WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС В РАЗВИТИИ РЕСПИРАТОРНО-КАРДИАЛЬНОЙ КОМОРБИДНОСТИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

АХМИНЕЕВА Азиза Халиловна

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС

В РАЗВИТИИ РЕСПИРАТОРНО-КАРДИАЛЬНОЙ КОМОРБИДНОСТИ

Специальность 14.01.04 - внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор О.С. Полунина АСТРАХАНЬ – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5

ВВЕДЕНИЕ 7 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18

1.1. Респираторно-кардиальная коморбидность 18

1.2. Эндотелиальная дисфункция при различных патологических со- 25 стояниях 1.2.1. Современные подходы к изучению дисфункции эндотелия 34 1.2.2. Роль лазерной доплеровской флоуметрии в изучении дисфунк- 37 ции эндотелия

1.3. Понятие «оксидативный стресс» 41 1.3.1. Современные представления о процессах свободнорадикально- 44 го окисления и антиоксидантной защите 1.3.2. Биологическое значение и последствия окислительной моди- 46 фикации белков в организме человека 1.3.3. Характер и последствия повреждения мембранных липидов 52 в организме человека



ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 56

2.1. Общая характеристика групп наблюдения 56 2.1.1. Общая характеристика больных бронхиальной астмой 57 2.1.2. Общая характеристика больных хронической обструктивной 59 болезнью легких 2.1.3. Характеристика пациентов с сердечно-сосудистой патологией 60 2.1.4. Характеристика пациентов с респираторно-кардиальной ко- 62 морбидностью

2.2. Объем и методы обследования групп наблюдения 63 2.2.1. Общеклинические методы исследования 63 2.2.2. Специальные методы исследования 68 Лазерная допплеровская флоуметрия 68 Исследование уровня натрийуретического пептида типа С, 77 фракталкина и эндотелина-1 в плазме крови Исследование перекисного окисления белков и липидов, актив- 82 ности супероксиддисмутазы Определение С-реактивного протеина 86 Исследова

–  –  –

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 90

ГЛАВА 3. Состояние сосудистого эндотелия у больных с респира- 90 торно-кардиальной коморбидностью

3.1. Функциональное состояние сосудистого эндотелия по данным 90 коэффициента эндотелиальной функции у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца

3.2. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и типы его 111 реагирования по данным ионофоретических проб у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью ГЛАВА 4. Состояние сосудистого эндотелия по данным иммунохи- 121 мического и генетического исследования у больных с респираторнокардиальной коморбидностью





4.1. Диагностическое значение исследования уровня эндотелина-1 у 121 больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца

4.2. Диагностическое значение исследования уровня натрийуретиче- 128 ского пептида типа С у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца

4.3. Ген эндотелиальной синтазы оксида азота у больных хрониче- 136 ской обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца ГЛАВА 5. Диагностическое исследование маркеров системного вос- 163 паления при сочетанной респираторно-кардиальной патологии

5.1. Роль фракталкина как маркера воспалительной активации и фак- 163 тора повреждения сосудистого эндотелия у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца

5.2. Роль С-реактивного протеина как маркера воспалительной акти- 171 вации у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца

5.3. Корреляционная взаимосвязь между показателями маркеров си- 179 стемного воспаления и функции эндотелия у больных хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца ГЛАВА 6. Значение оксидативного стресса при сочетанной респира- 189 торно-кардиальной патологии

6.1. Диагностическое значение изучения процессов перекисного 189 окисления липидов у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца

6.2. Диагностическое значение изучения процессов перекисного 197 окисления белков у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца

6.3. Диагностическое значение изучения показателей антиоксидант- 204 ной защиты у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца ГЛАВА 7. Прогнозирование развития респираторно-кардиальной ко- 214 морбидности

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 252

ВЫВОДЫ 280

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 283

ЛИТЕРАТУРА 284

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АОЗ – антиоксидантная защита АОС – антиоксидантная система АР – абсолютный риск АФК – активные формы кислорода БА – бронхиальная астма ГиперРДТ – гиперреактивно-декрементный тип ГиперРИТ – гиперреактивно-инкрементный тип ГиперРСТ – гиперреактивно-стабильный тип ГипоРДТ – гипореактивно-декрементный тип ГипоРИТ – гипореактивно-инкрементный тип ГипоРСТ – гипореактивно-стабильный тип ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДИ – доверительный интервал ДН – дыхательная недостаточность ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИБС – ишемическая болезнь сердца ИММ ЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела КП – карбонильные производные КЭФ – коэффициент эндотелиальной функции ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия МДА – малоновый диальдегид ММ ЛЖ – масса миокарда левого желудочка МОС – мгновенная объемная скорость НРДТ – нормореактивно-декрементный тип НРИТ – нормореактивно-инкрементный тип НРСТ – нормореактивно-стабильный тип НУПС – натрийуретический пептид типа С ОМБ – окислительная модификация белков ОР – относительный риск ОС – окислительный стресс ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду ОШ – отношение шансов ПАР – повышение абсолютного риска ПЖ – правый желудочек ПМ – показатель микроциркуляции ПОЛ (Б) – перекисное окисление липидов (белков) ПОР – повышение относительного риска ПОС – прооксидантная система РКК – резерв капиллярного кровотока РКК АХ – резерв капиллярного кровотока при ионофорезе ацетилхолина РКК НН – резерв капиллярного кровотока при ионофорезе нитропруссида натрия СОД – супероксиддисмутаза СРО – свободнорадикальное окисление СРП – С-реактивный протеин ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания Т2-Т4 – время развития максимальной вазодилатации при ионофорезе препарата Т4-Т6 – время восстановления кровотока в ионофоретических пробах ТБК – тиобарбитуровая кислота ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ФК – функциональный класс ФКН – фракталкин ХЛ ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ХЛ ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЭД – эндотелиальная дисфункция ЭЗВД – эндотелий-зависимая вазодилатация ЭКГ – электрокардиограмма ЭТ-1 – эндотелин-1 ЭХО-КС – эхокардиоскопия

– эндотелиальная синтаза оксида азота eNOS

– оксид азота NO

– pack/years (пачки/лет) PY

– variable number of tandem repeat VNTR

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Транснозологическая коморбидность широко представлена в структуре заболеваемости пациентов терапевтического профиля. Среди пациентов, наблюдаемых как на поликлиническом, так и на стационарном этапе, пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. В большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Так, не может остаться незамеченным отсутствие четкого диагностического и прогностического подхода к проблеме коморбидности в клинике заболеваний внутренних органов.

Во всем мире неуклонно растет заболеваемость как сердечно-сосудистой, так и бронхолегочной патологией [29, 155, 218, 300]. В настоящее время проблему ассоциированной патологии бронхолегочной системы и кардиоваскулярной патологии следует рассматривать не только как сочетание разных заболеваний, но и как взаимоотягощающие состояния с общими патогенетическими звеньями.

Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА) является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обнаруживаются не менее чем у 50% больных ХОБЛ, в то время как наличие последней повышает риск развития ССЗ в 2-3 раза [1, 7, 13, 35, 72, 218].

Среди клинически значимых аспектов сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ и БА выделяют: формирование пульмональной гипертензии, синдром взаимного отягощения, особенности клинического течения, атипичное течение ишемической болезни сердца (без стенокардии, т.е. коронарная болезнь остается «в тени»). На 41-й конференции Американской ассоциации сердца обращалось внимание на возрастание риска ишемической болезни сердца (ИБС) среди больных БА: у некурящих астматиков риск развития сердечных заболеваний (и смерти от них) выше на 33% против лиц, не страдающих БА. Уменьшение ОФВ1 на 10% при ХОБЛ увеличивает прирост всех смертей на 14%, кардиоваскулярных смертей – на 28%, нефатальных коронарных событий – на 20%.

Очевидно, что коморбидность «легкие – сердце» определяют «содружественные» звенья патогенеза. Изучение роли различных патогенетических звеньев БА и ХОБЛ позволяет прояснить механизмы формирования респираторнокардиальной коморбидности при этих заболеваниях.

В настоящее время широко изучается состояние эндотелия сосудов при заболеваниях респираторной системы. Так, в работах Н.А. Кароли (2005), А.Х. Даушевой (2008), Е.Р. Шахнис (2008), Л.П. Ворониной (2012), указывается на поражение сосудистого эндотелия при БА и ХОБЛ [55, 57, 77, 99, 220]. В то же время эндотелиальная дисфункция (ЭД) рассматривается в качестве ведущего патогенетического механизма развития артериальной гипертензии (АГ), ИБС [8, 17].

Именно в связи с этим оценка состояния эндотелия сосудов при коморбидных состояниях представляет большой интерес, поскольку ЭД может выступать как фактор риска развития коморбидной респираторно-кардиальной патологии, так и как фактор, способствующий взаимному отягощению уже развившихся бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

При оценке функционального состояния эндотелия сосудов важное значение имеет измерение уровня оксида азота (NO), фактора фон Виллебранда, других протромбогенных факторов, эндотелина-1, натрийуретического пептида типа С, определению генетических маркеров поражения эндотелия (полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота) [122, 132, 163, 172, 231, 239, 247, 251, 258, 272, 298, 299, 314, 315, 326].

В настоящее время появилась возможность оценить состояние сосудистого эндотелия по функциональным свойствам кожи, в частности, с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [5, 6, 28, 43, 64, 79, 112, 113, 129, 196, 317]. Преимущество данного метода – в его неинвазивности, возможности длительного мониторинга, отсутствии противопоказаний. Использование метода ЛДФ позволит получить ценные данные о нарушении функции эндотелия у больных с респираторно-кардиальной коморбидностью [116, 117, 128].

Ключевая роль в запуске эндотелиальной дисфункции при различных патологических процессах отводится окислительному стрессу – процессу, заключающемуся во внутриклеточном накоплении свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на целостность и функционирование эндотелиоцита. Именно избыточная генерация свободных радикалов с окислительной модификацией липидных и белковых структур подчас является одним из главных факторов, повреждающих сосудистый эндотелий.

Попыткой нового осмысления механизмов, приводящих к нарушению функции эндотелия, от малейших метаболических сдвигов до формирования грубых морфологических изменений всей сосудистой стенки, является рассмотрение этих процессов с позиции окислительного стресса [55, 197, 213, 280, 294].

Изучение окислительного повреждения эндотелия, отвечающего за баланс сосудистых реакций, представляет собой принципиально новый подход к патогенезу коморбидности, поскольку как БА, так и ХОБЛ рассматриваются как заболевания, сопровождающиеся оксидативным стрессом. Кроме того, именно активация процессов перекисного окисления при этих заболеваниях считается ведущим механизмом поражения эндотелия сосудов. Роль оксидативного стресса и дисфункции эндотелия в развитии сердечно сосудистых заболеваний (АГ, ИБС) у больных БА и ХОБЛ изучена недостаточно.

Представляется актуальным и стратегически привлекательным выяснение значения окислительного стресса при респираторно-кардиальной коморбидности во взаимосвязи с изменением функции эндотелия сосудов для уточнения их роли в становлении и развитии заболеваний.

Исследований, в которых комплексно с помощью функциональных и биохимических методов оценивали нарушение эндотелиальной функции и оксидативного стресса у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидной патологией, судя по литературным данным, не проводилось, а имеющиеся данные отличаются отрывочностью и неопределенностью, ограничиваются констатацией выявления лишь отдельных параметров.

Информационная прогностическая модель развития АГ и ИБС при ХОБЛ и БА позволят изучить характер и степень влияния дисфункции эндотелия и оксидативного стресса на риск развития респираторно-кардиальной коморбидности.

Цель исследования: оптимизация диагностики и прогнозирование риска развития респираторно-кардиальной коморбидности на основе комплексного исследования эндотелиальной функции, оксидативного стресса и активности воспаления.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние сосудистого эндотелия и типы его реагирования по данным ионофоретических проб у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

2. Выявить частоту и характер поражений сосудистого эндотелия на основе комплексного исследования уровня плазменного натрийуретического пептида типа С, эндотелина-1 и 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в сыворотке крови у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

3. Изучить маркеры воспаления (С-реактивный протеин, фракталкин) и их взаимосвязь с состоянием сосудистого эндотелия у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

4. Провести корреляционный анализ между показателями маркеров системного воспаления и функции эндотелия у пациентов с респираторнокардиальной коморбидностью.

5. Изучить изменение показателей перекисного метаболизма белков, липидов и антиоксидантной системы у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

6. Выявить зависимость функционального состояния сосудистого эндотелия от интенсивности перекисного окисления белков и липидов крови, определить варианты изменений этих параметров в зависимости от активности антиоксидантной защиты у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

7. Составить алгоритм индивидуального прогноза риска развития респираторно-кардиальной коморбидности у больных ХОБЛ и БА на основе анализа показателей, отражающих состояние эндотелия сосудов, полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота, активность воспаления, степень перекисного окисления белков и липидов, антиоксидантной защиты.

–  –  –

Впервые комплексно изучено состояние вазорегулирующей функции эндотелия сосудов и определена структура типов реагирования сосудистого эндотелия у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

Выявлена частота и характер поражений сосудистого эндотелия на основе комплексного исследования уровня плазменного натрийуретического пептида типа С, эндотелина-1 и 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в сыворотке крови у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

Выявлены изменения показателей активности воспаления и их влияние на развитие респираторно-кардиальной коморбидности.

Выявлено изменение в показателях перекисного метаболизма белков, липидов и антиоксидантной системы у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

Выявлена взаимосвязь между показателями функционального состояния сосудистого эндотелия и интенсивностью перекисного окисления белков и липидов крови, определены варианты изменений этих параметров в зависимости от активности антиоксидантной защиты у пациентов с респираторнокардиальной коморбидностью.

Впервые составлены алгоритмы индивидуального прогноза риска развития респираторно-кардиальной коморбидности у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой на основе анализа показателей, отражающих состояние эндотелия сосудов, полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота, активность воспаления и активность перекисного окисления белков и липидов, антиоксидантной защиты.

Практическая значимость работы

Комплексное исследование показателей оксидантной, антиоксидантной систем, уровня плазменного натрийуретического пептида типа С, эндотелина-1, фракталкина и 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в крови у пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью расширит возможности диагностики и прогнозирования течения заболеваний. Применение в практическом здравоохранении выявленных закономерностей в изучаемых системах позволит расширить существующие подходы к лечению пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью.

Результаты исследования могут быть использованы и при разработке профилактических мероприятий, направленных на нормализацию биохимических процессов в бронхолегочной и сердечно-сосудистой системах, поддержание функции легких и сердца, близкой к физиологическим величинам.

В конечном итоге комплекс диагностических мероприятий, основанный на полученных результатах, приведет к более благоприятному течению заболеваний сердечно-сосудистой системы и бронхолегочной патологии, улучшению качества жизни больных, повышению работоспособности, обеспечит более полноценный и эффективный контроль над симптомами заболевания. Снизится частота госпитализаций, сроки пребывания на стационарном лечении, что обеспечит государству положительный экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание двух нозологических форм оказывает негативное влияние на состояние микрососудистого эндотелия. Эндотелиальная дисфункция при коморбидной патологии выражена в большей степени, чем при монопатологии. У пациентов с БА и ХОБЛ (как при мононозологии, так и при сочетании с АГ, ИБС) было выявлено статистически значимое снижение вазодилатирующей способности сосудистого эндотелия у пациентов с ХОБЛ, по сравнению с больными БА. В группе больных БА+ИБС, в отличие от пациентов с сочетанием ХОБЛ+ИБС, статистически значимо уменьшалась частота встречаемости гипореактивных типов реагирования, что также указывало на увеличение реактивности микрососудов при коморбидном сочетании БА+ИБС.

2. При коморбидных сочетаниях ХОБЛ/БА+ИБС, ХОБЛ+АГ имеет место статистически значимое повышение продукции эндотелина-1 и натрийуретического пептида типа С по сравнению с мононозологией (ХОБЛ, БА), отражающее ухудшение состояния микрососудистого эндотелия у пациентов с ХОБЛ и БА при присоединении ИБС, более выраженное при сочетании ХОБЛ+ИБС.

В группах больных ИБС, ХОБЛ+ИБС и БА+ИБС было выявлено преобладание 4а/4b генотипа. В группах больных БА, АГ, БА+АГ статистически значимо чаще встречался 4b/4b генотип.

3. У пациентов с ХОБЛ и БА, как и у пациентов с АГ и ИБС, была выявлена гиперпродукция С-реактивного протеина и фракталкина, отражающая наличие системной воспалительной активации. Выявленые корреляционные взаимосвязи между показателями активности воспаления и функции эндотелия свидетельствуют, что основным механизмом развития эндотелиальной дисфункции у пациентов с кардиореспираторной коморбидностью является активация хемотаксического воспалительного каскада с гиперпродукцией фракталкина, вызывающая уменьшение выработки NO, увеличение синтеза эндотелина-1 и повышение потребности в «компенсирующих» вазодилататорах.

5. У пациентов с респриаторно-кардиальной коморбидностью установлено наличие окислительного стресса, опосредованного перекисной деструкцией не только липидов, но и белковых молекул. При присоединении ИБС у пациентов ХОБЛ и БА значимо увеличивается уровень продуктов перекисного окисления липидов и белков.

6. Связующим звеном между процессами перекисного окисления у пациентов с ХОБЛ и БА и присоединением ИБС является дисфункция сосудистого эндотелия, развивающаяся вследствие повреждения эндотелиальной выстилки свободными радикалами. Данное предположение подтверждалось наличием именно в группе больных с сочетанием ХОБЛ+ИБС и БА+ИБС прямой корреляционной взаимосвязи между уровнем плазменного эндотелина-1 и уровнем ТБК-активных продуктов, отражающей увеличение продукции вазоконстрикторов при увеличении уровня продуктов перекисного окисления липидов.

7. Значимыми факторами развития ИБС и АГ при ХОБЛ являются возраст больных, стаж ХОБЛ, степень тяжести эндотелиальной дисфункции, активность системного воспаления. Значимыми факторами развития ИБС и АГ при БА являются возраст больных, стаж БА, возраст начала заболевания, уровень фракталкина и степень выраженности оксидативного стресса.

Апробация диссертации Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2012, 2013, 2014); в Вестнике Российского университета дружбы народов (2013); Вестнике ВолгГМУ (2013); в Сибирском медицинВ ском журнале (2013); Кубанском научном медицинском вестнике (2012, 2013, 2014); электронном научном журнале «Современные проблемы науки и образования» (2013); в журнале «Вестник Казахского национального медицинского университета» (Алма-Ата, 2013); в Курском научно-практическом вестнике «Человек и его здоровье» (2014), в журнале «Естественные науки» (2014), в журнале «Терапевтический архив» (2014). Материалы диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения» (Астрахань, 2013, 2014); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012, 2013); Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012, 2014); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); научно-практической конференции «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения – в практику здравоохранения» (Астрахань, 2013); в учебно-методических пособиях (2013). Ведущие аспекты диссертации обсуждались на заседаниях кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, кафедры факультетской терапии с курсом последипломного образования, кафедры восстановительной медицины и лечебной физкультуры, кафедры нормальной физиологии и анатомии при ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.

–  –  –

По теме диссертации опубликованы 50 научных работ, из них 30 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп наблюдения, методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 65 таблицами, 24 рисунками и 4 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 332 источника, из них 229 – отечественных и 103 – зарубежных.

Внедрение результатов работы

В практику работы ГБУЗ АО ГКБ №5 г. Астрахани внедрен алгоритм индивидуального прогноза риска развития респираторно - кардиальной коморбидности у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Теоретические положения диссертации используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедрах восстановительной медицины и лечебной физкультуры и профессиональных гигиен медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора Основной вклад соискателя заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в оформлении цели и задач, определении объёма и формировании методов исследования, обработке первичных данных, накоплении клинического материала, статистической обработке результатов, а также в анализе обобщённых материалов и подготовке публикаций, написанных по теме диссертации.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых ученых – кандидатов наук за проект «Эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс в развитии респираторнокардиальной коморбидности» (МК-5572.2013.7).

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России в рамках комплексно-целевой программы «Хроническая обструктивная болезнь легких:

генетические, иммунологические и функциональные критерии прогнозирования течения заболевания и эффективности проводимой терапии». Номер государственной регистрации №01201174980 – ЦМТИС г. Москва.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Респираторно-кардиальная коморбидность Коморбидность (лат. со – вместе, morbus – болезнь) – это наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него.

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. В связи с этим назрел вопрос: как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и на что в первую и последующие очереди направить лечение? Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 году A.R. Feinstein – выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, оказавший значительное влияние на технику проведения клинических исследований, а особенно в области клинической эпидемиологии, – предложил понятие «коморбидность». Явление коморбидности профессор A.R. Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями. В скором времени после открытия коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины.

В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как наличие множественных заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую, как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами. Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают акцент на единство или разность их патогенеза. Однако принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.

Проблемой влияния коморбидности на клиническое течение основного соматического заболевания, эффективность медикаментозной терапии, ближайший и отдалённый прогноз больных занимались талантливые клиницисты и учёные различных медицинских специальностей во многих странах мира.

Коморбидность широко представлена среди больных, госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены Всемирной организацией здравоохранения как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира.

Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполняемых с применением серьёзных статистических расчётов. В большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X-го пересмотра.

Причины коморбидности:

анатомическая близость пораженных болезнью органов;

–  –  –

Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.

Существенный и важный вклад в коморбидность принадлежит развитию хронического воспаления и влиянию различных медиаторов, что позволяет считать системное воспаление одним из причинных путей, связующим звеном ХОБЛ и сердечной-сосудистой патологии. Среди белков острой фазы Среактивный протеин (СРП), как обязательный компонент воспаления, также увеличивает продукцию цитокинов, активирует комплемент, захват липопротеинов низкой плотности макрофагами, способствует адгезии лейкоцитов к васкулярному эндотелию и усиливает экспрессию молекул адгезии и хемотаксинов, стимулирует синтез интерлейкина-6 и эндотелина-1 (ЭТ-1).

Продемонстрирована непосредственная взаимосвязь воспалительных механизмов с ремоделированием миокарда. Хроническая гипоксия, развивающаяся при БА и ХОБЛ как стрессовый фактор, утяжеляет течение, усиливает режимы функционирования всех основных систем и органов, в первую очередь миокарда. Системную гипоксию можно считать основным фактором, обусловливающим нарушение функций сердца при БА и ХОБЛ.

Примечательно, что бронхиальная обструкция и гипоксия уже в первые годы жизни могут определять судьбу человека: степень развития легких в детском и пубертатном возрасте модифицирует риск ИБС. Поэтому объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) при спирометрии является биомаркером будущего кардиоваскулярного риска, олицетворяет кумулятивное действие раннего воспаления на рост и развитие организма, уровень популяционного здоровья. Уменьшение ОФВ1 на 10% при ХОБЛ увеличивает прирост всех смертей на 14%, кардиоваскулярных смертей – на 28%, нефатальных коронарных событий – на 20%. Очевидно, что «содружественные» звенья патогенеза определяют коморбидность «легкие – сердце» в очень тесной взаимосвязи.

Возникает принципиальный вопрос: устраняет ли адекватная фармакотерапия эти влияния, защищает ли от них в достаточной мере? Оказывается, что, частично устраняя их действие через антивоспалительные и бронхорасширяющие эффекты, она добавляет новые, усугубляющие кардиотоксичность механизмы. Перечисленными аспектами коморбидности не ограничивается весь ряд механизмов взаимодействия. Необходимо также уделять внимание нарушениям метаболического гомеостаза. Прежде всего это касается изменений липидного обмена, так как хронический бронхолегочный процесс формирует вторичные дислипидемии.

Очевидно, что при рассмотрении ХОБЛ и БА как системного заболевания организма для профилактики поражения сердечно-сосудистой системы ее состояние должно оцениваться всеми доступными методами (анамнез, инструментальное, биохимическое и генетическое обследование). Применение стандартов терапии в соответствии с нынешними консенсусами не учитывает возможных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы при наличии коморбидности, хотя реальная ситуация требует внимания к этой проблеме у каждого второго-третьего пациента с поражением органов дыхания.

Следовательно, целенаправленное выявление коморбидности позволило бы своевременно рекомендовать фармакологическую защиту миокарда для продления качественной жизни больных. Однако далеко не всем больным ИБС с сопутствующей бронхолегочной патологией возможно назначение препаратов данной группы в связи с наличием у них побочных эффектов. Кроме того, нет четких рекомендаций, касающихся современных подходов к лечению больных с коморбидной патологией, в том числе ИБС, сочетающейся с ХОБЛ и БА.

Проанализировав доступные литературные источники, мы обнаружили ряд работ, в которых авторы изучали проблемы респираторно-кардиальной коморбидности. Однако имеющиеся данные о дисфункции эндотелия и об оксидативном стрессе отличаются отрывочностью и неопределенностью, ограничиваются констатацией выявления лишь отдельных параметров и нозоологических форм соматической патологии при респираторно-кардиальной коморбидности.

Так, А.Ю. Рябова (2008) в своей работе выявила сходство и особенности ремоделирования миокарда при БА и ХОБЛ, его этапность и общность патологических детерминант развития при обоих заболеваниях [185]. Автором обнаружено участие нейрогуморальных систем в развитии ремоделирования миокарда у больных БА и ХОБЛ. Выявлено взаимоотягощающее влияние хронических обструктивных заболеваний легких (БА и ХОБЛ) и сердечно-сосудистой патологии (ИБС и ГБ).

Н.И. Большакова (2009) в своей работе провела сравнительное исследование респираторно-кардиальной коморбидности и структурнофункционального состояния миокарда и сонных артерий у больных со стероидозависимой и нестероидозависимой поздней бронхиальной астмой тяжелого течения для оптимизации лечебно-диагностических программ [35]. Впервые автором проведено изучение структурно-функционального состояния левых и правых отделов сердца при поздней тяжелой бронхиальной астме с учетом наличия и отсутствия у пациентов стероидозависимости. В работе показано, что частое сочетание поздней бронхиальной астмы с хронической обструктивной болезнью легких, сердечно-сосудистой патологией одновременно с назначением системных глюкокортикостероидов приводит к более выраженной гипертрофии стенок правого и левого желудочков сердца с развитием диастолической дисфункции.

С.М. Багреева (2010) в своей работе оценила антиишемическую эффективность, возможности коррекции нарушений микроциркуляции, структурнофункциональных показателей кардиореспираторной системы, изменений психосоциального статуса ингибитором If-каналов ивабрадином у больных ИБС, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких [20].

Н.Ю. Григорьевой с соавт. (2009) в своей статье «Ишемическая болезнь сердца и сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких – новый взгляд на сочетанное течение» рассмотрены особенности клинической картины у больных хронической стабильной стенокардией напряжения и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких для улучшения ранней диагностики сочетанной патологии [72].

Проведенное исследование выявило значительные изменения клинической картины у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ. Авторы пришли к выводу, что среди госпитализированных в кардиологическое отделение больных хронической ИБС почти у трети (у 27,7%) имеется сопутствующая ХОБЛ. Авторы отмечают высокую частоту сочетания рассматриваемых заболеваний, формирование ИБС на фоне уже имеющейся ХОБЛ, а также общность их патогенетических механизмов, обосновывают необходимость трактовать ХОБЛ не только как сопутствующую патологию, но и как фактор риска развития ИБС, отрицательно модифицирующий ее течение от клинических проявлений до прогноза. Авторы доказали, что такой подход обусловливает важность ранней диагностики ХОБЛ и ее активного лечения на начальных стадиях, а также предупреждения обострений, что позволит замедлить развитие как ХОБЛ, так и ИБС.

О.Ф. Тарасенко (2009) в своей работе впервые провела независимое исследование частоты сочетаний ИБС и ХОБЛ в зависимости от доминирующего заболевания [198]. Автор доказала, что ассоциированная патология ИБС и ХОБЛ отягощает течение, усложняет клиническую картину и диагностику заболеваний, что обусловлено общими звеньями патогенеза ассоциированных заболеваний. Взаимоотягощающее влияние патологий определяет рациональность назначения лекарственных препаратов. Автором установлено, что наиболее значимыми факторами риска прогрессирования клинических проявлений сочетания ХОБЛ и ИБС являются табакокурение и воспалительные заболевания. Выявленная латентная форма бронхообструкции у пациентов, страдающих изолированной патологией ИБС, способствует развитию дыхательной и циркуляторной гипоксемии, участвующих в патогенезе сердечно-легочной недостаточности. Тарасенко О.Ф. рекомендует пациентам с сочетанной патологией ХОБЛ и ИБС включение в комплексную терапию антихолинергического препарата 24-часового действия – тиотропия бромид (Спирива), который значительно улучшает вентиляционную функцию легких и увеличивает толерантность к физической нагрузке за счет улучшения насосной функции сердца, уменьшает одышку, что в комплексе улучшает качество жизни пациентов.

С.А. Кожевникова с соавт. (2011) в своей работе сделали вывод о наличии негативного влияния аретриальной гипертензии (АГ) на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов [109]. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей АГ, приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений ХОБЛ, снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности, снижению выраженности основных клинических проявлений ХОБЛ, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению психосоциальной адаптации пациентов данной категории. Авторы рекомендуют использовать комплексные реабилитационные программы, дифференцированные в зависимости от характера сопутствующей соматической патологии, с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса, улучшения качества жизни данной категории пациентов и снижения материальных затрат, связанных с ХОБЛ.

Е.А. Латышевой (2007) впервые проведен эпидемиологический анализ большой группы больных БА, направленный на выявление сопутствующей АГ, и выявлен процент больных, получающих гипотензивную терапию [121]. Автором впервые оценена смертность от осложнений АГ у больных с БА, сочетающейся с АГ в течение 5 лет на фоне адекватной гипотензивной терапии и без нее. Впервые автором проведено комплексное обследование кардиоваскулярной системы и показателей биомеханики дыхания, диффузионной способности легких у пациентов, страдающих АГ в сочетании БА на фоне гипотензивной терапии.

Однако имеющиеся данные о респираторно-кардиальной коморбидностью отличаются отрывочностью и неопределенностью, ограничиваются констатацией выявления лишь отдельных параметров и нозоологических форм соматической патологии.

1.2. Эндотелиальная дисфункция при различных патологических состояниях

Сосудистый эндотелий является динамически изменяющейся поверхностью, структурные и функциональные свойства которой реагируют на различные стимулы, как локальные, так и системные [67]. Уникальное положение клеток эндотелия на границе между циркулирующей кровью и тканями делает их наиболее уязвимыми для различных патогенных факторов, находящихся в системном и тканевом кровотоке. Именно эти клетки первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, с окисленными липопротеинами низкой плотности, с гиперхолестеринемией, с высоким гидростатическим давлением внутри выстилаемых ими сосудов (при артериальной гипертензии), с гипергликемией (при сахарном диабете). Все эти факторы приводят к повреждению эндотелия сосудов, к дисфункции эндотелия как эндокринного органа и к ускоренному развитию ангиопатий и атеросклероза [181]. Фенотипические превращения в дисфункциональное состояние могут приводить к изменению реактивности сосудов и вазоспазму; изменению проницаемости интимы для макромолекул и воспалительных клеток; нарушению регуляции роста сосудистых клеток (например, нарушению регенерации эндотелия, повышенной пролиферации гладкомышечных клеток); нарушению гемостатического / фибринолитического баланса (в пользу образования тромбина и отложения тромбоцитов и фибрина) [91].

В физиологических условиях основное свойство эндотелия – генерировать релаксирующие факторы. В определенных ситуациях (например, острая гипоксия) клетки эндотелия, напротив, становятся «причиной» вазоконстрикции как за счет снижения продукции вазодилатирующего NO, так и вследствие усиленного синтеза веществ с вазоконстрикторным эффектом – эндотелиальных факторов констрикции: сверхокисленных анионов, вазоконстрикторных простаноидов типа тромбоксана А2, а также эндотелина-1 (ЭТ-1) и др. Уменьшение способности эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы на фоне сохранения или даже увеличения образования сосудосуживающих факторов и называется дисфункцией эндотелия [150, 181].

Функциональная перестройка эндотелия при воздействии патологических факторов проходит несколько стадий:

I стадия – повышенная синтетическая активность клеток эндотелия, эндотелий работает как «биосинтетическая машина»;

II стадия – нарушение сбалансированной секреции факторов, регулирующих тонус сосудов, систему гемостаза, процессы межклеточного взаимодействия. На этой стадии нарушается естественная барьерная функция эндотелия, повышается его проницаемость для различных компонентов плазмы;

III стадия – истощение эндотелия, сопровождающееся гибелью клеток и замедленными процессами регенерации эндотелия [41].

В целом последовательность событий, приводящих к изменению функциональных свойств эндотелия, можно представить следующим образом.

При воздействии различных по силе и длительности повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка и т.д.) происходят активация и/или повреждение эндотелия, постепенно истощающие его компенсаторные возможности и приводящие к аномальному (искаженному) ответу на эти же повреждающие факторы и даже на обычные стимулы [138]. Это проявляется длительной вазоконстрикцией, повышенной адгезивностью и тромбообразованием, ослаблением барьерной функции, усилением пролиферации клеток и некоторыми другими эффектами, которые ведут к конкретным клиническим проявлениям: сосудистой гипертензии, отеку, ремоделированию сосудов и т.д. При этом часть эффектов, связанных с ренин-ангиотензиновой системой и поступлением в системный кровоток медиаторов воспаления, имеют не только местное, но и системное значение [40].

В современной литературе активно обсуждается роль оксида азота в формировании дисфункции эндотелия.

Эндотелиальная дисфункция – достаточно многогранный процесс, основными проявлениями которого являются следующие моменты:

1) нарушение биодоступности оксида азота. Считается, что именно это обстоятельство играет ключевую роль в наступлении дисфункции эндотелия под влиянием известных факторов риска ишемической болезни (артериальной гипертонии, курения, дислипидемий, диабета);

2) подавление экспрессии (инактивация эндотелиальной оксидазотсинтазы) и снижение за счет этого синтеза оксида азота;

3) понижение плотности на поверхности эндотелиальных клеток рецепторов, раздражение которых в норме приводит к образованию оксида азота;

4) повышение деградации оксида азота – разрушение оксида азота наступает прежде, чем вещество достигает своего места действия (так действует, например, супероксидный анион) [125, 310].

В настоящее время показано, что продуцируемые неповрежденным эндотелием небольшие количества оксида азота под влиянием конститутивной NOсинтазы поддерживают артериальные сосуды в состоянии активной дилатации.

Причем, как оказалось, только в артериальном русле циркуляции имеет место постоянное образование оксида азота, поддерживающее активную дилатацию артериол. Правда, в некоторых органах на микроциркуляторном уровне оксид азота может оказывать влияние и на тонус вен [133].

Оксид азота играет ключевую роль в функционировании сердечнососудистой системы, являясь самым мощным из известных вазодилататоров.

Сосуды малого диаметра синтезируют больше оксида азота, чем крупные, за счет этого оксид азота регулирует периферическое сопротивление, артериальное давление и распределение кровотока в сосудистой сети [131]. Кроме того, оксид азота регулирует базальный тонус системных коронарных и легочных сосудов благодаря ингибированию синтеза эндотелиального констрикторного фактора эндотелина-1 и ограничению высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний. Оксид азота оказывает прямое отрицательное инотропное действие на сократимость миокарда, а также регулирует реакцию кардиомиоцитов на адренергические и холинергические стимулы. Под его влиянием происходит торможение пролиферации гладкомышечных клеток, замедляется образование неоинтимы и утолщение стенок сосудов при гиперхолестеринемии [86, 252, 290, 294].

Эндотелиальная дисфункция занимает одно из ключевых мест в развитии многих заболеваний. Заинтересованность сосудистого эндотелия в патогенезе заболеваний сосудов рассматривалась еще со времен Вирхова, однако более точные научные представления относительно истинной роли сосудистой стенки и микроциркуляции в целом в патогенезе многих патологических процессов сложились лишь в последнее время, во многом в результате использования современных клеточных и молекулярно - биологических методик. В 1998 году, после получения Нобелевской Премии в области медицины Ф. Мурадом, Р. Фуршготом и Л. Игнарро, была сформулирована теоретическая основа для нового направления фундаментальных и клинических исследований – изучение участия эндотелия в патогенезе артериальной гипертензии и других сердечнососудистых заболеваний, а также способов эффективной коррекции его дисфункции [41, 67, 150].

На сегодняшний день наиболее глубоко изучена роль ЭД в генезе артериальной гипертензии, атеросклероза и ишемической болезни сердца [178, 190, 192, 203, 233, 248].

Так, D. Rizzoni, E. Porteri с соавт. при АГ у человека была доказана дисфункция эндотелия коронарных сосудов [320]. Т.М. Рипп с соавт. выявили связь ЭД с нарушением суточного профиля АД [182]. J.A. Panza и соавт. установили уменьшение эндотелий-зависимой вазодилатации при эссенциальной гипертонии, которое обусловлено нарушением синтеза и освобождением NO [311]. Оценивая вазомоторную функцию эндотелия у больных АГ I-II степени, Б.И. Гельцер с соавт. описали преобладание констрикторных реакций над дилатационными как в периферическом, так и в церебральном сосудистом бассейне, а также гипореактивность нитроксидергической системы на фоне высокой концентрации ЭТ-1 в плазме крови. Они же предложили использовать количественные показатели, полученные в ходе вазоактивных функциональных проб (реактивной гиперемии, холодовой, нитроглицеринового теста), в качестве объективных критериев стратификации больных с артериальной гипертензией по группам риска сердечно-сосудистых осложнений [62]. Исследования С.Н. Поливоды и А.А. Черепка показали увеличение активности ядерного фактора каппа В в клетках сосудистого эндотелия при гипертонической болезни и признали этот процесс активации патофизиологически значимым фактором в формировании ЭД [166].

Ряд авторов указывает на то, что нарушение функции сосудистого эндотелия – одно из основных патогенетических звеньев атеросклероза и тромботических осложнений этого грозного заболевания. В работах Е.П. Панченко и G.N. Gibbons отмечено, что дефицит синтеза NO может приводить к «парадоксальному» спазму коронарных артерий и их тромбозу, способствует атерогенезу [162, 277]. И.А. Ковалев и соавт. продемонстрировали нарушение вазодилатирующей функции эндотелия у мужчин с отягощенной по атеросклерозу наследственностью, проявляющееся в снижении чувствительности эндотелия плечевой артерии к напряжению сдвига и уменьшении степени вазодилатации при выполнении пробы с гиперемией, наиболее выраженном при сочетании факторов риска развития атеросклероза (гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, курение) [105]. Б.А. Сидоренко и Д.А. Затейщиков описали гемостазиологическую дисфункцию эндотелия у пациентов с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца: нарушение функционирования эндотелиального рецептора – тромбомодулина, опосредованно установленное путем измерения количества протеина С до и после венозной окклюзии [188].

По данным I.T. Meredith и A.C. Yeung, нарушенная NO-зависимая вазодилатация и парадоксальная вазоконстрикция эпикардиальных сосудов приобретает особое клиническое значение для развития ишемии миокарда в условиях умственного и физического стресса или холодовой нагрузки [302]. A.M. Zeiher с соавт. подчеркивают: так как перфузия миокарда регулируется резистивными коронарными артериями, то даже при отсутствии атеросклеротических бляшек дефицит NO в коронарном эндотелии (как проявление ЭД) способен привести к миокардиальной ишемии [332]. В клинических исследованиях М.Г. Омельянченко и соавт. показано, что, чем выше степень ДЭ, тем более тяжело и нестабильно протекает ишемическая болезнь сердца [157]. Изучая сосудодвигательную функцию эндотелия и концентрацию эндотелина-1 в периферической крови больных острым инфарктом миокарда и хронической ишемической болезнью сердца в разных возрастных группах, Л.И. Кательницкая и соавт. обнаружили сниженную реакцию эндотелия на экзогенные вазодилататоры (нитроглицерин) и повышенную чувствительностью эндотелия к прессорным агентам (ЭТ-1), нарастающие с возрастом, а также повышенное содержание ЭТ-1 при остром инфаркте миокарда, коррелирующее с тяжестью патологического процесса [101].

В работе С.А. Прибылова при проведении пробы с реактивной гиперемией у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом было установлено, что тяжесть системной ЭД увеличивалась при прогрессировании недостаточности кровообращения [174]. К.Ю. Николаев исследовал сосудистую реактивность к вазоактивным веществам (гистамину и норадреналину) у больных кардиологического профиля (АГ, ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии, вегетососудистые дистонии) фотоплетизмометрическим методом. В результате при долгосрочном наблюдении автором был сделан вывод, что выявленное снижение эндотелий-зависимой вазодилатации является независимым предикторным фактором сердечно-сосудистых событий (смерть, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт) [150].

В настоящее время активно изучается роль ЭД в патогенезе сахарного диабета и его осложнений, патологии почек, аутоиммунных заболеваний, патологии беременности и в неврологии.

Так, А.С. Аметов и Т.Ю. Демидова продемонстрировали ведущую роль снижения NO-продуцируюшей функции эндотелия в патогенезе развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа [11, 12].

М.Ю. Альтшулер, оценивая антитромбогенные свойства сосудистой стенки при метаболическом синдроме в процессе проведения манжеточной пробы, выявил снижение выброса из эндотелия простациклина, антикоагулянтов и активаторов фибринолиза. Эти изменения находились в прямой зависимости от тяжести, длительности заболевания и выраженности ожирения [9]. Ф.У. Дзгоевой и соавт. при определении уровня вазоактивных гормонов, синтезируемых эндотелием при острой почечной недостаточности, было отмечено повышение содержания вазоконстрикторов (ЭТ-1 и тромбоксана А2) в олигурическую фазу. В фазу восстановления диуреза их уровень достоверно снижался, все же превышая уровень контрольной группы. Напротив, показатели вазодилатирующего простациклина были снижены в фазу олигурии и повышались при восстановлении диуреза практически до нормы [80].

По данным Н.И. Кароли, повреждение эндотелия и нарушение вазорегулирующей и антитромбогенной его функций имеется также у пациентов со склеродермией: увеличено количество циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в крови, снижены ЭЗВД и фибринолитическая активность [100].

В работах А.П. Реброва и О.В. Инамовой основной предпосылкой развития ЭД при ревматоидном артрите названо хроническое иммунное воспаление. Авторы также указывают, что ЭД, в свою очередь, может вызывать системные проявления ревматоидного артрита (васкулит) [179]. Исследования И.А. Блощинской и соавт. показывают, что для физиологической беременности характерен баланс вазоконстрикторов и вазодилататоров, в то время как при гестозе наблюдается нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) в сочетании с высоким уровнем ЭТ-1 и низким содержанием стабильных метаболитов NO в плазме крови и суточной моче [31]. Нарушение ЭЗВД у больных ишемическим инсультом было выявлено А.А. Шутовым и соавт. при помощи ультразвукового метода по реакции плечевой артерии на реактивную гиперемию [224]. А.Ю. Воинов и соавт. обнаружили снижение антитромбогенного потенциала сосудистой стенки в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [52].

К настоящему времени в литературе появились доказательства наличия ЭД при ХОБЛ и легочной гипертензии, сочетанной кардиореспираторной патологии [3, 19, 40, 44, 90, 106, 126, 130, 134, 228, 248, 249, 279]; некоторые работы посвящены ЭД при пневмонии и бронхиальной астме [37, 56, 58, 63, 152]. Однако четкого представления о роли патологии эндотелия в патогенезе различных болезней органов дыхания до сих пор не представлено.

Используя пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином, а также определяя количество циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов, Н.А. Кароли и А.П. Ребров выявили признаки повреждения эндотелия и нарушения вазорегулирующей активности сосудистой стенки уже у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ. В наибольшей степени ЭД была выражена у больных с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения [99]. A. DinhXuan и соавт. показали взаимосвязь нарушения ЭЗВД легочных артерий in vitro с нарушением синтеза и/или высвобождения NO у больных терминальной ХОБЛ с явлениями гипоксемии [266]. Иностранные авторы (F. Sakamaki, G. Сella) сообщают о повышении уровня Р- и sE-селектина и снижении уровня sL-селектина у больных как первичной, так и вторичной легочной гипертензией, что свидетельствует о развитии у них ЭД [255, 322]. Развитие повреждения эндотелия подтверждается и данными A. Lopes и соавт., установившими снижение биологической активности фактора Виллебранда у пациентов с легочной гипертензией [297]. Однако к настоящему времени не ясно, является ли нарушение вазорегулирующей и антитромбогенной функции эндотелия первичным или вторичным в развитии легочной гипертензии. Но, так или иначе, прогрессирование легочной гипертензии тесно связано с развитием ЭД у больных ХОБЛ.

По данным Е.А. Мишиной и Е.Г. Зарубиной, эндотелиальная дисфункция, являясь одним из патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения, может рассматривается как предиктор осложненного течения сочетанной кардиореспираторной патологии [89, 141, 142]. На сегодняшний день о роли ЭД в патогенезе пневмонии известно немногое: Б.И. Гельцером и Т.А. Бродской описаны низкие концентрации NO, вырабатываемого эндотелием, в системном кровотоке и неадекватная вазодилатация резистивных сосудов в ответ на стимуляцию эндотелия при пневмонии на фоне артериальной гипотонии [40, 63].

Имеющиеся данные о дисфункции эндотелия у пациентов с бронхиальной астмой зачастую носят противоречивый или фрагментарный характер. Так, A.S. Jang сообщает о дефиците NO [289], а А.И. Рывкин с соавт. и В.И. Блажко с соавт. – о повышенной его концентрации в периферической крови у больных БА [30, 184]. Н.И. Кароли и А.П. Ребров описали у больных БА с ЛГ признаки нарушения ЭЗВД, подчеркнув при этом необходимость дальнейшего изучения этих нарушений [98, 99].

1.2.1 Современные подходы к изучению дисфункции эндотелия

Методы оценки ЭД можно разделить на оценку эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и определение циркулирующих маркеров ЭД.

К циркулирующим маркерам ЭД относятся маркеры системной биодоступности NO, эндотелин-1, фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена и ингибитор активатора плазминогена-1, адгезивные молекулы. Повышенный уровень фактора Виллебранда свидетельствует либо об эндотелиальном повреждении, либо, вероятнее, о повышенной активации эндотелиоциотов.

Повышение уровня ЭТ-1, по данным ряда авторов, связано с повреждением эндотелиоциотов и может считаться маркером ЭД [57, 58, 269, 295, 308]. Наиболее достоверным признаком ЭД является снижение синтеза NO, измерить содержание которого трудно из-за нестабильности и короткого периода жизни молекулы. Продукция NO оценивается по содержанию в плазме крови и моче конечных продуктов метаболизма NO (нитрита, нитрата). Концентрации данных веществ чрезвычайно малы и имеют высокую зависимость от других источников нитрита и нитрата, отчего клиническое применение данного метода ограничено [41, 252, 289].

Начальным проявлением дисфункции эндотелия, предшествующим его органическому повреждению, является нарушение его местной вазорегулирующей функции. А именно: те вещества, которые в нормальных условиях являлись вазодилататорами (через взаимодействие с соответствующими рецепторами на поверхности эндотелия и выделения последним NO), при дисфункции эндотелия не способны больше оказывать своё релаксирующее действие (и могут даже наоборот вызывать спазм). Таким образом, происходит постепенное истощение и извращение компенсаторной «дилатирующей» способности эндотелия и преимущественным «ответом» эндотелиальных клеток на обычные стимулы становится вазоконстрикция и пролиферация [139, 147].

Выявить нарушение вазорегулирующей функции эндотелия можно, исследуя ЭЗВД in vivo. Суть определения ЭЗВД состоит в оценке изменения диаметра магистральной артерии или объемного кровотока по ней или в мелких резистивных сосудах части тела в ответ на фармакологическую или механическую стимуляцию эндотелия [135].

Из фармакологических стимулов обычно используют эндотелий-зависимый вазодилататор – ацетилхолин, реже серотонин. Повышение скорости тока в магистральной артерии достигается при введении эндотелий-независимых вазодилататоров в дистальное русло или механическим стимулом – временной окклюзией сосуда с измерением реакции крупного сосуда на реактивную гиперемию [171]. Действие стимулов изучается во время прямой ангиографической (чаще всего коронарной) и ультразвуковой визуализации. Кровоток измеряют допплерографически, в том числе внутрисосудистыми датчиками.

Коронароангиографическое исследование – дорогостоящий и не всегда доступный метод. Его нельзя применять для наблюдения за изменениями функции эндотелия под влиянием проводимого лечения. Поэтому все большее распространение получают неинвазивные методы. В 1992 г. D. Celermajer и соавт. разработали неинвазивный ультразвуковой метод определения функционального состояния эндотелия периферических сосудов, в котором используется механическая стимуляция потоком крови синтеза и выделения эндотелийпродуцируемого релаксирующего фактора. Увеличения кровотока добивались временной окклюзией плечевой артерии пневматической манжетой с давлением выше систолического на 50 мм рт. ст. с последующим резким ее «сдуванием». В исследованиях D. Celermajer и соавт. локация артерии проводилась выше места окклюзии [254]. В то же время в Отделе новых методов исследования и диагностики Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ при проведении данного исследования пользуются классической пробой с реактивной гиперемией, при которой артерию лоцируют ниже места окклюзии [176]. По данным Д.А. Затейщикова и Б.А. Сидоренко, эта методика позволяет выявить дисфункцию эндотелия у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца [188].

Так как в основу разработки и внедрения в клиническую практику тестов по оценке степени выраженности эндотелиальной дисфункции легла «извращённая» реакция эндотелия на те или иные вазодилатирующие стимулы, рассмотрим два из них более подробно.

Оценка реакции сосудов на введение ацетилхолина. Введение ацетилхолина в непоражённое сосудистое русло сопровождается расширением сосуда и увеличением в нём скорости кровотока (за счёт стимуляции выработки NO через М-холинорецепторы). Такой сосудистый ответ получил название эндотелий-зависимой дилатации. Как уже было замечено, одним из проявлений эндотелиальной дисфункции является «извращенный» сосудистый ответ на вазодилатирующие стимулы (в том числе и на ацетилхолин). При этом чем более выражена эндотелиальная дисфункция исследуемой артерии, тем менее мощной будет её дилатация (вплоть до парадоксальной реакции).

Проба с реактивной (постокклюзионной) гиперемией. Суть пробы состоит в том, что тот или иной сосуд подвергают временному сжатию (например, путём раздувания баллона в просвете коронарной артерии во время проведения коронарографии или наложения жгута на плечевую артерию при ультразвуковой допплерографии), после чего оценивают реакцию сосуда в ответ на устранение окклюзии. В норме должно происходить расширение артерии и увеличение в ней скорости кровотока. В основе подобной реакции лежит накопление за время окклюзии тканевых метаболитов (главным образом, аденозина – мощного вазодилататора тканевого происхождения) и непосредственное тоногенное влияние самого тока крови, или точнее напряжения сдвига (поток-зависимая дилатация). В условиях эндотелиальной дисфункции наблюдается «извращённый» ответ, аналогичный описанному для пробы с ацетилхолином [91].

Исследованиями зарубежных и отечественных авторов убедительно доказано, что вазорегуляторная дисфункция эндотелия выявляется еще до его органического повреждения и при отсутствии клинических и инструментальных признаков нарушения легочно-сердечной гемодинамики [87, 95, 105, 173, 253, 268, 271]. Кроме того, по степени выраженности эндотелиальной дисфункции можно судить о степени тяжести патологического процесса и строить прогнозы относительно дальнейшего течения и исхода заболевания [38, 98, 125, 316].

Этими обстоятельствами продиктована необходимость изыскания методов, позволяющих оценить состояние сосудистого эндотелия.

С начала девяностых годов ХХ века появились исследования, посвященные изучению функционального состояния эндотелия с помощью ультразвуковой допплерографии плечевой артерии в различных клинических ситуациях [38, 43, 71, 111]. В литературе встречаются также работы, направленные на определение циркулирующих маркеров ЭД [115, 143, 148, 322]. Однако остается недостаточно изученным функциональное состояние сосудистого эндотелия в патофизиологии, в том числе при бронхиальной астме, и поэтому необходимо внедрение в клиническую практику новых неинвазивных методов его исследования.

Одним из таких методов изучения эндотелия сосудов является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

1.2.2. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в изучении

–  –  –

ЛДФ, являясь новой технологией диагностики состояния сосудистого эндотелия, открывает широкие перспективы для исследователей. Этот метод позволяет исследовать целый ряд обменно-динамических процессов в системе микроциркуляции в целом, и в эндотелии в частности, и хорошо себя зарекомендовал в клинической практике и экспериментальных исследованиях [38, 43, 111, 112, 113]. Метод ЛДФ обладает неоспоримыми достоинствами, так как измерения осуществляются in vivo и неинвазивно. Он позволяет изучать влияние различных факторов, воздействующих на эндотелий, диагностировать поражение сосудов, получать оперативную информацию о состоянии сосудистого эндотелия в реальном масштабе времени и осуществлять длительный его мониторинг [116]. Многие авторы указывают, что этот метод является объективным, точным, воспроизводимым и высокочувствительным по отношению к малейшим изменениям кровотока, в самоорганизацию которого большой вклад вносит эндотелиальная активность [140, 148, 159, 186, 250].

Применение ЛДФ позволит создать базу для более глубокого понимания патогенеза эндотелиальной дисфункции, повысить качество диагностики различных заболеваний, обнаружить их на более ранних стадиях, осуществлять объективный контроль над проводимыми лечебными мероприятиями и индивидуальным подбором фармакологических средств [111, 116]. Все это будет способствовать более быстрому восстановлению трудоспособности пациентов, обеспечивая высокий социальный и экономический эффект внедрения метода ЛДФ в широкую медицинскую практику.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии основывается на оптическом (неинвазивном) зондировании тканей гелий-неоновым лазером и последующей регистрации излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани, лазерное излучение не изменяет своей частоты, а при отражении от движущихся объектов (эритроцитов в капиллярах) имеет место изменение частоты отраженного светового сигнала – эффект Допплера. На этом эффекте основано определение обобщенного показателя микроциркуляции (ПМ), который складывается из средней перфузии зондируемого участка ткани за определенный промежуток времени и ритмических колебаний скорости движения эритроцитов, обусловленных активными и пассивными факторами [112, 113].

Для описания колебаний потока эритроцитов, которые хорошо регистрируются с помощью аппаратов ЛДФ, были предложены термины «flow motion»

(Fagrel, 1990) и «flux motion» (Bolinger, 1990) и введен параметр или СКО (среднее квадратическое отклонение от среднего арифметического значения ПМ) – флакс («flux») [116]. Соотношение между изменчивостью перфузией ткани (флаксом) и ее средней величиной характеризуется коэффициентом вариации Kv = /M х 100%.

Ритмическая структура флаксмоций есть результат интегральной суперпозиции активных (эндотелиального, нейрогенных, миогенных) и пассивных (респираторного, кардиального) факторов. Ритмическая характеристика колебательных процессов в системе микроциркуляции имеет важную диагностическую значимость. Так, потеря или, напротив, появление в допплерограмме тех или иных колебаний кровотока связано с определёнными симптомами расстройства периферического кровотока и нарушением трофики в тканях.

В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющие возможно дифференцировать различные ритмические компоненты флаксмоций.

Наиболее значимыми в диагностическом плане на ЛДФ-грамме являются:

очень медленные волны флаксмоций (-ритмы, эндотелиальные ритмы) – диапазон частот 0,0095-0,02 Hz, частота 2-3 колеб./мин.;

медленные волны флаксмоций (LF – «low frequency», вазомоции) – диапазон частот 0,05-0,2 Hz, частота 3-12 колеб./мин.;

быстрые волны флаксмоций (HF – «high frequency», дыхательные ритмы)

– диапазон частот 0,2-0,4 Hz, частота 12-24 колеб./мин.;

пульсовые волны флаксмоций (CF – «cardiodependent frequency») – диапазон частот 0,8-1,5 Hz, частота соответствует ЧСС (48-120 колеб./мин.) [38, 113].

Очень медленные волны флаксмоций (-ритмы) обусловлены функционированием эндотелия (выбросом вазодилататора оксида азота). Диагностическое значение эндотелиальных ритмов заключается в оценке эндотелиальной дисфункции по относительному изменению амплитуд этих ритмов. Медленные волны флаксмоций (вазомоции) относятся к механизму активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови и по своей природе связаны с ритмической активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла, а именно локальных пейсмекеров внутри гладких мышечных волокон артериол и артериолярных участков артериоло-венулярных анастомозов. Низкочастотные ритмы являются преобладающими в допплерограмме [31, 54].

Быстрые (высокочастотные) ритмы обусловлены распространением в микрососуды волн со стороны путей оттока крови и обусловлены перепадом давления в венозной части кровеносного русла [117]. Появление высокочастотных ритмов при этом связывается с передаточной пульсацией венозного кровотока в зависимости от его изменения при дыхании. Это обусловлено увеличением притока крови к сердцу на высоте вдоха и уменьшением – на высоте выдоха. У здоровых лиц данный вид колебательного процесса в микроциркуляторном русле четко различить, как правило, не удается. Эти ритмы становятся выраженными или даже преобладают в структуре амплитудо-частотного спектра при значительном застое крови в венулах или при ишемизации тканей [56, 117].

Пульсовые ритмы (кардиоколебания) обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызванными перепадами систолического и диастолического давления [54, 117].

Анализ характера распространения дыхательных и пульсовых колебаний позволяет судить о наличии патологических изменений в стенках сосудов [111, 250].

Несомненным достоинством метода ЛДФ является возможность проведения функциональных проб. Функциональные пробы помогают выявить реактивность микрососудов, их резистентность, состояние регуляторных механизмов и резервы микроциркуляторного русла. Выбор конкретной пробы или их сочетания определяется диагностической тактикой исследователя. Для изучения функционального состояния эндотелия целесообразным представляется использование окклюзионной пробы и проб с введением ацетилхолина (эндотелий-зависимый вазодилататор) и нитропруссида натрия (эндотелийнезависимый вазодилататор) [113].

Таким образом, с позиций клинической оценки регуляции сосудов важно, что спектральный анализ ритмов кровотока, регистрируемых методом ЛДФ, позволяет вычленить и количественно оценить эндотелиальный компонент в покое, а применение окклюзионного теста, ионофоретической пробы с ацетилхолином – изучить реакцию эндотелия на функциональную нагрузку [115].

Проблема выбора зоны исследования возникает при изучении системной патологии [142, 147]. Некоторые исследователи в таких случаях проводили регистрацию ЛДФ-граммы в точках, используемых в восточной медицине для акупунктуры и иглоукалывания. Было доказано, что данная методика позволяет осуществлять косвенную оценку состояния микроциркуляции во внутренних органах [186]. По данным большинства авторов, предпочтительной областью ЛДФ-тестирования является тыльная поверхность нижней трети левого предплечья, так как она бедна артериоло-венулярными анастомозами и удобна для проведения функциональных проб [32, 38, 254]. Преимущество данного метода

– в его неинвазивности, возможности длительного мониторинга, отсутствии противопоказаний.

–  –  –

Этот вид стресса возникает вследствие чрезмерного поступления в организм активных форм кислорода. При этом развивается комплекс неспецифических изменений метаболизма, то есть активация аденилат- и гуанилатциклазной систем и каскадное образование и функционирование вторичных мессенжеров, которые, в свою очередь, стимулируют деятельность большого количества протеинкиназ, а также других внутриклеточных ферментов. Для этого вида стресса характерно разобщение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, в механизме которого важную роль играют повреждения митохондриальной мембраны и потеря клеткой неорганического фосфата. В результате развивается частичная деэнергизация клетки, усиление анаэробного гликолиза, накопление молочной кислоты, активация митохондриальной АТФазы, выход и активация лизосомальных гидролаз, увеличивается образование аммиака, распад гликогена, нарушается мембранный транспорт ионов, медиаторов. А также самым важным является образование и накопление в клетке особых стрессовых белков – это кислые белки с большой молекулярной массой.

В соответствии со стадиями стресса (по Селье) в организме тоже поразному протекают процессы оксидативного стресса. В основном это сказывается на белках и липидах и получило в соответствии с этим название «пероксидное окисление липидов (белков)» (ПОЛ (Б)). Поэтому на ранних сроках стресса, в минуты и даже секунды воздействия стресс-агента, происходит активация ПОЛ (Б). Причём активация ПОЛ (Б) тем выше, чем выше возмущающее воздействие, при этом продолжительность вспышки ПОЛ (Б) небольшая и служит сигналом для мобилизации собственных защитных свойств клетки вернуться в состояние равновесия нарушенного гомеостаза. Одновременно происходит включение защитных механизмов, и это происходит тем быстрее, чем сильнее возмущение, нанесённое клетке стресс-агентом. В результате вспышка ПОЛ (Б) «возбуждение» сменяется «торможением» этого процесса (пероксидного окисления липидов и белков): содержание активных форм ПОЛ (Б) опускается ниже уровня физиологического покоя. Если после этого продолжается воздействие стресса, то защитные системы клетки истощаются, антиоксидантные ресурсы исчерпываются, и в этом случае запускается вторичная активизация ПОЛ (Б) и увеличивается действие прооксидантов. При этом активные формы кислорода оказывают окислительную деструкцию на структуры клетки.

Вторичная активация ПОЛ (Б) при продолжительном стрессе развивается в основном как следствие исчерпания эндогенных антиоксидантных резервов. В результате идёт окислительная свободнорадикальная атака мембранных клеточных структур, вывод из строя части из них и, как результат этого, – снижение устойчивости клетки к продолжающемуся стрессу. Это соответствует уже второй стадии стресса по Селье. При этом изменения идут не только на уровне клетки, а уже во всём организме: поражения желудочно-кишечного тракта (язвы желудка), сердечно-сосудистой (снижение сократительной способности миокарда), кроветворной системы (лимфоцитопения, эозинофелия, тромбоцитопения), иммунной системы (угнетение киллерной активности). В итоге первичная активация ПОЛ (Б) – это только сигнал для запуска стресс-реакции, в то время как вторичная активация ПОЛ (Б) – это фактор патогенеза, то есть причина развития стрессовых заболеваний и поражений. После чего процесс переходит в третью стадию по Селье, и при этом процессы изменения в клетках уже практически не обратимы [10, 22, 34, 50, 92, 245, 323].

Из этого следует, что воздействие разнообразных стрессовых агентов приводит к индуцированию в организме активации пероксидного окисления липидов и белков; смещению влево прооксидантно-антиоксидантного равновесия; увеличению активных продуктов пероксидного окисления липидов и белков. А пероксидное окисление липидов уже служит сигналом для запуска цепи последующих изменений в организме. Прооксидантами в этом случае будут служить первичные и вторичные продукты пероксидного окисления липидов и белков.

1.3.1. Современные представления о процессах свободнорадикального окисления и антиоксидантной защите Организм существует в аэробных условиях, и кислород является одним из активных метаболических соединений в тканях. Вопросы кислородного метаболизма в организме человека являются объектами постоянного внимания медиков, химиков и биохимиков. Особенно сейчас, когда стало очевидно, что избыточное содержание кислорода и его активных радикалов вызывают радикально-цепные процессы окисления в клетках организма, приводя к значительным нарушениям в их нормальном метаболизме. Эти радикалы (реакционно-способные соединения или активные формы кислорода (АФК), обладающие неспаренными электронами) образуются в клетках организма как в результате нормальных метаболических реакций, так и вследствие нарушения их снабжения кислородом [191].

Анализу АФК, их генерации, токсическому действию, роли антиоксидантной защиты посвящены в настоящее время многочисленные монографии и обзоры отечественной и зарубежной литературы [48, 50, 61, 88, 92, 156, 229]. Понятие АФК носит условный характер, и эта группа включает разные по своей химической структуре соединения.

В физиологических концентрациях при нормальном течении метаболизма кислородные радикалы участвуют в работе регуляторных систем клеток, с которыми связана функциональная активность клеток, их жизнедеятельность:

физико-химическое состояние мембраны, регуляция апоптоза, синтез простагландинов, лейкотриенов, цитокинов, обезвреживание ксенобиотиков и др. [4, 83, 88]. Но при определенных состояниях, сопряженных с интенсивной генерацией АФК, последние начинают проявлять свою реакционную способность, связанную с разрушением клеточных структур и токсической окислительной деструкцией биомолекул тканей – белков, липидов, углеводов и нуклеиновых кислот [50, 84, 96, 119, 124]. Состояние тканей, которое характеризуется избыточным уровнем в них радикалов кислорода, называют окислительным стрессом (ОС), а процессы окисления биомолекул – свободнорадикальным окислением (СРО) [50, Обнаружение 92, 235].

свободных радикалов в биологических системах чрезвычайно затруднено в связи с их нестабильностью, быстрым спонтанным распадом и включением в клеточный метаболизм продуктов липопероксидации. Процессы свободнорадикального окисления, являясь частью общего механизма поддержания гомеостаза организма, играют ключевую роль в патогенезе многих патологических состояний [33, 34, 104, 119].

Важно подчеркнуть, что организм отнюдь не беззащитен по отношению к АФК: их содержание в клетках поддерживается на определенном уровне, необходимом для обеспечения жизненно важных метаболических процессов, а при патологических состояниях предотвращается или снижается их токсическое действие. Это происходит за счет функционирования многокомпонентной антиоксидантной системы (АОС), разнообразной по механизму действия и химической структуре [278].

Особенности функционирования АОС, ее классификация, механизм действия в настоящее время достаточно изучены [48, 84, 92, 103].

По механизму действия антиоксидантная активность подразделяется на специфическую и неспецифическую. Действие специфической АОС – это прямое разрушение и связывание АФК, что приводит к обрыву цепей свободнорадикальных соединений. Неспецифическая антиоксидантная защита (АОЗ) снижает возможности дополнительной генерации свободных радикалов (например, устранение пула металлов переменной валентности за счет их связывания с высокомолекулярными соединениями трансферрином, ферритином, лактоферрином). В зависимости от характера действия выделяют ферментативные и неферментативные компоненты специфической АОЗ [234].

Состояние окислительного стресса связывают с функционированием АОС и прооксидантной системы (ПОС). В здоровом организме между АОС и

ПОС и компонентами АОЗ поддерживается сбалансированное соотношение:

своевременная мобилизация АОС в ответ на кратковременный подъем АФК, чем обусловливается адаптивная перестройка метаболизма клеток [83, 207].

При недостаточной активности АОС и высоком уровне продукции АФК, в частности при воспалительных процессах, этот баланс смещается в сторону прооксидантов, что может предопределять трансформацию физиологических адаптивных реакций в патологические [92, 293].

Таким образом, окислительный стресс сопровождается не только резкой интенсификацией свободнорадикальных процессов, но и снижением буферной емкости АОЗ в тканях, нарушением ее мобилизации в ответ на повышение активности ПОС, что приводит к дополнительному повышению уровня АФК.

По данным ряда авторов, степень и характер тканевых повреждений, нарушений биохимических процессов зависят от выраженности нарушений свободнорадикального окисления.

1.3.2. Биологическое значение и последствия окислительной модификации белков в организме человека В литературе накоплены многочисленные данные, касающиеся изучения механизмов ПОЛ (Б) и его роли в нормальном и патологическом функционировании клеток. Это связано с тем, что объектом окисления АФК долгое время считались липиды мембран или плазмы, а нарушение структуры белковой молекулы рассматривалось как следствие повреждения окружающих ее липидов [59].

В 80-х годах появились первые работы по изучению окислительной модификации белка и их роли в процессах жизнедеятельности и старения организма. Однако основные положения о механизмах ОМБ были заложены в пионерских работах W.M. Garrison (1962), F.J. Swallow (1969), H. Schuessler (1980), посвященных исследованию влияния ионизирующей радиации в аэробных и анаэробных условиях на отдельные аминокислоты, пептиды и белки [275]. В 1987 году R.T. Dean с соавторами доказали, что в состоянии окислительного стресса атаке АФК подвергаются в первую очередь не липиды, а белки плазматических мембран [264]. Именно тиолдисульфидная система (как белковые, так и низкомолекулярные ее компоненты) реагирует на любое воздействие внутреннего или внешнего характера изменением своего окислительно-восстановительного состояния, которое можно характеризовать тиолдисульфидным соотношением [103]. Затем это нашло подтверждение в дальнейших многочисленных исследованиях, в которых было показано, что продукты окисления белков при окислительных повреждениях в тканях появляются раньше, и они более стабильны по сравнению с ПОЛ [83].

Окисленные белки могут находиться в клетках часами и даже днями в отличие от продуктов ПОЛ, которые уже через несколько минут подвергаются детоксикации [83, 296].

Подтверждением первичности перекисного окисления белков является наличие выраженных изменений при ОС в области анулярных липидов (связанных с интегральными белками), что говорит о ведущей роли свободнорадикальной модификации белков в деструкции клеточной мембраны [14, 323].

В работах Т. Miayata (1998) при инкубации арахидоновой кислоты с окислительно-модифицированным белком in vitro наблюдалось образование малонового диальдегида, что характеризует модифицированный белок в качестве потенциального стимулятора перекисного окисления липидов [303]. В настоящее время все больше исследователей приходят к выводу, что при ряде патологических состояний именно белки, в силу особенностей своего строения, являются одними из основных и эффективных ловушек АФК (50-75% радикальных соединений, в частности ОН), и их окислительная модификация рассматривается как один из ранних и надежных маркеров ОС [278].

Окислительная модификация белков (ОМБ) играет ключевую роль в молекулярных механизмах окислительного стресса и является пусковым механизмом окислительной деструкции других биомолекул: окисление тиоловых соединений, снижение функции белков в цепи переносчиков электронов, активности АТФ-азы, избирательность действия транспортных пор [83, 92]. Хотя открытым остается вопрос, что является причиной ОМБ – продукты ПОЛ или процессы ПОЛ и ОМБ протекают параллельно и одновременно за счет прямой радикальной атаки.

K.J.A. Davies с соавт. (1987) убедительно показали, что биологические свойства белки проявляют только, сохраняя свою нативную структуру. Любое влияние АФК на белки различного типа приводит к сложным окислительным модификациям в структуре белковой молекулы и изменению ее физикохимических и биологических свойств: окисление аминокислотных остатков, появление новых реакционно-способных радикалов, гидропероксидов, агрегация и фрагментация белковых молекул, их денатурация, гидрофобность, изменение протеолитической чувствительности, потеря биологической активности [263].

Окислительное повреждение белков может быть связано с первичным нарушением или самого скелета полипептидной цепочки, или отдельных аминокислотных остатков. Эти процессы не разделимы и сопровождаются либо агрегацией с увеличением молекулярной массы, либо фрагментацией белков с распадом на более низкомолекулярные компоненты.

За последнее десятилетие Е.Е. Дубининой с соавт. (2006) в многочисленных работах установлено, что посттрансляционная модификация белка является начальной реакцией клетки на изменение условий ее функционирования [83]. Свободнорадикальное повреждение белков имеет такой же цепной характер, как у липидов. Свободные радикалы атакуют белки по всей длине полипептидной цепи, нарушая не только первичную, но и пространственные: вторичную и третичную структуры белка.

По мнению E.R. Stadtman и S.N. Oliver (1991) такие измененные белки становятся более чувствительными к процессам протеолиза. При определенных условиях окислительному повреждению могут подвергаться и ферменты протеолиза, что приводит к снижению их активности и аккумуляции белков в виде липофусцинов. Таким образом, окисление ферментов является маркером скорости оборота белков: соотношения уровня продуктов ОМБ, их протеолиза и синтеза de novo. Нарушение этого соотношения рассматривается в качестве одного из патогенетических звеньев при ряде заболеваний, связанных, в частности, со старением.

Биологическая роль белковых радикалов до конца не ясна, но, тем не менее, их способность участвовать в реакциях окисления других биомолекул и, соответственно, участвовать в качестве важного промежуточного звена в окислительном повреждении биологических систем (в частности, липопротеины низкой плотности) свидетельствует об их прооксидантном действии [264]. Одним из проявлений ОМБ является повышение карбонильных производных белков. Содержание данных групп в циркулирующих и тканевых белках считается ранним, чувствительным и достаточно стабильным маркером свободнорадикального повреждения. Концентрация карбонильных групп и, следовательно, уровень окислительных повреждений в белках не зависят ни от вида тканей, ни от типа ткани, зависит только от возраста. Этот уровень составляет 1,5-2,5 нмоль/мг белка, и у молодых особей не превышает 3 нмоль/мг [84].

В настоящее время проведена серия исследований, посвященных определению уровня карбонильных производных ОМБ при старении организма и ряде патологических состояний: ишемия – реперфузия, воздействие сигаретного смога, введение эстрогенов, «дыхательный взрыв» в нейтрофилах, ревматоидный артрит, болезнь Альцгеймера, дыхательный дистресс-синдром, болезнь Паркинсона, атеросклероз, опухолевые заболевания, воспалительные процессы и др. [23, Окислительное повреждение белка 119, 161].

рассматривается как ранний индикатор поражения тканей при различных патологических состояниях.

И все же сведения о роли ОМБ в биохимических механизмах становления и прогрессирования воспалительного процесса при бронхолегочной патологии недостаточны, так как многие авторы по-прежнему ограничивают процессы СРО лишь реакциями ПОЛ [73, 83], хотя перекисный метаболизм липидов является только одной из составляющих частей свободнорадикального окисления.

Применительно к процессам ОМБ при атеросклерозе, при патологии сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза и многих других хронических воспалительных заболеваниях, повышенный уровень фибриногена крови является диагностически и прогностически значимым маркером [103]. У мужчин со стенокардией и острым коронарным синдромом повышена окислительная модификация фибриногена плазмы на 38% и на 66%, соответственно, в сравнении с пациентами без ИБС, что лишний раз указывает на роль ОМБ в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы [14].

ОМБ наблюдается при инсультной ишемии с последующей реперфузией, что приводит к снижению активности глутаминсинтетазы, супероксиддисмутазы, креатинфосфокиназы. Это, по мнению C.N. Oliver и соавт., один из ранних внутриклеточных индикаторов поражения тканей при реперфузии после ишемии [96].

О.В. Владыцкая с соавт. (2005) изучили в своей работе взаимосвязи между эластическими свойствами эритроцитов и гомеостазом систем энергетического обеспечения и антиоксидантной защиты эритроцитов при ИБС в зависимости от функционального класса ХСН [51].

И.Л. Давыдкин с соавт. (2005) выявили связи между редокс-состоянием тиолдисульфидной системы белков крови и параметрами окислительного стресса у больных постинфарктным кардиосклерозом с явлениями хронической сердечной недостаточности [76].

Т.Ю. Войченко (2010) в своей работе установила значение изменений параметров вариабельности сердечного ритма, жирно-кислотного состава липидов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и уровня некоторых цитокинов в прогнозировании жизнеугрожающих нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца в сочетании с ХОБЛ [53]. Автор пришла к выводу, что у пациентов с коморбидной сердечно-легочной патологией имеется снижение антирадикальной защиты и интенсификация процессов липопероксидации, что ассоциировалось с увеличением количества желудочковых аритмий высоких градаций по Лауну.

Е.А. Мишина (2006) установила особенности клинического течения и прогноза хронической обструктивной болезни легких в сочетании со стабильной стенокардией напряжения, а также патогенетические механизмы синдрома взаимного отягощения при данной патологии для оптимизации лечения [141]. В клинической практике автором комплексно исследованы показатели, характеризующие состояние гипоксии, свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты, гемореологические особенности эритроцитарного звена микроциркуляции, функционального состояния эндотелия в связи с клиническими особенностями течения синдрома взаимного отягощения при кардиореспираторной патологии. Установлено автором, что вследствие гипоксии «окислительный стресс» при кардиореспираторной патологии приводит к дисбалансу антиоксидантной защиты клеток, способствует изменению в эритроцитарном звене микроциркуляции и является одним из пусковых механизмов возникновения эндотелиальной дисфункции. Обзор источников литературы о роли ОМБ в патогенезе респираторно-кардиальной коморбидности показал, что вопрос малоизучен и сведения немногочисленны.

Итак, перекисное окисление белков сопровождает множество заболеваний и патологических состояний, в том числе бронхолегочной системы. Однако данные о роли ОМБ в сложном патогенезе коморбидных состояниях подчас противоречивы, что делает весьма привлекательным изучение этого процесса как в отдельности, так и в совокупности с другими звеньями патогенеза.

–  –  –

Состояние процессов липопероксидации в условиях нормы определяет характер модификации фосфолипидного бислоя биологических мембран, энергетического и пластического обеспечения клеток, активности транспортных и рецепторных систем мембран, возбудимость клетки и многие другие внутриклеточные метаболические процессы. Постоянно протекающие в клеточных мембранах реакции ПОЛ способствуют обновлению их липидного состава и поддержанию активности всех липидзависимых мембраносвязанных ферментов, к которым относятся практически все ферментные системы организма. Кроме того, продукты ПОЛ являются промежуточными при биосинтезе простогландинов и прогестерона, участвуют в гидроксилировании стерольного ядра холестерина, способны активировать гуанилатциклазу. ПОЛ, таким образом, является необходимым участником поддержания структурного гомеостаза организма [61, 263]. Примером положительной для организма роли перекисных процессов является продукция биоцидных кислородных радикалов фагоцитами – лейкоцитами и макрофагами.

Усиление процессов ПОЛ в результате свободнорадикального окисления при ОС сопряжено с глубокими нарушениями структуры и функции фосфолипидного слоя мембран, что характеризуется повышением их проницаемости, разобщением окислительного фосфорилирования, активацией лизосомальных ферментов, разрушением тиоловых групп ферментов, полимеризацией белков, набуханием и деструкцией мембран. Имеются сведения, что продукты ПОЛ (радикалы, гидропероксиды липидов, альдегиды) могут модифицировать белки, изменяя их функцию и антигенность, что было показано в опытах in vivo, in vitro [241]. Вторичные продукты ПОЛ, в частности малоновый диальдегид, являются стабильными соединениями, способными диффундировать в окружающее пространство, обладают выраженной цитотоксичностью. Модификация белков и других биомолекул продуктами ПОЛ занимает центральное место при многих патологических состояниях.

Некоторые исследователи считают, что гидропероксиды липидов (LOOH), будучи первичными продуктами ПОЛ, быстрее альдегидов вызывают окислительную деструкцию, в первую очередь липофильных белков, белков клеточной мембраны [274].

Длительная активация ПОЛ выше физиологической нормы приводит к истощению АОЗ, переходу перекисного метаболизма липидов на новый стационарный уровень с развитием «синдрома хронической липидной пероксидации» [169, 194].

Таким образом, ПОЛ играет важную роль в физиологических процессах, участвуя в строительстве клеточных структур, обменных процессах, а также в процессе иммунитета. Кроме того, определение продуктов ПОЛ, как маркера активности многих патологических процессов в организме, может дать важную информацию о патогенезе ряда заболеваний. К настоящему моменту уже накоплены многочисленные данные о важной роли процесса ПОЛ в патогенезе различных заболеваний внутренних органов. Исследования последних лет показали, что активация свободнорадикального окисления липидов играет ключевую роль в патогенезе многих заболеваний легких: ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, бронхит, рак легкого и др. [42, 168, 193, 202, 222, 238].

Ткань легких и бронхов в силу своих биохимических, физиологических и анатомических особенностей обладает высокой чувствительностью к ОС.

Мембраны легочной ткани содержат в избытке ненасыщенные жирные кислоты, которые являются субстратом СРО. На бронхи и легкие прямо воздействуют оксиданты табачного дыма, различные поллютанты (озон, диоксиды азота и серы), микроорганизмы, содержащиеся в воздухе, а также различные аллергены. Для легочной ткани также характерна низкая активность отдельных компонентов ферментативной АОЗ. Метаболические процессы в легочной ткани отличаются высокой степенью зависимости от насыщения кислородом и высокой скоростью процессов аэробного окисления.

Достоверно доказана роль ПОЛ в патогенезе хронизации воспалительного процесса и возникновении обострений при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите [18, 22, 202]. Развитие эмфиземы у больных ХОБЛ связано с активацией процессов СРО: инактивируются ингибиторы протеаз, повышается активность эластазы, разрушаются эластин, белки экстрацеллюлярной мембраны и сурфактанта [201]. По данным Д.Л. Ивашкевич (2000), Г.В. Трубникова (2002), максимальное повышение содержания продуктов ПОЛ наблюдалось в самой тяжелой группе больных ХОБЛ с декомпенсированным хроническим легочным сердцем, что можно объяснить интенсификацией процессов ПОЛ и угнетением АОС у больных ХОБЛ [93, 202, 206].

Известно, что интенсификация ПОЛ играет важную роль в патогенезе бронхиальной астмы. В 80-е годы прошлого столетия В.Г. Аматуни с соавт.

одними из первых начали изучать роль ПОЛ мембран и антирадикальной защиты в патогенезе БА. Ими была установлена достоверная зависимость степени нарастания количества липидных перекисей в мембранах эритроцитов от интенсивности клинических проявлений БА. Авторы доказали наличие выраженной зависимости сдвигов ПОЛ от активности аллергического воспаления, тяжести клинической картины заболевания и его давности, что подтверждает существенную роль нарушений оксидантной и антиоксидантной систем организма в патогенезе БА, в её метаболическом звене [10].

Нарушение АОЗ плазмы при БА является, по-видимому, первичным. Об этом свидетельствует тот факт, что даже в фазе ремиссии показатели АОЗ не нормализуются, а остаются достоверно ниже нормы. Это создает благоприятные условия для усиления СРО липидов, несмотря на некоторое повышение антиперекисной активности плазмы в фазе обострения заболевания.

В стадии ремиссии генерация АФК и содержание в плазме продуктов ПОЛ остаются выше нормы, что в сочетании со сниженной антиоксидантной защитой плазмы крови может создавать условия для рецидива БА [68]. В работах Е.М. Гурьяновой (2000) и других авторов показано наличие у больных БА глубоких нарушений в системе ПОЛ – АОС, что выражалось возрастанием уровня продуктов пероксидации липидов в крови и конденсате выдыхаемого воздуха и снижением активности ферментов АОС [75]. N.L.A. Misso с соавт.

(2005) показал, что увеличение дисбаланса в оксидантно-антиоксидантном статусе у больных БА связано с тяжестью течения данного заболевания, резистентностью к кортикостероидам и отсутствием клинического улучшения.

В исследованиях под руководством А.Х. Коган (1996, 1999) был сделан вывод о включении гистамина в патогенез БА не только путем прямой стимуляции бронхоспазма, но и посредством усиления генерации АФК лейкоцитами. Таким образом, при БА растормаживается ингибирующее действие гистамина на нейтрофилы. В ходе приступа БА также увеличивается генерация АФК, причем обнаруживается параллелизм в тяжести астматических приступов и генерации АФК нейтрофилами и повышением содержания в крови продуктов ПОЛ [108]. Работы последних лет, посвященные изучению роли ПОЛ в патогенезе БА, подтвердили взаимосвязь усиления этого процесса с увеличением продолжительности и тяжести заболевания, со степенью выраженности дыхательной недостаточности. Обострение БА вызывает двухпиковый характер повышения ПОЛ: во время приступа и после восстановления бронхиальной проходимости.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности было обследовано 300 пациентов и 50 соматически здоровых лиц Астраханского региона в качестве контрольной группы. Динамическое наблюдение за пациентами и их комплексное лабораторное и инструментальнофункциональное обследование осуществлялось в условиях объединения стационар – поликлиника ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина».

Все пациенты были разбиты на группы:

1 группа наблюдения – пациенты с ХОБЛ (35) 2 группа наблюдения – пациенты с БА (35) 3 группа наблюдения – пациенты с ИБС (стабильная стенокардия) (35) 4 группа наблюдения – пациенты с АГ (35) 5 группа наблюдения – ХОБЛ+ИБС (стабильная стенокардия) (40) 6 группа наблюдения – БА+ИБС (стабильная стенокардия) (40) 7 группа наблюдения – ХОБЛ+АГ (40) 8 группа наблюдения – БА+АГ (40).

АГ и ИБС развились на фоне уже диагностированных ХОБЛ и БА.

Все пациенты были сопоставимы по ряду социально-демографических показателей.

Критериями включения в исследование были: стабильная стенокардия не выше III функционального класса (ФК), ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести, БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения, АГ 2 стадии не зависимо от степени АГ. Не включались больные нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, перенесенным в течение последних 5 месяцев, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью выше III ФК, дыхательная недостаточность более II степени, другими заболеваниями легких в стадии обострения, а также острыми воспалительными и онкологическими заболеваниями.

Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 17.09.2012 г., протокол № 2). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании.

2.1.1. Общая характеристика больных бронхиальной астмой

Пациенты, выбранные нами для исследования, состояли на диспансерном учете у пульмонолога по поводу БА, диагноз был верифицирован ранее. Лица с впервые выявленной БА в группу наблюдения не включались.

Диагноз пациентам выставлялся на основании критериев GINA, с использованием материалов «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» под редакцией А.С. Белевского (2011) [66]. При выставлении диагноза учитывались жалобы (частота приступов удушья, кашель, одышка), данные анамнеза, а также результаты двукратной спирографии (при поступлении и перед выпиской) и пикфлоуметрии, проводившейся больным дважды в день. Диагноз БА подтверждался при обратимом характере бронхиальной обструкции (прирост ОФВ112% при тесте с бронхолитиком при поступлении в стационар и/или после проведенного лечения), а также при ежедневных колебаниях пиковой объемной скорости выдоха более 20%.

Все пациенты, выбранные нами для исследования, имели диагноз «Бронхиальная астма, смешанная форма (эндо- и экзогенная), среднетяжелое или тяжелое персистирующее течение, фаза обострения».

При проведении работы на каждого больного заполнялась специальная тематическая карта обследования, включающая следующие данные:

- паспортную часть;

- развернутый клинический диагноз с осложнениями;

- сопутствующие заболевания;

- анамнестические данные;

- аллергический анамнез;

- жалобы;

- данные объективного осмотра по органам и системам;

- результаты лабораторных и инструментальных исследований;

- лечение.

Возраст обследованных пациентов с БА составил 47 [24; 59] лет. При распределении групп по гендерному признаку было выявлено преобладание женщин – 78%, мужчины составили 22%. Медиана возраста женщин составила 47 [21; 59] лет, мужчин – 45 [19; 59]. Медиана длительности заболевания составила 12 [2; 34] лет. У мужчин медиана длительности заболевания составила 11 [3; 51] лет, у женщин 13 [2; 34] лет. Курящих в группе мужчин было 26%, в группе женщин 56%. Средний индекс курения в группе мужчин составил 6 [3; 9] пачка/лет, в группе женщин 2 [3; 7] пачка/лет.

У 53% пациентов было диагностировано среднетяжелое персистирующее течение заболевания, у 47% – тяжелое персистирующее течение заболевания.

У 20% пациентов было диагностировано среднетяжелое обострение БА, у 80% пациентов обострение БА было расценено как тяжелое. Рентгенологически усиление лёгочного рисунка выявлялось в 67% случаев, признаки эмфиземы легких – в 61% случаев.

Диагностика дыхательной недостаточности (ДН) основывалась на классификации А.Г. Дембо (1975), модифицированной Л.Л. Шиком и Н.Н. Канаевым (1980) и с учетом определения насыщения крови кислородом (SaO2) при помощи пульсоксиметрии. Наличие дыхательной недостаточности констатировалось при SaO2 ниже 95% [216].

Терапия обострения БА, проводимая пациентам в стационаре, включала системные глюкокортикостероиды (преднизолон перорально в средней дозе 30 мг в сутки + преднизолон внутривенно, начиная с дозы 90 мг) с постепенным снижением дозы и переводом на ингаляционный глюкокортикостероид на основе беклометазона дипропионата 1000-1500 мкг в сутки, внутривенные инфузии 2,4% раствора эуфиллина – 10 мл, ингаляции -агонистов короткого действия через небулайзер в режиме «по требованию».

В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев, 26 мужчин и 24 женщины в возрасте 45 [25; 56] лет, без клинических, лабораторных и функциональных признаков воспаления и обструкции бронхов.

2.1.2. Общая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких Все пациенты были госпитализированы в связи с обострением хронической обструктивной болезни легких в течение 2009-2011 гг. Диагноз ХОБЛ и стадии заболевания устанавливались по рекомендациям, представленным программой «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких» [65], на основании жалоб на хронический кашель с мокротой, одышку, наличия факторов риска в анамнезе и результатов исследования функции внешнего дыхания (постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ 70%).

Критерии включения: больные ХОБЛ.

Средний возраст обследованных больных составил 62,9 [48; 72] года. По половому признаку преобладали мужчины – 71,1%, женщин было 28,9%.

Средний возраст мужчин составил 62,7 [56; 72] года, женщин – 60,2 [48; 66] года. Средняя длительность заболевания – 17,5 [3; 24] года. У мужчин средняя длительность заболевания была статистически значимо (р0,05) выше, чем у женщин.

Согласно данным спирографического исследования 24 (69%) больных ХОБЛ имели II стадию, которая характеризовалась ОФВ1/ФЖЕЛ 70%, ОФВ1 в пределах от 50% до 80%; 11 (31%) больных – III стадию, при которой ОФВ1/ФЖЕЛ 70%, ОФВ1 в пределах от 30% до 50% с хронической дыхательной недостаточностью не выше II.

Доля курящих лиц на период обследования составила 87,8%. Анамнез курения у 100%. Средний индекс курения составил 32,6 [12; 48] пачка/лет. У мужчин средний индекс курения был статистически значимо выше (р0,01), чем у женщин: 37,6 [29; 48] пачка/лет против 14 [12; 22] пачка/лет, в течение многих лет. Средний индекс массы тела больных составил 25,2 [23; 29] кг/м2.

Критериями диагностики хронического легочного сердца являлись общепринятые клинические и инструментальные (ЭКГ и ЭХО-КС) признаки гипертрофии правого желудочка и/или расширения полости правого желудочка.

Все пациенты с ХОБЛ получали стандартные схемы лечения, предусмотренные GOLD 2010 года пересмотра: комбинированные бронходилататоры короткого и длительного действия, антихолинэргические препараты, при наличии инфекционного обострения – антибиотики, глюкокортикостероиды коротким курсом.

2.1.3. Характеристика пациентов с сердечно-сосудистой патологией

Третью группу составили 35 пациентов с артериальной гипертензией.

Средний возраст обследованных больных составил 57,4 [42; 64] года. По половому признаку преобладали женщины – 77%, мужчин было 23%. Средний возраст женщин составил 60,2 [45; 64] года, мужчин – 48 [42; 59] года. Средняя длительность заболевания – 11,2 [3; 18] года. У женщин средняя длительность заболевания была статистически значимо (р0,05) выше, чем у мужчин.

Диагноз АГ выставлялся на основании национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ [155]. Определение стадии, расчет риска развития осложнений проводилось на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований согласно принятой стратификации риска. Лечение АГ проводилось согласно действующим стандартам.

При сборе анамнеза анализировались степень и давность АГ, возраст установления АГ, уточнялись факторы риска: отягощенная наследственность, курение. Для диагностики поражений органов-мишеней проводились: осмотр сосудов глазного дна, общий анализ мочи для диагностики протеинурии, анализ мочи на МАУ, анализ крови на креатинин.

ГЛЖ диагностировалась по ЭКГ или ультразвуковым критериям: признак Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельское произведение более 2440 мм х мс;

ИММ ЛЖ 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин (по R. Devereux).

Ожирение диагностировали на основании расчетного показателя «индекс массы тела» (ИМТ). За избыточную массу тела принимали ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирение – ИМТ 30 кг/м2. Медиана индекса массы тела составила 32 [28; 37] кг/м2.

Четвертую группу составили 35 больных ИБС 2-3 ФК.

Стабильная стенокардия II ФК была у 60%, III ФК – у 40%. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 13 обследованных. Среди пациентов 4-й группы (ИБС) наиболее часто встречалась жалоба на боли в груди ангинозного характера – у 35 (100%), реже наблюдались одышка инспираторного типа – у 21 (60%) и сердцебиения – у 13 больных. Хронический непродуктивный кашель был отмечен у 3 пациентов. По данным первичной документации причину кашля установить не удалось.

Средний возраст обследованных больных составил 59,1 [48; 65] года. По половому признаку преобладали мужчины – 65%, женщин было 35%. Средний возраст женщин составил 65,6 [53; 64] года, мужчин – 50 [48; 65] лет. Средняя длительность заболевания – 13,4 [3; 19] года. У женщин средняя длительность заболевания была статистически значимо (р0,05) меньше, чем у мужчин.

Диагноз и лечение стабильной стенокардии выставляли в соответствии с Национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» [155]. Диагноз «Сердечная недостаточность» устанавливался в соответствии с принципами диагностики хронической сердечной недостаточности (ХСН), изложенными в Национальных рекомендациях Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике и лечению ХСН (IV пересмотр).

Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) и классификацию Василенко и Стражеско.

Лабораторные тесты включали оценку метаболических факторов риска:

показателей липидного спектра и глюкозы. За нормальные значения принимались следующие показатели: общий холестерин 5 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин, триглицериды 1,7 ммоль/л. При отклонении минимум одного из показателей от нормальных значений диагностировалась дислипидемия.

2.1.4. Характеристика пациентов с респираторно-кардиальной коморбидностью 5-ю исследуемую группу составили 40 больных ХОБЛ+ИБС. Средний возраст исследуемых – 65,1 [54; 67] года. Длительность течения ИБС – 6,2 [1;

13] года, ХОБЛ – 13,6 года [3; 21]. В 5-й группе типичные для стенокардии жалобы на боли в грудной клетке предъявляли 28 обследованных, у 12 пациентов боли носили атипичный характер, о наличии инспираторно-экспираторной одышки упомянули 40 пациентов (100%), жалобы на сердцебиение были у 28 пациентов, наличие хронического кашля отмечено у 29 обследованных.

6-ю группу составили 40 больных БА+ИБС. Средний возраст исследуемых – 58,2 [52; 65] года. Длительность течения ИБС – 4,2 [1; 11] года, БА – 13,6 года [3; 36].

В нашем исследовании мы выявили значительные изменения клинической картины у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ и БА. Прежде всего модифицировались характер и частота жалоб. У больных сочетанной сердечнолегочной патологией достоверно чаще ведущей жалобой была одышка, а не классические ангинозные боли. Механизм возникновения одышки у них был смешанным.

7-ю группу составили 40 больных ХОБЛ+АГ. Средний возраст исследуемых – 61,7 [52; 68] года. Длительность течения АГ – 10,5 [6; 15] лет, ХОБЛ – 13,9 года [4; 21].

8-ю группу составили 40 больных БА+АГ. Средний возраст исследуемых

– 61,7 [52; 68] года. Длительность течения АГ – 10,5 [6; 15] лет, БА – 12,8 года [6; 33].

–  –  –

Оценка семейного анамнеза проводилась на основе опроса больного с помощью стандартного опросника ВОЗ «Семейный анамнез». Регистрировали наличие у родственников 1 степени родства (родители, родные братья и сестры, дети) наличие смерти от инфаркта миокарда или инсульта, перенесенные НМК или инфаркты миокарда, наличие артериальной гипертонии. Семейный анамнез считали отягощенным при наличии у больного двух или более пораженных родственников.

Физикальное обследование включало оценку общего состояния, определение частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, измерение систолического и диастолического артериального давления на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, подсчет частоты сердечных сокращений, антропометрию.

При опросе пациентов особое внимание уделялось анамнезу курильщика и выявлению факторов риска развития ХОБЛ. Анамнез курения рассчитывался в единицах «пачки/лет» – pack/years (PY): PY= (Nn)/20, где N – количество выкуриваемых сигарет в день; n – стаж курения (лет); 20 – число сигарет в одной пачке. Курение являлось достоверным фактором развития ХОБЛ, а человек безусловным курильщиком, если общее потребление табака превышало 10 PY, при PY 25 пациент считался злостным курильщиком. Субъективный уровень диспноэ оценивали по визуальной аналоговой шкале MRC (Medical Research Council) (D. Mahler et al., 1984).

Объём комплексного обследования, включающего современные функциональные, инструментальные и лабораторные исследования, составил 100%.

Пациентам проводились следующие исследования:

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

общий анализ мокроты с трехкратным бактериоскопическим 3) исследованием мокроты, направленным на выявление микобактерии туберкулеза;

4) бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.

Идентификация бактериальной флоры в мокроте осуществлялась с использованием микробиологических методов (бактериоскопическое, бактериологическое исследование). Микробиологическое изучение мокроты выполнялось в соответствии со стандартом NCCLS-2000. Забор мокроты осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года. При отсутствии у больного спонтанно отделяемой мокроты, исследовалась индуцированная мокрота, забор которой проводился после ингаляции 5% раствора NaCl через небулайзер в течение 5-10 минут. Мокрота подлежала микробиологическому исследованию при наличии в мазке более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения. Микроб, обнаруженный в концентрации 106 и выше в 1 мл мокроты, считался ответственным за возникновение воспалительного процесса;

5) биохимическое исследование крови: определение содержания глюкозы (ммоль/л), уровня общего холестерина (ммоль/л), липопротеинов низкой плотности (ммоль/л), липопротеинов высокой плотности и триглицеридов (ммоль/л);

6) иммунологическое исследование крови (общий IgE);

7) рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

8) функцию внешнего дыхания оценивали методами спирографии и пикфлоуметрии. Спирографию проводили при оценке кривых «поток-объем»

на аппаратах КСП-1 фирмы «Экомед» (Россия) и Spiroanalyzer ST-350R фирмы Fukuda SANGYO (Япония). При этом определяли следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), МОС 25, МОС 50, МОС 75. Для определения обратимости бронхиальной обструкции проводили стандартный бронходилатационный тест (повторное исследование функции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз сальбутамола по 100 мкг). Бронхиальная обструкция считалась обратимой, если прирост ОФВ1 составлял 12% и более, а при приросте ОФВ1 менее 12% – необратимой. Пикфлоуметрию проводили при помощи пикфлоуметра MicroPeak фирмы Micro Medical Limited дважды в сутки

– утром и вечером, до применения бронхолитиков;

9) пульсоксиметрию в динамике осуществляли с помощью переносной модели пульсоксиметра MD 300 C1 (SN: 07161030716) производства «Nonin Medical, Inc.», США;

10) суточное мониторирование артериального давления (АД) проводилось с помощью монитора BPone (Сardiette, Италия). В дневное время интервал между измерениями АД составлял 15 минут, в ночное время – 30 минут. Вычислялись средние значения АД за сутки, день и ночь. Вариабельность АД оценивалась по значению стандартного отклонения. Индекс времени рассчитывался как процент измерений, превышающих нормальный уровень АД (135/85 мм рт.ст. днем и 120/70 мм рт.ст. ночью);

11) ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях. По данным ЭКГ критериями гипертрофии правого предсердия считали: наличие высоких (2,5 мм), не уширенных зубцов Р ( 0,01 с) в отведениях II, III и AVF, V1-2. Среди критериев гипертрофии правого желудочка выделялись прямые признаки:

RV17 мм; R/SV11; RV1+SV510 мм; время внутреннего отклонения в отведении V1 0,03-0,05 с; форма QR в V1; RV110 мм при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса; RV115 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса;

признаки систолической перегрузки правого желудочка в отведениях V1,2 и косвенные признаки: RV55 мм; SV55 мм; R/SV51; RV110 мм при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса; RV115 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса; индекс (R/SV5)/(R/SV1)10; отрицательные зубцы Т в V1-3;

SV12 мм; Р-pulmonale во II и III отведениях; электрическая ось ЭКГ в стандартных отведениях 110; тип ЭКГ SI-SIII, R/QaVR1. Наличие на ЭКГ у больного двух и более прямых признаков делало диагноз гипертрофии правого желудочка несомненным, а наличие одного прямого и одного косвенного или двух непрямых признаков – вероятным.

Критерии гипертрофии левого желудочка:

«индекс Соколова-Лайона» RV5(6)+SV135 мм; RaVL11 мм; RaVL +SV328 мм;

12) ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Обследование больных проводили по стандартной методике из парастернального (по длинной и короткой осям) и апикального доступов. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (IVSTd), задней стенки левого желудочка (PWTd) в диастолу, передней стенки правого желудочка (AWTdv) в диастолу, определяли конечный диастолический (LVIDd) и систолический размер (LVIDs) левого желудочка, продольный размер левого предсердия (LAD), продольный размер правого предсердия (DAD), конечный диастолический (DVIDd) и систолический (DVIDs) размер правого желудочка, диаметр легочной артерии (APd), диаметр аорты (Aod). Критериями гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭХО-КС считали наличие по крайней мере 2 из 3-х показателей: гипертрофии стенок ЛЖ – МЖПд и/или ЗСЛЖд 1,1 см, ММ ЛЖ 266 г, ИММ ЛЖ 134 г/м2 и выше (у мужчин) и 110 г/м2 (у женщин).

Критериями гипертрофии миокарда ПЖ по данным ЭХО-КС считали показатель толщины передней стенки ПЖ, превышающий 0,5 см. Критерием дилатации ПЖ служила величина переднезаднего размера ПЖ, превышающая 2,5 см;

13) суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

14) консультации узких специалистов (аллерголога, оториноларинголога, окулиста).

Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и площадь поверхности тела (ППТ) по формулам:

ИМТ = вес в кг/рост в метрах2, ППТ = 0,007184 х вес в кг0,425 х рост в см0,725 (формула D. Dubois, 1976).

–  –  –

Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия и кожной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата – лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» в одноканальной модификации (ТУ 9442лазерное изделие класса 1, заводской номер 345), изготовляемого научно-производственным предприятием «Лазма».

Доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного сигнала в приборе ЛАКК-02 осуществляется с помощью световодного зонда, состоящего из трех моноволокон. Одно световодное волокно используется для передачи зондирующего излучения, а два других являются приемными, по которым отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки. Дополнительно аппарат оснащен блоком «ЛАКК-ТЕСТ (Т)» (заводской номер 41Т), с помощью которого реализуются ионофоретические пробы.

Для записи ЛДФ-граммы мы использовали канал красного спектра лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм). В этом случае глубина зондирования не превышает 1 мм. Объем зондируемой ткани составляет около мм3.

1 Указанный объем содержит несколько десятков структур микроциркуляторного русла, в звеньях которого эритроциты двигаются с разными скоростями от 0,1-0,6 мм/с в капиллярах до 3,8-4,5 мм/с в артериолах и венулах. Суперпозиция отраженных от эритроцитов сигналов определяет результирующий ЛДФ-сигнал. Амплитуда сигнала на выходе прибора определяется числом эритроцитов (по-разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах и венулах), пропорциональна скорости и количеству эритроцитов и может быть представлена выражением:

ПМ = Nэр Vср, где ПМ – показатель микроциркуляции, Nэр – количество эритроцитов и Vср – средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме.

Запись показателей осуществлялась в осенне-весенний период 2008 – 2010 гг. с 9 до 12 часов утра после завтрака, в состоянии полного физического и психического покоя пациента, в положении лежа на спине таким образом, чтобы измеряемая область (левое предплечье) находилась на уровне сердца.

Обследования проводились в помещении с температурой +22-24С.

Функциональное состояние микрососудистого эндотелия оценивалось у больных методом ЛДФ в день поступления (в стадии обострения заболевания).

Перед началом работы аппарат находился во включенном состоянии 30 минут для предварительного прогрева, затем производилась проверка исправности зондов и калибровка аппарата. С помощью штатива и клейкой ленты обеспечивалась неподвижность положения световодов аппарата (во избежание большого количества возможных артефактов). Датчик накладывался таким образом, чтобы он не оказывал давления на поверхностные слои кожи.

Согласно рекомендациям большинства авторов, исследование проводилось на коже левого предплечья в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Эта точка была выбрана нами, потому что она бедна артериоловенулярными анастомозами и отражает кровоток именно в капиллярной сети.

В свою очередь, выбор капиллярного звена для изучения функционального состояния сосудистого эндотелия объясняется общеизвестным положением:

чем меньше сечение сосуда, тем более выражен ответ сосудистой стенки на стимулы.

Исходная запись кровотока пациентов в условиях физиологического покоя осуществлялась в течение 10 минут в указанной точке. После регистрации показателей ЛДФ для получения более точной информации о состоянии функциональных резервов сосудистого русла проводились функциональные пробы: две ионофоретические пробы (с последовательным использованием фармакологических стимулов: нитропруссида натрия и ацетилхолина).

Ионофоретические пробы проводились для оценки сосудодвигательной функции эндотелия в ответ на введение эндотелий-независимого и эндотелийзависимого вазодилататоров. Для ионофоретического введения веществ и одновременной регистрации параметров кровотока применялся ионофоретический пробник блока «ЛАКК-ТЕСТ», к которому подводились растворы апплицируемых веществ. Пробник устанавливался на наружной поверхности левого предплечья в исследуемой точке. Электрод противоположной полярности фиксировался на запястье правой руки.

Хранение сухих реактивов (нитропруссида натрия и ацетилхолина) осуществлялось в холодильной камере при температуре от +3C до +5C.

Приготовление растворов апплицируемых веществ производилось непосредственно перед проведением пробы (ex tempore) индивидуально для каждого пациента. Для получения 5%-ного раствора нитропруссида натрия в качестве растворителя мы использовали 5%-ный раствор глюкозы, для разведения ацетилхолина применяли дистиллированную воду.

В ходе каждой из двух ионофоретических проб в течение первой минуты проводилась предварительная регистрация исходного уровня периферического кровотока, затем при силе тока 5 мкА в течение 3 минут осуществлялся локальный ионофорез препарата (в I-ой пробе использовался 5%-ный раствор нитропруссида натрия, во II-ой – 5%-ный раствор ацетилхолина). После прекращения действия тока запись продолжали до восстановления кровотока.

На каждой ЛДФ-грамме в момент начала ионофореза и при отключении режима ионофореза устанавливались вспомогательные метки в виде вертикальной пунктирной линии.

Данные записи кровотока в условиях физиологического покоя и результаты каждой из двух функциональных проб заносились в базу данных компьютера в виде отдельных файлов.

После обследования пациента производилась обработка элементов аппарата, контактирующих с поверхностью кожи, 6%-ным раствором перекиси водорода согласно инструкции (ОСТ 42-21-2-85).

После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы LDF 2.20.0.507 WL (НПП «Лазма», Москва).

В ходе обработки результатов ионофоретических проб оценивали следующие показатели (рис.

1):

Т2-Т4 – время развития максимальной вазодилатации (время от начала ионофореза препарата до развития максимального значения показателя микроциркуляции), Т4-Т6 – время восстановления кровотока (время от максимальной вазодилатации до возвращения показателя микроциркуляции к исходным значениям), РКК – резерв капиллярного кровотока (степень прироста показателя микроциркуляции в ответ на ионофорез препарата),

КЭФ – показатель вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия:

отношение РКК АХ/ РКК НН (степени прироста показателя микроциркуляции при ионофорезе ацетилхолина к степени увеличения ПМ при ионофорезе нитропруссида натрия) [153].

Рис. 1. Схематическое изображение показателей, изучаемых при проведении ионофоретических проб На основании данных ионофоретических проб у каждого пациента нами делалось заключение о наличии и типе эндотелиальной дисфункции. Мы использовали разработанную Л.П. Ворониной с соавторами классификацию типов реагирования микрососудистого эндотелия [55, 167].

Нами было выделено девять типов реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелий-зависимого вазодилататора.

Первый тип – нормореактивно-стабильный (НРСТ) – сопровождался показателями подъема и восстановления допплерограммы, укладывающимися в интерпроцентильный размах соответствующих показателей в группе контроля, и, следовательно, адекватной реакцией на ионофорез ЭЗВД. Данный тип характеризовался сохранной чувствительностью эндотелиальных рецепторов, стабильностью скорости, времени и объема продукции и депонирования вазодилататоров в микрососудистом эндотелии (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение нормореактивно-стабильного типа реагирования микрососудистого эндотелия Второй тип – нормореактивно-инкрементный (НРИТ) (рис 3.) – сопровождался нормальными (укладывающимися в интерпроцентильный размах Т2Т4 АХ в группе контроля) показателями подъема допплерограммы и увеличением (превышающим 95 процентиль Т4-Т6 АХ в группе контроля) времени восстановления допплерограммы.

Рис. 3. Схематическое изображение нормореактивно-инкрементного типа реагирования микрососудистого эндотелия При данном типе реагирования сохранная чувствительность эндотелиальных рецепторов сопровождалась более медленным выделением вазодилататоров из эндотелиоцитов или более продолжительной их продукцией, что указывало на удлинение реакции микрососудистого эндотелия на введение ЭЗВД.

Третий тип – нормореактивно-декрементный (НРДТ) (рис. 4) – сопровождался нормальными (укладывающимися в интерпроцентильный размах Т2-Т4 АХ в группе контроля) показателями подъема допплерограммы и уменьшением (не превыщающим значения 5 процентиля Т4-Т6 АХ в группе контроля) времени восстановление допплерограммы.

Рис. 4. Схематическое изображение нормореактивно-декрементного типа реагирования микрососудистого эндотелия При данном типе реагирования при сохранной чувствительности эндотелиальных рецепторов наблюдалось более быстрое высвобождение вазодилататоров из эндотелиоцитов, а возможно, и истощение эндотелиальных ферментных систем.

Четвертый тип – гиперреактивно-стабильный (ГиперРСТ) – сопровождался ускорением подъема допплерограммы (время Т2-Т4 АХ не превышает значение 5 процентиля указанного показателя в группе контроля) и стабильным (укладывающимся в интерпроцентильный размах Т4-Т6 АХ в группе контроля) временем восстановления допплерограммы. ГиперРСТ сочетал в себе более быструю, ускоренную реакцию микрососудистого эндотелия на введение ЭЗВД, возможно, связанную с избыточной чувствительностью микрососудистых эндотелиальных рецепторов, и постоянство скорости, времени и объема продукции вазодилататоров (рис. 5).

Рис. 5. Схематическое изображение гиперреактивно-стабильного типа реагирования микрососудистого эндотелия Пятый тип – гиперреактивно-инкрементный (ГиперРИТ) (рис. 6) – сопровождался ускорением подъема допплерограммы (время Т2-Т4 АХ меньше значения 5 процентиля указанного показателя в группе контроля) и удлинением времени восстановления допплерограммы (превышающим 95 процентиль Т4Т6 АХ в группе контроля). При данном типе реагирования наблюдалась повышенная чувствительность эндотелиальных рецепторов в сочетании с более медленным высвобождением вазодилататоров.

Рис. 6. Схематическое изображение гиперреактивно-инкрементного типа реагирования микрососудистого эндотелия Шестой тип – гиперреактивно-декрементный (ГиперРДТ) (рис. 7) – сочетал ускорение подъема допплерограммы с укорочением времени восстановления допплерограммы. То есть повышенная чувствительность рецепторов микрососудистого эндотелия сочеталась с более быстрым освобождением вазодилататоров из эндотелиалиоцитов, а возможно, и более быстрым истощением эндотелиальных ферментных систем.

Рис. 7. Схематическое изображение гиперреактивно-декрементного типа реагирования микрососудистого эндотелия Седьмой тип – гипореактивно-стабильный (ГипоРСТ) (рис. 8) – сочетал замедление подъема допплерограммы (время Т2-Т4 АХ превышало значение 95 процентиля этого показателя в группе контроля) с сохранением времени восстановления допплерограммы. Таким образом, при снижении чувствительности микрососудистых эндотелиальных рецепторов работа эндотелиальных ферментных систем оставалась стабильной с адекватной продукцией вазодилататоров.

Рис. 8. Схематическое изображение гипореактивно-стабильного типа реагирования микрососудистого эндотелия Восьмой тип – гипореактивно-инкрементный (ГипоРИТ) (рис. 9) – характеризовался замедлением подъема допплерограммы с удлинением времени восстановления допплерограммы. Таким образом, ГипоРИТ сочетал в себе, с одной стороны, снижение чувствительности рецепторов микрососудов с увеличением продолжительности выработки и замедлением выделения вазодилататоров из эндотелиоцитов.

Рис. 9. Схематическое изображение гипореактивно-инкрементного типа реагирования микрососудистого эндотелия Девятый тип – гипореактивно-декрементный (ГипоРДТ) (рис. 10) – сочетал в себе замедление подъема допплерограммы с укорочением времени восстановления допплерограммы. Разбалансировка микрососудистого ответа на ионофорез ЭЗВД при данном типе реагирования отражалась в снижении чувствительности микрососудистых эндотелиальных рецепторов и ускоренном истощении ферментных систем в эндотелии микрососудов.

Рис. 10. Схематическое изображение гипореактивно-декрементного типа реагирования микрососудистого эндотелия

–  –  –

Данный фрагмент работы выполнен в условиях лаборатории кафедры общей и биоорганической химии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Определение эндотелина-1, натрийуретического пептида типа С, фракталкина, С-реактивного протеина, карбонильных производных, ТБКактивных продуктов, активности супероксиддисмутазы в крови проводилось во всех группах наблюдения. В качестве контроля была исследована кровь 50 соматически здоровых жителей города Астрахани.

Кровь для исследования эндотелина-1, натрийуретического пептида типа С, фракталкина забирали в утренние часы из локтевой вены в охлажденные силиконизированные пробирки объемом 5 мл, содержащие комплексон К3.

Свежесобранные образцы немедленно помещались на лед. Плазма выделялась путем центрифугирования со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 5 минут и помещалась в силиконовые пробирки. Образцы замораживались и доставлялись в специальном холодильнике в Институт по изучению лепры, где хранились при t -40С до проведения анализа.

Определение уровней натрийуретического пептида типа С в образцах плазмы осуществлялось методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест систем «NT-proCNP» (каталожный номер BI-20872, фирма «Biomedica Medizinprodukte GmbH&Co KG», Австрия).

На первой стадии анализа в лунки микропланшета с иммобилизованными моноклональными антителами к NT-proCNP добавляли исследуемые пробы, затем добавляли антитела к NT-proCNP, конъюгированные с пероксидазой хрена, и проводили инкубацию.

На второй стадии после отмывки проводили цветную реакцию с использованием субстрата пероксидазы хрена – перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. После остановки реакции оптическую плотность растворов измеряли при длине волны 450 нм.

Для калибровки использовали заранее разведенный препарат NT-proCNP в 7 разных концентрациях (A – 0 пг/мл, B – 5,97 пг/мл, C – 27,17 пг/мл, D – 54,34 пг/мл, E – 108,69 пг/мл, F – 217,39 пг/мл, G – 434,78 пг/мл).

Минимально определяемая концентрация NT-proCNP составила 6,0 пг/мл.

Определение уровней фракталкина (ФКН) в образцах плазмы осуществлялось с помощью иммуноферментных наборов для количественного определения фракталкина (СХ3СL1) в биологических жидкостях с применением тестсистем «RayBio® Human Fractalkine» фирмы «RayBiotech, Inc.», США.

Данный тест основан на методе иммуноферментного анализа и разработан для определения ФКН непосредственно в биологических жидкостях человеческого организма (плазма, моча, супернатант культуры клеток).

На первой стадии анализа проводили инкубацию в лунках с иммобилизованными моноклональными антителами к человеческому фракталкину.

На второй стадии после отмывки проводили инкубацию с поликлональными антителами к фракталкину, коньюгированными с биотином.

На третьей стадии после отмывки проводили инкубацию с конъюгатом стрептовидина и пероксидазы хрена.

На четвертой стадии после отмывки проводили цветную реакцию с использованием субстрата пероксидазы хрена – перекиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина. После остановки реакции оптическую плотность раствора измеряли при длине волны 450 нм.

Для калибровки использовали заранее приготовленный препарат фракталкина в 7 разных концентрациях (А – 0 нг/мл, В – 0,2469 нг/мл, С – 0,741 нг/мл, D – 2,222 нг/мл, E – 6,667 нг/мл, F – 20 нг/мл, G – 60 нг/мл).

Минимально определяемая концентрация фракталкина составила 0,2 нг/мл.

Определение уровней ЭТ-1 в образцах плазмы осуществлялось с помощью иммуноферментного набора для количественного определения эндотелина (1-21) в биологических жидкостях фирмы «Biomedica», Германия.

Данный тест основан на методе иммуноферментного анализа и разработан для определения ЭТ-1 непосредственно в биологических жидкостях человеческого организма (ЭДТА-плазма, моча, супернатант культуры клеток).

Для обеспечения максимальной чувствительности набор содержит очищенные поликлональные захватывающие антитела и моноклональные детектирующие антитела, специфичные к ЭТ (1-21).

На первом этапе анализа образец и детектирующие антитела одновременно вносятся в ячейки. ЭТ, присутствующий в образце, связывается с захватывающими антителами в ячейках и образует сэндвич-комплекс с детектирующими антителами. После промывки ячеек и удаления неспецифически связанного материала в ячейки вносится комплекс пероксидазы с антителами, обнаруживающий связанные антитела. После удаления несвязавшегося конъюгата в ячейки вносится ферментный субстрат ТМБ. Интенсивность развившейся окраски прямо пропорциональна содержанию ЭТ (1-21) в стандарте/образце/контроле.

Реагенты, входящие в состав набора.

Стрипованый микропланшет с лунками, покрытыми поликлональными антителами кролика к ЭТ-1, планшет на 96 лунок (12 стрипов по 8 лунок) в запечатанном пакете с осушителем.

Концентрат промывающего буфера (10-кратный) – 1 флакон, содержащий 100 мл концентрата буфера.

Рабочий буфер – 1 флакон 100 мл, содержащий готовый к использованию Рабочий буфер.

Детектирующие антитела (зеленая крышка) – моноклональные мышиные антитела к ЭТ, лиофилизированные, с зеленым красителем.

Стандарты – 6 флаконов, содержащих синтетический человеческий ЭТ (1-21) в человеческой плазме, лиофилизированный. Концентрации стандартов после разбавления (0-10 фмоль/мл) указаны на флаконах.

Контроли – 2 флакона, содержащие синтетический человеческий ЭТ (1в человеческой плазме, лиофилизированный. Концентрации контролей после разбавления указаны на флаконах.

Ферментный конъюгат – 1 флакон, 22 мл, содержащий антимышиные IgG, конъюгированные с пероксидазой хрена.

Ферментный субстрат – 1 флакон, 22 мл, содержащий раствора ТМБ.

Стоп-раствор – 1 флакон, содержащий 7 мл стоп-раствора.

Пленки для накрывания микропланшета – 2 шт.

Схема планшета – 1 шт.

Для подготовки реагентов, образцов, проведения анализа необходимо последовательно провести следующие мероприятия.

1. Перед началом анализа все реагенты должны достичь комнатной температуры (18-26С).

2. Растворить лиофилизированные стандарты №№0-5 (белые крышки) в 1,5 мл Рабочего буфера и оставить при комнатной температуре (18-26С) на 30 минут, тщательно перемешав.

3. Растворить лиофилизированные контроли (желтые крышки) в 1,5 мл Рабочего буфера и оставить при комнатной температуре (18-26С) на 30 минут, тщательно перемешав.

4. Растворить лиофилизированные детектирующие антитела (зеленая крышка) в 5,5 мл Рабочего буфера, оставить при комнатной температуре (18С) на 30 минут, тщательно перемешав.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Фармацевтический факультет Кафедра общей химии УТВЕРЖДАЮ Проректор по уче...»

«ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России Кафедра патологической физиологии с курсом клинической иммунологии Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов всех факультетов по теме Патогенез. Пособие составлен...»

«Федеральное государственное Образовательная программа бюджетное образовательное учреждение специальность высшего образования 31.05.01 Лечебное дело «Волгоградский государственный медицинский -1уровень специалитета) университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ...»

«Технологии эластографии в ультразвуковой диагностике. Обзор Осипов Л.В. профессор, д.т.н., вице-президент Международного объединения по медицинской технике МОМТ, генеральный директор ПКФ «ИзоМед» В настоящем обзоре рассмотрены физич...»

«Зорина Екатерина Юрьевна ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ДИССЕМИНИРОВАННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ НА ОСНОВЕ ПРЕДИКТИВНЫХ МАРКЕРОВ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ 14.01.12 – Онкология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ор...»

«АКУШЕРСКО ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА МОЛОТОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА Директор клиники доктор медицинских наук профессор П. А. ГУЗИКОВ ОКУРИВАНИЕ (ф у м и г а ц и я ) КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СВЕ...»

«АГРИС АНАСТАСИЯ РОМАНОВНА ДЕФИЦИТ НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ТРУДНОСТЯМИ ОБУЧЕНИЯ 19.00.04 – Медицинская психология (психологические науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель: доктор психологических нау...»

«1 Исследование эффективности сочетания 12 шаговой программы и метода Холотропного Дыхания в структуре реабилитации пациентов с химической зависимостью Емельяненко Владимир Алексеевич, врач-психотерапевт, сертифицированный специалист по Холотропному Дыханию, преподаватель кафедры психологии здоровья...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА Факультет высшего сестринского образования и психолого-социально...»

«ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России Кафедра факультетской хирургии ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В ХИРУРГИИ Для студентов всех факультетов Иркутск, 2012 г. Составитель Доцент, к.м.н. С.В.Соколова Под редакцией...»

«ЗАДАЧА №1 В поселке Молодежный Подольского района Московской области бездомная собака, недавно покусавшая 11 жителей, оказалась больна бешенством. Жители поселка обратились в травматологический пункт районной бо...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 ноября 2014 г. N 1273 О ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2015 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И. Т. Трубилина ФАКУЛЬТЕТ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ Рабочая программа дисциплины Биофизика Направление подготовки 36.03.01 Ветеринарно-...»

«НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВО...»

«Факты, комментарии, заметки (с рабочего стола социолога) © 1990 г. А. Я. ГРИШКО О НАРКОМАНИИ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ Подростки-наркоманы — это наша общая боль и общая забота. Загнанная глубоко внутрь нашего общественного организма наркомания постепен...»

«В.А. БОРИСОВ, И.В. МАЛОВ, К.А., АИТОВ ИЗБРАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ИРКУТСК – 2009 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕСИТЕТ В.А. БОРИСОВ, И.В. МАЛОВ, К.А. АИТОВ И...»

«РЕКОМЕНДАЦИИ по заполнению формы НРЭР «Сведения об онкологическом заболевании лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре» Данная форма заполняется на лицо, внесенное в Национальный радиационноэпидемиологический регистр (НРЭР) с впервые установленным диагнозом рака или другого з...»

«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕНННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО КУРСУ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ПАТОФИЗИОЛОГИИ Учебное пособие Волгоград 2014 Предисловие Это пособие представляет собой сборник клинико-патофизиологических ситуационных задач....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ ПРАКТИКУМ ПО НОРМАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ Модуль 1 для иностранных студентов русскоязычной формы обучения специальности 7.110106 «Стоматология» 2015-2016 учебный г...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоц...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» (СПбГУ) Кафедра медицинской психологии и психофизиологии Зав. кафедрой Председатель...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ЧАСТНАЯ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ «ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ НОРМАЛЬНЫЙ ДЛЯ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ» 04/2016:0338 Разработана на основе монрографии Европейской Фармакопеи “Human normal immunoglobulin for intramuscul...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ П...»

«УДК 336.226 Оптимизация налога на прибыль в медицинских учреждениях Семенова О.Ю. (Костромской государственный технологический университет) В статье рассмотрены возможные варианты оптимизации налога на...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАРМАКОГНОЗИИ, ФАРМАКОЛОГИИ И БОТАНИКИ ФАРМАКОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Смысловой моду...»

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 12, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ИЮЛЬ 2011 ВЫЯВЛЕНИЕ ЗНАЧИМЫХ ВНЕШНИХ ДЕТЕРМИНАНТ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Сысоев В.Н., Араби Л.С., Гайворонская В.В., Чудаков А.Ю., Кремнева Т.В. ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Пете...»

«1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России) Сертификационный экзамен Специальность...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.