WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Глава 1. Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний 1.1. Нетермические методы локальной деструкции 1.2. Термические методы локальной деструкции Список литературы Глава 2. ...»

Содержание

Предисловие

Глава 1. Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний

1.1. Нетермические методы локальной деструкции

1.2. Термические методы локальной деструкции

Список литературы

Глава 2. Биофизические основы радиочастотной аблации тканей

Список литературы

Глава 3. Из истории развития электрохирургии

Список литературы

Глава 4. Оборудование для радиочастотной аблации

4.1. Монополярные электроды

4.2. Биполярные электроды

4.3. Многоэлектродные системы: моно- и биполярные

4.4. Увлажняемые электроды

4.5. Охлаждаемые электроды

4.6. Выдвигаемый пружинный электрод

4.7. Выдвигаемые электроды с увлажнением

4.8. Другие подходы к увеличению зоны коагуляции Список литературы Глава 5. Радиочастотная аблация злокачественных опухолей печени

5.1. Общие вопросы проведения радиочастотной аблации опухолей печени

5.2. Методика проведения радиочастотной аблации опухолей печени

5.3. Лучевая навигация в ходе радиочастотной аблации и динамический контроль после радиочастотной аблации опухолей печени

5.4. Радиочастотная аблация опухолей печени с применением 3D-навигации Содержание

5.5. Термочувствительные органы

5.6. Результаты лечения. Обсуждение

5.7. Лучевой контроль после радиочастотной аблации опухоли печени

5.8. Динамическое наблюдение Список литературы Глава 6. Радиочастотная аблация злокачественных опухолей легких



6.1. Общие вопросы проведения радиочастотной аблации опухолей легких

6.2. Процедура радиочастотной аблации опухолей легких

6.3. Результаты и обсуждение

6.4. Лучевой контроль после радиочастотной аблации опухоли легкого Список литературы Глава 7. Радиочастотная аблация злокачественных опухолей почки

7.1. Общие вопросы радиочастотной аблации опухолей почек

7.2. Результаты лечения. Обсуждение

7.3. Динамическое наблюдение Список литературы Глава 8. Радиочастотная аблация опухолей других локализаций Список литературы ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Серийно выпускаемые электроды для систем радиочастотной аблации

2. Клиническое наблюдение

3. Примеры изменений, выявляемых в разные сроки после радиочастотной аблации опухолей печени по данным ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии

4. Оценка общего ответа по критериям mRECIST

5. Динамические изменения в зоне радиочастотной аблации опухолей легких в разные сроки после вмешательства по данным компьютерной томографии

6. Клинический пример развития пневмоторакса после радиочастотной аблации Глава Методы локорегионального лечения 8 онкологических заболеваний Бурное развитие малоинвазивных технологий в медицине позволило за сравнительно короткий промежуток времени накопить большой клинический материал, свидетельствующий о высокой эффективности интервенционных радиологических вмешательств. Это побудило к формированию в России новой специальности — «Рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение», которая была введена в 2009 г. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Спектр лечебно-диагностических возможностей интервенционного радиолога не ограничивается только внутрисосудистыми вмешательствами, а имеет значительно более широкое применение.

Востребованность малоинвазивных технологий в онкологии привела к созданию за последние 10–15 лет ряда уникальных методик воздействия на опухоль, которые в совокупности представляют методы локорегионального лечения.





Данное направление уже стало неотъемлемой составляющей онкологии, т. к. большинство пациентов на момент выявления заболевания не подлежит хирургическому лечению и нуждается в иных эффективных способах противоопухолевой терапии. Но даже больные, перенесшие хирургическое вмешательство, во многих случаях в дальнейшем вынуждены получать дополнительное лечение из-за прогрессирования.

Выделяют два основных направления локорегионарного лечения:

1) внутрисосудистые (рентгеноэндоваскулярные) вмешательства — (эмболизация, химиоэмболизация, радиоэмболизация печеночных артерий);

2) методы локальной деструкции (радиочастотная аблация — РЧА, криодеструкция и др.).

Во многих случаях большую эффективность демонстрируют сочетанные вмешательства [1–6].

История применения локальных методов деструкции опухолей насчитывает несколько столетий, однако до недавнего времени их эффективность была невысока. Возрастающий интерес к подобным способам воздействия отмечен лишь в последние годы, что связано с технологическим прорывом в разработке и производстве прецизионного инструментария для различных систем направленного локального разрушения тканей, появлением устройств лучевой визуализации и навигации высокого разрешения. Кроме того, существенное влияние на все более широкое применение таких методик в онкологии оказало накопление клинического опыта. Анализ результатов лечения демонстрирует в ряде случаев их большую эффективность, чем при применении только традиционных методик лечения (хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое). Сочетание их Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний 9

–  –  –

Кроме того, применяются нетермические методы аблации: химический и электрохимический лизис, фотодинамическая аблация, электропорация (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Методы локальной деструкции опухолей Роль брахитерапии при лечении паренхиматозных злокачественных опухолей (например, ГЦР) до  настоящего времени не  определена.

Предварительные данные умеренно оптимистичны [8].

Имеются отдельные сообщения об успешном применении стереотаксической радиотерапии и дистанционной конформной лучевой терапии.

Авторы этих работ говорят о хорошем терапевтическом потенциале методов [9, 10].

Многообразие методик локальной деструкции часто ставит вопрос перед специалистом, планирующим использовать их в своей практике, какая из методик является оптимальной. Очевидный алгоритм выбора — наибольшая эффективность при минимальных затратах. Но, с одной стороны, практически все системы сегодня находятся приблизительно в одной ценовой нише и основные расходы в дальнейшем приходятся на одноразовые комплектующие, стоимость которых сопоставима у различных производителей. С другой стороны, крайне малое количество сравнительных исследований эффективности деструктивного влияния на опухолевую ткань различных методов аблации не позволяет говорить о безусловно приоритетном методе воздействия, а лишь о наиболее изученном и часто используемом.

Общие требования, предъявляемые сегодня к системам для локальной деструкции, можно сформулировать следующим образом: минимальная травматичность и максимальная контролируемость зоны воздействия.

Современное оборудование позволяет выполнять вмешательства прециМетоды локорегионального лечения онкологических заболеваний 15

–  –  –

Рис. 1.4. Криодеструкция злокачественной опухоли легкого:

а — до воздействия (на опухоль указывает стрелка); б — в ходе криодеструкции: желтая стрелка указывает на так называемый ice-ball (ледяной шар) [79]

Рис. 1.5. Позитронно-эмиссионная томография после криодеструкции опухоли легкого:

а — позитронно-эмиссионная/компьютерная томография до воздействия; б — через 12 мес. после криодеструкции [79]

–  –  –

Развитие медицины сегодня во многом определяется наличием современного лечебно-диагностического оборудования и постоянной его модернизацией. Технические инновации способствовали реализации многих идей, долгие годы витавших в умах исследователей. Это в полной мере относится к семейству электрохирургических инструментов, которые уже стали неотъемлемой частью операционных — как в небольших городских больницах, так и в высокоспециализированных федеральных медицинских центрах. Системы для электрорассечения и электрокоагуляции тканей применяются в общей хирургии, нейрохирургии, кардиологии, гастроэнтерологии, урологии, офтальмологии, онкологии.

В отличие от прямого теплового воздействия, источник тепла в радиочастотной электрохирургии сосредоточен в самой ткани, которая нагревается за счет проходящего в ней тока (электрод не содержит нагревателя). Это обеспечивает несколько большую глубинность воздействия при большей равномерности коагуляции и допускает более гибкое управление. При помощи электрохирургии удается коагулировать удаленные от электрода ткани, не разрушив непосредственно прилегающие к нему участки.

Основу любого электрохирургического устройства составляет генератор. Он вырабатывает высокочастотную энергию, передаваемую затем на электрод, рабочая часть которого контактирует с тканями тела пациента в зоне операции.

Электрохирургию подразделяют на монополярную (рис. 2.1) и биполярную (рис. 2.2).

Принципиальное различие между двумя видами электрохирургического инструмента — в отсутствии пассивного электрода в биполярной системе. Оба контакта генератора соединены с двумя активными электродами, объединенными конструктивно в один биполярный. Электрохирургическое воздействие осуществляется каждым из активных электродов и захватывает пространство между ними. У биполярного электрода обе рабочие поверхности имеют примерно одинаковые размеры, а расстояние между ними соответствует рабочей части каждого активного электрода. В монополярной системе один контакт генератора соединен с активным электродом, другой — с пассивным. При проведении электрохирургического воздействия между активным и пассивным электродами проходит ток, который нагревает ткань. Тепловыделение в ткани тем больше, чем выше плотность1 тока. Она наибольшая у  активного электрода, где и  осуществляется 1 Количество тока, приходящееся на единицу площади. — Прим. ред.

Глава 2 электрохирургическое воздействие. Площадь поверхности рабочей части активного электрода, как правило, составляет несколько квадратных миллиметров, что многократно меньше площади поверхности пассивного электрода. Пассивный электрод называют также нейтральным, индифферентным или рассеивающим (отводящим). Он служит для создания надежного электрического соединения одного выхода генератора с телом пациента, поэтому его площадь достаточно большая по сравнению с активным электродом. В месте расположения пассивного электрода тепловыделение практически отсутствует. Это обеспечивается за счет большой площади контакта и плотного соприкосновения электрода с телом.

Кроме того, при размещении электрода на теле пациента руководствуются следующими соображениями.

Рис. 2.1. Схема монополярной электрохирургии Область нагрева только вблизи активного электрода.

Рис. 2.2. Схема биполярной электрохирургии Нет пассивного электрода. Область нагрева между двумя активными электродами

–  –  –

Рис. 2.7. Зоны термического воздействия на печеночную ткань при радиочастотной аблации:

а — макроскопическая картина; б — микроскопическое исследование (окраска гематоксилином и эозином); в — схематичное изображение зон термического воздействия; г — МРТ-отображение зон на 7-е сутки после термического воздействия

–  –  –

Рис. 2.9. Микроскопическое исследование препарата — метастаз колоректального рака в печени через 1 мес.

после радиочастотной аблации (окраска гематоксилином и эозином):

а — фиброзная капсула — некроз ( 10); б — фиброзная капсула — нормальная паренхима печени ( 5); в — соединительные волокна в структуре фиброзной капсулы ( 10); г — некроз ( 5)

–  –  –

Опухолевое поражение печени выявляется более чем у половины онкологических больных, что связано как с высокой частотой метастазирования, так и с высокой частотой первичного рака печени.

Хирургическая резекция, оставаясь единственным лечебным средством, позволяющими достичь максимальной продолжительности жизни, применима в 20–30 % случаев. И если еще несколько лет назад подавляющее большинство неоперабельных пациентов с первичным либо метастатическим поражением печени были вынуждены рассчитывать лишь на чувствительность опухоли к химиотерапии, сегодня в арсенале противоопухолевого воздействия имеется мощный резерв в виде ряда локорегиональных технологий.

В первую очередь речь идет о РЧА, которая рассматривается сегодня как потенциально радикальный метод у больных, не подлежащих хирургическому лечению при раннем ГЦР на фоне цирроза.

5.1. Общие вопросы проведения радиочастотной аблации опухолей печени

–  –  –

Рис. 5.8. Схематичное изображение аблации в условиях редуцированного кровотока:

а — интраоперационное временное пережатие турникетом гепатодуоденальной связки (прием Прингла); б — при чрескожном доступе производится временная баллонная окклюзия сосудов (воротной вены или печеночной артерии) по методике Сельдингера Рис. 5.9. Временная баллонная окклюзия левой печеночной вены во время радиочастотной аблации опухоли печени:

а — баллон проведен через подключичную и нижнюю полую вены в единственную левую печеночную вену (состояние после расширенной правосторонней гемигепатэктомии); б — радиочастотная аблация с  редукцией кровотока (по Долгушину Б. И., 2005)

–  –  –

Рис. 5.12. Введение электрода по адаптеру на ультразвуковом датчике при аблации подреберным доступом (а) и доступом по межреберью в положении больного лежа на боку (б) (авторский рисунок):

1 — печень; 2 — опухолевый узел; 3 — нижняя полая вена; 4 — просвет двенадцатиперстной кишки; 5 — желудок;

6 — поджелудочная железа

–  –  –

5. Контроль: КТ с внутривенным контрастным усилением, ПЭТ/КТ.

Критерии оценки результатов: mRECIST.

Анестезия: местная с внутривенной седацией (например, Sol. Lidocaini hydrochloridi 2 % — 10,0 мг; Fentanyl — 200–300 мкг/ч, Propofol — 200 мг/ч), общий эндотрахеальный наркоз.

Предоперационное обследование: общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, специфические опухолевые маркеры, ЭКГ, спирометрия, КТ органов грудной клетки (с внутривенным контрастным усилением). Выполнение до РЧА КТ (и/или ПЭТ/КТ) необходимо для уточнения распространенности поражения, планирования процедуры и является основой для дальнейшего наблюдения и оценки эффективности воздействия.

Особенности подготовки больного к РЧА опухолей легких

1. Решение о проведении РЧА как первичных, так и метастатических опухолей легких должна принимать мультидисциплинарная комиссия.

2. При сборе анамнеза необходимо уточнить:

наличие геморрагического диатеза;

наличие бронхолегочных заболеваний и/или ранее перенесенные хирургические вмешательства на легких, в том числе пульмонэктомии (описаны единичные клинические наблюдения РЧА опухолей в единственном легком);

наличие пэйсмейкера сегодня не является абсолютным противопоказанием к выполнению РЧА, однако рекомендуется его деактивировать перед вмешательством либо располагать электрод не ближе 5 см от водителя ритма;

следует иметь в виду, что имплантированные мелкие металлические фрагменты могут нагреваться во время РЧА.

3. Биопсия до РЧА: морфологическое подтверждение злокачественного характера опухоли легкого является обязательным до ее термодеструкции.

Биопсия может выполняться непосредственно перед РЧА, однако предпочтительнее проводить ее заранее, чтобы избежать возможных связанных с ней осложнений и сдвинуть сроки проведения РЧА. Кроме того, могут быть выявлены особенности при морфологическом исследовании, способные повлиять на тактику лечения.

4. Факторы, оказывающие влияние на эффективность воздействия:

размеры узлов [при размерах опухолевых узлов менее 3 см отмечены лучшие результаты как для первичных (в виде увеличения частоты полных некрозов и локальной безрецидивной выживаемости), так и для метастатических опухолей легких (увеличение общей выживаемости)];

локализация узлов (ограниченная возможность выполнения РЧА

–  –  –

Рис. 6.3. Размещение электродов в опухоли в зависимости от типа системы для радиочастотной аблации.

Длинные стрелки указывают на опухоль, короткие — на электрод:

а — система «Cool-tip»; б — система RITA

–  –  –

УЗКТ, РКТ, МРТ (в большинстве случаев РКТ в режим флюороскопии care vision) (рис. 7.2).

Методика проведения РЧА аналогична таковой при аблации опухолей других органов (например, печени): после выбора оптимального положения больного проводится анестезия и под лучевым контролем вводится электрод.

Особенностью опухолей почек является интенсивный внутриопухолевый кровоток, который, помимо повышения риска кровотечения, создает условия для выраженного охлаждения зоны воздействия. С целью ослабления этого влияния многие авторы считают целесообразным при планировании РЧА чрескожным доступом выполнение механической суперселективной эмболизации артерий пораженной почки (рис. 7.3) [10, 11]. Этот прием, по аналогии с приемом Прингла (интраоперационное пережатие почечной ножки), позволяет существенно снизить кровоток в бассейне артерий, кровоснабжающих опухоль, и в некоторых случаях приводит к небольшому уменьшению опухолевого объема.

Рис. 7.2. Проведение радиочастотной аблации опухоли левой почки под контролем компьютерной томографии и флюороскопии Черные стрелки указывают на кончик электрода в опухоли, белые стрелки — на микрокавитации, формирующиеся в ходе воздействия Рис. 7.3. Прямая ангиография левой почки: до эмболизации опухоли (а — зону патологической опухолевой васкуляризации очерчивает пунктир) и после суперселективной эмболизации (б — стрелка указывает на аваскулярную зону в верхней 1/3 левой почки) Радиочастотная аблация злокачественных опухолей почки 169

–  –  –

Таблица 7.1.

Результаты лечения при выполнении артериальной эмболизации перед радиочастотной аблацией опухолей почки (данные Y. Nakasone и соавт.) [12]

–  –  –

Рис. 7.5. Почечная ангиография:

а — опухоль верхней 1/3 левой почки до воздействия (в верхнем полюсе левой почки определяется патологическая гиперваскулярная зона, соответствующая раку почки); б — через 3 мес. после радиочастотной аблации опухоли левой почки;

в — через 70 мес. после радиочастотной аблации: в зоне гипертермического воздействия отмечается нормальная сосудистая архитектоника без участков патологической васкуляризации

–  –  –

было оказано на массивную опухоль в малом тазу (метастаз колоректального рака, инфильтрирующий крестец). Исходный уровень VAS был 8.

После РЧА интенсивность болей постепенно уменьшалась: через 2, 4 и 8 нед. после воздействия этот показатель составил 3, 2 и 1 соответственно. А через 6 мес. пациент (рис. 8.1) уже не предъявлял жалоб на боли (VAS = 0) [6].

Рис. 8.1. Компьютерная томография малого таза у больного с метастазом колоректального рака в мягких тканях малого таза с инфильтрацией крестца в ходе радиочастотной аблации (по M.R. Callstrom) [6]

Опухоли молочной железы. Теоретическим обоснованием применения данной технологии является следующее:

современные ультразвуковые аппараты позволяют с высокой точностью позиционировать иглу-электрод в опухоли;

поскольку в молочной железе нет крупных кровеносных сосудов, потеря тепла минимальна, а воздействие оказывается в условиях, приближенных к «идеальным».

Первая работа по применению РЧА при раке молочной железы была опубликована в 1999 г. [7]. Несмотря на малое количество наблюдений (5), были получены важные предварительные результаты о безопасности и потенциальной эффективности данной технологии.

В 2001 г. итальянские исследователи представили опыт лечения 26 пациенток [6, 8]. РЧА проводилась под УЗКТ-контролем при T1- и T2стадиях c последующей резекцией. Частота полного некроза составила 96 % (25 пациентов).

Последующие и текущие исследования в клиниках Японии, США, Канады и Великобритании демонстрируют высокий интерес в мире к проблеме локальной деструкции опухолей молочной железы [9–12] и подтверждают предварительные данные об эффективности и безопасности

Похожие работы:

«Станислав Александрович Белковский «Империя Кремль». Крепость или крепостная система? Серия «Власть без мозгов» Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=9746012 Станисл...»

«Spider Project Professional Руководство пользователя v. 10.00 v. 10.00 1. Главное окно 1.1. Главное окно 1.2. Меню главного окна 1.3. Панель инструментов главного окна 2. Проект 2.1. Проект 2.2. Данные проекта 2.3. Открытие проекта 2.4. Диалоговое окно проектов и документов 2.5. Хранилище 2.6. Диалоговое о...»

«Независимое казахстанское агентство по обеспечению качества в образованииIQAA Отчет по внешнему аудиту (визиту) в РГП на ПХВ «Казахский Научно-Исследовательский институт Онкологии и Ра...»

«1 Д. 13. Ч. 14 Делопроизводство за 1784-1785 гг. 1784-1785 гг. Л. 1– 514. Ордера кн. Г.А. Потемкина П.С. Потемкину. Рапорты П.С. Потемкина, командующего фрегатом «Кавказ» Ф.М. Аракчеева, полковника С.Д. Бурнашева, кизлярского коменданта бригадира И.С. Вешнякова, полковника Ф. Гротеберга, правящего должность астрахан...»

«Руководство пользователя HTC Desire 628 2 Содержание Содержание Функции, которыми вы можете наслаждаться Персонализация 9 Обработка изображений 10 Звук 12 Обновления приложений HTC 12 Распаковка HTC Desire 628 13 nano-SIM-карта 14 Карта памяти 15 Аккумулятор 17 Включение и выключен...»

«ОБЩИЕ УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦАМ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО КРЕДИТА В АО КБ «ИНТЕРПРОМБАНК» Основные понятия: График платежей – информация о суммах и датах платежей Заемщика по Кредитному договору; Заемщик – физическое лицо, претендующе...»

«трудом добившейся, как показывают документы, причисления к потомствен ному дворянству. Двойные же фамилии типа Миклухо Маклай были харак терны для многих известных польско украинских дворянских родов (Грум Гржимайло, Доливо Добровольский и др.). В дальнейшем,...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.