WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«Москва Медицина УДК 617.753.2 ББК 56.7 А19 Аветисов Э.С. А19 Близорукость. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — 288 с ...»

-- [ Страница 1 ] --

Аветисов

Эдуард Сергеевич

Заместитель директора по научной работе Московского НИИ

глазных болезней им. Гельмгольца. Доктор медицинских наук, профессор, академик Международной Академии офтальмологии, объединяющей 50 ведущих офтальмологов мира. Автор более 200 опубликованных научных работ, среди которых 7 монографий. Им сформулирована новая теория происхождения близорукости и разработаны методы ее профилактики и лечения. Создана принципиально

новая эффективная система лечения нарушений бинокулярного зрения, в частности при косоглазии, — диплоптика. Разработан комплекс лечебных мер при нистагме, который существенно улучшил прогноз при этом тяжелом заболевании. Основатель и руководитель крупной научной школы — им подготовлено 24 доктора и 85 кандидатов наук.

БЛИЗОРУКОСТЬ

Э. С АВЕТИСОВ Издание второе, переработанное и дополненное Москва "Медицина" УДК 617.753.2 ББК 56.7 А19 Аветисов Э.С.

А19 Близорукость. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — 288 с : ил.

ISBN 5-225-02764-4 Во втором издании представлены новые материалы по всем разделам проблемы миопии. Обобщены данные о закономерностях рефрактогенеза, механизме близорукости, ее патофизиологических и клинических особенностях. Четко разделены две разные по происхождению, течению и исходам формы близорукости. Приведены новые данные о метаболизме склеры и ее биофизических особенностях при прогрессирующей миопии. Основное внимание уделено обоснованию и подробному описанию широкого комплекса мер по лечению и профилактике близорукости.



Дня офтальмологов.

I S B N 5-225-02764-4 © Издательство «Медицина», Москва, 1986 © Э.С.Аветисов, Москва, 1999

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Со времени первого издания книги, которая быстро разошлась и стала библиографической редкостью, прошло более десяти лет. Уже одно это обстоятельство делает целесообразным переиздание книги. Следует также отметить, что за указанный небольшой период получены новые материалы почти по всем разделам проблемы миопии.

Выявилась необходимость более четкого разделения двух разных по происхождению, течению и исходам форм близорукости — миопии, которая представляет собой только оптический недостаток глаза, и прогрессирующей миопии как серьезной болезни глаза. Получила дальнейшее подтверждение концепция о значении ослабленной аккомодации в происхождении первой формы близорукости. Получены новые данные о метаболизме склеры и ее биофизических особенностях при прогрессирующей миопии. Предложены методы прижизненного определения биомеханических свойств склеры при близорукости. Показана роль аутоиммунных факторов в прогрессировании миопии и развитии ее осложнений. Предпринимаются попытки моделирования близорукости на животных. Продолжает активно развиваться направление, связанное с хирургическим и нехирургическим укреплением склеры при миопии для предупреждения ее прогрессирования и осложнений. Проведены объективная оценка отдаленных результатов этих вмешательств, анализ их неэффективных случаев, разработаны тактика и методика повторных вмешательств по укреплению склеры при прогрессирующей близорукости. Пополнились сведения о врожденной миопии.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Близорукость (миопия) — наиболее частый дефект зрения.

Профессирование миопии может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.

Осложненная близорукость — одна из главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз. Меди ко-социальная значимость проблемы увеличивается в связи с тем, что осложненная миопия развивается у лиц самого работоспособного возраста.

В связи с этим борьба с миопией — это государственная задача, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по предупреждению близорукости и ее осложнений.

В последние 15—20 лет научные исследования по проблеме близорукости значительно расширились. В Московском научноисследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца и ряде других учреждений страны получены новые данные о закономерностях рефрактогенеза, механизме развития близорукости, ее патофизиологических и клинических особенностях. На этой основе разработаны эффективные методы профилактики развития миопии и ее прогрессирования, профилактики и лечения ее осложнений. Все большее место в системе мер по борьбе с близорукостью занимают хирургические методы.

В офтальмологической литературе достижения последних лет в изучении проблемы близорукости пока не получили достаточно полного и систематизированного освещения, если не считать статей на эту тему, опубликованных в периодической печати и в материалах офтальмологических съездов и конференций. Для того чтобы в известной мере восполнить этот пробел, и написана настоящая монография, предназначенная для широкого круга врачей-офтальмологов.

В монографии освещены понятия не только статической, но и динамической рефракции глаза и особенности ее при миопии.

Приведены современные данные об общих закономерностях рефрактогенеза. Это поможет правильно понять механизм происхождения миопии как частной формы рефракции глаза.

Подробно освещены три основных патогенетических звена близорукости, связанных с ослаблением аккомодации, наследственным предрасположением и ослаблением склеры, а также такие вопросы, как связь миопии с гемодинамикой глаза, общим состоянием организма и природно-географическими факторами.

Детально описаны анатомо-оптические, физиологические и функциональные особенности глаза при миопии, а также ее клиника. Представлены методы обследования лиц с близорукостью, описаны применяемые для этой цели аппараты и приборы, приведены критерии, позволяющие правильно оценить результаты обследования.

Основное внимание в монографии уделено обоснованию и подробному описанию широкого комплекса мер по лечению и профилактике миопии. Этот комплекс включает гигиенические меры, оптическую коррекцию, медикаментозные и физические воздействия на аппарат аккомодации, медикаментозное лечение, лечебную физкультуру и операции.

ГЛАВА 1

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

И СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

ПРОСТАЯ И СЛОЖНАЯ ОПТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Простая оптическая система состоит из одной преломляющей сферической поверхности. На рис. 1, А изображена поверхность S с радиусом кривизны г, разделяющая две среды с показателями преломления п и п '. Через центр кривизны поверхности С проходит оптическая ось — ОС. В такой системе лучи от бесконечно удаленной светящейся точки, идущие параллельно главной оптической оси, после преломления сходятся в точке F ' — заднем главном фокусе. Расстояние Г—OF' называется задним главным фокусным расстоянием.

Оно равно:

г—•—г.

п —п По мере приближения светящейся точки к S по оптической оси точка, в которой сходятся преломившиеся лучи, будет удаляться от S. Как только светящаяся точка приблизится к S на расстояние г, п—п

–  –  –

Рис. 1. Преломление света при прохождении через сферическую поверхность. Объяснение в тексте.

поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхностью вращения. По форме преломляющих поверхностей линзы могут быть сферическими (обе поверхности сферические или одна плоская, другая сферическая), цилиндрическими (одна поверхность плоская, другая цилиндрическая) или торическими (одна поверхность сферическая, другая торическая). Другие сочетания преломляющих поверхностей обычно не применяют.

Если сферическая линза достаточно тонкая, то ее можно представить как две выпуклые или вогнутые сферические поверхности, находящиеся на оптической оси в одной плоскости.

Выпуклая линза обладает свойством собирать падающие на нее лучи, вогнутая — рассеивать. Точка, в которой собирается пучок падающих на линзу параллельных лучей, называется ее фокусом. Фокус выпуклой линзы (F) находится на стороне, противоположной источнику света, вогнутой — на той же стороне (рис. 2).

Линия, соединяющая центры поверхностей, образующих линзу, называется ее оптической осью. В каждой линзе различают переднюю и заднюю поверхности, а также соответственно передний и задний фокусы. Расстояния от центра линзы до фокусов называются фокусными расстояниями.

Благодаря тому что лучи, исходящие из одной точки, после прохождения через линзу снова собираются в точку, линза обладает свойством формировать изображения предметов.





Пример построения изображения при прохождении света через выпуклую линзу представлен на рис. 3. От каждой точки предмета проводят два луча: один через центр линзы, второй параллельно оптической оси. Луч, проходящий через центр линзы (S',O), не преломляется. Луч, параллельный оптической оси (S'[T), преломляется и проходит через задний фокус линзы (F).

Изображение точки S', находится на пересечении этих лучей, т.е. в точке S' r Точки SL и S2, а также S', и S'2 называются Рис.2. Фокус выпуклой (а) и вогнутой (б) линз.

–  –  –

Рис.3. Построение изображения при прохождении света через выпуклую линзу. Объяснение в тексте.

сопряженными. Сопряженные и фокусные точки линзы связаны следующим соотношением:

I Г' где 1, — расстояние от объекта до линзы; L — расстояние от линзы до изображения; f — фокусное расстояние линзы.

Величина D — — — преломляющая сила линзы. Расстояния I,, 12 и f выражают в метрах, преломляющую силу — в диоптриях. За 1 диоптрию (дптр) принята преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 1 м. Следовательно, линза с фокусным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр, 2 м — 0,5 дптр и т.д. Преломляющая сила выпуклых линз имеет положительный знак, вогнутых — отрицательный.

Цилиндрические линзы ограничены двумя цилиндрическими или одной плоской и одной цилиндрической поверхностями. Они также бывают выпуклыми (положительные) или вогнутыми (отрицательные). Выпуклая цилиндрическая линза обладает свойством собирать падающий на нее пучок параллельных лучей в Рис.4. Прохождение света через выпуклую цилиндрическую линзу.

линию, параллельную оси цилиндра (рис. 4). По аналогии с фокусной точкой сферической линзы эту линию называют фокальной линией.

Несколько преломляющих поверхностей или тонких линз, находящихся на конечном расстоянии друг от друга, составляют сложную оптическую систему. Частным случаем такой системы является толстая линза. Систему называют центрированной, если оси составляющих ее элементов совпадают с оптической осью системы.

В сложной оптической системе выделяют кардинальные точки и плоскости (рис. 5). Это значительно упрощает построение изображения в такой системе и необходимые вычисления. Различают две главные плоскости — переднюю и заднюю. Эти плоскости перпендикулярны оптической оси и обладают следующим свойством: луч света, входящий в одну из них, проходит по другой параллельно оптической оси. Иначе говоря, изображение на задней главной плоскости повторяет изображение на передней. Точки пересечения главных плоскостей с оптической осью называют главными точками. Расстояния до объекта и его изображения а сложной оптической системе отсчитывают не от вершин преломляющих поверхностей, а от передней и задней главных точек соответственно.

На оптической оси выделяют также две узловые точки — переднюю и заднюю. Они обладают особым свойством: луч света, входящий под определенным углом в первую из них, выходит под тем же углом из второй, т.е. идет параллельно своему прежнему направлению, сместившись на расстояние, равное расстоянию между узловыми точками.

Таким образом, кардинальными точками сложной оптической системы являются два главных фокуса, две главные точки и две узловые точки. Если среда по обе стороны оптической системы (например, воздух) имеет одинаковый показатель преломления, то узловые точки совпадают с главными.

На рис. 5 показано построение изображения в толстой линзе.

Рис.5. Кардинальные точки и плоскости сложной оптической системы (толстой линзы) и построение изображения в ней.

Н,Н2 — передняя и задняя главные точки; N,N ; — передняя и задняя узловые точки; F — задняя фокусная точка; H'jH"— передняя главная плоскость;

HjHj'— задняя главная плоскость; S, S", — объект; S2SJ — изображение объекта.

Один из лучей идет параллельно оптической оси и, преломившись на задней главной плоскости, проходит через задний фокус системы. Второй луч проходит через переднюю главную точку и выходит из задней главной точки.

Суммарную преломляющую силу системы, состоящей из двух элементов, определяют по формуле:

где D — суммарная преломляющая сила системы; D, и D 2 — преломляющая сила элементов, входящих в систему; п — показатель преломления среды между элементами; d — расстояние между элементами.

Приведенный пример построения изображений относится к так называемым идеальным оптическим системам. В реальных системах проявляются оптические погрешности — аберрации.

Различают монохроматические и хроматические аберрации. Основные из монохроматических аберраций — это сферическая аберрация и астигматизм. Сущность сферической аберрации заключается в том, что параллельные лучи света, проходящие через линзу, не собираются в одну точку, а пересекаются с оптической осью в пределах некоторой зоны. Эта зона называется глубиной фокуса данной системы. Астигматизм косого I Рис.6. «Схематический глаз», предложенный Гульстрандом.

F, — передний главный фокус; F, — задний главный фокус; f, — переднее фокусное расстояние; f: — заднее фокусное расстояние; Н, и Н2 — передняя и задняя главные плоскости; fHn — переднее вершинное (т.е. отсчитанное от вершины роговицы) фокусное расстояние; fU3 — заднее вершинное фокусное расстояние.

падения, или косых пучков, возникает в том случае, когда лучи падают на линзу под большим углом к оптической оси.

Монохроматические аберрации значительно менее выражены, если лучи света проходят вблизи от оптической оси системы. Такие лучи называют параксиальными. Хроматическая аберрация является следствием неодинакового преломления света с разной длиной волны, поэтому изображения объектов, получаемые с помощью оптической системы, имеют цветные каемки.

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА

–  –  –

тическую силу задней поверхности роговицы не учитывают, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы.

Приближенно можно считать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т.е. глаз является центрированной системой. В действительности же оптическая система глаза имеет много погрешностей. Так, роговица сферична только в центральной зоне, показатель преломления наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних, неодинакова степень преломления лучей в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Помимо того, в разных глазах оптические характеристики преломляющих сред существенно различаются, причем измерение их затруднено. Все это усложняет вычисление оптических констант глаза.

Для проведения расчетов параметров оптической системы глаза предложены упрощенные схемы этой системы, основанные на определении средних величин оптических констант, полученных Рис.7. Фокусная зона глаза и проекция фигур светорассеяния.

при измерении многих глаз. На рис. 6 показан «схематический глаз», предложенный Гульстрандом (1909). В табл. 1 приведены его основные характеристики. Как видно на рисунке, передняя и задняя главные плоскости пересекают оптическую ось глаза соответственно на расстоянии 1,47 и 1,75 мм от вершины роговицы. Приближенно можно считать, что обе эти плоскости расположены в одном месте — на расстоянии 1,6 мм от вершины роговицы.

Переднее и заднее фокусные расстояния, если их отсчитывать от главных плоскостей, равны соответственно 16,78 и 22,42 мм. Чаще, однако, определяют передневершинное и задневершинное фокусные расстояния, т.е. положение главных фокусов относительно вершины роговицы. Эти расстояния равны соответственно 15,31 и 24,17 мм.

Предложены и более простые схемы оптической системы глаза, в которых имеется только одна преломляющая поверхность — передняя поверхность роговицы и одна среда — усредненная внутриглазная среда. Такой глаз называют редуцированным. Наиболее удачным является редуцированный глаз, предложенный В.К.Вербицким (1928). Его основные характеристики: главная плоскость касается вершины роговицы, радиус ее кривизны 6,82 мм, длина переднезадней оси 23,4 мм, радиус кривизны сетчатки 10,2 мм, показатель преломления внутриглазной среды 1,4, общая преломляющая сила 58,82 дптр.

С помощью редуцированного глаза можно производить расчеты масштаба изображения на сетчатке и решать ряд других прикладных задач. ' Как и другим оптическим системам, глазу свойственны Рис.8. Хроматическая аберрация глаза.

F, — фокус для сине-зеленых лучей; F 2 — фокус для красных лучей.

монохроматические и хроматические аберрации. Вследствие сферической аберрации лучи, исходящие из точечного источника света, собираются не в точку, а в некоторую зону на оптической оси глаза (рис. 7). В результате этого на сетчатке образуется круг светорассеяния. Глубина этой зоны для нормального человеческого глаза колеблется от 0,5 до 1,5 дптр [Сергиенко Н.М., 1975; Campbell F., Gubish R.W., 1966].

Вследствие хроматической аберрации лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленые) пересекаются в глазу на более близком к роговице расстоянии, чем лучи длинноволновой части спектра (красные). Интервал между фокусами этих лучей в глазу может достигать 1,0—1,5 дптр. Из-за этого, например, глаз, эмметропический по отношению к белому свету, становится миопическим для сине-зеленых и гиперметропическим для красных лучей, и наоборот, миопический глаз (М) более четко видит линии на красном фоне, а гиперметропический (Н) — на зеленом (рис. 8).

Практически все глаза в той или иной степени обладают еще одной аберрацией — неправильным астигматизмом из-за отсутствия идеальной сферичности и центровки преломляющих поверхностей роговицы и хрусталика. Эту аберрацию можно оценить, измеряя клиническую рефракцию глаза в различных частях зрачка [Смирнов М.С., 1961; Сергиенко Н.М., 1969; Корнюшина Т.А., 1980]. Неправильный астигматизм может быть представлен в виде рельефа гипотетической пластинки, которая, будучи наложена на роговицу, превращает данный глаз в идеальную сферическую систему. Другой способ графического представления неправильного астигматизма — обозначение величины отклонения статической рефракции относительно центра зрачка в разных его точках. Неправильный астигматизм приводит к неравномерному распределению света на сетчатке;

светящаяся точка образует на сетчатке область сложного дифракционного изображения, в которой могут выделяться участки максимальной освещенности.

ФИЗИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

В физике рефракцией оптической системы принято считать ее преломляющую силу, выраженную в диоптриях. Физическая рефракция глаза человека варьирует от 51,8 до 71,3 дптр [Трон Е.Ж., 1947; Дашевский А.И., 1956].

Для получения четкого изображения важна не преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, а ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офтальмологии пользуются понятием клинической рефракции, под которой понимают соотношение между преломляющей силой и положением сетчатки, или, что то же самое, между задним фокусным расстоянием оптической системы и длиной переднезадней оси глаза. Различают два вида клинической рефракции глаза — статическую и динамическую. Статическая рефракция характеризует способ получения изображений на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. Нетрудно заметить, что статическая рефракция — это искусственное понятие и отражает лишь структурные особенности глаза как оптической камеры, формирующей ретинальное изображение.

Для правильного решения многих вопросов, связанных со зрительной деятельностью в естественных условиях, необходимо иметь представление о функциональных особенностях оптической системы глаза. Судить о них позволяет динамическая рефракция, под которой понимают преломляющую силу оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации.

СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА. ЭММЕТРОПИЯ И АМЕТРОПИИ

Статическая рефракция определяется положением заднего главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки. При эмметропии этот фокус совпадает с сетчаткой, при аметропиях — не совпадает и располагается в глазу либо впереди сетчатки (миопия), либо позади нее (гиперметропия). При эмметропии дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, при миопии — перед глазом на конечном расстоянии, при гиперметропии — позади глаза (рис. 9).

В клинической практике о степени аметропии судят по силе линзы, которая ее корригирует и искусственно превращает глаз в эмметропический. Вследствие этого миопическую рефракцию обычно обозначают знаком «минус», а гиперметропическую — знаком «плюс», хотя в физическом смысле при миопии имеется Рис.9. Положение дальнейшей точки ясного зрения (R) в глазу с эмметропической (Е), миопической (М) и гиперметроп и ческой (Н) рефракцией (F — задний главный фокус). Оптическая сила всех трех глаз одинакова, и аметропия зависит только от длины глаза.

относительный избыток, а при гиперметропии — недостаток преломляющей силы глаза.

При аметропиях в условиях максимального расслабления аккомодации изображение на сетчатке объекта, находящегося в бесконечности, бывает нечетким. Каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассеяния.

Если оптическая система глаза не сферичная, то такой глаз называют астигматическим. При астигматизме имеется сочетание различных рефракций или разных степеней одной рефракции.

В астигматическом глазу различают два главных взаимно перпендикулярных сечения, или меридиана: в одном из них преломляющая рила наибольшая, в. ДР,у1да —i наименьшая. Астигматизм назЦвш^ШИШЛШЪШ есии* в (каждом из главных Рис.10. Ход лучей в астигматическом глазу и проекция фигур светорассеяния на оптической оси (случай сложного миопического астигматизма прямого типа).

меридианов преломляющая сила остается постоянной, или неправильным, если она меняется.

Ход лучей в астигматическом глазу представлен на рис. 10.

Форма фигуры светорассеяния зависит от места сечения коноида плоскостью, перпендикулярной оптической оси. В глазу такой «плоскостью» является сетчатка.

В зависимости от положения сетчатки относительно фокальных линий различают следующие виды астигматизма (рис. 11):

сложный гиперметропический (НН) — сетчатка находится впереди фокальных линий; простой гиперметропический (Н) — сетчатка совпадает с передней фокальной линией; смешанный (МН) — сетчатка расположена между фокальными линиями;

простой миопический (М) — сетчатка совпадает с задней фокальной линией; сложный миопический (ММ) — сетчатка расположена позади нее.

Главные меридианы астигматического глаза принято обозначать по так называемой шкале ТАБО* — градусной полукруговой шкале, отсчет по которой производят против часовой стрелки. В зависимости от положения главных меридианов различают три типа астигматизма глаза — прямой, обратный и с косыми * ТАБО — составлено из начальных букв названия учреждения (Technische Ausschuss Шг Brillenoptik — технический комитет по очковой оптике), предложившего в 1917 г. эту систему обозначений.

Рис.11. Положение сетчатки относительно фокальных линий коноида при различных видах астигматизма.

НН, Н, М Н, М, ММ — положение сетчатки относительно фокальных линий при астигматизме сложном гиперметропическом, простом гиперметропическом, смешанном, простом и 1Ч 1 ММ —— сложном миопическом соответственно.

осями. При прямом астигматизме меридиан, обладающий наибольшей преломляющей силой, расположен вертикально или в секторе ±30° от вертикали. При обратном астигматизме он расположен горизонтально или в секторе ±30° от горизонтали.

Наконец, при астигматизме с косыми осями оба главных меридиана лежат в секторах от 30° до 60° и от 120° до 150° по шкале ТАБО. О степени астигматизма судят по разности клинической рефракции в двух главных меридианах. Особенность зрения при астигматизме состоит в том, что глаз неодинаково видит линии различной ориентации.

Для сопоставления рефракции астигматического глаза со сферическими видами рефракции пользуются понятием сферического эквивалента. Это — средняя арифметическая рефракция двух главных меридианов астигматического глаза.

ГЛАВА 2

ДИНАМИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.

ЕЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ЭММЕТРОПИИ,

ГИПЕРМЕТРОПИИ И МИОПИИ

В естественных условиях в соответствии с задачами зрительной деятельности постоянно меняется преломляющая сила оптики глаза, т.е. действует не статическая, а динамическая рефракция глаза.

Динамическая рефракция и аккомодация глаза — это очень близкие, но не идентичные понятия: первое шире, второе уже.

Аккомодация представляет собой основной механизм динамической рефракции глаза. Упрощая, можно сказать, что бездействующая аккомодация плюс сетчатка — это статическая рефракция, действующая аккомодация плюс сетчатка — это динамическая рефракция глаза. В том случае, если мы регистрируем изменения, которые происходят в аппарате цилиарная мышца — циннова связка — хрусталик, безотносительно к тому, как эти изменения отражаются на построении ретинальных изображений, то мы изучаем собственно аккомодацию. Если же нас интересует, где находится фокальная плоскость изображения объекта при данном состоянии аппарата аккомодации и как эта плоскость относится к сетчатке, то мы изучаем динамическую рефракцию глаза.

АККОМОДАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Вопрос об иннервации аппарата аккомодации, основного механизма динамической рефракции глаза, недостаточно изучен.

На основе обобщения данных литературы по этому вопросу можно отметить следующее.

Регуляция деятельности цилиарной мышцы осуществляется как парасимпатическим, так и симпатическим отделом вегетативной нервной системы. Вегетативная иннервация аппарата аккомодации представляет собой сложный целостный процесс, в котором гармонично участвуют парасимпатическая и симпатическая нервные системы и который нельзя сводить к простому антагонизму действия этих систем. Основную роль в сократительной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпатиЦилиарная мышца, циннова связна, хрусталин

–  –  –

Рис.12. Динамическая рефракция глаза как функциональной саморегулируемой системы. Объяснение в тексте.

ческая система. Симпатическая система выполняет главным образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы.

Вследствие этого при ее максимальном расслаблении в физиологических условиях применение симпатомиметиков дает небольшой дополнительный расслабляющий эффект. Однако это вовсе не означает, что симпатическая нервная система управляет аккомодацией для дали, а парасимпатическая — аккомодацией для близи. Такая концепция упрощает истинную картину и создает ложное представление о существовании двух относительно изолированных аппаратов аккомодации. Между тем аккомодация — это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы. Учитывая изложенное, целесообразно различать положительную и отрицательную аккомодацию, или соответственно аккомодацию для близи и для дали, рассматривая и первую, и вторую как активный физиологический процесс.

Динамическую рефракцию можно рассматривать как функциональную саморегулируемую систему, назначение которой — обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке, несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого объекта. Схема этой системы показана на рис. 12 [Аветисов Э.С., 1967]. Если при данном расстоянии до предмета X и данной длине оси глаза G кривизна хрусталика окажется недостаточной, чтобы получить на сетчатке четкую проекцию изображения Y, то информация об этом по каналам обратной связи V, Е поступит в центр управления аккомодацией. Сигнал Z, направленный отсюда к цилиарной мышце и хрусталику, соответственно изменит кривизну последнего и его преломляющую силу.

Вследствие этого изображение предмета в глазу совпадет с плоскостью сетчатки. Как только это произойдет, отпадет надобность в дальнейшем регулирующем воздействии на цилиарную мышцу. Под влиянием каких-либо возмущений изменится ее тонус, и изображение на сетчатке расфокусируется. Возникает сигнал ошибки, за которым вновь последует корректирующее воздействие на хрусталик. Динамическая рефракция может выступать в роли как следящей (при перемещении фиксируемого объекта в переднезаднем направлении), так и стабилизирующей (при фиксации неподвижного объекта) системы.

Установлено, что порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который служит сигналом рассогласования системы динамической рефракции и вызывает регулирующее воздействие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр [Campbell F.W., 1959; Campbell F.W. et al., 1959]. Величина 0,2 дптр соответствует, например, изменению расстояния предмета от глаза от о°5 до 5 м (и обратно), от 5 до 2,5 м, от 1,25 до 1 м, от 53 до 48 см, от 23 до 22 см. Таким образом, чем меньше расстояние, на которое сфокусирован глаз, тем меньше глубина четко видимого пространства. Следует отметить также, что весь диапазон расстояний от с«5 до 20 см может быть покрыт не более чем 25 разными фокусировками глаза [Смирнов М.С., 1971].

ОБЪЕМ И ОБЛАСТЬ, ИЛИ ШИРИНА, АККОМОДАЦИИ

При максимальном расслаблении аккомодации динамическая рефракция совпадает со статической и глаз устанавливается к дальнейшей точке ясного зрения. По мере усиления динамической рефракции вследствие увеличения напряжения аккомодации точка ясного видения все больше приближается к глазу. При максимальном усилении динамической рефракции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясного зрения. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения определяет ширину, или область, аккомодации.

При эмметропии и гиперметропии эта область очень широка:

она простирается от ближайшей точки ясного видения до бесконечности. Чтобы ясно видеть в указанном диапазоне расстояний, гиперметропический глаз в отличие от эмметропического должен напрягать свою аккомодацию на величину, равную степени аметропии, уже при рассматривании предмета, находящегося в бесконечности. При миопии область аккомодации занимает небольшой участок вблизи глаза. Чем больше величина миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения и тем уже область аккомодации. При этом миопическому глазу, преломляющая сила оптики которого и без того велика, аккомодация помочь не может. Наоборот, при напряжении цилиарной мышцы область аккомодации еще больше суживается.

При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или в безориентирном пространстве) сохраняется некоторый тонус цилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к точке, занимающей промежуточное положение между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения. Положение этих точек можно выразить в диоптриях, зная их расстояние от глаза.

Разность между максимальной динамической (Р) и статической (R) рефракцией определит объем абсолютной (монокулярной) аккомодации. Этот показатель отражает, следовательно, способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению.

Объем относительной аккомодации характеризует возможный диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от глаз расстоянии. Обычно это 33 см — среднее рабочее расстояние для близи. Различают отрицательную и положительную части объема относительной аккомодации. О них судят соответственно по максимальной плюсовой или максимальной минусовой линзам, при которых еще сохраняется ясность видения текста на этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной аккомодации — ее израсходованная часть, положительная — неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.

АККОМОДАЦИЯ И КОНВЕРГЕНЦИЯ

При нормальном бинокулярном зрении взаимосвязь между аккомодацией и конвергенцией не бывает жесткой: при неизменной конвергенции возможны изменения аккомодации, при неизменной аккомодации — изменения конвергенции в достаточных широких пределах. В первом случае речь идет об объеме относительной аккомодации, во втором — о фузионных резервах. При устранении условий для бинокулярного зрения путем разобщения глаз связь между аккомодацией и конвергенцией приобретает почти линейный характер: на каждую диоптрию напряжения аккомодации приходится определенная величина схождения зрительных осей. Эту величину называют отношением аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При гиперметропии отношение АК/А несколько меньше, чем при эмметропии, при миопии — больше.

1I II tII II!

' iii Ii ir I II i I i II I—.p 10 6,25 4,55 3,56 2,94 2,5 2,17 1,85 8,3 5,55 4,16 3,33 2,78 2,38 2,08 1,90 7,15 5,0 3,84 3,12 2,62 2,27 2,0 Рис.13. Зависимость длительности импульса от расстояния до тестобъекта.

I — эмметропия (возраст пациента 20 лет); 2 — эмметропия (возраст 39 лет);

3 — миопия 2,0 дптр (возраст 35 лет); 4 — миопия 3,0 дптр (возраст 15 лет);

5— миопия 5,0 дптр (возраст 12 лет); X — расстояние до тест-объекта (в сантиметрах); D — расстояние до тест-объекта (в диоптриях); L — длительJ ность импульса (в миллисекундах).

ОСНОВНЫЕ ЗОНЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Как уже отмечалось, при перемещении объекта фиксации из бесконечности до ближайшего расстояния, на котором еще возможно четкое различение, а также в обратном направлении динамическая рефракция глаза выступает в роли следящей функциональной системы, при фиксации неподвижного объект а — в качестве стабилизирующей системы.

Методы исследования динамической рефракции глаза как следящей системы сложны, их применяют в основном при решении специальных физиологических задач (определение характера аккомодационной кривой, скорости аккомодационного рефлекса и др.)- На рис.13 представлены полученные при исследовании с помощью инфракрасного сканирующего аккомодометра графики зависимости изменения длительности импульса и соответственно динамической рефракции глаза от расстояния до тест-объекта при эмметропии и миопии в 2,0; 3,0 и 5,0 дптр [Ананин В.Ф. и др., 1996, 1997]. Начало подъема кривых характеризует дальнейшую, а вершина каждой кривой — ближайшую точку ясного зрения. По образцам записи и графикам можно установить объем аккомодации, латентный период ее включения, ход и скорость изменения динамической рефракции, активность цилиарной мышцы, которую определяют по характеру кривизны кривой, т.е. производной -^-(угол наклона кривой к оси абсцисс). Чем выше это значение, тем активнее работает цилиарная мышца. С помощью инфракрасного сканирующего аккомодометра регистрируют также микрофлюктуации аккомодации, показанные на рис. 13 пунктиром.

В клинической практике целесообразно использовать методы исследования динамической рефракции глаза как стабилизирующей системы. Эти методы позволяют определить оптическую установку глаза к фиксируемым неподвижным объектам, находящимся в любой точке области аккомодации. Однако при этом наиболее информативным является определение динамической рефракции при установке оптической системы глаза на объекты, находящиеся в трех зонах: зоне дальнейшего видения, ближайшего видения и в зоне относительного покоя аккомодации. Смысл исследования заключается в том, что в зависимости от требований, которые предъявляются при применении того или иного метода к деятельности аккомодации, положение стабильных с позиции статической рефракции дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения и точки покоя аккомодации меняется в достаточно широком диапазоне, что очень точно отражает участие динамической рефракции в зрительном акте [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981].

На рис. 14 представлено типичное распределение рефракции при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения для эмметропического глаза у лиц молодого возраста, которое получено с помощью различных методов. Под цифрами 1,, 13, \ъ представлены значения рефракции, выявляемые в состоянии циклоплегии. Циклоплегики типа гоматропина вызывают неполный паралич аккомодации, однократная атропинизация обеспечивает более значительное ослабление рефракции, а применение атроJ I I I +1.0 0 -1,0 -2,0 дптр Гиперметропип Миопия Рис. 14. Динамическая рефракция эмметропического глаза в зоне дальнейшего видения.

Положение дальнейшей точки ясного видения при исследовании посредством скиаскопии после разовой инстилляции 1 % раствора гоматропина (1,), однократной инстилляции 1 % раствора атропина (1 ; ), многодневной атропинизации (13) и применения гипотетического препарата с более выраженным циклоплегическим эффектом, чем у атропина (14), с помощью линз (2) и приборов — диоптрона, проксиметра, рефрактометра, оптометра (3,, 32, 33 и 3^ соответственно).

пина в течение нескольких дней позволяет выявить состояние, близкое к эмметропии. Цифрой 14 показана рефракция, выявляемая при применении гипотетического препарата, оказывающего более сильное циклоплешческое действие, чем атропин.

Как видно, при этом определяется гиперметропия слабой степени.

Цифрой 2 обозначена рефракция, полученная в условиях действующей аккомодации субъективным способом, т.е. путем приставления к глазу линз. Как правило, такая рефракция по сравнению с предыдущими оптическими установками глаза сдвинута в сторону миопии за счет некоторого тонуса аккомодации. Тонус аккомодации — один из важных показателей динамической рефракции глаза. По его величине, знаку и устойчивости можно оценить адаптационные возможности системы динамической рефракции, способность глаза точно фокусировать изображения предметов на сетчатке при зрении вдаль, определить функциональное состояние цилиарной мышцы. Для получения сравнимых результатов рефракцию в состоянии циклоплегии следует определять в стандартных условиях, лучше всего после инстилляции 1 % раствора атропина по 2 раза в день в течение 3 дней. Дополнительную характеристику тонуса аккомодации можно получить, сравнивая рефракцию, полученную в условиях циклоплегии, с рефракцией, измеренной с помощью приборов типа рефрактометра или оптометра. В норме у лиц с эмметропией тонус аккомодации составляет 0,5—1,0 дптр и имеет отрицательный знак, что в оптике указывает на усиление оптической системы. Увеличение или уменьшение тонуса аккомодации и особенно изменение его знака обычно свидетельствуют о патологических изменениях.

Под цифрой 3 показана рефракция, получаемая с помощью оптических устройств. В норме, как правило, наиболее близка к оптической установке глаза, выявленной субъективным способом путем приставления линз, рефракция, полученная на диоптроне (3,). Несколько дальше отстоит рефракция по редуцированной дальнейшей точке ясного видения (32), положение которой определено на проксиметре (аккомодометр). Дальнейший сдвиг рефракции в сторону ее усиления (33) характерен для рефрактометров. Особенно значительное перемещение рефракции в сторону минусовых значений наблюдается при использовании оптометров (34).

Таким образом, динамическая рефракция эмметропического глаза при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения характеризуется серией последовательных оптических установок от слабой гиперметропии до слабой миопии. Величина тонуса аккомодации и изменение рефракции в зависимости от условий ее измерения отражают устойчивость рефракции в этой зоне.

При фиксации объекта, расположенного в бесконечности (5 м и далее), цилиарная мышца эмметропического глаза находится в расслабленном состоянии. Однако это не означает, что зрение вдаль не требует усилий. Удержание мышцы в расслабленном состоянии — это тоже активный физиологический процесс. Когда мы говорим о напряжении цилиарной мышцы, мы имеем в виду ту степень дополнительного тонуса мышцы, которая необходима для четкого различения объектов, находящихся на конечном расстоянии. Учитывая это обстоятельство, можно отметить, что для четкого различения эмметропическим глазом предметов, расположенных на расстоянии 5 м и более, дополнительного напряжения тонуса аккомодации практически не требуется. Условно принимают, что аккомодация в этом случае равна нулю. Тогда окажется, что для четкого различения объектов, находящихся на расстоянии 33 см от глаза, потребуется напряжение аккомодации в 3,0 дптр, а для ясного видения предметов, расположенных на расстояниях 1; 2; 3 и 4 м — соответственно 1,0; 0,5; 0,33 и 0,25 дптр.

Как известно, в живом организме любая мышца никогда не находится в состоянии абсолютного покоя: ей свойствен определенный тонус. Это в полной мере относится и к цилиарной мышце. Состояние относительного покоя этой мышцы наступает тогда, когда из поля зрения исключаются стимулы, возбуждающие аккомодацию. Однако при исследовании этого состояния создается парадоксальная ситуация: с одной стороны, нужно создать условия так называемого безориентирного пространства, т.е. устранить в поле зрения все зрительные стимулы, с другой — без наличия таких стимулов вообще невозможно проведение самого исследования. Вследствие этого любой из существующих методов позволяет составить лишь приблизительное представление о зоне относительного покоя аккомодации. Чем большее возбуждающее действие оказывает предъявляемый стимул на аккомодацию, тем все более далеки от истинной характеристики этой зоны получаемые результаты.

По-видимому, наиболее правильное представление о зоне покоя аккомодации можно получить при исследовании этой зоны с помощью кобальтового стекла, которое проводят в условиях минимальной стимуляции аккомодации [Волков В.В., Колесникова Л.Н., 1973J. Еще более информативным является метод лазеррефрактометрии, удивительно адекватный задачам исследования динамической рефракции глаза вообще.

Динамическую рефракцию глаза при фиксации объекта в зоне ближайшего видения характеризуют четыре основных показателя: 1) изменение оптической установки глаза при перемещении фиксируемого объекта в пределах этой зоны; 2) оптическая установка глаза к ближайшей точке ясного видения; 3) резерв относительной аккомодации; 4) устойчивость аккомодации (работоспособность цилиарной мышцы). Рассмотрим эти показатели применительно к лицам молодого возраста с эмметропией. В отличие от зоны дальнейшего видения даже небольшие перемещения объекта фиксации в зоне ближайшего видения требуют существенного изменения напряжения (тонуса) аккомодации. Так, при перемещении объекта с 33 см до ближайшей точки ясного зрения степень напряжения аккомодации составит в среднем 9,0 дптр. Из этого видно, что, хотя известные нервно-мышечные усилия необходимы и для зрения вдаль, наибольшее напряжение аккомодации требуется при рассматривании предметов в зоне ближайшего видения. Оптическая установка глаза к ближайшей точке ясного зрения характеризует способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению в естественных условиях.

После медикаментозного возбуждения аккомодации посредством инстилляции 1 % раствора пилокарпина наблюдается усиление рефракции на 2,0—4,0 дптр. Этот показатель пока мало используют, но, подобно циклоплегии, которая дает возможность выявить тонус аккомодации в зоне дальнейшего видения, он позволяет, по-видимому, определить состояние тонуса аккомодации в зоне ближайшего видения.

Важным показателем является резерв относительной аккомодации. В норме величина этого резерва составляет 5,0—6,0 дптр.

За счет этого компенсируются необходимые затраты аккомодации и успешно выполняются различные виды зрительной работы.

Между показателями динамической рефракции в разных зонах существует взаимообусловленная сопряженность. Так, увеличение объема аккомодации приводит к увеличению резерва аккомодации, повышение тонуса аккомодации обычно сопровождается уменьшением величины рефракции в положении покоя аккомодации и в положении ближайшей точки ясного видения.

Величина тонуса аккомодации в зоне дальнейшего видения коррелирует с рефракцией в положении ближайшей точки ясного видения.

В зависимости от физического состояния и изменений организма происходят направленные сдвиги в положении основных показателей динамической рефракции. Так, при зрительном и физическом утомлении у лиц с эмметропией наблюдается смещение рефракции в сторону миопии и соответственно рефракция в положении ближайшей точки ясного видения, как и резерв аккомодации, существенно ослабевает. По наблюдениям CJI.Шаповалова (1977), в стрессовых ситуациях происходит гиперметропизация глаза, и ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза. При преобладании активности вагоинсулярной системы в зоне дальнейшего видения наблюдается усиление рефракции той или иной степени, а в зоне ближайшего видения — приближение к глазу ближайшей точки ясного видения.

По соотношению показателей динамической рефракции можно в известной мере судить не только о состоянии глаза, но и о патологических нарушениях в организме.

Для динамической рефракции гиперметропического глаза характерны следующие показатели. В зоне дальнейшего видения наблюдаются высокий тонус аккомодации и соответственно значительный сдвиг рефракции в сторону миопических значений при исследованиях с помощью приборов. Рефракция в положении относительного покоя аккомодации мало отличается от таковой при эмметропии. В зоне ближайшего видения резерв аккомодации бывает обычно на 1,0—2,0 дптр меньше, чем при эмметропии, а рефракция в положении ближайшей точки ясного видения находится на уровне примерно 10,0 дптр. Как правило, после инстилляции пилокарпина рефракция усиливается и выявляется довольно значительное усиление аккомодации в зоне ближайшего видения. В целом динамическая рефракция при гиперметропии характеризуется повышенным тонусом аккомодации.

При некорригированной гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Основными приспособительными механизмами к этому виду аметропии являются повышение тонуса аккомодации и ослабление связи между аккомодацией и конвергенцией, которое проявляется уменьшением отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). Дезадаптация зрительной системы к гиперметропии может выражаться в снижении корригированной остроты зрения, часто неодинаковом на обоих глазах (рефракционная амблиопия), и возникновении астенопических явлений. Другими проявлениями дезадаптации служат расстройства бинокулярного зрения и возникновение сходящегося косоглазия.

Сложные изменения динамической рефракции глаза отмечаются при миопии. Строго говоря, зона дальнейшего видения некорригированного миопического глаза должна располагаться в пределах области аккомодации, т.е. на близком конечном расстоянии. Однако при рассмотрении динамической рефракции глаза при миопии очень важно сохранить то же представление о зоне дальнейшего видения, которым мы пользовались при анализе динамической рефракции эмметропического и гиперметропического глаза. Это — зона оптических установок глаза к бесконечности, т.е. к расстоянию 5 м и более. Только при таком условии можно получить сопоставимые данные и выявить важные особенности зрения при миопии. Ведь и миопический глаз должен пользоваться зрением для дали, хотя это и зрение в кругах светорассеяния.

В случаях миопии слабой и высокой степени выявляются те же качественные показатели динамической рефракции глаза, что и при гиперметропии и эмметропии. Однако вследствие недостаточности аккомодационного аппарата эти показатели мало служат интересам зрения. Так, рефракция в зоне дальнейшего видения после инстилляции циклоплегиков часто оказывается слабее, чем при определении с помощью линз в условиях действующей аккомодации. Это происходит вследствие чрезмерного напряжения аккомодации. Однако в отличие от гиперметропии, когда этот тонус аккомодации целесообразен, усиление его при миопии приводит к еще большей расфокусировке изображения. Может отмечаться, особенно при миопии высокой степени, и так называемый отрицательный тонус аккомодации, когда рефракция до применения циклоплегиков бывает слабее, чем в условиях циклоплегии (например, 9,0 и 11,0 дптр соответственно). При некорригированной миопии зона относительного покоя аккомодации практически отсутствует и оптическая установка глаза в безориентирном пространстве приближается к статической рефракции.

Степень миопии существенно влияет как на положение ближайшей точки ясного видения, так и на амплитуду изменения аккомодации в этой зоне. Даже при одной и той же степени миопии отмечается непостоянство положения этой точки из-за неустойчивости аккомодации. Для миопии характерно почти полное отсутствие действия пилокарпина на рефракцию в зоне ближайшего видения. В этой зоне при миопии слабой степени резерв аккомодации ослаблен, а при миопии высокой степени может наблюдаться даже его отсутствие.

При некорригированной миопии потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо отсутствует. Адаптация к оптическому дефекту при этом виде аметропии осуществляется за счет ослабления постоянного тонуса аккомодации и повышения отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/ А). При миопии высокой степени может появиться еще один приспособительный механизм — снижение чувствительности зрения к расфокусировке изображения [Аветисов В.Э., 1976].

Дезадаптация зрительной системы к миопии обычно проявляется снижением некорригированной остроты зрения. Реже, чем при гиперметропии, наблюдаются астенопический синдром и нарушение бинокулярного зрения, приводящее к расходящемуся косоглазию.

Помимо динамической рефракции в трех зонах, при некорригированной миопии важно знать оптическую установку в этих же зонах в условиях коррекции.

ГЛАВА 3

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА

Начало изучению оптического аппарата на живом глазу было положено Гельмгольцем, который в 1855 г. предложил метод, основанный на измерении размеров изображений, отраженных от поверхностей роговицы и хрусталика. Хотя офтальмометр Гельмгольца был еще несовершенен и работа с прибором была связана с большими трудностями, использованный в нем так называемый катоптрический принцип лег в основу и других методов изучения оптического аппарата глаза, предложенных впоследствии.

С появлением в 1881 г. офтальмометра Жаваля измерение радиуса кривизны роговицы заметно упростилось. В 1890 г. был разработан офтальмофакометрический метод Чернинга, вследствие чего стало несколько более доступным и измерение радиуса кривизны поверхностей хрусталика. В 1935 г. Финчем предложил фотографический метод измерения расстояний между роговичными и хрусталиковыми изображениями от светящихся предметов. Более точным и удобным является разработанный в 1945 г. А.И.Дашевским фотоофтальмометрический метод, основанный на другом принципе — измерении фотографических снимков оптических срезов роговицы и хрусталика.

При использовании всех этих методов длину переднезадней оси глаза определяли косвенным путем, зная его общую преломляющую силу, положение задней главной плоскости и рефракцию. В 1938 F. Рештон разработал рентгеноскопический метод определения длины глаза по световому ощущению от рентгеновских лучей при пересечении сетчатки. Этот метод, однако, не получил распространения.

Существенно расширил возможности изучения оптической системы глаза, особенно у детей, метод ультразвуковой биометрии. С помощью ультразвука измеряют длину переднезадней оси глаза, а затем, зная радиус кривизны передней поверхности роговицы и статическую рефракцию глаза, определяют его общую преломляющую силу и преломляющую силу хрусталика по формуле, выведенной Н. Gernet (1963), или более точной формуле, предложенной Ю.З.Розенблюмом и М.Б.Кодзовым (1974).

Несмотря на то что до применения ультразвука методика определения анатомо-оптических показателей глаза постоянно совершенствовалась, она оставалась весьма трудоемкой, и исследование оптического аппарата глаза у достаточно большой группы лиц производили лишь отдельные авторы. Особые трудности возникали при определении анатомо-оптических элементов глаза у новорожденных и детей раннего возраста. Для этого измеряли размеры энуклеированного глаза, а затем, исходя из статической рефракции (обычно не индивидуальной, а средневозрастной), расчетным путем вычисляли величину его оптических элементов. Такие исследования были в буквальном смысле единичными.

За последние 30 лет данные об анатомо-оптических элементах глаз у новорожденных существенно пополнились благодаря использованию метода ультразвуковой биометрии [Альбанский ВТ., 1974, 1976; Ковалевский Е.И., 1969; Gernet Н., 1963.

1964; Luyckx J., 1966; Grignolo A., Rivara A., 1968; Molnar L., 1970; Янков Л., 1982, и др.]. В.Г.Альбанским (1974, 1976) определены анатомо-оптические показатели глаз у 525 новорожденных — 200 доношенных и 325 недоношенных (100 детей I степени недоношенности, 100 — II степени, 100 — III степени и 25 — IV степени). I степень недоношенности была установлена у новорожденных, масса тела которых составила 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III - 1001-1500 г и IV степень - у детей до 1000 г. Первое исследование проводили в первый месяц жизни, второе — спустя 3—5 мес после рождения, третье — через год после рождения. Число обследованных доношенных детей и детей с I, II, III и IV степенью недоношенности в возрасте 1 года составило соответственно 55; 34; 29; 14 и 7.

Результаты определения анатомо-оптических показателей глаз у новорожденных и у детей в возрасте одного года представлены в табл. 2. Следует иметь в виду, что эти показатели у детей и взрослых отличаются вариабельностью и в таблице приведены только их средние величины. При анализе таблицы четко выявляются две важные особенности оптической системы глаз новорожденных. Это прежде всего значительно большая, чем у взрослых, преломляющая сила и роговицы, и хрусталика (58,3 и 30,2 дптр соответственно), что определяет и большую общую преломляющую силу глаза (87,3 дптр). Казалось бы, сильная оптика глаза новорожденных должна обусловить миопическую рефракцию. Между тем типичной рефракцией глаз доношенных новорожденных была гиперметропия, средняя величина которой составила 2,2 дптр. Это объясняется второй особенностью глаз новорожденных — их небольшим размером (длина переднезадней оси 17,3 мм).

<

–  –  –

-0,4

-0,3 -0,8 -12,7

-7,3 -10,3 +0,1 +2,1 -3,9

-2,1 -2,6 + 1,4 71,5 72,5 72,3 108,1 104,1 103,5 69,3 69,8 99,2 70,9 84,7 96,5 21,2 22,0 20,8 45,4 43,9 43,7 18,6 19,7 36,8 19,5 36,3 36,2 6,06 5,98 5,86 4,84 5,18 5,32 54,6 63,9 66,6 55,1 62,5 66,6 3,40 3,63 3,54 3,55 3,56 3,52 3,62 3,40 3,56 3,55 3,55 3,51 1,74 2,98 1,81 3,06 1,68 ЗДО 2,90 1,71 2,90 1,79 1,65 2,92 9,91 13,02 9,67 13,43 9,58 12,86

–  –  –

СМ Существенные изменения претерпевает оптическая система глаз у детей в течение первого года жизни. Резко уменьшается общая преломляющая сила глаза (с 87,3 до 67,1 дптр) за счет уменьшения преломляющей силы как роговицы (с 58,3 до 51,8 дптр), так и особенно хрусталика (с 30,2 до 18,8 дптр).

Уменьшение оптической силы глаза настолько выражено, что удлинение его с 17,30 до 20,47 мм практически не влияет на рефракцию глаза:

сохраняется гиперметропия величиной 2,3 дптр.

Для оптической системы глаз недоношенных новорожденных характерны еще большая величина преломляющей силы роговицы, хрусталика и: глаза в целом и несколько меньшая длина глаза, чем у доношенных. Более сильная оптика глаза обусловливает сдвиг рефракции в сторону миопии. Эти особенности глаз более выражены по мере перехода от I к IV степени недоношенности. К концу первого года жизни различия анатомо-оптических показателей глаз у доношенных и недоношенных детей существенно уменьшаются. Эти различия тем меньше, чем меньше степень недоношенности.

Данные об анатомо-оптических показателях глаз у лиц разных возрастов [Дашевский А.И., 1956, 1962] представлены в табл. 3 и 4. Для детей 3—5 лет эти данные получены расчетным путем на основе определения длины энуклеированных глаз и средневозрастной рефракции, для детей старше 5 лет и взрослых — фотоофтальмометрическим методом.

Сопоставление данных, приведенных в этих таблицах, позволяет сделать заключение, что интенсивное увеличение размеров глаза и уменьшение его преломляющей силы продолжаются до 5 лет, а затем резко замедляются. Уже к этому возрасту преломляющая сила глаза приближается к значениям, характерным для взрослых. В дальнейшем она почти не изменяется, происходит только некоторое увеличение размера глазного яблока.

<

–  –  –

соком уровне, а частота эмметропии и миопии увеличивается.

Особенно заметно увеличивается частота близорукости начиная с 11—14 лет. В возрасте 19—25 лет ее удельный вес достигает 28,7 %. На долю гиперметропии и эмметропии в этом возрасте приходится 31,2 и 39,7 % соответственно. С возрастом уменьшается частота астигматизма в результате перехода его в сферические виды рефракции. Особенно интенсивно этот процесс происходит в дошкольном периоде [Балабанов В.И., 1971; Уткин В.Ф., 1971]. Хотя количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаз у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, отмеченную выше общую закономерность изменения рефракции глаз с возрастом подчеркивают все.

Предпринимаются попытки выделить средневозрастные нормы рефракции глаз у детей и использовать этот показатель для решения ряда практических задач. Однако, как показывает статистический анализ [Козорез Л.П., 1974], величина рефракции у детей одного и того же возраста настолько вариабельна, что о таких нормах можно говорить лишь весьма условно.

Итак, с возрастом происходит закономерное усиление рефракции: степень выраженности гиперметропии уменьшается, гиперметропия низкой степени переходит в эмметропию и даже в миопию; эмметропические глаза в части случаев становятся близорукими. Указанная закономерность выявлена на основе Таблица 5 Динамика изменения рефракции глаз у детей дошкольного возраста при наблюдении в течение 3—5 лет

–  –  –

2 3-5 58 96 32,4 142 296 48,0 19,6 3 3-5 84 540 162 30,0 294 54,4 15,6 4 3-4 112 34,6 456 186 40,8 24,6 174 35,6 68 31,9 25,3

–  –  –

анализа результатов однократного обследования большого числа детей (так называемый поперечный срез структуры рефракции) и в принципе правильно отражает общую тенденцию формирования рефракции глаз у детей. Однако, как показывают результаты многократного обследования одной и той же группы детей на протяжении многих лет («продольный срез»

структуры рефракции), помимо указанной выше общей тенденции развития рефракции глаз у детей, имеются и некоторые особенности этого процесса, не всегда укладывающиеся в приведенную схему.

При динамическом наблюдении за рефракцией у 733 детей на протяжении 3—5 лет (табл. 5) выяснилось, что процесс рефрактогенеза значительно сложнее: у одних детей рефракция на протяжении ряда лет не изменяется, у других — усиливается с различной степенью интенсивности, у третьих — даже несколько ослабевает [Козорез Л.П., 1974; Аветисов Э.С. и др., 1976]. У 47,1 % всех детей, которых наблюдали с 2 до 7 лет, средняя величина гиперметропии на протяжении всего срока наблюдения находилась в пределах от 1,66±0,04 до 1,79±0,09 дптр. Индивидуальная величина гиперметропии у детей этой группы находилась в пределах от 1,0 до 4,0 дптр. На основании этих данных можно сделать заключение, что примерно у половины детей клиническая рефракция формируется уже ко 2-му году жизни и на протяжении последующих 5 лет практически остается на одном уровне.

При анализе динамики рефракции у 32,6 % детей, у которых она усиливалась, т.е. степень гиперметропии уменьшаРис.16. Развитие рефракции в детском возрасте. Сплошные линии — динамика средней рефракции, пунктирные — данные длительных наблюдений, заштрихованная зона — область, в которую укладывается 75 % всех глаз в данном возрасте.

лась, было отмечено, что в возрасте 2 лет средняя величина гиперметропии в этой группе была несколько больше (2,14+0,059 дптр), чем у детей, у которых величина рефракции оставалась постоянной. Индивидуальная величина гиперметропии колебалась от 1,5 до 4,0 дптр и выше. В этой группе ежегодное усиление рефракции составило в среднем 0,16 дптр.

В возрасте 7 лет средняя величина гиперметропии была равна 1,38+0,049 дптр. Поскольку в возрасте 5, 6 и 7 лет темп усиления рефракции у детей этой группы возрастал и тенденции к стабилизации рефракции не отмечалось, можно предположить, что данная группа составляет резерв для формирования миопической рефракции в школе.

Особый интерес представляет группа детей (20,3 %), у которых было отмечено ослабление рефракции. В возрасте 2 лет у них была выявлена более низкая средняя величина гиперметропии — 1,53+0,1 дптр. Индивидуальные величины ее находились в пределах от 0,5 до 2,5 дптр. Отличительной чертой формирования рефракции в данной группе было увеличение степени гиперметропии в 3, 4 года и 5 лет в среднем на 0,2 дптр.

Миопиэация

–  –  –

К 6-му году процесс ослабления рефракции замедлялся. Судя по тому, что в 6 лет величина гиперметропии составляла в среднем 2,26+0,075 дптр, можно предположить, что ослабление рефракции в этот период практически прекращалось. Очевидно, у детей данной группы имеется особый тип формирования рефракции, когда процесс ослабления преломляющей силы оптики глаза опережает процесс его удлинения.

Судя по данным «продольного среза» структуры рефракции у детей школьного возраста [Коган А.И., 1968; Балабанов В.И., 1971; Шевцов ВТ., 1977; Hirsch M.J., 3 964], более чем у половины из них (52,7 %, по данным В.Г.Шевцова, и 51,5 %, по данным В.И.Балабанова) за период наблюдения в течение 3—5 лет рефракция оставалась стабильной. Ослабление рефракции, т.е. увеличение степени гиперметропии, в процессе наблюдения отмечалось лишь у некоторых обследованных (по данным А.И.Когана, у 4 из 393 человек). По сравнению с дошкольниками несколько большим было относительное число детей, у которых рефракция за период наблюдения усиливалась. Среди лиц с гиперметропией относительное число случаев усиления рефракции было наибольшим (57,7 %) в период обучения с 3-го по 4-й класс, у лиц с миопией и эмметропией — в период обучения с 4-го по 7-й класс (86,7 %) и с 5-го по 8-й класс (34,6 %) соответственно (В.Г.Шевцов).

Развитие рефракции в детском возрасте представлено на рис. 16 [Аветисов Э.С. и др., 1976]. Как видно из рисунка, помимо приближения средней рефракции к эмметропии, происходит уменьшение ее вариабельности.

Общая тенденция изменения средней величины рефракции, начиная с рождения и кончая возрастом 70 лет, отчетливо видна на рис. 17 [Sachsenweger R., 1971]. На этой схеме можно выделить две фазы гиперметропизации глаза, т.е. ослабления статической рефракции, — в раннем детстве и в период с 30 до 60 лет, и две фазы миопизации глаза, т.е. усиления рефракции, — во втором и третьем десятилетиях жизни и после 60 лет.

Механизм указанных возрастных изменений рефракции недостаточно изучен. Высказано предположение, что они обусловлены либо ослаблением преломляющей способности хрусталика, либо уплощением роговицы. Не исключается также и возможность комбинированного влияния обоих этих факторов [Schober Н., 1964]. Причиной ослабления преломляющей способности хрусталика считают дегидратацию его вещества, которая приводит к уменьшению показателя преломления и увеличению радиуса кривизны передней и задней поверхностей хрусталика, т.е. к его некоторому уплощению. Что касается уплощения роговицы, то данные об этом весьма противоречивы. Среди возможных причин гиперметропизации глаза в пожилом возрасте называют также уменьшение величины глазного яблока вследствие инволюционных изменений склеры, уплотнение хрусталиковой капсулы и увеличение диаметра хрусталика. Все эти данные нуждаются в проверке. Поскольку при исследованиях такого рода циклоплегики либо вообще не применяли, либо инсталлировали однократно, не исключена возможность, что увеличение распространенности гиперметролии после 40 лет отчасти является результатом перехода скрытой дальнозоркости в явную.

Что касается сдвига рефракции у лиц старше 60 лет в сторону миопии, то его отмечают не все авторы. Остается открытым вопрос о том, представляет ли собой этот сдвиг закономерную возрастную тенденцию или связан с относительно большим числом среди обследованных лиц с начинающейся катарактой, при которой, как известно, отмечаются набухание хрусталика и увеличение его преломляющей способности.

К характерным особенностям изменений рефракции в пожилом и старческом возрасте относится уменьшение частоты астигматизма прямого типа и увеличение частоты астигматизма обратного типа. Так, по данным F.P. Fischer (1974), в возрасте 5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10 %, а прямого типа — 90 %, в 90 лет — соответственно 80 и 20 %.

Указывается, что это явление связано главным образом с изменением формы роговицы и в меньшей степени с изменением формы хрусталика.

Относительно патогенетической основы этих изменений приводятся различные гипотетические высказывания:

меньшая сопротивляемость роговицы давлению верхнего века, неравномерная тяга наружных прямых мышц глаза, неодинаковые эластические свойства разных участков склеры, неравномерное изменение преломляющей способности ядра хрусталика в разных меридианах и др.

КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

Для понимания сложного механизма рефрактогенеза, помимо анализа возрастной динамики оптической системы и рефракции глаза, большое значение имеет изучение вопроса о величине, изменчивости и соотношении компонентов, из которых складывается рефракция глаза, т.е. компонентный анализ рефрактогенеза.

Как известно, статическая рефракция глаза определяется главным образом соотношением двух компонентов — оптического (преломляющая сила оптических поверхностей) и анатомического (длина переднезадней оси). Ряд авторов [Авербах М.И., 1900; Трон Е.Ж., 1929; Дашевский А.И., 1956; Steiger А., 1913;

Stenstrom S., 1946, и др.] в исследованиях на большом материале установили, что величина этих компонентов варьирует в широких пределах. Так, по данным Е.Ж.Трона, преломляющая сила роговицы колеблется в пределах от 37,0 до 48,98 дптр, хрусталика — от 12,9 до 33,8 дптр, глаза в целом — от 52,59 до 71,3 дптр, длина оси — от 20,54 до 38,18 мм. Наиболее изменчивы преломляющая сила хрусталика и длина переднезадней оси глаза.

Для изменчивости многих признаков живого организма характерно так называемое нормальное распределение, аналогичное распределению коэффициентов в развернутой формуле бинома Ньютона: в середине вариационного ряда имеется максимальный по величине признак, а по обеим сторонам его симметрично расположены убывающие по величине варианты.

Кривая, графически изображающая распределение коэффициентов в биноме Ньютона, носит название биноминальной кривой. Для характеристики степени отклонения эмпирической кривой, полученной в результате конкретного исследования, от теоретической биноминальной кривой пользуются двумя показателями — коэффициентом асимметрии, указывающим на неодинаковую группировку вариант по обе стороны от средней величины, и величиной эксцесса, которая отражает степень несовпадения вершин эмпирической вариационной кривой и биноминальной кривой.

Установлено jTpoH Е.Ж., 1947], что вариационные кривые преломляющей силы роговицы (рис. 18), хрусталика (рис. 19) и глаза в целом (рис. 20) совпадают с биноминальной кривой.

Исключение составляет длина переднезадней оси глаза: характеризующая ее кривая резко отличается от биноминальной кривой высоким расположением вершин и асимметрией (рис. 21). Это объясняется тем, что при построении эмпирической кривой учитывают случаи близорукости высокой степени. При исклюРис.18. Вариационные кривые преломляющей силы роговицы.

1 — теоретическая биноминальная; 2 — эмпирическая.

чении их из разработки получается вариационная кривая, хорошо совпадающая с биноминальной кривой. В связи с этим очевидна связь миопии с длиной переднезадней оси глаза.

Несмотря на большую изменчивость анатомо-оптических элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к эмметропии. В настоящее время средней рефракцией у лиц в возрасте 20—35 лет принято считать гиперметропию 0,75 дптр.

Это хорошо видно на гистограмме (рис. 22), отражающей частоту различных видов рефракции в этой возрастной группе [Stenstrom S., 1946]. Гистограмма представляет собой высоковершинную кривую, пик которой находится в пределах от 0 до Рис.20. Вариационные кривые преломляющей силы глаза.

Обозначения те же, что на рис. 18.

Рис.21. Вариационные кривые длины переднезаднеи оси глаза.

Обозначения те же, что на рис. 18.

+ 1,0 дптр. На стороне гиперметропии кривая крутая, на стороне миопии — более пологая.

Очевидно, компоненты, из которых складывается рефракция глаза, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая обратная корреляция между анатомическим и оптическим компонентами глаза: в процессе его роста и формирования рефракции проявляется тенденция к сочетанию более значительной преломляющей силы оптического аппарата с более короткой переднезаднеи осью, и наоборот, более слабой преломляющей силы с более длинной осью. Благодаря этому у большинства взрослых людей рефракция приближается к эмметропии (эмметропизация глаза). Эта закономерность, открытая Е.Ж.Троном — 450

–  –  –

Рис. 22. Частота различных видов рефракции у лиц в возрасте 20—35 лет.

По оси абсцисс — рефракция в диоптриях, по оси ординат — число глаз.

(1929), была подтверждена затем многими исследователями [Дашевский А.И., 1956; Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966;

Розенблюм Ю.З., Кодзов М.Б., 1974; Stenstrom S., 1946, и др.].

По их данным, коэффициент корреляции (г) между указанными компонентами лежит в пределах от —0,45 до —0,8.

Некоторые исследователи возражали против такой закономерности [Малиновский А.А., 1955; Hofstetter H., 1969], считая ее математическим артефактом. Эмметропизацию глаза объясняли просто тем, что в глазу большего диаметра больше и радиусы кривизны оптических поверхностей и, следовательно, меньше их преломляющая сила. Какая наивность! Ведь прежде всего кривизна роговицы не повторяет кривизну склеральной оболочки глаза. Затем глаз представляет собой не простую, а сложную оптическую систему, преломляющая способность которой зависит не только от роговицы, но и от хрусталика. Дальше показано, что радиусы кривизны роговицы и поверхностей хрусталика могут встречаться в любой взаимной комбинации. Наконец, установлено, что при одной и той же величине глаза преломляющая сила его может быть различной.

Тщательный математический анализ всех корреляций между анатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. van Alphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Sorsby и соавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, открытую Е.Ж.Троном.

Особое место в компонентном анализе рефрактогенеза занимает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формировании рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификации рефракции глаза.

Взяв за основу изменчивость оптического аппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своей монографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глаза и ее значение для клиники» предложил следующую классификацию аметропии:

• Осевая: преломляющая сила глаза в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чем при эмметропии.

• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии.

• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломляющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдающихся при эмметропии.

• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая сила глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эмметропических глазах, но взаимная комбинация их иная, чем при эмметропии.

По данным Е.Ж.Трона, частота осевой, рефракционной, смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6 и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит к заключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являются причиной, обусловливающей возникновение аметропии».

Е.Ж.Трон считает комбинационную аметропию биологическим вариантом, не относящимся к области патологии. Он рассматривает эмметропию и комбинационную аметропию как нечто единое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от + 15,0 до -10,0 дптр (?!).

Приходится удивляться тому, как Е.Ж.Трон, этот крупный авторитет в области рефракции глаза, мог прийти к таким ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его фактического материала, но и противоречащим ему. Именно поэтому в другом месте монографии автор, даже находясь в плену своих неправильных умозаключений, вынужден признать, что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на рефракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная Рис.23. Влияние положения задней главной плоскости глаза на вид рефракции.

Объяснение в тексте.

Е.Ж.Троном корреляционная зависимость между оптическими и анатомическими компонентами глаза, препятствующая возникновению аметропии. Ведь сам автор показал (см. рис. 21), что дискорреляция между указанными компонентами, приводящая к формированию миопии, связана с осевым компонентом.

Очевидно, неправильна сама отправная посылка Е.Ж.Трона: признавая изменчивость анатомо-оптических элементов важнейшим свойством оптического аппарата глаза, он вместе с тем считает «нормальными» только те элементы, которые встречаются при эмметропии. Ведь главное здесь — не величина самих элементов, а их сочетание, рефракция, которую они образуют.

А.И.Дашевским (1956) и его сотрудниками убедительно показано, что нет больших различий в преломляющей силе гиперметропических и миопических глаз, но имеются коренные различия в длине оси. Автор приходит к выводу, что нет рефракционных аметропии, а есть только осевые. А.И.Дашевским введены понятия соразмерных (первичных) и несоразмерных (вторичных) аметропии. Как и Е.Ж.Трон (1947), он обратил внимание на то, что при одной и той же длине оси и одной и той же оптической силе глаза рефракция может быть не совсем одинаковой вследствие изменения положения задней главной плоскости. Сдвиг ее кпереди приводит к оптической миопии, кзади — к оптической гиперметропии (рис.

23). Величина этих первичных аметропии не превышает, по данным автора, 2,0 дптр. Он считает, что они являются таким же нормальным биологическим вариантом рефракции, как и эмметропия, и возникают в шаровидных глазах в результате нормального их развития. При неблагоприятных факторах внешней и внутренней среды организма форма глаза вместо шаровидной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вследствие чего рефракция усиливается, т.е. появляется вторичная рефракция.

A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от +4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии, вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатомического компонентов глаза. В отличие от таких, по терминологии автора, корреляционных аметропии компонентные аметропии, выходящие за эти пределы, относятся к осевым, патологическим. К сожалению, врач не в состоянии различать оптические и осевые аметропии.

Прав М.И.Авербах (1949), который писал: «Отдавая должное известным индивидуальным колебаниям, зависящим от характера преломляющей системы и величин отдельных констант, в общем мы имеем право говорить, что чем клиническая рефракция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем глаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, а миопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрический аппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но en masse, в клинике так называемая рефракционная аномалия — это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — это практика, биология».

В общем аметропии следует рассматривать как результат дискорреляции между оптическим и анатомическим компонентами глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна»

длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломляющая сила, К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию, и миопию, рассматривая их как отклонения в обе стороны от «нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко не равнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальную рефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением от нормы только в тех редких случаях, когда она сопровождается снижением остроты зрения или астенопическими явлениями.

Другое дело миопия. Это рефракция, не свойственная человеческому глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считать нормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничивается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которой нельзя видеть мир без очков.

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА МИОПИИ

Как уже отмечалось, типичной рефракцией глаз новорожденных является гиперметропия. Однако у небольшой части их встречается миопия.

При анализе работ последнего времени по этому вопросу обращают на себя внимание три факта:

• значительные различия в частоте и величине миопической рефракции у новорожденных до и после применения циклоплегических средств;

• относительно высокий уровень частоты близорукости у новорожденных и после циклоплегии, снижающийся к возрасту одного года;

• большая частота близорукости к этому периоду у недоношенных II—IV степени.

Это хорошо видно по результатам определения как средних величин рефракции, так и относительной частоты миопии в указанный возрастной период.

По данным Л.П.Хухриной (1970), частота близорукости у новорожденных до применения циклоплегических средств составила 85,4 %, а после инстилляции 1 % раствора гоматропина резко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %).

Соответствующие изменения претерпела и структура миопической рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизни число детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогичное явление отметил и В.Г.Альбанский (1984), причем, в отличие от Л.П.Хухриной, изучавшей структуру по данным «поперечного среза», он обследовал в период новорожденности и в возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных и недоношенных). По его данным (табл. 6), частота близорукости у доношенных детей, составлявшая в период новорожденности 15,7 %, снизилась в возрасте 1 года до 4,5 %. Значительно уменьшилась за этот период частота близорукости и среди недоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизни при недоношенности II—IV степени был существенно выше, чем у доношенных детей.

Таким образом, даже при использовании циклоплегических средств миопическую рефракцию у новорожденных выявляют значительно чаще, чем в возрасте 1 года. Очевидно, это объясняется недостаточным эффектом циклоплегических средств изза недоразвития иннервации цилиарной мышцы, возникновением ее спазма при раздражении глаз ярким светом, а также более сильной преломляющей способностью хрусталика, имеющего более выпуклую форму. У недоношенных эти факторы проявляются в еще большей степени. По мере созревания цилиарной мышцы и уплощения хрусталика влияние этих факторов ослабевает и число детей с миопией уменьшается.

Большую частоту близорукости у недоношенных детей объясняют также тем, что у них сохраняется описанное Ammon выпячивание задневисочного отдела склеры, возникающее у плода на III—VII месяце внутриутробной жизни и исчезающее Таблица 6 Частота и структура близорукости у доношенных и недоношенных детей в период новорожденное™ и в возрасте 1 года после инсталляции 0,1 % раствора атропина В период новорожден ности В возрасте 1 года в том числе в том числе Группа обследо- часточастованных та та более 3,5- более 3,5близо- до 3,0 6,0 6,0 близо- до 3,0 6,0 6,0 руко- дптр дптр дптр руко- дптр дптр дптр сти сти

–  –  –

целом. В указанных работах применены неодинаковые методики определения рефракции, что также могло отразиться на результатах исследования.

Это не мешает, однако, с учетом изложенного выше сделать общий вывод о том, что миопия среди школьников встречается часто, причем уровень ее на различных территориях неодинаков.

В школьном возрасте чаще всего встречается миопия слабой степени — до 3,0 дптр: она обнаружена у 40,7—87,1 % всех обследованных. Относительная частота близорукости средней степени (от 3,5 до 6,0 дптр) составила 8,9—30,8 %, высокой степени (более 6,0 дптр) — 4,0—18,7 % [Ермолаева Л.Г., 1965;

Шевцов В.Г., 1977; Телеуова Т.С, 1979]. По мере перехода из класса в класс частота близорукости у школьников возрастает, составляя ко времени окончания школы от 11,4 до 23,7 % [Аветисов Э.С., 1963; Заалишвили А.А., 1971].

Особое значение в структуре миопии имеет ее высокая степень — потенциальная причина инвалидности по зрению. Как уже отмечалось, по данным обследования, на ее долю приходится от 4,0 до 18,7 % случаев близорукости у школьников.

Учитывая широкое распространение последней, нетрудно видеть, что за этим относительно невысоким процентом скрывается значительное абсолютное число школьников, имеющих близорукость высокой степени.

Результаты анализа динамики структуры миопии, представленные в отдельных работах [Балабанов В.Й., 1971; Сергеева П.А. и др., 1976], свидетельствуют о том, что уровень близорукости высокой степени у учащихся с 1-го по 5—7-й классы остается примерно одинаковым. Очевидно, у них имеется главным образом врожденная миопия. На этом основании сложилось впечатление, что близорукость, возникшая в период школьного обучения, не приводит к инвалидности (это утверждается, в частности, в уже упомянутой статье П.А.Сергеевой и соавт. под риторическим названием «Инвалидизирует ли школьная близорукость?»). Однако это ложное впечатление. Наблюдения многих авторов показывают, что заметное увеличение частоты близорукости высокой степени происходит в старших классах школы, особенно в более позднем возрастном периоде.

Так, Г.С.Семенова и др. (1976) отмечают, что если среди учащихся первых классов дети с близорукостью до 2,0 дптр составляли 5,9 %, до 6,0 дптр — 1,2 % и выше 6,0 дптр — 0,5 %, то среди учащихся выпускных классов — 27,7; 12,8 и 2,7 % соответственно. Таким образом, число лиц с близорукостью высокой степени увеличилось к концу обучения более чем в 5 раз. По наблюдениям В.Ф.Уткина (1966), у дошкольников выявлена миопия только слабой степени. Начиная с 9 лет увеличивалась частота близорукости средней степени, а с 13 лет — и высокой степени. В 16-летнем возрасте в 72,37 % миопических глаз определялась слабая ее степень, в 22,37 % — средняя и в 5,26 % — высокая. В.В.Коваленко (1976) на протяжении 3—5 лет наблюдала 65 школьников с миопией слабой степени (средняя величина ее составила 1,61 дптр). За период наблюдения у всех наблюдавшихся отмечено усиление рефракции. Степень ее усиления колебалась от 0,5 до 7,5 дптр, составляя в среднем 2,48 дптр за весь период наблюдения. По данным О.ГЛевченко (1984), ко времени совершеннолетия (18—24 года) миопия становилась стационарной у 64,8 % обследованных, продолжала прогрессировать у 35,2 % со среднегодичным градиентом от 0,1 до 0,35 дптр. У 7,58 % наблюдавшихся близорукость приобретала упорное прогрессирующее течение с высоким среднегодичным градиентом прогрессирования.

К сожалению, работ, в которых прослеживалась бы динамика близорукости, возникшей в период школьного обучения, в последующие годы вышло очень мало. Однако даже данные, приведенные в этих отдельных работах, отчетливо свидетельствуют о дальнейшем увеличении частоты и выраженности миопии высокой степени. Так, Л.П.Догадова (1983) среди студентов с близорукостью на I курсе медицинского института выявила слабую ее степень у 44 %, среднюю — у 32 % и высокую — у 24 %. На V курсе студенты со слабой степенью близорукости составили 10 %, со средней — 48 % и с высокой — 42 %.

Аналогичную тенденцию отметил и Ю.И.Курпан (3983) при обследовании студентов Московского кооперативного института: студенты с близорукостью 4,0—4,5 дптр составили на I курсе 56 %, на II — 31 %, на III - 31 %, а со степенью 5,0-6,0 дптр — 44; 69 и 69 % соответственно. Помимо этого, данные литературы [Ферфильфайн И.Л., 1978] показывают, что среди инвалидов по зрению вследствие близорукости примерно у половины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма, а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе.

Таким образом, на вопрос о том, инвалидизирует ли школьная близорукость (правильнее, близорукость, появившаяся в школьные годы), нужно ответить — да, инвалидизирует, только в более поздний возрастной период. При этом следует, конечно, помнить, что речь идет о прогрессирующей близорукости высокой степени, требующей к себе повышенного внимания в отношении как выяснения механизмов ее развития, так и профилактики прогрессирования и осложнений.

ГЛАВА 4

АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ГЛАЗ ПРИ МИОПИИ

АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

При близорукости анатомо-оптические показатели глаз и соотношения между ними имеют ряд особенностей. Знание их позволяет лучше понять закономерности формирования миопической рефракции и сущность клинических проявлений миопии.

Детальная характеристика анатомо-оптических элементов глаз при миопии содержится в ряде работ. Количество их особенно возросло после того, как для измерения этих элементов начали применять ультразвук. Хотя приводимые в разных работах количественные показатели несколько различаются, что связано, очевидно, с вариабельностью величин анатомо-оптических элементов глаз и неодинаковой частотой в материале авторов случаев миопии слабых и сильных степеней, общие выводы, которые сделаны в этих работах, за небольшим исключением, идентичны.

A. Franceschetti и Н. Gernet (1965) с помощью комбинированного оптико-эхографического метода определили анатомооптические компоненты глаз у 60 обследуемых в возрасте от 5 до 76 лет. Авторы пришли к заключению, что при миопии длина переднезадней оси глаза больше, чем при эмметропии, причем у подростков длина оси меньше, чем у взрослых. Установлены следующие средние величины длины оси глаза: при высокой степени миопии (более 7,0 дптр) у взрослых — 29,9 мм, у подростков — 27,7 мм; при невысокой степени миопии (менее 7,0 дптр) у взрослых — 25,7 мм, у подростков — 25,1 мм. При миопии общая преломляющая сила глаз колебалась от 58,0 до 60,8 дптр, т.е. была значительно меньше, чем при эмметропии (64,4 дптр у мужчин и 66,3 дптр у женщин). При миопии оказалась меньше также средняя величина преломляющей силы хрусталика. Авторы ставят под сомнение существование так называемой рефракционной миопии, обусловленной значительной преломляющей силой оптической системы глаза.

Выводы A. Franceschetti и Н. Gernet были подтверждены другими исследователями, занимавшимися этим вопросом. Несколько иные данные приводит А.И.Дашевский (1983). Автор, определяя анатомо-оптические элементы глаз предложенным им фотоофтальмометрическим методом, установил, что с увеличением степени миопии изменяется (в сторону увеличения) только переднезадняя ось, тогда как все оптические элементы (преломляющая сила роговицы, хрусталика и глаза в целом) остаются неизменными.

Судя по данным Ф.Е.Фридмана и Н.Ф.Савицкой (1966), основанным на исследовании 77 глаз с эмметропией и 219 глаз с миопией, при эмметропии, стационарной и прогрессирующей миопии преломляющая сила роговицы в общем одинакова и равна 42,2—43,0 дптр. При миопии, особенно прогрессирующей, заметно меньше преломляющая сила хрусталика и общая преломляющая сила глаза. В то же время длина оси существенно больше, чем при эмметропии. Еще нагляднее это видно при сопоставлении анатомо-оптических параметров глаз с видом и степенью рефракции. Данные табл. 8 [Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966; Савицкая Н.Ф., 1967] и табл. 9 [Друкман А.Б., 1978] показывают, что с усилением рефракции удлиняется переднезадняя ось глаза и уменьшается его общая преломляющая сила в основном за счет уменьшения преломляющей силы хрусталика, в то время как преломляющая сила роговицы остается практически неизменной.

К. Suzuki (1969) с помощью эхографии и факометрии исследовал анатомо-оптические компоненты миопических глаз у 24 лиц в возрасте 7—19 лет на протяжении 10—26 мес. Исследования в динамике проведены трижды. Среднее годичное усиление рефракции составило 0,39+0,49 дптр, преломляющей силы роговицы — 0,04±0,17 дптр, преломляющей силы хрусталика Таблица 8 Средние арифметические значения и стандартные отклонения анатомо-оптических показателей глаз при различной степени прогрессирующей миопии Преломляющая сила, дптр Степень Средняя Длина миопии, степень оси, мм дптр миопии, роговицы хрусталика общая дптр

–  –  –

—0,54+0,92 дптр и длины оси глаза +0,19±0,29. Установлена достоверная высокая корреляция между годичным градиентом изменения рефракции и длиной оси глаза (г = +0,838).

Высокая корреляция между длиной оси и рефракцией глаз яри миопии отмечена многими исследователями [Трон Е.Ж., 1947; Дашевский А.И., 1956; Ватченко А.А., 1966; Савицкая Н.Ф., 1967; Розенблюм Ю З., 1975; Ферфильфайн ИЛ., 1975;

Левченко ОТ., Друкман А.Б., 1976; Stenstrem S., 1946; Sorsby A., 1949, 1957; Lowe R.F., 1970; Francois J., Goes F., 1977, и др.].

Это неоспоримо свидетельствует о преимущественно осевой природе миопии и ее прогрессирования.

Однако следует иметь в виду, что степень близорукости и длина переднезаднеи оси глаза связаны нелинейной корреляционной связью, поэтому таблицы и схемы, в которых одной длине переднезаднеи оси глаза соответствует определенная степень миопии, неточны. При одной и той же длине переднезаднеи оси глаза величина близорукости может заметно варьировать [Ферфидьфайн И.Л., 19751.

Следует отметить, что выявленная Е.Ж.Троном (1947) обратная корреляционная зависимость между длиной переднезадней оси и общей преломляющей силой глаза в известной мере сохраняется и при миопии. Так, по данным Н.Ф.Савицкой (1967), коэффициент корреляции (г) оказался равным —0,8, по данным А.Б.Друкмана (1978) — даже —0,913. Однако если в статистическую обработку включить преимущественно миопию высокой степени, то величина коэффициента корреляции резко снизится: по данным Е.Ж.Трона (1947) — до —0,12, по Ю.З.Розенблюму (1975) — до -0,20.

Это означает, что при формировании миопии действует компенсаторный механизм, сдерживающий ее развитие и прогрессирование: удлинение глаза сопровождается ослаблением его оптической силы почти исключительно за счет преломляющей силы хрусталика. При прогрессировании миопии компенсаторный механизм все больше исчерпывает себя и на передний план выступает биомеханический процесс удлинения глаза. Вместе с тем высокая прямая корреляция (г = +0,825) между преломляющей силой глаза и преломляющей силой хрусталика [Друкман А.Б., 1978] и отсутствие корреляции между преломляющей силой глаза и преломляющей силой роговицы свидетельствуют о большей заинтересованности хрусталика, чем роговицы, в формировании миопической рефракции.

Ультразвуковая биометрия позволила прижизненно изучать форму глаза при различных видах рефракции и изменения формы глаза в процессе формирования миопии и ее прогрессирования.

Обычно измеряют переднезаднюю ось глаза (ГГЗО) и горизонтальный, или поперечный, диаметр (ПД). Иногда определяют и вертикальный диаметр (ВД) глазного яблока. Для оценки формы глаз пользуются коэффициентом формы глаз (КФ), который представляет собой отношение ПЗО/ПД. Этот коэффициент был предложен А.И.Дашевским и Д.Ф.Ивановым (1956). Авторы считают шаровидными такие глаза, в которых коэффициент ПЗО/ПД равен 1,0 или колеблется в пределах от 0,98 до 1,02.

При коэффициенте менее 0,98 глаз имеет форму сжатого (в переднезаднем направлении) эллипсоида, при коэффициенте более 1,02 — вытянутого эллипсоида. Некоторые авторы предлагают уменьшить границы величин коэффициентов шаровидности глаза до 0,99—1,01 [Гавриленко И.Н., 1974].

Если измеряют вертикальный диаметр глазного яблока, то коэффициент формы глаз вычисляют по формуле:

пд + В 2ПЗ Д» ° КФ = ПЗО 2 ПД+ВД' Помимо коэффициента соотношения осей глаза, применяют коэффициент разности осей (ПЗО — ПД).

Т а б л и ц а 10 Данные о форме глазного яблока при различных видах н степенях рефракции Форма глазного яблока Вид и степень рефрак- Всего глаз шаровид- сжатого вытянутоции, дптр ная эллип- го эллипсоида соида

Гиперметропия:

68 — 68 — более 5,0 70 — 2,0-5,0 до 2,0 Эмметропия 125

Миопия:

— до 3,0 49 — 3,5-6,0 42 — — более 6,0 299 299 В табл. 10 представлены данные о форме глазного яблока при различных видах и степенях рефракции [Можеренков В.П., 1974]. Данные таблицы показывают, что из 125 глаз с эмметропией 98 (78,4 %) оказались шаровидными, 59 из 70 глаз с гиперметропией от 2,0 до 5,0 дптр, а также все 68 глаз с ги пер метропиеи более 5,0 дптр имели форму сжатого эллипсоида. Из 91 глаза с миопией до 6,0 дптр 44 были шаровидными и 47 имели форму вытянутого эллипсоида. Такой же была форма всех 299 глаз с миопией более 6,0 дптр. Таким образом, судя по приведенным данным, подтвержденным в ряде других работ [Мачехин В.А., 1972; Гавриленко И.Н., 1974;

Круглов В.А., 1979; Левченко О.Г. и др., 1979; Панфилов Н.И., 1983, и др.], для миопических глаз характерна форма вытянутого эллипсоида.

Другие результаты были получены В.Б.Николовым (1979), который определил коэффициент ПЗО/ПД на основе измерения переднезаднего и поперечного размеров глазного яблока у 292 человек в возрасте от 7 до 18 лет. Из 584 исследованных глаз 84 было с гиперметропией (1,0 дптр и более), 128 — с эмметропией и 372 — с миопией (от 0,5 до 2,5 дптр — 102 глаза, от 3,0 до 5,5 дптр — 112, от 6,0 до 8,5 дптр — 106, 9,0 дптр и более — 52).

Наиболее характерной для глаз с гиперметропией и эмметропией оказалась форма сжатого эллипсоида:

она выявлена в 90,5 и 82,8 % случаев соответственно. Автор обращает внимание на то, что в длину переднезадней оси глаза входит некоторая величина, связанная с большей выпуклостью роговиц. Если исключить эту величину и представить переднюю часть глаза в виде шара, то количество глаз, имеющих форму сжатого эллипсоида, еще более возрастет.

Шаровидная форма глаза при гиперметропии и эмметропии встречалась крайне редко — в 9,5 и 17,2 % случаев соответственно. Форма вытянутого эллипсоида при указанных видах рефракции вообще не наблюдалась. В.Б.Николов подвергает сомнению правильность мнения, согласно которому для нормального человеческого глаза характерна шаровидная форма.

При миопии встречались все три формы глаза, причем при слабой ее степени преобладала форма сжатого эллипсоида (47,1 %). Очень часто при этой степени миопии выявлялась также шаровидная форма (44,1 %). Она превалировала при миопии средней степени (54,5 %), но и в этих случаях определенное количество глаз (9,8 %) имело форму сжатого эллипсоида. Она встречалась (6,6 %) даже при миопии высокой степени. Количество глаз, имевших форму вытянутого эллипсоида, увеличивалось по мере повышения степени миопии, эта форма преобладала (53,8 %) при миопии от 6,0 до 8,5 дптр. В случаях миопии 9,0 дптр и более на долю таких глаз приходилось уже 71,2 %.

Кроме стандартного ультразвукового зонда с торцевым креплением пьезоэлемента, который используют для определения переднезадней оси глаза, В.Б.Николов применил специальное устройство для измерения поперечного диаметра (Э.САветисов, Ф.Е.Фридман, В.Б.Николов). Оно позволяет сориентировать пьезоизлучатель строго перпендикулярно сагиттальной оси глазного яблока и на нужном расстоянии от центра роговицы.

Возможно, применением этой новой методики и объясняются различия в результатах, полученных В.Б.Николовым и другими авторами. Во всяком случае вопрос о форме глазного яблока при эмметропии и аметропиях, в частности близорукости, нельзя считать окончательно решенным. Вместе с тем исследования В.Б.Николова также подтверждают тесную связь миопии с удлинением переднезадней оси глаза.

И.Л.Ферфильфайн (1975) с помощью предложенного им метода топометрии, в котором сочетаются дискретное меридиональное ультразвуковое зондирование, офтальмоскопическая периметрия и графическая система регистрации контуров глаза и его элементов, определил форму контуров, длину окружности, координаты диска зрительного нерва, размеры и координаты околодисковой и центральной стафилом 202 глаз с дистрофической (по классификации автора) формой близорукости.

Было отмечено, что при такой форме миопии подвергаются растяжению два отдела глазного яблока — задний (преимущественно) и экваториальный. Пределы длины переднезадней оси и горизонтального диаметра глаз составили 23,6—39,7 мм и 21,2— 29,6 мм соответственно. Степень растяжения заднего отдела глаза не всегда предопределяет степень растяжения экваториальной зоны.

Между этими показателями выявлена только умеренная корреляционная связь.

Форма растянутых миопических глаз была неправильной.

Только очень приближенно можно было выделить шароподобную, эллипсоподобную, эллипсоподобную с преимущественно растянутой околодисковой зоной и цилиндроподобную формы.

В.Б.Николов (1975), применив метод топометрии, установил, что даже при миопии высокой степени задний отдел глаза сохраняет форму, близкую к шаровидной. Несовпадение этого вывода с данными И.Л.Ферфильфайна можно объяснить, очевидно, тем, что в материале последнего были значительно более тяжелые случаи миопии, послужившие причиной инвалидности по зрению.

В.П.Можеренков и соавт. (1977) с помощью эхоофтальмографа исследовали 104 глаза у 73 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с различными видами и степенями рефракции и, пользуясь собственной методикой, определили у них объем глаза, объем стекловидного тела и отношение объема стекловидного тела к объему глаза.

Установлено, что с усилением рефракции существенно увеличиваются объем глаза и объем стекловидного тела. Увеличение объема глаза происходит в основном за счет увеличения стекловидного тела, о чем свидетельствует отношение объема стекловидного тела к объему глаза. Наименьшее среднее значение (0,51) этого отношения было в группе глаз с самой слабой рефракцией — гиперметропией более 5,0 дптр, наибольшее (0,69) — в группе глаз с самой сильной рефракцией — миопией более 6,0 дптр. Прямая связь между увеличением объема стекловидного тела и усилением рефракции указывает на то, что растяжение глазного яблока при прогрессирующей миопии происходит главным образом в заднем его отделе.

В.Ф.Уткин (1979) измерил основные параметры глаз при миопическом астигматизме: переднезаднюю ось (ПЗО), горизонтальный диаметр (ГД), вертикальный диаметр (ВД) и определил разницу между горизонтальным и вертикальным диаметром (ГД — ВД) (табл. 11). У всех 67 больных (122 глаза) более сильным был вертикальный (или близкий к нему) меридиан. Из таблицы видно, что разница между горизонтальным и вертикальным диаметром возрастает по мере увеличения степени асферичности, причем показатели вертикального диаметра значительно более постоянны, и разница в главных меридианах Табл ица 11 Основные параметры глаз при асферической миопии Размеры глаз, мм Средняя Степень астигма- Число асферичгд-вд гд- тизма, дптр глаз ность, гд вд ПЗО на 1 дптр вд аптр асферичности

–  –  –

астигматических глаз в основном связана с увеличением горизонтального диаметра. На 1,0 дптр астигматичности миопических глаз приходится 0,26 мм разницы в величине главных меридианов в экваториальной зоне.

Таким образом, при миопическом астигматизме не только нарушается сферичность оптической системы глаза, но и неравномерно изменяется форма глаза в направлении двух главных меридианов. Наиболее вероятной причиной неравномерного растяжения миопических глаз автор считает выявленные нами [Аветисов Э.С. и др., 1979] различия механических свойств различных участков склеры.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

–  –  –

В табл. 15 представлены результаты определения ближайшей точки ясного зрения при эмметропии и миопии в различных условиях исследования [Бабаян С.А., 1970]. Данные, приведенные в таблице, подтверждают хорошо известный факт: при миопии ближайшая точка ясного зрения расположена на меньшем расстоянии от глаз, чем при эмметропии, причем это расстояние тем меньше, чем выше степень миопии. Указанное свойство

–  –  –

6 7,1 4 4,5 7,1 9,1 11,9 9,5 8 4,5 20 23,9 8 2 18,2 7,1 4 10 6 — 11,9 9,1 38 45,2 64 63,6 40 76,3 миопического глаза объясняется его анатомо-оптически ми особенностями. Известно, что для миопической рефракции характерна установка глаз к расходящимся лучам, к конечным расстояниям. Вследствие этого оказываются приближенными к глазу как дальнейшая, так и ближайшая точка ясного зрения.

Минусовая оптическая коррекция, которой постоянно пользовались обследованные лица, приводила к удалению от глаз ближайшей точки ясного видения (см. табл. 15). Это свидетельствует о пониженной способности миопического глаза к дополнительному напряжению аккомодации. Зрительная нагрузка также приводила к отдалению ближайшей точки ясного видения, очевидно, вследствие утомления цилиарной мышцы. Это утомление было более выражено у лиц с миопией и больше проявлялось в условиях оптической коррекции. Освещенность фона, на котором находился оптотип, также оказывала некоторое влияние на положение ближайшей точки ясного видения, но это влияние было менее выраженным и проявлялось не во всех случаях.

С.Л.Шаповалов (1974) подчеркивает, что показатели аккомодации у лиц с миопией свидетельствуют об ослаблении этой функции. Объем аккомодации уменьшен, физиологические установочные реакции снижены. Процесс ослабления аккомодации характеризуется уменьшением лабильности функции цилиарной мышцы, ее ригидностью, признаками слабого пареза. Спастические нарушения аккомодации для миопии не характерны.

Циклоплегические средства мало изменяют положение дальнейшей точки ясного зрения, уменьшение объема аккомодации

–  –  –

происходит за счет изменения положения ближайшей точки ясного зрения.

Как известно, разницу в рефракции до и после применения циклоплегических средств принято называть привычным тонусом аккомодации. Отмечено, что у детей он увеличивается по мере повышения степени гиперметропии [Савицкая Н.Ф., 1969].

При эмметропии и гиперметропии привычный тонус аккомодации физиологичен. При миопии разницу в рефракции до и после применения циклоплегических средств обычно расценивают как спазм аккомодации. Очевидно, небольшую разницу (до 0,5 дптр) нельзя считать патологической и такие случаи не следует относить к спазму аккомодации (псевдомиопии).

От привычного тонуса аккомодации следует отличать тонус аккомодации в условиях функционального покоя, который выявляется при исключении из поля зрения стимулов, возбуждающих аккомодацию. Изучая рефракцию глаза в условиях относительного покоя аккомодации, В.В.Волков и Л.Н.Колесникова (1973) приводят результаты исследования рефракции с кобальтовым стеклом у 166 (332 глаза) практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 25 лет. Результаты этих исследований сопоставлены с результатами определения статической рефракции тех же глаз обычным субъективным методом (со сферическими линзами и контролем остроты зрения вдаль).

Из 165 глаз с эмметропией при исследовании с кобальтовым стеклом эмметропическая установка сохранялась только в 3 глазах, в 162 она превращалась в миопическую. В большей части случаев (90) глаз фокусировался на точку, удаленную на 70— 130 см, т.е. как бы возникала миопия от 0,75 до 1,5 дптр. В 24 глазах устанавливалась миопия порядка 2,0—3,0 дптр и в 31 глазу — 0,75 дптр.

В группе лиц с гиперметропией на 11 глазах (главным образом при выраженных ее степенях) сохранялась гиперметропическая установка. На 8 глазах она усилилась до эмметропическон и на 68 глазах стала миопической.

При близорукости, как и следовало ожидать, установка с кобальтовым стеклом была исключительно миопической. Наиболее часто (32 глаза) выявлялась установка на миопию порядка 2,0—3,0 дптр. В 22 глазах эта установка была равна 1,5 дптр и менее, в 15 глазах — более 3,0 дптр. При любой рефракции (несколько чаще при миопии) миопическая установка определялась в столь широких пределах, что судить о ее степени не представлялось возможным.

А.А.Сычев (1971) разработал метод оценки активности аккомодации по времени ее осуществления. Проведя анализ полученных результатов обследования с помощью этого метода 1767 школьников в возрасте от 8 до 17 лет (130 с гиперметропией, 1076 с эмметропией и 561 с миопией не более 3,0 дптр), он пришел к следующим выводам. Функция отрицательной части относительной аккомодации у детей с гиперметропией малоактивна, тогда как у лиц с эмметропией и особенно с миопией время этой функции уменьшается, что свидетельствует о ее сравнительно высокой активности. Активность положительной части относительной аккомодации у всех обследованных была выше. Это подтверждает наличие у школьников с миопией больших возможностей для дополнительного усиления или расслабления аккомодации при рассматривании близко расположенных объектов (при неизменной конвергенции). Имеет также свои особенности длительность аккомодации при переводе взгляда с предмета, находящегося на близком расстоянии, на удаленный.

Процесс аккомодации вдаль менее продолжительный. Активность этой функции лучше выражена у детей с эмметропией. При гиперметропии и особенно миопии отмечается ее ослабление.

В.В.Коваленко (1977), использовав метод, разработанный А.А.Сычевым, при исследовании времени аккомодации у 350 школьников (100 с гиперметропией, 60 с эмметропией, 190 с миопией слабой и средней степени), выявила, что время напряжения относительной аккомодации было наибольшим при гиперметропии и наименьшим при миопии. Иными словами, наиболее длительно процесс преодоления минусовых линз происходит у школьников с гиперметропией, а наиболее быстро — • с миопией.

Время расслабления относительной аккомодации, наоборот, оказалось наибольшим при миопии и наименьшим при гиперметропии. При эмметропии оба показателя были примерно одинаковыми, при миопии напряжение аккомодации осуществлялось быстрее, чем расслабление, при гиперметропии, наоборот, расслабление опережало напряжение.

Автор пришел к выводу, что наиболее выраженные отклонения в состоянии аккомодации имеются при миопии, и расценивает их как проявление ослабления и детренированности цилиарной мышцы.

Связь между аккомодацией и конвергенцией Для того чтобы дать характеристику связи между аккомодацией и конвергенцией при разных видах рефракции в условиях зрительной работы на близком расстоянии нами определены основные показатели зрительных рабочих зон и аккомодационной конвергенции у 226 человек в возрасте от 8 до 30 лет. У 50 из них была эмметропия, у 46 — гиперметропия от 3,0 до 10,0 дптр и у 130 — миопия от 0,5 до 13,0 дптр [Аветисов Э.С. и др., 1971]. Результаты исследования представлены в табл. 16.

Как следует из данных таблицы, при гиперметропии по сравнению с эмметропией отмечалось некоторое уменьшение отрицательной части и увеличение положительной части относительной аккомодации, а также незначительное увеличение отрицательного и уменьшение положительного фузионного резерва. Значительно большим было снижение отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При гиперметропии этот показатель равнялся в среднем 2,12 пр. дптр/ дптр, тогда как при эмметропии — 3,59 пр. дптр/дптр. Типичная зрительная рабочая зона при гиперметропии показана на рис. 24.

Таким образом, при гиперметропии ширина и высота рабочей зоны практически не изменяются, но отмечается значительное снижение показателя АК/А. Это связано с тем, что при гиперметропии импульс к аккомодации постоянно повышен. Для того чтобы он не вызывал одновременного повышения импульса к конвергенции, происходит компенсаторное снижение отТаблица 16 Основные показатели зрительных рабочих зон и отношение АК/А при разных видах рефракции Относительна* Фузионная конвераккомодация дптр генция при полной Вид рефрак- коррекции аметроX <

–  –  –

ношения АК/А, и одна и та же степень аккомодации требует меньшей конвергенции.

При миопии зрительная рабочая зона и отношение АК/А (см.

табл. 16 и рис. 25) резко изменяются: значительно уменьшается объем относительной аккомодации (средняя ширина рабочей зоны 4,82 дптр, тогда как при эмметропии 7,54 дптр) и увеличивается отношение АК/А (среднее значение 6,81 пр. дптр/дптр по сравнению с 3,59 пр. дптр/дптр при эмметропии). Снижение объема относительной аккомодации происходит за счет ее положительной части, что, очевидно, обусловлено первичным нарушением аккомодационной способности при миопии.

Повышение показателя АК/А при близорукости может иметь два объяснения [Розенблюм Ю.З., 1976]. Во-первых, при миопии из-за ослабления аккомодационной способности для четкого видения неподвижного или движущегося объекта требуется значительно большее усилие цилиарной мышцы, чем при других видах рефракции; больший стимул к аккомодации вызывает и больший импульс к конвергенции, поэтому на одну диоптрию напряжения аккомодации приходится больший угол сведения зрительных линий, чем при эмметропии. Во-вторых, поскольку при чтении без коррекции аккомодации при миопии вообще не используется, для поддержания нормальных отношений между аккомодацией и конвергенцией необходима значительно большая степень сведения зрительных линий на единицу OD-0-7 s P h • 8.0 дптр-l.Q V OS-0.6 sph +6.0 дптр-1.0 AKA-3.3 пр. дптр/дпгр

–  –  –

аккомодационного усилия, иначе говоря, при одной и той же степени конвергенции требуется меньшая аккомодация.

Повышение отношения АК/А при миопии целесообразно, так как при этом снижается экзофория для близи: уже при небольшом напряжении аккомодации возникает достаточно сильная конвергенция для бинокулярной фиксации объекта. Если же полностью корригировать миопию при зрительной работе на близком расстоянии, то экзофория, как следует из данных табл.

16, даже сменяется эзофорией. Однако при усилении миопии или при низком значении АК/А экзофория для близи возрастает и бинокулярная фиксация осуществляется в основном за счет фузионной конвергенции.

В отличие от относительной аккомодации объем относительной фузионной конвергенции (высота рабочей зоны) при миопии практически такой же, как и при эмметропии. Однако благодаря тому что при работе без коррекции используется крайняя часть рабочей зоны, сдвинутая в сторону дивергенции, при исследовании без линз величина положительного фузионного резерва (резерв конвергенции по Дашевскому) меньше, чем отрицательного фузионного резерва (резерв дивергенции по Дашевскому). В группе обследованных средние значения этих показателей были равны соответственно +3,4±6,5 и —21,3±10,5 пр. дптр. Таким образом, приведенные данные не противоречат сообщениям о снижении положительного фузионного резерва при близорукости [Дашевский А.И., 1962; Неделька А.Ф., 1970;

Адигезалова-Полчаева К.А., Гули-заде А.А., 1974], но дают новое объяснение этому факту.

Уменьшение ширины рабочей зоны при миопии за счет уменьшения положительной части относительной аккомодации OD—0.05 sph— 4.5дптр —су1-0,5дптр ах 90°— 0,1 OS-0.05 sph-4.5 дптр-су1-0.5 дптр ах 90°-0,1 AKA—8.0 пр. дптр/дптр 5.0 - 7. 0 дптр Рис.25. Типичный график рабочей зоны и аккомодационной конвергенции при миопии у больного С, 12 лет.

у 32 % больных было столь значительным, что точка на линии абсцисс, соответствующая степени миопии, находилась у самой границы рабочей зоны или даже вне ее. Очевидно, с полной коррекцией такие лица не в состоянии читать, если расстояние от глаз до книги составляет 30—35 см.

Приведенные данные показывают, что при полной коррекции миопии для близи создаются худшие условия для зрительной работы, чем при неполной коррекции. В то же время увеличение АК/А и достаточно большой фузионный резерв при миопии не дают оснований для широкого назначения ни призматических элементов для близи, ни упражнений с призмами, направленных на развитие резервов конвергенции. Вопрос о назначении таких упражнений, а при отсутствии эффекта от их выполнения и о призматической коррекции можно ставить лишь в тех случаях, когда аккомодационная конвергенция отсутствует или резко ослаблена.

Таким образом, при бинокулярном исследовании также выявлено ослабление аккомодационной способности при миопии по сравнению с эмметропией. Участие конвергенции в этом процессе, очевидно, вторично и резервы ее не затрагиваются.

Гетерофория Гетерофория встречается чаще, чем ортофория, и обычно не достигает высоких степеней.

R. Sachsenweger (1963) на основе обследования 585 здоровых лиц с аметропией ±2,0 дптр построил кривую распределения гетерофорий (рис. 26). Как видно на рисунке, эта кривая очень близка к биноминальной кривой. Максимум ее приходится на область эзофории около 1 пр. дптр. Случаи высокой гетерофорий — более 4 пр. дптр — встречаются редко.

Априорно следует ожидать, что при некорригированной гиперметропии из-за повышенного импульса к аккомодации и связанной с ней конвергенции должна преобладать эзофория, а при миопии вследствие ослабленного импульса к аккомодации и конвергенции — экзофория. Это казалось настолько очевидным, что, как пишет Л.И.Сергиевский (1951), «...в прежнее время на эзофорию в сочетании с миопией смотрели как на безусловное доказательство ложности «близорукости»». Однако на самом деле приведенное утверждение справедливо только по отношению к гиперметропии и то лишь отчасти.

Судя по данным А.Ф.Недельки (1970), при гиперметропии распределение форий значительно сдвинуто в сторону эзофории.

Распределение различных видов форий при эмметропии и миопии примерно одинаково, причем и при данных видах рефракции эзофория несколько преобладает над экзофорией. Еще О. Roelofs (1913) показал, что при коррекции гиперметропии уменьшается частота эзофории и увеличивается частота ортофории, тогда как коррекция миопии практически не оказывает влияния на распределение форий.

Таблица 17 Распределение форий по типам и величине при разных вилах рефракции (с коррекцией) Число лиц с ортоэкзофорией, пр. дптр фори- эзофорией, пр. дптр Вид рефрак- Всего ей, пр.

ции дптр

–  –  –

Близкие к приведенным данные получил и Ю.З.Розенблюм (1975), который изучил распределение форий при различных видах рефракции не только по типам, но и по величине. По данным автора (табл. 17), смещение распределения по частоте в сторону эзофории при гиперметропии выражено сильнее, чем смещение в сторону экзофории при миопии. Автор отметил, что только тип гетерофории был постоянным для каждого обследуемого, величина же ее колебалась от измерения к измерению.

Это особенно касалось случаев гетерофории более 5 пр. дптр.

На основании полученных данных Ю.З.Розенблюм делает вывод, что при рефракции, близкой к эмметропии, обычно наблюдаются ортофория и небольшие отклонения от нее в обе стороны. Слабую экзофорию (до 3— 5 пр. дптр), предполагающую небольшой постоянный тонус конвергенции при взгляде вдаль, можно считать, очевидно, нормальной форией. При гиперметропии повышенный тонус аккомодации и конвергенции приводит к увеличению частоты эзофории, а при слабости фузии — и к появлению эзотропии.

Оптическая коррекция не всегда и не сразу устраняет этот привычный тонус аккомодации и конвергенции, поэтому у лиц с корригированной гиперметропией эзофория часто преобладает над экзофорией.

При миопии, которая развивается уже на фоне сложившихся отношений между аккомодацией и конвергенцией, сдвиг мышечного равновесия в сторону экзофории менее выражен, чем сдвиг в сторону эзофории при гиперметропии. Это связано с тем, что релаксация цилиарной мышцы при миопии гораздо Рис.27. Пример записи глазного пульса при эмметропии (слева) и миопии (справа). Заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн.

меньше выражена, чем ее стойкое напряжение при гиперметропии. Вследствие этого оптическая коррекция миопии почти не влияет на состояние мышечного равновесия.

Гемодинамика глаза Основным показателем, характеризующим состояние кровоснабжения глаза, является величина пульсового и минутного объема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющую роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосуды, так как объем содержащейся в них крови значительно превосходит количество крови в бассейне центральной артерии сетчатки [Бунин А.Я., 1971], В табл. 18 приведены данные о кровоснабжении глаз у лиц с эмметропией и миопией, обследованных с помощью офтальмоплетизмографа по методике, разработанной А.Я.Буниным и В.К.Ждановым [Аветисов Э.С. и др., 1968]. Примеры регистрации глазного пульса при эмметропии и миопии показаны на рис. 27.

–  –  –

Из таблицы видно, что, несмотря на заметные индивидуальные колебания, о чем свидетельствует величина среднего квадратического отклонения (а), отчетливо выявляются различия в величине пульсового объема крови в четырех группах обследованных: эта величина, максимальная при эмметропии, заметно снижается при миопии по мере ее усиления. При этом обращает на себя внимание тот факт, что выраженный дефицит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравнению с нормой отмечается уже при миопии слабой степени.

Характер уменьшения кровоснабжения глаза по мере увеличения степени близорукости представлен на рис. 28 [Шмулей В.П., 1970].

При оценке данных офтальмоплетизмографии миопических глаз следует иметь в виду, что на результаты регистрации объемного пульса, особенно при миопии высокой степени, могут оказывать влияние большая величина поверхности наружной капсулы глаза и пониженная ригидность склеры. Как известно, с усилением миопии увеличивается объем глаза, что оказывает выраженное влияние на величину коэффициента ригидности склеры. Между указанными показателями существует тесная отрицательная корреляция [Вургафт М.Б., 1967; Perkins E.S., 1981]. Однако оба эти показателя используют при расчете пульсового объема глаза. Это может повлиять на регистрируемую абсолютную величину пульсового объема крови, но не меняет вывода о существенных различиях в величине этого показателя при эмметропии и миопии.

Указанный вывод подтверждают также результаты реоофтальмографического исследования эмметропических и миопических глаз [Аветисов Э.С. и др., 1967; Савицкая Н.Ф., 1967;

Значения реографических показателей ( М ± т ) при эмметропии

–  –  –

Шмулей В.П., 1970; Корниловский И.М., 1978; Фетисов А.А., 1980, и др.]. Напомним, что этот метод [Кацнельсон Л.А., 1966| основан на косвенной оценке кровенаполнения сосудов глаза по изменению так называемого импеданса — сопротивления живой ткани проходящему через нее высокочастотному току. Реоофтальмография позволяет графически регистрировать изменения объемной скорости крови в увеальном тракте.

Многочисленные исследования свидетельствуют о существенных различиях в величине реографического коэффициента при эмметропии и миопии слабой степени. С повышением степени миопии наблюдается дальнейшее снижение этого показателя.

Отмечена высокая обратная корреляция между степенью близорукости и реографическим коэффициентом. Коэффициент корреляции (• оказался равным —0,73 [Аветисов Э.С. и др., /) 1967, и др.].

Указанную зависимость иллюстрируют данные табл. 19 [Левченко ОТ., Друкман А.Б., 1982]. Увеличение степени близорукости сопровождается увеличением межэлектродного сопротивления тканей глаз и отношения анакротической фазы ко времени всей пульсовой волны, уменьшением реографического коэффициента и отношения высоты амплитуды реограммы ко времени анакроты, причем реографический коэффициент и время анакроты достоверно изменяются уже при миопии слабой степени.

Важным критерием оценки состояния ретинальной сосудистой системы является величина артериального давления в различных ее отделах. В.П.Шмулей (1970) с помощью офтальмоТаблица 19 плетизмографии определил диаи различных степенях миопии столическое давление в центральной артерии сетчатки у а/а+р лиц с эмметропией и миопией.

А/а Средняя величина этого показателя при миопии слабой степени заметно меньше (30,98 мм рт.ст.), чем при эмметропии 78,14+2,63 26,79+0,93 (32,89 мм рт.ст.), и становится 58,70+3,02 30,36+1,11 еще меньше по мере увеличения степени близорукости. При 64,39±4,32 29,48+1,22 сопоставлении приведенных данных о величине диастоличеснеличина реографического коэфны, с; а/а+р — отношение вре- кого давления в центральной арамплитуды реограммы (мм) ко терии сетчатки с данными определения этого показателя посредством офтальмодинамометрии автор установил их близкое соответствие. Средняя величина диастолического давления в центральной артерии сетчатки у лиц с миопией от 3,5 до 12,0 дшр составила 33,5 мм рт. ст. Тот факт, что при офтальмодинамометрии получена несколько большая величина этого показателя, чем с помощью офтальмоплетизмографии, объясняется различием методик исследования.

Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки и хориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флюоресцентной ангиографии [Тальдаева А.Х., 1975; Хасанова Н.Х., Тальдаева А.Х., 1975; Аветисов Э.С. и др., 1976; Avetisov E.S., Savitskaya N.F., 1976; Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.И., 1976;

Гарус Ю.И., 1981; Мизгирева А.П., 1981, и др.]. При визуальной оценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений в сосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней и особенно высокой степени в системе хориоретинального кровообращения отмечались существенные изменения, степень которых увеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрессирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии средней степени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол, у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие облитерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложненной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярнои зоны сетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефекта пигментного эпителия, видимые участки контрастирования хориоидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«Документ предоставлен КонсультантПлюс ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 ноября 2014 г. N 1273 О ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2015 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИ...»

«Зорина Екатерина Юрьевна ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ДИССЕМИНИРОВАННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ НА ОСНОВЕ ПРЕДИКТИВНЫХ МАРКЕРОВ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ 14.01.12 – Онкология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель д...»

«Северный государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и военной хирургии Р.П.Матвеев, С.В.Брагина ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Методические рекомендации Архангельск 2013г. Печат...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦПОЛИТИКИ РОССИИ) «Утверждаю» _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., про...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ 15,ОНКОЛОГИЯ, 17 МАЯ 2014 МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ – ОДНА ИЗ ВАЖНЕЙШИХ ПРИЧИН МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Захаренко А.А.2, Беляев М.А.2, Канаев С.В.1, Семиглазов В.В.2 ГБОУ «Первый Са...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный аграрный университет имени Н. И. Вавилова»ВЕТЕРИН...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ОБЩАЯ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ «2.6.14. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЭНДОТОКСИНЫ» Разработана на основе Европейской Фармакопеи Введена в действие с 1 августа 2011 года приказом Министерст...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра _ Д.Л. Пиневич 04.10.2013 Регистрационный № 078-0713 МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ, СИСТЕ...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ проректо...»

«НЕТРАДИЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ альтернативная и нетрадиционная медицина Традиционные методы лечения очень эффективны при обострении заболеваний, при состояниях, требующих немедленной помощи, быстрого и грамотного лечения. Такое лечение может назначить только опытный врач. Нетрадиционное лечение лучший помощник...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) Лечеб...»

«Половая дифференцировка норма и патология Зав. кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ, д.м.н. Л.Ю. Хамнуева Иркутск, 2009 Генетический пол (определен набором половых 1. хромосом 46XX, 46XY)...»

«Электронные системы в оптимизации управления многопрофильным стационаром. В рамках реализации программы модернизации здравоохранения РФ по направлению информатизации лечебных учреждений в многопрофильную Клинику федерального уровня ВолгГМУ в 2012 году внедрена инновационная разработка – компьютерная система ClickON/Hospital....»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ Р...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ЧАСТНАЯ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ «ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ НОРМАЛЬНЫЙ ДЛЯ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ» 04/2016:0338 Разработана на основе монрографии Европейской Фармакопеи “Human normal immunoglobulin for intramuscular administration (0338...»

«Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор фармацевтических наук,...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Владимирский государственный университет С.С. РЫБАКОВ КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОСНОВАМ БИОТЕХНОЛОГИИ В двух частях Часть 2. Применение биотехнологии Владимир 2010 УДК 573.6 (...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ 16, ТОКСИКОЛОГИЯ, 29 СЕНТЯБРЯ 2015 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНОЗИНА ГЛИЦИЛ-ЦИСТЕИНИЛ-ГЛУТАМАТА ДИНАТРИЯ ПРИ ОСТРОЙ ТЯЖЁЛОЙ ИНТОКСИКАЦИИ КОРВАЛОЛОМ Музуров К.В., Халимов Ю.Ш., Фомичёв А.В., Башарин В.А., Антушевич А.Е. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ...»

«Министерство Обороны Российской Федерации Государственный институт усовершенствования врачей САМОРЕГУЛЯЦИЯ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ МЕТОДИКИ БИОАКУСТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ Учебно-методическое п...»

«О ПРОЦЕДУРЕ ЗАЧИСЛЕНИЯ В 2016 ГОДУ Уважаемые абитуриенты и родители абитуриентов! Предлагаем вам ознакомиться с некоторыми особенностями процедуры зачисления на очную форму на программы бакалавриата и специалитета в 2016 году. Вуз...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИ...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студенто...»

«I ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ М3 РФ СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИНВАЛИДОВ ВОЙН ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИ...»

«ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Пособие для врачей и психологов Санкт-Петербург МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический...»

«10 2004 ВЕСТНИК ВолГМУ ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (29) Главный редактор В. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора М. Е. Стаценко, профессор ЯНВАРЬ– РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ МАРТ А. Р Бабаева, профессор. А. Г. Бебуришвили, професс...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.