WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 |

«ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ В ДЕТСТВЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

СЫСОЕВА

Валерия Владимировна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ

У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ В ДЕТСТВЕ

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

Специальность 14.01.06 – Психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………….. 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………

1.1. Психическая адаптация больных с соматическими заболеваниями... 11 1.1.1. Определение понятия психической адаптации к болезни ….. 11 1.1.2. Качество жизни, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни, как критерии психической адаптации к болезни ……………….. 15

1.2. Характеристика психической патологии у больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами ……………………………………………… 22

1.3. Психосоциальная адаптация и качество жизни больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами …………………………………………… 27 1.3.1. Внутренняя картина болезни и копинг-стратегии.…………… 27 1.3.2.Социальная адаптация и качество жизни.……………………… 29 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………. 36



ГЛАВА 3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ ………………………………………………………................. 46

ГЛАВА 4. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ …………………………………………………………………. 65

4.1. Социальная адаптация …………………………………………………. 65

4.2. Внутренняя картина болезни ………………………………………….. 69

4.3. Копинг-поведение ………………………………………………………. 72 Глава 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ 78

В ДЕТСТВЕ ………………………………………………………………… ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………... 86 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………... 103 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………… 105 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………. 107 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………. 108 ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………….. 124 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Распространенностьпсихических расстройств в общей медицинской практике достигает, по данным разных авторов, от 30 до 70% (Ромасенко Л.В., 2009). Психические расстройства, с учетом субклинических их проявлений, при некоторых формах соматической патологии выявляются в 55-85% случаев (Оганов Р.Г. и др., 2004; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Dogar I.A., 2008). При этом психические расстройства у соматических больных снижают комплайенс, имеющий большое значение для обеспечения эффективности лечения хронических соматических заболеваний (Петрова Н.Н., Пилевина Ю.В., 2012). Результатом этого является ухудшение их прогноза и увеличение смертности больны (Казаковцев Б.А., 2009;

Ванчакова Н.П., 2009; Прокопович Г.А., Пашковский В.Э., Софронов А.Г., 2013).

В структуре соматических недомоганий особую клиническую группу представляют больные с нарушением сердечного ритма, поскольку в этих случаях всегда имеют место переживания тревоги разной степени выраженности – от психологически понятной до панической (Ромасенко Л.В., Недоступ А.В., Артюхова М.Г., Пархоменко И.М., 2007). Тревожные расстройства у большинства таких больных (свыше 70%), как отмечают Искендеров Б.Г. и соавторы (2008) сохраняются даже после имплантации им электрокардиостимулятора (ЭКС). В то же время, число пациентов с болезнями сердца достаточно велико и затрагивает как взрослую, так и детскую популяцию. Число пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями до 18 лет достигает 100 случаев на 1000 детского населения. При этом распространенность жизнеугрожающих аритмий в детской популяции составляет 2-3 случая на 1000 детского населения (Школьникова М.А. и др., 2014), что способствует расширению использования в их терапии электрокардиостимуляции.

За последние десятилетия произошел технологический прорыв в этой области, что привело к значительному увеличению числа пациентов, которым ЭКС имплантируется в возрасте до 18 лет с хорошим эффектом (Бокерия Л. А., Гудкова Р., 2002; Новик Г. А., Егоров Д.Ф. и др., 2011; Antretter H. et al., 2003).

Так, из общего числа имплантированных ЭКС около 2-4% приходится на детскую популяцию (Бокерия О.Л., 2002; Antretter H., 2003; Gradaus R., 2004).

Имплантация ЭКС является эффективным способом лечения нарушений ритма сердца, обеспечивающим не только сохранение, но и значительное увеличение продолжительности жизни больных аритмиями (Пономаренко В.Б., Жданов А.М., Шестаков В.А., 2001; Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., 2006), существенно улучшает клиническую картину, уменьшая проявления коронарной и сердечной недостаточности, нормализует темпы физического и психомоторного развития у детей, снижает потребность в лекарственной терапии (Вершинина Е.О., Репин А.Н., Попов С.В., Тюкалова Л.И., 2010;

Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., 2008).

Имеющиеся в Степень разработанности темы исследования.

литературе исследования психических расстройств пациентов с имплантацией ЭКС касаются, главным образом, их особенностей в предоперационном и раннем послеоперационном периодах среди взрослого контингента больных с аритмиями. Так, Е.О. Вершининой и соавторами (2010) было установлено, что, по сравнению со здоровыми индивидуумами, качество жизни пациентов с ЭКС снижено по показателям ролевого физического, эмоционального и социального функционирования. На примере больных с ЭКС, имплантированными по поводу врожденной и рано приобретенной полной поперечной блокады сердца, установлено наличие у них психоорганического синдрома и ипохондрической симптоматики (Коровяков А.В., Цивилько М.А., Жданов А.М., 2002). Не изучены структура и частота психических расстройств, их патогенез, факторы, влияющие на успешность адаптации, включающие характеристики личности больных, особенности внутренней картины болезни, совладающего со стрессом поведения.

В результате, при расширяющейся практике использования имплантации ЭКС, вопросы эффективности и целесообразности ее применения в детстве, в частности, вопросы отдаленной психической адаптации этих пациентов остаются недостаточно изученными, что делает актуальным проведенное диссертационное исследование.

Цель исследования:

Изучение клинических и личностно-психологических особенностей психической адаптации пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, структуру, клинико-феноменологические характеристики психических расстройств у больных с ЭКС, имплантированными в детстве, в сравнении с аналогичными по клиникодемографическим показателям пациентами, находящимися на консервативной терапии.

2. Выявить факторы, влияющие на развитие психических расстройств у пациентов с аритмиями.

3. Изучить особенности внутренней картины болезни (ВКБ) и копингповедения и выявить психотравмирующие факторы у пациентов с ЭКС (основная группа) и пациентов, находящихся на консервативной терапии (группа сравнения).

4. Провести анализ социальной и трудовой адаптации у пациентов основной и сравниваемой групп.

5. Оценить качество жизни больных изученных групп с позиции биопсихосоциальной модели болезни.

В результате комплексного исследования с Научная новизна.

использованием клинико-психопатологического, катамнестического и социально-демографического методов в совокупности с психологическими и психометрическими методиками впервые проведено целостное изучение психической адаптации больных с аритмиями в условиях жизнедеятельности, отягощенной хронической реальной соматогенной витальной угрозой, обусловленной особенностями основного заболевания и лечения.

Получены новые данные о феноменологических и патогенетических особенностях психических расстройств у больных с аритмиями, в том числе в отдаленном периоде после имплантации ЭКС.





Расширены представления о психосоматических взаимоотношениях при лечении нарушений ритма сердца методом имплантации ЭКС. Установлены психотравмирующие факторы, специфичные для пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве. Впервые изучены характеристики психологической и социальной адаптации больных с ЭКС, а именно, особенности типов отношения к болезни, копинг-поведения, трудовой и микросоциальной адаптации. Осуществлен сравнительный анализ качества жизни в зависимости от клинико-психологических и социодемографических характеристик больных.

Полученные в результате Практическая значимость исследования.

исследования данные о клинико-феноменологической характеристике и механизмах возникновения психических расстройств, диагностической значимости психопатологических симптомов могут способствовать их своевременному выявлению и улучшению психиатрической помощи больным с ЭКС, послужить основой для разработки подходов к комплексной реабилитации данной категории пациентов.

Выявленные особенности качества жизни, ВКБ, механизмов совладания со стрессом пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве, позволяют определить «мишени» для психокоррекционной работы, направленной на улучшение социальной адаптации больных, расширение репертуара используемых ими способов преодоления сложных жизненных ситуаций.

Полученные данные свидетельствуют об особой актуальности психообразовательной и психокоррекционной работы с пациентами младшего возраста и их родственниками как группе риска в отношении нарушения комплайенса.

Рекомендации по диагностике и профилактике развития психических расстройств у больных с ЭКС могут быть использованы для оптимизации работы отделений хирургического лечения нарушений ритма сердца.

Результаты исследования могут быть использованы для организации индивидуализированных комплексных реабилитационных программ, направленных на адаптацию пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией к специфическим условиям их жизни.

больные с аритмиями с детства и Объект исследования – имплантированными ЭКС в сравнении с больными, находящимися на консервативной терапии.

Предмет исследования – психические расстройства, ВКБ, копингмеханизмы, микросоциальный и трудовой статус, качество жизни больных аритмиями с имплантированными в детстве ЭКС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства у пациентов с аритмиями возникают под влиянием соматогенных, социально-демографических и личностнопсихологических факторов, соотношение и специфика которых определяется видом лечения. Имплантация ЭКС в раннем возрасте способствует более успешной, по сравнению с пациентами, находящимися на консервативной терапии, психической адаптации больных аритмиями, что проявляется меньшей частотой психических расстройств (тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических, ипохондрических и астенических). В то же время, больным с ЭКС в большей степени, чем пациентам, находящимся на консервативной терапии, свойственно патологическое развитие личности на фоне болезни по типу эмоционально неустойчивого расстройства личности.

2. Проблемы психологической адаптации больных аритмиями к ситуации перманентной соматогенной витальной угрозы выражаются в наличии в большинстве случаев: а) дисгармоничной ВКБ, характеризующейся доминированием отрицания болезни, уходом от проблем со здоровьем; б) когнитивного и эмоционального копинг-поведения, предрасполагающего, независимо от вида лечения аритмий, к развитию психосоматических и депрессивных расстройств; в) акцентуаций характера психастенического типа у пациентов обеих групп, сенситивного типа у пациентов с ЭКС и астеноневротического типа у пациентов, находящихся на консервативной терапии.

3. Лечение пациентов с аритмиями, как консервативным методом, так и методом имплантации ЭКС сопровождается успешной социальной и трудовой адаптацией больных, несмотря на наличие инвалидности с детства у пациентов с ЭКС.

4. Качество жизни больных обеих групп не различается по большинству параметров, при этом, в целом, оказываясь ниже по сравнению со здоровой популяцией, определяется влиянием как клинических, так и социальнопсихологических факторов. Более высокий уровень качества жизни по показателям ролевого функционирования и оценки общего здоровья у больных, жизнь которых связана с ЭКС, отражает успешность адаптации больных к болезни и лечению.

Публикации и апробация диссертации. По материалам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения и результаты работы доложены на научнопрактических конференциях: Третьем Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 8-10 июня 2009), Всероссийской научной Интернет-конференции с международным участием «Вопросы клинической психологии» (Казань, 31 октября 2013), заседании кафедры психиатрии и наркологии Медицинского факультета СПбГУ (Санкт-Петербург, 6 ноября 2014).

Внедрение. Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №31 Санкт-Петербурга, применяются в образовательном процессе на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета. Полученные в проведенном исследовании сведения могут быть использованы в процессе непрерывного профессионального образования психиатров, а также для повышения квалификации специалистов в области реабилитологии.

Вклад автора в проведенные исследования. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование пациентов. Математико–статистическая обработка данных проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором. Доля участия автора в сборе информации 100%, в математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 95%.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Психическая адаптация больных с соматическими заболеваниями Адаптация (позднелат. adaptatio – прилаживание, приспособление, от лат.

adapto – приспособляю) – это динамический процесс приспособления организма (как системы) к изменившимся условиям существования, целью которого является поддержание динамического равновесия между организмом и внешней средой (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982).

Процессы адаптации направлены на поддержание равновесия внутри организма и между организмом и средой. Способность к адаптации является неотъемлемой характеристикой человека и отражает гибкость и относительную устойчивость человека, как биопсихосоциальной системы (Исаева Е.Р., 2009).

Процесс адаптации реализуется всякий раз, когда в системе «организм – среда»

нарушается равновесие, и обеспечивает формирование нового гомеостатического состояния, которое позволяет достигать максимальной эффективности физиологических и поведенческих реакций. Поскольку организм и среда находятся не в статическом, а в динамическом равновесии, их соотношение меняется постоянно, также постоянно осуществляется и процесс адаптации (Меерсон Ф.З., 1981).

1.1.1. Определение понятия психической адаптации к болезни

Общепризнанное определение психической адаптации дано Ф.Б.

Березиным (1988): психическая адаптация – это процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, которая позволяет индивиду удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека, его поведения требованиям среды.

Автор выделял следующие три компонента в структуре процесса психической адаптации:

психофизиологический (интегративные церебральные системы, периферические вегетативно-гуморальные и моторные механизмы, а также уровень органа), психологический (особенности личности и актуального психического состояния) и социально-психологический.

В литературе отсутствует единство в трактовке вопросов о видах и формах адаптации (Суханов А.А., 2011). А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина (1996) полагают, что психическая адаптация включает в себя психологическую и, в целом, состоит из 3 блоков: биологического, психологического и социального, соответствующих принятым представлениям о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом. При этом каждый блок психической адаптации, в свою очередь, имеет собственную сложную структуру. Так, собственно психическая адаптация включает в себя познавательные, эмоционально-волевые, мотивационные и практические аспекты.

Л.И. Вассерман и М.А. Беребин (1997), развивая концепцию Ф.Б.

Березина, предлагают трехкомпонентную модель психической адаптации, включающую психофизиологическую адаптацию (система, обеспечивающая оптимальное соотношение между психическими и физиологическими адаптационными процессами), собственно психическую адаптацию (система, обеспечивающая сохранение психического гомеостаза и устойчивого целенаправленного поведения) и социально-психологическую адаптацию (система адекватного взаимодействия с социальным окружением).

А.Г. Маклаков (2001) рассматривает сложные механизмы физиологической, психической и социальной адаптации как уровни единой адаптации и в то же время как отдельные виды адаптации. Одновременно он подчеркивает, что существуют определенные физиологические и психические механизмы, обеспечивающие процесс адаптации на этих трех уровнях.

Согласно С.В. Штак (2004), при всем многообразии классификационных моделей адаптации условно можно выделить три формы адаптации человека к изменяющимся условиям среды: биологическую, социальную и психологическую.

Таким образом, три уровня адаптации взаимосвязаны между собой, оказывают друг на друга непосредственное влияние и определяют интегральную характеристику общего уровня функционирования всех систем организма. Эта интегральная характеристика представляет собой весьма динамичное образование, которое принято называть функциональным состоянием организма. (Суханов А.А., 2011).

Психологическая (личностная) адаптация рассматривается в качестве существенной составляющей общего процесса психической адаптации. Под психологической адаптацией, отражающей индивидуально-личностный уровень психической регуляции, понимается системная деятельность многих психологических подсистем, активная личностная функция, обеспечивающая согласование актуальных потребностей индивидуума с требованиями окружения и динамическими изменениями условий жизни (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксёнова И.О. и др., 2004).

В системе психологической адаптации основополагающими являются три составляющие: механизмы психологической защиты, стратегии совладающего поведения и внутренняя картина болезни (Исаева Е.Р., 2009). По мнению ряда отечественных авторов, наиболее существенной является именно проблема личностной (психологической) адаптации, поскольку личность выступает как максимально обобщенная и устойчивая целостность психических свойств и процессов, обнаруживающая себя в самых разных проявлениях активности и в различных социальных условиях (Ананьев Б.Г., Палей И.М., 1969; Алексеева Д.А., 1999).

Социальная (или социально-психологическая) адаптация рассматривается как самостоятельный аспект психической адаптации. Наряду с собственно психической и психофизиологической, она понимается, как результирующая процессов биологической и психологической адаптации в окружающей среде и представляет собой один из механизмов социализации личности (Исаева Е.Р., 2009). Социальная адаптация отражает процесс преодоления проблемных ситуаций личностью, в ходе которого используется приобретенные на предыдущих этапах развития навыки социализации. Это позволяет человеку взаимодействовать с группой без внутренних или внешних конфликтов, продуктивно выполнять ведущую деятельность, оправдывать ролевые ожидания, и при всем этом, самоутверждаясь, удовлетворять свои основные потребности (Налчаджян А.А., 1988) на разных уровнях: общества, трудового коллектива, непосредственного окружения. Взаимные влияния особенностей личности, актуального психического состояния и эффективности социального взаимодействия определяют зависимость между психической и социальнопсихологической адаптацией (Исаева Е.Р., 2009). Выделяют качественную и количественную характеристики социальной адаптации (Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф., 1991). Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996).

Длительно существующий стресс может привести к постепенному истощению адаптационных механизмов и ресурсов личности и, как следствие, к нарушению психической адаптации и развитию расстройств в психической и соматической сфере различной степени выраженности, в связи со срывом функциональных систем жизнедеятельности (Меерсон Ф.З., 1981; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Александровский Ю.А., 2000).

Психическую адаптацию нельзя считать эффективной, если чрезмерное напряжение адаптационных механизмов приводит к нарушению нормального функционирования организма, к нарушению физического (или психического) здоровья (Исаева Е.Р., 2009). В случае адаптации больного к болезни и лечению восстанавливается нарушенное в результате болезни функционирование во всех сферах жизнедеятельности: психологической, социальной и физической (Колпакова Е. В., 2000; Петрова Н.Н., 2000).

Наиболее выраженные процессы адаптации развиваются в ситуации наличия витальной угрозы, которая обусловливает активизацию процесса психической адаптации и сопряжена с трансформацией системы жизненных ценностей больных. Особенности ценностных ориентаций в условиях соматически обусловленной витальной угрозы предлагается рассматривать с позиции общей осмысленности жизни, наличия цели, оценки самого процесса жизни, или интереса и эмоциональной насыщенности, удовлетворенности результативностью жизни, или удовлетворенности самореализацией (Петрова Н.Н., Баранецкая В.Н., Кабаков А.Б., 2003).

Настоящее исследование посвящено изучению психологических (личностных) и социальных аспектов психической адаптации, так называемой психосоциальной адаптации, пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве.

1.1.2. Внутренняя картина болезни, копинг-стратегии и качество жизни, как критерии психической адаптации к болезни При исследовании психической адаптации изучаются представления пациентов о болезни и самом себе в связи с заболеванием, а также способы справиться с болезнью, то есть копинг-ресурсы личности и их роль в формировании успешного совладающего поведения со стрессом (Торчинская Е.Е., 2001).

Среди психологических и социальных влияний на развитие психических нарушений при соматических заболеваниях первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию. Характер и богатство содержания внутренней картины болезни, нередко являющейся источником психогенных воздействий, обусловливаются особенностями личности больного (личностный фактор) (Сидоров П.И., 2006).

Особенности личности больного в значительной мере обусловливают характер и богатство содержания внутренней картины болезни (ВКБ), нередко являющейся, по существу, источником психогенных воздействий, приводящих к нарушениям адаптации (Сидоров П.И., 2006). В.Д. Менделевич (1998, 2002), Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова (2003) отмечают, что в условиях заболевания «внутренняя картина болезни» является главным регулятором поведения и, в зависимости от условий, может способствовать развитию адаптационных или дезадаптационных эффектов, она может быть адекватной объективной картине болезни или существенно отличаться от нее, может быть инертной и подвижной, а при коррекции – устойчивой и податливой.

Основой изучения внутреннего мира больного В.И. Мясищев (1960) считал систему отношений его личности, психологической картины заболевания – самооценку, отношение к другим, к болезни, к лечению. Болезнь как стрессовая ситуация активизирует систему значимых отношений высших регуляторных механизмов.

Внутренняя картина болезни – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания, представление в психике больного своей болезни.

Б.Д. Карвасарский (1988) считает, что отношение к болезни всегда значимо, а, следовательно, оказывает влияние на другие системы отношений личности, в том числе и на защитно-приспособительные механизмы.

Отношение пациента к болезни влияет на эффективность преодолевающего поведения, уровень его адаптации и успешность проводимых лечебных мероприятий. Выявление особенностей реагирования пациента на заболевание позволяет проводить направленную психокоррекцию неадекватного отношения и тем самым повышать эффективность лечения и адаптации (Абабков В.А., Перре М., 2004).

Отношение пациента к собственному заболеванию в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (Лурия А.Р., 1977) может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Выделено множество факторов, влияющих на формирование, индивидуальные особенности и динамику ВКБ.

М.А. Цивилько (1977) были выделены внешний и внутренние факторы, а также условия формирования ВКБ. К внешнему фактору относится объективная ситуация, связанная с заболеванием. Внутренние факторы представлены возрастом, преморбидными особенностями личности, психическим состоянием, выраженностью изменений личности в процессе болезни. К условиям относятся период болезни, тяжесть соматического состояния и возраст.

А.Б. Смулевичем (1999) выделены психологические (особенности мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысло-жизненных ориентаций, структура самооценки), социальные (профессия, качество жизни), конституциональные (характерологический склад личности), психопатологические (наличие предшествующей или сопутствующей психической патологии) и соматические факторы (клинические особенности заболевания) внутренней картины болезни.

При определении способа реагирования пациента на болезнь Ю.А.

Александровский (2000) описывает влияние следующих факторов:

1. Информация о симптомах болезни

2. Индивидуально-типологические особенности

3. Социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения

4. Особенности психогенного реагирования на «ключевую»

психотравму.

Психологическое реагирование больного на соматическое заболевание во многом определяется такими полярными личностными свойствами, как синтонность (позиция больного «Я болен») или дистонность (позиция «У меня есть болезнь») по отношению к его проявлениям (Смулевич А.Б., 2007). В основе этой дифференциации лежит наличие или отсутствие в восприятии больного целостного образа болезни. В случае дистонной позиции симптомы болезни противопоставлены «я» и воспринимаются как объект борьбы или проблема, с которой необходимо справиться, а при синтонной – проявления заболевания переживаются как состояние самого «я» (Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др., 1997).

В современных исследованиях отношение к болезни рассматривается с позиции нозогений. Психогенные реакции (нозогении) входят в структуру психических расстройств у соматических больных, возникают в связи с соматическим заболеванием и относятся к группе реактивных состояний.

Психогении отличаются при разных заболеваниях по выраженности, распространенности, форме расстройств (Яковенко Т.В., 2006).

Копинг-механизмы (механизмы совладания со стрессом), как составная часть защитно-совладающего поведения, являются одной из основополагающих составляющих в системе психологической адаптации.

Необходимость адаптации к новым, вызванным болезнью и лечением условиям жизни актуализирует различные способы совладания со стрессом - копингповедение.

Понятие "копинг", или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копингповедение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов. Оно является результатом взаимодействия блока копинг-стратегий и блока копинг-ресурсов. Копингстратегии — это ответы личности на воспринимаемую угрозу. Относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий, рассматриваются в качестве копинг-ресурсов. Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка в виде информации, приводящей субъекта к утверждению, что его любят, ценят, заботятся о нем. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, восприятие социальной поддержки, низкий нейротизм, эмпатию и другие психологические характеристики. Отличие защитных механизмов и механизмов совладания проводится по параметрам "активностьконструктивность" и "пассивность-неконструктивность" (Карвасарский Б.Д., 2011).

Методика Хайма (Heim E., 1988) позволяет исследовать 26 ситуационноспецифических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий копинг-механизмы (Юсупходжаев Р.В., 2007).

Особенности совладания с ситуацией болезни (копинг) предопределяют типы реагирования больного на заболевание и степень эффективности всего лечебнодиагностического процесса (Л.И.Вассерман, 2009), а также возможности социальной адаптации (Lazarus R.S., Folkman S., 1975).

Копинг-поведение – это динамическая характеристика, которая в совокупности с внутренними индивидуально-личностными ресурсами отражает адаптационный потенциал личности (Петрова Н.Н., 1997; Исаева Е.Р., 2004).

Потенциал преодоления стрессогенных событий отражается в выборе успешных или неуспешных приспособительных стратегий поведения, а уровень развития и репертуар адаптационных механизмов имеют огромное значение, как для уровня функционирования человека, так и для сохранения его психического благополучия (Исаева Е.Р., 2009). От того, насколько эффективны используемые пациентом варианты преодоления стресса, зависят перспектива психической адаптации к болезни и лечению, успешность реабилитации и качество жизни больного (Алексеева Д.А.. 1990).

Длительно протекающее хроническое заболевание, несомненно, накладывает отпечаток на последующее защитно-совладающее поведение и адаптацию больного в сторону снижения и обеднения репертуара копингстратегий. Вследствие этого ухудшается взаимодействие больного с окружающим миром, снижается качество комплайенса (кооперации), что, в свою очередь, способствует утяжелению уже имеющейся симптоматики.

"Уязвимый", дезадаптивный стиль совладания приводит здорового человека в «группу риска», а больных к декомпенсации, резистентности к лечению или неблагоприятному прогнозу (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксёнова И.О., 2004).

А.А.

Чазова (1998) выявила три типа копинг-поведения у пациентов с различной патологией:

1) адаптивное (функциональное), которое соответствует адаптивным (базовым) копинг-стратегиям, направленным на решение проблем и поиск социальной поддержки;

2) пассивное (дисфункциональное), связанное с преобладанием пассивных копинг-стратегий, что обусловлено недостатком активных копингстратегий и поведенческих копинг-ресурсов;

3) неустойчивое (ситуационно обусловленное), которое проявляется в диссоциации между отдельными достаточно развитыми личностно-средовыми копинг-ресурсами, базисными копинг-стратегиями и неспособностью больного самостоятельно без активной помощи управлять своим поведением в процессе лечения. При данном типе копинг-поведения социально поддерживающая система может выступать мощным компенсаторным фактором в конструктивном преодолении болезни (Чазова А.А, 1998).

Связанное со здоровьем качество жизни, как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии, рассматривается как субъективная характеристика психологической и социальной адаптации больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1997; Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и соавт., 2001; Awad A., Voruganti L., 2000). Это понятие остается в большей степени субъективным, хотя возможна и количественная оценка некоторых его компонентов (Колесникова И.Ю., 2001). Это обусловливает психологическую опосредованность понятия качества жизни (Петрова Н.Н., 2000; 2002). Тяжесть болезни не всегда коррелирует с оценкой своего качества жизни больным (Белякова А.В. и др., 1998).

Качество жизни (КЖ) – понятие многофакторное, и в большинстве случаев оценивают не КЖ как таковое, а его компоненты (Fitzpatrick R. et al., 1992; Hardt J. et al., 2001). Три основных фактора определяют КЖ: 1) физический статус (переносимость социальных, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок); 2) личностное восприятие своего состояния; 3) симптомы – следствие основного заболевания (Померанцев В.П. и др., 1996).

КЖ выступает, с одной стороны, как критерий успешности психической адаптации больных к условиям жизни, сформированным в ситуации болезни и ее лечения и как динамический показатель, отражающий эффективность терапии (Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Д.,1999; Петрова Н.Н., Саввина Н.С., 2000; Петрова Н.Н., Баранецкая В.Н., 2000; Devins G.M., Beanlands Н., Mandin Н., Paul L.C., 1997), а с другой стороны, в качестве мишени комплексной реабилитационной работы с этими больными (Gollinelli D., 1998; Grzegorzewbka A., Chmurak A., 1997). Метод оценки КЖ, связанного со здоровьем, позволяет оценить процессы адаптации человека любого возраста в условиях острых и хронических заболеваний.

Несмотря на очевидную значимость, понятие "качество жизни" остается неопределенным, не выработаны единые принципы его оценки (Sullivan M., 1998). Существует некоторая аналогия с определением здоровья, когда качество жизни понимается как "гармония внутри человека и между человеком и миром, к которому стремится больной, врач и общество". В этом плане понятие "качество жизни" сближается с понятием "психическая адаптация".

Под адаптацией понимают установление оптимального равновесия между индивидом и средой при условии максимального удовлетворения потребностей и сохранения здоровья. Адаптация представляет собой системное многомерное понятие, включающее разные уровни функционирования личности. Успешная адаптация предполагает наличие гармонии между человеком и окружающим миром (Петрова Н.Н., 2002).

В то же время, высокое КЖ не всегда свидетельствует об успешности адаптации или реабилитации. КЖ отличается от вышеназванных понятий наличием субъективного компонента и характеризуется определенной степенью удовлетворенности больного жизнью, созданной в условиях болезни, лечения и реабилитации, что обусловливает психологическую опосредованность КЖ и близость категории «качество жизни» к понятию «внутренней картины болезни».

Сочетанная оценка КЖ с помощью опросников, позволяющих оценивать субъективную составляющую - удовлетворенность больных уровнем своего функционирования в условиях болезни, а также дополнительных экспериментально-психологических методик для изучения личностнопсихологических особенностей больных, клинико-катамнестических, социально-демографических данных, обеспечивающих оценку объективных показателей качества жизни, дает наиболее полную, целостную картину эффективности лечения и реабилитации (Петрова Н.Н., 2002).

1.2. Характеристика психической патологии у больных с аритмиями и электрокардиостимуляторами О психической адаптации пациентов с тяжелой соматической патологией косвенно можно судить по частоте развития психических расстройств, этому посвящено достаточное количество исследований. Изучению психических расстройств при сердечно-сосудистой патологии традиционно уделялось большое внимание, как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Невзорова Т.А., 1958; Косенко З.В., Парамонов Э.Г., 1967; Урсова Л.Г., 1969, 1971; Зайцев В.П., 1974, 1983,1983; Волков В.С. и др., 1982, 1985; Вертоградова О.П., 1985; Ковалев В.В., 1985; Крылов В.И., 1986; Цивилько М.А., Коровяков А.В. и др.. 2002; У.В. Лебедева, 2006; Coffman K.L., 1999; Sears S.F., 1999, 2004;

Schaer B., 2002; Qiu Y.G., 2003; Schwartz S., 2004; Lemon J., 2004; Faller H., 2009; Steptoe A., 2009). Сердечно-сосудистые заболевания часто сопровождаются психическими нарушениями, как правило, пограничного круга (Цивилько М.А., Коркина М.В., Моисеев В.С., Бондарева В.В. 1991; Ohayon M.M., 2007). По данным Ф.Б. Березина, А.В. Недоступ (1986), Д. А. Склар, Л.

М. Робинсон (1995) для большинства кардиологических больных характерно пребывание в состоянии тревоги и депрессии. Известно, что у пациентов, страдающих от депрессии, увеличивается риск смертности от сердечнососудистых заболеваний (Herrmann-Lingen C., Albus C., Titscher G., 2008).

Больные кардиологического профиля по данным разных исследователей в 15случаев страдают психогениями (Смулевич А.Б., 1999).

Установлено, что у значительной части больных с ЭКС психические нарушения являются основным, а нередко и единственным препятствием для полноценной социально-психологической адаптации к новым условиям жизни.

Несмотря на высокую эффективность метода электрокардиостимуляции, у части больных уровень реадаптации оказывается ниже, чем можно ожидать, исходя из объективного улучшения соматического состояния (Крылов В.И., 1986).

В.И. Крыловым, Д.Ф. Егоровым (1989) было обнаружено, что у 91,3% исследованных больных в раннем послеоперационном периоде имелись астенические, неврозоподобные, сенестоипохондрические, фобические, истероформные нарушения, в качестве причины социально-психологической дезадаптации у больных с ЭКС авторами были обозначены депрессивные нарушения. Формирование депрессивных расстройств в ближайшем послеоперационном периоде было связано с патологическими личностными реакциями на имплантацию ЭКС, а в отдаленном послеоперационном периоде

– с неврозами и патологическими развитиями личности, а также с патологическими личностными реакциями на преждевременную имплантацию ЭКС.

По данным R. Schppel (1995), до имплантации ЭКС среди пациентов выявлялся высокий уровень депрессии, который снижался после эффективной операции. Автором отмечено улучшение эмоционального состояния и когнитивных способностей у больных по сравнению с теми же показателями до операции, однако была выделена группа риска пациентов, которая нуждалась в особом лечении, в том числе с участием психиатров.

O. Aydemir и соавт. (1997) обследовали 84 пациента при помощи критериев Руководства по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации DSM-III-R и модифицированной шкалы депрессии Гамильтона (mHDRS). У 19,1% пациентов с ЭКС были диагностированы психические нарушения. Наиболее часто выявлялись расстройства адаптации (5,9%) и депрессивный эпизод (4,7%). У 10,7% была диагностирована клиническая депрессия, притом тяжесть депрессии была значительно выше у женщин. Наиболее частыми симптомами были трудности в работе и повседневной деятельности (53,6%), тревога (48,8%), анергия (42,9%), ипохондрия и бессонница (39,3%). Подавленное настроение, беспокойство, потеря интереса, бессонница и ипохондрия достоверно чаще встречались у женщин. Пациенты с недостаточными знаниями о методе постоянной электрокардиостимуляции имели большую выраженность анергии.

Подавленное настроение, тревога, и соматические симптомы встречались у пациентов с ЭКС чаще, чем в общей популяции. Эти симптомы, относящиеся к смешанному тревожно-депрессивному расстройству, были связаны с опасениями, связанными с недостаточностью знаний об имплантированном устройстве (Berul Ch., 2006).

В российском клинико-психопатологическом обследовании показано, что более чем у половины (55%) больных с различными формами нарушения ритма сердца, в качестве реакции на заболевание развиваются различные нозогении, лидирующее место среди которых занимали гипернозогнозические реакции, которые выявлялись у большинства (84%) пациентов.

Из числа гипернозогнозий чаще всего встречались тревожно-фобические расстройства:

они составили почти половину от всех нозогенных психических реакций, также характерным было наличие тревожно-депрессивных нозогений (Яковенко Т.В., 2006).

По данным других отечественных исследователей у 73,1% больных в период установления ЭКС имеются тревожные расстройства, причем наиболее часто в виде тревожно-фобического (29,1%) и генерализованного тревожного расстройств (27,8%). В течение первого года после имплантации отмечается тенденция к снижению уровня тревоги, а в период ожидания реимплантации ЭКС происходит нарастание тревожных расстройств. Их частота и выраженность коррелировали с режимом и давностью электрокардиостимуляции, возрастом больных, тяжестью соматического состояния и наличием осложнений (Искендеров Б.Г., Петрова Е.В., Максимов Д.Б., Дочева М.В., 2010).

По данным М.А. Цивилько, А.В. Коровякова, А.М. Жданова, А.Г.

Калмыкова (2002), психические расстройства при таком жизнеопасном нарушении ритма сердца, как полная поперечная блокада сердца (ППБС), имелись у 98,1% больных до и после имплантации ЭКС. Ведущее место в психическом состоянии при ППБС занимала пограничная психическая патология – астенические явления, аффективная патология, истероформные расстройства с вегетативной симптоматикой, а также ипохондрические нарушения. Выявленные психические нарушения были отнесены к следующим рубрикам МКБ-10: F0 «Органические и симптоматические психические расстройства» (F06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункци головного мозга, либо соматической болезни»), F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») и F3 «Аффективные расстройства» (F32 «Депрессивный эпизод»). После имплантации ЭКС для больных было характерно: отношение к аппарату как к инородному телу, ожидание полного быстрого эффекта от проведенной операции и в связи с этим претензии к врачам; ипохондрическая фиксация на своем состоянии и имеющихся ощущениях; появление интеллектуально-мнестических расстройств; снижение качества жизни после операции. У некоторых больных с ППБС были отмечены случаи психических нарушений сложного генеза, которые авторы квалифицировали как мозаичное патологическое развитие личности. Также авторами изучалось психическое состояние пациентов детского и подросткового возраста с врожденной ППБС с учетом имплантации ЭКС. До имплантации для пациентов было характерно наличие астенического синдрома (гипостенический синдром – при ППБС с синдромом МорганьиАдамса-Стокса (МАС) или синдром раздражительной слабости и гиперестезии

– при отсутствии МАС), патологических особенностей характера тормозимого, возбудимого или истерического круга. Психический инфантилизм с проявлением незрелости в эмоционально-волевой сфере не резко выраженной интеллектуальной недостаточностью был характерен для пациентов с развернутыми приступами МАС. Чем старше были больные, тем отчетливее проявлялись тормозимые патологические черты. У 75% больных авторами были выявлены аффективные расстройства, выраженность которых определялась тяжестью соматического состояния и глубиной астении, наличием патохарактерологических особенностей и возрастом пациентов. При ППБС с МАС доминировала апатия, при отсутствии МАС - снижение настроения, тревога, раздражительность. На этапе осознания болезни у многих больных возникала депрессивная реакция в виде тревожно-депрессивного или депрессивно-ипохондрического варианта. У 65,4% пациентов наступала адаптация к болезни, а остальные больные с патологическими чертами характера отказывались от имплантации ЭКС. Ипохондрическая симптоматика в виде чувства отличия от сверстников, была отмечена у всех пациентов.

Истероформные расстройства встречались у 31,5% больных, чаще у больных с истерическими психопатическими чертами характера. У пациентов 22-27 лет отмечались явления психоорганического синдрома. После имплантации ЭКС у 75% пациентов наряду с ипохондрической фиксацией появлялась фиксация на деятельности ЭКС и наличии послеоперационного рубца на коже. В работах зарубежных авторов также отмечается влияние на ВКБ пациентов наличия косметического дефекта на коже после имплантации ЭКС (Rozenthal E., 2000;

Collins K., 2009). В целом, отмечалась редукция проявлений психической патологии, могла сохраняться аффективная неустойчивость, что было связано с реакцией больных на наличие имплантированного ЭКС. После замены ЭКС при условии нормальной его работы и большой длительности межоперационного периода психические расстройства были менее выражены.

При прекращении функционирования ЭКС возобновлялись явления астении и усиливались аффективная симптоматика и проявления ипохондрии.

У.В.Лебедевой (2006) на взрослом контингенте пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма сердца было установлено преобладание в спектре коморбидной психической патологии расстройств невротического регистра, в структуре которых центральное место занимали тревожнофобические расстройства с пароксизмальным течением и выраженной вегетативной лабильностью, астенические, сомато-вегетативные, в меньшей мере депрессивные расстройства (F32.0). Наиболее часто были выявлены паническое расстройство (F 41.0), агорафобия (F 40.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2). Вариант психического расстройства определяла тяжесть соматического статуса: вид аритмии, тип течения, длительность заболевания. В части случаев тревога являлась стержневым элементом нозогенных (гипернозогнозических) реакций, обусловленных высоким уровнем витальной угрозы и психотравмирующим характером показанного пациентам хирургического лечения.

Однако в доступной литературе практически не встречаются данные о структуре психических расстройств у пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве.

–  –  –

Описание ВКБ у пациентов с ЭКС имеется в работах В.И. Крылова (1986) и А.В. Коровякова (2002). Установлено, что особенности внутренней картины болезни оказывают существенное влияние на характер психической патологии у пациентов с ЭКС, а имплантация ЭКС вызывает значительную трансформацию внутренней картины болезни. У большинства больных наблюдалось формирование психологической зависимости от ЭКС (аффективно-идеаторная перестройка, требующая психотерапевтической коррекции). Личностные реакции на имплантацию ЭКС у пациентов, как правило, окончательно формировались к второму-третьему месяцу послеоперационного периода и часто были единственным препятствием для успешной адаптации больных к новым условиям жизни. Адекватный тип личностного реагирования наблюдался у 75,6% больных, они постепенно адаптировались к жизни с электрокардиостимулятором. Патологические личностные реакции на имплантацию (депрессивные, ипохондрические, фобические) были отмечены у 24,4 % больных. Больные беспокоились за работу ЭКС, всячески старались оградить его от возможной опасности или травматизации, избегали поездок в транспорте, людные места. Часто пациенты ощущали аппарат как инородное тело, которое вызывало «недифференцированные», не поддающиеся описанию чувства. Некоторые больные сравнивали себя «с машиной».

По данным А.В. Коровякова (2002), у больных с врожденной и рано приобретенной полной поперечной блокадой сердца с раннего детства развивалось чувство отличия от сверстников, формировалась неуверенность в себе, мнительность. Существенный отпечаток на формирование ВКБ и ее динамику оказывало поведение взрослых, особенности воспитания, наиболее часто в условиях чрезмерной опеки. В подростковом возрасте определяющей для формирования ВКБ являлась эмоциональная оценка болезни, ограничения из-за невозможности длительной физической нагрузки, отставание в росте от сверстников приводили к формированию пониженной самооценки.

Гипонозогнозия имела место у 63,5% пациентов – у активных, деятельных до начала заболевания пациентов, а также при плохом соматическом состоянии.

После постановки ЭКС автор выделяет следующие существенные факторы, формирующие ВКБ: особое отношение к источникам электромагнитного излучения (у 21,1 % пациентов), физическим нагрузкам (57,7%), трудовой деятельности (50%), фиксация на деятельности ЭКС (42,3%), беспокойство за срок годности ЭКС (65,4%), тревога за внешний вид, послеоперационные рубцы, неровности на теле в месте имплантации ЭКС (15%).

Анализ результатов исследования ВКБ больных с аритмиями в зависимости от стажа заболевания показал, что в начале заболевания преобладают адаптивные типы ВКБ, в основном, за счет развития анозогнозического и эргопатического типов. По мере перехода заболевания в хроническую фазу, степень адаптивности к болезни снижается, а интер- и интрапсихические типы ВКБ начинают встречаться вдвое чаще. ВКБ пациентов с аритмиями характеризуется преобладанием эргопатического и сенситивного типов и малой распространенностью апатического и дисфорического типов (Киселева М.Г., 2012).

Копинг-стратегии больных с аритмиями исследованы в работе Е.Р.

Исаевой (2009). По данным автора у больных с аритмиями напряжены все защитные механизмы, что отражает повышенный уровень их эмоционального напряжения и тревоги. В копинг-поведении больные с аритмиями активнее используют проблемно-фокусированные стратегии, чем больные без нарушений ритма. Как отмечает автор, активное проблемно-фокусированное совладающее поведение на фоне подавления тревоги и игнорирования проблем, способствующее сохранению самообладания и контроля над ситуацией, быстрому и эффективному решению проблем, требует огромного потенциала (запаса) биологических и энергетических ресурсов организма для поддержания динамического равновесия личности со средой. Исследования, посвященные изучению копинг-механизмов у пациентов с ЭКС в доступной литературе отсутствуют.

1.3.2. Социальная адаптация и качество жизни.

Наличие жизнеопасного нарушения ритма и проводимости сердца, требующего имплантации искусственного водителя ритма серьезно отражается на социальном функционировании детей и подростков с ЭКС, а также их родителей, препятствуют успешной адаптации к болезни (Вершинина Е.О., 2010).

Психотравмирующее воздействие реализуется по многим направлениям:

работа, обучение в школе, физическая активность, общение, эмоциональное самочувствие, то есть практически речь идет об ухудшении качества жизни.

Однако популяционные медико-социальные исследования пациентов с ЭКС в России практически отсутствуют (Толмачева С.Р., Богмат Л.Ф., Рак Л.И., 2012).

В современной зарубежной литературе исследований, посвященных изучению социальной адаптации пациентов с ЭКС, имплантированными в детском возрасте, также не обнаружены. Исследования 90-х гг., свидетельствовали о том, что дети с ЭКС могут успешно адаптироваться к жизни с ЭКС, однако, ряд возникающих проблем требует определенных решений для достижения успешной адаптации (Alpern D., 1989; Verderber A., Fitzsimmons L., Shively M., 1991).

В работе D. Alpern и соавт. (1989) был исследован уровень психосоциальной адаптации 30 детей с ЭКС в возрасте от 7 до 19 лет. Никаких значимых различий в уровне тревожности, уверенности в своих способностях или самооценке не было найдено между группой с кардиостимуляторами и контрольными группами здоровых детей и детей с заболеваниями сердца без ЭКС. Пациентам с кардиостимуляторами был характерен страх социальной изоляции, а также отказа в работе кардиостимулятора. Больные с заболеваниями сердца, но без ЭКС и здоровые дети контрольной группы отмечали, что их отношение к детям с ЭКС отличается от отношения к здоровым сверстникам, в то время как пациенты с кардиостимуляторами не воспринимали себя «особыми». Это исследование показало, что дети с ЭКС могут достаточно успешно адаптироваться, в то же время авторы отмечают чрезмерное использование таких механизмов психологической защиты как «отрицание» и «интеллектуализация», а также подчеркивают, что пациенты детского возраста с ЭКС могут испытывать трудности в формировании личной независимости в связи с инфантильностью и социальной изоляцией от сверстников. Пациенты с ЭКС старались выглядеть наравне с другими детьми, становясь чрезмерно общительными, «покорными», при этом оставались незрелыми в социальном плане, инфантильными, зависимыми от мнения других.

C. Andersen и соавт. (1994) также изучали некоторые аспекты психосоциальной адаптации и интеллектуального развития детей после имплантации ЭКС. Было установлено, что в 45% случаев в семьях пациентов имелись нарушения отношений, что требовало психотерапии.

Интеллектуальный уровень пациентов был в пределах нормы (средний IQ=110).

«Образ тела» оказался нарушен у всех обследованных детей, в отличие от взрослых. Как поясняют авторы, связано это, вероятнее всего, с продолжающимся у детей процессом формирования представления о собственном теле и личности. Выводами исследования стало то, что большинство детей считает себя «не такими, как сверстники». Авторы подчеркивают важность предоставления детям максимально полной информации об ЭКС и проведения психотерапии.

Оценку качества жизни у больных с сердечно-сосудистой патологией рассматривают как самостоятельный объективный показатель состояния пациентов при создании индивидуальных дифференцированных реабилитационных программ и определении прогноза (Баранов А.А. и др., 2005; Яновский Г.В., 2005). По данным С.Р. Толмачевой и соавт. (2012), кардинальными факторами, определяющими снижение качества жизни у пациентов с заболеваниями органов кровообращения, являются, с одной стороны, физический дискомфорт с сопутствующим стойким снижением функциональных возможностей, с другой — психоэмоциональный дискомфорт, обусловленный как социальной дезадаптацией, так и психическим угнетением, тревогой, связанными с восприятием своей болезни. В литературе достаточно широко освещены вопросы качества жизни взрослых больных с заболеваниями органов кровообращения. В то же время, имеются лишь единичные работы, посвященные качеству жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма и ЭКС, и только одно исследование качества жизни детей с ЭКС (Н.В.

Нагорная, А.В. Дубова, 2008).

По данным Р.А. Либис с соавт. (1998), у 91,8 % больных с аритмиями причинами снижения показателей КЖ были снижение настроения, затруднения в реализации привычного отдыха, работе по дому, занятиях спортом и хобби, а у 16,4 % — изменения в отношениях с близкими и друзьями. Авторы не выявили достоверной корреляционной связи между показателями качества жизни и полом, возрастом больных, количеством экстрасистол или частотой возникновения пароксизмов.

У.В. Лебедевой (2006) было проведено изучение КЖ, ВКБ и стресспреодолевающего поведения пациентов жизнеопасными нарушениями ритма сердца. Было выявлено, что качество жизни больных снижено по сравнению со здоровой популяцией и зависело от степени выраженности сердечной дисфункции, тяжести соматического состояния. Низкий уровень КЖ пациентов определялся существенным ограничением функциональных возможностей и астенизацией. В структуре внутренней картины болезни значительное место занимали сенситивные и тревожно-ипохондрические черты, выраженность которых соотносилась с тяжестью соматического состояния. В процессе комплексного лечения отмечалась позитивная динамика отношения к болезни, определяемая преимущественно снижением актуальности гипернозогнозических тенденций. Отношение к заболеванию пациентов с нарушениями ритма сердца характеризовалось относительным преобладанием адаптивных установок, что обусловлено превалированием проблемноориентированного стиля совладания со стрессом.

В целом ряде исследований (Эебердыева А. А, Гришкин Ю. Н., 2003;

Ардашев В. А. и др., 2005; Селиваненко В. Т. и др., 2005; Нужный В.П., Шмаков Д. Н. и др., 2008) изучали связанное со здоровьем качество жизни у 60 пациентов с ЭКС в зависимости от их возраста, срока имплантации кардиостимулятора и режима стимуляции. Авторы отмечают, что в основном в современных исследованиях анализ качества жизни сводится к фрагментарной оценке медицинских аспектов кардиостимуляции, таких как частота возникновения синдрома кардиостимулятора, частота развития аритмий, нарастание признаков сердечной недостаточности, изменение показателей центральной гемодинамики. В результате проведенного исследования авторы пришли к заключению, что имплантация кардиостимуляционных систем, решая в основном медицинские аспекты проблемы, практически не решает проблему качества жизни для каждого пациента, главное значение для которого имеет ощущение жизненного благополучия, а не применяемые в лечении медицинские технологии. Полученные результаты показали, что в течение первых двух лет после имплантации кардиостимулятора показатели КЖ в разных возрастных группах либо не изменяются, либо характеризуются повышением показателей физического и социального функционирования, на третьем году после имплантации независимо от режима кардиостимуляции наблюдается тенденция к ухудшению всех показателей КЖ. Уменьшение физических возможностей пациентов компенсируется возрастанием социальной составляющей КЖ. Способность к компенсированию представляет собой важный механизм адаптации у пациентов с имплантированной кардиостимуляционной системой для сохранения ощущения удовлетворения ограниченными условиями жизни. С 5 года кардиостимуляции происходила стабилизация показателей качества жизни, которые, однако, не достигали исходного уровня.

Результаты исследования динамики качества жизни детей с жизнеугрожающими аритмиями и ЭКС, проведенного Н.В. Нагорной, А.В.

Дубовой (2008) свидетельствуют о том, что у всех детей с жизнеугрожающими аритмиями снижено качество жизни, в связи с нарушениями самочувствия (83,3% пациентов), проявлениями сердечной недостаточности, патологическими изменениями психоэмоционального и вегетативного статуса (91,7% обследованных). Через 3 месяца после имплантации ЭКС улучшение КЖ было установлено у 16,7% пациентов, однако обращало внимание увеличение частоты и степени выраженности нарушений психоэмоционального и вегетативного статуса. У всех больных отмечены вегетативные расстройства различной степени выраженности. У 91,7% пациентов был высоким уровень тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, наблюдалось нарушение сна (позднее засыпание, поверхностный сон, частые ночные пробуждения). Почти у половины больных (41,7%) были выявлены проявления явной и скрытой депрессии. Проведенный корреляционный анализ выявил при исходном обследовании наличие прямой сильной связи между показателями КЖ и тяжестью аритмии. Через 3 месяца и 12 месяцев после имплантации ЭКС установлено наличие прямой сильной связи между показателями: КЖ и тревога, КЖ и астения, КЖ и депрессия, КЖ и вегетативные расстройства.

Через 12 месяцев после имплантации ЭКС отмечено улучшение качества жизни у 83,3 ± 10,8% пациентов, однако у половины больных качество жизни оставалось незначительно сниженным за счет нарушений психоэмоционального статуса и вегетативного дисбаланса, у 1/3 детей сохранялся средний или высокий уровень стрессового состояния, неудовлетворительная адаптация.

Указанное обусловливает важность психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, назначения анксиолитических и вегетостабилизирующих препаратов, а также психологической подготовки детей к сообщению им информации о необходимости имплантации ЭКС, разъяснению принципов его работы, надежности.

Результаты зарубежных исследований (Chen H.M., Chao Y.F., 2002) показывают, что лечение аритмии методом электрокардиостимуляции влияет на качество жизни пациентов. Улучшение таких показателей КЖ, как общее самочувствие, сон, аппетит, физическая активность и физические симптомы происходило к концу четвертого месяца после имплантации. Однако в конце первого полугодия жизни с ЭКС они вновь снижались, а по таким показателям КЖ, как когнитивные способности, участие в жизни общества, трудоспособность и сексуальная функция, улучшение не происходило. Также авторами было установлено, что пациенты в семье, имели более хорошие показатели качества жизни после имплантации ЭКС. Наиболее значимым фактором, влияющим на качество жизни до и после имплантации ЭКС, было восприятие самим пациентом результатов имплантации ЭКС.

D. Newman и соавт. (2003) изучали влияние режима стимуляции ЭКС на связанное со здоровьем КЖ пациентов. Было выявлено, что существенной разницы в КЖ пациентов с физиологическими (двухкамерными или только предсердными) и желудочковыми ЭКС нет.

При исследовании КЖ в группах пациентов с ЭКС с разными диагнозами

– синдром слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярная блокада (АВБ) – было установлено в целом значительное улучшение КЖ у всех пациентов через 6 месяцев после имплантации ЭКС. Однако по параметру психического здоровья КЖ было несколько хуже у пациентов с АВБ (Mynarski R, Wodyka A, Kargul W., 2009).

Таким образом, вопросы социальной адаптации и КЖ у пациентов, которым имплантация ЭКС проведена в детстве являются малоизученными и практически не встречаются в литературе.

В заключение обзора литературы следует отметить, что структура, происхождение, соотношение биологических и психосоциальных факторов в генезе психических расстройств у пациентов с ЭКС, являющихся причиной психической дезадаптации больных, остаются не до конца изученными. Во многих исследованиях отсутствует синдромологическая квалификация психического состояния, не разграничиваются адекватные психологические реакции на заболевание и нарушения психики, требующие специального лечения. Не проводилось исследований качества жизни и факторов, влияющих на успешность адаптации к жизни с ЭКС у пациентов, которым имплантация произведена в детстве. Указанные вопросы позволили сформулировать цели и задачи настоящего исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

Клиническая база исследования: Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №31» (СПб ГУЗ «Городская клиническая больница №31»).

–  –  –

Для реализации цели исследования было обследовано 75 пациентов с нарушениями ритма сердца, находившихся на лечении и динамическом наблюдении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №31.

Для решения поставленных задач были сформированы две группы больных с аритмиями: основная группа – пациенты с ЭКС, группа сравнения – пациенты, находившиеся на консервативной терапии аритмий.

Основная группа включала в себя 45 пациентов, которым в связи с наличием жизнеопасных нарушений ритма сердца в возрасте до 18 лет были имплантированы ЭКС, из них 48,9% больных мужского пола и 51,1% – женского. Возраст пациентов при первичной имплантации ЭКС составил 11,6±4,8 года, возраст на момент обследования – 19,8±5,0 года.

Клинические признаки заболевания появились в возрасте 8,4±5,1 года.

Давность заболевания на момент обследования составила 12,7±8,1 года, дооперационный период – 3,2±2,9 года, продолжительность жизни с ЭКС – 8,6±6,9 года. Всем пациентам были имплантированы постоянные однокамерные (AAI, VVI) или двухкамерные эндокардиальные электрокардиостимуляторы с возможностями триггерного и ингибирующего ответа на детекцию сигнала (DDD - в соответствии с кодом режимов кардиостимуляции СевероАмеринского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британского комитета по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG)) (Bernstein A.D. et al., 2002). Имплантация ЭКС и выбор режима электростимуляции осуществлялись по показаниям, разработанным рабочей группой Американского колледжа кардиологов (АСС) и Американской ассоциацией кардиологов (AHA) в 1984 г. и пересмотренным в 1991 г. (Gregoratos G. et al., 2002).

Обследование больные с ЭКС проходили во время планового посещения ими кардиолога в Городской клинической больнице №31, включающем оценку эффективности работы ЭКС и перепрограммирование его при необходимости.

Наиболее частыми видами нарушений ритма и проводимости сердца, явившимися показанием для имплантации ЭКС, был синдром слабости синусового узла с симптоматической брадикардией и синдром бинодальной слабости, то есть сочетанное поражение синусового и атриовентрикулярного узлов (53,3% больных). В 46,7% случаев ЭКС был имплантирован по поводу атриовентрикулярной блокады. Причины нарушений сердечного ритма у пациентов до имплантации ЭКС представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Причины аритмий у больных с ЭКС

–  –  –

У 79% пациентов до имплантации ведущими были жалобы астенического характера, в виде повышенной утомляемости при физической нагрузке и в покое. У 51% пациентов отмечались неритмичность работы сердца, сильные и/или частые сердцебиения, боли в области сердца колющего и/или давящего характера головокружения, головная боль, пресинкопальные и синкопальные состояния, проявления недостаточности кровообращения (пастозность голеней, одышка при умеренной физической нагрузке). Более чем у половины больных наблюдалось снижение темпов физического развития.

У 53,3% пациентов на момент обследования не было замен ЭКС и госпитализаций после первичной имплантации. Реимплантация ЭКС была проведена у 24,4% больных, наиболее часто планово в связи с истощением батареи ЭКС. Две замены ЭКС перенесли 13,3%, более трех реимплантаций ЭКС было у 6,6% пациентов. Истощение батареи было основной причиной замены ЭКС (64%). Значительно реже среди других причин встречались нарушения, связанные с электродами (дислокация, перелом, блокада выхода), инфекционные осложнения, пролежень ложа ЭКС, ухудшение гемодинамики.

20% больных с ЭКС были однократно (помимо плановых замен ЭКС) госпитализированы для обследования в связи с ухудшением соматического состояния для подбора терапии или в связи с воспалением ложа ЭКС. У 8,9% пациентов было от двух до пяти госпитализаций, помимо плановых замен ЭКС.

Пациентам давались рекомендации, связанные с работой ЭКС (ограничение физических нагрузок, осмотры у кардиолога каждые 4-6 месяцев), назначалась патогенетическая терапия.

Группу сравнения составили 30 пациентов (средний возраст 16,2±3,8 лет) с брадикардиями, находившиеся на консервативной терапии и не имевшие на момент обследования показаний к имплантации ЭКС, из них 70% мужского пола и 30% – женского. Клинические признаки заболевания появились в возрасте 12,9±3,4 года. Средняя длительность заболевания в данной группе была сопоставима с таковой же у пациентов основной группы и составила 7,7±5,9 лет.

У пациентов группы сравнения были диагностированы следующие нарушения ритма и проводимости сердца с симптоматической брадикардией:

дисфункция синусового узла вегетативного генеза (46,7%), которая у 21,4% из этих пациентов сопровождалась миокардиодистрофией, и бинодальная дисфункция (сочетанное поражение синусового и атриовентрикулярного узлов) вегетативного генеза (53,3 % больных). Бинодальная дисфункция у 31,3% пациентов сопровождалась транзиторной АВБ I ст. и АВБ II ст. 1 типа и у 6,3% пациентов с транзиторной субтотальной АВБ.

Консервативная терапия включала использование препаратов, блокирующих кальциевые каналы, а также препараты калия и магния, ноотропные препараты, метаболические средства, витамины группы В.

2.2. Методы исследования

Обследование пациентов обеих групп носило комплексный характер и включало применение клинико-психопатологического, катамнестического, психологического и психометрического методов исследования. Для изучения клинической характеристики пациентов проведен сбор информации на основании анализа медицинской документации - медицинской карты стационарного больного (ф.003/у). Для более широкого изучения социальной характеристики больных проведен сбор информации методом анкетирования пациентов. Применялся специально разработанный опросник (приложение № 1). Полученные данные заносились в индивидуальную регистрационную карту больного (приложение № 2).

Диагностика психических расстройств проводилась на основе диагностических критериев МКБ-10 (1994). Психологическое исследование пациентов включало изучение личностных особенностей, типов отношения к болезни, копинг–стратегий, качества жизни, самочувствия, активности, эмоционального состояния больных.

Скрининг психических расстройств осуществлялся с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень выраженности симптомов, заполняется самим пациентом.

Для объективной оценки выраженности эмоционального состояния использованы шкала депрессии Гамильтона (HDRS) (Hamilton М., 1960) и шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Hamilton М., 1959).

Шкала тревоги Гамильтона состоит из 14 пунктов:

1. Тревожное настроение

2. Напряжение

3. Страхи

4. Инсомния

5. Интеллектуальные нарушения

6. Депрессивное настроение

7. Соматические мышечные симптомы

8. Соматические сенсорные симптомы

9. Сердечно-сосудистые симптомы

10. Респираторные симптомы

11. Гастроинтестинальные симптомы

12. Мочеполовые симптомы

13. Вегетативные симптомы

14. Поведение при осмотре В процессе проведения клинического интервью врач-исследователь заполняет бланк, а также собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением пациента. Интерпретация результатов проводится в соответствии с полученным суммарным баллом: значения в 17 баллов и менее указывают на отсутствие тревоги, 18-24 балла - о наличии симптомов тревоги, 25 баллов и выше - о тревожном состоянии.

Шкала депрессии Гамильтона состоит из 21-го пункта:

1. Депрессивное настроение

2. Чувство вины

3. Суицидальные намерения

4. Ранняя бессонница

5. Средняя бессонница

6. Поздняя бессонница

7. Работоспособность и активность

8. Заторможенность

9. Ажитация

10. Психическая тревога

11. Соматическая тревога

12. Желудочно-кишечные соматические симптомы

13. Общие соматические симптомы

14. Генитальные симптомы

15. Ипохондрия

16. Потеря в весе

17. Критичность отношения к болезни

18. Суточные колебания

19. Деперсонализация и дереализация

20. Параноидальные симптомы

21. Обсессивные и компульсивные симптомы При интерпретации результатов оцениваются баллы по первым 17 пунктам: 8-13 – легкое депрессивное расстройство; 14-18 – депрессивное расстройство средней степени тяжести; 19-22 – депрессивное расстройство тяжелой степени; более 23 – депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести.

Личностные особенности пациентов оценивались с использованием Теста личностных акцентуаций, являющегося модифицированным вариантом методики ПДО (Дворщенко В.П., 2008), в котором выделены следующие типы акцентуаций характера:

- гипертимный (Г);

- циклоидный (Ц);

- лабильный (Л);

- астено-невротический (А);

- сенситивный (С);

- психастенический (П);

- шизоидный (Ш);

- эпилептоидный (Э);

- истероидный (И);

- неустойчивый (Н); и их сочетания.

Для психологической диагностики типов отношения к болезни использовали методику ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2002).

Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения:

1. Сенситивный

2. Тревожный,

3. Ипохондрический

4. Меланхолический

5. Апатический

6. Неврастенический

7. Эгоцентрический

8. Паранойяльный

9. Анозогнозический

10. Дисфорический

11. Эргопатический

12. Гармоничный Испытуемому предъявляется бланк, в котором он отмечает выбранные в каждой из 12 групп утверждений 1-2 утверждения, которые наиболее подходят для описания его состояния. Полученные ответы заносятся исследователем в специальный лист для регистрации результатов.

Исследование копинг–механизмов пациентов проводилось с помощью методики Хайма, которая представляет собой опросник для изучения копингповедения (Heim E., 1988). Методика адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством д.м.н., профессора Л.И. Вассермана (2005) и позволяет изучить 26 вариантов копинга, выделенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности: поведенческие, когнитивные и эмоциональные.

Копинг-механизмы разделены на 3 основые группы: конструктивные, относительно конструктивные и неконструктивные.

К конструктивным копинг-механизмам относятся: в поведенческой сфере

- сотрудничество, обращение, альтруизм; в когнитивной сфере - проблемный анализ, установка собственной ценности, сохранение самообладания; в эмоциональной сфере - протест, оптимизм.

К относительно конструктивным вариантам совладания относятся: в поведенческой сфере - компенсация, отвлечение, конструктивная активность; в когнитивной сфере: относительность, придача смысла, религиозность; в эмоциональной сфере: эмоциональная разрядка, пассивная кооперация.

К неконструктивным копинг-вариантам относятся: в поведенческой сфере - активное избегание, отступление; в когнитивной - смирение, растерянность, диссимуляция, игнорирование; в эмоциональной - подавление эмоций, покорность, самообвинение, агрессивность. В каждой из сфер копингповедения пациент может выбрать только один наиболее подходящий вариант копинга.

Для самооценки состояния пациентов использовали методику САН (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б., 1973). Опросник САН состоит из 30 пар противоположных признаков, оценка свого состояния и заполнение производятся самим пациентом, при этом он обозначает цифру в соответствии со степенью выраженности каждой характеристики своего самочувствия, активности и настроения. При интерпретации результатов оцениваются суммарные баллы по каждой шкале (самочувствие, активность, настроение).

Благополучие пациента устанавливается при наличии общей оценки более 4 баллов. Нормативные оценки находятся в диапазоне 5,0—5,5 баллов.

Для изучения качества жизни применяли опросник 36–item Short Form Health Survey (SF–36) (Jenkinson С., 1993; перевод на русский язык и апробация методики Petrova N., Varshavsky S., Vasilyeva I., 1995).

Опросник SF-36 - шкала общей оценки состояния здоровья, составленная из 36 вопросов, характеризующих 8 показателей:

1. PF – способность к физическим нагрузкам

2. RP - влияние физического состояния на ролевое функционирование

3. BP - свобода от боли

4. GH - общее состояние здоровья

5. VT - витальность

6. SF - социальное функционирование

7. RE -влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование

8. MH - психическое здоровье При анализе результатов происходит подсчет баллов по каждому показателю (от 0 до 100 баллов), в результате чего формируется представление о физическом и психическом благополучии испытуемого. Чем более высоким является балл, тем выше КЖ пациента по данному показателю.

Для исследования показателей КЖ в группах сравнения использовались нормативные данные, полученные при исследовании здоровых лиц (Недошивин А.О. и др., 2000).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась при помощи t-критерия Стьюдента, рангового U-критерия 2.

Вилкоксона-Манна-Уитни, -критерия Фишера, критерия Изучение корреляционной связи между показателями проводили с помощью методов линейного корреляционного анализа – критерия Пирсона (r) и Спирмена (rs), множественного регрессивного и линейного дискриминантного анализа.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа – Statistica for Windows v. 9.0, SPSS v 15.0 и MS Excel 2007.

ГЛАВА 3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ

С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ С целью оценки уровня психической адаптации в исследуемых группах пациентов изучены частота развития, структура и клиникофеноменологические особенности психических расстройств.

На момент обследования обе группы пациентов оказались сопоставимыми по тяжести соматического состояния. Соматическое состояние пациентов обеих групп было удовлетворительным.

В то же время, среди пациентов основной группы жалобы на момент осмотра отмечались у 17 (37,7%) больных, а именно — периодические головокружения, слабость, пресинкопальные состояния или боли в области сердца. Как правило, это было связано с ухудшением работы ЭКС. Больные же группы сравнения предъявляли жалобы астенического характера (96,7%), отмечали боли в области сердца колющего и/или давящего характера, неритмичность работы сердца, сильные и/или частые сердцебиения (63,3%), головокружения, головные боли, пресинкопальные и синкопальные состояния, проявления недостаточности кровообращения в виде одышки при умеренной физической нагрузке (53,3%). 13,5% больных основной группы и 39% больных группы сравнения постоянно наблюдались неврологом и терапевтом. У 20 (44,4%) пациентов основной группы и 14 (46,7%) пациентов группы сравнения имелся резидуальный органический фон. В раннем детстве, в основном в течение первого года жизни, они находились под наблюдением невролога в связи с перинатальной энцефалопатией, у одного из пациентов основной группы и 2 больных из группы сравнения после рождения был выявлен гипертензионно-гидроцефальный синдром. Еще у 5 пациентов группы сравнения (16,7%) отмечалась хроническая вертебро-базилярная недостаточность.

71,1% больных с ЭКС и 67,9% группы сравнения регулярно посещали кардиолога и выполняли его назначения. Остальные пациенты (28,9% и 32,1% соответственно) обнаруживали нарушения лечебного режима: нерегулярно посещали врача, пренебрегали его рекомендациями, превышали допустимые нагрузки.

Результаты сравнения объективной клинической оценки и данных субъективного отражения в сознании больных особенностей своего состояния свидетельствуют о некоторой переоценке ими самочувствия.

По результатам скрининга психических расстройств с помощью Госпитальной шкалы пациенты с ЭКС характеризовались достоверно меньшей частотой субклинически выраженной тревоги по сравнению с пациентами группы сравнения. Выраженность клинически проявляемой тревоги в основной группе составляла 13,3±0,9 баллов. Согласно самооценке больных, депрессия в основной группе также встречалась несколько реже, чем в группе сравнения (таблица 2).

Таблица 2 - Характеристика тревоги и депрессии согласно самооценке больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии

–  –  –

Согласно самооценке настроения, самочувствия и активности состояние больных исследуемых групп не отличалось от нормативных показателей (5,0 – 5,5 баллов), а по параметру настроения у больных с ЭКС их превышал (таблица 3).

Таблица 3 - Характеристика самочувствия, активности и настроения пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии

–  –  –

Результаты клинико-шкальной оценки, представленные в таблице 4, свидетельствуют, что актуальное психическое состояние больных с ЭКС отличалось меньшей частотой тревожных расстройств по сравнению с больными, находящимися на консервативной терапии (p0,01).

Тревожные нарушения в обеих группах были представлены преимущественно симптомами тревоги, которые достоверно чаще встречались у пациентов, находящихся на консервативной терапии (10,1±1,9 баллов в основной группе и 10,6±2,0 баллов в группе сравнения). Частота депрессивных расстройств среди пациентов основной группы и группы сравнения достоверно не различалась, а их выраженность соответствовала малому депрессивному эпизоду и составляла 9,6±2,5 и 10,3±2,4 баллов соответственно.

Таблица 4 - Характеристика тревоги и депрессии у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии по результатам оценки по шкалам Гамильтона

–  –  –

С помощью факторного анализа данных шкал тревоги и депрессии Гамильтона выделены ведущие факторы в структуре тревожных и депрессивных расстройств.

В обеих группах ведущим являлся «тревожно-фобический» фактор.

Наиболее диагностически значимыми были тревожное настроение, вегетативные симптомы (потливость, головные боли напряжения, сухость во рту), страхи, мышечное напряжение (рисунок 1).

–  –  –

Рисунок 1 - Ведущие факторы в структуре тревоги, выявленной по шкале тревоги Гамильтона у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

В таблице 5 представлен удельный вес симптомов, входящих в факторную структуру тревоги в исследуемых группах пациентов.

–  –  –

В структуре депрессии у больных с ЭКС в качестве ведущего был выделен фактор, условно обозначенный как «атипично-депрессивный».

Наибольший вклад в его формирование внесло наличие психической тревоги (напряжение, раздражительность, беспокойство по незначительным поводам), а также общесоматические симптомы, соматическая тревога и ипохондрические расстройства (рисунок 2).

В группе сравнения в качестве ведущего был выделен «тревожнодепрессивный» фактор с наиболее значимыми симптомами как соматической (сухость во рту, сердцебиение, головные боли), так и психической тревоги, а также сниженного настроения (рисунок 2).

–  –  –

Рисунок 2 - Ведущие факторы в факторной структуре депрессии, выявленной по шкале депрессии Гамильтона у больных с ЭКС и на консервативной терапии.

В таблице 6 представлен удельный вес симптомов, входящих в факторную структуру депрессии в группах пациентов.

–  –  –

В клинической картине психических расстройств в обеих группах преобладали гипотимия, разлитая немотивированная тревога, раздражительность, вегетативные нарушения, инсомния, пессимистическая оценка перспектив, сверхценные идеи самоуничижения, ипохондрическая фиксация на телесных сенсациях, социофобии и танатофобии, сенситивные идеи отношения. Типичным содержанием переживаний больных была тревога за будущее, навязчивые мысли о болезни, чувство собственной неполноценности, тревожные опасения, связанные с работой ЭКС. У 21 (63,6%) пациента с ЭКС отмечались нарушения сна в виде трудностей засыпания, поверхностного сна, тревожных сновидений, отражающих переживания пациентов за свое здоровье, будущее близких в связи с характером имеющегося заболевания. Характерной особенностью депрессии у больных с ЭКС были сверхценные депрессивные идеи виновности, связанные с болезнью. Больные считали, что своим заболеванием омрачают жизнь близким.

Пессимистическая оценка перспектив была связана с ожиданиями, что в будущем болезнь принесет еще больше трудностей.

Как видно из представленных на рисунке 3 данных, синдромальная структура психических расстройств характеризовалась наличием у больных обеих групп депрессивного, ипохондрического, обсессивно-фобического и астенического синдромов, причем у больных с ЭКС достоверно реже встречались астенические и обсессивно-фобические расстройства, депрессивные – на уровне тенденции. Психоорганический синдром наблюдался только у больных, находившихся на консервативной терапии.

–  –  –

Рисунок 3 – Синдромальная структура психических расстройств у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Примечание: * – р0,05.

У больных обеих групп (37,8% и 50% соответственно) депрессия сочеталась с тревогой. Кроме того, у 8,9% больных с ЭКС и 23,3% больных группы сравнения была выявлена коморбидность депрессии с обсессивнофобическими и ипохондрическими расстройствами.

Все пациенты испытывали чувство усталости после небольшой нагрузки, раздражительность, невозможность расслабиться, нарушения сна, чаще всего, трудности при засыпании. При этом астения у пациентов с ЭКС носила преходящий соматогенный характер и возникала в связи с нарушениями в работе имплантата. Для больных группы сравнения был типичен хронический соматогенный астенический синдром.

Особенностью ипохондрического синдрома у больных с ЭКС явилась фиксация на работе аппарата, а у лиц женского пола - на наличии послеоперационного рубца. Редко (у 3 пациентов с ЭКС и у 1 пациента группы сравнения) был отмечен «синдром ипохондрии здоровья» как гипернозогнозический вариант патохарактерологических нозогенных реакций в виде сверхценных идей, при котором доминирует стремление «полного восстановления здоровья любой ценой» (Смулевич А. Б., 1992). Вопреки реальной опасности для жизни, больные с помощью нарастающих нагрузок пытались достичь «нормальной» с их точки зрения физической и социальной активности и избавиться от ЭКС в случае его наличия.

В целом, непсихотические психические расстройства были диагностированы у 40% больных с ЭКС, что достоверно меньше, чем у пациентов группы сравнения - 63,3% ( =1,99; р0,05).

При сопоставлении основной и сравниваемой групп расстройства адаптации в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции (F 43.22) преобладали у больных группы сравнения (6,7% и 20% больных соответственно; p0,05). Интенсивность и длительность нарушений настроения варьировала от ситуативных реакций до депрессивного эпизода легкой степени тяжести (F32.0) У больных с ЭКС в два раза чаще, чем у больных, получающих консервативную терапию, отмечалось патологическое развитие личности на фоне болезни (13,3% и 6,7% пациентов соответственно). У 8,9% больных основной группы был диагностирован импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.30 по МКБ-10), а у 4,4% тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6). Для пациентов группы сравнения было типично тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) (6,7% пациентов), которое сочеталось с социофобией в двух случаях (таблица 8).

Таблица 8 - Частота психических расстройств у больных с ЭКС в сравнении с больными на консервативной терапии

–  –  –

Расстройства личности не были выявлены у пациентов с ЭКС, имплантированными менее года назад. Половина больных основной группы с расстройствами личности имели давность жизни с ЭКС более 10 лет (r=-0,40;

р0,01), а риск развития расстройств личности возрастал прямо пропорционально продолжительности периода жизни с ЭКС (r=0,42; р0,05).

Наличие акцентуаций характера установлено у 86,7% больных с ЭКС и у 66,7% больных группы сравнения (p0,05). Сенситивный тип был характерен для пациентов обеих групп (36% больных основной и 30% - группы сравнения).

Специфическими стабильными характеристиками этих пациентов были стремление скрыть от окружающих свою болезнь, чувство «инакости» в связи с болезнью, убеждение, что их «сбросили со счетов», относятся предвзято, «ограничивают». Среди пациентов с ЭКС достоверно чаще, чем в группе сравнения, был отмечен психастенический тип (26,7% и 15% больных соответственно; р0,05). Лабильный тип встречался в группах основной и сравнения примерно с равной частотой - в 15% и 10% случаев соответственно.

Истероидный тип заметно чаще, чем в основной, наблюдался у пациентов группы сравнения (соответственно 8% и 15%; р0,05). Для этих пациентов была характерна инфантильность, незрелость суждений, легкая смена настроения, манипулятивное поведение. Астено-невротический тип наблюдался только у больных, получавших консервативную терапию (30%), и отличался повышенной мнительностью в отношении здоровья, утомляемостью, особенно при умственной работе, и раздражительностью. Акцентуации характера встречались достоверно чаще у пациентов с давностью заболевания менее года в группе сравнения ( =1,74; р0,05), а в основной группе — при давности жизни пациентов с ЭКС от 5 до 10 лет ( =1,85; р0,05).

Наличие психастенического типа акцентуации у пациентов обеих групп (=1,76 и =1,89; р0,05), а также сенситивного типа у пациентов с ЭКС является предпосылкой легкости возникновения у них фрустрированности, что, в свою очередь, может приводить в будущем к возникновению психических нарушений (=1,77; р0,05). У пациентов группы сравнения к развитию психических расстройств предрасполагал астено-невротический тип ( =1,88;

р0,05).

У пациентов основной группы обнаружено, что риск психических расстройств возрастает с увеличением длительности заболевания до имплантации ЭКС (r=0,40; р0,05), при этом с возрастом выраженность депрессии заметно нивелируется, что можно отнести к результату адаптации (r =-0,65; р0,01).

Установлено, что у больных, находящихся на консервативной терапии, выраженность тревожных расстройств возрастает с давностью заболевания (r=р0,01).

Выраженность тревожно-депрессивных расстройств также оказалась связанной с наличием у пациентов обеих групп резидуального органического фона (r=0,58 и r=0,51; р0,05). У 65% пациентов основной группы с резидуальной органической симптоматикой были выявлены следующие психические расстройства: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.0), социальная фобия (F40.1), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23), другие реакции на тяжелый стресс (F43.8), эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (F60.30), тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6). В группе сравнения у 64,3% пациентов с резидуальным органическим фоном были выявлены такие нарушения в психической сфере, как органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F07.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), социальная фобия (F40.1), расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), расстройство адаптации, краткосрочная депрессивная реакция (F43.20), другие реакции на тяжелый стресс (F43.8), неврастения (F48.0), тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6).

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов основной группы оказались связанными с наличием актуальных для них на момент обследования соматических осложнений (r=0,82; р0,01).

Микросоциальная поддержка являлась значимым фактором успешности адаптации больных к жизни с ЭКС. Так, у пациентов из полных семей с гармоничными внутрисемейными отношениями тревожные расстройства отсутствовали (выраженность тревоги по шкале Гамильтона составила 5,0±3,8 балла), в то время как у больных из дисгармоничных семей отмечались симптомы тревоги (8,0±5,8 балла по шкале тревоги Гамильтона; р0,05).

Тревожные расстройства встречались достоверно чаще у больных группы сравнения женского пола (U=45; р0,05).

Также были обнаружены определенные взаимосвязи между развитием расстройств в психической сфере и внутренней картиной болезни и копингмеханизмами пациентов исследуемых групп, которые будут описаны в главе 4.

Таким образом, в результате изучения психических расстройств больных с ЭКС, имплантированными в детстве, установлено, что у больных с аритмиями, независимо от вида терапии, психические расстройства непсихотического уровня смешанного характера встречаются у 49,3% больных, при этом, у пациентов с ЭКС они отмечены в 40% случаев. Имплантация ЭКС в раннем возрасте способствует более успешной психической адаптации больных аритмиями, частота психических расстройств у больных основной группы на 23,3% ниже, чем в группе сравнения. У пациентов на консервативной терапии достоверно выше уровень астенических и обсессивно-фобических расстройств, расстройств адаптации.

Установлено также, что ведущими в структуре психопатологии у пациентов с аритмиями являются нозогенные тревожные, депрессивные, ипохондрические и обсессивно-фобические расстройства. Из отличительных особенностей у пациентов с ЭКС отмечены преобладание тревожнодепрессивных и ипохондрических расстройств, а также наличие расстройств личности. Характерной особенностью аффективных расстройств является наличие пониженного настроения, психической и соматической тревоги в обеих группах, ипохондрии и общесоматических симптомов у больных основной группы. Структура и выраженность психических расстройств у больных с аритмиями определяется влиянием, как общих для обеих групп соматогенных факторов (декомпенсация соматического состояния и наличие резидуального органического фона), так и специфических соматогенных факторов (длительность дооперационного периода, возраст пациентов, продолжительность электрокардиостимуляции у пациентов с ЭКС, давность заболевания у пациентов на консервативной терапии). Кроме того, установлено, что риск развития расстройств личности возрастает прямо пропорционально продолжительности жизни с ЭКС. Исследование психогенных факторов риска развития психических расстройств показало, что в обеих группах имеют значение особенности личности: психастенический тип акцентуаций характера у пациентов обеих групп и сенситивный тип у пациентов с ЭКС, а также астено-невротический тип у больных на консервативной терапии.

ГЛАВА 4. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ

–  –  –

Установлено, что больные обеих групп на момент обследования сохраняли достаточную социальную активность. Все пациенты основной группы имели инвалидность с детства в связи с наличием ЭКС, за исключением одной пациентки, отказавшейся от группы инвалидности для трудоустройства. Среди пациентов группы сравнения инвалидность, напротив, была установлена только в одном случае в связи с сопутствующим заболеванием.

57,8% основной группы обучались в школе или в вузе (в том числе 4,4% – на домашнем обучении в школе), а из числа остальных – 37,8% (в том числе 35,6% - получивших среднее специальное и высшее образование, а 1,3% – среднее общее) работали и только 4,4% больных, получивших среднее образование, не работали и не учились. В группе сравнения 93,3% обучались в школе, в вузе или получали среднее специальное образование, а 6,7% работали после получения соответствующего образования (таблицы 9, 10).

Таблица 9 - Распределение больных по уровню образования

–  –  –

Трудовой статус больных с ЭКС характеризовался тем, что все пациенты занимались квалифицированным трудом, при этом мужчины – нередко физическим. Однако можно отметить, что большинство больных с ЭКС занимались преимущественно интеллектуальным трудом, а все больные группы сравнения – физическим (таблица 10).

Таблица 10 - Характеристика трудового статуса обследованных больных

–  –  –

13,3% работающих пациентов с ЭКС трудности с устройством на работу по специальности связывали с болезнью. Еще 8,9% работающих больных основной группы отмечали, что болезнь ограничивает их возможности профессионального функционирования, в частности, продвижение по служебной лестнице в связи с наличием ЭКС и инвалидности. Большинство пациентов вели активный образ жизни, были удовлетворены уровнем своего социального и физического функционирования, 20% пациентов оценивали свое физическое состояние как удовлетворительное и в целом справлялись с работой, однако периодически у них возникали проблемы соматического характера, требующие корректировки работы ЭКС.

Большинство пациентов основной группы (75,6%) и все пациенты группы сравнения на момент обследования проживали в родительской семье. 19,2% совершеннолетних пациентов с ЭКС имели свою семью и высказывали удовлетворенность семейными отношениями. 8,9% пациентов с ЭКС имели детей. Остальные больные основной группы и 16,7% совершеннолетних больных, находящихся на консервативной терапии, планировали создание семьи. Коммуникативных проблем пациенты не отмечали.

46,9% пациентов с ЭКС считали, что психотерапевтическая поддержка необходима при первичной имплантации ЭКС. В отличие от этого, ни один больной группы сравнения не отметил потребность в психотерапии.

Среди провоцирующих психотравмирующих факторов у больных с аритмиями можно выделить в обеих группах ограничение возможностей физического функционирования, угроза жизни в связи с заболеванием у больных, находящихся на консервативной терапии, хирургическим лечением и риском осложнений у больных с ЭКС, а именно, реальной соматогенной витальной угрозы и неопределенности будущего соматического благополучия.

Специфическими факторами, связанными с имплантацией ЭКС, являлись наличие заметного послеоперационного рубца у лиц женского пола, трудности с трудоустройством, инвалидность (таблица 11).

–  –  –

31,1% пациентов с ЭКС и 26,7% больных группы сравнения отмечали дефицит информации о заболевании и требованиях к лечебному режиму.

Пациентам не всегда было ясно, какие именно ограничения возникали в связи с наличием ЭКС, можно ли им водить машину, использовать мобильный телефон, бытовые приборы, какие виды работы им противопоказаны. Часть больных не знали, какой сердечный ритм у них установится в случае отключения ЭКС, и волновались из-за этого. 50% пациентов отмечали, что для них было бы полезным посещение специальных групп для пациентов с ЭКС, проводимых врачом-кардиологом и психотерапевтом. Еще 2 пациента предложили идею создания в Интернете сайта-форума, объединяющего пациентов с целью поддержки друг друга и обмена информацией. Следует отметить, что для пациентов детского и подросткового возраста более характерными были переживания о физической неполноценности, невозможности участия в различных мероприятиях со сверстниками, требующих физической активности, для совершеннолетних пациентов – трудности с устройством на работу, физической привлекательности, опасения за будущее.

4.2. Внутренняя картина болезни

Изучение ВКБ показало преобладание «чистых» типов отношения к болезни у пациентов обеих групп, что указывает на достаточно рефлексивно дифференцированную ВКБ, вероятно, в связи с длительностью заболевания.

Наличие чистых типов отношения к болезни, снижение числа смешанных и диффузных типов свидетельствуют о формировании определенного отношения к своему заболеванию на основании приобретенного опыта болезни, что отражает адаптацию к болезни (рисунок 4).

–  –  –

Рисунок 4 – Частота типов отношения к болезни у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

«Смешанные» типы характеризуются одновременным присутствием признаков нескольких патологических типов, разнонаправленных реакций и указывают на то, что отношение к болезни у больных неопределенно, «запутанно» (Березин Ф.Б., 1988).

Наиболее характерным для пациентов основной группы и группы сравнения был анозогнозический тип отношения к болезни (58% и 50% соответственно). Следующими по частоте были в основной группе сенситивный тип (24,4%), в группе сравнения – тревожный (23,3%) и ипохондрический (20%). Паранойяльный (11,1%) и дисфорический (8,8%) типы реагирования на заболевание были выявлены только у пациентов с ЭКС.

Следующим по частоте в исследуемых группах являлся эргопатический тип, либо в чистом виде (4,5% и 6,7% соответственно), либо, гораздо чаще, в сочетании с другими вариантами отношения к болезни (22,2% и 13,3% соответственно).

У пациентов обеих групп доминировали типы отношения первого (адаптивного) блока в чистом виде (рисунок 5).

–  –  –

Рисунок 5 – Распределение типов отношения к болезни у пациентов с ЭКС и находящихся на консервативной терапии (по блокам).

Вместе с тем, определенные дезадаптивные типы интерпсихической направленности реагирования на болезнь (III блок), а именно преимущественно сенситивный (24,4%) и паранойяльный (11,1%) типы чаще отмечались у пациентов с ЭКС. Относительно больший, чем в группе сравнения, удельный вес дезадаптивных типов ВКБ обусловлен, возможно, тем, что пациенты с ЭКС, в силу необходимости постоянного контроля за работой ЭКС, регулярного посещения кардиолога, неоднократной коррекции проводимого лечения и характеризовались фиксацией на своей болезни, что также детерминировалось преморбидными особенностями их личности.

Такое сенсибилизированное отношение к болезни проявляется дезадаптивным поведением больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, “используют” его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2005).

В группе сравнения, напротив, дезадаптивные типы были представлены преимущественно вариантами интрапсихической направленности (II блок) в виде тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического и апатического типов. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявлялась в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, “уходом” в болезнь, отказе от борьбы с заболеванием, приводя к нарушениям адаптации.

Таким образом, для пациентов c аритмиями с детства характерно отрицание болезни, а также уход от проблем со здоровьем в различную деятельность. Повышенная чувствительность, ранимость, подозрительность в вопросах болезни и лечения, рентные установки в отношении болезни были более характерны для пациентов с ЭКС. Ипохондрические черты, тревога, явления раздражительной слабости, снижение настроения, пассивность в отношении заболевания, приводящие к нарушениям адаптации, были свойственны больным группы сравнения.

Установлено, что у пациентов с ЭКС с первым блоком типов отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается (Вассерман Л.И., 2009), реже отмечались психические расстройства (68,4% пациентов не имели диагноза, а у 31,6% были выявлены отдельные психопатологические симптомы, = 1,67; р0,05). Напротив, наличие у пациентов обеих групп типов отношения второго и третьего блоков, а именно неврастенического (соответственно =3,27 и =2,44; р0,01), меланхолического (=2,02 и =2,09; р0,05), апатического (=2,86 и =2,44;

р0,01), сенситивного (=4,13 и =2,44; р0,01) типов отношения к болезни, а также дисфорического (=3,27; р0,01) в основной группе, ипохондрического ( = 2,76; р0,01) и эгоцентрического (=1,68; р0,05) в группе сравнения сопрягалось с возникновением психических расстройств.

Взаимосвязь между возрастом больных и типами отношения к болезни была выявлена только у пациентов с ЭКС. Так, анозогнозический тип более характерен для пациентов старшего возраста (p0,05), а II блок типов отношения к болезни чаще встречался у пациентов младшего возраста (p0,05), за исключением неврастенического типа, который чаще определялся у пациентов старшего возраста (p0,05).

4.3. Копинг-поведение

При изучении особенностей копинг-поведения было обнаружено, что в поведенческой сфере у пациентов обеих групп преобладали конструктивные стратегии. Конструктивные поведенческие механизмы были представлены в обеих группах «обращением» (соответственно 20% и 13,3%), «альтруизмом»

(17,8% и 13,3%) и «сотрудничеством» (17,8% и 13,3%). Относительно конструктивные стратегии выражались в «компенсации» (17,8% и 16,7% соответственно) и «отвлечении» (13,3% и 10%). Вместе с тем, в группе сравнения отмечен достоверно более высокий удельный вес неконструктивных копинг-стратегий по сравнению с основной группой, которые были представлены преимущественно «активным избеганием» (16,7%) и «отступлением» (6,7%). Неконструктивное поведение у пациентов основной группы выражалось «активным избеганием» (11%) (рисунок 6).

–  –  –

Рисунок 6 – Характеристика поведенческой сферы копинг-поведения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Примечание: * – р0,05.

В когнитивной сфере у больных с ЭКС преобладали относительно конструктивные механизмы, преимущественно, в виде «придачи смысла» и «относительности» (по 15,6% случаев). Вместе с тем, у 29% больных отмечались конструктивные копинги - «проблемный анализ» (15,6%) и «сохранение самообладания-апломба» (13,4%), связанные с активным поиском решений в трудных ситуациях и повышением самоконтроля и самооценки.

Характер такого когнитивного реагирования как «сохранение самообладания»

свидетельствует о склонности к соматизации психического напряжения при минимизации психологических жалоб со стороны пациентов, связанных с заболеванием. У 31% пациентов отмечались неконструктивные механизмы совладания со стрессом, преимущественно в виде «диссимуляции» (15,6%) и «игнорирования» (15,4%). Среди пациентов группы сравнения преобладали конструктивные когнитивные копинги, наиболее часто в виде «проблемного анализа» и «сохранения самообладания» (23,3% и 16,7%). Вместе с тем, отмечался достаточно высокий удельный вес неконструктивных копингстратегий, представленных «диссимуляцией» (10%), «игнорированием» (10%), «смирением» и «растерянностью» (по 6,6%) (рисунок 7).

Основная группа %

–  –  –

Рисунок 7 – Характеристика когнитивной сферы копинг-поведения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Как показано на рисунке 8, в эмоциональной сфере у пациентов обеих групп преобладали конструктивные механизмы, которые были представлены у большинства больных обеих групп «оптимизмом» (53,3% и 73% соответственно) с характерной уверенностью в успешном исходе трудной ситуации. Однако в условиях хронической болезни данный копинг может обусловить неадекватно завышенные ожидания, и, как следствие, нарушение комплайенса. Относительно конструктивные механизмы были характерны для 13% больных обеих групп и выражались «эмоциональной разрядкой» (6,7% и 3,3% соответственно), что также может повышать риск психосоматических расстройств в связи с канализацией психического напряжения по соматическим путям, и «пассивной кооперацией» (по 6,7%). Неконструктивные эмоциональные механизмы были представлены в основном «подавлением эмоций» (17,8% больных основной группы и 14% больных группы сравнения).

–  –  –

Рисунок 8 – Характеристика эмоциональной сферы копинг-поведения больных с ЭКС и находящихся на консервативной терапии.

Установлено, что дезадаптивные эмоциональные копинги ассоциированы с наличием тревожных расстройств (по шкале тревоги Гамильтона) у больных с ЭКС (r=-0,43; р0,05). У пациентов группы сравнения частота психических расстройств была выше при таких относительно адаптивных копингмеханизмах как «религиозность» (=2,52; р0,01), «отвлечение» (=2,51;

р0,01), «компенсация» (=1,66; р0,05), «пассивная кооперация» (=1,74;

р0,05) и неадаптивных копингах - «игнорирование» (=2,51; р0,01) и «покорность» (=1,74; р0,05).

Напротив, доля лиц с психическими расстройствами была меньше при выборе таких копингов как «обращение» (=2,21; р0,05), «придача смысла»

(=1,65; р0,05) и «относительность» (=1,65; р0,05) среди пациентов с ЭКС, а также среди пациентов группы сравнения при таких копинг-стратегиях как «сотрудничество» (=2,19; р0,05), «оптимизм» (=2,32; р0,01), «сохранение самообладания» (=3,21; р0,01).

Лицам мужского пола обеих групп было свойственно прибегать к более конструктивным способам совладания с трудностями, чем лицам женского пола: в основной группе среди мужчин чаще, чем у женщин выявлялись адаптивные копинг-стратегии «сотрудничество» ( =1,68; р0,05) и «проблемный анализ» ( = 2,29; р0,05). У пациентов женского пола в обеих группах преобладало «смирение» перед трудностями (= 2,01; р0,05).

Данные особенности могут служить мишенями для психокоррекционной работы с целью повышения эффективности и индивидуализации психологической адаптации больных с аритмиями при различных видах лечения.

В заключение главы можно отметить, что в подавляющем большинстве случаев лечение методом имплантации ЭКС, несмотря на наличие инвалидности и психической патологии, обеспечивает достаточно высокий уровень социальной и трудовой адаптации. Социально неадаптированными являлись 13,3% пациентов.

Выявленные особенности ВКБ указывают на наличие проблем адаптации в связи с достаточной выраженностью интерпсихических вариантов реагирования у больных с ЭКС и интрапсихической направленности среди пациентов на консервативной терапии.

Большой удельный вес механизмов отрицания болезни у пациентов обеих групп, а также ухода от проблем, связанных со здоровьем в различную деятельность, может стать причиной пренебрежения врачебными рекомендациями, пассивности, игнорирования пациентом проблем со здоровьем. Характер когнитивного реагирования в сочетании с особенностями эмоционального реагирования свидетельствует о личностной предрасположенности больных к психосоматическим и депрессивным заболеваниям.

Для улучшения психосоциальной адаптации больных необходима психотерапевтическая коррекция копинг-механизмов и внутренней картины болезни. У пациентов с активной социальной позицией и высокой трудовой адаптацией имеет место нарушение врачебных рекомендаций (тяжелые физические нагрузки, беременность и роды).

Установлено, что предрасполагающими к развитию психических расстройств психогенными факторами в обеих группах являются типы отношения к болезни II (неврастенический, меланхолический, апатический) и III (сенситивный, дисфорический, паранойяльный) блоков, а также особенности копинг-поведения (неадаптивный эмоциональный копинг-механизм «подавление эмоций» у пациентов с ЭКС, относительно конструктивные поведенческие копинг-стратегии «отвлечение» и «компенсация», когнитивный копинг-механизм «религиозность» и эмоциональный «пассивная кооперация», неконструктивные когнитивные и эмоциональные копинг-стратегии «игнорирование» у больных с ЭКС и «покорность» у больных на консервативной терапии).

В настоящем исследовании установлено, что к провоцирующим психотравмирующим факторам относятся: ограничение возможностей физического функционирования и угроза жизни в связи с особенностями основного заболевания у больных с аритмиями на консервативной терапии и хирургическим лечением в основной группе (реальная соматогенная витальная угроза). Специфические психогенные факторы такие, как наличие послеоперационного рубца у лиц женского пола, трудности с трудоустройством, а также инвалидность характерны для больных с ЭКС.

ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ, ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ

В ДЕТСТВЕ Субъективная оценка пациентами своего состояния показала, что 40% пациентов с ЭКС считали свое здоровье «хорошим», 26,7% - «очень хорошим»

и 11,1% - «отличным». Только 22,2% оценили свое здоровье как «посредственное». В группе сравнения было больше больных, считавших свое здоровье «посредственным» (33,3%). Такое же количество больных на консервативной терапии (по 33,3%) считали свое здоровье «хорошим» или «очень хорошим». «Плохим» свое здоровье пациенты обеих групп не считали.

У больных обеих групп качество жизни было существенно снижено в сравнении с нормативными показателями здоровых лиц (Недошивин А.О. и др., 2000), при этом достоверно отличались в худшую сторону такие составляющие качества жизни как удовлетворенность способностью к физическим нагрузкам (PF), уровнем социального функционирования (SF), степень ограничивающего влияния физического состояния на ролевое функционирование больных (RP) (таблица 12).

–  –  –

Еще в большей степени было выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE), снижение качества жизни по параметру удовлетворенности психическим здоровьем (MH) и удовлетворенность общим состоянием здоровья (GH). Исключение составили показатель удовлетворенности уровнем энергичности, витальности (VT), который достоверно не отличался от общей популяции в обеих группах, а также показатель свободы от болевого синдрома (BP), который был выше в обеих группах по сравнению со здоровыми лицами.

При сравнении качества жизни больных основной и сравниваемой групп оказалось, что большинство показателей были сопоставимыми между собой. В то же время, показатель «свободы от болевого синдрома», то есть более высокая субъективная удовлетворенность своим соматическим состоянием, была достоверно выше в основной группе пациентов (рисунок 9).

*

–  –  –

Рисунок 9 - Качество жизни пациентов основной группы и группы сравнения.

У пациентов с ЭКС выявлена опосредованность физического функционирования (PF) эмоциональным состоянием больных (RE) (r=0,44, р0,05). Установлено, что в обеих группах физическое функционирование (PF) в значительной мере зависит от психического состояния (MH) (соответственно r=0,49; р0,01 и r=0,47; р0,05) и, в свою очередь, оказывает влияние на показатели ролевого (физического) функционирования (RP) (r=0,47 и r=0,60;

р0,05), витальности (VT) (r=0,48 и r=0,44; р0,05) и общего здоровья (GH) (r=0,71; р0,05 и r=0,52; р0,05), а также на социальное функционирование в группе сравнения (r=0,46; р0,05). Показатель витальности (VT) в обеих группах связан с социальным функционированием (SF) (соответствнноr=0,45 и r=0,40; р0,05), психическим здоровьем (MH) (r=0,56 и r=0,83; р0,01), свободой от болевого синдрома (BP) (r=0,61 и r=0,62; р0,01), влиянием эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (r=0,51 и r=0,52;

р0,01), оценкой общего состояния здоровья (GH) (r=0,51 и r=0,58; р0,05), а также физическим функционированием (PF) у пациентов с ЭКС (r=0,48;

р0,01). Значительной выраженности у пациентов с ЭКС достигает ограничивающее влияние параметра свободы от болевого синдрома (BP) на общее здоровье (GH) и ролевое (физическое) функционирование (RP) (соответственно r=0,50 и r=0,54; р0,01).

Наличие психических расстройств заметно снижало качество жизни больных по параметрам ролевого (физического) функционирования (RP) в обеих группах (U=36,9 и U=34,5; p0,05 соответственно), а также общего здоровья (GH) (U=66,1; p0,05), свободы от болевого синдрома (BP) (U=39,5;

p0,05), витальности (VT) (U=78,2; p0,05), социального функционирования (SF) (U=37,9; p0,05) в основной группе. Удовлетворенность физическим состоянием (PF) в основной группе была тем ниже, чем выше у пациентов были показатели тревоги по шкале Гамильтона (r=-0,50; р0,01).

Анализ взаимосвязи качества жизни с клинико-демографическими характеристиками выявил, что у больных с ЭКС имеется прямая зависимость показателя ролевого функционирования (RP) от возраста пациентов (r=0,39, р0,05). Установлено, что, чем большей была давность жизни пациентов с ЭКС, и чем меньше реимплантаций ЭКС он перенес, тем более высокой оказывалась оценка общего здоровья (GH) (соответственно r=0,43 и r=-0,56; p0,05).

Обнаружено, что ранняя имплантация ЭКС положительно влияет на параметры физического функционирования и психическое здоровье пациентов:

чем более длительным был дооперационный период, тем ниже был уровень всех показателей качества жизни пациентов с ЭКС (соответственно r=-0,47, r=r=-0,41, r=-0,48, r=-0,39, r=-0,42, r=-0,47, r=-0,51; p0,05).

В группе консервативной терапии у пациентов с большей длительностью заболевания достоверно хуже оказались такие параметры, как влияние физического состояния на ролевое функционирование (RР) (r=-0,54; р0,05) и социальное функционирование (SF) (r=-0,52; р0,05), свобода от болевого синдрома (ВР) (r=-0,62; р0,05), ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (r=-0,56; р0,05) и психическое здоровье (MH) (r=-0,49; р0,05).

Одновременно с этим установлено, что, чем в более старшем возрасте у пациентов появилось ухудшение самочувствия, тем в меньшей степени у них было выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (r=0,50; р0,05). Показатель удовлетворенности уровнем физического функционирования (PF) был хуже у пациентов группы сравнения более старшего возраста (r=-0,61; р0,05).

Удовлетворенность своим физическим состоянием была достоверно выше у больных мужского пола обеих групп (соответственно U=160 и U=34,5; p0,05).

Также отмечена тенденция к более высоким показателям по остальным параметрам КЖ среди мужчин основной группы (таблица 13).

Пациенты обеих групп, которые воспитывались в полных семьях, имели достоверно более высокий показатель психического здоровья (соответственно U=146 и U=55,5; р0,05), чем те, которые выросли в неполных семьях.

Выявлена зависимость качества жизни больных от таких личностнопсихологических факторов, как тип отношения к болезни и копинг-механизмы.

У пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни были достоверно выше показатели психического здоровья (MH) (U=35,5; р0,05), витальности (VT) (U=29; р0,05) и свободы от болевого синдрома (BP) (U=12,5;

р0,05) в основной группе и общего здоровья (GH) (U=41; р0,05), удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=61; р0,05) и влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=54;

р0,05) в группе сравнения. У пациентов с ЭКС при наличии III блока типов отношения к болезни (сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы) были достоверно ниже все показатели качества жизни, за исключением ограничивающего влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (соответственно U=130,5, U=121,0, U=113,0, U=124,5, U=119,5, U=140,0, U=90; р0,05). При наличии неврастенического типа у пациентов основной группы были снижены показатели социального функционирования (SF) (U=1,0; р0,05) и психического здоровья (MH) (U=1,0, р0,05), общего здоровья (GH) (U=4,0, р0,05), свободы от болевого синдрома (BP) (U=0,5, р0,05) и влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=4,0, р0,05).

–  –  –

Также апатический тип у пациентов с ЭКС был связан со снижением витальности (VT) (U=10,0, р0,05), удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=7,0, р0,05), а меланхолический тип – со снижением удовлетворенности физическим функционированием (PF) (U=7,0, р0,05), витальности (VT) (U=10,0, р0,05) и психического здоровья (MH) (U=10,0, р0,05).

Для пациентов группы сравнения с сенситивным, апатическим и ипохондрическим типами отношения к болезни были характерны низкие значения показателя «общее здоровье» (GH) (соответственно U=20,5, U=25,5, U=30,5, р0,05). При апатическом и тревожном типах у пациентов группы сравнения было ниже качество жизни по параметрам влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=26,5; р0,05) и ограничивающего влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (U=39; р0,05).

Наличие когнитивного копинга «придача смысла» чаще приводило к высоким показателям ролевого эмоционального функционирования (RE) у пациентов с ЭКС (U=69,5; р0,05). Конструктивные эмоциональные копингстратегии («проблемный анализ» и «сохранение самообладания») достоверно улучшали психическое здоровье (MH) (2=1,76; р0,05) и влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) (2=1,76;

р0,05) у пациентов с ЭКС, также наличие копинга «проблемный анализ» у больных с ЭКС повышало показатель влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (U=62,0; р0,05).

Конструктивный поведенческий копинг «обращение» способствовал улучшению всех параметров качества жизни, за исключением показателя влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) в группе сравнения (U=16,5; р0,01; U=10; р0,01; U=22,5; р0,05; U=22,5;

р0,05; U=21; р0,05; U=11,5; р0,01; U=25; р0,05 соответственно).

Неконструктивный поведенческий копинг-механизм «активное избегание» в группе сравнения приводил к снижению таких параметров качества жизни, как общее здоровье (GH) (U=12,5; р0,05), витальность (VT) (U=15; р0,05) и психическое здоровье (MH) (U=70; р0,01).

Таким образом, качество жизни больных обеих групп определяется влиянием клинических (наличие длительного дооперационного периода у больных с ЭКС, большой давности заболевания у больных на консервативной терапии и психических расстройств в обеих группах), личностнопсихологических (типы отношения к болезни II блока - сенситивного типа в обеих группах и паранойяльного у больных с ЭКС и III блока неврастенического и меланхолического типа у больных с ЭКС, тревожного - в группе сравнения, апатического - в обеих группах), а также неконструктивного поведенческого копинга «активное избегание» у пациентов на консервативной терапии и социально-демографических факторов (пол, возраст, микросоциальные условия).

К повышению параметров КЖ приводит увеличение продолжительности жизни с ЭКС, наличие анозогнозического типа отношения к болезни в обеих группах, а также конструктивные и относительно конструктивные копинги:

«придача смысла», «проблемный анализ», «оптимизм», «протест» в группе с ЭКС и «обращение» в группе на консервативной терапии.

Мишенями для психокоррекционной работы у пациентов с ЭКС должны служить такие наиболее проблемные сферы КЖ, как эмоциональное функционирование, психическое здоровье, удовлетворенность общим здоровьем и психическое здоровье. Наличие второго и третьего блоков типов отношения к болезни, а также неконструктивного копинга «активное избегание» у пациентов на консервативной терапии снижает КЖ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

С момента внедрения постоянной электрокардиостимуляции как метода лечения брадиаритмий в 1958 году, достаточно много внимания уделялось изучению психического состояния этих пациентов. Однако имеющиеся в литературе исследования посвящены, главным образом, психическим расстройствам предоперационного и раннего послеоперационного периода после имплантации ЭКС среди взрослого контингента больных с аритмиями.

Полученные в настоящем исследовании результаты отражают особенности клинической картины психических расстройств больных с жизнеопасными аритмиями с детства и согласуются с ранее полученными при исследовании взрослого контингента с ЭКС данными, констатирующими невротический уровень расстройств и высокую коморбидность тревоги и депрессии, доминирование в предоперационном периоде и после имплантации ЭКС пограничной психической патологии (Крылов В.И., 1986; Коровяков А.В., 2002). На взрослых пациентах было показано, что 70-80% больных с нарушениями ритма сердца имеют психические расстройства (Шпак Л.В., Кононова А.Г., 1999). По данным В.И. Крылова (1986), А.И. Мосунова и соавт.

(1992) психические расстройства, преимущественно аффективные, отмечаются более чем у 80% больных с ЭКС. Проведенное исследование показало, что у больных с аритмиями, независимо от метода лечения (имплантация ЭКС или консервативная терапия) психические расстройства пограничного уровня, преимущественно тревожно-депрессивного и ипохондрического спектра, выявляются достаточно часто: у 40% пациентов с ЭКС и 63,3% пациентов на консервативной терапии. Однако обращает на себя внимание тот факт, что у больных с ЭКС частота психических расстройств достоверно ниже.

Полученные в настоящем исследовании данные о психических расстройствах у больных аритмиями, находящихся на консервативной терапии, частично совпадают и дополняют исследование Н.В. Нагорной и соавт. (2006), в котором было установлено, что у всех детей с жизнеопасными аритмиями имели место нарушения психоэмоционального статуса, проявлявшиеся повышенной тревожностью (83,3% пациентов), астенией (75%), нарушением сна в виде затрудненного засыпания, поверхностного сна, ночных пробуждений (66,7%), раздражительностью, злостью, обидой (41,7%), депрессией (25%).

Практически у всех больных (91,7%) наблюдались вегетативные расстройства различной степени выраженности. В состоянии хронического стресса находились 75% больных, 2/3 пациентов были замкнуты, сосредоточены лишь на своих проблемах, а 1/3 пациентов активно искали помощи и поддержки у окружающих; нарушение адаптации было отмечено у 83,3% больных. В настоящем исследовании установлено, что в целом, у больных на консервативной терапии чаще встречались астенические (р0,05), депрессивные, обсессивно-фобические расстройства, чем у пациентов с ЭКС.

В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о структуре психических расстройств у пациентов с ЭКС, имплантированными в детстве. В проведенном исследовании показана структура психических расстройств в соответствии с МКБ-10.

К нозогенным расстройствам могут быть отнесены реакции в рамках преувеличения соматической симптоматики по психологическим причинам (F68.0), затяжные тревожно-фобические и социофобические состояния (F40), смешанные тревожно-депрессивные (F41.2), генерализованные тревожные (F41.1) или анксиозные состояния (расстройства адаптации — F43.2). По литературным данным, перечисленные расстройства могут проявляться в широком диапазоне: от возникновения фобической, сенситивной, неврастенической, истерической (нозофильной, эгоцентрической), дисфорической, эргопатической, деперсонализационной («отчуждения») симптоматики (Сторожаков Г.И., Шамрей В.К., 2014) до развития панических атак (F41.0), посттравматического стрессового расстройства (F43.1) и диссоциативных (конверсионных) расстройств (F44.4—F44.7). К этой же группе относятся поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F53).

В нашем исследовании на основании критериев МКБ-10 были установлены следующие диагнозы: F40 - Тревожно-фобические расстройства (F 40.1 - Социальная фобия), F41 - Другие тревожные расстройства (F41.1 Генерализованное тревожное расстройство), F48 - Другие невротические расстройства (F 48.0 - Неврастения), F43 - Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, причем F 43.22 - Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция достоверно чаще встречалось у больных, находящихся на консервативной терапии, F 41.2 - Смешанное тревожнодепрессивное расстройство отмечено только у пациентов с ЭКС.

У обследованных больных также выявлены: F07 - Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07.0 - Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство) – только у пациентов на консервативной терапии, F32 - Депрессивный эпизод (F32.0 - Депрессивный эпизод легкой степени) - у пациента группы сравнения, F33 - Рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени) - у больного с ЭКС, F60 - Специфические расстройства личности (F60.30 - Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип - только у больных с ЭКС, и F60.6 - Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности

– у пациентов обеих групп). Фобическая, неврастеническая, истерическая, дисфорическая симптоматика встречалась у пациентов обеих групп.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«УДК 330.123.71 МЕХАНИЗМ И НАПРАВЛЕНИЯ ВОСПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СТРУКТУРЫ ОСНОВНЫХ ФОНДОВ © 2008 В. Н. Ходыревская 1), О. Е. Андросова 2) 1) доктор экономических наук, профессор каф. менеджмента 2) соискатель, e-mail: aks...»

«МЕХАНИКА ГРУНТОВ ИЗДАТЕЛЬСТВО ТГТУ Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тамбовский государственный технический университет МЕХАНИКА ГРУНТОВ...»

«Шпрингель Виктор Кимович МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВАЛЮТНЫХ КРИЗИСОВ НА РАЗВИВАЮЩИХСЯ РЫНКАХ Специальность 08.00.10 финансы, денежное обращение и кредит Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Работа выполнена в Государственном университете Выс...»

«Наукові праці ДонНТУ Випуск 106 УПРАВЛЕНИЕ ШАХТНОЙ ВОДООТЛИВНОЙ УСТАНОВКОЙ В АВАРИЙНЫХ И АНОМАЛЬНЫХ РЕЖИМАХ РАБОТЫ Бессараб В.И., Федюн Р.В., Попов В.А. Донецкий национальный технический университет, г. Донецк кафедра автоматики и телекоммуника...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Р.Е.АЛЕКСЕЕВА» Кафедра общей и ядер...»

«1 Психологические аспекты безопасности деятельности оперативного персонала технологических установок Опыт эксплуатации различных технических систем типа «человек – машина» показывает, что методика подготовки оперативного персонала должна учитыв...»

«ВИХРЕТОКОВЫЙ ТОЛЩИНОМЕР ДЛЯ ЛЕГКОСПЛАВНЫХ БУРИЛЬНЫХ ТРУБ: ОПИСАНИЕ ПРИБОРА Струговцов Д.В. Томский политехнический университет, г. Томск, Научный руководитель Алхимов Ю.В., к. т. н, директор ООО НПК«Интроскопия» С каждым...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ СЫКТЫВКАРСКИЙ ЛЕСНОЙ ИНСТИТУТ – ФИЛИАЛ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА» КАФЕДРА ТЕ...»

«Труды Нижегородского государственного технического университета им. Р.Е. Алексеева № 2(104) УДК 629.7.05/06 В.Л. Волков1, Н.В. Жидкова1, А.А. Жидков2 ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ МИКРОМЕХАНИЧЕСКИХ ДАТЧИКОВ В УСЛОВИЯХ ПОМЕХ Арзамасский политехнический институт (филиал) НГТУ им. Р.Е. Алексеева1, ООО Арзамасский электромехан...»

«Аннотация к рабочей программе по физике среднего общего образования Рабочая программа среднего общего образования по физике базовый уровень составлена в соответствии со следующими нормативно п...»

«ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТРОИТЕЛЬНЫЕ НОРМЫ УКРАИНЫ СИСТЕМА ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ СОСТАВ, СОДЕРЖАНИЕ, ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ, СОГЛАСОВАНИЯ И УТВЕРДЖЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫХ СХЕМ ТРАНСПОРТА ДЛЯ ГОРОДОВ УКРАИНЫ ДБН Б.1-2-95 Система градостроительной документации Вводится впервые 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1 Комплексные схемы транспорта (КСТ) разрабатываются для сис...»

«ИНТЕГРАЦИЯ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И ПРАВОВЫХ ЗНАНИЙ В ПРОЦЕССЕ ПРЕПОДАВАНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ «НОРМАТИВНОПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ» Кувандыкова Л.З. Орский гуманитарно-технологический институт (филиал) ОГУ, г. Орск Характерной приметой современного педагогического образования являются изменения в соо...»

«АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ по дисциплине «Анатомия и физиология с курсом биомеханики зубочелюстной системы» для специальности 060203 «стоматология ортопедическая»1. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ Цель: является овладение студентами знаниями и умениями по анатомии и физиологии, которые требуются при изучении специальных дисцип...»

«ISSN 2074-5370. Бюлетень Міжнародного Нобелівського економічного форуму. 2012. № 1 (5). Том 1 Н.М. ВеТроВа, УДК 332.1 доктор технических наук, кандидат экономических наук, профессор Национальной академии природоохранного и курортного строительства Г.а. ШТ...»

«Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 75 «Лебедушка» Справка по результатам анализа оснащенности и потребности в обновлении развивающей предметнопространственной среды МБДОУ № 75 «Лебедушка» на 2016 2017 учебный год. от 30.08.2016г. Развитие материально-техничес...»

«Вестник ПСТГУ III: Филология 2010. Вып. 4 (22). С. 132–142 ТЕЛЕСКОПНЫЕ СЛОВА ВО ФРАНЦУЗСКОМ ЯЗЫКЕ Л. В. ЭРСТЛИНГ Статья посвящена малоизученной словообразовательной модели современного французского языка — телескопному слову (mot-valise во французской терминологии). Авто...»

«Radisson SAS Hotel, Астана Предварительная программа 12.03.2010 16 МАРТА, ВТОРНИК 09:00 Приветственный кофе и регистрация участников мастер классов 09:30 – 13:00 Мастер класс 1: Финансово-правовые аспекты управления горны...»

«ПРИКЛАДНАЯ МЕХАНИКА И ТЕХНИЧЕСКАЯ ФИЗИКА. 2006. Т. 47, N6 85 УДК 536.421.4: 532.7 ДИНАМИКА РОСТА ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЗАМЕРЗАНИИ ЗАМКНУТОГО ОБЪЕМА ВОДЫ С РАСТВОРЕННЫМ ГАЗОМ Ю. А. Сигунов, Ю. А. Самылова Сургутский государственный педагогический университет, 628...»

«1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ, УПРАВЛЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В СТРОИТЕЛЬСТВЕ И НЕДВИЖИМОСТИ ПРОГРАММА Дисциплины Документирование управленческой деятельности 1. Требова...»

«Математика & Память – 6-8 лет (начальная школа Международного Бакалавриата • (PYP) определение основных закономерностей математики и памяти Метакогнитивная осознанность – 7-10 лет (основная школа Международного • Бакалавриата (MYP) -наблюдение и улучшение учеб...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.