WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И З Д А Т Е Л Ь С К А Я ГР УППА «ГЭОТАР-Медиа» ПРОПЕДЕВТИКА i ДЕТСКИХ I БОЛЕЗНЕЙ Под редакцией Н.А. Геппе, Н.С. ...»

-- [ Страница 1 ] --

Под редакцией

Н.А. Геппе,

Н.С. Подчерняевой

УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

И З Д А Т Е Л Ь С К А Я ГР УППА

«ГЭОТАР-Медиа»

ПРОПЕДЕВТИКА

i

ДЕТСКИХ

I

БОЛЕЗНЕЙ

Под редакцией

Н.А. Геппе,

Н.С. Подчерняевой

УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

C D ®) Рекомендуется Учебно-методическим объединени­ ем по медицинскому и фармацевтическому образо­ ванию вузов России в качестве учебника для сту­ дентов медицинских вузов Москва

ИЗД АТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»

УДК 616-053.2(075.8) Б Б К 57.33я73 П81

Авторский коллектив:

Геппе Н.А. — зав. кафедрой детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Р осзд рава, д. м. н., п р о ф.; П одчерняева Н.С. — п роф. каф едры детски х болезней ГОУ В П О М М А им. И.М. С еч ен о ва Р о сзд р ава, д. м. н.; Ж олобова Е.С. — проф.

кафедры детских болезней ГОУ ВПО М М А им. И.М. С еченова Росздрава, д. м. н.;

Эрдес С.И. — проф. кафедры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Р о сзд р ава, д.м. н.; Белоусова Н.А. — д о ц. к аф ед р ы детск и х б о л езн ей ГОУ ВПО М М А им. И.М. С еч ен о ва Р о сзд р ава, к. м. н.; Голованова Н.Ю. — доц. каф едры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. С еченова Росздрава, д. м. н.; Фролкова Е.В. — доц. кафедры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. С еченова Росздрава, к. м. н.; Дронов И.А. — асс. каф едры детски х болезн ей ГОУ ВПО ММА им. И.М.



С ечен ова Р осздрава, к. м. н.; Ш питонкова О.В. — асс. каф едры детских болезней ГОУ ВПО М М А им. И.М. С еченова Росздрава, к. м. н.

Рецензенты:

Заведую щ ий каф ед р о й детски х б о л езн ей л еч еб н о го ф аку л ьтета Р о сси й ск о го Г осударствен н ого м ед и ц и н ск о го у н и в ер си тета, ак ад ем и к Р А М Н, п р о ф ессо р, заслуженный деятель науки РФ М.Я. Студеникин\ З ав ед у ю щ ая к а ф ед р о й п е д и а т р и и ф а к у л ь т е т а у с о в е р ш е н с т в о в а н и я врачей М осковского областн ого н аучн о-и сследовательского к лин ического института им.

М.Ф. Владимирского, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, лауреат премии РАМН Г. В. Римарчук.

П81 Пропедевтика детских болезней / Под ред Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Г Э О Т А Р -М еди а, 2008. — 464 с.:

–  –  –

Иллюстрированный учебник охватывает все разделы пропедевтики детских болезней.

В нем представлен ы о со б ен н о сти р азви ти я плода и здорового р еб ен к а, ан ато м о ­ физиологические особенности и методы обследования детей разного возраста, симптомы и синдромы основны х заболеваний, алгоритмы диагностического поиска, освещ ены вопросы вскарм ливания и питания. При создании учебника авторами использованы соврем енны е средства представления визуального м атериала, вклю чаю щ ие схемы, рисунки, фотографии и учебные видеофильмы, что определяет высокую эффективность учебника в качестве пособия для самоподготовки.

И ллю стрированны й учебник предназначается для студентов лечебных и медико­ профилактических факультетов медицинских вузов, интернов и ординаторов.



–  –  –

П рава на данное издание принадлеж ат издат ельской группе «ГЭО ТАР-М едиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателя.

–  –  –

Введение

Список сокращений

Глава 1. П ериоды развития р е б е н к а

Глава 2. О бщ ий осм отр р е б е н к а

Глава 3. Ф изическое р а з в и т и е

Глава 4. Н ервная система и нервно-психическое развитие

4.1. О рганы ч у в с т в

Глава 5. Кожа и подкож ная к л е т ч а т к а

5.1. Кожа

5.2. П одкож ная ж и ровая кл етч атка

Глава 6. О порно-двигательная с и с т е м а

6.1. К остно-суставной а п п а р а т

6.2. М ы ш ечная с и с т е м а

Глава 7. Система д ы хан и я

Глава 8. С ердечно-сосудистая с и с т е м а

Глава 9. Систем а п и щ е в а р е н и я

Глава 10. М очевы делительная система

Глава 11. Кровь и система кроветворения

Глава 12. Э н д окри н н ая с и с т е м а

Глава 13. И м м ун н ая с и с т е м а

13.1. Л им ф атические у з л ы

Глава 14. П итание здорового р е б е н к а

У казатель терминов

ВВЕДЕНИЕ

Терм ин «пропедевтика» происходит от греческого слова propaideo, что в переводе означает «обучаю предварительно». И м енно с изучения п роп е­ девти ки студенты откры ваю т д л я себя н еоб ы кн овен н ы й м ир кл и н и ч еской педиатрической п р а к ти к и. Хотя в соврем енной м едицине ш ироко внед­ ряю тся вы сокоинф орм ативны е лабораторны е и ин струм ен тальн ы е м ето­ ды д и агн о сти к и, методы ф и зи кальн о го обследования реб ен ка остаю тся н езам ен и м ы м и : ум ение о ц ен и ть развитие р еб ен ка и его соответствие воз­ растны м норм ам, вы яви ть о тк л о н ен и я в со сто ян и и здоровья необходимо каж дом у соврем енном у врачу.

Базовые пропедевтические зн а н и я и ум ения студенты получаю т, изучая курс пропедевтики вн утрен н и х болезней. Цели изучения пропедевтики детских болезней — научить студентов вы явл ен и ю и правильной оценке п роявл ен и й р азл и ч н ы х заб олеван и й у детей.

На п р о тя ж ен и и д етств а и о тр о ч ества р еб ен о к, р азви в аясь, п о сто ян н о м ен яется. П оэто м у од н и м из гл авн ы х разд елов п ро п ед ев ти ки д етски х болезней я в л я е т с я а н а л и з а н а то м о -ф и зи о л о ги ч е с к и х о с о б ен н о с тей, п р и ­ сущ их д етям разн о го во зр аста, н а ч и н а я с периода н о во р о ж д ен н о сти и до за в ер ш ен и я п о д р о стко в о го периода. В уч еб н и к е в с о вр ем ен н о й, хорош о и л л ю с т р и р о в а н н о й ф орм е п р ед ставл ен ы о с о б е н н о с т и всех систем и органов, а так ж е о траж ен ы п роб лем ы п и т а н и я зд орового р еб ен к а и вак­ цинации.

Руководствуясь представленной в учебнике и н ф о р м ац и ей, студенты в ходе за н я ти й д ол ж н ы овладеть осн овн ы м и м етодам и ф и зи кальн о го обследования детей разного возраста, научиться в ы явл ять патологические си м п том ы и си н д ром ы, встречаю щ иеся при р а зл и ч н ы х заб олеван и ях у детей. О собое значение им еет ф орм и рован и е у студентов навы ков общ ения с детьм и разного возраста, п он и м ан и е психологии детей, поскольку при отсутствии кон так та с ребенком врач не может в полной мере оказать ему к в ал и ф и ц и р о в а н н у ю помощ ь.

Больш ое м есто в разделе п ропедевтики отводится излож ению ал го ­ ритм ов ди агн ости ческого поиска. В целом, зн ан и е пропедевтики детских болезней подводит студента к изучению частной патологии.

Безусловно, сам ы м эф ф е к ти в н ы м методом обучения пропедевтике я в л я ­ ется обучение «у постели больного». О днако студент долж ен н ачинать раб о­ тать с б ольны м, им ея базовы е теорети ч ески е зн ан и я. О ни излож ены в д а н ­ ном учебнике с учетом новей ш и х д ости ж ен и й отечественной педиатрии.

Введение Н астоящ ий уч еб н и к призван оказать пом ощ ь студенту в ходе сам опод­ готовки к за н я ти я м, поэтом у авторы стрем и ли сь сделать его м ак си м ал ь­ но н аглядн ы м и си стем ати зи рован н ы м, и сп ользовали ш и р о к и й спектр соврем енны х методов п редставления м атериала, вклю чая ори ги н ал ьн ы е рисунки и ф отограф и и, схемы и таб ли ц ы, а такж е учебны е видеоф ильм ы.

У чебник содерж ит кон трольн о-и зм ери тел ьн ы е м атериалы в конце к а ж д о ­ го раздела в виде тестовы х зад ан и й, что дает возм ож ность п роверить свои знания.

У чебник издан в год 250-летнего ю билея М осковской м едицинской а к а ­ демии им. И.М. Сеченова.

А вторы надею тся, что уч еб н и к п озвол и т э ф ф е к ти в н о использовать полученны е зн ан и я в последую щ ей п ракти ч еской работе и станет надеж ­ ны м путеводителем по безбреж ном у морю к л и н и ч ес к о й педиатрии.

С П И С О К С О КР А Щ Е Н И Й

–  –  –

Ребенок п о сто ян н о растет, и его развитие п ротекает в определенной законом ерной последовательности. Вы деление этапов и возрастны х п ери­ одов р азви ти я, им ею щ их свои ан ато м о -ф и зи о л о ги ч ески е особ ен н ости, позволяет д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о подходить к ребенку. Н а его развитие оказы ваю т вл и ян и е к а к генетические, та к и р азл и ч н ы е внеш ние ф акторы.

Т р ад и ц и он н о вы деляю т вн утри утроб н ы й (прен атальн ы й ) и внеутробны й (постнатальны й) этап ы развития.

В Н У ТР И У ТР О Б Н Ы Й ЭТАП РАЗВИТИЯ

В нутриутробны й этап разви ти я п родолж ается в среднем 280 д н ей (40 нед) и склады вается из начального, зароды ш евого (эм брионального) и плодного (фетального) периодов (табл. 1-1).

–  –  –

Начальный период (от момента оплодотворения до 2 недель) В теч ен и е 1 сут после о в у л я ц и и п р о и с х о д и т о п л о д о тво р ен и е.

О плодотворенная я й ц е к л е тк а продвигается по м аточной трубе и н а 4-е сутки оказы вается в полости м атки. При этом происходит дробление и ф орм ируется морула — группа кл ето к, закл ю ч ен н ы х внутри прозрачной оболочки, затем б ластоцисты — ш аровидного об р азо ван и я, м еж ду к л е т­ кам и которого появл яется зап о л н ен н ая ж и д костью щ ель. Ч ерез 5,5—6 сут после оп лод отворен и я б ластоциста и м п лан ти руется в эндом етрий. В конце 2-й недели разви ти я н ачи н ается гастр у л яц и я — ф орм и рован и е первичны х зароды ш евы х ли стков и появление у к л ето к способности к перем ещ ениям.

Пропедевтика детских болезней Эмбриональный период (3— недель) 8 Э тот период отличается вы соки м и тем п ам и д и ф ф ер ен ц и р о вк и тканей, и к его окон ч ан и ю сф орм и рован ы рудим енты всех главны х органов и сис­ тем. К кон ц у эм б ри он альн ого периода м асса эм бриона составляет 9—10 г, а д л и н а тела — 5 см. Р азл и чн ы е заб олеван и я и вредны е п р и вы ч к и берем ен­ ной, генны е и хром осом ны е а н о м ал и и плода м огут привести к его гибели и ли сам оп рои звольн ом у п р ер ы в ан и ю берем енности. Н еб лагоп ри ятн ы е условия в н у тр и у тр о б н о й ж и зн и, воздействие и н ф е к ц и о н н ы х агентов (вируса краснухи, цитом егаловируса, м и коп л азм ы и др.) могут наруш ить д и ф ф ер ен ц и р о вк у тк ан ей плода, что п р и вод и т к ф о р м и р о в ан и ю врож ден­ ных пороков развития.

И н ф о р м ац и я о сроках п о явл ен и я и характере д вигательной активности эм бриона и плода представлена в табл. 1-2.

–  –  –

Фетальный (плодный) период (от 9-й до 38— 40-й недели) С 9-й недели увел и ч и ваю тся количество и размер клеток, плод быстро растет, происходит структурн ая п ерестрой ка органов и систем с и н тен си в­ н ы м созреванием тк ан ей (рис. 1-1).

С истем а к р овооб ращ ен и я плода д ости гает окончательного развития м еж ду 8-й и 12-й неделям и берем енности. К ровь от плаценты через п уп оч­ ную вену и вен озн ы й п роток поступает в печень и н и ж н ю ю полую вену.

Д ости гн ув правого предсердия, кровь через откры тое овальное окно в основном попадает в левое предсердие, затем в левы й ж елудочек, восходя­ щ ую аорту и артерии головного мозга. К ровообращ ение в л егки х о гр а н и ­ чено в связи с ф етал ь н ы м и к о м м у н и к ац и я м и. Ф етальн ы е ком м у н и к ац и и Глава 1. Периоды развития ребенка

Рис. 1-1. Плод на 24 неделе: данные УЗИ плода

н уж н ы, потом у что легкие не ф ун кц и он и рую т. Ч ерез верхню ю полую вену кровь возвращ ается в правы е предсердие и ж елудочек, а из легочной ар те­ рии через артери ал ьн ы й п р о то к поступает в нисходящ ую аорту, откуда возвращ ается через пупочную артерию в плаценту.

К 12-й неделе м асса плода составл яет 14 г, д л и н а — 7,5 см, отчетливы м и становятся п р и зн ак и пола, определяется кора больш ого мозга. К 27— 28-й неделе гестац и и мозг н ап о м и н ает м озг новорож денного, но кора еще не ф ункционирует, акти вн о растут и м и ел и н и зи рую тся ствол головного мозга и сп и н н о й мозг, вы п ол н яю щ и е ж и зн ен н о важ н ы е ф у н кц и и.

К 12-й неделе м егал об л асти ч ески й ти п кроветворен и я полностью зам е­ няется н орм областическим, в периф ерической крови п оявл яю тся л е й к о ­ циты. С 20-й до 28-й недели устан авли вается костном озговое кр о в етво р е­ ние (вместо печеночного). Гемоглобин (НЬ) плода, в основном ф етальн ы й (H bF), им еет больш ее сродство к кислороду, чем НЬ взрослого (НЬА), си н ­ тезируем ы й в позднем плодном периоде.

М орфогенез ды хательной системы начинается с 4-й недели гестации (рис. 1-2). В начале легкие представляю т экзокри н н ую железу с толстой стромой, п рон и зан н ой узким и п ротокам и, покры ты м и эпителием и почти заполненны м просветом.

Э п и тели й становится ци л и арн ы м, появляю тся секреторны е кл етки Клара, н ей роэн докри н н ы е кл етки, с 16-й недели — сли­ зистые железы, хрящ и, образуется диаф рагм а. М ежду 16-й и 2 6 -2 8 -й неделя­ ми гестации рост эп и тел и я преобладает над ростом м езенхим ы, происходит дальнейш ее развитие структуры легочного ацинуса, образую тся терм и н аль­ ные ды хательны е пути. Зрелое легкое ф ормируется к 32-й неделе гестации.

С урф актант — эм ульсия ф осф олипидов, белков (SP-A, SP-B, SP-C) и угле­ водов; их находят уже до 30-й недели гестации. До рож дения легкие заполнены ж идкостью, содержащей больш ое количество хлоридов, калия, натрия, бел­ ков. После рож дения оставш ееся небольш ое количество легочной ж идкости быстро абсорбируется кровеносны м и и л им ф атически м и капиллярам и.

Пропедевтика детских болезней

–  –  –

Рис. 1-2. Развитие дыхательной системы Ж елчь н ачи н ает отделяться п ри б ли зи тельн о на 12-й неделе гестации, вскоре появляю тся п ищ еварительны е ф ерм енты. М еконий образуется к 16-й неделе, он состоит из сл ущ ен н ы х к л ето к эп и те л и я к и ш е ч н и к а, киш ечны х соков и кл еток плоского эп и те л и я, заглаты ваем ы х с ам н и оти ческой ж и д ­ костью.

И м м у н н ая систем а н ач и н ает развиваться с 6-й недели гестации, в этом возрасте появл яется ответ на м итогены. На 10-й неделе определяется а к т и в ­ ность Т -киллеров. Н а 8— 9-й неделе внутриутробного разви ти я н ачинается и н ф и л ь тр а ц и я вилочковой ж елезы л и м ф о и д н ы м и к л еткам и, к 12-й неделе ж елеза внеш не н ап о м и н ает зрел ы й орган. Ц иркулирую щ ие В -лим ф оциты обнаруж иваю т на 13-й неделе гестац и и ; 20-недельны й плод обладает сп о­ собностью син тези ровать все основны е классы им м уноглобулинов (Ig).

С начала п о явл яю тся IgM, их повы ш енное содерж ание рассм атриваю т как п р и зн ак вн утриутробной и н ф ек ц и и. П еренос IgG от берем енной к плоду до 32-й недели незначителен, поэтом у у недонош енны х детей их содерж ание низкое.

Глава 1. Периоды развития ребенка

Рис. 1.-3. Глубоко недоношенный ребенок

По реком ендации В сем ирной О рган и зац и и Зд равоохран ен и я, ж и зн е ­ способны м считаю т плод, родивш ийся на сроке берем енности 22 нед или им ею щ ий при рож дении массу тела 500 г и более (рис. 1-3).

К концу II трим естра б ерем енности масса плода составляет п ри б л и зи ­ тельно 1000 г, д л и н а тела — около 35 см. П оследний трим естр характеризу­ ется значительны м увеличением массы тела плода, развитием подкож ной клетчатки и м ы ш ц.

Н аруш ение норм ального течения плодного периода может бы ть резуль­ татом гипоксии плода при патологии плаценты или пупочного кан ати ка, и н ф ек ц и и, травм атического, токсического или рад и ац и он н ого воздей­ ствия, и м м у н н ы х наруш ений, н ерац и он альн ого или недостаточного п и та­ ния берем енной. В этот период развитие плода в значительной степени зависит от со сто ян и я плаценты. При р азл и ч н ы х п овреж дениях она ста­ новится проницаем ой для б актери й, вирусов и других и н ф ек ц и о н н ы х агентов, способны х привести к заболеванию плода и /и л и вы звать преж де­ врем енны е роды. Эти и другие патогенны е ф акторы п ри вод ят к задерж ке внутриутробного разви ти я плода, отставан и ю в д и ф ф ерен ц и ровке тканей и созревании их ф у н к ц и й, д и стр о ф и ч ески м и восп ал и тел ьн ы м и зм ен ен и ­ ям в органах. О сновное количество к а л ьц и я, ж елеза и Ig поступает к плоду им енно в последнем трим естре берем енности, поэтом у у недонош енны х детей повы ш ены потребность в м и крон утри ен тах и восп ри и м чи вость к и н ф ек ц и ям.

–  –  –

болезни и ан ом ал и и, п р о явл яю щ и еся при рож дении. Врож денны е пороки разви ти я вклю чаю т р азл и ч н ы е структурны е ан ом ал и и — м орф ологичес­ кие деф екты, обусловленны е наруш ением разви ти я вследствие внутренних (генетических) д еф ектов и л и воздействия вн еш н и х тератогенны х ф акторов (дизрупция), н аруш ен и я ф орм ы, вида и полож ения частей тела (деф орм а­ ции), н аруш ен и я о р ган и зац и и кл ето к в тк ан и вследствие расстройств гис­ тогенеза (дисплазии).

В зависим ости от срока действия вредны х ф акторов вы деляю т гаметопати и (м утации в половы х клетках родителей и наследственны е изм енения в я й ц ек л етк ах и сперм атозоидах), б ластопатии (пораж ение зароды ш а в пер­ вые 15 дней после оплодотворения: гибель зароды ш а, двой н и ковы е пороки и др.), эм бриопатии (и золи рован н ы е и м н ож ественны е пороки развития), ф етопатии (пороки в виде д и сто п и и и ги п оп л ази и органов).

• П ороки, обусловленны е вредны м и ф ак то р ам и среды (гипоксия плода, вирусны е и н ф ек ц и и на р ан н и х сроках берем енности — табл. 1-3), воз­ д ействую щ им и на плод в кри ти чески е периоды разви ти я разли чн ы х органов, не наследую тся (рис. 1-4, 1-5, 1-5а).

–  –  –

Важное значение д л я прен атал ьн ой д и а гн о ст и к и им еет определение кон ц ен трац и и в крови берем енной а -ф е т о п р о т е и н а (АФП). Э то белок плодного происхож дения, вы рабаты ваем ы й печенью с 16-й недели геста­ ции. К он ц ен трац и и АФП в крови берем енной повы ш ается при н а л и ч и и у плода пороков цен трал ьн ой нервной систем ы (Ц Н С ) (ан эн ц еф ал и я, с п и н ­ ном озговая грыжа), д еф ектов передней брю ш ной стен ки, п ониж ается — при болезни Д ауна (в сочетании с вы соки м и п о казател ям и хорионического гонадотропина).

Пропедевтика детских болезней

–  –  –

Инвазивная пренатальная диагностика

• Трансцервикальная биопсия ворсинок хориона в I триместре бере­ менности

• Трансабдоминальная хорионбиопсия в 1 триместре беременности

• Пункция плаценты во II триместре беременности

• Амниоцентез во II триместре беременности

• Кордоцентез во II триместре беременности Рис. 1-8. Профилактика наследственных и врожденных заболеваний Глава 1. Периоды развития ребенка Скрининг новорожденных для выявления врожденных и наследственных заболеваний включает обследование всех детей на фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземию.

П роф и л акти ку врож денны х пороков р азви ти я реализую т в условиях взаим одействия м едико-генетической, акуш ерско-гинекологической, педи­ атрической и других служб здравоохранения. С целью первичной п роф и лак­ тики врож денны х пороков развития необходим ы следую щ ие м ероприятия.

• П л ан и р о в ан и е н асту п л ен и я берем ен н ости в наиболее б л агоп ри ятн ы е сроки.

• В а к ц и н а ц и я п р о ти в краснухи.

• Прием ком плекса витам инов, содерж ащ их ф олиевую кислоту, за 1 мес до н асту п л ен и я планируем ой берем енности и в течение I трим естра берем енности.

• О бследован ие на и н ф е к ц и ю вирусом и м м у н о д е ф и ц и т а человека (ВИ Ч), токсоп лазм оз, цитом егаловирусную, герпетическую и другие и н ф ек ц и и.

• С воеврем енная д и а гн о сти к а и адекватное лечение х рон и ч ески х за б о ­ л еван и й у партнеров (СД, эп и л еп си я, ги п ер то н и ч еск ая болезнь и др.).

• И склю чение к у р ен и я, уп отреб л ен и я ал ко го л я и наркотиков.

• К онсультация ген ети ка при под озрен и и на н ал и чи е в сем ье наслед­ ствен н ы х заболеваний.

ИНТРАНАТАЛЬНЫ Й П Е Р И О Д

–  –  –

В аж нейш ие ф изиологи ческие показатели орган и зм а новорож денного (рис. 1-9) представлены в табл. 1-7.

Заболевания неонатального периода обусловлены преж де всего н ебла­ гоп ри ятн ы м и ф ак то р ам и, д ей ствовавш и м и внутриутробно или в родах.

В этом периоде вы явл яю т пороки р азви ти я, наследственны е заболева­ н и я, болезни, обусловленны е ан ти ген н о й н есовм естим остью эри троц и тов матери и плода [гем олитическая болезнь н оворож ден н ы х по pe3yc-(Rh) или групповой (АВО) несовм естим ости], п ери н атальн ое пораж ение Ц Н С гипоксического, травм атического или и н ф ек ц и о н н о го генеза, последствия внутриутробного и н ф и ц и р о в а н и я или и н ф и ц и р о в а н и я в родах.

Среди внутриутроб ны х и н ф ек ц и й чащ е всего наблю даю т цитом егаловирусную, герпетическую, п арвовирусн ую В19 и н ф е к ц и и, краснуху, токсоплазм оз, вирусны й гепатит В. В первые д н и ж и зн и м огут во зн и кн у ть гн о й н о -сеп ти ч ески е заб олеван и я (наприм ер, пиодерм ия), б актери альн ы е и вирусны е п ораж ен и я ды хательны х путей и к и ш е ч н и к а. К о л о н и зац и я ды хательны х путей м и к о п л азм ам и, хл ам и д и ям и п ри вод и т к развитию пневм онии, об структи вн ы х явл ен и й. Л егкость и н ф и ц и р о в а н и я обусловле­ на отсутствием у новорож денны х секреторного IgA и н и зки м содерж анием антител класса IgM (рис. 1-10).

–  –  –

Преддошкольный период (1— года) О сновны е характери сти ки преддош кольного периода (рис. 1-13) следу­ ющие.

• Постепенное замедление темпов прибавки массы и длины тела, увели­ чение мышечной массы.

• Совершенствование координации движений.

• Формирование лимфоидной ткани носоглотки.

• Становление второй сигнальной системы (словарный запас к 2 годам достигает 300, к 3 годам — 1500 слов).

• Увеличение периодов бодрствования (с 1,5 лет дети спят днем около 3 ч, ночью — 11ч).

• Ч ДД 2 5 -3 5 в минуту.

• ЧСС 1 00-120 в минуту.

• Формирование гигиенических навыков: мочеиспускание произвольное, стул 1— раза в день.

–  –  –

В связи с расш ирением кон так тов р еб ен ка с д руги м и детьм и частой п ато­ логией становятся ОРВИ, остры е ки ш еч н ы е и н ф е к ц и и, а такж е остры е детские и н ф ек ц и и — коклю ш, краснуха, ветр ян ая оспа, корь, скар л а­ ти н а и др.

Дошкольный период (3— лет)7 О сновны е х ар актер и сти ки д ош кольного периода (рис. 1-14) следую щ ие.

• Расширение контактов ребенка с окружающим миром.

• Замедление нарастания массы тела.

• Первое физиологическое вытяжение в длину.

• В 5— лет начинается смена молочных зубов на постоянные.

• Режим питания взрослого человека.

• Быстрое нарастание объема внимания.

• Последовательная активация различных звеньев эндокринной систе­ мы. Ведущая роль в этот период принадлежит гормонам щитовидной железы (максимальная активность выявлена в 5 лет) и соматотропному гормону (СТГ).

–  –  –

Устранение таких провоцирующих факторов, как голод и усталость Отвлечение, переключение внимания Сохранение спокойствия Поощрение хорошего поведения Игнорирование плохого поведения Использование передышки Глава 1. Периоды развития ребенка

–  –  –

Младший школьный период (7— лет) О сновны е характери сти ки м ладш его ш кольного периода (рис. 1-16) сле­ дую щ ие.

• Появляются половые различия (выраженный рост яичников, матки, предстательной железы и яичек, качественные изменения в их строе­ нии и функциях).

• Полная замена молочных зубов на постоянные.

• Заканчивается формирование нервной системы, кора головного мозга по строению сходна с таковой взрослого человека.

• Физиологические параметры дыхательной и сердечно-сосудистой сис­ тем приближаются к таковым у взрослых.

Пропедевтика детских болезней

Рис. 1-16. Мальчик и девочка 7,5 лет

Заверш ена структурн ая д и ф ф е р е н ц и р о в к а тк ан ей, происходит д альн ей ­ шее увеличение м ассы тела и вн утрен н и х органов. И зм еняю тся пропорции частей тела (рис. 1-15). П ериод от 1 года до п о явл ен и я первы х признаков полового с о зр е в а н и я р асц ен и в аю т к а к этап полового и н ф ан т и л и зм а.

Развиваю тся таки е двигательны е ум ен и я, к а к ловкость, бы строта, вы нос­ ли вость, успеш но усваиваю тся то н к и е д и ф ф ер ен ц и р о в ан н ы е навы ки — письмо, рукоделие. П родолж ается развитие вы сш ей нервной деятельности, значительно усиливаю тся м етаболические процессы в головном мозге, ул учш ается п ам ять, п о вы ш ается и н тел л ект, вы рабаты ваю тся волевые качества. В этом периоде происходит см ена со ц и ал ьн ы х условий (начало и переход к предм етном у обучению в ш коле), повы ш аю тся тр еб о ван и я к под­ росткам, возрастает сам ооц ен ка. К концу м ладш его ш кольного возраста (препубертатны й период), по мере с тр у к ту р н о -ф у н к ц и о н ал ьн о го созрева­ н и я мозга, соверш енствую тся н ей роф и зи ол оги ч еск и е м еханизм ы, леж ащ ие в основе вы сш их п си хи чески х п роцессов, возрастаю т ф у н к ц и о н ал ь н ы е и ад ап тац и он н ы е возм ож ности ребенка. О стается вы сокой частота и н ф ек­ ц и он н ы х, ж ел уд очн о-ки ш ечн ы х и ал лерги ч еск и х заб олеваний. З ан яти я в ш коле в зн ачительной мере о гр ан и ч и в аю т д ви ж ен и я ш кольн и ков, п о явл я­ ю тся проблем ы н аруш ен и я о с а н к и и ухудш ения зр ен и я. Часто об наруж и­ ваю т очаги хронической и н ф ек ц и и (кариес, тон зи л л и т, холецистит).

Глава 1. Периоды развития ребенка Старший школьный период (от 12 до 17—18 лет) С тарш ий ш кол ьн ы й, и ли подростковы й, возраст совпадает с половы м созреванием.

За д остаточно небольш ой о трезок врем ени у ю нош ей и деву­ ш ек созревает реп р о д у к ти в н ая систем а, ее м орф ологическое и ф у н к ц и о ­ н альное со сто ян и е д ости гает такового у взрослы х к 17—18 годам. О сновны е характери сти ки старш его ш кольного периода (рис.

1-17) следую щ ие:

• Интенсивная половая дифференцировка.

• Повышение активности гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпочечниковой системы.

• Интенсивное нарастание массы и длины тела.

• Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность.

• Значительное повышение мышечной силы и работоспособности.

–  –  –

Д л я оп ред ел ен и я б иологического возраста в р азл и ч н ы е возрастны е п ериоды и сп ользую т п р и зн а к и, о тр аж аю щ и е п роцесс биологического созреван и я. К аж дом у реб ен ку свойствен и н д и ви д у ал ьн ы й тем п биоло­ гического разви ти я, при этом его би ол оги чески й возраст может в о п р е­ деленной степени отличаться от возраста его сверстников. Во всех пери­ одах детства сущ ествую т о тл и ч и тел ьн ы е особ ен н ости п ропорций тела и характери сти к ф изического и психом оторного р азви ти я. У детей грудного и преддош кольного возраста о биологическом возрасте м ож но судить по исчезновению врож денны х безусловны х и п оявлен и ю условных рефлексов, п рорезы ван и ю м олочны х зубов и ф ор м и р о в ан и ю ядер окостен ен и я, разви ­ тию двигательны х н авы ков и речи. В дош кольном возрасте важ ны м п р и ­ знаком зрелости считаю т п оявлен и е п о сто ян н ы х зубов, а у детей м ладш его и старш его ш кольного возраста — разви ти е вторичны х половы х признаков, и н тел л екта, ф изической работоспособности.

ПРИЛОЖ ЕНИЕ

Группы здоровья В зависим ости от уровня р азви ти я и присутствую щ их заболеваний у детей п р и н ято вы делять несколько групп здоровья (табл. 1-11).

Таблица 1-11. Группы здоровья Признаки Группа I Нормальное физическое и психическое развитие Отсутствуют анатомические дефекты Отсутствуют функциональные и морфофункциональные отклонения II Некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения Реконвалесценты тяжелых и среднетяжелых инфекционных заболеваний Общая задержка физического развития без эндокринной патологии Дефицит массы тела и избыточная масса тела Частые и длительные ОРВИ Последствия травм и операций при сохранности соответствующих фун­ кций III Хронические заболевания в стадии клинической ремиссии с сохра­ ненными или компенсированными функциональными возможно­ стями Физические недостатки, последствия травм и операций при условии компенсации соответствующих функций Глава 1. Периоды развития ребенка Признаки Группа Хронические заболевания в активной стадии и стадии нестойкой IV ремиссии, с сохраненными или компенсированными (частично ком­ пенсированными) функциональными возможностями Физические недостатки, последствия травм и операций с неполной компенсацией функций Тяжелые хронические заболевания с редкими ремиссиями, частыми V обострениями, осложнениями, декомпенсацией функций Физические недостатки, последствия травм и операций с нарушением функций органов и ограниченными возможностями Вакцинация П л ан овая в а к ц и н о п р о ф и л а к ти к а детей и подростков предусм атривает соблю дение при введении в а к ц и н определенны х сроков и схем, со во ку п ­ ность которы х составл яет н а ц и о н ал ь н ы й кал ен дарь п ри ви вок (табл. 1-12).

–  –  –

1Детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в III тримес­ тре беременности, или ВИЧ-инфицированных, прививают по схеме 0—1 -2-12 мес.

1 Ревакцинацию против туберкулеза проводят не инфицированным микобактериями туберкулеза детям с отрицательными туберкулиновыми пробами.

3 Вакцинацию против гепатита В в 13 лет проводят ранее не привитым по схеме 0 -1 — мес.

4 Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим одну прививку.

5 Ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят не инфицированным микобактериями тубер­ кулеза детям с отрицательными туберкулиновыми пробами, не получившим прививку в 7 лет.

–  –  –

О б щ и й осм отр р е б е н к а и м еет б ольш ое д и а гн о ст и ч е с к о е значение:

врач не тол ьк о п о л у ч ает общ ее п ред ставл ен и е о с о с т о я н и и здоровья п ац и е н та в целом, но и м ож ет в ряде случаев п о стави ть д и а гн о з с «первого взгляда».

О б ъ ек ти вн ы й осм отр н ачинаю т во врем я беседы с матерью и ребенком, наблю дая за его поведением, реакц и ей на окруж аю щ ее, речью. Д ля того чтобы использовать все возм ож ности осм отра, необходим о найти подход к ребенку и соблю дать определенны е правила.

• Осмотр желательно проводить при дневном освещении, а также с использованием бокового освещения.

• Температура воздуха в помещении должна быть 20— °С.22

• Ребенок должен быть осмотрен полностью.

• Детей раннего возраста осматривают на пеленальном столе, старше­ го — стоя и лежа на кушетке или кровати (рис. 2-1 - 2-3).

• Спящего ребенка будить не следует. Проводят подсчет ЧСС, ЧД, паль­ пацию органов брюшной полости.

• При негативной реакции используют игровые методы, отвлекают вни­ мание ребенка разговором.

• Детей преддошкольного возраста осматривают не по стандартной схеме, а в зависимости от настроения ребенка.

• Ротоглотку и болезненные участки тела исследуют в последнюю оче­ редь.

Во время общ его осм отра вы явл яю т наиболее вы раж енны е сим птом ы, оц ен и ваю т ф изическое развитие ребенка, затем исследую т органы и систе­ мы по о б щ еп ри н ятой схеме.

В И Д ЕО Ф РА ГМ ЕН Т «Осмотр новорож денного ребенка»

–  –  –

При остро возн и каю щ и х заб оле­ ваниях определяю щ им становится синдром токси коза, обусловленны й п оступ лен и ем то к си ч е ск и х начал в кровь при вирусной или б а к те ­ ри альн ой и н ф е к ц и и, о тр ав лен и и.

Т оксикоз к л и н и ч ес к и п роявляется в первую очередь изм енением п ове­ д ения реб ен ка вследствие п ораж е­ ния ЦНС. К ром е того, им ею т м есто п р оявл ен и я и н т о к си к ац и и, вы зы ­ ваемые наруш ением вн у тр и кл ето ч ­ ным обм енны х процессов; в ы я в л я ­ ются ф ун к ц и о н ал ь н ы е наруш ения других систем: д ы х ан и я, к р о в о о б ­ / ращ ен и я, п и щ евар ен и я (табл. 2-1).

При о ц ен ке тяж ести общ его со с то я н и я бол ьн ого с д л и те л ьн о текущ им и х р он и ч ески м заболева­ Рис. 2-1. Подготовка ребенка раннего нием определяю щ ую роль играет возраста к осмотру на пеленальном степень ф у н к ц и о н а л ь н ы х н аруш е­ столе ний той или иной систем ы органов (см. соответствую щ ие разделы).

Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое отражает его субъективные ощ ущ ения; самочувствие и общее состояние могут совпадать, но возможно и расхождение. Так, при наличии большого количества жалоб состояние больного может оставаться удовлетворительным и наоборот.

Положение больного может быть активны м, пассивны м и вы нуж денны м.

• А ктивн ое положение: в покое больной зан и м ает неп ри н уж д ен н ую позу, легко изм ен яя свое полож ение в зависим ости от об стоятельств или по просьбе врача.

• П ассивное полож ение наблю даю т при бессознательном состоян и и больного, а такж е в случаях крайней слабости. Больной неподвиж ен, голова и конечности свеш иваю тся.

• В ы нуж денное полож ение наблю даю т при некоторы х патологических со сто ян и ях (остром перитоните, вы раж енной сердечной недостаточ­ ности, м ен и н ги тах — рис. 2-4) — дети п р и н и м аю т полож ение, п р и н о ­ сящ ее им облегчение.

При общем осм отре следует такж е о ц ен и ть осанку, походку, вы раж ение лица. У здорового реб ен ка п рям ая о сан ка, бодрая походка, свободны е д ви ­ ж ен и я, спокойное вы раж ение л и ц а.

Пропедевтика детских болезней

–  –  –

Во врем я общ его осм отра определяю т ти п телослож ения. При асте­ ническом типе продольны е разм еры тела зн ачи тельн о преобладаю т над поперечны м и, конечности — над туловищ ем, грудная клетка — над ж и в о ­ том. Э п и гастр ал ьн ы й угол остры й. Гиперстенический тип характеризуется преобладанием п оперечны х размеров; туловищ е отн оси тел ьн о дли н н ое, конечности короткие, ж и в о т зн ачи тельн ы х разм еров; эп и гастр ал ьн ы й угол тупой. Нормостеническии тип отли ч ается п роп орц и он альн остью телослож е­ н и я, э п и гастр ал ь н ы й угол равен 90° (рис. 2-5).

Глава 2. Общий осмотр ребенка Рис.

2-2. Подготовка ребенка старше­ го возраста к осмотру

–  –  –

Фрагмент истории болезни Общий осмотр Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Реакц и я на окруж аю щ ее (адекватная, неадекватная).

П олож ение тела (активное, пассивное, вы нуж денное).

Телослож ение (норм остеническое, астеническое, гиперстеническое).

С тигм ы дисэм бриогенеза (не вы явлен ы и ли у казать обнаруж енны е).

Тестовые задания к главе «Общий осмотр ребенка»

1. Для получения наибольшей информации при проведении общего осмотра используют следующие технические приемы.

A. О см отр проводят при д невном освещ ении.

B. И спользую т прям ое освещ ение.

C. И спользую т боковое освещ ение.

D. О см отр проводят при тем пературе воздуха в пом ещ ении 20— °С.

–  –  –

3. При проведении общего осмотра ребенка соблюдают следующие правила.

A. Необходимо исследовать органы и систем ы органов в соответствии с ж алобам и больного.

B. Б олезненны е уч астки тела м ож но не обследовать, им ея достаточно д ан н ы х, полученны х при расспросе родителей.

C. При вы раж енном беспокойстве допустим частичны й осмотр ребенка.

D. Ребенка следует осм отреть полностью.

4. Самочувствие больного:

A. об ъективно оц ен и вает врач;

B. субъективное ощ ущ ение больного;

C. может бы ть удовлетворительны м, среднетяж елы м, тяж елы м ;

D. может бы ть оп и сан о л ю бы м и терм и н ам и.

5. Осмотр ротоглотки следует проводить:

A. в начале осм отра при н а л и ч и и ж алоб на боль при глотании;

B. при исследовании л и м ф ати ч еской систем ы, если обнаруж ено увели­ чение то н зи л л яр н ы х и подчелю стны х л и м ф ати ч ески х узлов;

C. при и сследовании органов п и щ еварен и я;

D. в конце осмотра.

–  –  –

Под терм ином «ф изическое развитие ребенка» пон и м аю т д и н ам и ч еск и й процесс роста в разны е периоды детства. Ф изическое развитие — услов­ ная мера ф изической дееспособности органи зм а, определяю щ ая запас его ж и зн ен н ы х сил, п отен ц и ал ьн ой ф изической энергии. О но характеризуется ком плексом м о р ф о ф у н к ц и о н ал ьн ы х признаков, в первую очередь со о тн о ­ шением разм еров тела (дл и н ы, м ассы тела, окруж н ости грудной клетки, головы). У ровень ф изического разви ти я детей и его тем пы зависят от м н о ­ ж ества ф акторов (табл. 3-1).

–  –  –

• Ф изиом етрический — определение с использованием аппаратуры ж и з­ ненной ем кости легких, изм ерение силы с помощ ью динам ом етра и др.

М ЕТО ДИКА АНТРО ПОМ ЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

–  –  –

Измерение роста

• Н оворож денные и дети до 2 лет: измерение проводят в положении лежа на спине с помощ ью горизонтального ростомера. Ребенка уклады ваю т на спину, упирая м акуш ку в неподвиж ную план ку ростомера. Голову ф иксирую т так, чтобы н и ж н и й край глазницы и верхний край наруж но­ го слухового прохода находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрям ляю т легким наж им ом на колени, подвиж ную планку ростомера плотно приж им аю т к пяткам. Расстояние от неподвиж ной до подвиж ной п л ан к и соответствует длине тела ребенка (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Измерение длины тела у ребенка до 2 лет

–  –  –

Изм ерение окружностей О к р у ж н о сть головы и зм еряю т н ал ож ен и ем м ягк о й сан ти м етр о во й ленты, которая д о л ж н а проходить через надбровны е дуги и заты лок. Л енту слегка стягиваю т, чтобы п ри ж ать волосы (рис. 3-3).

Глава 3. Физическое развитие

–  –  –

Методы ориентировочных расчетов Оценка роста Д л и н а тела новорож денного обы чно составляет 48— см, в табл. 3-2 при­ ведены средние показатели увеличения д л и н ы тела на первом году ж изни.

–  –  –

Общ ее увеличение д л и н ы тела реб ен ка за год составл яет в среднем 25 см. Т аки м образом, к кон ц у первого года ж и зн и она д остигает 75— см.77 На втором году п ри б авка в д л и н е тела составл яет 12—13 см, на третьем году — 7—8 см.

Д л я ориентировочной оценки д л и н ы тела у детей старше 1 года можно использовать следую щ ий метод: в возрасте 4 лет д л и н а тела новорож денного удваивается и составляет 100 см, если возраст меньш е 4 лет, то рост (см) = 100— 8(4— если больш е 4 лет, то рост = 100 + 6(п— где п — число лет.

п), 4), В возрасте 8 лет рост д ости гает 130 см, в возрасте 12 лет д л и н а тела утра­ ивается по сравнению с н оворож ден н ы м и составл яет 150 см. С 10—12 лет н ачи н ается ускорение роста, достигаю щ ее м аксим ум а у м альчиков в 13,5— 15,5 лет, у девочек в 10—12 лет. В период вы тяж ен и я возм ож но увеличение роста на 8—10 см в год, этот процесс и н д и ви д уал ен и связан с к о н сти ту ц и о ­ н ал ьн ы м и особ ен н остям и. П роцесс роста остан авл и вается к 18—19 годам у ю нош ей, и к 16—17 годам у девуш ек.

Оценка окружности головы При рождении окруж ность головы в среднем составляет 34— см, ее увели­ чение на первом году ж изни представлено в табл. 3-3. В возрасте 1 года окруж­ ность головы составляет в среднем 46 см, в 5 лет — 50 см, в 10 лет — 55 см.

–  –  –

Соотношение размеров окружности грудной клетки и окружности головы При рождении окруж ность головы (34— см) превы ш ает окруж ность груд­ ной клетки (32— см) на 1— см, в возрасте 3— мес эти параметры сравни­ ваются. К концу первого года ж изни окруж ность грудной клетки превыш ает окружность головы на 1— см. После 1 года окруж ность грудной клетки превы­ шает окруж ность головы на величину от п до 2п, где п — возраст ребенка.

Оценка массы тела М асса тела донош енного новорож денного составл яет 3200— 3500 г.

За первые 3— д н я масса тела ум еньш ается на 5— 4 6%. Происходит так назы ваем ая ф изиологическая потеря массы тела. Э тот деф и ц и т восстанав­ ливается к 7—10 дню ж изни, затем масса тела неуклонно увеличивается.

Еж едневная прибавка массы тела составляет:

— в первые 3 мес ж и зн и — 23— г;

—с 4-го по 6-й м есяц — 20— г.25

С ред н яя еж ем есячная прибавка массы тела составляет:

— в I полугодии — 800 г;

— во И полугодии — 400 г.

О риентировочны й расчет долж енствую щ ей массы тела в I полугодии проводят по формуле: масса тела реб ен ка 6 мес равна 8200 г, на каж ды й недостаю щ ий м есяц вы читаю т по 800 г.

В среднем за первые 6 мес здоровы й ребенок п ри б авл яет в массе 4300 г.

О риентировочны й расчет долж енствую щ ей массы тела во II полугодии проводят по формуле: масса тела ребенка 6 мес равна 8200 г, на каж ды й последую щ ий м есяц п ри б авл яю т по 400 г (у детей до 12 мес).

В дальнейш ем масса тела реб ен ка увели ч и вается в среднем:

— на 2-м году ж изни — на 2,5 кг;

— на 3-м году — на 2 кг;

—с 3-го по 10-й год — ежегодно на 2 кг;

—с 10-го по 15-й год — еж егодно на 3— кг.4 Д ля детей в возрасте 2—11 лет сущ ествует ф орм ула ори ентировочного расчета долж енствую щ ей массы тела:

–  –  –

Т аким образом, увеличение массы тела растущ его р еб ен ка им еет следу­ ю щ ие законом ерности:

• к кон ц у первого года ж и зн и м асса тела новорож денного реб ен ка утра­ ивается;

• к 6— годам масса тела годовалого р еб ен ка удваивается;

• к 11—12 годам м асса тела годовалого р еб ен ка утраивается.

Оценка антропометрических показателей

О ценку ан троп ом етри ч ески х показателей м ож но проводить:

• п арам етрическим (сигм альны м ) методом;

• н епарам етрическим (центильны м ) методом;

• методом регрессионного ан али за;

• с пом ощ ью расчета индекса массы тела (И М Т ).

–  –  –

Непараметрический метод Д а н н ы й метод основан на и сп ол ьзован и и сп ец и ал ьн ы х таблиц центильного типа. Необходимо определить по таб ли ц ам, в какой интервал попа­ даю т п оказатели реб ен ка (дл и н а, масса тела, окруж н ость грудной клетки) (см. в П рилож ении, табл. 3-9— 3-12).

Г арм оничность ф изического р азви ти я р еб ен ка определяется по м акси­ м альной разности меж ду норм ам и коридоров центильной ш калы после оц ен ки показателей роста, массы тела (по возрасту) и окруж н ости груди.

Заключение:

0-2 — развитие гармоническое;

3 — развитие д исгарм оническое;

4-7 — развитие резко дисгарм оническое.

Глава 3. Физическое развитие Индекс массы тела (И М Т) Более аб стр ак тн ы м, но не менее над еж н ы м показателем гарм он и ч н ости развития, используем ы м во м ногих странах м ира, явл яется так н а зы в ае­ мый индекс массы тела, и л и индекс Кетле.

Ф орм ула его расчета вы гл яди т следую щ им образом:

–  –  –

В еличина, с которой вес считается избы точны м, определяется путем прибавления к д олж ной величине 2 ед иниц. Так, избы ток массы тела 6—8-летних детей н ачинается с 18 (16+2), для 9—10-летних — с 19 (17+2) и т.д.

И збы ток массы тела —оц ен ка «1», во всех остал ьн ы х случаях — «2».

К ачественная оц ен ка ф изического р азви ти я реб ен ка возм ож на при а н а ­ лизе последовательны х и зм ерений в д е кр ети р о ван н ы е сроки:

• до 1 года (ежемесячно);

• от 1 года до 3 лет (еж еквартально);

• от 3 до 7 лет (2 раза в год);

• от 7 до 17 лет (ежегодно).

Метод регрессионного анализа М етод регресси он н ого а н а л и за сч и таю т н аи б олее ад екв атн ы м для оценки ф изического р азви ти я ребенка. Р азраб отка норм ативов осн ова­ на на учете коррел яц и он н ой зави си м ости м еж ду д л и н о й тела и массой.

М атериалом д ля их со зд ан и я служ ат д ан н ы е м ассового обследования детей разны х этн и ч еск и х и терри тори ал ьн ы х групп населен и я.

Д ан н ы й метод п ри м ен яю т при оценке детей в детских коллекти вах, при углубленном обследовании реб ен ка педиатром, эн докринологом, генети­ ком и другим и специалистам и.

Пропедевтика детских болезней Д л я ори ен ти ровочн ой оц ен ки ф изического разви ти я реб ен ка с 1 мес ж и зн и на уровне первичного врачебного прием а достаточно учиты вать отк л о н ен и я в массе тела в процентах (масса тела может изм еняться в ту или иную сторону не более чем на 10%). О риентировочны е пределы н о р ­ м альны х колебани й роста составляю т: до 1 года — 4 см, в 1— лет — 6 см, в 5—10 лет — 9 см, в 10—15 лет — 10 см.

О Т КЛ О Н Е Н И Я В Ф И З И Ч Е С К О М РА ЗВ И ТИ И

О ткл о н ен и я в ф изическом развитии могут бы ть сигналом неблагополу­ чия в со сто ян и и ребенка. Задерж ка разви ти я плода (рис.

3-6) может быть:

• «сим м етричной», то есть с равном ерны м сн иж ением м ассы и д л и н ы тела, что свидетельствует о более тяж елом пораж ении (Еюздействие неб лагоп ри ятн ы х ф акторов на плод и в первую, и во вторую половину берем енности);

• «асимм етричной», при которой происходит сн и ж ен и е только массы тела при норм альном росте (воздействие н еб лагоп ри ятн ы х ф акторов на плод только во вторую половину берем енности).

И збы ток массы тела характерен для отечного си н д ром а, ож и рен и я, л и м ф а ти ко -ги п о п л асти ч еско го диатеза, а такж е для детей, родивш ихся от матерей с сахарны м диабетом.

О круж н ость груди у новорож денного изм еряю т для сравн ен и я с окруж ­ ностью головы. Р азн и ц а больш е 2 см чащ е всего служ ит признаком ги д ро­ ц еф али и при перинатальном пораж ении ЦНС. При изм ерении окруж ности головы и груди необходим о уч и ты вать возм ож ность сохранения захож де­ н и я костей черепа друг на друга, возн и кш его в процессе родов, толщ и н у подкож ной кл етч атки, отечность в области грудной клетки. У меньш ение окруж ности головы в сравн ен и и с нормой при рож дении чащ е всего возн и ­ кает в результате и зм ен ен и я ее кон ф и гурац и и. М и кроц еф ал и ю вы являю т значительно реже, чем ком п ен си рован н ую гидроцеф алию.

При оценке ф изического статуса одноврем енно учиты ваю т д л и н у и массу тела.

При раздельной оценке д л и н а тела (рост) может бы ть средней (норм аль­ ной), сн и ж ен н ой, повы ш енной, низкой, высокой (рис. 3-7). М асса тела («питание») может бы ть норм альной, сн и ж ен н ой (сниж енное питание), низкой (недостаточное п и тан и е), повы ш енной (повы ш енное питание), вы сокой (избы точное питание) (рис. 3-8).

• Н орм альное ф и зи ческое развитие (среднее гарм оничное) — д л и н а тела р еб ен ка соответствует его возрасту (± 5—10%), а м асса соответ­ ствует длине.

Глава 3. Физическое развитие

–  –  –

Ф рагмент истории болезни Х ар актери сти ка новорож денного: донош ен и ли нет; м асса тела, окруж ­ ность головы, груди, д л и н а тела при рож дении.

О ценка ф изического р азви ти я р еб ен ка старш е 1 мес: оц ен ка п ри б авки массы тела, окруж н ости головы, груди, роста по м есяцам.

О ценка ф изического разви ти я реб ен ка 1— лет: еж еквартал ьн ая оценка прибавки массы тела, роста, окруж н ости головы, груди.

О ценка ф изического разви ти я р еб ен ка 3— лет: оц ен ка п ри б авки массы тела, роста, окруж н ости головы, груди 2 р аза в год.

О ценка ф изического разви ти я р еб ен ка 7—17 лет: еж егодная о ц ен ка п р и ­ бавки массы тела, роста, окруж н ости головы, груди.

Визуальная оценка типа конституции, пропорциональности телосложения.

Тестовые задания к главе «Физическое развитие»

1. Физиологическая потеря массы тела у доношенных новорожденных харак­ теризуется:

A. д еф и ц и том массы не более 6% от исходной;

B. восстановлением исходной м ассы тела к 14-м суткам ж изни;

C. развитием в первые 3 сут ж и зн и ;

D. м еньш ей потерей массы при искусственном вскар м л и ван и и.

2. Окружность головы ребенка при рождении составила 35 см. В I год этот показатель предположительно будет равен:

A. 40 см;

B. 42 см;

C. 44 см;

D. 46 см;

E. 48 см.

–  –  –

4. М асса здорового 7-летнего ребенка в среднем составляет:

A. 15 кг;

B. 20 кг;

C. 25 кг;

D. 31 кг;

E. 37 кг.

5. 7-месячного ребенка принесли в поликлинику для проведения профилакти­ ческих прививок. Его масса тела при рождении 3200 г. В настоящее время для ребенка оптимальной считается следующая масса тела:

A. 8500 г;

B. 8000 г;

C. 7000 г;

D. 7500 г;

E. 9000 г.

6. Мальчик 10 лет поступает в спортивную секцию. Параметры его тела про­ порциональны и соответствуют средним возрастным нормам с учетом аксе­ лерации. Укажите оптимальное для такой оценки сочетание массы и длины тела.

A. 28 кг и 120 см.

B. 30 кг и 136 см.

C. 33 кг и 140 см.

D. 38 кг и 140 см.

E. 40 кг и 145 см.

7. М асса ребенка 25 кг, рост 123 см. Назовите примерный возраст ребенка.

A. 3 года.

B. 4 года.

C. 5 лет.

D. 6 лет.

E. 7 лет.

–  –  –

2,7 3,4 3,7 2,72 2,04 50 2,9 3,9 50 3,40 3,06 2,38 4,1 3,1 53 3,2 3,4 4,0 4,8 53 4,00 3,60 3,20 2,80 2,40 3,6 4,3 4,5 4,14 3,22 56 3,6 3,9 4,2 4,6 5,3 5,6 56 4,60 3,68 2,76 4,9 4,3 4,6 5,0 5,4 5,8 6,2 6,6 5,40 4,86 4,32 3,78 3,24 62 5,5 6,3 6,8 7,3 7,7 62 6,30 5,67 5,04 4,41 3,78 5,9 5,1 7,7 5,04 65 6,0 6,4 6,8 7,2 8,3 8,8 65 7,20 6,48 5,76 4,32 9,7 7,20 68 6,7 7,6 8,0 8,6 9,2 68 8,00 6,40 5,60 4,80 7,1 71 7,4 7,8 8,3 8,8 9,3 10,0 10,5 71 8,80 7,92 7,04 6,16 5,28 74 10,7 74 6,65 5,70 8,1 8,5 9,0 9,5 10,1 11,3 9,50 8,55 7,60 77 8,8 9,2 9,6 10,2 10,8 11,4 12,0 10,20 9,18 8,16 6,12 6,54 80 9,4 9,8 10,3 11,5 12,2 12,7 80 10,90 9,81 8,72 7,63 10,9 12,2 13,4 10,35 9,20 6,90 83 10,3 10,9 11,5 12,8 83 11,50 8,05 9,9 8,47 86 10,4 11,5 12,8 13,5 14,2 86 12,10 9,68 7,26 10,9 12,1 10,89 12,8 13,5 14,2 14,9 12,80 11,52 10,24 8,96 7,68 89 10,9 11,5 12,1 89 12,2 12,7 13,4 92 13,40 10,72 8,04 92 11,5 14,2 14,8 15,5 12,06 9,38 9,94 8,52 95 12,2 12,8 13,4 14,2 15,5 16,2 95 14,20 12,78 11,36 14,9 14,2 15,7 13,41 11,92 8,94 98 13,5 16,3 17,0 98 14,90 10,43 12,9 14,9 12,64 101 13,6 14,3 15,0 15,8 16,6 17,2 18,2 101 15,80 14,22 11,06 9,48 104 14,3 14,9 15,8 16,6 17,5 18,4 19,3 104 16,90 15,21 13,52 11,83 10,14 107 15,0 15,7 16,6 17,6 18,6 19,5 20,6 107 17,70 15,93 14,16 10,62 12,39 110 15,8 16,6 17,5 18,5 19,6 20,7 22,0 110 18,70 16,83 14,96 11,22 13,09 113 16,6 17,6 18,7 19,8 21,1 22,3 23,7 113 19,60 17,64 15,68 13,72 11,76

–  –  –

17,44 15,26 13,08 26,1 119 21,80 19,62 20,6 22,0 23,3 24,5 18,7 19,6 22,70 20,43 18,16 15,89 13,62 24,7 26,0 27,7 122 21,7 23,1 122 19,7 20,6 21,87 19,44 17,01 14,58 27,7 29,5 125 24,30 21,7 24,4 26,2 125 20,8 22,9 23,13 20,56 15,40 128 35,70 17,99 24,2 27,8 29,6 31,5 25,9 128 21,9 22,9 24,57 21,84 16,38 31,7 34,0 131 27,30 19,11 27,5 29,7 131 23,2 24,2 25,5 39,30 26,37 23,44 20,51 17,58 34,0 36,4 134 27, 29,3 31,8 134 24,3 25,5 21,98 18,84 39,2 137 31,40 28,26 25,12 34,3 36,5 137 25,7 27,0 28,5 31,1 26,56 23,24 19,92 33,20 29,88 33,2 36,5 39,2 42,2 140 27,2 28,6 30,3 28,16 24,64 35,20 31,68 21,12 45,5 143 30,4 35,2 38,9 41,9 143 29,0 32,3 26,18 22,44 37,40 33,66 29,92 44,6 48,3 146 32,4 34,4 37,4 41,3 146 30,8

–  –  –

3,42 3,04 2,66 2,28 4,4 4,6 53 3,80 3,8 3,0 3,3 3,5 53 4,1 2,64 4,40 3,96 3,52 3,08 4,4 4,8 5,4 56 3,8 56 3,6 4,1 5,1 3,64 3,12 6,4 5,20 4,68 4,16 5,6 6,0 59 4,5 4,8 5,2 4,2 62 6,00 5,40 4,80 4,20 3,60 6,0 6,5 7,0 7,5 62 4,8 5,2 5,6 4,14 6,90 6,21 5,52 4,83 8,6 65 6,00 6,5 7,4 65 5,7 6,9 8,1 7,80 7,02 6,24 5,46 4,68 9,5 68 6,5 7,4 7,8 8,4 8,9 68 6,9

–  –  –

77 8,6 9,0 9,5 10,0 10,6 11,1 11,6 77 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 80 9,6 10,0 11,2 11,7 12,2 9,54 8,48 7,42 6,36 10,6 80 10,60 9,1 83 9,6 10,1 10,6 11,2 11,8 12,3 12,8 83 11,20 10,08 8,96 7,84 6,72 86 10,1 10,6 11,1 11,8 12,4 12,8 13,4 86 11,80 10,62 9,44 8,26 7,08 10,6 11,7 12,4 13,0 13,6 14,1 12,40 11,16 9,92 8,68 7,44 89 11,2 89 92 92 9,17 11,8 12,3 13,1 13,8 14,3 14,8 13,10 11,79 10,48 7,86 11,3 95 11,9 12,5 13,1 13,8 14,5 15,0 15,6 95 13,80 12,42 11,04 9,66 8,28 98 12,6 13,3 13,8 14,6 15,3 16,5 14,60 13,14 10,22 8,76 15,9 98 11,68 101 13,3 14,0 14,6 15,5 16,3 17,7 101 15,50 13,95 12,40 10,85 9,30 16,9 104 16,4 17,3 18,0 104 14,76 13,12 11,48 9,84 14,0 14,8 15,5 19,0 16,40 107 14,7 15,5 16,3 17,2 18,3 19,3 20,04 107 17,20 13,76 12,004 10,32 15,48 ПО 15,4 16,3 17,2 18,1 19,4 20,5 21,7 18,10 16,28 14,46 12,64 10,82 113 16,2 17,1 18,1 19,0 20,5 21,7 23,0 113 19,20 17,28 15,36 13,44 11,52 116 21,7 14,07 16,9 17,9 18,9 20,1 23,0 24,5 116 20,10 16,08 12,06 18,09 21,4 18,0 20,0 23,0 24,6 26,1 21,40 19,26 17,12 14,98 12,84 119 18,9 119 122 22,7 24,4 20,0 21,1 26,3 28,0 122 22,70 20,43 18,16 13,62 19,1 15,89 125 20,0 22,3 24,2 28,0 30,3 125 24,20 21,78 19,36 16,94 14,52 25,9 21,1 128 23,7 25,7 27,7 32,4 21,3 22,5 30,2 128 25,70 23,13 20,56 15,42 17,99 131 22,4 24,0 25,4 27,30 24,57 21,84 27,3 30,00 33,0 36,0 131 16,38 19,11 134 23,9 25,3 26,8 32,1 35,3 38,8 134 28,90 26,01 23,12 20,23 17,34 28,9 137 25,3 26,8 28,5 31,0 34,6 38,0 41,7 137 31,00 27,90 24,80 21,70 18,60

–  –  –

Нервная систем а участвует во взаим одействии организм а с окруж аю щ ей средой, регулирует все его вн утрен н и е процессы и их п остоянство [темпе­ ратуру тела, биохим ические р е а к ц и и, артери альн ое д авление (АД), п и та ­ ние ткан ей, обеспечение их кислородом и т.д.], то есть гомеостаз.

Врач-педиатр должен знать возрастны е особенности нервной системы ребенка, уметь проводить оценку его неврологического статуса, при необходи­ мости направить пациента к специалисту (неврологу, психологу, психиатру).

Основные анатомо-физиологические особенности нервной системы ново­ рожденного.

• Крупные извилины и борозды хорошо выражены, имеют небольшую глубину и высоту; мелкие (третичные) постепенно формируются в тече­ ние первых лет жизни.

• Клетки серого вещества, проводящие системы полностью не сфор­ мированы. Количество нервных клеток больших полушарий после рождения не увеличивается, происходят их рост и дифференцировка (особенно интенсивно в первые 6 лет жизни).

• Отсутствует полная миелинизация пирамидных путей и черепных нервов.

• Дендриты короткие, малоразветвленные.

• Недостаточно развит мозжечок и неостриатум.

• В коре головного мозга преобладают процессы торможения.

• Отсутствует анализаторная и условно-рефлекторная деятельность.

• Функциональное преобладание таламо-паллидарной системы.

• Спинной мозг оканчивается на уровне Lin.

–  –  –

вестибулярны й реф лекс на полож ение д л я корм л ен и я грудью и на п ока­ ч и ван и е в лю льке. У словный реф лекс на звуковой разд раж и тель в виде защ и тн ого (мигательного) д ви ж ен и я век ф орм ируется к концу 1-го м есяца ж и зн и, а п и щ евой реф лекс на звуковой разд раж и тель — на 2-м месяце.

В это же врем я ф орм ируется и условны й реф лекс на свет. Затем идет бы ст­ рое н акопление условны х реф лексов, образую щ ихся со всех анализаторов и п од креп л яю щ и хся пищ евой дом и н ан той.

М Е Т О Д И К А И С С Л Е Д О В А Н И Я НЕРВНОЙ С И С ТЕМ Ы

–  –  –

Рис. 4-1. Психомоторное развитие ребенка:

а — 2 мес — гуление короткое, отрывистое, 4 мес — длительное, певучее;

б — 10— мес — произносит первые слова; в — 1,5 года — говорит 30-40 слов;

г — 2— года — начинает произносить сложные предложения, а — 7-7,5 мес — садится самостоятельно; б — 8— мес — стоит с поддержкой;

в — 1 год — начинает самостоятельно ходить; г — 1,5 года — наклоняется, чтобы поднять предмет; д — 7 мес — ест руками; е — 1,5 года — начинает самостоятельно есть ложкой; ж — 1— года — приучается к опрятности 1,5 Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие

• В ы являю т наличие или отсутствие патологических неврологических знаков: глазных симптомов, тремора, м енингеальны х сим птом ов и т.д.

• О цениваю т состоян и е реф лексов.

—У детей первых месяцев ж изни исследование начинаю т с вы явления врож денны х безусловных рефлексов. Учитываю т их наличие или отсутствие, симм етричность, время появления и угасания, выражен­ ность, а такж е соответствие возрасту ребенка. Выделяют сегментар­ ные и надсегментарные двигательны е автоматизмы. Сегментарные двигательны е автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальны е автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматиз­ мы) (габл. 4-2). Надсегментарные позотонические автоматизмы конт­ ролируются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние м ыш ечного тонуса в зависимости от полож ения тела и голо­ вы (табл. 4-3). Больш инство сегментарных безусловных рефлексов зна­ чительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес ж изни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о раз­ витии нервной системы ребенка первого года ж изни.

—Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая над сухож илиями согнутым пальцем или специальны м резиновы м молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлексы ож ивлены, имею т ш ирокую зону.

В этом же возрасте у здоровых детей положителен рефлекс Бабинского, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы.

— К ож ны е реф лексы (брю ш ные) вы зы ваю т нанесением ш триховы х раздраж ений на кож у передней брю ш ной стенки в н ап равл ен и и от боковы х отделов туловищ а к пупку. У детей он и обы чно вы зы ваю т­ ся слабо. П одош венны й реф лекс появл яется после 2 лет. Реф лексы со слизисты х оболочек (корн еальн ы й, глоточны й) н еп остоян н ы и такж е могут отсутствовать у здоровы х детей.

— Висцеральные и вегетативны е рефлексы (глазосердечны й, сол­ нечного сплетения, зрачковый) у детей проявляю тся неотчетливо.

Д ермографизм вы зы ваю т ш триховы м раздраж ением кожи тупы м предметом. При этом на месте раздраж ения в норме образуется пок­ раснение кожи в виде полосы. При повы ш ении тонуса парасим пати­ ческой нервной системы полоса покраснения ш ирокая и сохраняется длительно. При повы ш ении тонуса симпатического отдела наблюда­ ется побледнение кожи (белый дермографизм). С м еш анны й или вали­ кообразный дермографизм вы является при вегетативной дистонии, сочетается с повыш енной потливостью ладоней, стоп, подмыш ечных впадин, акроцианозом. Д ля оценки состояния вегетативной нервной системы исследуют такж е терморегуляцию (кожную температуру в различны х частях тела), потоотделение, слезо- и слюнотечение.

64 Пропедевтика детских болезней

–  –  –

При необходим ости пом им о об щ екл и н и ч еско го и неврологического обследования у детей п р и м ен яю т и л абораторн о-и н струм ен тал ьн ы е м ето­ дики: исследование л и к в о р а, н ей росон ограф и ю [ультразвуковое исследо­ вание (У ЗИ ) головного мозга через больш ой родничок), эл ек тр о эн ц еф а­ лограф ию (р еги страц и я биотоков мозга)], эл ек тром и ограф и ю (р еги страц и я биотоков м ы ш ц), ком пью терную том ограф ию и м агн и тн о-резон ан сн ую том ограф ию, д оп п лерограф и ю кровен осн ы х сосудов.

–  –  –

Рис. 4-9. Рефлекс опоры и автомати­ Рис. 4-10. Рефлекс ползания ческой ходьбы

С Е М И О Т И К А П О Р А Ж Е Н И Й НЕРВНОЙ С И С ТЕМ Ы

–  –  –

• Синдром гипервозбудимости характеризуется двигательны м беспо­ койством, эм оциональной лабильностью, наруш ением сна, усилением врож денны х рефлексов, сниж ением порога судорожной готовности. Он нередко сочетается с повы ш енны м м ы ш ечны м тонусом, быстрой нервнопсихической истощаемостью. С индром гипервозбудимости может раз­ виться у детей с перинатальны м поражением ЦН С, некоторы ми наслед­ ственны м и ф ерм ентопатиям и, м етаболическим и наруш ениями.

• Синдром внутричерепной гипертензии характеризуется повы ш ением вн утричерепного д авл ен и я, часто сочетается с расш ирением желу­ дочков мозга и субарахноидального простран ства. В ряде случаев во зн и каю т увеличение разм еров головы, расхож дение черепны х ш вов у грудны х детей, вы бухание и увеличение больш ого ро д н и ч к а, д и с ­ п роп орц и я м еж ду мозговы м и л и ц евы м отделам и черепа (гипертензио н н о -ги д р о ц еф ал ь н ы й синдром ) (рис. 4-13). К р и к у таки х детей п р о ­ н зи тел ьн ы й, бол езн ен н ы й, «мозговой». Д ети более старш его возраста часто ж алую тся на головную боль, хотя эта ж алоба не с п ец и ф и ч н а для д ан н ого синдром а. Ее часто наблю даю т при неврозах, заболевани­ ях глаз, уш ей, т о к си к о -и н ф е к ц и о н н ы х со сто ян и ях и др. П ораж ение VI ч ереп н ы х нервов, си м п то м «заходящ его солн ц а» (в о зн и к н о в е ­ ние отчетливо вы раж енной полоски склеры между верхним веком и радуж ной оболочкой создает впечатление «падения» глазного яблока вниз), сп асти ч ески е сухож ильны е реф лексы — поздние сим птом ы стойкой вн утричерепной гипертензии. П ри перкуссии черепа иногда вы явл яю т звук «треснувш его горш ка». И ногда п оявляется горизон­ тал ьн ы й, вер ти к ал ь н ы й и ли ротаторны й нистагм.

•С удороги— непроизвольны е м ы ш ечны е сокращ ен ия, появляю щ иеся внезапно в виде приступов различной продолжительности. Различаю т клонические судороги (мыш ечные сокращ ения, быстро следующие друг за другом через короткие неравномерны е пром еж утки времени) и тони­ ческие судороги (длительны е м ыш ечны е сокращ ения). У новорожден­ ных чаще развиваю тся клонические судороги с беспорядочным вовле­ чением отдельных частей тела. И ногда судороги проявляю тся общ ими вздрагиваниям и с последую щ им крупноразм аш исты м тремором рук.

У новорож денны х причиной судорог могут быть пороки развития мозга, перинатальное поражение ЦНС, гипертерм ия, генерализованны е внут­ риутробны е и нф екции, внутричерепные кровоизлияни я, метаболичес­ кие наруш ения (гипогликемия, гипокальцием ия, гипом агнием ия, гипои гипернатриемия, гипербилирубинем ия, гипераммониемия), синдром абстиненции, когда беременные им ели лекарственную или алкогольную зависимость. У грудных детей судорожные состояния связаны глав­ ны м образом с токси ко-и н ф екц и он н ы м и заболеваниям и (менингит, Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие

–  –  –

Неврологические синдромы при соматических заболеваниях С ом ати ч ески е заб о л ев ан и я м огут п ри во д и ть к пораж ению нервной систем ы в результате м етаболических сдвигов, токси ч ески х воздействий, Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие гипоксии в условиях неустойчивого гом еостаза. В озникаю щ ие при этом синдром ы об ы чны м и к л и н и ч ес к и м и методам и не всегда удается четко вы явить, а тем более их кл асси ф и ц и ровать. Чащ е всего наблю даю т астен и ­ ческий синдром в виде повы ш енной нервно-психической истощ аем ости и чередования периодов гипо- и гипервозбудим ости.

Фрагмент истории болезни Н ервная система С ознание (ясное, спутанное, отсутствует).

Поведение (ребенок спокоен, общ ителен, р азд раж и телен, возбуж ден, вялы й, за м к н у ты й, сонлив).

И нтеллектуальное развитие (соответствует возрасту, опереж ает возраст­ ную норму, задерж ка и нтеллектуального развития).

Вним ание (концентрирует, не концентрирует).

П ам ять (хорош ая, сниж ена).

Н астроение (ровное, ребенок негативен, плаксив).

М ы ш ление (логичное, мысли вы раж ает нечетко).

Речь (п рави л ьн ая, затрудненное произнош ение звуков, заикание).

С он (не наруш ен, трудность зас ы п а н и я, ночны е п робуж дения, страхи).

Черепны е нервы (без видим ы х изм енений и ли у казать патологию).

Рефлексы: сухож ильны е (ж ивы е, с р асш и рен н ой зоной, сниж ены ), кож­ ные (брю ш ные — вы зы ваю тся, сниж ены ), патологические (есть, нет).

М енингеальны й си н д ром (отсутствует, есть си м п том ы — вы нуж денное положение тела, ри ги д н ость заты лочны х м ы ш ц и др.).

Д ерм ограф изм (красн ы й, белы й, см еш ан н ы й или вали кооб разн ы й ).

Время появл ен и я, стойкость.

П отливость (ум еренно вы раж ена, повы ш ена, с у казан и ем соответству­ ющих участков тела).

При обследовании новорож денны х необходимо отм етить следую щее.

Х арактер кри ка (гром кий эм о ц и о н ал ьн ы й, слабы й, бол езн ен н ы й, м оно­ тон н ы й, пронзительны й).

Д вигательная а кти в н о сть (при разверты ван и и п отягивается, дви ж ен и я атетозоподобны е, д ви гательн ая акти в н о сть повы ш ена, сниж ена).

С остоян и е м ы ш ечного тонуса (ф изиологический гипертонус в м ы ш цахсгибателях, м ы ш ечны й тонус повы ш ен, сниж ен, дистония).

Н аличие и степень вы раж енности врож денны х безусловны х реф лексов новорож денны х (см. табл. 4-2).

П атологические сим птом ы (сим птом Грефе, сходящ ееся косоглазие, р азница в ш ирине глазны х щ елей, сглаж енность носогубной ск л ад к и, к л о ­ нус стоп, судороги и др.).

72 Пропедевтика детских болезней Тестовые задания к главе «Нервная система и нервно-психичес­ кое развитие»

1. При обследовании ребенка раннего возраста выявлено, что он хорошо держит голову, лежа на животе, приподнимает плечевой пояс, улыбается, длительно гулит, безусловные рефлексы: хватательный, ладонно-ротовой, ползания, Таланта и Переса не вызываются. Определите возраст ребенка.

A. 2 мес.

B. 3 мес.

C. 4 мес.

D. 5 мес.

E. 6 мес.

2. Ребенок в возрасте 23 сут осмотрен врачом на дому. Согласно записи в амбу­ латорной карте нормой следует считать:

A. гр о м ки й эм о ц и о н ал ьн ы й кри к;

B. атетозоподобны е д в и ж е н и я конечностей;

C. п олож ительны е реф лексы Таланта и Переса;

D. гипертонус м ы ш ц-разгибателей.

3. Ребенок делает первые шаги, говорит отдельные слова (около 10 слов), начи­ нает понимать запрет, приучается к опрятности. Определите возраст ребенка.

A. 8 мес.

B. 10 мес.

C. 1 год.

D. 1 год 6 мес.

4. Ребенок самостоятельно ходит, говорит отдельные слова (более 20 слов), понимает обращенную к нему речь, выполняет простые задания. Определите возраст ребенка.

A. 10 мес.

B. 1 год.

C. 1 год 6 мес.

D. 2 года.

5. Ребенок в возрасте 1,5 мес поступил в больницу по направлению врача неот­ ложной помощи. Поводом для госпитализации были:

A. вы бухание и н ап ряж ен и е больш ого род н и чк а;

B. атетозоподобны е д ви ж ен и я;

C. м он отон н ы й кри к;

D. судороги.

Правильные ответы: 1 — С; 2 — А, В, С; 3 — С; 4 — С; 5 — А, С, D.

Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие

4.1. ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ОРГАН ЗР Е Н И Я

П арны й орган, в состав которого входят:

— глазное яблоко с п р и д атк ам и (веки, ресн и ц ы, глазодвигательны е м ы ш цы и др.);

—зри тел ьн ы й нерв и п роводящ ие пути;

—зрительны е центры в коре головного м озга (рис. 4-14).

Зрение — сл ож н ы й ф и зи о л о ги ч еск и й акт, вк лю чаю щ и й восп ри яти е зрительны х впечатлений и их осознание. Д л я того чтобы человек видел, необходимо взаим одействие глаз и зри тельн ы х центров коры головного мозга, осущ ествляем ое посредством зрительного пути.

Рис. 4-14. Строение глаза (схема): 1 — зрачок; 2 — роговица; 3 — хрусталик;

4 — радужка; 5 — ресничное тело; 6 — склера; 7 — сосудистая оболочка; 8 — стек­ ловидное тело; 9 — сетчатка; 10 — центральная ямка; 11 — слепое пятно; 12 — зри­ тельный нерв

–  –  –

С возрастом увеличивается диам етр радуж ки и, соответственно, рогови­ цы; хрусталик вы тягивается в длину, сетчатка утолщ ается (расш иряется слой палочек), продолж ается м и ел и н и зац и я зрительного нерва. Наиболее интен­ сивны й рост глаз у детей происходит с 1-го по 5-й год ж изни, а к 10—12 годам рост заверш ается. М аксим альную остроту зрения отмечаю т в 4-летнем воз­ расте. Этапы развития органа зрения представлены в табл. 4-4.

–  –  –

В об язан н ости педиатра входит осм отр глаз. У здорового ребенка глаза ясные, роговиц а п розрачн ая, зрачки круглы е, одинаковы е в диам етре;

склеры им ею т си н евато-б елую окраску. П ри воздействии света зрачки суж аю тся. Затем производят осм отр конъ ю н кти вы (рис. 4-15).

С Е М И О Т И К А П О РА Ж Е Н И Й

Веки О течность век и п ериорбитальны х м ягк и х ткан ей наблю даю т у детей, страдаю щ их хрон и ч ески м синуситом, аллергией, особ ен н о соп ровож д аю ­ щейся развитием ан ги он евроти ческого отека (рис. 4-16).

У м ерен н ая п р и п у х л о с т ь век сопровож дает коклю ш, корь, и н ф ек ц и о н н ы й м ононуклеоз, глом ер у л о н еф р и ты, д е р м а т о м и о зи т сочетается с эритем ой век с л и л о ­ вым оттенком.

Блеф арит возн и кает при себорей­ ном дерматите и кож ны х заболева­ ниях стаф илококковой этиологии.

Ячмень — острое гнойное воспа­ ление волосяного ф олл и кул а или сальной железы края века (рис. 4-17).

Халазион — хроническое продук­ Рис. 4-16. Ангионевротический отек тивное воспаление хрящ а века вок­ руг мейбомиевой железы (рис. 4-18).

–  –  –

меди) по п ери ф ери и р а д у ж к и, в результате о тл ож ен и я меди, образуется зел ен овато-бурое кольцо, та к н азы ваем ое кольц о К а й зе р а —Ф лейш ера (рис. 4-21).

Зрачки Анизокория (неодинаковы й д и ам етр зрачков) в сочетан и и с вялой реак­ цией на световой разд раж и тель характерна д л я туберкулезного м ен и н ги та и опухолевого пораж ения по ходу зрительного тракта. П ри н овооб разова­ ниях в головном мозге отм ечаю т суж ение зрачка, опущ ение верхнего века, эноф тальм (синдром Горнера), что им еет односторонню ю локали зац и ю.

Расширение зрачков характерно д л я глаукомы, отравлен и й атропином, атропиноподобны м и со ед и н ен и ям и и барбитуратам и. П ередозировка н а р ­ котических средств сопровож дается резки м суж ением зрачков. В еличина зрачков им еет значение при д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й д и агн о сти ке гипергликем ической и гипогликем ической ком: при первой зрачки чащ е суж ены, при второй расш ирены.

Хрусталик Катаракта — полное или частичное пом утнение хрусталика, п ри вод я­ щее к сн и ж ен и ю остроты зрен и я вплоть до слепоты. К атаракты бы ваю т врож денны м и и приобретенны м и.

Врожденные катаракты бы ваю т разной вел и ч и н ы, одн осторон н и е и двусторонние. П ри ч и н ам и врож денны х катаракт могут посл уж и ть к р ас­ нуха или токсоплазм оз, п еренесенны е матерью во время берем енности.

О днако в б ольш инстве случаев п р и ч и н а неизвестна.

Приобретенные катаракты развиваю тся при п р о н и каю щ и х ран ен и ях глазного яблока, ги п опаратиреозе, СД, гал актозем и и.

Подвывих хрусталика — одно из п р о явл ен и й си н д ром а М арф ана.

Радужка Колобомы — структурны е д еф екты тк ан ей глаза, среди которы х отм е­ чаю т врож денны е деф екты рад уж ки, наблю даем ы е у детей в сочетании с н аруш ениям и развития хрусталика и сетчатки. Колобом ы могут бы ть наследственны м и или возн и кать при внутриутроб ны х и н ф ек ц и ях.

–  –  –

Аномалии рефракции глаза В ш кольном возрасте п оявл яю тся зрительны е расстройства, в первую очередь близорукость. С возрастом (от м ладш их классов к старш им ) нарас­ таю т к ак процент детей, страдаю щ их близорукостью, так и степень б л и зо ­ рукости.

ОРГАН С Л У Х А

П ери ф ери чески й отдел слухового ан али затора состои т из трех ч ас­ тей: наруж ного, среднего и внутреннего уха (рис. 4-23). В зависим ости от вы п ол н яем ы х ф у н к ц и й различаю т:

—звукопроводящ ую часть (уш ная ракови н а, наруж н ы й слуховой проход, б араб ан н ая п ерепонка, слуховые косточ ки, ж и д кости лабиринта);

—звуковосп ри н и м аю щ ую часть — К ортиев (спиральны й) орган, распо­ лож ен н ы й в улитке.

Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие Рис.

4.23. Строение уха (схема): 1 — ушная раковина; 2 — наружный слуховой проход; 3 — барабанная перепонка; 4 — молоточек; 5 — наковальня; 6 — стре­ мя; 7 — слуховая (евстахиева) труба; 8 — вестибулярный аппарат; 9 — улитка;

10 — слуховой нерв

–  –  –

Н оворож денны й с л ы ш и т и реагирует на вн езап н ы й звук плачем или вздрагиванием. Звуки д остаточно больш ой силы восп ри н и м ает и плод в последние недели б ерем енности (благодаря костном у проведению зву­ ковой волны). С 7—8-й недели ребенок не только реагирует на звук, но и поворачивает голову в сторону звукового разд раж и теля. В возрасте 3— мес появляется способность р азл и чать голос матери среди прочих звуков.

В последую щ ие возрастны е периоды слух постепенно и п остоян н о совер­ шенствуется.

Методика исследования И сследование органа слуха н ачинаю т с внеш него осм отра уш ной р ак о ­ вины и видим ой части наруж ного слухового прохода. В последние годы для осм отра наруж ного слухового прохода и б арабанной п ерепонки ш ироко 80 Пропедевтика детских болезней

–  –  –

Семиотика поражений У детей встречаю тся врож денны е о соб ен н ости стр о ен и я уш ной ракови ­ ны и врож денны е о б р азо ван и я в области наруж ного уха.

К врожденным особенностям строения уш н ой ракови н ы относят:

—м ак роти ю (уш ная ракови н а чрезм ерной величины );

—м и кр о ти ю (уш н ая ракови н а ум ен ьш ен н ы х размеров);

—«ухо сатира» (уш н ая ракови н а вы тян ута кверху);

—«ухо м акаки» (сглаж енны й уш н ой завиток).

Д еф орм ац и я и н еоб ы ч н ы й рисунок уш н ы х раковин часто сочетаю тся с наследственной патологией (см. главу «О бщ ий осм отр ребенка»).

Преаурикулярная папиллома — кож н ое о б р азо ван и е, располож енное кпереди от козел ка, в разной степени возвы ш аю щ ееся над уровнем кожи.

Врожденные свищи возн и каю т в результате незаращ ения первой ж абер­ ной щ ели, располагаю тся вы ш е козелка на восходящ ей части завитка уш ной раковины. Ушной свищ может бы ть од носторонним и двусторонним. Из свищ а вы деляется сы ровидная белая масса. При нагноении кожа вокруг свищ а воспаляется и появляется гнойное отделяемое из свищ евого хода.

Мастоидит сопровож дается отечностью и уплотнением кожи в области сосцевидного отростка. При остром м астоидите м очка уха см ещ ается впе­ ред, а н аруж н ы й слуховой проход суж ается.

В детском возрасте часто обнаруж иваю т инородные тела в наружном слу­ ховом проходе (характерно гн ой н ое и ли серозное отделяем ое из уха).

П ри фурункуле наружного слухового прохода даже небольш ое смещ ение уш ной ракови н ы и н ад ав л и ван и е на козелок резко болезненны.

Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие Глухота бы вает врож денной и п риобретенной.

И з п р и ч и н врож денной глухоты следует отм ети ть вн утри утроб н ы е и н ф е к ц и и и ан о м ал и и р а з­ вития цен тральн ого и периф ерического отделов слухового анализатора.

П риобретенная потеря слуха, вплоть до абсолю тной глухоты, может бы ть следствием тяж елого восп ал ен и я среднего уха, э н ц еф ал и та, м ен и н ги тов, передозировки о то то к си ч н ы м и ан ти б и о ти к ам и.

В наруж ном слуховом проходе п ериодически образую тся плотн ы е с е р ­ ные пробки, которы е необходим о удалять.

ОРГАН ОБО НЯНИЯ

Рецепторны е к л етк и о б он ятел ьн ого ан али затора располож ены в сл и ­ зистой оболочке н осовой перегородки и верхней н осовой раковины. Во вн утриутробном периоде об он ятел ьн ы е рецепторы обладаю т м ак си м ал ь­ ной чувствительностью, но к м ом енту р о ж д ен и я р еб ен ка она несколько сниж ается. Д и ф ф ер е н ц и р о в к а запахов возм ож на благодаря развитию о б о ­ н ятельной области коры головного мозга. Д ети (донош енны е и даже н ед о­ нош енны е) сразу после рож д ен и я на м ногие запахи реагирую т изм енением м и м и к и, закр ы в ан и ем глаз, учащ ением д ы х а н и я и криком.

В первые м есяцы ж и зн и реб ен ок реагирует на резки е запахи. В возрасте 2— мес р е а к ц и я на п р и ятн ы е и н еп р и ятн ы е зап ахи р а зл и ч н ая. В 7—8 мес ребенок хорош о ощ ущ ает слабые запахи, а в м ладш ем ш кольном возрасте появляется сп особность распознавать слож ны е запахи.

Методика исследования Д л я исследования о б о н я н и я п ри м ен яю т пахучие вещ ества, не разд ра­ ж аю щ ие слизистую об олочку носа. Ребенок реагирует н а запах м и м и ко й неудовольствия, кри ком и л и д ви гательн ы м беспокой ством (особенно дети раннего возраста).

Детям более старш его возраста поочередно предлагаю т поню хать од и ­ наково окраш ен н ы е растворы с запахом и без запаха, при этом ребенок долж ен определить, какой из н и х обладает запахом.

В случае вы явл ен н ы х н аруш ен и й необходим а консультация JTOP-врача и невролога.

ОРГАН ВКУС А

–  –  –

продолж ается в раннем и дош кольном возрасте. В м ладш ем ш кольном возрасте ребенок способен определить не только основной вкус, но и со о т­ нош ение ком понентов с разн ы м и вкусам и и даж е разн и ц у конц ен трац и й (наприм ер, более или менее соленое).

Методика исследования На язы к наносят поочередно по капле слад ки й, горький, кислы й и соле­ ны й растворы. На сл ад ки й раствор ребенок раннего возраста отвечает поло­ ж ительной реакцией (сосанием, довольны м вы ражением лица); на горькое, соленое и кислое реагирует негативно (недовольное вы раж ение лица, вы пя­ чивание губ, слю ноотделение, двигательное беспокойство, крик). Ребенок более старш его возраста определяет свои ощ ущ ения словом.

В случае вы явл ен н ы х н аруш ен и й необходим а кон сультац и я стом атолога и невролога.

Ч УВ С ТВ И ТЕЛ Ь Н О С ТЬ к о ж и

Тактильная чувствительность (осязание) во зн и кает раньш е всех остал ь­ ных видов чувствительности. Н оворож денны й отвечает на при косн ове­ ние к коже общ ей р еак ц и ей — повы ш ением д вигательной акти вн ости. Во втором полугодии ж и зн и д ви гательн ая р е а к ц и я сопровож дается эм о ц и я­ ми — смехом, плачем. В 7— мес ребенок может достаточно точно указать место «раздраж ения».

В более старш ем возрасте такти л ьн у ю ч увствительность проверяю т, п р и касаясь к коже кусочком ваты или кисточкой. Р ебенка п росят закры ть глаза и считать число при косн овен и й.

Болевая чувствительность. Р еак ц и я реб ен ка на болевые раздраж и тели поначалу носит ген ер ал и зо в ан н ы й характер. У новорож денны х порог боле­ вой ч увствительности зн ачи тельн о выш е, чем в более старш их возрастны х группах. С п особность д и ф ф ер ен ц и р о вать болевые точ ки появляется то л ь­ ко к 7—8 годам.

На укол иглой (при исследовании болевой ч увствительности) ребенок раннего возраста реагирует беспокойством и криком.

Ребенка в возрасте старш е 3 лет п росят закр ы ть глаза и н ан осят н есколь­ ко уколов иглой, чередуя их с п р и к о сн о вен и ям и тупы м концом какогол и б о предмета. Ребенок р азл и ч ает п р и ко сн о вен и я, отвечая «остро» либо «тупо».

Температурная чувствительность. Уже в период новорож денности ребе­ нок реагирует на тем пературны е разд раж и тели, причем чувствительность Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 83 к охлаж дению значительно выш е, чем к повы ш ению тем пературы окруж а­ ющей среды.

Т ем пературную чувстви тел ьн ость определяю т, п р и к л а д ы в а я к коже ребенка поочередно п р об и рки с холодной и теплой водой. Д ети раннего возраста реагирую т двигательны м беспокойством и плачем, более старш е­ го — отвечаю т «тепло» или «холодно».

В случае вы явл ен н ы х наруш ений необходим а консультация невролога.

Ф рагмент истории болезни

Зрение Веки (не изм енены ; если есть изм ен ен и я, их указы ваю т).

О тделяемое из глаз (нет; если есть, описы ваю т характер).

Роговица и хрусталик (прозрачны е; мутные).

Зрачки (округлой формы, одинакового диаметра; ф орма зрачка изменена).

С клеры (имею т синевато-белую окраску; и ктери ч н ы ; кр о в о и зл и ян и я в склеру).

К онъ ю нктива (розовой окраски ; гиперем ирована).

Слух Ушные раковины (обычной формы ; если есть изм енения, их указывают).

Н аруж ны е слуховые проходы (свободны, отделяем ого нет; если есть отделяемое, указы ваю т характер).

Н адавливание на козелок (для детей раннего возраста): безболезненное;

болезненное.

Обоняние Ребенок запахи разл и чает хорош о или неотчетливо или не различает.

Задачи к разделу «Органы чувств»

1. К моменту рождения ребенка готовы к функционированию:

A. слух;

B. обоняние;

C. вкус;

D. корковые и подкорковы е отделы зрительного анализатора.

–  –  –

3. К особенностям строения слухового анализатора у новорожденного следует отнести:

A. узки й и коротки й наруж ны й слуховой проход;

B. горизонтальное располож ение б арабанной перепонки;

C. недоразвитие слуховых косточек;

D. короткую ш ирокую слуховую (евстахиеву) трубу.

4. Острое воспаление среднего уха сопровождается болезненностью при надавливании на козелок у детей следующих возрастных групп.

A. Грудной возраст.

B. П реддош кольны й.

C. Д ош кольны й.

D. Ш кольны й.

5. У ребенка вкусовые ощущения появляются:

A. с рож дения;

B. с 1-го м есяца;

C. с 2— мес;

D. с 4— мес.

–  –  –

5.1. КО Ж А Кож а — н аруж н ы й покров тела человека (рис. 5-1), барьер м еж ду средой организм а и внеш ней средой, участвую щ ий в процессах обм ена вещ еств, терм орегуляции и др.

–  –  –

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О БЕННО СТИ

КО Ж И У Д Е ТЕ Й

О С О БЕН Н О С ТИ С ТРО ЕН И Я КО Ж И И ЕЕ П РИДАТКО В

–  –  –

Сальные железы С альны е ж елезы н ачи н аю т ф у н к ц и о н и р о вать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творож истую смазку, п окры ваю щ ую поверх­ н ость кож и плода. С м азка защ и щ ает кож у от воздействия ам ниотической ж и д кости и облегчает прохож дение плода через родовые пути.

С альн ы е ж елезы ак ти в н о ф у н к ц и о н и р у ю т в первы й год ж и зн и, затем их секрец и я сн и ж ается, но вновь усиливается в пубертатном периоде.

У подростков они часто закуп ори ваю тся роговы м и п роб кам и, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы К м оменту рож д ен и я эккри н овы е потовы е ж елезы не до кон ц а с ф о р ­ м и рован ы, их вы водны е п р о то к и недостаточно развиты и закры ты эп и ­ тел и ал ьн ы м и к л еткам и. П отоотделение н ачи н ается с возраста 3— нед. 4 В течение первы х 3— мес ж елезы ф у н к ц и о н и р у ю т не в полной мере.

У детей ран н его (до Злет) возраста потоотделение п оявляется при более вы сокой тем пературе, чем у детей более старш его возраста. По мере со зр е­ в ан и я потовы х ж елез, вегетативной нервной систем ы и центра терм оре­ гул яц и и в головном мозге п роцесс п отоотделения соверш енствуется, его порог сниж ается. К 5— годам ж елезы полностью сф орм и рован ы, а адек­ ватное потоотделение во зн и кает в 7—8 лет.

А п ок ри н н ы е потовы е ж елезы н ачи н аю т ф у н к ц и о н и р о в а ть только с н ас­ туплением периода половой зрелости.

Волосы П ервичны е волосы перед рож дением и л и вскоре после него зам еняю тся на пуш ковы е (за исклю чением бровей, р е сн и ц и волосистой части головы).

Волосы у дон ош ен н ы х н оворож ден н ы х не им ею т сердцевины, а волося­ ной ф о л л и ку л развит недостаточно, что не п озволяет сф орм ироваться ф урункулу с гн ой н ы м стерж нем. К ож а, особ ен н о на плечах и спине, пок­ ры та пуш ковы м и волосам и (lanugo), что гораздо зам етнее у недонош енны х Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка детей. Брови и р есн и ц ы слабо разви ты, в д альнейш ем их рост усиливается.

Заверш ается развитие волос в период полового созреван и я.

Ногти Н огти у дон ош ен н ы х н оворож денны х хорош о развиты и д остигаю т к о н ­ чиков пальцев. В первые д н и ж и зн и рост ногтей врем енно задерж и вается и на ногтевой п л асти н ке образуется та к н азы ваем ая ф и зи ологи ческая черта.

На 3-м м есяце ж и зн и она д остигает свободного края ногтя.

М Е Т О Д И К А И С С Л Е Д О В А Н И Я КО Ж И

–  –  –

РАССПРОС И О С М О Т Р

О см отр реб ен ка по возм ож ности провод ят при естественном дневном освещ ении. К ож ны е покровы осм атриваю т последовательно сверху вниз:

волосистую часть головы, шею, естественны е ск л а д к и, паховые и яго д и ч ­ ные области, ладон и, подош вы, м еж пальцевы е пром еж утки. При осмотре оцениваю т:

— цвет кож и и его равном ерность;

— влаж ность;

—чистоту (отсутствие вы сы п ан и й и ли других патологических элем ен­ тов, н ап ри м ер ш елуш ения, расчесов, кр о в о и зли ян и й );

—состоян и е сосудистой систем ы кож и, в частности л о к ал и зац и ю и вы раж енность венозного рисунка;

— целостность кож ны х покровов;

—состоян и е п ридатков кож и (волос и ногтей).

Кожные высыпания К ож ны е вы сы п ан и я (м орф ологические элем енты ) могут затрагивать разл и чн ы е слои кож и, а такж е ее п р и д атки (потовы е и сальны е ж елезы, волосяны е ф олликулы ).

Первичные морфологические элементы п оявл яю тся на неизм ененной коже. Их подразделяю т на бесполостны е (пятно, папула, узел и др.) и п о ­ лостны е с серозны м, гем оррагически м и ли гн ой н ы м содерж им ы м (пузы ­ рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2— 5-11).

90 Пропедевтика детских болезней

–  –  –

Рис. 5-3. Эритематозные высыпания Рис. 5-4. Лиловая эритема на лице на лице в форме «бабочки» при сис­ при ювенильном дерматомиозите темной красной волчанке (СКВ) Вторичные морфологические элементы появляю тся в результате эволю ­ ции первичны х (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи При осмотре волос обращ аю т вним ание на равном ерность роста, опреде­ л яю т соответствие степени развития волосяного покрова и его распределе­ н и я на теле возрасту и полу ребенка. О цениваю т внеш ний вид волос (они долж ны быть блестящ им и с ровны м и концам и) и состояние кожи волосис­ той части головы.

При осмотре ногтей обращ аю т вн и м ан и е на форму, цвет, прозрачность, то л щ и н у и целостность ногтевы х п л асти н ок. Здоровы е ногти имею т р о зо ­ вы й цвет, ровны е поверхности и края, п л отн о прилегаю т к ногтевому ложу.

О колоногтевой ва л и к не долж ен бы ть ги п ерем и рован н ы м и болезненны м.

П А ЛЬ П АЦ И Я

–  –  –

С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Е ПРОБЫ

Оценка состояния стенки кровеносных сосудов С остоян и е стен ки кровеносны х сосудов м ож но определить на осн ова­ нии трех сим птом ов.

• С им птом ж гута: на средню ю треть плеча н акл ад ы ваю т резиновы й ж гут так, чтобы п рекрати ть венозны й отток, не наруш ая артери ­ ального п р и то к а (пульс на лучевой артерии долж ен бы ть сохранен).

Ч ерез 3— м и н при повы ш енной лом кости кровеносны х сосудов в области локтевого сгиба и предплечья появляется п етехиальная сыпь.

Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка

–  –  –

Исследование дермограф изма Д л я оц ен ки тонуса кровен осн ы х сосудов кож и исследую т м естны й дерм ограф изм. Д л я этого кон ч и ком ногтя п альц а р уки с небольш им н а ж и ­ мом делаю т несколько ш трихов на коже груди и ли ж ивота. В норме через 5— с появляется белая полоса (белый дермографизм), характеризую щ ая сим патическое вл и ян и е. Через 1—10 м ин она см еняется красной полосой (красный дермографизм), характеризую щ ей парасим патическое вл и ян и е и сохраняю щ ейся не более 2 ч (рис. 5-22).

При отк лон ен и и врем ени п оявлен и я или сохранения того или иного вида дерм ограф изм а говорят о си м п ати к о то н и и или ваготон и и соответ­ ственно.

Другие исследования При необходим ости п ри м ен яю т ряд сп ец и ал ьн ы х м етодик, в частности биопсию кожи или ее патологических об разован и й. Д ля уточн ен и я э т и ­ ологии и н ф ек ц и о н н о го п ораж ения делаю т мазки, отпечатки и соскобы.

И м м унологическую реакти вн ость оц ен и ваю т с пом ощ ью кожных аллерги­ ческих проб с туберкулином, с аллергенам и.

–  –  –

СЕМ ИО ТИКА

П О РА Ж ЕН И Й КО Ж И

Бледность кожи У -здоровых детей кож а может бы ть бледной из-за слабого р азви ­ ти я или глубокого располож ения подкож ны х кровеносны х сосудов.

Д и ф ф у зн у ю б л ед н о сть кож и, ви д и м ы х сл и зи сты х о б ол очек и кон ъ ю н кти в чащ е всего наблю да­ ют при анем иях.

О днако она может бы ть обусловлена н а р у ш е н и я м и периф ерического кровообращ ен и я:

скл он н остью к спазм у п ер и ф ер и ­ ческих артериол у п ациентов с ао р ­ тал ьн ы м и п орокам и сердца, ги п ер ­ тон и ч ески м кризом, заб олеван и ям и почек, а такж е перераспределением Рис. 5-23. Пеленочный дерматит у крови в организм е с деп он и рова- новорожденного нием в сосудах вн утрен н и х органов при острой сосудистой недостаточ­ ности (обм орок, коллапс).

При некоторых заболеваниях, сопровож даю щ ихся анемией, кожа приоб­ ретает своеобразны й оттенок: бледно-зеленоваты й (алебастровый) при хло­ розе; бледны й с зем листы м оттенком при злокачественны х новообразовани­ ях; грязно-ж елты й («кофе с молоком») при и н ф ек ц и он н ом эндокардите.

–  –  –

Желтушность кожных покровов О к р аш и в ан и е кож и и слизисты х оболочек в ж елты й цвет обусловлено отлож ением в них б и лирубина при п овы ш ен и и его кон ц ен тр ац и и в крови.

Г ипербилирубинем ия во зн и кает при п ораж ен и и печеночной паренхим ы, обтурации и ли сд авлении извне общ его ж елчного п роток а, а такж е при усиленном гемолизе эри троц и тов. В первую очередь возн и кает и ктери ч ность склер, м ягкого неба и н и ж н ей поверхности язы ка.

К ак уп ом и н ал ось ранее, ф и зи ологи ческая ж елтуха во зн и кает н а 2 - 3 -й день ж и зн и и исчезает к 7—10-м удню. Более ран н ее появление ж елтухи (на 1— 2-й день ж изни) и л и м едленное ее исчезновение свидетельствую т о патологии.

Пропедевтика детских болезней Ж елтуху у н о в о р о ж д е н н ы х, об у сло в л ен н у ю п овы ш ен и ем в крови к о н ц е н тр а ц и и ко н ъ ю ги р о в ан н о го б и л и р у б и н а, м ож но наблю дать при вн у тр и у тр о б н ы х и н ф е к ц и я х, сепсисе, гепатите, атрези и и ги п о п л ази и ж ел ч н ы х протоков (при этом и к т е р и ч н о с т ь п ри об ретает зеленоваты й оттенок).

Ж елтуху у новорож денны х, обусловленную повы ш ением в крови кон ­ цен трац и и н екон ъю ги рован н ого б и л и руби н а крови, отм ечаю т при гем о­ л и ти ч еск о й б олезни, иногда при ги п о ал ьб у м и н ем и и у недонош енны х (и з-за н аруш ения тран сп орта б и л и руби н а на ф оне вы раж енны х гипоксии и ацидоза).

У детей более старш его возраста ж елтуха чащ е развивается на ф оне вирусного гепатита, зн ачи тельн о р е ж е — при врож денны х наруш ениях м етаболизм а бил и руби н а (синдром ы К риглера—Н ай яра, Ж ильбера).

Ж елтуха такж е во зн и кает при некоторы х н аруш ениях в обмене веществ:

гал ак то зем и и, непереносим ости ф руктозы, ти р о зи н ем и и, м уковисцидозе, недостаточности о^-антитрипсина, гликогенозах, болезни Гоше.

Ж ел туш н ое о к р а ш и в а н и е м ож ет в о зн и к ать при н аруш ен и и обмена кар о ти н а с задерж кой его п ревращ ен и я в витам ин А и ли при избы точном п о ступ л ен и и в организм кароти н ои д ов в составе пи щ и (морковь, цитрусо­ вые, ты ква, я и ч н ы е ж елтки). П ри этом ж елтею т только ладон и и подош вы, а склеры и слизисты е оболочки никогда не окраш и ваю тся.

Цианоз Цианоз — си н ю ш н ы й оттен ок кож и и ви д и м ы х слизисты х оболочек.

В озникает и з-за увел и ч ен и я в периф ерической крови количества восста­ новленного НЬ, им ею щ его более тем н ы й цвет в сравн ен и и с невосста­ новленны м. Э тот си м п том наиболее вы раж ен на тех участках кож и, где эпидерм ис т о н к и й, содерж ит м ало пи гм ен та, а в дерме хорош о развита к а п и л л я р н а я сеть (ногтевы е лож а, губы, м очки уш ей, к о н ч и к носа, сл и зи с­ тая оболочка полости рта).

Р азли чаю т три вида цианоза: ц ен тр ал ьн ы й, п ери ф ери ч еск и й, м естны й.

Центральный цианоз Ц ен трал ьн ы й ц и ан о з во зн и к ает и з-за недостаточной о кси ген ац и и крови в легки х при р азл и ч н о й патологии органов д ы х а н и я, сопровож даю щ ейся ды хательной недостаточностью. Н а р а н н и х стад и ях заб олеван и я цианоти ч н у ю окраску приобретаю т губы, я зы к, твердое небо и периф ерические участки тела, а затем ц и ан о з становится д и ф ф узн ы м (конечности теплы е на ощупь).

Д и ф ф узн ы й (тотальны й) ц и ан о з развивается при:

Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка —ум еньш ении ды хательной поверхности л егки х (пневм ония, ателектаз, пороки разви ти я легких);

— наруш ении проходим ости верхних ды хательны х путей (асф иксия) и бронхов (бронхиальная астм а, о б стр у кти вн ы й бронхит);

—затруднении а л ь в е о л я р н о -к ап и л л я р н о й д и ф ф узи и кислорода (п н ев­ м осклероз, саркоидоз, альвеолит);

—скоп л ен и и ж и д ко сти и ли воздуха в п л еврал ьн ы х полостях;

—слабости ды хательны х м ы ш ц.

Д и ф ф узн ы й ци ан оз у детей первого года ж и зн и часто возн и кает при повреж дении Ц Н С (наруш ении м озгового кровообращ ен и я, судорогах), асф и кси и, синдром е ды хательны х расстройств, н аруш ен и ях д ы х ан и я (ате­ лектаз, круп, а с п и р ац и я и др.).

Н аиболее вы раж енны й ц и ан о з тем н о -си н его и ли ф иолетового оттенков возн и кает при некоторы х врож денны х п ороках сердца с артериовенозны м ш унтированием крови, когда в больш ой круг к р овооб ращ ен и я попадает венозная кровь.

Ц ианоз тем н о-ви ш н евого или пурпурного оттенков может указы вать на увеличение сод ерж ан и я в крови р еб ен ка патологических ф орм НЬ при отравлен и и ан и л и н о м, врож денной м етгем оглобинем ии, при приеме сул ьф ан и л ам и д ов и су л ьф оп и ри д и н ов, употреблении п родуктов и воды с повы ш енны м содерж анием нитратов и н и три тов (возрастает к о н ц ен тр ац и я метгемоглобина).

О бщ ий ц и ан оз может стать следствием к а п и л л я р н о го стаза (при ш оке, резком об езвож и ван и и, к р о в о и зл и я н и и в н ад п о ч еч н и ки и др.).

О бщ ий ц и ан о з м ож но наблю дать при эп и л еп ти ч еском п рипадке. Если судороги не бы ли зам ечены, то ц и ан о з с потерей со зн а н и я может стать единственны м д и агн о сти ч ески м п ри зн аком эпилеп сии.

Периферический цианоз (акроцианоз) П ери ф ери чески й ц и ан о з обусловлен зам ед л ен и ем пери ф ери ч еского кровотока. В результате ед и н и ц а объем а крови отдает тк а н я м больш е кислорода, чем обы чно, поэтом у в оттекаю щ ей венозной крови повы ш ено содерж ание восстановленного НЬ. Вначале си н ю ш н ую окраску при об ре­ таю т губы, язы к, твердое небо, ногти, а затем щ еки, к о н ч и к носа, уш ны е раковины, подбородок, концевы е ф ал ан ги пальцев кистей и стоп (конеч­ ности при этом холодные на ощ упь). А к р о ц и ан о з развивается при п ораж е­ нии м иокарда, экссудативном перикардите, пороках сердца.

–  –  –

И З М Е Н Е Н И Я КР О В Е Н О С Н Ы Х С О С УД О В КО Ж И

Расш ирение венозной сети на волосистой части головы отм ечаю т при ги д роц еф ал и и, а в верхней части сп и н ы — при у вел и ч ен и и б ронхопульм о­ нальны х л и м ф ати ч ески х узлов. В ы раж енны й венозны й рисунок на грудной клетке может п оявл яться при х рон и ч ески х бронхолегочны х заболеваниях, в виде «головы М едузы» на передней брю ш ной стенке — при застойны х явл ен и ях в системе воротной вены, при ци ррозе печени.

Телеангиэктазии — л о к а л ь н о е ч резм ерное расш и р ен и е к а п и л л я р о в.

М ожет бы ть как ан ом али ей р азви ти я, так и следствием патологического процесса (при недостаточности кровообращ ен и я, после воздействия и о н и ­ зирую щ его и зл учен и я и др.).

К ап и л л яр ы кож и могут ф орм и ровать так назы ваем ы е сосудисты е звез­ дочки (рис. 5-30). Чащ е их наблю даю т у детей с хр о н и ч ески м и заб олеван и ­ ям и печени, нередко в сочетании с кр асн ы м и (печеночны м и) л ад о н ям и и стопам и.

108 Пропедевтика детских болезней

–  –  –

Нарушение влажности кожи В лаж ность кож и п овы ш ается при п ер егр ев ан и и р еб ен к а (особенно детей ран н его возраста), п ри вы сокой л и хор адке, ф и зи ческом и э м о ц и ­ он ал ьн о м п е р е н а п р я ж е н и и, с и л ь н ы х б о л ях, эп и зо д ах ги п о гл и к е м и и, ти реотокси козе.

Гипергидроз подм ы ш ечны х впадин и ладоней возн и кает при наруш ении вегетативной р егул яц и и (это больш е отн оси тся к д етям препубертатного и пубертатного возраста).

Сухость кожи может бы ть следствием у м ен ьш ен и я потоотделения (гипогидроз) или с н и ж ен и я п р о д у к ц и и кож ного сала (ксероз). Г ипогидроз во з­ н и кает при о б езвож и ван и и, а ксероз — при хронической и н то к си к ац и и, д и строф и и, ги п ови там и н озах А и РР, ихтиозе, гипоти реозе.

–  –  –

Общее пониж ение тем пературы (гипотерм ия) возн и кает при переох­ л аж д ен и и, недостаточности к ровообращ ен и я, острой сосудистой недоста­ точности, гипоти реозе, а м естное пон и ж ен и е — при спазм е кровеносны х сосудов (при синдром е вегетативной д и сто н и и, болезни Рейно).

Нарушение эластичности кожи Э ластичность кож и сниж ается при бы стром об езвож и ван и и организм а (неукротим ая рвота, диарея и др.), глубоких степенях д и строф и и, д л и тел ь­ но текущ их тяж елы х и н ф ек ц и ях, некоторы х заболеваниях кожи (н ап ри ­ мер, склеродерм ии), гипотиреозе.

ОСНОВНЫ Е ЗА Б О Л ЕВ А Н И Я КО Ж И

В Д Е Т С К О М В О ЗРАСТЕ

У новорож денны х и детей первого года ж и зн и в связи с анатом о-ф и зи ол оги чески м и особ ен н остям и кож и р азл и ч н ы е заболевания часто со п р о ­ вож даю тся об разован и ем вези к у л яр н ы х и буллезны х элементов.

–  –  –

О С О Б ЕН Н О С ТИ ВЫ СЫ ПАНИЙ У Д Е ТЕ Й

ПРИ Р А ЗЛ И Ч Н Ы Х З А Б О Л Е В А Н И Я Х

П р ав и л ь н ая о ц ен ка вы сы п ан и й н а коже важ н а д л я установления д и а ­ гноза (табл. 5-8).

Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка

–  –  –

И З М Е Н Е Н И Я П Р И Д А ТКО В КО Ж И

Поражение ногтей П ораж ение ногтей характерно д л я грибковы х и н ф ек ц и й, обм енны х и н ервн о -троф и чески х наруш ен и й, а такж е д л я м н оги х заб олеван и й вн ут­ рен н и х органов.

–  –  –

Ф Р А ГМ Е Н Т И С ТО РИ И Б О Л Е ЗН И

Кожа О цениваю т: цвет кож и и его равном ерность; чистоту (отсутствие вы сы ­ п аний или других патологических элем ентов, н ап ри м ер ш ел уш ен и я, рас­ чесов, к р о в о и зл и я н и й и др.; при их н а л и ч и и у точ н и ть врем я их появл ен и я, связь с к а к и м и -л и б о ф ак то р ам и, эволю ц и ю элем ентов, м орф ологи чески й тип, размер, количество элем ентов сы п и, особ ен н ости втори чн ы х элем ен­ тов); ц елостность кож ны х покровов; влаж ность; тем пературу и эл асти ч ­ ность; со сто ян и е кровен осн ы х сосудов кож и; со сто ян и е п ридатков кож и (волос и ногтей).

И сследую т дерм ограф изм.

Тестовые задания к разделу «Кожа»

1. У доношенного ребенка, который хорошо берет грудь и активно сосет, имеет небольшую потерю массы тела, при отсутствии каких-либо других патологи­ ческих симптомов на 3-й день жизни отмечена желтушность кожных покро­ вов. Укажите наиболее вероятную причину желтухи.

A. Г ем олитическая болезнь новорож денны х.

B. Ф и зи ол оги ч еская желтуха.

C. К ароти н овая п и гм ен тац и я и з-за уп отреб л ен и я матерью м андаринов.

Пропедевтика детских болезней D. А трезия ж елчны х путей.

E. О стры й гепатит.

2. Что из нижеперечисленного можно обнаружить при осмотре здорового новорожденного в возрасте четырех дней?

A. Ш елуш ение кожи.

B. К ож ную эритему.

C. Ж елтуш ную окраску кож ны х покровов.

D. О бильное потоотделение.

E. П уш ковы е волосы на груди и спине.

3. Какие из перечисленных ниже функций кожи несовершенны у новорожденных?

A. Д ы хательная.

B. З ащ и тн ая.

C. В ы делительная.

D. Резорбирую щ ая.

E. П и гм ентообразую щ ая.

4. Для каких заболеваний детей характерна геморрагическая сыпь на коже?

A. Корь.

B. Э нтеровирусн ая и н ф ек ц и я.

C. М ен и н гококковая и н ф ек ц и я.

D. Б олезнь Ш е н л яй н а —Геноха.

E. Ю вен и льн ы й дерм атом иозит.

–  –  –

5.2. П О Д КО Ж Н А Я Ж И Р О В А Я К Л Е ТЧ А ТКА Ж и ровая тк ан ь состоит преим ущ ественно из белого ж ира, обнаруж ива­ емого во многих тк ан ях, и небольш ого количества бурого ж и ра (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в меж лопаточной области). В клетках бурого ж ира ф ункционирует естественны й механизм разобщ ения окислительного ф осф ори л и рован и я: энергия, освобож даю щ а­ яся при гидролизе триглицеридов и м етаболизме ж ирны х кислот, не исполь­ зуется для синтеза аденозинтриф осф ата, а преобразуется в тепловую.

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О Б ЕН Н О С ТИ

П О Д К О Ж Н О Й Ж И Р О В О Й КЛ Е ТЧ А ТКИ

–  –  –

В конце вн утри утроб н ого периода и в первы й год ж и зн и масса ж ировой тк ан и нарастает в результате увел и ч ен и я и количества, и разм еров ж ировы х кл еток (к 9 мес ж и зн и масса одной к л етк и возрастает в 5 раз). Т ол щ и н а под­ кож ной ж ировой кл етч атки зам етно увел и ч и вается в период от рож дения до 9 мес, а затем постеп ен н о ум еньш ается (к 5 годам в среднем ум еньш ается в 2 раза). Н аим еньш ую то л щ и н у отм ечаю т в 6— лет.

В пубертатном периоде то л щ и н а подкож ного ж ирового слоя снова уве­ л и чи вается. У девочек-подростков до 70% ж и р а располож ено в подкож ной клетчатке (что п ри д ает их ф орм ам округлость), в то врем я как у м альчиков на подкож ны й слой приходится л и ш ь 50% общ его количества ж ира.

М ЕТО Д И КА ИССЛЕДОВАНИЯ

П О Д К О Ж Н О Й Ж И Р О В О Й КЛ Е ТЧ А ТК И

–  –  –

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ Ж ИРА

Д л я определения равном ерности и п рави л ьн ости распределени я под­ кож ного ж ирового слоя осм атриваю т и п ал ьп и рую т р азл и ч н ы е участки тела. П ри осм отре зам етны половы е р азл и ч и я : у м альч и ков в старш ем воз­ расте распределение п одкож ного ж и р а более равном ерное, а у девочек отм е­ чаю т ско п л ен и я подкож ной кл етч атки в области бедер, ж и вота, ягод и ц и на передней поверхности грудной кл етки.

К О Н С И С ТЕ Н Ц И Я Ж И Р А

П одкож ны й ж и ровой слой в норм е м елкозернист, однороден. И ногда м ож но обнаруж ить у п л о тн ен и я и /и л и очаги атроф ии.

ТУ Р ГО Р М Я Г К И Х ТКА Н Е Й

О пределяю т по ощ ущ ен и ю со п р о ти в л ен и я и упругости при сд авл и ­ ван и и кож и и всех м ягк и х тк ан ей на вн утренней поверхности плеча или Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка бедра (в его верхней трети) больш им и указател ьн ы м пал ьц ам и. При удов­ летворительном тургоре ощ ущ аю т упругое соп роти влен и е сдавливаем ы х тканей; при сн и ж ен и и тургора создается ощ ущ ение вялости или дряблости этой скл ад ки.

Н А Л И Ч И Е О ТЕКО В

О теки в о зн и каю т в первую очередь в подкож ной клетчатке (из-за ее пористой структуры ).

При осмотре на отечность могут указы вать глубокие вдавления на коже от элем ентов тесной одеж ды (рем ней, поясов, резинок) и обуви. Кожа над отечны м участком каж ется п ри п ухш ей, л осн ящ ей ся. И ногда растян утая и н ап ряж ен н ая кожа при отеке каж ется прозрачной.

Пальпация. Д ля диагностики отеков подходят области тела, где ж ировой слой небольшой и достаточно близко прилеж ит к кости, например больш ебер­ цовой, крестцу, грудине и др. Следует двум я-трем я пальцами на 2— с приж ать кожу и м ягкие ткани к поверхности подлежащей кости. При отеке образуются медленно исчезающие углубления. При незначительной отечности отмечают тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки.

С кры ты е о теки м ож но в ы я в и т ь при пом ощ и пробы М ак -К л ю р а— О лдрича. Д ля этого вн утри кож н о вводят 0,2 мл изотон и ческого раствора хлорида натрия и отм ечаю т врем я р ассасы в ан и я образовавш егося вол­ ды ря. В норме у детей до года волды рь рассасы вается через 18— м ин, в возрасте от 1 года до 5 лет — через 20— м и н, у детей старш е 5 лет — через 40— м ин, а у взрослы х — через 60—80 м ин. У скорение рассасы ван и я у к а ­ зы вает на задерж ку воды в организм е, а зам едление — на дегидратацию.

В ы явлению скры ты х отеков пом огает изм ерение д и уреза и наблю дение за д и н ам и ко й изм енений массы тела. В ы раж енность и расп ростран ен н ость отеков может бы ть разли чн ой : от пастозности до ан асарки со скоплением ж идкости в полостях тела (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

НАЛИЧИЕ ЭМ Ф И ЗЕ М Ы

–  –  –

СЕМ И О ТИ КА ИЗМ ЕНЕНИЙ

П О Д К О Ж Н О Й Ж И Р О В О Й КЛ Е ТЧ А ТК И

Н ЕДО СТАТОЧНОЕ О Т Л О Ж Е Н И Е Ж И Р А

–  –  –

И ЗБ Ы ТО Ч Н О Е О Т Л О Ж Е Н И Е Ж И Р А

И збы точное отлож ение ж и р а (ож ирение) чащ е всего развивается у детей в возрасте до 4 и от 7 до 11 лет. О ж и рен и е констатирую т, если масса тела р еб ен ка на 20% превы ш ает п оказатели средней массы тела при данном росте. В р азви ти и о ж и р ен и я и граю т р ол ь соц и альн ы е, эм оц и он альн ы е, генетические ф акторы и недостаток ф и зи ческой акти вн ости.

Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка Рис.

5-42. Паратрофия (фото из архи­ Рис. 5-43. Синдром Иценко-Кушинга ва Клиники детских болезней) О ж ирение может быть первичны м (экзогенны м) и вторичны м. При первич­ ном ож ирении, которое развивается при избыточном питан и и, недостаточно подвижном образе ж изни и т.д., энергетическая ценность пищ и превыш ает энергетические затраты организма. Вторичное ож ирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, наруш ении ф ун кц и и поло­ вых желез, синдроме И ценко—Куш инга, опухолях гипоф иза и т.д.), краниоф арингиоме, нервной булимии и др. О ж ирение такж е развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнь Дауна, синдромы Прадера—Вилли, Лоренса— уна— М Барде— Бидля, адипозогенитальная дистроф ия и др.).

И збы точная м асса тела, сн и ж ен и е тургора тк ан ей и чрезм ерная гидроф и льн ость подкож ной к л етч атк и с ее н еравном ерны м распределением характерны д ля д и стр о ф и и, обусловленной н ерац и он ал ьн ы м вскар м л и ва­ нием (рис. 5-42).

О дноврем енно с избы точны м отлож ением ж и р а возм ож но его н ерав­ ном ерное распределени е. Н ап ри м ер, при си н д р о м е И ц е н к о —К уш и н га ж и р отк лад ы вается п реи м ущ ествен н о на л и ц е (лунообразное лицо), шее («загривок лося»), в верхней части туловищ а и на ж и в о те (рис. 5-43).

Пропедевтика детсжих болезней

ЛИПО М АТО З

Л ипом атоз — м нож ественное отлож ение ж и р а в виде диф ф узного или опухолевидного р азр астан и я ж и ровой тк ан и, обусловленное н аруш ен и ­ ем обм ена вещ еств. Л и п ом атоз регистрирую т, наприм ер, при синдром е М аделунга (ш ей н ы й д о б р о кач ествен н ы й сем ей н ы й липом атоз), б ол ез­ н и Д еркум а (м н ож ествен н ы е бол езн ен н ы е л и п о м ы, со п ровож д аю щ и е­ ся н ер вн о -п си х и ч ески м и р асстрой ствам и, очаговой ги п ерп и гм ен тац и ей, эози н о ф и л и ей, и зм ен ен и ям и ногтей и волос) и др.

Л И П О Д И С Т Р О Ф И Я (Л И П О А ТР О Ф И Я )

–  –  –

УП Л О Т Н Е Н И Я

У плотнения п одкож ного ж и рового слоя м огут за н и м ать небольш ие у ч астки и ли им еть расп р о стр ан ен н ы й характер (наприм ер, при подкож ном ад и п он ек розе новорож денны х). Н аряд у с уп л отн ен и ем возм ож на и отеч­ ность подкож ного ж и рового слоя.

Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка У н оворож денны х встречаю тся следую щ ие со сто ян и я.

• Склередема новорожденных — п атологическое состоян и е, характери ­ зую щ ееся своеоб разн ы м отеком кож и и подкож ной кл етч атки с л ег­ ким их уплотнением. Н аблю дается у недонош енны х и ослабленны х новорож денны х об ы чн о в первы е 3— д н я ж и зн и.

• Склерема новорожденных характеризуется более зн ачи тельн ы м у п л о т­ нением кож и и подкож ной кл етч атки (ладони, подош вы и половы е органы не пораж аю тся) с отсутствием ям о к при н ад ав л и в а н и и, тя ж е ­ л ы м состоянием реб ен ка, огран и чен и ем п од ви ж н ости н и ж н ей челю с­ ти и конечностей.

У плотнение и отечность подкож ной ж и ровой кл етч атки л и ц а, шеи, верхней части туловищ а и п р о к си м ал ьн ы х отделов верхних конечностей наблю даю т в ти п и ч н ы х случаях болезни Бушке (склередем а взрослы х).

Развитие плотного отека кож и и подкож ной кл етч атки в очагах пораж ения отм ечаю т в начальной стад и и си стем н ой склеродерм ии.

О чаговы е у п л о тн ен и я подкож ной ж и ровой кл етч атки могут бы ть пред­ ставлены во сп ал и тел ьн ы м и и н ф и льтратам и, ф и б р о зн ы м и или опухолевы ­ ми узлам и, а такж е л о к ал ьн ы м скоплением ж ировой тк ан и (липомой).

О ТЕ КИ

О теки развиваю тся у детей лю бого возраста. Т ак, расп ростран ен н ы е о теки характерн ы д л я отечной ф орм ы гем олитической болезни новорож ­ денны х. Р асп ростран ен н ы е о теки во зн и к аю т при наруш ении р азл и чн ы х м еханизм ов, регулирую щ их в о д н о -эл ек тр о л и тн ы й баланс и /и л и сп о со б ­ ствую щ их удерж анию ж и д кости в сосудистом русле. М естны е о теки могут бы ть вы званы р азл и ч н ы м и ф ак то р ам и (табл. 5-13).

При заб олеван и ях сердца, почек и других вн у тр ен н и х органов ф о р м и р о ­ вание отеков обы чно обусловлено сочетанием н ескольки х п атологических ф акторов.

«Сердечные» отеки. На р а н н и х ста д и я х сердечной нед остаточн ости отеки л окал и зую тся на стопах (синдром «тесной обуви») и н и ж н и х третях голеней; нарастаю т к вечеру и ум еньш аю тся после ночного отды ха. В д а л ь ­ нейш ем они расп р о стр ан яю тся на бедра, ж и в о т и п о ясн и ч н у ю область и могут сопровож даться вод ян кой полостей тела.

«Почечные» отеки. П ри заб олеван и ях почек отеки в первую очередь п оявляю тся на л и ц е (особенно зам етн ы утром), затем на н и ж н и х кон еч н ос­ тях и передней брю ш ной стенке. П ри н и х такж е м огут в о зн и к н у ть а н асарка и во д ян ка полостей тела.

Пропедевтика детских болезней

–  –  –

Ф рагмент истории болезни П одкож но-ж ировой слой (оценить степень р азви ти я, равном ерность распределени я, консистенцию ).

О цен ка п и та н и я р еб ен ка (степень уп и тан н ости ).

О цен ка тургора м ягк и х ткан ей.

Н аличие отеков (или пастозности), их л о к ал и зац и я и степень плотности.

Тестовые задания к разделу «Подкожная жировая клетчатка»

1. Подкожная жировая клетчатка у детей первых месяцев жизни участвует в несократительном термогенезе (теплопродукции, не связанной с мышечным сокращением), благодаря наличию в ней:

A. тверды х ж и р н ы х кислот;

B. бурой ж ировой тк ан и ;

C. н енасы щ енны х ж и р н ы х кислот;

D. белой ж ировой тк ан и ;

E. ад ипозоцитов.

2. Осмотрев годовалого ребенка, студенты оценили развитие у него подкож­ но-жирового слоя как достаточное. Какой при этом должна быть толщина подкожно-жирового слоя на животе?

A. 0,5 см.

B. 0,7 см.

C. 1,5 см.

Пропедевтика детских болезней

–  –  –

3. Преобладание каких жирных кислот определяет наибольшую плотность консистенции жира у новорожденных и детей первых месяцев жизни?

A. П ал ьм и ти н овая.

B. С теариновая.

C. О леиновая.

D. Л иноленовая.

–  –  –

О п орно-двигательны й ап п арат состои т из костей, м ы ш ц, связок, сухо­ ж и л и й, хрящ ей, суставов и суставны х капсул. Он предназначен д ля об есп е­ чения изм енения полож ения и п ередви ж ен и я тела в пространстве.

6.1. КО С ТН О -С УС ТА В Н О Й АППАРАТ

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О Б ЕН Н О С ТИ

О П О Р Н О -Д В И ГА ТЕ Л Ь Н О Й С И С ТЕ М Ы

Р А ЗВ И ТИ Е КО С ТН О Й ТКА Н И

К остная тк а н ь развивается ли б о непосредственно из м езенхим ы — пере­ пончатый остеогенез (кости черепа), л и б о на основе хрящ евой м одели — хря­ щевой остеогенез (трубчатые кости).

О сновная диф ф еренцировка костной системы происходит на 4— 8-й нед берем енности (рис. 6-1).

При хрящ евом остеогенезе вн а­ чале ф орм ируется хрящ евая модель кости, затем происходит окостен е­ ние: периостальное л и б о энхондральное (рис. 6-2).

О С О БЕН Н О С ТИ С ТРО ЕН И Я

КО СТЕЙ У Д Е ТЕ Й

–  –  –

Рис. 6-2. Развитие трубчатой кости: I — первичный центр окостенения вдиафизе;

2 — первичный центр окостенения и слой субпериостальной кости; 3 — центры окостенения в эпифизах; 4 — вся кость, кроме эпифизарных пластинок и суставных поверхностей, представлена костной тканью; 5 — кость ребенка (а — зона роста;

б — толстая надкостница; в — особенности кровоснабжения) точ ки окостен ен и я. О днако в больш ей части костей они развиваю тся уже после рож дения в течение первы х 5—15 лет, причем последовательность их п оявлен и я д остаточно п остоян н а. С о в о ку п н о сть им ею щ ихся у ребенка ядер о костен ен и я представляет важ ную характери сти ку уровня его биоло­ гического р азви ти я и носит н азван и е «костны й возраст».

После рож д ен и я кости и н тен си в н о растут: в д л и н у — благодаря зоне роста (эпи ф изарном у хрящ у); в то л щ и н у — благодаря н ад костн и ц е, во внутреннем слое которой молодые костны е кл етки ф орм ирую т костную п л асти н к у (периостальны й способ о б р азо ван и я костной ткани).

К остная тк ан ь новорож денны х имеет пористое грубоволокнистое сетча­ тое (пучковое) строение. По мере роста происходит м ногократная перестрой­ ка кости с заменой к 3— годам волокнистой сетчатой структуры на пластин­ чатую с вторичны м и гаверсовы ми структурам и. П ерестройка костной ткан и у детей — интенсивны й процесс. В течение первого года ж изни ремоделируется 50— 70% костной тк ан и, в то время как у взрослы х за год — всего 5%.

Глава 6. Опорно-двигательная система 133 К остная тк ан ь реб ен ка, в сравн ен и и со взрослы м, содерж ит меньш е м и н ерал ьн ы х и больш е о р ган и ч ески х вещ еств и воды.

В олокнистое стр о е­ ние и особ ен н ости хи м и ческого состава обусловливаю т больш ую эл асти ч ­ ность: кости у детей легче изгибаю тся и деф орм ирую тся, но п ри этом менее лом кие. П оверхности костей сравн и тел ьн о ровны е. К остны е вы ступы ф о р ­ мирую тся по мере р азви ти я и акти в н о го ф у н к ц и о н и р о в а н и я м ы ш ц.

К ровоснабж ение костной тк а н и у детей и н тен си вн ое, что обеспечивает рост и бы струю регенерацию костей после перелом ов. О собенности к р о ­ воснабж ения создаю т п ред п осы л ки к в о зн и к н о вен и ю у детей гем атоген­ ного остеом и ел и та (до 2— лет ж и зн и чащ е в эп и ф и зах, а в более старш ем возрасте — в метафизах).

Н ад ко стн и ц а у детей толщ е, чем у взрослы х (при травм е во зн и к аю т подн ад ко стн и ч н ы е перелом ы и перелом ы по ти п у «зеленой ветки»), и ее ф у н ­ кц и о н ал ьн ая акти в н о сть сущ ественно выше, что обеспечивает бы стры й рост костей в толщ ину.

Во внутриутробном периоде и у н оворож денны х все кости заполнены красны м костны м мозгом, содерж ащ им к л е тк и крови и л и м ф о и д н ы е эл е ­ менты и вы п ол н яю щ и м кроветворн ую и защ и тн у ю ф у н к ц и и. У взрослы х красн ы й костн ы й мозг содерж ится только в я ч ей к ах губчатого вещ ества п лоских, коротки х губчаты х костей и в эп и ф и зах трубчаты х костей. В ко с­ тном озговой полости д и аф и зо в трубчаты х костей находится ж елты й ко ст­ ны й мозг.

К двен ад ц ати годам кости р еб ен ка по внеш нем у и гистологическом у строению при б ли ж аю тся к таковы м взрослого человека.

О С О Б ЕН Н О С ТИ С КЕ Л Е ТА РЕ Б Е Н КА

Строение черепа Череп к м оменту рож д ен и я представлен больш им количеством костей.

Ш вы меж ду костям и свода (стреловидны й, вен ечн ы й, заты лочны й) н ачи ­ наю т закры ваться только с 3— м ес ж и зн и и за к ан ч и в аю тся к 3— годам.

Наиболее характерная особенность черепа н оворож денного— наличие родничков (не окостеневш их перепончаты х участков свода черепа) (рис. 6-3).

Большой родничок располож ен в месте п ересечени я венечного и саги т­ тальн ого ш вов. Его разм еры — от 1,5X2 см до 3 x 3 см при и зм ерен и и меж ду к р аям и костей. Закры вается больш ой р од н и чок обы чно к возрасту 1—1,5 года.

Малый родничок располож ен м еж ду заты лочной и тем ен н ы м и костям и.

У 3/4 здоровы х д он ош ен н ы х детей к м оменту рож д ен и я закры т, а у остал ь­ ны х закры вается к кон ц у 1— 2-го мес ж изн и.

Пропедевтика детских болезней

–  –  –

л о ги ч ески е изгибы п о зв о н о ч н и к а (наприм ер, сколиоз) и наруш ения осан ки.

Грудная клетка Грудная к л е т к а н о в о р о ж д е н ­ ного им еет конусовидную форму, ее п е р е д н е за д н и й разм ер б о л ь ­ ше поперечного. Ребра отходят от п о зво н о ч н и ка почти под прям ы м углом, р асп олагаясь го р и зо н т ал ь ­ но. Когда ребенок н ачи н ает ходить, грудина оп ускается, и ребра п осте­ пенно п р и н и м аю т н акл о н н о е п оло­ жение. К трем годам передн езад н и й и п о п ер еч н ы й разм еры грудной клетки уравниваю тся по величине, увеличивается угол н акл он а ребер, становится эф ф ек ти в н ы м реберное ды хание.

К ш кольном у возрасту грудная кл е тк а уп л ощ ается, в за в и с и м о с ­ ти от ти п а телослож ения н а ч и н а­ ет ф орм ироваться одна из трех ее ф орм : к о н и ч е с к а я, п л о с к а я и л и ц и л и н д р и ч еская.

–  –  –

вследствие чего больш ая часть головки бедренной кости располож ена за ее пределами.

Конечности У новорож денны х конечности о тн оси тел ьн о короткие. В дальнейш ем н и ж н и е конечности растут бы стрее и становятся д л и н н ее верхних.

У детей первого года ж и зн и стопа п л оская. Л и н и я поперечного сустава предплю сны почти п р ям ая (у взрослого S-образная). Ф орм и рован и е свода стопы происходит постепенно, после того к а к ребенок н ачи н ает стоять и ходить и по мере окостен ен и я плю сневы х костей.

Возрастные особенности суставов у детей

Основные характеристики

• К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сфор­ мирован.

• Эпифизы сочленяющихся костей представлены хрящом.

• Связки растяжимее, чем у взрослых, но менее прочные (возможны под­ вывихи суставов).

• Формирование суставных поверхностей, капсул и связок завершается только к 13— годам.

Зубы М олочны е (врем енны е) зубы у детей прорезы ваю тся обы чно в 5— мес в 7 определенной последовательности, при этом од н ои м ен н ы е зубы на правой и левой п оловинах челю сти п о явл яю тся од новрем енно (рис. 6-5а). П орядок п ро р езы в ан и я м олочны х зубов следую щ ий: д ва вн утрен н и х н и ж н и х и два вн утрен н и х верхних резца, а затем два н аруж ны х верхних и д ва наруж ­ ны х н и ж н и х резца (к году — 8 резцов); в 12—15 мес — первые врем енны е м оляры (передние коренны е), в 18— мес — к л ы к и, в 22— мес — вторые врем енны е м оляры (задние коренны е). Т аким образом, к 2 годам у ребенка 20 м олочны х зубов.

Д л я ориен ти ровочн ого определения д олж н ого кол и ­ чества м олочны х зубов м ож но и сп ользовать следую щ ую формулу:

–  –  –

где п — возраст р еб ен к а в м есяцах; X — кол и ч ество м олочны х зубов.

П ериод зам ены м олочны х зубов на п остоян н ы е носит назван и е периода см енного прикуса. П о сто ян н ы й зуб п рорезы вается об ы чн о через 3— мес 4 после в ы п ад ен и я молочного. Ф о р м и р о ван и е к а к м олочного, так и постоГлава 6. Опорно-двигательная система

–  –  –

М ЕТО Д И КА ИССЛЕДОВАНИЯ

КО С ТН О -С УС ТА В Н О Й С И С ТЕ М Ы

РАССПРОС

Расспрос нап равлен на вы явление ж алоб и д ан н ы х анам неза.

Жалобы — Б оли в костях и суставах (уточн яю т л о к ал и зац и ю, характер, время появл ен и я, провоци рую щ ие ф акторы ).

—Д еф орм ац и я костей или суставов (уточ н яю т д авность появления).

— О гран и ч ен и е п одвиж ности (уточ н яю т д авн ость появления).

Анамнез Необходимо вы яснить н ал и чи е у бл и ж ай ш и х родственников заболеваний костной системы и суставов, ревм атической, и н ф екц и он н ой и аутоим м ун­ ной патологии; и уточнить связь начала заболевания с каки м -л и б о предш ес­ твую щ им воздействием (травмой, и н ф ек ц и он н ы м заболеванием и др.).

ОСМ ОТР

О см отр костной систем ы и суставов проводят последовательно сверху вниз в полож ении п ац и ен та леж а, стоя и при дви ж ен и и.

–  –  –

Осмотр грудной клетки При осм отре грудной к л е тк и оц ен и ваю т следую щ ие параметры.

• Ф орм у (наприм ер, ц и л и н д р и ч е с к а я, б очк ообразн ая, коническая).

• С им м етри чн ость.

• Э п и гастр ал ьн ы й угол. Его вел и ч и н а п озволяет определить конститу­ ц и о н ал ьн ы й тип:

—н орм остен и чески й (угол прим ерно равен 90°);

Глава 6. Опорно-двигательная система

–  –  –

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация костей

П а л ьп а ц и я позволяет оценить:

—п л о тн о сть и целостность костной тк ан и ;

—гладкость кости;

—б олезн ен н ость в костях и уто ч н и ть ее л о кал и зац и ю.

П ри пальпации головы м ож но о ц ен и ть ш вы, состоян и е и разм еры б ольш о­ го р о д н и ч к а (изм ерение п ро и зв о д ят м еж ду с р ед н и м и то ч кам и п р о ти в о сто ­ я щ и х костн ы х краев); вы яви ть к ран и отаб ес — патологическое разм ягчение и истончение тем ен н ы х и заты лочной костей.

При пальпации ребер у здоровы х детей ощ ущ аю т едва зам етное утолщ ение в области перехода костной части в хрящ евую. Зн ач и тельн ы е утолщ ения Глава 6. Опорно-двигательная система («четки») свидетельствую т о рахите, так же к а к и у то л щ ен и я в области эп и ф и зов лучевы х, м алоберцовы х костей («браслетки») и ф ал а н г пальцев («нити жемчуга»).

При пальпации позвоночника м ож но об н аруж и ть эн тезо п ати ю (болезнен­ ность в области п р и к р еп л ен и я сухож илия к кости), зап аден и е и ли в ы п я ­ чи ван и е отдельны х остисты х отростков, ан ом ал ьн ое располож ение одного позвон ка по о тн ош ен и ю к см еж ном у (свидетельствует о подвы вихе и ли спонд илол истезе).

О Б С Л Е Д О В А Н И Е СУСТАВОВ

О бследование суставов вклю чает: осм отр, п альп ац и ю, изучение ф у н к ­ ции суставов (рис. 6-8).

–  –  –

О граничение д ви ж ен и я при разведении ног может бы ть связано с д и сп ла­ зией тазобедренного сустава, гипертонусом м ы ш ц-аддукторов, артритом.

Д л я определения подвы виха одного и ли обоих бедер д ополнительно проверяю т симптом скольжения — при п о тяги в а н и и за ногу происходит см ещ ение головки бедренной кости о тн оси тел ьн о таза.

–  –  –

К ром е того, д л я к о м п л ек сн о й оц ен ки ф у н к ц и и к р у п н ы х суста­ вов н и ж н и х кон еч н остей р е б е н ­ ка п росят п ри сесть на корточки ;

сесть на колени, косн увш и сь при этом яго д и ц ам и п ято к (рис. 6-22, а);

исследую т коленно-пяточный сим­ птом — од новрем енное разведение ног согнуты х в колен н ы х и тазобед- Рис. 6-21. Ахиллобурсит справа р енны х суставах (рис. 6-22, б).

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 | 4 |



Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО «Стерлитамакская государственная педагогическая академия им. Зайнаб Биишевой»Утверждаю: Ректор _ «»200 г. Номер внутривузовской регистрации Основная образовательн...»

«Депутат ярославской областной Думы пятого созыва 2008-2013 гг. Александрычев Николай Алексеевич 150000, г. Ярославль, Советская пл., д. 1/19, тел. (4852) 73-00-10 № о т 13.06.2012 Председателю Ярославской областной Думы В.В. Рогоцкому Уважаемый Виктор Викторович! В соответствии с Положением о Почетн...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Дом детского творчества Курортного района Санкт-Петербурга «На реке Сестре» Анализ деятельности творческих объединений ИЗО и ДПИ ГБОУ ДОД ДДТ «На реке Сестре» и РМО педагогов ИЗО и ДПИ Курортного района в 2014-2...»

«УДК: 800.8 МЕНТАЛИТЕТ И МЕНТАЛЬНОСТЬ Н.А. Забелина доцент каф. английской филологии кандидат педагогических наук, доцент e-mail: nadz@bk.ru Курский государственный университет В статье идет речь о трактовках понятий «менталитет» и «ментальность». Одни авторы разграничивают эти...»

«Маша Трауб Осторожно – дети! Инструкция по применению Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6661602 Маша Трауб. Осторожно – дети! Инструкция по применению: Эксмо; Москва;...»

«Приложение № 41 к адаптированной образовательной программе основного общего образования АДАПТИРОВАННАЯ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА учебного предмета «Искусство (Изобразительное искусство)» Уровень образования: основное общее образование Классы: 5-9 Состав...»

«Вестник ПСТГУ IV: Педагогика. Психология 2009. Вып. 1 (12). С. 85–93 ВОСПРИЯТИЕ КАК ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС И ОСНОВА ДЛЯ ТИПИЗАЦИИ УЧАЩИХСЯ С. В. КОНДРАТЬЕВ В статье на осно...»

«Светлана Чойжинимаева Болезни нервных людей, или Откуда дует ветер? Болезни нервных людей, или откуда дует ветер? \ Сетлана Чойжинимаева: АСТ: Астрель; Москва; 2010 ISBN 978-5-17-064721-7, 978-5-271-26609-6 Аннотация С помощью этой книги вы узнаете, как избежать множества болезней, происходящих из-за расстройства нервной системы, получите практические советы и рекомендации относительно правильного питания и образа жизни...»

«101 Лисина М.И., Капчеля Г.И. Общение со взрослыми и психологическая подготовка детей к школе. — Кишинев, 1987. (Генезис общения у дошкольников: 5—43.) Мухина B.C. Детская психология: Учебник для студентов педагогических институтов. — М., 1985. (Развитие детей в раннем детстве: 73—114.) Никифоров Г...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный университет» Утверждено на заседании совета факультета педагогического образования протокол № 9 от 10.04. 2009г. Председатель совета (Кунгурова О.Ф.) УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ЕЛЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.А. БУНИНА»         Г. Н. Рошко   ДЕТСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В СХЕМАХ И ТАБЛИЦАХ...»

«1. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА 1.1. МЕСТО ДИСЦИПЛИНЫ В СТРУКТУРЕ ООП ВПО Изучение модуля Б3.ДВ3 «Педагогика и психология здоровья» предусмотрено вариативной частью Государственного образовательного стандарта высшего обр...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ОСНОВЫ ТЕОРИИ ТЕКСТА Под редакцией А.А. Чувакина Рекомендовано Советом по филологии УМО по классическому университетскому образованию для студентов, обучающихся по направлению 520300...»

«Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад №47 «Радуга» г. Светлоград Рассмотрено Согласованно: Утверждено Зам.заведующего по ВМР на педсовете Заведу...»

«УДК: 81’ 243: 37 МНОГОУРОВНЕВОЕ ОБУЧЕНИЕ КАК ЭФФЕКТИВНАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ ИНОСТРАННОМУ ЯЗЫКУ Ю.И. Семенова доцент кафедры методики преподавания иностранных языков, кандидат педагогических наук e-mail: kinisha2@yandex.ru Курский государственный...»

«краткая презентация Образовательной Программы Образовательная программа МБДОУ детского сада общеразвивающего вида с приоритетным осуществлением деятельности по одному из направлений развития детей № 79 (МБДОУ № 79) разработана в соответствии с: «Законом об образ...»

«УДК 377.4 ПРОВЕРКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННОЙ СИСТЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПЕДАГОГОВ В ОБЛАСТИ СОЗДАНИЯ ЭЛЕКТРОННЫХ РЕСУРСОВ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПОРТАЛОВ © 2013 Е. С. Белоус аспирант каф. методики преподава...»

«Электронный журнал «Психологическая наука и образование psyedu. ru» ISSN: 2074-5885 E-journal «Psychological Science and Education psyedu.ru» 2014, № 2 Требования к модернизации основных профессиональных образовательных программ (ОПОП) подготовки педагогических кадров в соответствии с профессиональным стандартом педагога: предложения...»

«125 Литература для самостоятельной работы: 1. Мищенко А. И. Педагогический процесс как целостное явление.—М., 1993. Лекция VIII. ДЕТСКИЙ ВОСПИТАТЕЛЬНЫЙ КОЛЛЕКТИВ КАК ОСНОВНАЯ СОДЕРЖАТЕЛЬНАЯ ФОРМА ЦЕЛОСТНОГО УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА, ЯДРО ВОСПИТАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ СУЩНОСТЬ, СОДЕРЖАТЕ...»

«ПУБЛИЧНЫЙ ОТЧЁТ Муниципального автономного дошкольного образовательного Учреждения Центра развития ребёнка – детского сада № 63 за 2012 Публичный отчет Раздел 1. Общая характеристика МАДОУ №63 Муници...»

«УДК 376.2 СТРАТЕГИЯ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ИНКЛЮЗИВНОЙ ПРАКТИКИ С МЛАДШИМИ ШКОЛЬНИКАМИ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Курдюмова Г.В., учитель-логопед, краевое государственное казенное общеобразовательное учреждение, реализующее адаптированные основные обще...»

«54 РУССКАЯ РЕЧЬ 2/2012 ©А. А. СТРЕЛЬЦОВ, кандидат педагогических наук В статье рассматривается проблема использования в русскоязычных научных текстах заимствованных лексических единиц, прежде всего, англицизмов. Приводятся примеры как корректного, так и избыточного использования иноязычной лексики под видом терминов. Ключев...»

«SWorld – 1-12 October 2013 http://www.sworld.com.ua/index.php/ru/conference/the-content-of-conferences/archives-of-individual-conferences/oct-2013 SCIENTIFIC RESEARCH AND THEIR PRACTI...»

«УДК 37 (09): 9 (с) 17 НАСЛЕДИЕ РУССКИХ ПЕДАГОГОВ-МЕТОДИСТОВ ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ КОНЦА ХIХ – НАЧАЛА ХХ ВЕКА: 100 ЛЕТ СПУСТЯ © 2016 А. О. Снегирева соискатель кафедры психологии образования и социальной педагогики e-mail: alevtina7@rambler.ru Курский государственный университет В статье рассматривается вопрос о высоком уровне формирования учебного...»







 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.