WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«А.Б.Пальчик, Л.А.Федорова, А.Е.Понятишин НЕВРОЛОГИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ 2-е издание, дополненное Москва «МЕДпресс-информ» УДК 616.8+616-053.32 ББК 56.12:57.31 П14 Все права ...»

А.Б.Пальчик, Л.А.Федорова, А.Е.Понятишин

НЕВРОЛОГИЯ

НЕДОНОШЕННЫХ

ДЕТЕЙ

2-е издание, дополненное

Москва

«МЕДпресс-информ»

УДК 616.8+616-053.32

ББК 56.12:57.31

П14

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев

авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.

Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Авторы:

Пальчик Александр Бейнусович – врач-невролог, докт. мед. наук, проф., зав.

кафедрой психоневрологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки СПб. педиатр. мед. академии.

Федорова Лариса Арзумановна – врач-неонатолог и врач-невролог, канд. мед.

наук, доц. кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии и кафедры психоневрологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки СПб. педиатр. мед. академии.

Понятишин Андрей Евстахиевич – врач-невролог и врач функциональной диагностики, канд. мед. наук, доц. кафедры психоневрологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки СПб. педиатр. мед. академии.



Пальчик А.Б.

Неврология недоношенных детей / А.Б.Пальчик, Л.А.Федорова, П14 А.Е.Понятишин. – 2-е изд., доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. – 352 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-718-7 Настоящее руководство отражает многолетние исследования авторов в области неврологии недоношенных детей, а также обобщает достижения различных неврологических и неонатологических школ в данной области. Рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии, механизмов развития и характера поражений нервной системы у недоношенных детей с учетом специфических особенностей формирования этих повреждений на разных этапах онтогенеза нервной системы у преждевременно родившегося младенца. Значительное внимание уделено клинической манифестации поражений головного мозга недоношенных, современным методам их диагностики.

Заметное место занимает описание закономерностей дальнейшего развития недоношенных детей в зависимости от характера и тяжести поражения мозга. Лечение представлено в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.

Для неонатологов, неврологов, педиатров, врачей общей практики, студентов медицинских вузов.

УДК 616.8+616-053.32 ББК 56.12:57.31 ISBN 97

–  –  –

Повышенный интерес к выхаживанию недоношенных детей носит многогранный характер и отражает общегуманистические процессы, а также узкопрофессиональные медицинские, технологические, психологические и социальные достижения общества.

Специальная литература пестрит именами великих людей, которые родились недоношенными. Вот некоторые из них: Исаак Ньютон (1642–1727), Иоганн Вольфганг Гете (1749–1832), Наполеон Бонапарт (1769–1821), Марк Твен (1835–1910), Уинстон Черчилль (1874–1965), Альберт Эйнштейн (1879– 1955), Анна Павлова (1881–1931) (Preemies, 2002).

В Святом писании, если следовать Симфонии, отсутствуют указания на недоношенного ребенка или преждевременные роды. Однако в иудейском трактате «Abodah Sarah» существует рассказ о том, что у служанки одного нечестивого иудея в Римоне были преждевременные роды и она выбросила плод в яму. Тогда пришел ученый священнослужитель и нагнулся над ямой, чтобы посмотреть, был ли плод мужского или женского пола, и таким образом определить сроки нечистоты для служанки. В трактате обсуждается вопрос о том, что брошенное в яму не было еще ребенком, а было пузырем, а потому священнослужитель не был им осквернен (Плосс Г., 1898). Гиппократ считал, что 8-месячный плод (foetus octimestris) нежизнеспособен, а 7-месячный, напротив, может остаться в живых. Также рассуждали некоторые талмудисты. Плиний утверждает, что до 7-го месяца плод безусловно нежизнеспособен. На 7-м месяце роды имеют благополучный исход только в день, предшествующий полнолунию, в полнолуние и новолуние. В связи с этим имеются ссылки на то, что Вестилия родила 4 раза на 7-м месяце беременности, а Цезония, впоследствии жена императора Кая, – на 8-м. Авиценна связывает выживаемость недоношенного ребенка с геоклиматическими условиями и считает, что в Египте и Испании 8-месячный плод выживает и может не отличаться в дальнейшем развитии от доношенного ребенка.

В Северной Европе эти дети, по его мнению, погибают. В период Средневековья доминировали астрологические представления о выживаемости новорожденных и считалось в связи с доминированием на 8-м месяце холодного и сухого Сатурна, дети, рожденные в этот срок, не могут остаться живыми, а на 9-м месяце, времени дающего жизнь Юпитера, дети жизнеспособны.

В связи с этим обсуждается и вопрос о преждевременных родах. В начале XIX в., когда были произведены первые искусственные преждевременные роды, уже было сформировано мнение, что даже если таковые необходимы, 12 Глава I то желательно их проводить как можно позже и после 32-й недели (Плосс Г., 1898).

В этнографических исследованиях имеются упоминания, которые не всегда прямо, но тем не менее касаются рассматриваемой темы. В работе В.А.Пронникова и соавт. (1985) указано, что у японцев еще в стародавние времена новорожденных признавали полноценными людьми после совершения определенных обрядов.

Убийство младенца, не прошедшего через установленный обряд, в Древней Японии не считалось тяжелым преступлением:

вместо слова коросу («убить») уничтожение новорожденного обозначалось словами каэсу или модосу («отправить назад», «возвратить»), т.е. отправить новорожденного обратно в мир духов вместо того, чтобы принять в мир «людей». Общее отношение к новорожденному ребенку позволяет предположить, каковым оно было к ребенку недоношенному.

В тибетской медицине указан срок пребывания в утробе матери – 36 нед., после чего он начинает тяготиться материнской утробой.

По мнению отечественной исследовательницы Н.Е.Мазаловой (2001), в русских представлениях существует противоречивое отношение к эмбриону, и, по ряду из них, эмбрион не имеет души, она появляется в момент рождения, по другим, «ангел приносит человеческую душу и вкладывает ее в зародившегося ребенка», по третьим, «душу вкладывают ангелы… когда будет слышно движение плода». Однако в русских поверьях фактически отсутствуют описания характера и сроков пребывания плода в чреве матери.

Недостаток представлений о доношенности и недоношенности ребенка в русских поверьях с лихвой восполняется упоминаниями образа «недоноска» в русской художественной литературе. Нам не удалось найти в зарубежной литературе столь емкого термина, имеющего в значительной мере уничижающее значение, как «недоносок» в русскоязычном художественном наследии. Приведем лишь самые яркие примеры.

А.С.Пушкин (неоконченный отрывок – обработка народной песни):

–  –  –

Из «Дневников» П.А.Вяземского, Бейрут, 2 июня 1850 г.:

«С грустью думаю, что проведя всего около трех месяцев в здешних краях, и из этого итога только 35 путных дней насчитывается в пребывание в Иерусалиме. Ни Назарета, ни многих других Святых Мест я не видал.

Не увижу Дамаска. Это в моей судьбе: в ней ничего полного не совершается. Все недоноски, недоделки. Ни в чем, ни на каком поприще я себя вполне не выразил».

Н.В.Гоголь. Избранные места из переписки с друзьями. XVIII.

Четыре письма к разным лицам по поводу «Мертвых душ» (третье письмо):

«Герои мои еще не отделились вполне от меня самого, а потому не получили настоящей самостоятельности. Еще не поселил я их твердо на той земле, на которой им быть долженствовало, и не вошли они в круг наших обычаев, обставясь всеми обстоятельствами действительно русской жизни.

Еще вся книга не более, как недоносок; но дух ее разнесся уже от нее незримо, и самое ее раннее появленье может быть полезно мне тем, что подвигнет моих читателей указать все промахи относительно общественных и частных порядков внутри России».

14 Глава I

Ф.М.Достоевский, «Преступление и наказание», часть 5:

«Лебезятников:





Несмотря на все эти качества, Андрей Семенович действительно был глуповат. Прикомандировался же он к прогрессу и к «молодым поколениям нашим» – по страсти. Это был один из того бесчисленного и разноличного легиона пошляков, дохленьких недоносков и всему недоучившихся самодуров, которые мигом пристают непременно к самой модной ходячей идее, чтобы тотчас же опошлить ее, чтобы мигом окарикатурить всё, чему они же иногда самым искренним образом служат».

–  –  –

Михаил Булгаков, «Жизнь господина де Мольера»:

«Некая акушерка, обучившаяся своему искусству в родовспомогательном Доме Божьем в Париже под руководством знаменитой Луизы Буржуа, приняла 13 января 1622 года у милейшей госпожи Поклен, урожденной Крессе, первого ребенка, недоношенного младенца мужеского пола».

Владимир Набоков, «Истребление тиранов», гл. 11:

«О, конечно, он помнит старых врагов, помнит две-три прочитанных книги, помнит, как в детстве кабатчик напоил его пивом с водкой, или как выдрал за то, что он упал с верха поленницы и задавил двух цыплят, то есть какая-то грубая механика памяти в нем все-таки работает, но если бы ему было богами предложено образовать себя из своих воспоминаний, с тем, что составленному образу будет даровано бессмертие, получился бы недоносок, муть, слепой и глухой карла, не способный ни на какое бессмертие».

Введение в проблему 15

–  –  –

Таким образом, мы видим, что понятие «недоносок» в русской литературе (за исключением цитаты из М.А.Булгакова, что вполне естественно) выражало в большей мере образ глубоко дефектного, убогого, недоразвитого существа и имело оскорбительный оттенок.

К великому сожалению, это отношение иногда сохраняется и в настоящее время даже в среде, которая считает себя профессиональной.

На протяжении десятилетий менялись позиции как со стороны медиков, так и общества в целом к недоношенным детям. До недавнего времени (1970е годы) к таковым относили всех новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г без учета гестационного возраста, хотя среди таких детей около трети составили доношенные с задержкой внутриутробного развития (cм. главу V). В 1980-х годах к недоношенным относили детей, родившихся между 28-й и 38-й неделями гестации, а рождение ребенка на сроке до 28 нед.

с массой менее 1000 г, независимо от того, проявлял ли он признаки жизни, называлось выкидышем (или абортом) (Таболин В.А. и др., 1984).

Между тем, уже давно известны случаи выживания недоношенных детей, что всегда представляло медицинский интерес в плане наблюдения и изучения особенностей развития.

А.Пейпер (1929), изучая функции мозга грудного ребенка, описывает особенности психоэмоционального, рефлекторного и поведенческого статуса «недоносков». Автор различает основные формы движений у новорожденных, отмечая атетотические движения как физиологические у «недоносков».

Уже тогда выделены спонтанные рефлексоподобные движения (то, что мы называем startle-реакциями), дольше сохраняющиеся у недоношенных младенцев. Более того, в литературе приводятся данные об изучении ряда функций (зрачковые рефлексы, вкусовые, болевые реакции) у абортированных плодов, некоторое время остававшихся живыми. А.Пейпер (1929) пишет, что «эти редкие случаи необходимо использовать возможно скорее, так как плод быстро погибает». Минковский первым составил по этому вопросу систематический обзор, изучая спонтанную двигательную активность плода, реакцию зрачка (Мажито обнаружил ее у 5-месячного плода, Болаффио и Артом нашли ее у 7-месячных плодов), сосательный и хватательный рефлексы. Минковским были описаны тонические рефлексы с шеи и лабиринта у плодов до 7 мес. Опыты, проводившиеся на плодах Болаффио и Артом, показали, что «кора больших полушарий и пирамидные пути до шестого месяца нечувствительны к электризации, но варолиев мост и спинной мозг в это время уже реагируют» (Пейпер А., 1929).

В нашей стране история перинатальной охраны ребенка восходит к 20-м годам ХХ в., когда были открыты Государственный научный институт охраны материнства и младенчества (ныне Институт педиатрии РАМН) в Москве и Институт охраны материнства и младенчества им. Клары Цеткин (ныне Государственная педиатрическая медицинская академия) в Ленинграде.

В Москве школу педиатров, изучавшую физиологию и патологию новорожденных, возглавил академик АМН СССР Георгий Нестерович Сперанский, Введение в проблему 17 а в Ленинграде – выдающийся врач, академик Александр Федорович Тур.

Тогда же впервые были созданы отделения второго этапа для выхаживания недоношенных, а в 1951 г. появился отечественный открытый кувез – электрическая грелка-кровать М.С.Пампулова. В связи с этим можно вспомнить, что первый инкубатор был сконструирован в Санкт-Петербурге в 1835 г. для императорской семьи, в котором между двойными стенками находилось 10– 12 л воды, нагретой до 37°С (Базовая помощь новорожденному…, 2008).

Отечественные монографии, посвященные лечению недоношенных, появились в конце 20-х годов XX в. (Чеботаревская Т.Н. «К физиологии, патологии и клинике недоносков». – М., 1927; Ивенская Е.А. «Недоноски». – М., 1930) (цит. по: Шабалов Н.П., 2006).

В 1974 г. в ЦИУ врачей была открыта кафедра неонатологии под руководством профессора В.В.Гаврюшова, а в Ленинграде в 1985 г. был организован первый в стране курс перинатологии при кафедре педиатрии ФУВ СПбГПМА, который возглавил профессор Н.П.Шабалов. Более 20 учебных пособий, монографий, методических рекомендаций, посвященных проблемам перинатологии, изданы за время существования кафедры, а двухтомник «Неонатология» Н.П.Шабалова, выдержавший 5 изданий, является одним из основных руководств в нашей стране.

Следует отметить огромный вклад в изучение проблемы недоношенности А.И.Хазанова, возглавившего в конце 1950-х гг. одно из первых отделений для выхаживания недоношенных детей на базе городской больницы №20 Ленинграда. Благодаря опыту, огромной аналитической работе, А.И.Хазанов издал книгу «Недоношенные дети», пользующуюся популярностью и остававшуюся долгое время единственным пособием по лечению недоношенных детей для врачей.

Начало реанимационной эры в перинатологии связано с именем выдающегося педиатра-реаниматолога, профессора Э.К.Цыбулькина, создавшего модель реанимационно-консультативных центров во многих городах России и многие годы возглавлявшего детскую реанимационно-анестезиологическую службу в Санкт-Петербурге. Э.К.Цыбулькин одним из первых в стране поднял проблему улучшения качества жизни новорожденных и особенно недоношенных детей, требующих реанимационного обеспечения в неонатальном периоде. С 1993 г. в России существует Ассоциация специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время является академик РАМН, профессор Н.Н.Володин. Ежегодные съезды, проводимые Ассоциацией, позволяют совершенствовать и развивать перинатальную службу в России.

Намеренно прекращая цитирование противоречивой и разноплановой литературы по рассматриваемой проблеме, вспомним высказывание венгерского математика Дьердя Пойя: «Прежде чем решать задачу, полезно ознакомиться с ее условиями».

18 Глава I

1.1. Терминология и эпидемиология В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1977), термин «очень низкая масса тела при рождении» (ОНМТ) предполагает массу тела менее 1500 г и термин «экстремально низкая масса тела при рождении» (ЭНМТ) – массу тела менее 1000 г (Шабалов Н.П., 2006).

Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов. При постановке диагноза недоношенности всегда указывается срок в неделях, а при клинической и неврологической оценке младенца учитывается его постконцептуальный или постменструальный возраст (количество недель беременности + фактический возраст после рождения в неделях). Уровень психомоторного развития, динамика становления рефлексов (по крайней мере, в течение всего 1-го года жизни) оцениваются с учетом постменструального возраста.

Преждевременные роды (до 38 нед. гестации) в развитых странах составляют 5–12% от общего числа родов (в США – 8,9%, в Австралии – 5,9%, в Швеции – 5,9%, во Франции – 5,6%), из них 80% происходили на сроке 32–37 нед., 11% – 28–31 нед., 9% – менее 28 нед. (Wessel H. et al., 1996).

За рубежом отмечается четкая тенденция к снижению частоты случаев преждевременных родов. Так, во Франции она снизилась с 8,2 до 5,6% от всех случаев родов в период между 1972-м и 1981 г., в Финляндии за период с 1966-го до 1986 г. уровень преждевременных родов упал с 9,1 до 4,8% (Olsen P. et al., 1985).

По данным M.Hack и соавт. (1995), частота рождения детей с малой массой тела в различных странах колебалась от 4,1 до 40%. В европейских странах (Швеции, Финляндии, Норвегии) отмечались самые низкие показатели преждевременных родов – 6,8%; самые высокие – в странах Азии (более 20%), Среднего Востока (10–20%) и Америки (6–13%) (Баранов А.А.

и др., 2001). В США 10,8% младенцев рождается с массой тела менее 2500 г, а 1,1% – менее 1250 г, сроком гестации – менее 32 нед. (Софронова Л.Н., Шабалов Н.П., 2006).

В нашей стране количество детей, родившихся с малой массой тела, увеличилось с 5,7% в 1989 г. до 6,1% в 1996 г. (Ваганов Н.Н., 1998). В СанктПетербурге эти показатели в 1999–2002 гг. колебались в пределах 7,4–6,7% (Софронова Л.Н., Шабалов Н.П., 2006).

В соответствии с данными медико-психосоциального исследования Союза педиатров России, большинство маловесных новорожденных (71,3%) – это глубоконедоношенные дети, рожденные на сроке гестации 24–30 нед., 28,7% детей – это недоношенные и доношенные с несоответствием массы тела гестационному возрасту (Яцык Г.В., 1991).

Введение в проблему 19

1.2. Выживаемость недоношенных детей Достижения неонатальной медицины, стремительно развивающейся последнее десятилетие в нашей стране (а за рубежом – с 1970-х годов), привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

По данным мультицентрового исследования Национального института США, выживаемость в группе детей с массой тела при рождении менее 1500 г составляла 74% в 1988 г., 80% – в 1991 г. и 84% – в 1995 г. (Lemons J.A. et al., 2001). В приведенном исследовании отмечено, что в 1995 г.

выживаемость младенцев с массой тела при рождении 501–750 г составила 54%, с массой тела 751–1000 г – 86%, с массой тела 1001–1250 г – 94% и для детей с массой тела при рождении 1251–1500 г – 97%.

H.C.A.Emsley и соавт. (1998) отмечают, что среди недоношенных детей 23–25 нед. гестации выживаемость увеличилась с 27% в 1984 г. до 42% в 1990 г. Исследования, проведенные в Викторианском королевском центре Англии, показали увеличение выживаемости среди детей с массой тела при рождении до 1000 г с 25,4% в 1980 г. до 37,9% в 1985 г. и до 56,2% в 1991 г.

По данным T.R.La Pine и соавт. (1995), среди детей, рожденных с массой тела менее 800 г, выживаемость в 1977–1980 гг. составила 20%, в 1983– 1985 гг. – 36% и в 1986–1990 гг. – 49%.

Данные НИИ акушерства и гинекологии АМН СССР свидетельствуют, что жизнеспособность глубоконедоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г в 1964–1968 гг. составляла 21,6% (Соломонова З.А. и др., 1971).

По данным комитета здравоохранения Санкт-Петербурга, в 2007 г. частота преждевременных родов составила 5,8%.

За 12-летний период выживаемость недоношенных увеличилась с 45% в 1981–1983 гг. до 65% в 1990–1992 гг., причем в последние годы выживали 54, 73, 56, 60, 81% младенцев с массой тела при рождении соответственно менее 600 г, от 601 до 700 г, от 701 до 800 г, от 801 до 900 г и от 901 до 1000 г (Баранов А.А. и др., 2001).

Cтатистические данные по Санкт-Петербургу представлены в таблице 1.1.

<

–  –  –

По данным Санкт-Петербургской детской городской больницы №17 Св. Николая Чудотворца, выживаемость детей с массой тела при рождении менее 1000 г увеличилась с 62% в 1991 г. до 85% в 2007 г., с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г – с 54 до 92% соответственно. Показатели летальности в отделении реанимации этого стационара представлены в таблице 1.2.

Анализ показателей работы стационара свидетельствует о том, что на фоне увеличения выживаемости заболеваемость в группе недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г не увеличилась (частота перивентрикулярной лейкомаляции осталась в пределах 10–14%, ретинопатии недоношенных – 33–35%), а выявляемость внутрижелудочковых кровоизлияний и бронхолегочной дисплазии существенно снизилась (частота внутрижелудочковых кровоизлияний составляла 60% в 1999 г. и 40% – в 2002 г.;

частота бронхолегочной дисплазии снизилась с 19 до 8%).

Это наглядно отражено на рисунке 1.1.

В настоящее время выживают и дети, рожденные ранее 26 нед. гестационного возраста и с массой тела менее 500 г.

В литературе приводились данные об уникальном выхаживании младенцев с массой тела 390 и 380 г, а также ребенка, рожденного с весом 354 г и имеющего нормальное психомоторное развитие к 4 годам (Amato M., 1992; Ginsberg H.G. et al., 1992; Opitz J. et al., 1993). Наконец, имеется описание новорожденного с массой тела 280 г, развивающегося соответственно возрасту к 2 годам (Muraskas J.K. et al., 1992). В Японии среди детей с массой тела при рождении 400–499 г выживают 12% (Nishida H.A. et al., 1992).

Тем не менее, у выживших недоношенных детей наблюдается повышенный риск развития острого или хронического заболевания и неврологических расстройств как в неонатальном периоде, так и в отдаленном катамнезе (Ю Виктор В.Х. и др., 1991; Кельмансон И.А., 1999).

Введение в проблему 21

–  –  –

1.3. Катамнез недоношенных детей 1.3.1. Особенности психомоторного развития Помимо высокой перинатальной смертности среди недоношенных детей, статистика свидетельствует о высокой вероятности развития неврологических нарушений и хронических заболеваний в отдаленных периодах. В 40-х годах XX в. A.L.Benton на основании исследований катамнеза недоношенных детей заключил, что данная популяция имеет высокий риск развития задержек умственного развития, нарушений становления моторных навыков, а также нарушений в эмоциональной сфере (Hack M. et al., 1995).

Дети, родившиеся недоношенными и наблюдавшиеся до подросткового возраста, демонстрировали нарушение памяти, расстройства сна, синдром дефицита внимания, поведенческие нарушения (Hack M. et al., 1995).

L.O.Lubchenco и соавт. (1963), наблюдая развитие недоношенных детей до 10-летнего возраста, установили, что 44% детей имели индекс интеллектуального развития ниже 70, 12% детей были слепыми. Только 1/3 детей с низкой массой тела при рождении развивались нормально. Особенно плохой исход демонстрировали дети с массой тела при рождении менее 1500 г, что авторы связывали с ятрогенными эффектами: практика отмены энтерального питания способствовала дегидратации и гипогликемии; бесконтрольное применение кислородной терапии привело к возникновению ретинопатии недоношенных и слепоте; применение стрептомицина имело ототоксический Пальчик Александр Бейнусович, Федорова Лариса Арзумановна, Понятишин Андрей Евстахиевич

НЕВРОЛОГИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Редактор: М.Н.Ланцман Корректоры: Е.А.Бакаева, О.В.Воронцова Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 17.01.11. Формат 6090/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 22,00 Гарнитура Таймс. Тираж 1500 экз. Заказ №90



Похожие работы:

«ИНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ ДЕНЕГ: ВВЕДЕНИЕ «Ремесленников и кузнецов боялись из-за то го, что они занимались преобразованием материальных субстанций; торговцев боялись из-за того, ч то они занимались преобразованием такого неосязаемого качества, как ценность. Наско лько же сильнее люд...»

«ПРЕДИСЛОВИЕ УДК 550.832 МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО по приемке, анализу и систематизации результатов трассерных исследований в организациях Группы «ЛУКОЙЛ». Редакция 1.0 – М., ОАО «ЛУКОЙЛ», 2012г. Методическое руководство является внутренним документом Компании, предназначенным для специалистов организаций Групп...»

«Список методик для мониторинга познавательных УУД «Найди отличия» сравнение картинок (1 класс). 1. Выделение существенных признаков (1 2 класс). 2. Логические закономерности (3 класс). 3. Исслед...»

«Аннотация проекта (ПНИЭР), выполняемого в рамках ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научнотехнологического комплекса России на 2014 – 2020 годы» Номер соглашения о предоставлении субсидии (государственного контракта) 14.578.21.0074 Название проекта Разработка нейрок...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Средняя общеобразовательная школа с. Калмашево муниципального района Чишминский район Республики Башкортостан Рассмотрено Согласовано Утверждаю и принято на заседании ШМО Зам. директора по УВР Ди...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный университет им. А.М. Горького» ИОНЦ «Информационная безопасность» факультет журналистики кафедр...»

«УТВЕРЖДЕН Генеральным директором АО «ОТС» (приказ № 04 от «30» марта 2015 г.) Регламент работы электронной площадки «OTC-TENDER» АО «ОТС» Москва, 2015 Регламент работы электронной площадки «OTC-TENDER» АО «ОТС» Оглавление Основные термины. 1. Общие положения. 2. Использование электронных документов. 3. Аккредитация и рейтинг Лицензиата...»

«Автоматизированная копия 586_382923 ВЫСШИЙ АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 3116/12 Москва 11 сентября 2012 г. Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.