WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Некоторые аспекты НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ОНКОЛОГИИ А.И.Салтанов ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,г Москва Современные авторы, преимущественно зарубежные, описывая синдромы питательной недостаточности у ...»

Вестник интенсивной терапии, 2005 г, № 1. Интенсивная терапия в онкологии

Некоторые аспекты

НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ОНКОЛОГИИ

А.И.Салтанов

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,г Москва

Современные авторы, преимущественно зарубежные, описывая синдромы питательной недостаточности у

онкологических больных, считают наиболее актуальной проблему «раковой кахексии», хотя это патологическое состояние

чаще развивается при генерализации опухолевого процесса. Больные в запущенной стадии процесса, как правило, выписывающиеся из клиники, требуют ухода и домашнего питания. Последнее является предметом изучения и практических разработок, становясь в последние годы самостоятельным разделом клинического питания [5,10].

В онкологической клинике для нутрициолога более актуальны разработки клинического питания при состояниях, вызванных следующими причинами: 1) местным влиянием растущей опухоли на окружающие органы и ткани; 2) общим влиянием злокачественной опухоли на организм; 3) влиянием лечения (хирургическое, лучевое, полихимиотерапия; 4) осложнениями опухолевого процесса и лечения, а также другими критическими состояниями, включая ранний послеоперационный период.

К осложнениям хирургического лечения относят дисфагию, возникающую после резекции глотки и языка, мальабсорбцию жиров после резекции пищевода. После резекции желудка возникает демпинг-синдром, мальабсорбция жиров и витаминов. Резекция 12-перстной кишки сопровождается панкреатической недостаточностью, тонкой кишки мальабсорбцией белков, жиров и углеводов, толстой кишки - потерями жидкости. Таким образом, мальабсорбция и диарея являются наиболее частыми осложнениями хирургического лечения онкологических больных, что требует пристального внимания нутрициологов.



Весьма актуальны разработки подходов к клиническому питанию при патологических состояниях, связанных с проведением лучевого лечения и химиотерапией.

При лучевой терапии различают ранние и поздние осложнения. При облучении области головы и шеи к ранним осложнениям относят анорексию, «ротовую слепоту» и нарушения обоняния, боль при глотании, лучевые мукозиты.

Поздние осложнения включают тризм, ксеростомию, в тяжелых случаях - остеонекро-зы и изъязвления. Ранними осложнениями облучения брюшной полости и таза являются анорексия, тошнота и рвота, диарея, острое воспаления тонкой и толстой кишки; поздними - мальабсорбция и диарея, хронические воспаления тонкой и толстой кишки. Наиболее часто при облучении органов грудной клетки является дисфагия, а к поздним осложнениям относятся стено-зирующие процессы с исходом в фиброз, радиационные пульмониты, свищи.

Тошнота и рвота чаще всего и тяжелее протекают после введения препаратов платины - цисплатина диаминедихлорида (цисплатина), карбоплатина (цис-диамино-1,1-циклобутандикарбоксилатоплатина, а также в ответ на введение цитарабина (цитозин арабино-зида, Ara-С), противоопухолевых антибиотиков - дау-норубицина (рубомицина) и доксорубицина (адрибла-стин), актиномицина-Д, других цитостатиков - дакарбазина (DTIC) и L-аспарагиназы. Диарею вызывают фолиевая кислота (лейковорин), 5-фторурацил -5-FU, даунорубицин (рубомицин) и доксорубицин(адрибластин), актиномицин-Д, амсакрин (mAMSA).

Мукозиты возникают при применении различных химиопрепаратов: фолиевой кислоты (лейковоринэ), 5-фторурацила, этопозида (VP-16, вепезида) и тени-позида (VM-26), актиномицина-Д, дакарбазина (DTIC).. амсакрина (mAMSA).

Винкалкалоиды, в частности, винкристин вызывают тяжелые нарушения перистальтики кишечника, вплоть до паралитического илеуса. Гепатотоксичностью обладают фолиевая кислота (лейковорин), даунорубицин (рубомицин) и доксоруби-цин (адрибластин), L-аспарагиназа Тошнота и рвота, являясь проявлениями побочного действия цитостатиков, возникают, как правило, через сутки после введения химиопрепаратов и нередко продолжаются не менее недели. Наиболее частой причиной этого синдрома считают возбуждение рецептиоров серотонина, что нашло подтверждение в высокой эффективности препаратов из группы антагонистов 5-НТЗ рецепторов -ондансетрон (зофран), тро-писетрон (навобан), гранисетрон (китрил) даже при при использовании препаратов платины как наиболее эметогенных. Выбор метода искусственного питания при упорной рвоте оказывается, как правило, в пользу парентерального.

Диарея, как осложнение химиотерапии, регистрируется у 75% пациентов [1], особенно после введения цитостатиков:

идарубицина, томудекса, 5- фторураци-ла, топотекана, тенипозида, гемзара, оксалиплатина. особенно часто при его комбинации с 5- фторураци-лом и фолинатом кальция (84%). Диарею вызывают также цитарабин в комбинации с другими цитостати-ками. Диарея, как правило, обусловлена прямым токсическим действием цитостатиков на одну из самых активно пролиферирующих тканей - эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Диарея при применении иринотекана (КАМПТО) является лимитирующим фактором его дальнейшего использования и ориентиром общего цитостатического воздействия этого препарата.

Парентеральное питание и инфузионная терапия являются эффективными для коррекции водно-электролитных нарушений в период диареи. При проведении энтерального питания следует предпочесть полуэлементные смеси и безлактозную диету, а в тяжелых случаях - применение мономерных смесей. Важно применение адьювантов, в частности, лопера-мида (имодиума) - синтетического опиоида, тормозящего повышенную перистальтику кишечника и снижающего интенсивность болевой синдром, нередко сопутствующего диарее.

Гепатотоксичность - специальный раздел как химиотерапии, так и нутритивной поддержки. Большую роль в клиническом питании имеют аминокислоты (с разветвленной цепью, аргинин и орнитин) [2].

Мукозиты полости рта (орофарингеальной области) развиваются в результате повреждающего действия цитостатиков на слизистую как на ткань, клетки которой относятся к быстро пролиферирующим. Мукозиты развиваются в среднем через 5дней после начала химиотерапии и длятся до 2-х недель после окончания химиотерапии Мукозиты полости рта, в т.ч. и язвенные, вовлекающие язык, слизистую оболочку щек, губ, десны и реже - твердого неба, могут сопровождаться ксеростомией (сухостью полости рта) язвенно-некротическим гингивитом, ангулярным хейли-том и суперинфекциями - от бактериальной до дрожжевой и вирусной, что резко осложняет их течение. [1].

Вестник интенсивной терапии, 2005 г, № 1. Интенсивная терапия в онкологии Подходы к лечению тяжелых мукозитов с болевым синдромом включают аппликации раствора аллопури-нола и бетакаротина, гелей, формирующих защитный слой. В каждом отдельном случае формируется индивидуальная тактика, в зависимости от сочетания муко-зита с другими осложнениями химиотерапии. Этим главным образом и определяется отношение к выбору нутритивной поддержки. Так, при полной непереносимости больным любого питательного средства для перорального применения единственной возможностью остается парентеральное питание.

В случаях, когда пероральный прием пищи возможен, показано питание сбалансированными жидкими смесями (Нутридринк, «Нутриция»). Эти смеси имеют различные вкусовые характеристики (кофе, банан,' клубника и пр.). При потере вкуса больным можно назначать и суспензии Нутризона, Изокала и других сбалансированных смесей, хотя доказано, что эмульсия (Нутридринк) всасывается значительно лучше, чем суспензия. При сочетании мукозита с диареей, помимо парентерального питания, можно использовать полуэлементные смеси для энтерального питания (Нутри-лон Пепти, Пептамен), однако при продолжающейся диарее эта возможность может быть исчерпана.

В обзоре осложнений химиотерапии М.Л. Гершано-вич [1] указывает, что специфические лекарственные средства для лечения мукозита полости отсутствуют. Чаще рекомендуют такие лечебные средства как применение аппликаций на пораженную слизистую масла облепихи, слабого раствора прополиса в молоке, витамина B12 из ампул, полоскания 2% раствором мети-лурацила (на 2% раствора натрия бикарбоната). Показан мониторинг местной инфекции, при положительных пробах на Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus аиreus и Escherihia coli показаны полоскания растворами хлоргексидина, гентамицином, линкомицином и др.

В лечении мукозитов определенную роль играет и применение фармаконутриентов, в частности, глутамина, который используют в виде добавок к парентеральному питанию или даже в составе жидкости для полоскания полости рта.





Использование фармаконутриентов (нутрицевти-ков) приобретает все большее значение в современном клиническом питании. К ним относят ряд аминокислот (глутамин, аргинин, таурин), омега-З жирные кислоты, антиоксиданты.

Глутамин (Глн) обладает многими положительными качествами за счет его центрального положения в метаболизме, прежде всего, как мощного энергетического средства. При полном окислении Глн может образоваться 30 моль АТФ/моль Глн. Глутамин - главный источник энергии для энтероцитов и колоноцитов [11]. Клетки слизистой оболочки кишечника, печени и иммунокомпетентные клетки используют больше Глн, чем глюкозы [7]. Применение глутамина как приоритетного источника энергии еще более усиливается при некоторых стрессовых состояниях.

Во внеклеточной жидкости глутамин составляет около 25%, а в скелетных мышцах более 60% от всего пула свободных аминокислот [15]. После операций концентрация Глн в мышцах падает на 40%. По данным P.C.Calder, P.Yagoob [8], у людей уровни глутамина в плазме и скелетных мышцах снижаются при сепсисе, повреждении, ожогах, после хирургических вмешательств и перетренировке спортсменов. Пониженный уровень глутамина определяется повышенной потребностью в нем со стороны печени, почек, иммунной системы [35]. Ссылки на ряд исследований в обзоре Wernerman et a!., [35] приведены в табл.1.

Таблица 1 Эффекты добавления глутамина в схемы парентерального питания (цит. по Wernerman, 1990)

–  –  –

Добавление Глн в схему питания послеоперационных больных стимулирует митоз O'Riordan et al (1994)] Beaux etal лимфоцитов in vitro; у больных с панкреатитом стимулирует выброс интерлейки-на-8 из (1998)] моноцитов При добавлении Глн при ПП отмечено снижение летальности больных при сроке Griffith RD etal (1997) наблюдения 6 мес Снижение частоты инфекции у больных с травмами Moore et al (1994) Kudsk etal (1996) Houdijketal(1998) Предотвращение стоматита, вызываемого химиопре-паратами Skubilz etal (1996).

У гематологических больных, получающих полное ПП, снижена частота инфекции Ziegler etal (1992) Schloerb etal (1993) Добавление Глн в схему питания послеоперационных больных способствует Hammarqvist et al (1989] поддержанию синтеза белков в мышцах и препятствует снижению концентрации Stehle etal (1989)] свободного Глн в мышцах Глутамин является АК, скорость межорганного обмена которой наиболее высока. Наличие Глн является необходимым условием синтеза нуклеотидов.

Клиническому использованию глутамина посвящены крупные исследования [3,4.6,9,19,24,31], в том числе и у онкологических больных. Добавление глутамина при парентеральном питании Heyland DK. et al. [20] считают необходимым.

Savarese DM et al. [31] полагают, что злокачественный опухолевый процесс является стрессором и характеризуется относительным дефицитом глутамина. Дефицит глутамина может воздействовать на толерантность нормальных тканей при противоопухолевом лечении, что может вести к ограничению дозировки препаратов и ухудшить результаты лечения.

Авторы рассмотрели доступные данные по использованию глутамина с целью снижения случаев серьезных побочных эффектов химио-лучевого лечения. Ими выполнено исследование данных MEDLINE и англоязычной литературы за период 1980-2003 по применению глутамина в онкологии. Получены доказательства того, что дополнительное введение глутамина может снизить частоту и выраженность мукозитов, обусловленных химиотерапией, и кардиотоксичности, связанной с применением антрациклинов. Авторы заключили, что изучение роли глутамина в предупреждении токсических ээфектов Вестник интенсивной терапии, 2005 г, № 1. Интенсивная терапия в онкологии химио- и лучевой терапии перспективно, а добавление глутамина может снизить частоту гастроинтестинальных, неврологических, кардиологических осложнений противоопухолевой терапии.

Исследования Brown SA et al. [6] показали, что после пересадки костного мозга дополнительное введение глутамина защищает печень и уменьшает нарушения свертывающей системы крови.

P.Furst [16] опубликовал обзор по энтеральному питанию с добавлением глутамина. У больных раком отмечено повышение эффективности химиотерапии, улучшение барьерной функции кишечника, положительное влияние на течение стоматита. Petersson et al. [29] пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями и морфологическими изменениями слизистой оболочки применяли Глн в дозе 12,5 г/сут.

В последние годы опубликованы Кохрановские исследования, признающие большую роль глутамина в клиническом питании. Так, P.C.Calder, P.Yagoob [8] показали, что у больных, перенесших пересадку костного мозга, отмечено снижение риска инфекции и продолжительности госпитализации.

Murray SM, Pindoria S. [27], на основе анализа большого числа источников, пришли к заключению, что глутамин, введенный в состав жидкости для полоскания рта улучшает течение инфекционного процесса в ротовой полости и снижает продолжительность ней-тропении. Исследования показали, что у пациентов, получающих глутамин в составе ПП, отмечено снижение положительных гемокультур по сравнению с результатами в группе больных, получавших ПП без глутамина. Введение глутамина при парентеральном питании значительно снижает уровень бактериальной транслокации [12] за счет предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию желудочнокишечного тракта.

В литературе появляется все больше публикаций об иммуномодулирующем действии глутамина.

По Ziegler TR et al. [37], глутамин - важный питательный субстрат для лимфоцитов и макрофагов, что доказано в исследованиях in vitro. Авторы провели пилотное исследование, посвященное изучению влияния добавления глутамина на циркуляцию лимфоцитов и их субпопуляций после аллогенной трансплантации костного мозга. В группе больных, получавших глутамин, зарегистрирован более высокий уровень лимфоцитов, Т-лимфоцитов, CD4+ и CD8+ в периферической крови. Авторы пришли к выводу, что дополнение ПП глутамином защищает лимфоциты в период восстановления после трансплантации костного мозга.

Снижение пролиферации лимфоцитов при недостатке глутамина может быть связано с его использованием и как предшественника для биосинтеза нук-леотидов, ДНК и РНК, и как важного источника энергии. В клетках системы фагоцитирующих мононуклеа-ров глутамин необходим для транскрипции генов секреторных протеинов и цитокинов при антигенной стимуляции [32], Yoshida S. Et al. [34] показали, что пероральный прием глутамина в лозе 30 г в сутки в течение 4-х недель улучшает системный иммунный ответ и барьерную функцию у больных раком пищевода, получающих лучевую терапию. У пациентов повысилась реакция лимфоцитов на митоген в течение 4-х недель, улучшилась проходимость пищевода под влиянием лучевой терапии.

По данным P.C.Calder, P.Yagoob [8], глутамин с большой скоростью утилизируется клетками иммунной системы в культуре ткани и необходим для поддержания оптимальной пролиферации лимфоцитов, продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами. Авторы применяли глутамин или его предшественники при парентеральном введении при хирургическом и лучевом лечении, пересадке костного мозга или повреждениях. В большинстве случаев введение глутамина обеспечивало поддержание азотистого баланса и мышечной массы. Поддержание плазменной концентрации глутамина снижало риск иммуносупрессии, инфекции и продолжительности госпитализации.

Исследованиями M.G.O'Riordan et.al [30] показано, что иммунная дисфункция у тяжелых больных связана с истощением глутамина в организме. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что ПП, дополненное глутамином, увеличивает Т-клеточный митогенный ответ у пациентов после колоректальной резекции. В последующих клинических наблюдениях сравнивалось добавление глутамина к ПП у больных с острым панкреатитом. Отмечено повышение ответа Тклеток и противоспалительных цитокинов.

Авторы не исключают, что в поддержании барьерной функции имеет значение антиоксидантная защита, обусловленная синтезом глутатиона. Y.Cao et al. [9] подтвердили в экспериментальных исследованиях, что глутамин играет ключевую роль в регуляции синтеза глутатиона - трипептида, состоящего из глутамата, цистеина и глицина. Известно, что глутатион защищает клетки от окислительного повреждения [21].

R.Exner et al. [13] показали, что после обширной травмы и сепсиса у пациентов часто возникает снижение уровня глутамина. Ограничение глутамина приводит к индукции апоптоза интестинальных эпителиальных клеток. Показано, что глутамин является селективным иммуномодулирующим фактором.

Ziegler et al [36] отметили существенное сокращение продолжительности госпитализации и времени пребывания в ОРИТ у онкогематологических больных, получающих дополнительно глутамин. Пероральные добавки глутамина [31] могут увеличивать терапевтический индекс, защищая нормальные ткани и делая опухолевые клетки более чувствительными к повреждающему действии химио- и лучевой терапии. Кохра-новские исследования показали, что у пациентов, получающих ПП с глутамином, снизилось число койко-дней по сравнению с пациентами, получающими стандарт PN [27].

Hey/and DK et af. [20] проанализировали рандомизированные клинические исследования и мета-анализы, оценивающие нутриционную поддержку у взрослых пациентов в критическом состоянии, представленные в MEDLINE, CINAHL, EMBASE и в библиотеке Cochrane за период с 1980 по август 2002. Изучены эффекты энтерального (ЭП) и парентерального питания (ПП) у пациентов, находящихся в критическом состоянии в условиях ИВЛ. По мнению авторов, глутамин является рациональной добавкой к парентеральному питанию F.Novak et al. [28], на основе анализа 550 источников, посвященных оценке включения глутамина в парентеральное питание, отметили, что введение глутамина ассоциируется со снижением продолжительности госпитализации и летальности, обусловленной инфекционными осложнениями. Снижение летальности наблюдалось в группе больных, получающих препараты глутамина парентерально и энтерально, но наибольший эффект наблюдался у пациентов, получающих высокие дозы глутамина парентерально.

Murray SM, Pindoria S. [27] проанализировали исследования, представленные в библиотеке Cochrane (4, 2000), MEDLINE (1966-2000), EMBASE (1988-2000) CINAHL (1982-2000). Отмечено, что глутамин уменьшает длительность нейтропении по сравнению с плацебо. Также показано, что у пациентов, получающих ПП с препаратами глутамина, продолжительность госпитализации в стационаре была достоверно ниже, чем у пациентов, получающих стандартное ПП.

Вестник интенсивной терапии, 2005 г, № 1. Интенсивная терапия в онкологии В истории применения глутамина фигурирует достаточно много исследований, в которых проведена оценка различных экспериментальных препаратов, в том числе раствор L-Глн в воде. Однако, как отмечают Furst et al. [14], поскольку L-Глн нестабилен в воде, такие препараты невозможно производить в коммерческих масштабах. Решением этой проблемы стало внедрение дипептидов глицил-глутамин и аланил-глутамин.

Применение глутамина в форме дипептидов достаточно хорошо изучено [8]. Как добавка к ПП, широко применяется Дипептивен (Фрезениус Каби) в онкологии, хирургии и у больных, находящихся в критических состояниях. Его состав: в 100 мл содержится 20 г N(2)L-аланил-L-глутамина что соответствует 13,46 глутамина и 8,2 аланина. При дозе 20 г/сут выявлено положительное влияние Глн на состояние мышечной системы [17,18,33].

По данным Ziegler et af [36], показаниями к применению Дипептивена является истощение пациентов со снижением запасов глутамина и больные, получающие лучевую и химиотерапию. Кохрановское исследование Z.M. Jiang et al. [23] показало, что применение дипеп-тида аланин-глутамина значительно снизило частоту инфекционных осложнений.

Парентеральное введение аланин-глутамина значительно снижает летальность от инфекционных осложнений.

B.J.Morion et al. [25] у больных, получавших Дипептивен (0,3 г/кг в сутки), отметили более быстрое восстановление числа лимфоцитов по сравнению с показателями в контрольной группе. ZMJiang et al [22] исследовали клинические данные 120 больных, получавших после больших абдоминальных операций изо-нитрогенное (0,2 г/кг) и изокалорическое (30 ккал/кг) парентеральное питание (ПП). Больные исследуемой группы (60 пациентов) получали Дипептивен в дозе 0,5 г/кг в день.

Результаты исследования показали, что глутамил-аланин в ПП улучшал азотистый баланс, способствовал проходимости кишечника. Больным с онкогематологическими заболеваниями назначали Глн в дозе 40 г/сут, а больным, получавшим интенсивную терапию - 20-25 г/сут. Применение дипептида глута-мина в ПП привело улучшению иммунологических показателей [30], Эффекты добавления Глн в схемы парентерального питания доказаны более надежно, чем включение Глн в энтеральные смеси.

N.Mertes et al. [26] провели рандомизированное исследование у 37 пациентов, получавших после абдоминальных вмешательства изонитрогенное и изокалорическое ПП. Больным исследуемой группы дополнительно назначали 0,5 г/кг аланил-глутамина. В этой группе зарегистрированы достоверные изменения в виде повышения плазменного уровня глутамина и сокращения продолжительности госпитализации (12,8+2,6 против 17,5+6,4 дней). Последнее явилось основным фактором экономии затрат на лечение больного. B.J.Morion et al [25] обследовали 28 больных, перенесших абдоминальные операции и получавших изонитрогенное (0,24 г/кг в сутки азота) и изокалорическое (29 ккал/кг в сутки) ПП в течение 5 дней. Больные контрольная группы получали 1,5 г/кг в сутки, исследуемой - 1,2 г/кг в сутки АК и дипептивен (0,3 г/кг в сутки.). В исследуемой группе выявлено снижение продолжительности послеоперационной госпитализации.

ZM.Jiang et al. [23] систематически исследовали клиническую эффективность применения дипепетидов глутамина у пациентов с хирургической патологией в проспективных контролируемых исследованиях, проводимых в Европе и Азии..

Сравнивалось ПП с дипеп-тидом аланил-глутамина (в одном исследовании - с дипептидом глицил-глутамина) с ПП без дипептидов глутамина. Авторы сделали вывод, что применение дипептидов глутамина значительно снижает продолжительность госпитализации.

Представленные в настоящем обзоре данные об успехах, связанных с применением глутамина как дополнительного средства ПП в онкологии и при другой тяжелой патологии, далеко не исчерпывают проблему. Однако снижение инфекционных осложнений, летальности и продолжительности госпитализации у больных, получавших дипептиды глутамина, свидетельствует о перспективности фармакологического направления в современной проблеме нутритивной поддержки.

Библиография - 37 названий (см. на нашем сайте в Интернете - http://www. vestvit.ru)



Похожие работы:

«ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва 2...»

«Ц Болезни России: актуальный диагноз и комплексный прогноз Материалы постоянно действующего научного семинара Выпуск № 3 Москва Научный эксперт УДК 303.442.3 ББК 60.561.2(2Рос) Б...»

«УДК 159.9: 61 ЦЕЛОСТНАЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ И ЦЕЛОСТНАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ У ШКОЛЬНИКОВ-ЛОГОПАТОВ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ © 2010 В. Б.Челпанов канд. психол. наук, ст. преподаватель e-mail.ru: medikor@list.ru Курский государственный универс...»

«АНТРОПОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Б. Г. Юдин В статье предлагается новый антропологический подход к этике биомедицинских исследований, предполагающий попытку увидеть в ней не столько препятствие, сколько возможность рассчитывать на получение более объем...»

«Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Москва 2013г. Список сокращений АГ –антигистаминные препараты АЗ – аллергические...»

«АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ РЫНКА ДАТЧИКОВ ДАВЛЕНИЯ Макаров И.В., Белаков Е.Ю. Пензенский государственный университет Пенза, Россия THE ANALYSIS OF THE CURRENT STATE OF THE MARKET FOR PRESSURE SENSORS. Makarov...»

«УДК 616.379-008.64:616.127-002:611.018.74 Член-корреспондент НАН Украины Н. Д. Тронько, Ю. Б. Бельчина, Л. К. Соколова Роль эндотелиальной дисфункции в развитии диабетической кардиомиопатии у больных сахарным диабетом 1 типа Представлены современные данные о роли эндотелиальной дисф...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.