антибактериальная (этиотропная) терапия должна проводиться с учетом свойств используемых средств: нефротоксичности, эффективности в отношении наиболее частых возбудителей ПН, оптимальной для выбранного антибиотика реакции мочи, поддержания в течение необходимого времени лечебных концентраций в почечной ткани, в крови и моче. Антибиотики – наиболее важный компонент медикаментозной терапии при ПН.

Антибиотикотерапия в стационаре обычно назначается парентерально и включает в себя 1-2 курса (при неэффективности – больше) (табл. 11).

До назначения курса антибиотиков делают посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Возможно, после получения результатов посева назначенная терапия потребует коррекции. Все возбудители делятся на грамнегативные (Е. соli, Prоteus, Рseudomonas, Васteroides); грамнегативные кокко-бациллы (Соrуnebacterium, Lactobacillus); грамположительные кокки (Staph. Ерidermidis, Staph. Saprophiticus, Str. fauolis); грамотрицательные кокки (Neisseria gonorroeae).

В острый период ПН предпочтение отдают антибиотикам пенициллинового ряда – бензилпенициллину и полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин). По данным Ю.Е. Малаховского и соавт. (1998), "бензилпенициллин по-прежнему высокоэффективен при ПН колибациллярной этиологии у детей старше года с сохраненным пассажем мочи (ее стерилизация наступает в первые 24-48 часов у 95-97% больных)". Комбинированный препарат (амоксициллин + клавуланат калия) – аугментин – эффективен при рецидивирующей инфекции мочевых путей в дозе 20-40 мг/кг/сут. per os в течение 5-10 дней.

В отношении грамотрицательных бактерий эффективны аминогликозиды (канамицин, гентамицин) и цефалоспорины II и III поколений. Неплохим антибактериальным действием при ПН обладает левомицетин-сукцинат натрия.

К антибиотикам "запаса" следует отнести полусинтетический аминогликозид – амикацин (канамицин А), к которому чувствительны практически все микроорганизмы, выделенные из мочи. Учитывая их потенциальную нефротоксичность, аминогликозиды вводят 2 раза в день в среднетерапевтических дозах и не дольше 7 дней, а детям раннего возраста их (так же, как и левомицетин) не назначают. Олигурия, почечная недостаточность – противопоказания к назначению аминогликозидов.

При наличии смешанной флоры и высокой степени активности заболевания допустима комбинация двух антибиотиков или антибиотика с другим антибактериальным препаратом.

Комбинированная антибактериальная терапия в нефрологии используется:

при тяжелом септическом состоянии микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов);

при тяжелом течении инфекции МВС, обусловленном микробными ассоциациями;

для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);

для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

–  –  –

В связи с тем, что в настоящее время в фармацевтической сети появилось множество импортных антибиотиков, коммерческие наименования которых отличаются в разных странах и не совпадают с привычными нам названиями, мы приводим список синонимов различных препаратов (табл. 12).

–  –  –

Чаще всего комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе. При комбинации двух препаратов необходимо учитывать их механизм действия, то есть одновременно использовать или бактерицидные средства, или препараты бактериостатического действия.

Антибиотики и уросептики при остром течении ПН лучше назначать в определенной последовательности – сначала антибиотик, а далее уросептик, но не наоборот, т.к. возможна адаптация микрофлоры мочевого тракта к химиопрепаратам.

Выше (см. табл. 12) приведены препараты из каждой группы, сохраняющие актуальность для лечения ПН, а также новые антибиотики, только появляющиеся на нашем рынке.

Антибиотиками лечат до исчезновения лихорадки и признаков интоксикации. Парентеральное введение антибиотиков рекомендуется лишь в случаях выраженного острого (обострения) процесса. При относительно спокойном течении вполне уместен прием препаратов внутрь. После назначения антибиотиков обязателен курс лактобактерина, ацидолакта или бификола.

После курса антибиотиков, а также, если обострение воспалительного процесса проявляется только лейкоцитурией и бактериурией без экстраренальной симптоматики, можно применить уросептические препараты (табл. 13).

У большинства больных с острым течением пиелонефрита "стартовая" антибактериальная терапия назначается эмпирически, т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к определенным препаратам, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 14). При отсутствиии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

–  –  –

"Ступенчатая" терапия предусматривает при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней введение препаратов парентерально (в/в или в/м) с последующей сменой их на пероральный путь введения препаратов той же группы. Например: зинацеф в/в или в/м зиннат per os;

мандол в/в или в/м цеклор per os;

аугментин в/в аугментин per os.

После получения результатов посева мочи на микрофлору можно провести коррекцию антибактериального лечения с учетом чувствительности микрофлоры.

–  –  –

Вопрос о длительности лечения ПН антибактериальными препаратами в острую фазу заболевания, а также о сроках поддерживающей антибактериальной терапии обсуждается много лет и остается по-прежнему дискуссионным.

Раньше рекомендовали непрерывный курс антибактериальной терапии в течение 2-4 и даже 6 месяцев, т. к. считали, что даже после исчезновения бактериурии воспалительный процесс в интерстиции продолжается. Сегодня доказано, что именно длительное использование лекарственных препаратов ведет к серьезным повреждениям интерстициальной ткани почек, что способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Кроме того, развивается адаптация возбудителя к ряду медикаментов. Поэтому принцип длительного применения антибиотиков в последнее время подвергается сомнению. В настоящее время большинство нефрологов мира назначают антибиотики и уросептики только на период сохранения бактериурии и лейкоцитурии плюс 2-3 дня.

При непрерывно (или часто) рецидивирующем ПН допускается на 1-6 месяцев сохранить прием уросептиков (фурагин, нитроксолин) в разовой дозе на ночь. По мнению Ю.Е. Малаховского и соавт. (1998), "прерывистоподдерживающее использование химиопрепаратов оправдано лишь у 15-20% детей со структурно-обструктивным хроническим ПН, часто неколибациллярной этиологии и большой давности".

Патогенетические средства. С целью улучшения функции канальцевого эпителия используются активаторы внутриклеточного обмена и мембраностабилизирующие средства: витамины (В6, А, Е, В15), АТФ, ККБ, жженая магнезия, 2% р-р ксидифона. При хроническом ПН эти средства назначаются последовательными курсами по 3-4 недели 2 раза в год. При дисметаболических нарушениях эти препараты обладают свойствами хилоновых соединений, т.е. образуют растворимые соединения с кальцием, что является профилактикой мочекаменной болезни.

Антисклеротические и анаболические средства, десенсибилизирующие препараты, иммунокорректоры, антикоагулянты и дезагреганты сегодня утратили свою актуальность в лечении ПН.

Физиотерапия. Благоприятно при ПН воздействие физиотерапевтических процедур, т.к. они обладают противовоспалительным и диуретическим эффектом, что ведет к улучшению кровообращения в почках, повышению их секреторной функции и уменьшению отечности интерстиция. Показано применение сантиметровых волн (СМВ), ультразвука, электрофореза с антибактериальными препаратами. У больных с гипотонией собирательной системы почек можно использовать синусоидальные модулированные токи (СМТ). При рефлюкс-нефропатии показана стимуляция мочеточников, которая проводится с помощью диадинамических токов. Низкоэнергетический лазер заявил о себе как мощное противовоспалительное средство в лечении ПН.

Лазеротерапия. Сотрудниками нашей кафедры (Аверьянова Н.И., Шипулина И.А., Зарницына Н.Ю.) была предложена авторская методика неинвазивного, местного лазерного облучения области проекции почек, надпочечников и паховых сосудов при ПН. Клиническое применение лазера было предварено экспериментальными исследованиями:

1) Изучение влияния низкоэнергетического лазерного излучения (НЛИ) на 29 урокультур (E. coli, Citrobacter, Gersinia, Haffnia, Staphylococcus, Corynebacterium) показало, что у 65,5% после облучения лазером наблюдалось повышение чувствительности к антибактериальным средствам. В 24,1% случаев у ранее не чувствительных к пенициллину, невиграмону и нитрофурантоину бактерий чувствительность появлялась.

2) В условиях модели пиелонефрита и цистита у 10 неполовозрелых самок морских свинок показана эффективность лазеротерапии: морфологическое исследование тканей мочевого пузыря и почек после ЛТ выявило значительное снижение интенсивности воспалительного процесса.

Эффективность лазеротерапии (ЛТ) ПН в условиях экспериментальной модели позволила экстраполировать полученные данные на клиническую практику. Применение НЛИ красной и инфракрасной области спектра у 106 больных в комплексном лечении ПН продемонстрировало его мощный противовоспалительный эффект: под действием НЛИ в 2 раза быстрее купировался болевой синдром (р 0,001), проявления дизурии исчезали на 1,5-2 дня раньше, чем в контрольной группе (р 0,05). По результатам пробы Нечипоренко в группе детей с ПН, получавших традиционную терапию, лейкоцитурия исчезла в среднем к концу 3-ей недели (на 22,6 ± 1,6 день), тогда как у детей, получавших ЛТ, это происходило на 7-10 дней раньше (р 0,01). Уменьшение активности воспаления и нормализация параклинических показателей (по данным гемограммы и биохимического анализа крови) также происходило быстрее (на 4-6 дней) у детей, получавших курс ЛТ (р 0,01).

НЛИ оказывает положительное влияние на все звенья иммунитета при активных формах ПН у детей: быстрее исчезали начальная лейко- и лимфопения, обусловливавшие слабый, гипореактивный ответ на воспаление (р 0,05), выявлено стимулирующее влияние НЛИ на иммунокомпетентные клетки, что подтверждено достоверным нарастанием Е-РОК в 1,2 раза, их субпопуляций в 1,5 раза и активных Т-лимфоцитов в 1,3 раза. Со стороны гуморального звена иммунитета выявлена стимуляция Ем-РОК и тенденция к нормализации уровня иммуноглобулинов. Со стороны факторов естественной резистентности отмечена стимуляция показателей ФАЛ.

Влияние традиционной уросептической терапии на иммунитет привело к дальнейшему угнетению клеточного звена, что проявилось в снижении Е-РОК и их субпопуляций, при этом возросло количество низкодифференцированных термостабильных и 0-клеток. Абсолютное и относительное число Ем-РОК сократилось в 1,5 раза. При оценке факторов естественной резистентности выявлена тенденция к снижению всех показателей ФАЛ. Такая депрессия всех звеньев иммунитета может быть обусловлена длительным присутствием циркулирующих антигенов и токсическим влиянием антибактериальных препаратов на биологические функции клеток. Включение в схему лечения ЛТ снижает, а в ряде случаев нейтрализует иммуносупрессивный эффект антибиотиков и восстанавливает адекватный иммунный ответ.

Связывая иммунокоррегирующее и противовоспалительное действие ЛТ с усилением глюкокортикоидной активности коры надпочечников, мы установили, что у 85% больных, получивших курс лечения ИК-лазером, происходит нормализация исходно сниженного содержания 17-ОКС в суточном объеме мочи (р 0,01), тогда как в контрольной группе уровень глюкокортикоидов оставался сниженным более, чем у половины детей (60%).

Наши исследования показали, что курсовая программа применения НЛИ в комплексной терапии пиелонефрита увеличивает эффективность лечения, уменьшает время достижения клинического эффекта, сокращает объем медикаментозной терапии и сроки госпитализации.

Выявление и санация хронических очагов инфекции – непременный элемент в комплексной терапии ПН. При этом необходимо осуществлять санацию в как можно более ранние сроки: консервативную терапию – с момента выявления, оперативную – в период стихания активности основного заболевания.

При обструктивных ПН необходимо совместно с урологами решать вопрос о своевременной хирургической коррекции уропатии. Речь может идти об аномалии развития почек и мочеточников, интравезикальной обструкции (стенозе шейки мочевого пузыря, дивертикулах уретры), нефролитиазе и др.

Фитотерапия. Больным ПН назначают сборы лекарственных трав, учитывая выраженность ренальных и экстраренальных проявлений и ориентируясь на ведущий в клинике симптом. Разнообразные травы обладают противовоспалительным, мочегонным и вяжущим действием (см. табл. 16).

Санаторно-курортное лечение больных ПН осуществляется в местных санаториях, а через 1 год после обострения их можно направить на курорт: в Железноводск, Трускавец, Ижевск, Друскининкай, Саирме.

Детям, перенесшим ПН, назначают прием минеральных вод внутрь в виде питья. Возможно использование любых минеральных вод, однако наилучшим диуретическим эффектом обладают воды низкой минерализации (Смирновская, Нафтуся). Воду назначают за 45 мин до еды 3 раза в сутки из расчета 5 мл на 1 кг массы на прием. Курс лечения 20-30 дней.

–  –  –

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Дети с ПН должны находиться на этапном наблюдении: поликлиника стационар – местный санаторий – поликлиника. Диспансерное наблюдение осуществляют участковый педиатр и нефроуролог. На всех этапах выясняется степень активности воспалительного процесса в почках и состояние почечных функций.

После выписки из стационара до окончания курса антибактериальной терапии анализы мочи повторяют 1 раз в 10 дней, в следующие 6 месяцев – 1 раз в 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяца, причем обязательно на фоне любой интеркуррентной инфекции.

Врач осматривает больного в первый год после обострения ежемесячно, а в дальнейшем при отсутствии обострений – 1 раз в квартал. Перед осмотром у больного оценивают степень лейкоцитурии (по Нечипоренко или по Каковскому-Аддису) и бактериурии. Раз в полгода ребенка должен осмотреть стоматолог и ЛОР-врач (санация очагов хронической инфекции).

Рекомендуется полноценная сбалансированная диета с учетом дисметаболических нарушений и коррекции их, повышенный питьевой режим.

На фоне интеркуррентных инфекций необходимы курсы мембраностабилизирующих препаратов, фитотерапия, а при обострениях ПН – антибактериальная терапия.

По вакцинации реконвалесценты острого ПН относятся к III группе риска по поствакцинальным осложнениям (по Приказу МЗ РФ № 157 от 17.09.98 г.) Профилактические прививки и введение гамма-глобулина противопоказаны в течение 1-6 месяцев (в зависимости от тяжести перенесенного заболевания) после развития полной клинико-лабораторной ремиссии ПН. Подход к прививкам должен быть индивидуальным, с учетом состояния ребенка и эпидобстановки.

Снятие с учета после перенесенного острого ПН осуществляется через 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии при условии сохранности почечных функций. При хроническом ПН дети передаются под наблюдение врача подросткового кабинета и терапевта-нефролога или уролога в 15-летнем возрасте.

При обструктивном ПН наблюдение за детьми ведется совместно с урологом, чтобы решить вопрос о необходимости своевременной хирургической коррекции.

При развитии хронической почечной недостаточности нужно направить ребенка на ВТЭК для оформления инвалидности. Необходимо обеспечить наблюдение за ребенком в центре гемодиализа с последующей программной терапией гемодиализ – трансплантация почки.

На всех этапах наблюдения за детьми врачи должны стремиться к социальной реабилитации пациентов с ПН, помочь подросткам в выборе профессии с учетом формы заболевания и функционального состояния почек.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аверьянова Н.И., Зарницына Н.Ю., Жуйков А.Е., Шипулина И.А. Изменение чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам после воздействия инфракрасным лазером. // Сб. матер. II съезда нефрологов России. – М., 1999. – С. 86.

2. Аверьянова Н.И., Жуйков А.Е., Маслов Ю.Н. Роль некоторых факторов вирулентности Е. соli в инфекции мочевыводящих путей у детей. // Матер.

науч.-практ. конфер. Ассоциации детских врачей Пермской области. – Москва – Пермь, 1999. – С. 98-107.

3. Аверьянова Н.И., Шипулина И.А., Зарницына Н.Ю., Свечникова Е.В., Жуйков А.Е. Низкоэнергетический лазер в терапии уроренальных инфекций у детей. // Матер. Междунар. конгресса "Лазер и здоровье – 99". – М., 1999. – С. 247.

4. Аверьянова Н.И., Шипулина И.А., Зарницына Н.Ю. Экспериментальное и клиническое обоснование применения низкоэнергетического лазера в терапии уроренальных инфекций у детей. // Матер. Междунар. конгресса "Курортология, физиотерапия и восстановительная медицина ХХI века". – Пермь, 2000. – С. 69-72.

5. Айтпаев Б.К. Клинико-биохимические основы антиоксидантной терапии при заболеваниях почек // Нефрологический семинар – 95: Сб. науч. тр., С-Пб., 1995. – С. 115-116.

6. Айтпаев Б.К., Сейсембеков Т.З. Состояние клеточных и гуморальных факторов, неспецифической резистентности и иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите // Тер. Арх. – 1987. – № 8. – С. 59-63.

7. Вялкова А.А. Эффективность иммуномодулирующей терапии больных хроническим тубулоинтерстициальным нефритом у детей // Реабилитация иммунной системы: Сб. науч. тр. – Цхалтуба, 1990. – С. 245.

8. Вялкова А.А., Архиреева В.А., Свистуненко П.Н. Состояние естественной резистентности и показатели повреждения нейтрофилов при пиелонефрите у детей // Урол. и нефрол. – 1982. – № 2. – С.51-54.

9. Ганиев М.Г. Критерии диагностики латентного пиелонефрита у детей: Дис.

канд. мед. наук. – Пермь, 1983. –251 с.

10. Ганиев М.Г., Суринов В.А., Егорова А.И. Клиника, диагностика и лечение пиелонефрита у детей: Учеб. пособ. – Пермь, 1993. – 44 с.

11. Диспансеризация нефроурологических больных на педиатрическом участке: Учеб. пособие / Под ред. В.А. Суринова, – Пермь, 1998. – 30 с.

12. Жуйков А.Е. Клинико-лабораторная и бактериологическая характеристика инфекции мочевыводящих путей у детей, вызванных E. coli. / Автореф.

дис. канд. мед. наук. – Пермь, 2000. – 24 с.

13. Жуйков А.Е. Факторы вирулентности уропатогенной E. Coli (UPEC) // Пермский медицинский журнал. – 2000. – №1. – С. 46-50.

14. Жуйков А.Е., Косарева П.В., Чурина Е.Г. Влияние факторов вирулентности уропатогенной E. coli на клиническую картину инфекции мочевых путей у детей / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2000: Тез. Докл. – Минск, 2000 – С. 27-28.

15. Жуйков А.Е., Маслов Ю.Н., Чурина Е.Г. Сравнительная характеристика факторов вирулентности E. Coli у фекальных штаммов здоровых детей и больных ИМВП / Мат. науч. Сессии 2000 г. ПГМА: – Тез. Докл. – Пермь, 2000. – С. 64-65.

16. Зайцева Н.В., Аверьянова Н.И., Корюкина И.П. Экология и здоровье детей Пермского региона. – Пермь, 1997. – 148 с.

17. Зарницына Н.Ю. Лазеротерапия в комлексном лечении хронических циститов у детей. / Автореф. дис. канд. мед. наук. – Пермь, 1998. – 24 с.

18. Зарницына Н.Ю., Гаслова А.А., Рудавина Т.И. Пиелонефрит плюс цистит:

особенности клиники и лечения // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии: Мат. науч. конф. – Киров, 1994. – С. 78-79.

19. Зернов И.Н., Володина Н.В. Влияние димефосфона на иммунный статус детей с пиелонефритом // Педиатрия. – 1988. – № 5. – С. 23-25.

20. Игнатова М.С. О некоторых подходах к диагностике, терапии инфекций мочевыводящих путей у детей // Педиатрия. – 1998. – №3. – С. 104-106.

21. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей. – Изд. 2-е. – Л., 1989. – 455 с.

22. Игнатова М.С., Маковецкая Г.А. Диагноз и дифференциальный диагноз в нефрологии. – Самара, 1993. – 162 с.

23. Иллек Я.Ю., Зуй О.Г., Ганиева М.Ш. Динамика показателей неспецифического иммунитета при лимфотропной терапии у детей с острым пиелонефритом // Урол. И нефрол. – 1993. – № 5. – С. 15-17.

24. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронический пиелонефрит. – М.: Медицина, 1993. – 240 с.

25. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита у детей. – М.,1999. – 67 с.

26. Мазин В.В., Милов В.Г., Дорошенко В.М. Глюкокортикоиды и некоторые биогенные амины при остром пиелонефрите // Урол. и нефрол. – 1978. – № 5. – С. 12-15.

27. Малаховский Ю.Е., Савинич Е.В., Макарец Б.Г., Педанова Е.А. О некоторых подходах к диагностике и терапии инфекций мочевыводящих путей у детей. // Педиатрия. – 1998. – №3. – С. 100-104.

28. Маркова И.В., Нежинцев М.В., Папаян А.В. Лечение заболеваний почек у детей. – С-Пб., 1994. – 400 с.

29. Минкин Р.Б. Болезни почек. – С-Пб., 1994. – 167 с.

30. Наумова В.И. Характеристика периуретральной и вагинальной микрофлоры при пиелонефрите у детей // Диагностика и лечение пиелонефрита у детей и взрослых: Сб. науч. тр. – М., 1988. – С. 17-19.

31. Наумова В.И., Расупов А.Р., Юсупов Г.А. Состояние местного и гуморального иммунитета в функционально компенсированной стадии пиелонефрита // Проблемы детской нефрологии: Сб. науч. тр. – Душанбе, 1990. – С. 42-45.

32. Неймарк А.И., Малазония З.Т., Карабасова Е.Б. Возможности местного и внутрисосудистого лазерного излучения для устранения иммунологических нарушений у больных хроническим пиелонефритом // Урол. и нефрол. – 1995. – № 2. – С. 27-29.

33. Нефрология. Руководство для врачей. / Под ред. И.Е.Тареевой. – М.: Медицина, 1995. – Т.2. – С.109-141.

34. Обследование детей с нефрологической патологией: Метод. пособ. / Под ред. Т.Г. Дементьевой – Пермь: Перм. гос. мед. акад., 1994. – 16 с.

35. Пагава К.И. Функциональные сдвиги, обусловленные воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения на организм ребенка // Педиатрия – 1989. – № 7. – С. 109-110.

36. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста.

СПб.: Сотис,1997. – 718 с.

37. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. – М., 1985.

38. Рудавина Т.И. Клинико-лабораторные особенности и диагностика экозависимой патологии органов мочевыделительной системы у детей. / Автореф.

дис. канд. мед. наук. Пермь, 1997. – 18 с.

39. Современные методы объективной диагностики заболеваний мочевой системы в детском возрасте: Метод. реком. / Под ред. Э.А. Рудаковой. – Пермь: Перм. гос. мед. акад., 1995. – 20 с.

40. Таушниц Р. Антибактериальная химиотерапия /Пер. с нем. – М. – 1996. – 112 с.

41. Шипулина И.А. Лазеротерапия в комплексном лечении пиелонефрита у детей / Автореф. дис. канд. мед. наук. – Пермь, 1996 – 24 с.

42. Шипулина И.А. Пиелонефрит у детей.: Метод. рекомендации. – Пермь, 1997. – 30 с.

43. Шулутко Б.И. Патология почек. – М.: Медицина, 1983. – 300 с.

44. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. – С-Пб., 1998. – 256 с.

45. Behrman R.E., Vaughan V.C. Nelson textbook of Pediatrics. Philadelphia, 1993.

46. Beutin L., Prada J., Stephan R. Enterohemolysin, a new type of hemolysin produced by some strains of enteropathogenic E. coly (EPEC) // Zentralbl. Bacteriol. Hyg. – 1988. – Vol.267. – Р. 576-588.

47. Hull R.A., Yull S.I., Falkow S. Frequency of gene sequences necessary for pyelonephritis-associated pili expression among isolated of Enterobacteriaceae from human extra-intestinal infections // Infect. Immun. – 1984. – Vol. 43. – P. 1064-1067.

48. Jodal U., Wimberg I. Pyelonephritis // Pediatr. Nephrol. – 1987. – Vol. 1. – P. 248-252.

49. Plante P., Pontonnier F. L’infection urinaire // J. Urol. – 1984. – Bd. 90. – N 8. – P. 509-514.

50. Zelikovic I., Adelman R.D., Nancarrow PA. Инфекция мочевыводящих путей у детей: новейшие исследования // Педиатрия. –1993. – № 1. – С. 62-71.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН) – это гетерогенная группа заболеваний, для которых характерно наличие иммунологических и клиникоморфологических признаков поражения клубочкового аппарата почки.

Прежде чем остановиться на вопросах этиопатогенеза и клиники этих заболеваний, необходимо вспомнить строение нефрона.

СТРОЕНИЕ НЕФРОНА

Нефрон является структурно-функциональной единицей почечной ткани.

Он имеет почечное тельце со сложно построенным сосудистым клубочком (гломерулой), систему извитых и прямых канальцев, кровеносные и лимфатические сосуды, нейрогуморальные элементы. Общее число нефронов в обеих почках составляет около 2 млн. Размеры нефронов и их почечных клубочков увеличиваются с возрастом, количество же их остается неизменным в течение жизни.

Почечное тельце образовано клубочком, заключенным в капсулу. В сосудистом клубочке (гломеруле) около 50 капиллярных петель, между которыми имеются анастомозы, что позволяет клубочку функционировать как диализирующая система. Капилляры клубочка берут начало от приносящей артериолы и впадают в выносящую артериолу. Оба сосуда расположены на одном полюсе клубочка. Между приносящей и выносящей артериолами образуется особая капиллярная сеть, лежащая необычно, - не между артериолами и венулами, а внутри артериальной системы; ее называют "чудесной" сетью. Выносящая артериола делится на более мелкие веточки и на обычные капилляры только в зоне канальцев нефрона. В итоге, венозная система почки начинается не от капилляров клубочка, а от капилляров, оплетающих почечные канальцы. В приносящей артериоле перед клубочком существует определенный уровень гидростатического давления, обеспечивающий клубочковую фильтрацию (КФ).

Стенка капилляра представляет собой клубочковый фильтр, состоящий из эпителия (Эп), эндотелия (Эн) и располагающейся между ними базальной мембраны (БМ).

БМ состоит из коллагенового белка гидроксипролина, фосфолипидов, гликозаминогликанов и имеет 3 ультраструктурных слоя, которые могут поражаться при различных заболеваниях. Вещество БМ тратится на осуществление функции фильтрации и полностью обновляет свою структуру в течение года.

Эпителий клубочка представлен подоцитами. Подоциты, наружная поверхность которых обращена в полость клубочковой капсулы, имеют множество мелких отростков – педикул (цитоподий), которыми эти клетки связаны с БМ. Педикулы переплетаются между собой и с соседними подоцитами, образуя своеобразную систему фильтрации. Здесь осуществляется перекачивание ультрафильтрата плазмы, образуется первичная моча. Этот процесс осуществляется по законам разности давления.

–  –  –

В области педикул, щелевых межпедикулярных мембран и на свободной поверхности подоцитов обнаруживают слой гликокаликса – углеводсодержащего биополимера. Этот надмембранный слой имеет отрицательный заряд, содержит фибронектин, входит в состав пор гломерулярного фильтра, соприкасается с цитомембранами свободной поверхности клеток.

Эндотелиоциты клубочковых капилляров представлены тонким слоем цитоплазмы, имеющей поры, благодаря которым плазма крови полнее контактирует с веществом БМ.

Во внутренней части капиллярной стенки, которая чаще всего обращена в сторону сосудистого полюса и не содержит базальной мембраны, под эндотелием содержится мезангий. С помощью мезангия капиллярные петли связаны друг с другом и подвешены наподобие брызжейки к гломерулярному полюсу.

Таким образом, мезангий расположен в центральной части сосудистого пучка и состоит из мезангиального матрикса, содержащего беспорядочную сеть фибрилл, филаментов и аморфного основного вещества. Нормальный мезангий содержит две группы мезангиальных клеток: собственные гломерулярные, так называемые контрактильные мезангиальные клетки (мезангиоциты) (95%), и заселяющие клубочки (резидентные) мононуклеарные фагоциты костномозгового происхождения (5%). Мезангиоциты имеют свойства гладкомышечных клеток и соединяются с гломерулярной БМ. При сокращении мезангиальные клетки могут изменять длину периферической части окружности капилляра, регулируя тем самым диаметр просвета капилляра, сосудистое сопротивление и площадь фильтрующей поверхности. Кроме того, эти клетки имеют рецепторы для ангиотензина II.

Итак, функции мезангия:

1) опорная, скелетная (держит капилляры);

2) контрактильная (с помощью микрофибрилл изменяет диаметр капилляра и влияет на АД в них);

3) секреция биологически активных веществ (ренина);

4) фагоцитоз.

Циркулирующие крупномолекулярные частицы легко откладываются именно в мезангиальной области, чему способствует высокая проницаемость фенестрированного эндотелия и отсутствие БМ между эндотелием и мезангием.

Макрофаги, находящиеся в мезангии, ответственны за его очищение от задержанных при фильтрации различных частиц и, возможно, за поддержание местного иммунитета. Часть макрофагов несет на своей поверхности молекулы II класса главного комплекса гистосовместимости, что указывает также на их антиген-презентирующие функции.

Непосредственно возле клубочка располагаются особые клетки, называемые юкстагломерулярным (околоклубочковым) комплексом (ЮГК или ЮГА). Они обладают способностью к инкреции ренина, чем влияют на уровень системного артериального давления (АД).

Капсула клубочка представлена БМ и эпителием. Мембрана, продолжающаяся в главный отдел канальцев, состоит из ретикулярных волокон. Тонкие коллагеновые волокна закрепляют клубочек в интерстиции.

Канальцевая система нефрона обладает способностью всасывать фильтрующиеся в клубочках органические вещества и ионы, а также имеет секреторную активность. При гломерулярной патологии она поражается вторично.

ГН (точнее, гломерулопатии) – это понятие собирательное, оно объединяет группу самостоятельных заболеваний с различной этиологией и патогенезом, каждое из которых является отдельной нозологической формой. Эти формы между собой не связаны, не переходят одна в другую. Каждая из этих форм имеет свои особенности течения, свойственные определенному контингенту больных, прогноз каждой из этих форм характерен только для нее. Единственное, что связывает эти формы – это то, что основным и первичным объектом поражения являются почечные клубочки, в котрых формируются иммунологические и клинико-морфологические признаки воспаления (поражения).

По Б.И. Шулутко: "Гломерулонефрит – это генетически обусловленное мультифакториальное иммуноопосредованное воспаление почек с инициальным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в патологический процесс всех структур нефрона с явной тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз, формированием почечной недостаточности".

Для того чтобы ориентироваться в обширной группе гломерулонефритов, их разделяют, в первую очередь, на две большие подгруппы: первичные и вторичные.

Первичный (или идиопатический) ГН развивается в результате воздействия на почечную ткань каких-либо инфекционных, аллергических и других факторов. Это собственно первичное заболевание клубочков почек. Вторичный (или системный) ГН возникает при системных заболеваниях (системной красной волчанке, узелковом периартериите, болезни Шенлейна-Геноха, ревматизме, генерализованных васкулитах).

Кроме того, все ГН подразделяют на острые (ОГН) и хронические (ХГН).

Острый нефрит – это термин, обозначающий ГН, остро развившийся после перенесенной инфекции, воздействия пищевого аллергена и др. ОГН имеет четко очерченное начало, выраженные клинические признаки и циклическое течение с развитием клинико-лабораторной ремиссии, а в 90% - выздоровления. Очень редко переходит в хронический. Хронический ГН – как правило, имеет изначально хроническое течение.

ЭТИОЛОГИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Проблема этиологии нефрита чрезвычайно актуальна, т.к. именно выявление причины болезни имеет значение и для выбора тактики лечения, и для оценки прогноза.

Однако выявление этиологии нефритов представляет большие трудности, поскольку:

во-первых, нередко дебют заболевания установить не удается, и лишь случайное исследование мочи выявляет наличие ГН;

во-вторых, в нефрологической практике особенно велико значение действия факторов внешней среды (переохлаждение, травма, в т.ч.

психическая, инсоляция). Роль этих влияний во многом связана с большой зависимостью развития ГН от индивидуальной реактивности организма, когда разделение действующих факторов на внешние и внутренние весьма условно, а особенности реакций организма определяют разные ответы на одни и те же воздействия, т.е. возникает неразрывность этиологии и патогенеза.

Абсолютно доказанной считается причина лишь одного варианта ГН – острого постстрептококкового ГН – "нефритогенные" штаммы -гемолитического стрептококка группы А, имеющие М12- и М49-антигены (гораздо реже другие). Этиология других вариантов ГН остается невыясненной. Часто прослеживается связь ГН с инфекционными заболеваниями (табл. 17).

Антигенной причиной ГН могут также быть некоторые лекарства и тяжелые металлы, пищевые аллергены.

Вторичный ГН является проявлением другого заболевания, чаще это встречается при системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Так, эндогенным антигеном при волчаночном нефрите могут быть ядра собственных клеток. При злокачественных новообразованиях антигеном является ткань опухоли. Суммируя имеющуюся информацию по этиологии ГН, нужно констатировать, что в подавляющем большинстве случаев верифицировать антиген не удается.

–  –  –

К предрасполагающим и провоцирующим факторам развития острого ГН относятся:

стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, стрептодермия);

ОРВИ;

охлаждение и метеорологические факторы;

вакцинации;

прием аллергенов;

наличие HLA антигенов DRw4, DRw6, B12.

ПАТОГЕНЕЗ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ухтинский государственный технический университет (УГТУ) О. М. Кудряшова, Р. А. Не...»









 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.