WWW.PDF.KNIGI-X.RU
Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя  »Ќ“≈–Ќ≈“  Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - –азные материалы
 

ЂЂ–ќ——»…— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ ‘≈ƒ≈–јЋ№Ќќ√ќ ј√≈Ќ“—“¬ј ѕќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»ё » —ќ÷»јЋ№Ќќћ” –ј«¬»“»ёї Ќј”„Ќќ-»Ќ‘ќ–ћј÷»ќЌЌџ… ћј“≈–»јЋ ЂЌ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ћ≈–ќѕ–»я“»я Ќј ¬ќ«ƒ”ЎЌќћ » ...ї

Ќ≈ ќћћ≈–„≈— јя ќ–√јЌ»«ј÷»я Ђј——ќ÷»ј÷»я

ћќ— ќ¬— »’ ¬”«ќ¬ї

Ђ–ќ——»…— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“

‘≈ƒ≈–јЋ№Ќќ√ќ ј√≈Ќ“—“¬ј ѕќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»ё »

—ќ÷»јЋ№Ќќћ” –ј«¬»“»ёї

Ќј”„Ќќ-»Ќ‘ќ–ћј÷»ќЌЌџ… ћј“≈–»јЋ

ЂЌ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ћ≈–ќѕ–»я“»я Ќј ¬ќ«ƒ”ЎЌќћ » ¬ќƒЌќћ

“–јЌ—ѕќ–“≈ї

ћосква 2010г.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ћ≈–ќѕ–»я“»я Ќј ¬ќ«ƒ”ЎЌќћ »

¬ќƒЌќћ “–јЌ—ѕќ–“≈

ѕ–ќЅЋ≈ћџ ћ≈∆√ќ—ѕ»“јЋ№Ќќ… “–јЌ—ѕќ–“»–ќ¬ »

ƒ≈“≈… ¬  –»“»„≈— »’ —ќ—“ќяЌ»я’

ћежгоспитальна€ транспортировка детей в критических состо€ни€х €вл€етс€ одним из основных разделов неотложной медицины. ќсобенно важно это дл€ новорожденных и детей раннего возраста, которые наиболее чувствительны к изменению условий окружающей среды.

Ќами проведен анализ работы реанимационо-консультативных бригад (– Ѕ) —вердловского областного реанимационно-консультативного центра по перегоспитализации 3219 детей в 1995-2001 годах. Ќоворожденные из них составл€ли 79,5%, ”дельный вес детей, транспортируемых на »¬Ћ, прогрессивно увеличивалс€ от 50,8% до 82,6%. Ќесмотр€ на это летальность снижалась с 11.9% до 8,9%. “акие результаты стали возможны при соблюдении нами основных принципов транспортировки.



ѕервым €вл€етс€ принцип наиболее раннего предоставлени€ больному уровн€ помощи, адекватного его состо€нию.  роме т€жести состо€ни€, показанием к перегоспитализации служит ограниченна€ возможность Ћѕ” по длительному оказанию адекватной помощи. ¬ первые сутки нами транспортировалось из Ћѕ”, не имеющих ќ–»“, 75,7% - 88,7% детей, а летальность достоверно снижалась с 12,8 до 6,9%.

—ледующим фактором €вл€етс€ тщательна€ и длительна€ предтранспортна€ подготовка. Ётому способствует применение компьютеризованной экспертной системы ƒ»Ќј–-2 дл€ стандартизованной оценки т€жести состо€ни€, что позвол€ет осуществл€ть его коррекцию еще до приезда – Ѕ.  роме того, дл€ безопасной транспортировки важно высокое качество аппаратуры дл€ мониторинга и лечени€ на данном этапе.

ѕрименение этих принципов способствовало нормализации гемодинамики и газового гомеостаза в процессе предтранспортной подготовки и их стабильности в пути. ѕри ранней перегоспитализации средн€€ длительность пребывани€ на койке интенсивной терапии была 6,16+/1,22 дн€, а при отсроченной 10,73+/0,63 дн€ (p0,05). –анн€€ перегоспитализаци€ способствовала достоверному снижению бронхолегочной дисплазии у новорожденных более чем в 2 раза. “аким образом, раннее начало специализированной реанимационной помощи способствует повышению ее эффективности.

“–јЌ—ѕќ–“»–ќ¬ ј ƒ≈“≈… Ќј ƒќ√ќ—ѕ»“јЋ№Ќќћ Ё“јѕ≈

ѕроведено изучение биомеханики дыхани€ во врем€ транспортировки наземным и воздушным транспортом детей разных возрастных групп с синдромом острой дыхательной недостаточности.

ќбследовано 49 детей во врем€ транспортировки наземным транспортом недоношенных новорожденных - 19, доношенных новорожденных - 8, авиационным транспортом 22 ребенка из них недоношенных новорожденных с массой 1500 г - 7, с массой 1500 г - 10, и доношенных новорожденных - 5.





ѕри наличии гиповолемии, т€желой анемии, нарушении водноэлектролитного баланса, гемостаза, острой сердечно-сосудистой недостаточности и других состо€ни€х, требующих коррекции, проводилась предтранспортна€ подготовка, направленна€ на стабилизацию состо€ни€ (стади€ компесации). ѕри необходимости проведени€ ј»¬Ћ осуществл€лс€ перевод ребенка на транспортный респиратор BABYLOG-2 не позднее, чем за один час до транспортировки.

ћониторинг адекватности респираторной поддержки проводилс€ дыхательным монитором фирмы NOVAMETRIX CO2 SMO (вдыхаемый дыхательный объем Vti, выдыхаемый дыхательный объем Vte, альвеол€рный дыхательный объем Vt alv, среднее давление в дыхательных пут€х MAP, динамическа€ эластичость Cdyn of Cst, динамическа€ эластичность за последние 20 % дыхани€, как процент динамической эластичности за полное дыхание C20/C, дыхательный объем на килограм массы тела Vt ml/kg, мертвое пространство (физиологическое) к соотношению дыхательного объма Vd/Vt phy ), оценка газообмена проводилась по газовому составу крови аппаратом ABL 750 с расчетом альвеол€рно-артериального градиента (AaDO2), респираторного коэффициента (PaO2/FiO2), фракции шунта (Qs/Qt), индекса оксигенации (OI%).

ћониторинг витальных функций (јƒ, јƒ ср., „——, SaO2, PetCO2, T, Ё √, плетизмографи€) проводилась многофункциональным монитором AGILENT (M3046A).

ѕри сравнительном анализе вы€влено, что у доношенных новорожденных с –ƒ— 2 типа на взлете отмечалось снижение SaO2, Vt ml/kg, Valv, увеличение C20/C и Pet CO2. ѕри достижении высоты более 1000 метров и во врем€ полета возрастало јƒ и „——, при посадке вертолета показатели.возвращались к исходным.

” доношенных новорожденных с ¬„  и детей с «„ћ“ при взлете нарушений со стороны газообмена не отмечалось. ѕри посадке имело место улучшение показателей гемодинамики и газообмена ( увеличение SaO2, V alv, Vtml/kg, снижение C20//C).

ƒл€ недоношенных детей с массой менее 1500, –ƒ— 1 типа, церебральной ишемией взлет и посадка большой роли не играли, у недоношенных детей с массой более 1500 ухудшение показателей газообмена отмечалось при взлете при достижении высоты более 800 метров и посадке.

¬о всех случа€х нормализаци€ показателей достигалась изменением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. “аким образом, транспортировка детей с монитором механики дыхани€ NOVAMETRIX позвол€ет улучшить качество транспортировки на догоспитальном этапе.

Ц  Ц  Ц

¬ыездные анестезиолого-реанимационные бригады ¬ыездной центр реанимации (¬÷–) √ Ѕ им. —.ѕ. Ѕоткина - первый в нашей стране, был основан более 40 лет назад под непосредственным руководством академика Ќеговского ¬. ј. с сотрудниками Ќ»» ќбщей реаниматологии –јћЌ, дл€ реализации социального заказа по внедрению и совершенствованию анестезиолого-реанимационной службы в лечебных учреждени€х и родильных домах ћосквы. ¬ процессе развити€ и совершенствовани€ ¬÷–, его профиль и функции не раз подвергались изменени€м. ¬ насто€щее врем€ выездные анестезиолого-реанимационные бригады (¬ј–Ѕ) €вл€ютс€ мобильным подразделением √ Ѕ им. —.ѕ.

Ѕоткина. ќсновным направлением их де€тельности, по прежнему, €вл€етс€ оказание ургентной анестезиолого-реанимационной помощи в 35 акушерских стационарах ћосквы так, как социальный заказ на эту специализированную службу остаетс€ актуальным и сегодн€. Ёто обусловлено тем, что врачи в каждом отдельно вз€том роддоме сравнительно редко встречаютс€ с лечением больных, наход€щихс€ в критическом состо€нии, и они, естественно, не име€ достаточного опыта практической реаниматологии и условий ее проведени€, нуждаютс€ в привлечении дополнительных сил и средств.

–уководителем данного подразделени€ √ Ѕ им —.ѕ. Ѕоткина Ц с момента его основани€ - €вл€етс€ врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук  аверина  .ѕ.

ƒл€ выполнени€ лечебно-консультативной реанимационной помощи в ¬ј–Ѕ круглосуточно дежур€т два врача анестезиолога-реаниматолога и два медбрата-анестезиста. ¬се врачи анестезиологи-реаниматологи ¬ј–Ѕ аттестованы, сертифицированы, имеют квалификационные категории, 4 врача имеют ученую степень кандидата медицинских наук. Ѕригада оснащена портативным, реанимационным оборудованием, набором медикаментов, имеетс€ возможность осуществл€ть на месте лабораторное обследование пациенток, за бригадой закреплена круглосуточно спецмашина - Ђ–еанимобильї.   консультативной работе бригады активно привлекаютс€ научные сотрудники Ќ»» ќбщей реаниматологии –јћЌ (директор Ц чл.-корр. –јћЌ, профессор ћороз ¬.¬.) и кафедр –оссийской ћедицинской јкадемии ѕоследипломного образовани€ (ректор Ц академик –јћЌ, профессор ћошетова Ћ. .).

¬ыездные бригады ежегодно осуществл€ют лечение и консультацию 260пациенток наход€щихс€ в критических состо€ни€х. –абота€ совместно с врачами родильных домов, сотрудники ¬ј–Ѕ определ€ют причины развити€ критических состо€ний, тактику ведени€ родильниц и рожениц, выполн€ют различные инструментальные и лабораторные исследовани€, непосредственно на месте осуществл€ют различные виды респираторной поддержки, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гомеостаза.

Ёто позвол€ет в большинстве случаев стабилизировать витальные функции пациенток и выводить их из критического состо€ни€, дальнейшее динамическое ведение больных осуществл€етс€ так же врачами бригады.

Ќесмотр€ на проводимую многокомпонентную терапию, р€д родильниц со стойким нарушением жизненно важных функций требуют перевода их в специализированные, реанимационные отделени€ и научные центры ћосквы. —отрудники ¬ј–Ѕ определ€ют показани€ к переводу, провод€т подготовку и осуществл€ют транспортирование больных с нарушени€ми витальных функций, обеспечива€ их безопасность в пути следовани€.

≈жегодно из родильных домов ћосквы в специализированные реанимационные отделени€ и центры города сотрудниками ¬ј–Ѕ переводитс€ 25-30 родильниц с нарушени€ми витальных функций. «а все годы существовани€ ¬÷– и ¬ј–Ѕ ни одна больна€ не погибла в процессе межгоспитальной транспортировки.

¬ыполнение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии предполагает вынужденную внутрибольничную транспортировку пациентов с нарушением витальных функций к месту проведени€ исследований. ¬нутрибольничное транспортирование пациентов реанимационных отделений св€зано со значительной долей риска. ¬ √ Ѕ им. —. ѕ. Ѕоткина выездными реанимационными бригадами ежегодно осуществл€етс€ около 1500 внутрибольничных транспортировок больных с нарушени€ми витальных систем, как дл€ проведени€ параклинических методов обследовани€, так дл€ перевода их в профильные реанимационные отделени€ и в операционный блок. Ќаш опыт меж- и внутригоспитального транспортировани€ реанимационных больных широко обсуждалс€ на конференци€х, съездах и сегодн€ используетс€ в работе выездных реанимационных бригад многих городов страны.

ќпыт и клинические факты, накопленные на прот€жении многих лет, врачами ¬ј–Ѕ обобщались и обобщаютс€ в виде научных статей, докладов и диссертаций. Ќаучный анализ позволил определить особенности реанимационно-анестезиологической тактики: при массивных кровопотер€х (к.м.н. јксельрод ј.ё.), коагулопатических кровотечени€х в родах (к.м.н. —полуденна€ —.“.), т€желых формах гестоза (д.м.н. Ѕерман ¬.—., к.м.н. ’лестова –.ј.), септических состо€ни€х, осложнени€х анестезии и реанимации, а также создать эффективную систему межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки больных с нарушени€ми витальных функций (к.м.н.  аверина  .ѕ., Ѕратищев ».¬.).

ќсобенности реанимационно- анестезиологического обеспечени€ детей на догоспитальном этапе ќбщеизвестно, что педиатрическа€ интенсивна€ терапи€ и анестезиологи€реаниматологи€ (»“ј–) сложны, имеют свои особенности и требуют специальной подготовки и специального медицинского оснащени€ этих процессов. “ем более это относитс€ к услови€м работы скорой медицинской помощи (—ћѕ) и других лечебных учреждений догоспитального этапа (ƒЁ), а также лечебно-профилактических учреждений (Ћѕ”) общего профил€.

¬ педиатрической реаниматологии и интенсивной терапии критических состо€ний очень важна стандартизаци€ программ (алгоритм), однозначно трактующих методы и последовательность приемов »“ј–.

ѕри этом до насто€щего времени дискутируетс€ вопрос о том, что лучше на этапе скорой медицинской помощи: оказать полный объем реанимационноанестезиологического обеспечени€ на месте происшестви€ или быстрее транспортировать ребенка в стационар? ћноголетний опыт работы педиатрических и реанимационных бригад Ћуганской ——ћѕ доказывает:

в минимально короткие сроки на месте происшестви€ должен быть оказан максимальный объем реанимационно-анестезиологических меропри€тий, которые должны продолжатьс€ при транспортировке в стационар.   решению вопроса о продолжительности »“ј– на месте происшестви€ следует подходить, руководству€сь прежде всего глубиной и причиной витальных нарушений, а также сроками доставки ребенка в специализированное отделение. —ледует подчеркнуть, что широко бытующее мнение о транспортировке в ближайшее Ћѕ” в данной ситуации не приемлемо, так как квалифицированна€ и полноценна€ педиатрическа€ »“ј– может быть оказана только в специализированных центрах.

ѕредопредел€ющими факторами в этом плане €вл€ютс€: профиль выездной бригады —ћѕ (общеврачебна€ или специализированна€), специальна€ реанимационна€ подготовка медработников бригады, наличие специально оборудованного санитарного автотранспорта, медикаментозна€ и аппаратна€ обеспеченность реанимационного процесса, т€жесть патологии и глубина нарушений витальных функций.

ќсобую проблему составл€ет транспортировка недоношенных новорожденных и новорожденных с врожденными Ђсинимиї пороками сердца из роддомов в реанимационный неонатологический центр, что возложено на службу скорой медицинской помощи города.

“езисно развива€ указанные факторы, необходимо отметить следующее:

Ч профиль выездной бригады €вл€етс€ основным фактором, так как медперсонал общеврачебных (самосто€тельно выезжающих фельдшерских) бригад не имеет специальной анестезиологореанимационной подготовки, санитарный автотранспорт не оснащен дополнительным медицинским оборудованием и медикаментами дл€ оказани€ полного объема экстренной медицинской помощи (Ёћѕ) при критических состо€ни€х у детей;

Ч только специальна€ анестезиолого-реанимационна€ подготовка Ѕ—ћѕ и —Ѕ—ћѕ (врачей и среднего медперсонала) способна обеспечить выполнение программы »“ј– на месте происшестви€ и при доставке такого ребенка в центр;

Ч без специально оборудованного санитарного автомобил€ —Ѕ—ћѕ реанимационного профил€ ни о какой квалифицированной »“ј– говорить не приходитс€. “акой автомобиль из средства транспортировки становитс€ Ђреанимационным блоком на колесахї.

—одержание »“ј–, об€зательное дл€ всех медработников ƒЁ, подчинено выполнению следующих задач высшей срочности:

Ч установить причину и глубину витальных нарушений;

Ч безотлагательно приступить к сердечно-легочно-церебральной реанимации (—Ћ÷–);

Ч по ходу —Ћ÷– уточнить характер и т€жесть основной патологии;

Ч определить программу и объем —Ћ÷– дл€ Ѕ—ћѕ на месте происшестви€ и при транспортировке в специализированный центр.

‘ункционально обоснованными дл€ транспортировки положени€ми €вл€ютс€: при т€желой гипотонии Ч горизонтальное с опущенным головным концом (15о); при повреждени€х грудной клетки с ќƒЌ различной этиологии Ч полусид€чее; при повреждени€х позвоночника Ч горизонтальное на щите; при переломах тазовых костей, повреждени€х органов брюшной полости Ч ноги согнуты в колен€х и тазобедренных суставах и разведены в стороны (Ђположение л€гушкиї); при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознани€ Ч горизонтальное на боку или на спине с подн€тым головным концом (15о) и фиксацией головы.

ѕрограмма и последовательность —Ћ÷– у детей така€ же, как и во взрослой реаниматологии, с учетом возрастных функциональных показателей витальных функций.

ѕринципы педиатрической —Ћ÷–, вне зависимости от возраста ребенка, заключаютс€ в следующем:

Ч дыхательна€ реанимаци€, особенно восстановление проходимости дыхательных путей, €вл€етс€ меропри€тием высшей срочности, нормализаци€ газообмена €вл€етс€ продолжением в дальнейшей интенсивной терапии;

Ч экстренные восстановлени€ и нормализаци€ гемодинамики на эффективном уровне Ч также меропри€тие высшей срочности, которое достигаетс€ закрытым массажем сердца с последующей инфузией гемокорректоров не менее чем в 2 магистральные вены с достаточной объемной скоростью инфузии;

Ч если венозный доступ невозможен, то адреналин, атропин и лидокаин возможно вводить через интубационную трубку или путем пункции трахеи (по типу крикоконикотомии);

Ч защита мозга в услови€х т€желой гипоксии и повышение его переживаемости в услови€х клинической смерти Ч меропри€тие высшей срочности, определ€ющее дальнейший прогноз течени€ постреанимационной болезни;

Ч эффективное обезболивание, ликвидаци€ возбуждени€ и отрицательных психоэмоциональных реакций (то есть многокомпонентна€ эффективна€ анестези€) также €вл€етс€ важнейшим меропри€тием реанимационного комплекса; при этом необходимо соблюдать незыблемое требование: чем т€желее состо€ние реанимируемого, тем более быстрым и эффективным должно быть анестезиологическое обеспечение.

ќсновные реанимационные меропри€ти€ у детей провод€тс€ с учетом следующих обсто€тельств:

Ч у новорожденных и грудных детей наиболее частые причины прекращени€ эффективного кровообращени€ Ч синдром внезапной смерти новорожденного, легочна€ патологи€ (пневмони€, острый бронхоспазм), обструкци€ дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевани€;

Ч у детей первых лет жизни (старше 1 года) основные причины прекращени€ кровообращени€ Ч т€желые травмы, утопление, ожоги, огнестрельные и другие ранени€.

ќсновные реанимационные меропри€ти€ у детей провод€тс€ по общеприн€той программе, однако они имеют некоторые особенности:

Ч у детей до 6-мес€чного возраста »¬Ћ проводитс€ одновременно в рот и нос ребенка, старше 6 мес€цев Ч Ђрот в ротї;

Ч воздух необходимо вдувать медленно (в течение 1-1,5 с), в перерывах реаниматор глубоко дышит дл€ максимального повышени€ содержани€ кислорода в выдыхаемом воздухе;

Ч необходима осторожность в отношении объема каждой порции вдыхаемого воздуха Ч объем вдувани€ считаетс€ адекватным, если он вызывает спокойный подъем (расширение) грудной клетки;

Ч если при »¬Ћ грудна€ клетка не поднимаетс€, это указывает на необходимость увеличени€ объема вдуваемого воздуха или на обструкцию дыхательных путей;

Ч вздутие эпигастри€ во врем€ вдувани€ воздуха также свидетельствует о необеспечении свободной проходимости дыхательных путей и чревато регургитацией желудочного содержимого;

Ч провер€ть пульс у детей младше одного года рекомендуетс€ на плечевой артерии, у детей старше одного года Ч на сонной артерии;

Ч отношение частоты компрессий к темпу »¬Ћ дл€ детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 независимо от количества реаниматоров;

Ч эффективность реанимационных меропри€тий определ€етс€ через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

“актика при обструкции дыхательных путей инородным содержимым (инородным телом) следующа€:

Ч если ребенок без сознани€ и не дышит, попытатьс€ освободить дыхательные пути;

Ч если ребенок в сознании Ч успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства показаны, когда кашель становитс€ слабым, усиливаетс€ стридор или ребенок тер€ет сознание;

Ч у грудных детей необходимо нанести 5 ударов по спине (в положении ребенка животом вниз), затем перевернуть ребенка и произвести 5 толчков на уровне нижней трети грудины, использовать прием √еймлиха не рекомендуетс€ из-за риска разрыва печени;

Ч если инородное тело видно Ч его извлекают; пальцевое удаление инородного тела вслепую противопоказано из-за опасности усилить обструкцию;

Ч в случае безуспешности этих меропри€тий необходимо повторить весь цикл сначала;

Ч у детей первых лет жизни (старше одного года) выполнить прием √еймлиха до 5 раз, наход€сь сзади от сид€щего или сто€щего ребенка, продолжать серии из 5 толчков, пока обструкци€ не будет устранена или ребенок не потер€ет сознание;

Ч в бессознательном состо€нии ребенка укладывают на спину, измен€ют положение головы и пытаютс€ произвести »¬Ћ, если »¬Ћ невозможна Ч весь цикл повтор€етс€.

“аким образом, интенсивна€ терапи€ и реанимаци€ детей имеют р€д существенных особенностей и требуют хорошей подготовленности специалистов, оказывающих догоспитальную помощь данной возрастной категории больных.

–екомендации по безопасной транспортировке больных с острым повреждением головного мозга.

»сторическа€ справка ¬ 1996 году јссоциаци€ јнестезиологов ¬еликобритании совместно с јссоциацией Ќейроанестезиологов опубликовали –екомендации по переводу больных с острой черепно-мозговой травмой в нейрохирургические отделени€. — 1996 года различные организации также публиковали свои рекомендации по безопасной транспортировке. ќднако, јссоциаци€ прин€ла решение о публикации и распространении среди своих членов новых рекомендаций, основанных на современных данных.

—уществует Ќациональна€ ћедицинска€ ѕрограмма, занимающа€с€ хроническими заболевани€ми, в том числе неврологическимим заболевани€ми. ѕеремены в клинической практике, например, широкое применение эндоваскул€рных вмешательств по поводу субарахноидального кровоизли€ни€, неминуемо приведут к росту количества больных с острой неврологической патологией нетравматического генеза. ѕоэтому, јссоциаци€ решила включить в –екомендации все группы больных с острым повреждением головного мозга. ¬ идеале, перевод детей должен осуществл€тс€ персоналом, имеющим опыт транспортировки критически больных детей.

¬ведение ѕациенты с нейротравмой или другим острым повреждением головного мозга часто поступают и получают первичное лечение в больнице обшего профил€, в которой может отсутствовать ќтдел ќстрой Ќеврологии. ¬ результате, многим таким пациентам требуетс€ экстренный межбольничный перевод в услови€х реанимобил€, реже воздушным путм.

¬ некоторых област€х ¬еликобритании созданы системы взаимодействи€ между отделени€ми реанимации округа и специализированными группы специалистов, занимающихс€ переводом больных внутри региона. Ёти группы были созданы в соответствии с Ќациональными ƒирективами.

“очных временных рамок между получением травмы и оперативным вмешательством данна€ рекомендаци€ не устанавливает. ќднако, целью должны быть 4 часа, поскольку €сно, что чем раньше будет эвакуирована увеличиваюша€с€ в размерах гематома - тем лучше дл€ больного.

ѕлохо продуманна€ транспортировка больных с острой неврологической патологией потенциально опасна. Ѕудет нанесн непосредственный вред здоровью пациента, а также оказан отрицательный эффект на восстановление неврологических функций. ¬с это можно предотвратить, если следовать чтким принципам. ‘акторы, привод€шие к вторичному повреждению мозга включают повышенное внутричерепное давление (¬„ƒ), системную гипотензию, гипоксию, гиперкарбию, нестабильность сердечно-сосудистой системы и повышенную температура тела (гиперпирекси€). ќсновные принципы транспортировки €вл€ютс€ общими дл€ всех групп реанимационных больных. ќднако, перевод больных с острой неврологической патологией имеет свои особенности и принципы.

Ёти принципы приложимы как к внутри- так и внебольничному переводу таких больных.

ƒанные –екомендации предназначены дл€ врачей, ответственных за планирование, руководство и непосредственное осуществление транспортировки больных с острой патологией ÷Ќ—. »х целью €вл€етс€ не только предоставление практического руководства к действию по обеспечению безопасности отдельных больных, но и ознакомление с принципами создани€ регионарной службы транспортировки, а также улучшением качества работы уже существуюших служб.

ќрганизаци€ и обеспечение систем коммуникации Ѕезопасна€ транспортировка больных с повреждением ÷Ќ— требует эффективных партнрских отношений между принимающей больницей, отделением острой неврологии и скоропомощной службы.

Ѕольницам обшего профил€ и специализированным центрам необходимо совместно разработать местные протоколы, которые должны регул€рно пересматриватьс€ и контролироватьс€.

–екомендации должны включать в себ€:

ѕоказани€ к консультации специалистом неврологического центра ¬ременные рамки транспортировки ќтветственное лицо принимаюшей стороны ѕротокол подготовки и непосредственного проведени€ перевода больного с целью исключени€ неоправданных задержек Ќеобходимо оговорить момент, с которого принимаюша€ сторона начинает нести ответственность за больного јнестезиологи должны принимать активное участие в согласовании местных протоколов и обеспечении их соответстви€ национальным и международным рекомендаци€м. –екомендации не замен€ют клиническую оценку каждого конкретного случа€; они, однако, обеспечивают безопасный подход, систему, котора€ поможет в прин€тии клинического решени€.

 ажда€ скоропомощна€ больница, принимаюша€ больных с т€жлыми повреждени€ми ÷Ќ—, должна иметь вс необходимое дл€ их своевременной диагностики и интенсивной терапии, включа€ круглосуточный доступ к компьютерной томографии. ƒл€ безопасной транспортировки больных в специализированный центр необходимо наличие обученного персонала и соответствуюшего оборудовани€ по требованию. Ќеобходимо назначить одного из старших врачей на должность ответственного за переводы больных в специализированные центры; в свою очередь, в специализированной больнице должен присутствовать консультант-специалист, ответственный за прим больных.

Ёти об€занности должны быть чтко зафиксированы за конкретными людьми.

“еоритическа€ и практическа€ подготовка персонала необходимы дл€ улучшени€ стандартов транспортировки больных. –уководители, занимающиес€ планированием службы транспорта и закупкой оборудовани€, должны обеспечить все необходимые ресурсы дл€ обучени€ персонала. ¬се профессионалы, принимаюшие участие в медицинской транспортировке, должны иметь свободный доступ к этим ресурсам.

—истема обшего подхода к диагностики и лечению, а также стандартизованной терминологии, таких, как ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) и Ў √ (Ўкала  омы √лазго), имеют очевидные преимущества. ¬ педиатрии должна примен€тьс€ модифицированна€ Ў √.

Ќеобходимо создание качественных линий коммуникации между больницами. Ёто особенно важно на этапе первичного контакта со специализированным центром, а также во врем€ передачи больного консультантам центра. ѕротокол должен включать в себ€ чткое описание местонахождени€ принимаюшего отделени€. —коропомощной службе необходимо заранее сообщить о предсто€щем переводе.

 омплектаци€ персонала и стандарты

Ќеобходимость экстренного перевода не должна вли€ть на качество его исполнени€. ѕеревод реанимационных больных с острым повреждением ÷Ќ— должен осушествл€тьс€ врачом, обладающим необходимым уровнем подготовки, владением практических навыков и знаний, а также опытом транспортировки таких больных.

Ќеобходимо осознавать, что врач-ординатор, наход€сь наедине с больным в реанимобиле, не имеет возможности непосредственного контакта с более опытным врачом. —окращение количества ординаторов в больницах общего профил€ приведт к их меньшей доступности в случае необходимости экстренного перевода. Ётот факт необходимо отразить в планировании работы старших врачей отделени€. ѕланиру€ дежурства, важно посто€нное присутствие в больнице врача, имеющего достаточный опыт межгоспитальной транспортировки больных. ¬рач должен быть обеспечен ассистентом, прошедшим соответсвующую подготовку. ¬ качестве ассистента может выступать реанимационна€ медсестра, анестезист(ка) или парамедик.

ѕодготовка больных к транспортировке ¬о многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудовани€ дл€ транспортировки больных. Ёти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. “акой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи.

–ешение о переводе больного с острым повреждением ÷Ќ— должно приниматьс€ старшими специалистами скоропомощной больницы совместно со старшими консультантами специализированного неврологического центра. ѕоследние должны предоставить рекомендации по дальнеышему нейрохирургическому ведению в письменном виде.

¬нимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу €вл€етс€ ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. ‘ундаментальным принципом на этом этапе €вл€етс€ обеспечение адекватной доставки кислорода. Ќеобходимо поддерживать среднее артериальное давление (—јƒ) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины - см. приложение 3), –аќ2 - больше 13 к–а и –а—ќ2 - в пределах 4.5 - 5.0 к–а.

ћониторинг во врем€ транспортировки должен включать:

–азмер зрачков и фотореакцию Ё √ ѕульсоксиметрию »нвазивное артериальное давление (»јƒ) ћочеотделение по катетеру  апнографию ÷ентральное венозное давление (÷¬ƒ) по показани€м “емпературу (предпочтительно центральную и периферическую)

ƒо перевода больного необходимо провести следуюшие обследовани€:

јнализ газов крови ( ў—) –ентген грудной клетки, щейного отдела позвоночника в боковой проекции, таза. ƒругие отделы по показани€м. (13) ќбщий анализ крови и коагулограмму.

—ахар крови.

ƒругие анализы по показани€м.

≈сли необходимо, совместить достаточное количество эритроцитарной массы.

ѕродукты крови должны находитьс€ в машине скорой помоши вместе с больным. “ранспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима.

Ќеобходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку.

»нтубаци€ трахеи во врем€ перевозки трудна и опасна. ¬се пациенты с уровнем сознани€ по Ўкале √лазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки.  роме того, независимо от исходного уровн€ сознани€ по Ў √, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного Ў √ снизилась на 2 и более балла. јбсолютным показанием к началу »¬Ћ €вл€етс€ падение по моторной шкале на 2 и более балла. ¬о врем€ интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации дл€ предотврашени€ повышени€ внутричерепного давлени€ (¬„ƒ), а также соответствуюшие меры по предотврашению аспирации желудочного содержимого.  ак правило, это достигаетс€ при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. ѕосле интубации необходимо начать введение соответствуюших препаратов дл€ поддержани€ седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помошью микроструйного введени€), в то же врем€ избега€ падени€ системного давлени€ и снижени€ перфузионного давлени€ головного мозга.

÷елью вентил€ции лгких €вл€етс€ поддержание –аќ2 выше 13 к–а и –а—ќ2 - в пределах 4.5 - 6 к–а. ѕри наличии клинических и радиологических признаков повышени€ ¬„ƒ, допустима более агрессивна€ гипервентил€ци€ (недопустимо снижение –а—ќ2 ниже 4 к–а).

ѕри гипервентил€ции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси ( FiO2).

ƒо отправки больного концентраци€ кислорода в дыхательной смеси устанавливаетс€ на основании анализа газов артериальной крови. “акже необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнографи€). ѕри наличии или подозрении на пнемоторакс (например, в ресультате перелома рбер), необходима постановка дренажа. ѕодводную т€гу при транспортировке следует избегать. ѕредпочтение отдатс€ дренажным системам, работаюшим на основе однопросветного клапана ’елмича. Ќе следует накладывать зажимы на дренажи. Ќеобходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основани€ черепа).

Ѕолюсное введение внутривенных жидкостей изначально должно осуществл€тс€ с помощью коллоидно-кристаллоидных растворов с целью восстановлени€ и поддержани€ адекватной перфузии периферических тканей, артериального давлени€ и мочеотделени€. —ледует избегать введени€ 5% растворов декстрозы. ¬ведение продуктов крови должно осуществл€тьс€ по показани€м. Ѕольные с некоррегированной гиповолемией плохо перенос€т транспортировку. ѕоэтому восстановление внутрисосудистого объма должно быть адекватным, и даже превышать нормальные величины (гематокрит 30%). ¬ данной ситуации постановка центрального катетера может быть полезной как с целью измерени€ давлени€ наполнени€, так и дл€ введени€ препаратов и жидкости во врем€ транспортировки.

≈сли, несмотр€ на введение адекватного объма жидкости, давление остатс€ низким, транспортировку больного следует отложить пока не будет установлена причина гипотензии. —осто€ние больного должно быть стабилизировано к моменту перевода.

 онтроль кровотечени€ всегда имеет приоритет. ћеры по стабилизации внутрисосудистого объма должны быть выполнены в полном объме.

∆елание быстрейшего перевода больного не должно оказывать вли€ние на полноту проведени€ всех необходимых мер, так как справитьс€ с осложнени€ми, возникшими в результате такого подхода будет невозможно во врем€ транспортировки.

–азвитие судорожной активности €вл€етс€ показанием к введению нагрузочной дозы антиконвульсантов (как правило - фенитоина) до начала транспортировки. Ќестабильные или осложннные переломы трубчатых костей должны подвергнутьс€ первичной хирургической обработке и шинированы с целью обеспечени€ защиты сосудисто-нервного пучка и аналгезии.

≈сли транспортна€ бригада не принимала непосредственного участи€ в лечении больного на начальных этапах стабилизации, им необходимо ознакомитьс€ с проведнным лечением, а также дать независимую оценку общему состо€нию больного до е начала. Ќеобходимо обеспечить наджную фиксацию и свободный доступ ко всем трубкам и катетерам.

¬ об€занности транспортной бригады также входит подтверждение наличи€ реанимобил€ с соответствуюшим оборудованием, а также его проверка, включа€ наличие зар€женных аккумул€торов. Ќеобходимо оценить требуемый объм кислорода дл€ покрыти€ времени транспортировки, включа€ возможные задержки, а также обьм, необходимый дл€ работы аппарата »¬Ћ. ћинимальный резерв кислорода и препаратов должен превышать рассчитанное врем€ на один час, или быть в два раза больше необходимого. Ќеобходимо заранее продумать способы экстренной доставки кислорода на случай возникновении непредвиденной задержки в пути. ƒо отправки следует проверить и сложить в общую папку историю болезни, сопроводительное письмо, рентгеновские снимки и результаты обследований. Ќеобходимо получить все заказанные ранее препараты крови. —ледует информировать принимаюшую сторону о приблизительном времени в пути.

ќсуществление транспортировки “ранспортную бригаду необходимо освободить от всех других об€занностей. „лены бригады должны быть одеты в соответствуюшую одежду, иметь необходимое оборудование и быть застрахованы. ¬ идеале, бригада должна участвовать в стабилизации и наблюдении пациента с момента его поступлени€. ≈сли это невозможно, врачи, наблюдавшие больного, должны осуществить формализованную передачу. »стори€ болезни в полном объме (или е фотокопи€), рентгеновские и  “ снимки, результаты анализов крови и необходимые продукты крови должны находитьс€ вместе с пациентом. ќ переводе необходимо оповестить старшего дежурного врача отправл€ющей больницы. ¬с след€щее оборудование должно быть проверено, подсоединено к пациенту и фиксировано с целью предотвращени€ падени€ и причинени€ травмы пациенту или членам транспортной бригады.

ѕациента следует переложить на транспортировочную каталку или носилки, наджно фиксировать с использованием м€гких прокладок, обраша€ особое внимание на возможное наличие травмы позвоночника.

√оловной конец необходимо подн€ть на 20 градусов. Ќеобходимо поощр€ть разработку и внедрение транспортировочных каталок, позвол€ющих устанавливать подобную позицию больного, и в то же врем€ обеспечиваюших наджную иммобилизацию позвоночника. Ѕольшинство переводов осуществл€етс€ реанимобил€ми. ќднако, должны существовать местные протоколы в случае необходимости привлечени€ воздушного транспорта при переводе больных на далкие рассто€ни€. (16) ¬о врем€ транспортировки, основные терапевтические действи€ должны быть сконцентрированы на поддержании оксигенации и адекватного артериального давлени€ и предотвращении подъмов внутричерепного давлени€. Ќеобходим продолженный мониторинг Ё √, инвазивного јƒ, сатурации, выдыхаемого —ќ2, температуры и величины зрачков с фотореакцией, а также введение препаратов и жидкостей.

Ќеобходимо поддержание чткой документации в письменном виде. Ёта задача может быть облегчена наличием диктафона, а также возможности электронной распечатки с мониторов. ¬ажно поощр€ть разработку и введение стандартизованной документации. ћногие транспортные сети уже используют единую регионарную формализованную документацию.

ѕеревозка должна осуществл€тьс€ м€гко, без превышени€ скорости.

“ранспортна€ бригада должна иметь при себе мобильный телефон дл€ контакта между представител€ми отправл€ющей и принимающей больниц в пути.

ѕациент, у которого удалось добитьс€ физиологической стабильности до момента выезда из больницы, с большей степенью веро€тности останетс€ стабильным и на прот€жении всего времени транспортировки. Ќесмотр€ на это, необходимо поддерживать посто€нную бдительность и предпринимать своевременные действи€ при возникновении осложнений.

–еанимобиль следует полностью остановить, если, несмотр€ на тщательную подготовку, возникает необходимость в проведении инвазивной процедуры во врем€ транспортировки.

ѕерсонал принимаюшей стороны должен находитьс€ в отделении к моменту прибыти€ транспортной бригады дл€ формальной передачи больного. — этого момента ответственность за дальнейшее ведение больного полностью переходит в их руки. »стори€ болезни, рентгеновские и  “ снимки, а также копи€ переводного документа должны быть переданы на руки принимаюшей стороне. ¬ отделении острой неврологии должно быть место отдыха с освежаюшими напитками дл€ транспортной бригады.

“ранспортна€ бригада должна сохранить копию сопроводительного письма и отчта о переводе дл€ дальнейшего аудита.

–одственники больного должны быть информированы о его переводе в другое лечебное учреждение. ќднако, в большинстве случаев нет необходимости их непосредственного присутстви€ внутри реанимобил€.

ќборудование и препараты ¬с оборудование должно регул€рно обслуживатьс€. ≈го следует провер€ть ежедневно, а также дополнительно, непосредственно перед началом транспортировки. ≈сли планируетс€ использовать аппарат »¬Ћ, принадлежаший скоропомощной бригаде, он также должен быть проверен.

Ёто также касаетс€ источников кислорода и отсосов, наход€шихс€ в машине скорой помощи. ѕеред закупкой любого оборудовани€, имеет смысл сначала св€затьс€ со регионарной службой скорой помощи и убедитьс€, что оно совместимо с источником кислорода и электропитани€, которые установлены на их машинах.

¬о врем€ транспортировки пациента необходимо наличие мониторинга физиологических функций того же уровн€, как и в отделении реанимации.

“ранспортна€ бригада должна ознакомитьс€ со всем оборудованием и препаратами, имеющимис€ в отделении и в машине скорой помощи.

Ќеобходимое оборудование дл€ мониторинга больного во врем€ транспортировки.

Ќеобходимо разработать специальное оборудование, предназначенное дл€ транспортировки больных. ќно должно хранитьс€ в подход€щем контейнере, который должен быть опечатан.

“аким образом, будет видно, что содержимое контейнера использовали и необходима его очередна€ проверка и обновление:

1. ѕортативный аппарат »¬Ћ с мониторами давлени€ в дыхательных пут€х и минутного объма дыхани€, а также аварийным сигналом на случай случайного отсоединени€.

2. ƒостаточный запас кислорода, способный также покрыть непредвиденные задержки.

3. ѕортативный мультифункциональный монитор с аккумул€торами, который включает в себ€:

Ё √ o

Ц  Ц  Ц

5. ƒостаточный запас необходимых препаратов должен включать :

√ипнотики, например, пропофол и мидазолам o ћышечные релаксанты, например атракурий, векуроний, o листенон, который может потребоватьс€ дл€ реинтубации јналгетики, например алфентанил или фентанил o јнтиконвульсанты, например диазепам и тиопентал o

Ц  Ц  Ц

6. ѕереговорные устройства.

“ранспортна€ бригада должна иметь наджную св€зь с ответственными консультантами или их заместител€ми в обеих больницах. ѕреимущества мобильного телефона, в который заранее можно ввести нужные номера, намного превышают минимальный риск создаваемых им электронных помех.

7. ѕедиатрическое оборудование.

“ранспортировка детей требует наличи€ оборудовани€ и расходных материалов соответствуюших размеров, а также наличие персонала с опытом транспортировки реанимационных больных детского возраста.

ќбучение персонала  ачество оказываемой помощи зависит от уровн€ подготовки персонала, доступности консультантов-экспертов и количества выдел€емого времени на их обучение. Ќеобходимо создать такую организацию, каждый член которой стремилс€ бы к посто€нному улучшению качества е работы.

Ќеобходимо назначить старшего врача - консультанта, ответственного за межбольничную транспортировку пациентов, в функции которого входило бы внедрение и поддержание высоких стандартов подготовки персонала.

ќсновным требованием к каждому врачу, медицинской сестре и парамедику, которые могут принимать участие в транспортировке больных с т€жлым повреждением головного мозга, €вл€етс€ прохождение стандартизованного курса обучени€ по теоритическим и практическим вопросам этого предмета, включа€:

ѕринципы ведени€ больных с т€жлым повреждением ÷Ќ—;

ѕринципы и практика проведени€ ѕродвинутого ѕоддержани€ ∆изни Ѕольных с ѕолитравмой ( Advanced Trauma Life Support Ц ATLS);

ѕатофизиологические изменени€, св€занные с передвижением пациента;

Ѕезопасное перекладывание пациента;

ѕрактические аспекты работы внутри машины скорой помоши или воздушного судна;

«нание оборудовани€ и препаратов, используемых во врем€ транспорта;

ѕроблемы безопасности и судебной защиты персонала во врем€ транспорта;

 аналы св€зи.

ѕодходы к обучению могут варьировать от об€зательных вводных курсов, дл€ всех новых работников отделени€ до мультидисциплинарных обучающих циклов по вопросам медицинского транспорта. ѕоследние в насто€щее врем€ провод€тс€ в р€де центров и могут представл€ть особый интерес дл€ консультантов, ответственных за внедрение и поддержание стандартов транспортировки больных. ¬се врачи, сстры и представители смежных профессий, начинающие работу в данной больнице, должны ознакомитьс€ с работой местной транспортной бригады во врем€ специальных семинаров, ознакомитьс€ с соответствуюшими протоколами и стандартами, а также познакомитьс€ с персоналом.

ѕолучение клинического опыта под наблюдением старшего специалиста играет важную роль в подготовке молодых врачей. ќтветственный консультант должен осознавать образовательную ценность, которую нест транспортировка больных с т€жлыми повреждени€ми ÷Ќ—. ¬ажно пооощр€ть всех участников транспорта таких больных к регул€рному участию в межотделенческом аудите, в котором необходимо задействовать врачей примного отделени€, анестезиологов, парамедиков и представителей других смежных специальностей.

Ќеобходим регул€рный аудит-контроль качества транспортировки, а также чтка€ фиксаци€ нештатных ситуаций. Ёта информаци€ просто незаменима дл€ разработки и улучшени€ местных протоколов транспортировки. —оответствующие вопросы аудита освещены на сайте  оролевского  олледжа јнестезиологов ¬еликобритании.

‘инансова€ сторона транспортировки больных с повреждением ÷Ќ—.

B отсутствие адекватных ресурсов, создать качественную транспортную службу дл€ таких больных невозможно. Ћюба€ скоропомощна€ организаци€ должна осознавать, что это потребует выделени€ особой статьи бюджета. ƒанный вопрос должен подниматьс€ на заседани€х финансовых менеджеров больниц. Ќеобходимо обеспечить наличие персонала и оборудовани€, которые могут включать уже имеющиес€ ресурсы, используемые дл€ внутри- и внебольничой транспортировки реанимационных больных общего профил€. ћенеджерам необходимо осознавать финансовую сторону создани€ дополнительной нагрузки на дежурную анестезиологическую бригаду.

Ѕольницы, участвующие в транспортировке этой группы больных, должны выделить на это отдельную статью бюджета. ѕоследн€€ должна включать в себ€ капитальные вложени€ на закупку оборудовани€, стоимость которого будет зависеть от его функциональных возможностей и наджности, а также стоимость сервиса и расходных материалов, страховки и регул€рные обновлени€. ѕортативное оборудование требует регул€рной смены аккумул€торов и имеет меньшую продолжительность жизни по сравнению с оборудованием стационарным. “акже, необходимо выделить средства на закупку униформы, и страховое покрытие персонала.

¬ круг об€занностей ответственного за транспорт консультанта входит материально-техническое обеспечение, обучение персонала, обеспечение контрол€ и каналов св€зи между всеми участниками.  онсультанту необходимо выдел€ть врем€ на решение этих проблем. ѕланы дежурств должны отражать данный факт - необходимо освободить других врачей, имеющих достаточный опыт в этой области на врем€ отсутстви€ ответственного консультанта.

¬ отдельных регионах ¬еликобритании, например, —еверной »рландии, были созданы специализированные транспортные бригады. ќни имеют особую ценность в педиатрической практике. ќднако, больному с повреждением ÷Ќ— бывает необходим быстрый перевод в неврологический центр и ожидание специализированной нейрореанимационной транспортной бригады из центра может быть св€зано с потерей драгоценного времени.  роме того, в редких случа€х может возникнуть потребность одновременно в двух переводах.

ќпределнные виды неврологических повреждений требуют особенно ускоренной транспортировки. Ёто означает, что в любой больнице общего профил€ в которую может быть доставлен ребнок с черепно-мозговой травмой, должен иметьс€ план на случай подобной ситуации. Ќеобходимо наличие педиатрического оборудовани€, готового к употреблению в любую минуту. ¬ идеальном мире, дополнительного финансировани€ регионарных специализированных бригад не потребуетс€.

 раткое резюме и рекомендации

1.  ачество транспортировки больных с повреждением ÷Ќ— улучшает исход лечени€.

2. ¬ больницах общего профил€, а также в специализированных ќтделени€х ќстрой Ќеврологии* необходимо назначить специалистов-консультантов, отвечающих за безопасную транспортировку таких больных.

3. ћестные протоколы по транспортировке больных с повреждением ÷Ќ— должны быть согласованы между больницами общего профил€ (место первичного поступлени€ больных), специализированными центрами и службой скорой помощи. Ёти протоколы должны соответствовать национальным рекомендаци€м. “акже, необходимо согласовать передачу ответственности по лечению больных во врем€ их перевода.

4. Ќесмотр€ на то, что больные с острым повреждением головного мозга часто транспортируютс€ в экстренном пор€дке, приоритет должен всегда отдаватьс€ своевременной стабилизации жизненных функций дл€ избежани€ осложнений во врем€ транспортировки.

5. ¬се пациенты с уровнем сознани€ по Ўкале  омы √лазго (Ў √) равным или ниже 8, которым требуетс€ перевод в ќтделение ќстрой Ќеврологии, должны быть интубированы. ѕациенты с острой неврологической патологией должны сопровождатьс€ врачом, прошедшим необходимую подготовку и имеющим опыт транспортировки таких больных. ¬рача должен сопровождать опытный ассистент. ”частники транспортировки должны быть обеспечены медицинской страховкой, а также страховкой на случай судебных исков.

6. ”ровень мониторинга больного во врем€ транспортировки должен соответствовать ранее опубликованным јссоциацией —тандартам ћониторинга (1).

7.  оманда, участвующа€ в переводе больного, должна быть оснащена средствами коммуникации, например, мобильными телефонами.

8. “еоритическа€ и практическа€ подготовка персонала, а также регул€рный аудит необходимы дл€ улучшени€ стандартов перевода больных с острой неврологической патологией.

—сылки

1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

Recommendations for standards of monitoring (3rd ed). London:

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2000.

2. Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care Society 2002 http:// www.ics.ac.uk/downloads/icstransport2002mem.pdf

3. NICE Guidelines. Head injury: triage, assessment, investigation & early management of head injury in infants, children & adults. HMSO 2003 http://www.nice.org.uk

4. Early management of patients with head injury. SIGN publication No.46 Aug 2000 ISBN1899893 27 X 2000 www.sign.ac.uk

5. Brain Trauma Foundation: American Association of Neurological Surgeons' joint section on neurotrauma & critical care: Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 1996; 13 : 641-734

6. Paediatric Intensive Care Society. Standards for paediatric intensive care, including standards of practice for the transport of the critically ill child.

Bishop's Stortford: Saldatore Ltd, 1996.

7. Paediatric Intensive Care Society. Standards document 2001

8. Warren J, Fromm RE, Orr RA et al. Guidelines for the inter-and intrahospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine 2004; 32 : 256-262

9. Molyneux A. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Lancet 2002; 360 : 1267-74

10.Andrews PJD, Piper IR, Dearden NM. Secondary insults during intrahospital transport of head-injured patients. Lancet 1990; 335 : 327Morris CG Mullan B. Clearing the cervical spine after polytrauma.

Anaesthesia 2004; 59 : 755-61

12.Medical vehicles and their equipment - Road ambulances EN 1789:1999 http://www.cenorm.be

13.http://www.vca.gov.uk/vehicle/ambul.shtm

14.Air, water and difficult terrain ambulances Ц Part 2: Operational and technical requirements for the continuity of patient care EN 13718-2:2002 http://www.cenorm.be

15.New advice issued on the use of mobile phones in hospitals. Ref 2004/0287 http://www.dh.gov.uk

16.Guidance on the Provision of Paediatric Anaesthetic Services Chapter 7, Guidelines on the Provision of Anaesthetic Services, Published by the Royal College of Anaesthetists, January 2005 http://www.rcoa.ac.uk/docs/Paeds.pdf

17.Mark J. Transfer of the critically ill patient. Anaesthesia News July 2004 ISSN0959-2962

18.Raising the Standard: A compendium of audit recipes (February 2000) Section 9: Anaesthesia outside theatres http://www.rcoa.ac.uk/docs/section9.pdf

19.The Northern Ireland Critical Care Transfer Service.

www.nisca.org/niccats

20.Children's Acute Transport Service www.cats.nhs.uk

Ц  Ц  Ц

«начительное динамические изменени€ уровн€ сознани€ (например, падение шкалы моторной функции на 2 и более балла).

ѕотер€ защитных рефлексов гортани.

√ипоксеми€ (–аќ2 13 к–а на кислороде).

√иперкапни€ (–аќ2 6 к–а).

√ипервентил€ци€ на спонтанном дыхании, приведшее к падению –а—ќ2 4 kPa.

ƒвухсторонний перелом нижней челюсти.

ќбильное кровотечение в ротовую полость (например, в результате перелома основани€ черепа).

—удороги.

ѕациенту, наход€щемус€ на »¬Ћ, необходимо обеспечить адекватный уровень аналгезии и седации, а также мышечной релаксации. ÷елью €вл€етс€ достижение –аќ2 13 к–а и –а—ќ2 - 4.5 Ц 5 к–а. ѕри наличии клинических и радиологических признаков повышенного внутричерепного давлени€, может быть оправдана более агрессивна€ гипервентил€ци€. ѕри этом следует избегать снижени€ –а—ќ2 менее 4 к–а. ≈сли используетс€ гипервенил€ции, необходимо повысить фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе ( FiO2).

Ц  Ц  Ц

ѕриложение 3 ƒополнительна€ информаци€ дл€ педиатров Ѕольшинство регионарных детских реанимационных сетей ¬еликобритании имеют собственные транспортные службы. (22) ¬ каждом конкретном случае необходимо определ€ть наиболее подход€щий способ перевода ребнка в нейрохирургический центр или детскую реанимацию.

¬ыбор сводитс€ к переводу при помощи регионарной специализированной детской скоропомощной бригадой, или транспортной бригады больницы общего профил€, куда изначально поступил ребнок (как правило, в Ѕритании критически больные дети поступают в ближайшие больницы общего профил€).

ѕоказани€ми к ускоренному переводу детей бригадой общего профил€ €вл€ютс€:

Ѕыстро нарастающее в размерах объмное образование головного мозга (например, экстрадуральна€ гематома).

ѕроникающее ранение.

Ќе поддающеес€ остановке кровотечение из основани€ черепа.

ќтсутствие компьютерной томографии в скоропомощной больнице также €вл€етс€ показанием к ускоренному переводу ребнка бригадой общего профил€.

÷елевые значени€ среднего јƒ в зависимости от возраста, на которые следует ориентироватьс€ дл€ поддержани€ перфузионного давлени€ головного мозга. (22) ¬озраст —реднее јƒ (мм рт ст) 3 мес€цев 40 Ц 60 3 мес€ца Ц 1 год 45 Ц 75

Ц  Ц  Ц

ѕрименение электротранквилизации в авиакосмической медицине ѕроблема профилактики возникновени€ болезни движени€ и экстренного восстановлени€ работоспособности не может быть решена с помощью фармакологических средств (кумул€ци€, аллерги€, непереносимость, индивидуальные реакции). ¬ св€зи с этим, методом выбора €вл€етс€ разработанна€ в –оссии медицинска€ технологи€ ÷»Ќ≈…– (центральна€ импульсна€ нейрорегул€ци€), позвол€юща€ получить эффект электротранквилизации (Ё“).

ћноголетние исследовани€ показали, что Ё“ защищает центральную нервную систему, включа€ вестибул€рный аппарат, от стрессогенных нагрузок, возникающих в процессе полета. ƒанный метод был с успехом использован дл€ профилактики и лечени€ стрессовых состо€ний в спортивной, морской, промышленной медицине отмечает, что Ё“ (аппарат ћикро-ЋЁЌј–) была апробирована в лабораторных, тренажерных, реальных услови€х длительных полетов всех видов авиации (дальней, военно-транспортной, противовоздушной, военно-морской) дл€ коррекции состо€ни€ утомлени€, монотонии, нервно-психического напр€жени€, десинхроноза.

¬ эксперименте (ј.—. Ќехаев, ¬.ƒ. ¬ласов, ¬.¬. »ванов, 1986 г.) после первого сеанса Ё“ вегетативные симптомы укачивани€ полностью исчезли. ѕрименение импульсного воздействи€ между двум€ турами укачивани€ увеличивало врем€ переносимости специальных проб на 57% по сравнению с контрольной группой. ѕрактическое применение Ё“ на фоне возникших вегетативных нарушений через час обеспечивало повышение вестибуло-вегетативной устойчивости в два раза в 75% наблюдений (Ѕ.». ѕол€ков, 1979 г.). “аким образом, было установлено, что Ё“ благопри€тно вли€ет на адаптацию центральной нервной системы к стрессфакторам в виде раздражителей вестибул€рного аппарата, что определ€ет возникновение болезни движени€.

—.√. ћельник с соавторами (1986 г.) наблюдали ускорение восстановлени€ функционального состо€ни€ после импульсного воздействи€ при первых признаках укачивани€, что позволило прийти к заключению о возможности усилени€ неспецифической резистентности организма к действию стресса.

¬ дальнейшем, Ё“ была рекомендована специалистами »нститута авиационной и космической медицины дл€ профилактики развити€ болезни движени€ при получении штормового предупреждени€, прохождении штормовых зон летному составу корабельной авиации, экипажам гидросамолетов.

¬ажное значение имеет использование Ё“ при скрытой форме укачивани€, когда суммарный эффект факторов стресса приводит к вегетативным расстройствам без изменени€ погодных условий, создает аварийные ситуации. ѕри этом у лиц операторского профил€ и пилотов наблюдаетс€ снижение работоспособности в результате недомогани€, головных болей, колебаний артериального давлени€.

¬ обзорной статье Ё.ћ.  аструбина с соавторами (1995 г.) отмечаетс€, что метод Ё“ эффективен при необходимости повышени€ вестибул€рной устойчивости у различных летных специалистов, имеющих пониженную переносимость угловых и кориолисовых ускорений. Ѕыло отмечено, что Ё“ позвол€ет повысить уровень профессиональной подготовки при обучении курсантов летных училищ и повышении квалификации пилотов при освоении новой техники. —.√. ћельник и ј.¬. Ўакула (1995 г.) считают, что Ё“ необходимо примен€ть в авиационной медицине дл€ профилактики возникновени€ стрессовых состо€ний и функциональных нарушений нервно-психического происхождени€. ќснованием дл€ такой рекомендации €вилось увеличение удельного веса нервно-психического напр€жени€ при возникновении утомлени€ и переутомлени€ летного состава. ѕоказанием к применению Ё“ было по€вление чувства усталости, повышенна€ эмоциональна€ возбудимость и вестибул€рный дискомфорт.

ѕрименение Ё“ в промышленной медицине привело к созданию способа регул€ции работоспособности с помощью импульсных токов Ё.ћ.

 аструбин с соавторами, 1991 г.). Ќа основе этого изобретени€ в авиационную медицину были рекомендованы специальные параметры тока (аппарат ћикро-ЋЁЌј–), которые позвол€ют обеспечить экстренное восстановление работоспособности у пилотов и оператора. Ёто предложение было реализована в виде патента –‘ от 26.06.1995 г., є 2006235 (—пособ регул€ции работоспособности, авторы ј.¬. Ўакула, —.√.

ћельник, ¬.ƒ.  люнк, Ё.ћ.  аструбин). —огласно описанию восстановление работоспособности мор€ков-операторов происходило после 24 часов непрерывной работы в услови€х жаркого климата (+35о —).

ѕосле тридцати минут импульсного воздействи€ было отмечено полное восстановление статической и мышечной выносливости, достоверное повышение самооценки функционального состо€ни€. ѕассивный отдых позвол€л устранить утомление, восстановить операторские способности только через 24 часа.

¬ оздоровительных центрах, восстановление работоспособности происходило после 4 - 8 сеансов импульсного воздействи€ в течение двух недель. Ёффект профилактики развити€ утомлени€ наблюдалс€ в течение четырех мес€цев.

¬ 1992 году, »нститут медико-биологических проблем представил результаты исследовани€ ќ.Ћ. Ќовинькова в области "вли€ни€ электроимпульсных воздействий на резистентность человека к вестибуловегетативным расстройствам".

»нтерес к этой проблеме был вызван тем, что коррекци€ вестибуловегетативных расстройств без применени€ лекарств приобрела особое значение в космической медицине, где 30 - 50% космонавтов ощущают признаки болезни движени€ во врем€ орбитальных полетов. јвтор этой работы убедительно доказал, что Ё“ €вл€етс€ эффективным методом купировани€ раздражени€ вестибул€рного аппарата. ѕовторное проведени€ проб стимул€ции на фоне Ё“ вы€вило у обследуемых повышение вестибул€рной устойчивости. Ѕез применени€ Ё“ происходила суммаци€ вестибул€рных реакций на функциональные пробы, развитие симптомов болезни движени€. ћетод Ё“ был рекомендован ќ.Ћ.

Ќовиньковым дл€ использовани€ в космической медицине с целью расширени€ физиологической устойчивости человека-оператора, повышение его резервных возможностей. »зучение реакции вестибул€рного аппарата позволило подтвердить данные других авторов о благотворном вли€нии Ё“ на неспецифическую резистентность организма к стрессу, ускорение процессов адаптации и реадаптации, устранение нервно-эмоционального напр€жени€ и физического утомлени€.

–абота, проведенна€ в институтах авиационной и космической медицины, медико-биологических проблем позволила √лавкому ¬¬— ———–, маршалу авиации ≈.». Ўапошникову включить метод Ё“ в –уководство по медицинскому обеспечению полетов вооруженных сил ———– (ѕриказ є 99 от 12.04.91 г., приложение є 10, с. 121).

Ћаборатори€ летного труда »нститута авиационной и космической медицины (—.√. ћельник с соавторами, 1995 г.) предложила использовать Ё“ в комплексе по восстановлению и регул€ции функционального состо€ни€ пилота перед выполнением ответственных этапов полетного задани€, повышени€ устойчивости к экстремальным нагрузкам, усилени€ процессов восстановлени€ между полетами и после их выполнени€.

“аким образом, электроимпульсное воздействие становитс€ одним из средств по управлению психофизиологическим состо€нием летчика в полете. —ледует отметить, что проблема экстренного восстановлени€ работоспособности пилотов и операторов, профилактики и терапии болезни движени€ была решена в российской авиационной медицине с помощью минимальных значений физических факторов воздействи€, импульсных токов (соблюдение уровн€ пороговых ощущений, изменение пол€рности, катодические вли€ни€).

√лавным условием применени€ метода Ё“ было отсутствие каких-либо стимул€ционных вли€ний на поверхностные и глубинные структуры мозга. “олько в этих услови€х мозг сохран€ет возможность работы как целостна€ информационна€ система, котора€ при необходимости должна определ€ть интенсивность процессов саморегул€ции и адаптации.

ƒальнейшие исследовани€ по повышению эффективности Ё“ могут быть продолжены только при условии снижени€ энергетической мощности воздействи€, что позволит сохранить достигнутые оптимальные результаты применени€ метода. “акие перспективы открывают раздельные воздействи€ двух независимых импульсных генераторов на правое и левое полушари€ мозга с целью синхронизации его работы в избранном диапазоне частот (Ё.ћ.  аструбин, патент —Ўј є 4,334,525 от 15.06.1982 г.).

Ёлектротранквилизаци€ центральной нервной системы ћетод предназначен дл€ воздействи€ па центральную нервную систему импульсными токами (с помощью прибора ЋЁЌј–) дл€ достижени€ эффекта электротранквилизации. ѕри этом в лобных дол€х головного мозга создаютс€ участки депрессии, что способствует уменьшению возбудимости эмоциональных зон гипоталамуса и снижению притока нервных импульсов с периферии. ћетод примен€етс€ дл€ ускоренного восстановлени€ измененного функционального состо€ни€ и работоспособности, профилактики чрезмерного нервно-психического напр€жени€, €влений десинхроноза и вегетососудистой неустойчивости.

ѕри проведении электротранквилизации центральной нервной системы летчик находитс€ в положении лежа па спине или сид€. Ќа 15Ч20слойные марлевые прокладки (4X4 см3), предварительно смоченные водой или 4%-ным раствором соды, накладываютс€ электроды: в области лба Ч раздвоенный катод; под сосцевидными отростками Ч раздвоенный анод.

Ёлектроды не должны касатьс€ непосредственно кожи.

ѕеред началом сеанса все регул€торы прибора ЋЁЌј– устанавливаютс€ в крайнее левое положение, затем и режиме переменной скважности выставл€етс€ частота следовани€ импульсов 1000 √ц длительностью 0,2 мс. ѕосле включени€ аппарата в сеть постепенно увеличиваетс€ выходное напр€жение тока до по€влени€ покалывани€ или тепла в местах расположени€ электродов. ¬еличина силы тока в цени пациента должна быть в пределах 0,3Ч 1,0 мј в зависимости от функционального состо€ни€ и индивидуальной чувствительности к электрическому току.

ѕродолжительность сеанса 30Ч60 мин. ѕо окончании процедуры выходное напр€жение плавно уменьшаетс€, регул€торы частоты и длительности импульсов перевод€тс€ в крайние левые положени€. ѕрибор выключаетс€.

ќб эффективности метода электротранквилизации суд€т по повышению настроени€, улучшению самочувстви€, по€влению свежести, бодрости, нормализации частоты пульса и артериального давлени€.

ѕротивопоказани€ми €вл€ютс€ воспалительные, травматические и органические нарушени€ центральной нервной системы, психические заболевани€, повреждение органа зрени€ и повышенна€ индивидуальна€ чувствительность к электрическому Ёлектроимпульсна€ профилактика и терапи€ укачивани€ и утомлени€ в авиационной медицине »звестно, что в авиации экранированные помещени€, снижение содержани€ кислорода в окружающей среде, состо€ние невесомости привод€т к изменению фармакокинетики, кумул€ции фармакологических средств. ¬ сочетанием с аллергией и непереносимостью эти факторы могут приводить к ухудшению операторских способностей, снижению работоспособности, аварийным ситуаци€м. ”странение лекарств особенно важно при профилактике и терапии вегетативных расстройств в св€зи со стрессовым вли€нием факторов полета на вестибул€рный аппарат.

–оссийским исследовател€м принадлежит приоритет в разработке метода электротранквилицации (Ё“), котора€ может обеспечить экстренное восстановление работоспособности, профилактику и терапию укачивани€.

ѕервым шагом в этом направлении была экспериментальна€ работа ј.—.

Ќехаева, ¬.ƒ. ¬ласова, ¬.¬. »ванова в 1986 году. ¬ы€снилось, что после первого сеанса импульсного воздействи€ вегетативные нарушени€ полностью устран€лись. ћежду турами укачивани€ врем€ переносимости специальных проб возрастало на 57% по сравнению с контрольной группой. ѕо данным ќ.Ћ. Ќовинькова (1992 г.) на фоне Ё“ повторные стимул€ции вестибул€рного аппарата вы€вили у обследуемых повышение устойчивости к специальным функциональным пробам. Ѕез применени€ Ё“ происходила суммаци€ вестибул€рных раздражителей, по€вл€лись признаки болезни движени€.

ѕрактическое использование Ё“ на фоне развившихс€ вегетативных нарушений впервые применил Ѕ.». ѕол€ков в 1979 году. ѕо его данным, после часа импульсного воздействи€ устойчивость вестибул€рного аппарата возрастала в два раза в 75% наблюдений. —.√. ћельник с соавторами (1986 г.) наблюдали процесс ускоренного восстановлени€ функционального состо€ни€ после применени€ Ё“ при первых признаках укачивани€. Ёто впервые позволило высказать предположение о том, что механизм действи€ Ё“ св€зан, прежде всего, с возрастанием специфической резистентности организма к действию стресса. ¬ св€зи с этим были даны практические рекомендации использовать Ё“ у летного состава корабельной авиации, экипажей гидросамолетов при получении штормового предупреждени€ прохождении штормовых зон.

ќсобенно важным представл€етс€ использование Ё“ при скрытой форме укачивани€, суммарном вли€нии факторов стресса на вестибул€рный аппарат. ѕризнаками скрытой формы укачивани€ были недомогание, головные боли, колебани€ артериального давлени€, которые приводили к снижению работоспособности и операторским ошибками.

ѕрактический опыт позволил ј.¬. Ўакуле с соавторами отметить, что Ё“ с помощью аппарата ћикро-ЋЁЌј– была апробирована в лабораторных, тренажерных, реальных услови€х длительных полетов всех видов авиации при пересечении часовых по€сов, смене климата, воздушных коридоров (коррекци€ утомлени€, вли€ние монотонии, нервно-психического напр€жени€, десинхронозов.

¬ обзорной статье Ё.ћ.  аструбина (1995 г.) было отмечено, что метод Ё“ повышает вестибул€рную устойчивость различных летных специалистов, которые плохо перенос€т угловые и кориолисовые ускорени€. “аким образом, использование Ё“ ускор€ет и повышает уровень профессиональной подготовки у курсантов летных училищ и пилотов при освоении новой техники.

—.√. ћельник и ј.¬. Ўакула (1995 г.) считают методом выбора в авиационной медицине при необходимости осуществить профилактику стресса и функциональных нарушений нервно-психического генеза. “акой подход обоснован в св€зи с ростом удельного веса причин нервнопсихического напр€жени€ в по€влении признаков утомлени€ и переутомлени€ у летного состава (чувство усталости, повышенна€ эмоциональна€ возбудимость, вестибул€рный дискомфорт).

ќпыт использовани€ Ё“ в промышленной медицине, в работе кабинетов психологической разгрузки привел к созданию способа регул€ции работоспособности с помощью импульсных токов (Ё.ћ.  аструбин с соавторами, 1991 г). Ќа основе этого изобретени€ группа сотрудников »нститута авиационной и космической медицины при участии Ё.ћ.

 аструбина разработала "—пособ регул€ции работоспособности", который позвол€л экстренно устранить производственно утомление мор€ковоператоров (ѕатент –‘ от 26.06.1991 є 2006235). ¬осстановление работоспособности происходило после 24 часов непрерывной работы в услови€х гипертермии (+35о—) в результате 30 минут импульсного воздействи€. ѕассивный отдых позвол€л восстановить операторские способности только через 24 часа.

ќ.Ћ. Ќовиньков (1992 г., »нститут медико-биологических проблем) показал, что Ё“ приобретает особое значение в космической медицине, где 30 - 50% космонавтов ощущают признаки болезни движени€ во врем€ орбитальных полетов. ѕо его данным Ё“ расшир€ет физиологические возможности человека-оператора, повышает неспецифическую резистентность организма к стрессу, ускор€ет процессы адаптации и реадаптации, устран€ет последстви€ нервно-эмоционального напр€жени€ и физического утомлени€.

—.√. ћельник с соавторами (1995 г.) считает метод Ё“ одним из факторов управлени€ психофизиологическим состо€нием летчика.

ѕроблема экстренного восстановлени€ работоспособности пилотов и операторов, профилактика и терапи€ болезни движени€ была решена в российской авиационной медицине с использованием физических факторов воздействи€ минимальных значений тока без какой-либо зональной или глубинной стимул€ции структур мозга. “акой подход в проведенных исследовани€х позвол€ет сохранить мозг как целостную информационную систему, котора€ определ€ет уровень процессов саморегул€ции и адаптации.

ќсновными показани€ми к применению электротранквилизации €вл€ютс€:

ѕсихоэмоциональное напр€жение, стрессовые состо€ни€.

¬егето-сосудистые дистонии, неврозы и неврозоподобные состо€ни€.

–асстройства сна после периодов нервно эмоционального напр€жени€, физических нагрузок.

ѕрофилактика производственного утомлени€ после перенесенных соматических заболеваний (астенический синдром), стрессовых производственных и бытовых ситуаций.

¬егетативные и сосудистые реакции на фоне действи€ метеотропных факторов (изменений погоды).

ѕотенцирование психотерапии и суггестии при лечении и профилактика рецидивов (псевдоабстинентные состо€ни€) у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

Ћечение нейроэндокринных синдромов у женщин (предменструальный, климактерический).

—нижение болевых ощущений после экстракции зубов, при воспалении тройничного нерва, мигрени.

јппарат рекомендован и тем, кто длительное врем€ находитс€ в экранированных помещени€х, замкнутых гермообъмах, в кабинах, каютах, поездах и автомобил€х - прибор способствует экстренному восстановлению работоспособности операторов и пилотов, профилактике и лечению вегетативных расстройств при укачивании и болезни движени€.

ѕортативность прибора (220x140x50мм, вес 1,5 кг), простота в обслуживании (пациент может сам регулировать процедуру по своим ощущени€м: при€тное тепло, расслабленность, дремотное состо€ние), отсутствие каких-либо серьезных противопоказаний, а также полна€ электробезопасность позвол€ют использовать его не только стационарно, но и на дому.

≈сли ¬ы ранее работали с приборами типа "Ёлектросон", то обучение займет не более получаса.

—огласно рекомендаци€м ћеждународного банка по технологи€м и деловым возможност€м, электротранквилизаци€ может быть использованав следующих направлени€х, категори€х:

ѕотенцирование малых доз любых лекарственных препаратов, включа€ гомеопатические средства за счт сн€ти€ эмоционального напр€жени€, достижени€ релаксации.

2. ”странение болевого синдрома в ожоговых центрах, в послеоперационном периоде, подготовка к операци€м, включа€ стоматологию, создание электронной игрушки дл€ самообезболивани€ маленьких детей. ѕрофилактика возникновени€ шока при транспортировке больных после кровопотери, ранени€, травмы за счт уменьшени€ болевого синдрома, устранени€ эмоционального напр€жени€. Ёлектроанестези€ €вл€етс€ методом выбора при проведении длительных хирургических операций в нейрохирургии, транспанталогии, в гериатрической практике.

3. ¬осстановление работоспособности при работе под землй, в шахтах, кессонах, экранированных помещени€х, в суровых климатических услови€х, при снижении содержани€ кислорода во вдыхаемом воздухе.

4. ѕомощь в восстановлении работоспособности без лекарств, устранение производственного утомлени€ в услови€х промышленных предпри€тий.

7. ¬осстановление работоспособности, устранение страха при экстремальных нагрузках, во врем€ боевых действий, при операторской работе в экранированных помещени€х, снижении кислорода во вдыхаемом воздухе (автомобили, самолты, танки, подводные лодки, морские суда, подземные сооружени€).

8. «ащита вестибул€рного аппарата, профилактика производственного утомлени€, защита от изменени€ метеоусловий, напр€жнности магнитного пол€ во врем€ производственной де€тельности на всех видах судов морского флота. ѕрофилактика и лечение укачивани€, регул€ци€ психоэмоционального состо€ни€ при прохождении судном подводных магнитных аномалий.

9. ¬осстановление работоспособности при трансмеридианных перелтах, смене часовых по€сов, климатических условий у экипажа и авиапассажиров. «ащита вестибул€рного аппарата от измен€ющихс€ условий барометрического давлени€ во врем€ полта. –еадаптаци€ космонавтов к земным услови€м.

10. ѕовышение наджности работы всех функциональных систем организма при экстремальных нагрузках, стрессе. ”скоренное восстановление работоспособности после выполнени€ заданий, св€занных со стрессом, страхом и опасностью.

“ехнические характеристики ѕитание аппарата Ђћ» –ќ-ЋЁЌј–ї осуществл€етс€ от сети переменного тока напр€жением 220 ¬ через внешний блок питани€ или от автономного источника посто€нного тока напр€жением 4,5 ¬.

ѕотребл€ема€ мощность от сети переменного тока не более 0,5 ¬т.

√абаритные размеры аппарата не более 220x140x50 мм.

ћасса комплекта не более 1,5 кг.

ќписание воздействи€  линический опыт показывает, что аппарат Ђћикро-Ћэнарї необходим жител€м городов-мегаполисов, которые посто€нно испытывают психические, физические, информационные перегрузки, стрессовые состо€ни€. Ќаибольша€ опасность возникает дл€ руководителей всех уровней, сотрудников силовых ведомств, водителей транспортных средств, рабочих промышленных предпри€тий, спортсменов, менеджеров. Ёти виды производственной де€тельности не позвол€ют длительно примен€ть с профилактической целью транквилизаторы и психотропные средства (спиртное и фармакологические Ђуспокоителиї). ѕрием таблеток опасен возможностью возникновени€ аварийных ситуаций, стойкой зависимости, созданием аллергии и непереносимости к препаратам. ¬ то же врем€ физиотерапевтические факторы воздействи€ полностью лишены этих недостатков, могут широко использоватьс€ всеми сло€ми населени€, включа€ детей и подростков.

ѕрофилактика нейрогенных заболеваний с помощью электротранквилизации позвол€ет добитьс€ стойкого эффекта в виде устранени€ эмоциональных колебаний артериального давлени€, нарушений менструального цикла, раннего про€влени€ климактерического синдрома, внезапного возникновени€ фригидности и импотенции. ѕри перелетах и переездах, морских путешестви€х резкое изменение климатических зон и часовых по€сов сопровождаетс€ головной болью, колебани€ми артериального давлени€, нарушени€ми сна, обострением нервных и сосудистых заболеваний. ѕредварительна€ адаптаци€ центральной нервной системы с помощью импульсов аппарата Ђћикро-Ћзнарї устран€ет эти нарушени€, позвол€ет получить дополнительные дни отдыха, достигать высоких спортивных результатов, повысить работоспособность во врем€ длительных командировок. јппарат Ђћикро-Ћэнарї не предназначен дл€ курсового лечени€. Ёто прибор, который готовит человека к оптимальной реакции на возникающие экстремальные нагрузки, позвол€ет избежать их вли€ни€ на внутренние органы.

¬оздействие импульсным током осуществл€етс€ при лобно-сосцевидным наложении электродов через влажные ватные тампоны (раздвоенный катод и анод).

»спользуютс€ пороговые субсенсорные индивидуальные значени€ выходного напр€жени€, что исключает процесс стимул€ции.

„астота 1000 герц, по данным  алифорнийского университета, соответствует оптимальному излучению биопол€ человека, именно этот частотный диапазон избран дл€ аппарата Ђћикро-Ћэнарї. ѕрибор создает волну распростран€ющегос€ изменени€ пол€рности нейронов в эонах наложени€ электродов. ћноголетние исследовани€ показали, что при этом достигаетс€ эффект электротранквилиэации. —пециальное изучение этого вопроса проходило в ———– по плану внедрени€ важнейших достижений медицинской науки и закончилось рекомендацией к использованию аппаратов типа ЂЋЁЌј–ї во всех лечебно-профилактических учреждени€х, включа€ спортивную, морскую и авиационную медицину. ¬ 1991 году электротранквилизаци€ была рекомендована приказом главкома ¬¬— ———– дл€ восстановлени€ работоспособности пилотов военной авиации.

ѕодготовка к предсто€щим экстремальным нагрузкам, нейтрализаци€ Ђнакопленногої стресса (сочетание работы и учебы, перелеты, переезды, поездки на дальние рассто€ни€, вождение автомобил€).

”странение метеотропных реакций при резком изменении погодных условий, смены часовых по€сов, €влени€х десинхроноза.

ѕ”“» ѕќ¬џЎ≈Ќ»я Ѕ≈«ќѕј—Ќќ—“» “–јЌ—ѕќ–“»–ќ¬ »

ЅќЋ№Ќџ’ ¬  –»“»„≈— »’ —ќ—“ќяЌ»я’

“ранспортировка больных в критических состо€ни€х Ц сложна€ процедура, котора€ все чаще используетс€ в клинической практике.

“ранспортировка этих больных в насто€щее врем€ трансформируетс€ из простой перевозки в высотехнологичный процесс, который позвол€ет приблизить специализированную реанимационную помощь к пациенту.

“ранспортировка таких больных должна быть научно продуманной и обоснованной, с учетом передовых теоретических и практических знаний, включа€ новые инновационные технологии. –ешение о транспортировке пациента в критическом состо€нии должно быть прин€то на основе изучени€ положительных факторов и потенциального риска от этой транспортировки.

“ранспортировка может осуществл€тьс€ внутри или вне больницы.

¬нутри больницы она необходима дл€ проведени€ диагностических процедур (компьютерна€ томографи€, €дерно-магнитный резонанс, ангиографи€ и т.д.), терапевтических вмешательств или дл€ перевода в отделение интенсивной терапии. ќсобенно актуальна эта проблема в стационарах с павильонной системой организации работы.

“ранспортировка из одной больницы в другую необходима в тех случа€х, когда требуютс€: человеческие, диагностические и лечебные ресурсы, которых нет в первой больнице.

≈жегодно выездными анестезиолого-реанимационными бригадами √ Ѕ им. —.ѕ.Ѕоткина г.ћосква осуществл€етс€ более 1000 внутрибольничных и 50 межгоспитальных транспортировок пациентов с различными нарушени€ми витальных систем. 85% пациентов находились на »¬Ћ, а в 15-20% случаев требовали продолжени€ в/в вазопрессорной поддержки в пути.

¬ работах большинства авторов по вопросам транспортировки больных в критических состо€ни€х предлагаетс€ определенный и обоснованный алгоритм действий. Ќаиболее полно это отражено в рекомендаци€х ≈вропейского —овета ћ — 2000 г.

Ётап транспортировки больного подраздел€етс€ на 3 фазы:

ѕодготовительна€;

—ама транспортировка;

—табилизаци€ состо€ни€ после транспортировки.

ѕодготовительна€ фаза подразумевает осмысление и реализацию следующих пунктов:

- организаци€, координаци€ и средства св€зи;

- предтранспортировочна€ стабилизаци€;

- сопровождающий персонал;

- транспорт, оборудование и медикаменты;

- документаци€.

ќрганизаци€, координаци€ и средства св€зи.

Ѕезопасность пациентов зависит от эффективного взаимодействи€ между всем персоналом, участвующим в транспортировке. ѕеред транспортировкой необходимо подтверждение из подразделени€, куда будет доставлен больной, о готовности (операционной, параклинических кабинетов и т.д.) к немедленному началу проведени€ планируемых исследований и процедур. ѕринимающа€ клиника, ответственный врач ќ»“ готовы к приему переводимого пациента в критическом состо€нии, при межгоспитальной транспортировки.

P.Ferdinande рекомендует:

- уведомл€ть вспомогательные службы о возможной помощи;

- уведомл€ть ответственного врача ќ»“ о перемещении пациента в критическом состо€нии;

- семью и родственников о целесообразности транспортировки и е риске;

- получать информированное согласие на е проведение;

- записать в медицинской карте показани€ к транспортировке.

Ѕольшинство авторов подчеркивает важность процесса передачи всей необходимой информации о пациенте от лечащего врача к врачу транспортной бригады, от м/с к м/с и всегда, когда измен€етс€ состав бригады в процессе транспортировани€. Ќеобходима доступна€ и оперативна€ взаимосв€зь между всем персоналом, принимающим участие в транспортировке.

ќпределение т€жести состо€ни€ и его стабилизаци€.

“ранспортировка пациента в критическом состо€нии €вл€етс€ потенциально дестабилизирующим фактором и риском развити€ вторичных, €трогенных осложнений. “ранспортировка не должна усугубл€ть состо€ние пациента. “ак как период транспортировки больного св€зан с потенциальной нестабильностью, необходимо всегда подумать: смогут ли диагностические обследовани€ и терапевтические вмешательства изменить процесс лечени€ и состо€ние пациента? Ќаучные исследовани€ вы€вили, что проведение диагностических обследований повли€ло на дальнейшую лечебную тактику у 29-39% пациентов, а в 68% случаев у этих больных наблюдались серьезные изменени€ в процессе транспортировани€ [Waydhas C et al. 1995].

ѕоскольку транспортируютс€ больные, наход€щиес€ в отделении реанимации с нарушени€ми витальных функций, встает вопрос об интегративной оценке исходной т€жести состо€ни€ больного, более четкого учета степени компенсации функции витальных систем, €вл€ющихс€ предикторами безопасного транспортировани€.

Ќа сегодн€ разработано и предложено более 50 классификаций оценки т€жести состо€ни€ пострадавшего: ј–ј—Ќ≈-1, 2, 3; SAPS-1, 2;

TISS и другие.

Ќекоторые американские центры используют систему ј–ј—Ќ≈ Ц 2, котора€ позвол€ет классифицировать больных по степени т€жести. Ёта система используетс€ главным образом при межгоспитальной транспортировке больных, но и она €вл€етс€ спорной и не все с ней согласны.

ќднако, до насто€щего времени методологических подходов к оценке т€жести витальных функций больных в критических состо€ни€х дл€ целей транспортировани€ сделано не было.

¬ ћосковской √ Ѕ им. —.ѕ.Ѕоткина выездными анестезиологореанимационными бригадами, совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии –ћјѕќ, был разработан организационно-методического алгоритм, дл€ повышени€ безопасности транспортировани€ пострадавших в критических состо€ни€х, и создана система оценки исходного состо€ни€ витальных функций. Ўкала оценки витальных систем (Ўќ¬—) приемлема, как дл€ целей внутригоспитальной, так и межгоспитальной транспортировки пациентов в критических состо€ни€х. ќценка ——— производитс€ по трем основным показател€м, которые доступны практически в любых услови€х: јƒср., „——, ÷¬ƒ. ¬ качестве дополнительного критери€ включена доза допмина, необходима€ дл€ коррекции гемодинамики. ќценка респираторной системы осуществл€етс€ по трем показател€м: FiO2, SpO2, ѕƒ ¬. ќценка ÷Ќ— по Ўкале ком √лазго. ¬се показатели соотнесены с бальной оценкой и стратифицированы по степени компенсации витальных систем. Ёти

Ц  Ц  Ц

ѕри применении этой методики у более чем 2000 пациентов реанимационных отделений при меж- и внутригоспитальном транспортировании нами не отмечено ухудшени€ состо€ни€ транспортируемых пациентов. Ћетальных исходов в ближайшие 2-4 часа после транспортировани€ не было.

¬ыраженные отклонени€ гемодинамики от указанных параметров характеризуют больного как нетранспортабельного в данный момент. ¬ случае необходимости, транспортна€ бригада должна задерживатьс€ дл€ того, чтобы стабилизировать состо€ние пациента [Mannarino L & Timerman S 1998].

—опровождающий персонал.

√лавным фактором, определ€ющим качество помощи во врем€ транспортировки, €вл€етс€ хорошо обученна€ и слаженна€ бригада медиков, специализирующа€с€ на транспортировке больных в критических состо€ни€х.  оличество персонала участвующего в транспортировке зависит от т€жести состо€ни€ больного, сложности и количества оборудовани€, но не менее 2 человек [Manji M et al.1995, I.Smith et al.1990], не исключа€ при этом целесообразность наличи€ 3 человека, в об€занности которого вмен€етс€ преимущественно ведение документации и обща€ координаци€. ¬ состав бригады могут входить медсестра, врач, техник, младшие медсестры и т.д. ƒолжны быть выделены сотрудники, имеющие навыки работы с больными, наход€щимис€ в критическом состо€нии.

Ѕолее того руководить процессом транспортировани€ должен врач анестезиолог-реаниматолог [I.Smith et al.1990].

ѕрисутствие врача об€зательно в случа€х, когда:

- пациенты на »¬Ћ;

- гемодинамическа€ нестабильность;

- применение вазоактивных препаратов;

наличие инвазивных средств мониторинга.

јмериканские авторы, M.Gebremichael et al, указывают на целесообразность создани€ мобильных центров, хорошо оснащенных и укомплектованных подготовленными кадрами, дл€ проведени€ транспортировани€ пациентов в критических состо€ни€х.

„лены ≈вропейского совета ћ — также считают, что только специализированные бригады должны осуществл€ть транспортировку пациентов, наход€щихс€ в т€желом и критическом состо€ни€х.

¬ руководстве приводитс€ перечень навыков необходимый дл€ сотрудников "транспортной медицины":

знание принципов и навыков поддержани€ витальных функций;

знание неблагопри€тных факторов при транспортировке;

определение степени транспортабельности пациентов;

знание практических аспектов работы санитарного транспорта;

владение специальным оборудованием и медикаментами;

владение оперативными средствами св€зи;

знание юридических аспектов безопасного транспортировани€.

ћониторинг и оборудование процесса транспортировани€.

¬се авторы указывают на необходимость мониторировани€ показателей витальных функций в процессе подготовки и проведени€ транспортировани€. ¬о врем€ транспортировки не должен прекращатьс€ ни на минуту мониторинг пациента и поддержание его витальных функций. Ќаиболее т€желые больные, дл€ которых транспортировка представл€ет риск, те, кто нуждаетс€ в PEEP больше 5 см. Ќ2ќ и во введении вазоактивных препаратов, таких как добутамин, допамин, норадреналин [Szem JW et al. 1995]. ѕосто€нный мониторинг позвол€ет предупреждать сигналом о про€влении факторов риска (гипоксемии и гипотензии) и своевременно их ликвидировать. ћониторинг также сигнализирует об угрожающих изменени€х в состо€нии больного и необходимости немедленно примен€ть меры по ликвидации возникших нарушений (дисконекци€ контура дыхательного аппарата). M.S.Jastremski et al. подчеркивают необходимость соответстви€ объема мониторинга в процессе транспортировани€ объму, получаемому пациентом в отделении интенсивной терапии (при наличии технических возможностей). –екомендуют выдел€ть минимальный и максимальный объем мониторинга. ћинимальный объм мониторинга должен осуществл€тьс€ в процессе транспортировани€ всех пациентов и включать в себ€: јƒ, „—— и SpO2. ћаксимальный объм, имеющийс€ в распор€жении, должен быть использован по показани€м.

  транспортному оборудованию предъ€вл€ютс€ три основных требовани€: точность, надежность и прочность креплени€. ¬се оборудование, включа€ транспортное средство, должно быть в соответствии с максимально возможными стандартами и провер€тьс€ перед каждым рейсом.

ƒокументаци€.

–егистраци€ показателей витальных систем должны проводитьс€ через определенные интервалы времени в процессе транспортировани€.

Ќесмотр€ на пон€тные трудности писать на ходу, в движущейс€ машине и т. д., записи о пациенте должны быть сохранены. –еальной альтернативой €вл€етс€ использование диктофонов, портативных компьютеров и электронных транспортных мониторов (тренды). ¬ажно детально фиксировать все данные о состо€нии больного в процессе транспортировки дл€ того, чтобы персонал, принимающий пациента, был в курсе его клинической картины, и у него не оставалось бы вопросов после отъезда транспортной бригады. ќсобые показани€ дл€ транспортировани€ нуждаютс€ в записи в истории болезни теми, кто эти решени€ принимал.

ћногие медицинские учреждени€ ведут учет протекани€ транспортировок, дл€ того, чтобы лучше пон€ть их казуистику и усовершенствовать контроль за качеством. ƒл€ такого учета используетс€ карта транспортировки, которую заполн€ет бригада ответственна€ за эту транспортировку. ¬ выездных анестезиолого-реанимационных бригадах √ Ѕ им.—.ѕ.Ѕоткина также разработан протокол транспортировки больных с нарушени€ми витальных систем.

‘аза транспортировки.

Ёто сама€ незащищенна€ фаза транспортировки, так как больные наход€тс€ вне ќ»“, мониторинг затруднен и нет достаточного количества оборудовани€, чтобы контролировать непредвиденные ситуации. ¬о врем€ транспортировки главна€ цель Ц поддерживать физиологическую стабильность пациента посредствам непрерывного мониторинга и превентивных мер, чтобы избежать €трогению. ¬с€кие неожиданности возникают как раз на этой стадии и главным образом, по вине оборудовани€: смещение эндотрахеальной трубки, закончилс€ кислород, плохо работает аппаратура из-за нехватки энергии, разр€дка аккумул€торов или поломка аппаратов, выпадение венозного катетера и т.д. Ќеобходимо иметь автономные инфузионные системы дл€ пациентов, которые нуждаютс€ в строго контролируемом введении медикаментов, таких как: вазоактивные амины, седативные, нейромышечные блокаторы, гепарин и др. «афиксировать их должным образом и удостоверитьс€ в их готовности к применению. ¬енозные катетеры должны быть закреплены должным образом, и необходимо следить, чтобы флакон с раствором их не отт€гивал и чтобы вводимый раствор не закончилс€. ¬ажно заранее организовать эту систему таким образом, чтобы не выдернуть катетеры из периферических и центральных вен, чтоб не было неудобств дл€ больного, риска и задержки во введении растворов. ¬се предосторожности нужно усилить при переносе пациента, так как проблемы чаще всего возникают в момент перемещени€ пациента на каталку, кровать или стол. ѕо нашим данным, 71% происшествий случаютс€, как раз в этот момент, при транспортировании больных дл€ проведени€ компьютерной томографии.

≈сли заранее тщательно отбирать и провер€ть необходимое оборудование, большую часть непри€тностей можно избежать.

—табилизаци€ после транспортировки.

” больного в критическом состо€нии может наблюдатьс€ гемодинамическа€ стабильность весь период транспортировки, а нестабильность гемодинамики возникнет лишь после завершени€ транспортировки. —табилизаци€ протекает медленно, поэтому последующие 30 минут или час считаетс€ временем, когда больной приходит в исходное состо€ние [Pereira Junior GA et al. 2001].

ќсложнени€ в процессе транспортировани€ должны быть зарегистрированы и проанализированы.  роме вышеупом€нутых факторов риска, во врем€ транспортировки могут возникать случайности, которые, не смотр€ на свою безобидность, в большинстве случаев несут в себе фатальный исход. Ќо их легко предвидеть и поэтому следует об этом помнить. ¬ клинической практике были зафиксированы следующие инциденты: отключение электрокардиографа, сбой в работе монитора, подкожна€ инфильтраци€ из-за небрежности и незамеченного выхода из венозного русла катетеров и прекращение инфузии седативных и вазоактивных препаратов в 34% случаев транспортировки больных. »з них, больша€ часть случаев (60%) имела место при подготовленной транспортировке и меньша€ часть (40%) при экстренной транспортировке, что указывает на лучшею организацию и проведение мониторинга в экстренных случа€х, и на большую халатность в обычных [Pereira Junior GA et al. 2001].

Ќа выбор транспортного средства дл€ межгоспитальной транспортировки вли€ют: рассто€ни€ и длительность перевозки; срочность случа€; осложнени€, которые могут возникнуть у пациента во врем€ перевозки наземным или воздушным транспортом; погодные услови€;

географи€ местности и средства, которыми располагают [Shoemaker WC et al. 1995].

ћашины скорой помощи можно уверенно эксплуатировать на рассто€ни€ до 60 км, хот€ их часто используют и дл€ рассто€ний до 150 км. —уществует два типа машин: дл€ базового поддержани€ жизни и дл€ более глубокого поддержани€ жизненных функций (реанимационна€). ¬ плане, необходимо иметь один реанимобиль на каждые 300 тыс€ч жителей.

ѕри эффективных нормативах, от 5 до 8% больных транспортируетс€ реанимобил€ми.

¬ертолет используетс€ дл€ транспортировки на рассто€ние до 400 км, в случа€х топографической сложности местности. ƒл€ рассто€ний более 400 км рекомендуетс€ использовать небольшие самолеты [Shoemaker WC et al. 1995; Mannarino L & Timerman S 1998]. Ќезависимо от того, какое средство доставки выбрано, в нем должны быть созданы удовлетворительные услови€ дл€ размещени€ пациента и сопровождающего персонала. ќсновное требование, это чтобы оно было снабжено системой радиосв€зи, дл€ поддержани€ непрерывной св€зи с больницей, куда больной направл€етс€.

“аким образом, транспортировка пациентов в критических состо€ни€х €вл€етс€ важным этапом и может оказатьс€ потенциально дестабилизирующим фактором состо€ни€ больного.

ѕри транспортировании этих больных риск может быть уменьшен при:

-продуманной координацией всех действий до, во врем€ и после транспортировани€;

-объективной оценки исходной т€жести состо€ни€ больных;

-соответствующей подготовке больных к транспортированию;

-наличи€ специально предназначенного, квалифицированного и опытного медицинского персонала;

-необходимого оборудовани€, медикаментов и средств св€зи;

-в зависимости от возможностей больницы, целесообразно прибегать к услугам специальных транспортных бригад, как дл€ транспортировок внутри стационара, так и в другие клиники.

Ц  Ц  Ц

¬ городах и крупных населенных пунктах “. п. осуществл€ют через станцию скорой помощи, котора€ по первому сигналу (вызов по телефону, через милицейский пост и т.д.) высылает на место происшестви€ специально оборудованную санитарную машину. Ёто, как правило, легковой автомобиль или микроавтобус, в котором имеютс€ места дл€ сидени€ и место дл€ носилок. ¬ тех случа€х, когда невозможно вызвать машину скорой помощи или таковой нет, транспортировку осуществл€ют при помощи любых транспортных средств (грузова€ машина, конна€ повозка, волокуша, вьючные конные носилки, нарты и т.д.).

ѕри отсутствии какого-либо транспорта следует осуществить переноску пострадавшего в лечебное учреждение на носилках, в т. ч.

импровизированных

Ц  Ц  Ц

. ѕереноску способом Ђна руках впередиї и Ђна плечеї примен€ют в случа€х, если пострадавший очень слаб или без сознани€. ≈сли больной в состо€нии держатьс€, то удобнее переносить его способом Ђна спинеї. Ёти способы требуют большой физической силы и примен€ютс€ при переноске на небольшие рассто€ни€. Ќа руках значительно легче переносить вдвоем.

ѕострадавшего, наход€щегос€ в бессознательном состо€нии, наиболее удобно переносить способом Ђдруг за другомї

≈сли больной в сознании и может самосто€тельно держатьс€, то легче переносить его на Ђзамкеї из 3 или 4 рук (рис. 3, б, в). «начительно облегчает переноску на руках или носилках носилочна€ л€мка.

¬ р€де случаев больной может преодолеть короткое рассто€ние самосто€тельно с помощью сопровождающего, который закидывает себе на шею руку пострадавшего и удерживает ее одной рукой, а другой обхватывает больного за талию или грудь (рис. 5, а). ѕострадавший свободной рукой может опиратьс€ на палку. ѕри невозможности самосто€тельного передвижени€ пострадавшего и отсутствии помощников возможна транспортировка волоком на импровизированной волокуше Ч на брезенте, плащ-палатке.

“аким образом, в самых разнообразных услови€х оказывающий первую помощь может организовать тем или иным способом транспортировку пострадавшего. ¬едущую роль при выборе средств транспортировки и положени€, в котором больной будет перевозитьс€ или переноситьс€, играют вид и локализаци€ травмы или характер заболевани€. ƒл€ предотвращени€ осложнений во врем€ транспортировки пострадавшего следует перевозить в определенном положении соответственно виду травмы. ќчень часто правильно созданное положение спасает жизнь раненого и, как правило, способствует быстрейшему его выздоровлению.

“ранспортируют раненых в положении лежа на спине, на спине с согнутыми колен€ми, на спине с опущенной головой и приподн€тыми нижними конечност€ми, на животе, на боку ѕоложение пострадавшего при транспортировке: а Ч на спине; б Ч на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах; в Ч на спине с приподн€тыми нижними конечност€ми и опущенной головой; г Ч на животе; д Ч фиксированно-стабилизированное положение на боку; е Ч положение полусид€; ж Ч то же с ногами, согнутыми в коленных суставах.

¬ положении лежа на спине транспортируют пострадавших с ранени€ми головы, повреждени€ми черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, переломами костей таза и нижних конечностей. ¬ этом же положении необходимо транспортировать всех больных, у которых травма сопровождаетс€ развитием шока, значительной кровопотерей или бессознательным состо€нием, даже кратковременным, больных с острыми хирургическими заболевани€ми (аппендицит, ущемленна€ грыжа, прободна€ €зва и т.д.) и повреждени€ми органов брюшной полости.

ѕострадавших и больных, наход€щихс€ в бессознательном состо€нии, транспортируют в положении лежа на животе, с подложенными под лоб и грудь валиками. “акое положение необходимо дл€ предотвращени€ асфиксии. «начительную часть больных можно транспортировать в положении сид€ или полусид€. Ќеобходимо также следить за правильным положением носилок при подъеме и спуске по лестнице.

ѕри транспортировке в холодное врем€ года надо прин€ть меры дл€ предупреждени€ охлаждени€ пострадавшего, т.к. охлаждение почти при всех видах травмы, несчастных случа€х и внезапных заболевани€х резко ухудшает состо€ние и способствует развитию осложнений. ќсобого внимани€ в этом отношении требуют раненые с наложенными кровоостанавливающими жгутами, пострадавшие, наход€щиес€ в бессознательном состо€нии и в состо€нии шока, с отморожени€ми.



ѕохожие работы:

Ђћќ∆Ќќ Ћ» »«Ѕ≈∆ј“№ ¬–ј„≈ЅЌџ’ ќЎ»Ѕќ  ? »осиф –абкин ћедицина непогрешима, но врачи ошибаютс€. Ќедавно один британец подал в суд на врачей, которые поставили ему диагноз неизлечимого рака. », как положено в этой стране,...ї

Ђ»Ќ“≈–¬№ё ≈ще пару дес€тилетий назад взлом электронной почты требовал серьезных навыков программировани€. —егодн€ реальностью станов€тс€ молниеносные и анонимные атаки на банковские системы, подключенную к интернету быто...ї

Ђ7B 7B ѕитание через зонд »нформаци€ дл€ людей с болезнью двигательного нейрона (ЅƒЌ) Ѕолезнь двигательного нейрона (ЅƒЌ) может вызвать трудности во врем€ приема пищи и пить€. ћышцы горла и рта могут стать слабыми и в€лыми, а их...ї

Ђ√осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ Ђ»ркутский государственный медицинский университетї ћинистерства здравоохранени€ –оссийской ‘едерации ¬. ћ. ћирович, ≈. √. √ор€чкина, √. ћ. ‘едосеева, √. ». Ѕо...ї

Ђ‘едеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ Ђ—аратовский государственный аграрный университет им. Ќ.».¬авиловаї ‘акультет ветеринарной медицины и биот...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я –≈—ѕ”ЅЋ» » Ѕ≈Ћј–”—№ ”ќ Ђ√родненский государственный медицинский университетї јЋ√ќ–»“ћ ѕ–≈ƒќѕ≈–ј÷»ќЌЌќ√ќ ¬≈ƒ≈Ќ»я ѕј÷»≈Ќ“ќ  — √≈Ќ»“јЋ№Ќџћ ѕ–ќЋјѕ—ќћ, ќ—Ћќ∆Ќ≈ЌЌџћ ƒ»—‘”Ќ ÷»≈… “ј«ќ¬џ’ ќ–√јЌќ¬ инструкци€ по применению ”„–≈∆ƒ≈Ќ»≈-–ј«–јЅќ“„» : ”чр...ї

Ђ”ƒ  616.314-089.23 ‘ќЌ≈“»„≈— јя јƒјѕ“ј÷»я ѕј÷»≈Ќ“ќ¬   ќ–“ќѕ≈ƒ»„≈— »ћ  ќЌ—“–” ÷»яћ. »онова Ќ.¬. √Ѕќ” ¬ѕќ Ђ¬олгоградский √осударственный медицинский университетї, ¬олгоград, –осси€ (400001, г. ¬олгоград пл. ѕавших борцов). ƒанна€ стать€ посв€щена изучению вопроса фонетической адаптации с целью определени€ возможных...ї

Ђ¬≈—“Ќ»  Ќќ¬џ’ ћ≈ƒ»÷»Ќ— »’ “≈’ЌќЋќ√»… Ц 2013 Ц N 1 Ёлектронный журнал ”ƒ  617.7 ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» ƒјЌЌџ’ —ѕ≈ “–јЋ№Ќќ√ќ јЌјЋ»«ј ЁЁ√ ” ѕј÷»≈Ќ“ќ¬ — √Ћј«Ќџћ »Ў≈ћ»„≈— »ћ —»Ќƒ–ќћќћ » ѕ≈–¬»„Ќќ… ќ“ –џ“ќ”√ќЋ№Ќќ… √Ћј” ќћќ… ј.ј. ¬≈—≈Ћќ¬*, я.‘. ѕ≈—“–я ќ¬ј***, ¬.я. ћ≈Ћ№Ќ» ќ¬*, ј.ј. –џЅ„...ї

ЂWWW. MEDLINE.RU, “ќћ 13, —“ќћј“ќЋќ√»я, 26 ƒ≈ јЅ–я 2012 »«”„≈Ќ»≈ ѕ—»’ќ—ќћј“»„≈— ќ√ќ —ќ—“ќяЌ»я ѕј÷»≈Ќ“ќ¬ ѕќ∆»Ћќ√ќ » —“ј–„≈— ќ√ќ ¬ќ«–ј—“ј  ј  Ќ≈ќЅ’ќƒ»ћџ… Ё“јѕ ¬ ќѕ“»ћ»«ј÷»» ƒ»ј√Ќќ—“» » » Ћ≈„≈Ќ»я «јЅќЋ≈¬јЌ»… —Ћ»«»—“ќ… ќЅќЋќ„ » ѕќЋќ—“» –“ј...ї

Ђќпубликовано на сайте –оссийского общества психиатров psychiatr.ru июнь 2014 ‘едеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома ќпубликовано на сайте –оссийского общества психиатров psychiatr.ru июнь 2014  оллектив авторов јгибалова “ать€н...ї

Ђј¬“ќЌќћЌќ≈ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»≈ ћ”Ќ»÷»ѕјЋ№Ќќ√ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я √ќ–ќƒ— ќ… ќ –”√ ’»ћ » Ђ‘”“ЅќЋ№Ќџ…  Ћ”Ѕ Ђ’»ћ »ї јдрес местонахождени€: 141400, –осси€, ћосковска€ область, городской округ ’имки, ул.  ирова, вл.24, помещение 10 ќ√–Ќ: 1035009551180, »ЌЌ 5047025627,  ѕѕ 504701001 “ел.: (495) 793...ї

Ђ—писок вопросов дл€ экзамена дл€ слушателей ‘ƒѕќ по специальности Ђ‘ункциональна€ диагностикаї1. —хема провод€щей системы сердца.2. ’арактеристика очага поражени€ при инфаркте миокарда.3. Ћокализации инфарктов миокарда.4. ƒлительность зубцов...ї

Ђ–абоча€ программа дисци√осударственное бюджетное образовательное учреждение высплины функциошего профессионального образовани€ нальна€ анатоми€ Ђ¬олгоградский государственный медицинский университетї центральной ћинистерства здравоохранени€ и социального развити€ нервной системы –оссийской ‘...ї

Ђяковлев ƒмитрий —ергеевич  ќЌƒ≈Ќ—»–ќ¬јЌЌџ≈ ј«ќЋџ Ц Ќќ¬џ…  Ћј—— Ћ»√јЌƒќ¬ —≈–ќ“ќЌ»Ќќ¬џ’ –≈÷≈ѕ“ќ–ќ¬ 14.03.06 ‘армакологи€, клиническа€ фармакологи€ ƒиссертаци€ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ќаучный консультант: академик –јЌ, «.д.н. –‘, проф...ї

Ђ1 ќсновы обезболивани€ ќдним из важнейших вопросов современности €вл€етс€ вопрос адаптации человека к необычным, сложным и экстремальным услови€м. ќсобую значимость эта проблема приобретает в клинической анестезиологии, когда во врем€ хирургической агр...ї

Ђƒ.√. јльтман,  .‘. Ўульц, ƒ. ћохер, ћ. Ёггер, ‘. ƒавидофф, ƒ. Ёлбурн, ѕ. . √Єче, “. Ћанг ѕересмотренный вариант единых стандартов представлени€ результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT): разъ€снени€ и перспективы дальнейшего усовершенствовани€ Translated, with permission of the ACPЧASIM, from: Altman...ї

ЂЅ. ћ. Ѕерлин Ёкзогенно-эндогенные образовани€ ѕ–» ћјЋя–»…Ќџ’ ѕ—»’ќ«ј’ (ќтдельный оттиск из “рудов ћолотовского ћедицинско го института, выпуск XXI). г. ћќЋќ“ќ¬ Ёкзогенно-эндогенные образовани€ мал€рийных при психозах ! Ѕ. ћ. (,©.е|/рд(Ѓи  линика психиатрии ћолотовского ћедицинского института (дирек...ї

Ђ} ѕредисловие ¬ юном возрасте € чувствовала зависимость от врачей, лекарств по рецепту, пунктов первой помощи и госпитализаций, сфокусированных скорее на симптомах, болезн€х и критических ситуаци€х, нежели...ї

Ђ√≈–ќЌ“ќЋќ√»я научно-практический журнал, 2015, “. 3, є 2 GERONTOLOGY Scientific Journal, 2015, Vol. 3, є 2 ISSN 2307-4248  Ћ»Ќ»„≈— јя √≈–ќЌ“ќЋќ√»я ”ƒ  616.8-005 Ћ≈„≈Ќ»≈ » ѕ–ќ‘»Ћј “» ј  ќ√Ќ»“»¬Ќџ’ –ј——“–ќ…—“¬ ” ѕќ∆»Ћџ’ Ћёƒ≈… ¬ ѕќ—Ћ≈ќѕ≈–ј÷»ќЌЌќћ ѕ≈–»ќƒ≈  уликов ¬.ј.1,2, јйрапет€н ј.“.2 јЌќ ЂЌаучно-исследовательский медицинский центр Ђ...ї

ЂЁлектронный журнал Ђѕсихологическа€ наука и образование psyedu. ruї ISSN: 2074-5885 E-journal ЂPsychological Science and Education psyedu.ruї 2014, є 2 »сследование субъективного качества жизни молодых людей с ограничен...ї

Ђёли€ ѕопова Ѕолезни почек и мочевого пузыр€ “екст предоставлен издательством Ђ рыловї http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=178003 ѕопова ё. Ѕолезни почек и мочевого пузыр€. ѕолна€ энциклопеди€. ƒиагностика, лечение, профилактика: »здательство Ђ ...ї

ЂЅ»ЅЋ»ќ“≈„ ј –” ќ¬ќƒ»“≈Ћя «јЌя“»я ¬ќ≈ЌЌќ-ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќƒ√ќ“ќ¬ ј Ѕ»ЅЋ»ќ“≈„ ј –” ќ¬ќƒ»“≈Ћя «јЌя“»я ¬ќ≈ЌЌќ-ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя ѕќƒ√ќ“ќ¬ ј —Ѕќ–Ќ»  ћј“≈–»јЋќ¬ » Ќќ–ћј“»¬ќ¬ ƒЋя ѕќƒ√ќ“ќ¬ »   «јЌя“»яћ » “–≈Ќ»–ќ¬ јћ Ќќ¬ќ—»Ѕ»–—  ”„≈ЅЌџ… ƒ»¬»«»ќЌ ¬...ї

ЂƒелЄз говорит ∆иль ƒелЄз. Ћекции о†Ћейбнице: 1980; 1986/87. ћ.: Ad Marginem, 2015.†Ч 475 с. Ѕлагодар€ переводу Ѕориса —куратова ƒелЄз заговорил по-русски через 20†лет после своей трагической смерти 4†но€бр€ 1995†года. ¬†этой книге, однако, мы усл...ї

Ђ Ћ»Ќ»„≈— »… —Ћ”„ј… ѕротетическа€ реабилитаци€ пациентов с пародонтитом на основе применени€ 3D-технологий на примере клинического случа€ ƒ.м.н., проф. ј.Ќ. –я’ќ¬— »… Prosthetic rehabilitation of patients with parodontitis based upon the use of 3D-technologies Ч clinical case example A.N. RJAKHOVSKY ÷ентральный Ќ»» стоматологии...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я » —ќ÷»јЋ№Ќќ√ќ –ј«¬»“»я –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌќ≈ ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ≈ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»≈ ¬џ—Ў≈√ќ ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќќ√ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я Ђ»– ”“— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ї “ј “» ј — ќ–ќ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ Ќј ƒќ√ќ—ѕ»“јЋ№Ќќћ Ё“јѕ≈ »ркутск »√ћ” ”ƒ  616 -083. 98:...ї

ЂЅаматов јрслан Ѕагаутинович ƒ»Ќјћ»„≈— јя ћ≈∆ќ—»—“јя —“јЅ»Ћ»«ј÷»я ѕ–» ƒ≈√≈Ќ≈–ј“»¬Ќќћ ѕќ–ј∆≈Ќ»» ѕќя—Ќ»„Ќќ√ќ ќ“ƒ≈Ћј ѕќ«¬ќЌќ„Ќ» ј 14.01.18 нейрохирурги€ ƒиссертаци€ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ќаучный руководитель...ї

Ђ—ергей ѕоѕов ¬ќ–ќЌ≈∆ etc.  нига стихов ћосква Ђ¬ест- онсалтингї —≈–√≈… ѕќѕќ¬. ¬оронеж etc.  нига стихов. ћ.: ¬ест- онсалтинг, 2011. Ч 114 с. ISBN 978-5-91865-057-8 —ергей ¬икторович ѕопов...ї

Ђ—истема†менеджмента†качества:†опыт†и†перспективы.†Ц†2014.†Ц†¬ып.†3.† ћинистерство здравоохранени€ –оссийской ‘едерации √осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ Ђ»– ”“— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… ”Ќ»¬≈–—»...ї

Ђ–оссийска€ оториноларингологи€ є6 (43) 2009 ”ƒ : 612. 78: 575 ѕјЋ№÷≈¬јя ƒ≈–ћј“ќ√Ћ»‘» ј Ц ћј– ≈– ѕ–ќ√Ќќ«»–ќ¬јЌ»я ¬ќ јЋ№Ќџ’ —ѕќ—ќЅЌќ—“≈… ” ѕ≈¬÷ќ¬ –. ћ. —адретдинова, Ќ. ѕ. —етко, ». ј. Ўульга DEGITAL DERMATOGLYFICA Ц A MARKER OF FORECASTING OF ABILITIES A...ї








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - разные матриалыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.