WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«EDITOR John Kattwinkel, MD, FAAP ASSOCIATE EDITORS Jane E. McGowan, MD, FAAP Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC ASSISTANT EDITORS Khalid Aziz, ...»

Реанимация

новорожденных

N R P TM

Textbook of Neonatal

Resuscitation

6th Edition N R P TM

EDITOR

John Kattwinkel, MD, FAAP

ASSOCIATE EDITORS

Jane E. McGowan, MD, FAAP

Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC

ASSISTANT EDITORS

Khalid Aziz, MD, FRCPC

Christopher Colby, MD, FAAP

Marilyn Escobedo, MD, FAAP

Karen D. Fairchild, MD, FAAP

John Gallagher, RRT-NPS Jay P. Goldsmith, MD, FAAP Louis P. Halamek, MD, FAAP Praveen Kumar, MD, FAAP George A. Little, MD, FAAP Barbara Nightengale, RN, MSN, NNP-BC Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP Mildred Ramirez, MD, FACOG Steven Ringer, MD, PhD, FAAP Gary M. Weiner, MD, FAAP Myra H. Wyckoff, MD, FAAP

EDUCATIONAL DESIGN EDITOR

Jerry Short, PhD

MANAGING EDITORS

Rachel Poulin, MPH Wendy Marie Simon, MA, CAE Based on original text by Ronald S. Bloom, MD, FAAP Catherine Cropley, RN, MN Реанимация новорожденных N R P TM

ПОД РЕДАКЦИЕЙ

Дж. Каттвинкеля Перевод с английского Москва Логосфера Обзор программы и основные принципы реанимации новорожденных Данное издание представляет собой перевод с английского УДК 612.648.1 Textbook of Neonatal Resuscitation, редактор John Kattwinkel.

ББК 57.31 Перевод опубликован по контракту с American Academy of Pediatrics Р31 Научный редактор перевода Дегтярева Марина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ»



Перевод с английского А.А. Обидина (глава 7), Л.Л. Панкратьева (главы 5, 6, 9, предисловие, благодарности, приложение, предметный указатель), Е.В. Россаус (глава 3), Е.Б. Флоринская (главы 1, 4), А.Ю. Чарыева (главы 2, 8) Р31 Реанимация новорожденных / Под ред. Дж. Каттвинкеля; пер.

с англ.; под ред. М.В. Дегтяревой. — М.: Логосфера, 2012. — 408 с.;

21,5 см. — Перевод изд. Textbook of Neonatal Resuscitation, 6th еd.

American Academy of Pediatrics and American Heart Association. — ISBN 978-5-98657-032-7.

Эта книга является очередным изданием учебника по первичной реанимации новорожденных Американской академии педиатрии и Американской ассоциации кардиологов (6-е издание, дополненное и переработанное).

Издание можно использовать для самостоятельного обучения навыкам первичной реанимации новорожденных. Книга состоит из 9 Уроков, в которых подробно рассмотрены основн

–  –  –

Предупреждение. Все права защищены. Никакая часть этой авторитеты. Тем не менее, читателю следует принять во вникниги не может быть воспроизведена в любой форме или лю- мание, что утверждения и экспертные мнения, высказанные быми средствами, электронными или механическими, вклю- в издании, носят рекомендательный характер и не должны чая фотографирование, запись на электронный носитель или рассматриваться в качестве официальной установки Америиные средства копирования или сохранения информации без канской академии педиатрии или Американской ассоциации письменного разрешения издательства. кардиологов. Для принятия решения врачу необходимо Материал учебника является составляющей профессио- учитывать конкретную клиническую ситуацию, мнения спенальных образовательных программ Американской академии циалистов и тактику, диктуемую региональными протоколапедиатрии и Американской ассоциации кардиологов. Переход ми. Американская академия педиатрии и Американская ассоправ по данному документу к другому лицу исключен и не циация кардиологов не несут ответственности за последствия может быть инициирован. Были предприняты все усилия, действий, предпринятых в соответствии с рекомендациями, чтобы в качестве экспертов выступали только признанные изложенными в данном издании.

–  –  –

Предисловие

Предисловие к русскому изданию

Краткий обзор курса реанимации новорожденных

Благодарности

Список сокращений

1 Обзор программы и основные принципы УРОК реанимации новорожденных

2 Начальные этапы реанимации

УРОК 3 Использование реанимационных устройств УРОК для принудительной вентиляции легких

4 Непрямой массаж сердца

УРОК 5 Интубация трахеи и установка ларингеальной маски.................. 189 УРОК 6 Лекарственная терапия во время реанимации

УРОК 7 Особые показания к реанимации новорожденных

УРОК 8 Реанимация недоношенных детей

УРОК 9 Этические аспекты прекращения жизни УРОК новорожденного и паллиативная помощь

Приложение

Предметный указатель

Предисловие

–  –  –

Появление ребенка на свет — вол- Вами усилия по реанимации ново- риалы, написанные Ron Bloom и шебное событие. Для родителей рожденных, скорее всего, будут Cathy Cropley, были выбраны в рождение ребенка — это глубоко успешными, в отличие от печаль- качестве основы для учебника по личный и эмоциональный жизнен- ной статистики неудачных попы- реанимации новорожденных.

ный момент, когда малыш делает ток реанимации взрослых и детей Такие известные ученые в обпервый вдох, его глаза открыты старшего возраста. ласти педиатрии, как Bill Keenan, и впервые встречаются с глазами Идея создания данного учебника Errol Alden, Ron Bloom и John Raye, матери. Но в то же время момент имеет давнюю историю и принад- разработали стратегию внедрения рождения является, вероятно, и са- лежит Американской академии Программы реанимации новорожмым опасным событием, аналогов педиатрии (American Academy of денных в образовательные станкоторому в дальнейшей жизни че- Pediatrics, AAP) и Американской дарты. Первоначально обучение ловека не существует. Все органы ассоциации кардиологов (Ameri- инструкторов проводили для реаи системы организма должны под- can Heart Association, AHA). На- нимационных бригад, состоящих вергнуться радикальным физиоло- циональные рекомендации по ре- по крайней мере из одного врача гическим изменениям сразу после анимации взрослых были впервые и одной медицинской сестры, из рождения. Известно, что более разработаны в 1966 г. Националь- каждого штата. Затем они обучадетей осуществляют переход ной академией наук. В 1978 г. в ли региональных инструкторов, от внутриутробной к внеутробной рамках Комитета по экстренной которые, в свою очередь, обучали жизни без затруднений, практи- кардиологической помощи Аме- инструкторов по первичной реачески не нуждаясь в какой-либо риканской ассоциации кардиоло- нимации новорожденных на базе помощи. гов была сформирована Рабочая отдельных клиник штата.

Программа реанимации ново- группа по реанимации детей. Был К концу 2010 г. более 2,9 млн сперожденных была специально раз- сделан вывод, что основой реани- циалистов в США были обучены работана для детей, которым для мации новорожденных должно технике первичной реанимации нормализации жизненно важных стать обеспечение адекватной вен- новорожденных в родильном зафункций организма необходимо тиляции легких, а мероприятия, ле, хотя исходной задачей было проведение интенсивных вмеша- направленные на поддержание наличие хотя бы одного человека, тельств. Несмотря на то что про- сердечной деятельности, имеют владеющего основами первичной цент таких детей относительно второстепенное значение. реанимации новорожденных, в невелик, реальное число новорож- Официально научное направле- каждом из 5000 родильных отделеденных, нуждающихся в оказании ние «неонатология» начало разви- ний США. Программа первичной помощи сразу после рождения, су- ваться примерно в это же время, а реанимации новорожденных явищественно выше. Неоказание ква- в 1985 г. Американская академия лась прототипом подобных пролифицированной помощи может педиатрии и Американская ас- грамм в 92 странах мира.

привести к тяжелым осложнени- социация кардиологов выразили С научной точки зрения Проям, которые повлияют на качество желание разработать общую учеб- грамма реанимации новорождендальнейшей жизни новорожден- ную программу, направленную на ных претерпела значительную эвоного, и даже может привести к освоение принципов реанимации люцию. Хотя принцип A–B–C–D смерти ребенка. новорожденных. Новаторами в (Airway, Breathing, Circulation, После полного освоения Вами данной области были George Peck- Drugs) остается неизменным станПрограммы реанимации новорож- ham и Leon Chameides.





Был создан дартом реанимации в течение денных Вы можете быть уверены, специальный комитет для опреде- нескольких десятков лет, четких что не зря потратили время на ления формата Программы реа- рекомендаций, когда и как осуобучение, т.к. предпринимаемые нимации новорожденных, а мате- ществлять тот или иной этап реаvi Предисловие нимации, чем реанимация ново- журналах Circulation (2010; 122 посчитал нецелесообразным нарурожденных принципиально отли- [suppl 2]: S516–S538), Resuscitation шать первый контакт новорожденчается от реанимации взрослых и (2010; 81[suppl]: e260–287) и Pediat- ного с матерью («кожа к коже») для детей старшего возраста, длитель- rics (2010; 126: e1319–e1344). Часть проведения сложных инвазивных ное время не существовало. Если этих рекомендаций, посвященных вмешательств.

ранее клинические рекомендации принципам первичной реанима- Во-вторых, в настоящее время базировались на мнении отдельных ции новорожденных, была опу- существуют убедительные доказаэкспертов, то в последнее время бликована в журналах Circulation тельства, что использование добыли предприняты усилия сфор- (2010; 122: S909–S919) и Pediatrics полнительного кислорода сразу мировать клинические рекоменда- (2010; 126: e1400–e1413), репринт после рождения доношенного ции на основе экспериментальных этой статьи представлен в конце ребенка не имеет преимуществ и и клинических данных, получен- книги. В результате совместных может оказать повреждающее возных в ходе рандомизированных усилий каждое новое издание действие на ткани и органы в слуконтролируемых исследований и Программы реанимации новорож- чае предшествующего страдания систематизации данных. денных содержит рекомендации, плода. В новом издании подробно С этой целью 1 раз в 5–8 лет основанные на доказательствах, а изложены принципы ведения ноАмериканская ассоциация кар- не на отдельных фактах клиниче- ворожденного при гипероксии.

диологов проводит Международ- ской практики. Мы настоятельно В ряде исследований показано, ную конференцию по сердечно- советуем не только постоянно об- что цианоз в течение первых милегочной реанимации и экстрен- ращаться к новым литературным нут с момента рождения можно ной кардиологической помощи данным, но и непосредственно считать нормой, а цвет кожных (Cardiopulmonary Resuscitation and принимать участие в исследовани- покровов не является надежным Emergency Cardiac Care, CPR-ECC) ях, направленных на оптимизацию индикатором уровня сатурации. В с целью совершенствования кли- методов первичной реанимации связи с этим цвет кожных покронических рекомендаций по ре- новорожденных. вов был удален из перечня клианимации пациентов всех возраст- В предыдущем издании учебни- нических признаков, за исключеных групп с различными причи- ка были опубликованы две новые нием длительно сохраняющегося нами сердечной недостаточности. главы, посвященные особенностям цианоза. Вместо оценки цвета В 1992 г. Американская академия реанимации недоношенных детей кожных покровов предлагается педиатрии официально присоеди- (глава 8) и этическим аспектам ориентироваться на показатели нилась к проекту для разработки реанимации новорожденных (гла- пульсоксиметрии для решения клинических рекомендаций по ва 9). В данном издании эти главы вопроса об использовании дополреанимации новорожденных. переработаны и дополнены. нительного кислорода.

В конце 2006 г. подгруппа по Обратите внимание на алгоритм Согласно рекомендациям менеонатологии Международного проведения реанимации в виде тодического комитета, при прометодического комитета по реани- схемы, который приобрел новый ведении первичной реанимации мации (International Liaison Com- научный формат. Кроме того, в увеличение оксигенации должно mittee on Resuscitation, ILCOR), новом издании есть ряд важных соответствовать таковому у здоровозглавляемая Jeff Perlman из изменений, которые непременно вых доношенных детей. Подобные США и Jonathan Wyllie из Велико- заметят специалисты, ранее про- рекомендации требуют использобритании, определила 32 спорных слушавшие курс первичной реа- вания специального оборудования вопроса, касающихся принципов нимации новорожденных. и последовательности действий первичной реанимации новорож- Во-первых, в схеме Вы не найдете на начальных этапах первичной денных, и разработала специаль- вопроса о цвете околоплодных вод. реанимации.

ные таблицы по каждому вопросу. Несмотря на то что клинические При необходимости подачи доСовершенствование баз данных и рекомендации в отношении уда- полнительного кислорода, пропоисковых систем позволило об- ления мекония из дыхательных ведении вентиляции легких под новить архив публикаций Амери- путей не изменились, детальный положительным давлением или канской ассоциации кардиологов, анализ существующих данных вентиляции легких с постоянным касающихся принципов реанима- не выявил убедительных доказа- положительным давлением в дыхации.

Информация, полученная тельств необходимости каких-либо тельных путях необходимо иметь в ходе заполнения специальных вмешательств при окрашивании пульсоксиметр, источник сжатого таблиц, была обсуждена на раз- околоплодных вод меконием при воздуха и кислородно-воздушный личных конференциях. условии удовлетворительного со- смеситель. В книге приведена Результатом работы стало Согла- стояния ребенка после рождения. таблица целевых предуктальных шение CPR-ECC с клиническими Было показано, что данная ситуа- показателей сатурации, полученрекомендациями, которые были ция происходит более чем в 10% ных при изучении здоровых доодновременно опубликованы в родов, и методический комитет ношенных новорожденных. Ука

<

viiПредисловие

занные требования, возможно, гипоксически-ишемической энце- оценки в деле реального снижения трудно выполнить в небольших фалопатией. Мы призываем всех перинатальной заболеваемости и центрах и родильных отделениях, читателей, в том числе имеющих смертности.

т.к. данные учреждения могут не значительный опыт в области Также хочется особо отметить располагать всем необходимым первичной реанимации новорож- Jeanette Zaichkin, создателя мультиоборудованием. денных, внимательно изучить весь медийного учебника для инструкВ-третьих, известно, что основ- предлагаемый материал. тора (входит в комплект оригиным мероприятием по реанима- Данный курс является результа- нального издания учебника. — ции взрослых и детей старшего том совместных усилий огромного Прим. науч. ред. перевода), Jerry возраста является непрямой мас- числа людей и организаций. Взаи- Short, эксперта в области оформсаж сердца (C–A–B, а не A–B–C), модействие Американской ассоци- ления образовательных технолоно при первичной реанимации ации кардиологов, Американской гий, в том числе экзамена online, и новорожденных первоочередным академии педиатрии, Междуна- Steven Ringer; сопредседателей Lou мероприятием является обеспече- родного методического комитета Halamek и Jane McGowan за велиние адекватной вентиляции легких по реанимации и Комитета реани- колепную координацию работы (A–B–C). мации в педиатрии Американской экспертной группы; Jeff Perlman за Слушатели курса часто задают ассоциации кардиологов опреде- литературную обработку текста и вопрос: «При реанимации детей лило успех разработки клини- соответствие опубликованных рекакого возраста следует перейти ческих рекомендаций с позиции комендаций доказательным осноот принципа А–В–С к принципу доказательной медицины. Члены вам; Dana Braner, JoDee Anderson, С–А–В?» К сожалению, однознач- рабочей группы, перечисленные в Susanna Lai, Scott Runkel и их ного ответа на этот вопрос на книге, после длительных обсужде- коллег из Media Lab и Hypix Media сегодняшний день нет. Возможно, ний смогли прийти к соглашению за работу над мультимедийным самым простым и логичным реше- по целому ряду спорных вопросов, приложением к учебнику. Также нием споров по данному вопросу принимая во внимание существу- я хочу отметить нашего стратегиявляется установление причины, ющие трудности практического ческого партнера Laerdal Medical повлекшей за собой необходи- внедрения изменений. за поддержку в развитии новых мость реанимационных меропри- В частности, Gary Weiner раз- образовательных технологий, цеятий. В случае новорожденного работал схему проведения реа- лью которых является повышение ребенка респираторные причины нимации и метод МР СОДИ. Jane эффективности усвоения практипревалируют над кардиальными. McGowan и Jeanette Zaichkin, по- ческих навыков благодаря примеДанный факт объясняет неудач- мощники редактора, постоянно нению Simply NRP™ и SimNewB и ные попытки реанимации при сообщали нам, как предлагаемые каталога клинических ситуаций.

проведении непрямого массажа рекомендации могут быть воспри- Все участники реализации этого сердца без предварительной адек- няты в клинической практике. Бла- сложного и амбициозного проекта ватной вентиляции легких. В связи годарим Jill Rubino за профессио- согласятся со мной, что каждый из с этим мы ввели дополнительный нальную техническую редакцию них несет свою меру ответственшаг в схему для обеспечения адек- этого учебника и Theresa Wiener ности за результат. Мы понимаем, ватной вентиляции легких (метод за отличное использование воз- что Программа реанимации новоМР СОДИ). можностей цветной печати. Sheila рожденных не является совершенВ новом издании учебника со- Lazier и Rachel Poulin отлично ко- ной стратегией для регионов с босредоточены многочисленные не- ординировали сроки выполнения лее низким уровнем технического большие, но очень важные из- работы, несмотря на все трудности и материального обеспечения, что менения, которые можно легко взаимодействия профессионалов приводит нас к мысли о необходипропустить при невнимательном из различных областей, участво- мости развивать и продвигать альчтении. Обратите внимание на вавших в создании учебника. тернативные программы, наприобеспечение сосудистого доступа, Инновационный подход и зна- мер «Помогаем детям дышать».

предпочтительные способы вве- ния Lou Halamek позволили уйти Благодарю Вас, Wendy Simon, за дения адреналина и изменения в от простой методики получения все, что Вы сделали и продолжаете режиме дозирования. новой информации к освоению делать для улучшения здоровья В Программе реанимации ново- навыков на практике благодаря новорожденных во всем мире.

рожденных приведены рекомен- внедрению в образовательный продации по предотвращению потерь цесс симуляционных технологий.

тепла при реанимации детей с экс- Команда профессора Halamek из тремально низкой массой тела при Центра образовательных технолорождении, сделан акцент на ис- гий в области педиатрии и перипользовании терапевтической ги- натологии Стэнфордского универпотермии у доношенных детей с ситета заслуживает высочайшей Дж. Каттвинкель viii Предисловие к русскому изданию N R P TM Дорогие друзья! его огромной актуальностью и лифицированные консультации и пользой для молодых российских доброжелательное отношение при Радикальное улучшение состояния врачей, изучающих неонатологию научном редактировании данной здоровья будущих поколений, сни- и реанимацию новорожденных и книги.

жение показателей перинаталь- детей раннего возраста. С чувством глубокой благодарной и младенческой смертности и Хочется выразить искреннюю ности я посвящаю работу над этой заболеваемости являются страте- благодарность генеральному ди- книгой светлой памяти моих родигическими целями наступившего ректору издательства «Логосфера» телей, Марии Георгиевны и Васитысячелетия и совершенно есте- Владимиру Анатольевичу Кудаеву лия Евстигнеевича Киселевых, и ственным стремлением человече- и главному редактору издатель- моего учителя в педиатрии Вячесства к улучшению качества жизни ства Елене Евгеньевне Граблев- лава Александровича Таболина, и здоровья общества. ской, которые сделали возможным которые беззаветно меня любили, Данная книга является пере- издание данного учебника Амери- дали мне все, что я имею, и научиводом 6-го издания учебника по канской академии педиатрии на ли основам жизни. С бесконечной реанимации новорожденных Аме- русском языке, заключив контракт любовью я адресую эту книгу мориканской академии педиатрии. и организовав работу по перево- им детям и внукам — настоящим Этот учебник дает возможность ду и редактированию этой кни- и будущим.

врачам и медицинским сестрам ги. Большое спасибо ответственно- С надеждой и вдохновением я в ходе самостоятельного изучения му редактору издательства Ольге передаю наш труд всем российполучить базовые знания алго- Михайловне Артемовой за ее ским врачам и медицинским серитма реанимации и пошаговые скрупулезное изучение перевода, страм, которые самоотверженно инструкции по практическому огромную техническую помощь и оказывают необходимую помощь осуществлению необходимой по- терпение в ходе данной работы! новорожденным детям.

следовательности действий при Я очень благодарна группе со- Я надеюсь, что эта книга позвооказании первичной и реанима- трудников и ординаторов кафе- лит сделать новый шаг вперед в ционной помощи новорожденным дры неонатологии факультета осмыслении строгих принципов и различного срока гестации, вклю- усовершенствования врачей Рос- целесообразной последовательночая детей с экстремально низкой сийского национального исследо- сти эффективных и в то же время массой тела при рождении. вательского медицинского уни- щадящих реанимационных дейВ настоящее время подобных верситета имени Н.И. Пирогова в ствий.

учебников на русском языке, составе Людмилы Панкратьевой, Я не сомневаюсь, что это издание учитывающих все современные Евгении Флоринской, Анастасии поможет овладеть практическими достижения медицинской науки Чарыевой, Анны Обидиной и Евге- навыками реанимации новорожи практики и требования доказа- нии Россаус, которые, несмотря на денных, профессионального поветельной медицины, в России не огромную занятость в учебном и дения и скоординированной рабосуществует. лечебном процессах, нашли время ты всей реанимационной бригады С переходом на новые критерии для работы по переводу учебника. и будет способствовать компетентжизнеспособности новорожден- Я выражаю особую признатель- ному и бережному отношению к ных в Российской Федерации и ность доктору медицинских наук, новорожденному и его родителям.

стремлением к интеграции нашей профессору кафедры детской анестраны в мировое сообщество эта стезиологии и интенсивной теракнига приобретает особую акту- пии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. С уважением и наилучшими альность. Приступая к переводу Н.И. Пирогова Владимиру Алек- пожеланиями всем читателям, учебника, мы руководствовались сеевичу Гребенникову за его ква- М.В. Дегтярева

–  –  –

Учащиеся должны распечатать и предъявить инструктору сертификат об окончании теоретического курса. Изучение практической части Программы должно быть начато в течение 30 дней после сдачи теоретического экзамена. Для успешного завершения курса учащиеся должны сдать теоретический экзамен, продемонстрировать приобретенные навыки и принять участие в решении заданных инструктором клинических ситуаций.

Учащимся рекомендуется ознакомиться с облегченной версией Программы реанимации новорожденных перед началом обучения на курсе. Эта версия Программы реанимации новорожденных предназначена для самостоятельного изучения, содержит понятные видеоинструкции по выполнению манипуляций Уроков 1–4 и позволяет учащимся отработать навыки первичной реанимации, включая вентиляцию легких мешком и маской и непрямой массаж сердца. По завершении уроков 1–4 и 9 учащиеся имеют право получить сертификат о прохождении курса (Course

Completion Cards). Подробности о теоретическом экзамене online:

www.healthstream.com/hlc/aap или http://www.aap.org/nrp.

Завершение обучения не гарантирует полную компетентность Программа реанимации новорожденных — это образовательная программа, целью которой является ознакомление с основными принципами и практическими навыками первичной реанимации новорожденных. Завершение обучения по курсу Программы реанимации новорожденных не гарантирует полную компетентность специалиста в области реанимации новорожденных. Медицинское учреждение несет полную ответственность за установление степени его компетентности и квалификации, необходимой для проведения первичной реанимации новорожденных.

Стандартные меры предосторожности Центры по контролю и предотвращению заболеваний в США рекомендуют использовать стандартные меры предосторожности при контакте с биологическими жидкостями (кровь, моча, кал, слюна, рвотные массы), особенно если инфекционный анамнез пациента неизвестен. Эти же требования справедливы и для лиц, осуществляющих реанимацию новорожденных.

Все биологические жидкости необходимо рассматривать как потенциально инфицированные. При проведении реанимации новорожденного следует надеть перчатки, а санацию верхних дыхательных путей следует проводить только с помощью катетера и специального устройства. Наличие мешка и маски или реанимационного устройства с Т-образным коннектором исключает необходимость проведения искусственного дыхания «рот в рот».

Во избежание попадания биологических жидкостей на лицо и в глаза рекомендуется надеть маску и защитные очки. При проведении манипуляций, которые могут сопровождаться кровотечениями, необходимо надевать халаты или фартуки. В родильных отделениях в обязательном порядке должны быть мешки, маски, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, устройства для санации верхних дыхательных путей и средства защиты.

–  –  –



Похожие работы:

«УДК: 618.7-06-08:618.14-005.1 МАМИЕВ ВЛАДИМИР ОЛЕГОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДА К СНИЖЕНИЮ КРОВОПОТЕРИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 14.01.01 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор...»

«Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов»ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Научно-образовательный материал Интегративный подход к психокоррекц...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» Факультет ветеринарной меди...»

«Линченко Наталья Александровна Факторы риска возникновения истмико-цервикальной недостаточности и способы е коррекции 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Л.В....»

«ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПСИХОЗАХ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ, ОСЛОЖНЕННЫХ СОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ДЕКОМПЕНСАЦИЯМИ Пособие для врачей Санкт-Петербург МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Санк...»

«Том 8, №5 (сентябрь октябрь 2016) Интернет-журнал «НАУКОВЕДЕНИЕ» publishing@naukovedenie.ru http://naukovedenie.ru Интернет-журнал «Науковедение» ISSN 2223-5167 http://naukovedenie.ru/ Том 8, №5 (2016) http://naukovedenie.ru/index.php?p=vol8-5 URL статьи: http://naukovedenie.ru/PDF/29EVN516.pdf Ст...»

«ПОЗДНЯКОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА ФАРМАКОГНОСТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ГЕРАНИ СИБИРСКОЙ (GЕRANIUM SIBIRICUM L.) Специальность: 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук НАУЧНЫ...»

«Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы Февраль год Оглавление Методология........ 3 1. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей. 5 2. Диагностика БА у детей..... 7 2.1. Диагностика БА у взрослых....... 10 2.2. Дифференциальный диагноз БА у...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.