WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В ХИРУРГИИ Для студентов всех факультетов Иркутск, 2012 г. Составитель Доцент, к.м.н. С.В.Соколова Под редакцией профессора А.В.Щербатых ...»

ГБОУ ВПО

Иркутский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения России

Кафедра факультетской хирургии

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В ХИРУРГИИ

Для студентов всех факультетов

Иркутск, 2012 г.

Составитель

Доцент, к.м.н. С.В.Соколова

Под редакцией профессора А.В.Щербатых

Рецензенты

1. Профессор кафедры общей хирургии Иркутского государственного

медицинского университета В.И.Миронов

2. Профессор кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета А.А.Реут Оглавление Симптомы, наиболее часто встречающиеся в частной хирургии….3 1.

Определение пульсации артерий нижних конечностей……………….6 2.

Новокаиновые блокады……………………………………………………….6 3.

Пункции, применяемые в хирургии………………………………………….7 4.

5. Лечебные манипуляции в хирургии………………………………………….9

6. Определение степени тяжести кровопотери…………………………..13

7. Переливание крови……………………………………………………………..13

8. Лечение стриктур пищевода………………………………………………..17

9. Диагностические манипуляции в хирургии……………………………….17

10.Методы исследования кислотопродуцирующей функции желудка…21

11.Нормальные величины лабораторных показателей……………………22

12.Процедурные листы………………………………………………………….23

13.Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж…26



14.Литература……………………………………………………………………26 Симптомы, наиболее часто встречающиеся в частной хирургии Симптомы раздражения брюшины

Симптомы мышечной защиты:

резистентность в области отдельных зон;

ясно выраженное локальное напряжение;

общее напряжение половины или всего брюшного пресса Симптом Розанова – активное надувание и впячивание живота затруднено при острых процессах в брюшной полости Симптом Щеткина-Блюмберга – значительное усиление болезненности при быстром отнятии руки, производящей глубокую пальпацию живота Симптом Раздольского – выявление зоны максимальной чувствительности при легком постукивании по брюшной стенке.

Симптомы острого панкреатита Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области Симптом Мэйо-Робсона – болезненность при глубокой пальпации в левом ребернопозвоночном углу Симптом Грей-Турнера – цианоз кожи боковых отделов живота Симптом Кулена – цианоз кожи в области пупка Симптом Керте – наличие резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическогому положению поджелудочной железы Симптомы острого аппендицита Симптом Ровзинга – толчкообразное движение при глубокой пальпации левой подвздошной области вызывает болезненность в правой подвздошной области. Встречается в 80% случаев.

Симптом Образцова – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднятой правой ноге.

Симптом Ситковского – при повороте больного на левый бок болезненность усиливается вследствие натяжения брыжейки воспаленного отростка.

Симптом Бартомье – Михельсона – появление или значительное усиление пальпаторной болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Симптом Воскресенского («симптом рубашки») – определяется через натянутую рубашку. При быстром скольжении давящей на брюшную стенку руки от мечевидного отростка в правую подвздошную область появляется значительная болезненность в области расположения воспаленного червеобразного отростка Симптом Волковича - Кохера – перемещение болей из эпигастральной в правую подвздошную область Симптом Крымова – болезненность правого пахового канала при введении исследующего пальца через наружное отверстие в области задней стенки Симптом Чугуева – прощупывание напряженных тяжей в наружной косой мышце живота при пальпации правой подвздошной области. Чаще определяется в положении больного на левом боку.





Триада Мондора – болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области Симптомы острого холецистита Симптом Ортнера – возникновение болезненности при постукивании ребром кисти по правой реберной дуге.

Симптом Мюсси – Гергиевского («френикус-симптом») – при надавливании в надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы выявляется болезненность вследствие иррадиации по диафрагмальному нерву раздражения с рецепторов диафрагмы.

Симптом Березнеговского – иррадиация болей в правое надплечье.

Симптом Кера – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья Симптом Мерфи – равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох, при этом он задерживает дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптомы прободной язвы желудка и 12-перстной кишки Симптом Спижарного – исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита на печенью Симптом Куленкампфа – при пальцевом ректальном исследовании определяется болезненность тазовой брюшины, вызванная скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого Симптом Грекова – замедление пульса сразу же после прободения язвы желудка или 12-перстной кишки Симптомы острой кишечной непроходимости Симптом Шланге – признак паралича кишечника: при выслушивании живота отмечается полная тишина

Симптом Обуховской больницы – признак заворота сигмлвидной кишки:

расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптом Матье – при быстрой перкуссии надпупочной области слышится шум плеска Симптом Валя – высокий тимпанит с металлическим оттенком при перкуссии живота.

Симптом Склярова – при пальпации живота возникает шум плеска в кишечнике Симптом Байера – ассиметрия живота («косой живот»).

Симптом Анштютца – пальпаторно выявляемое вздутие слепой кишки, свидетельствующее о непроходимости ободочной кишки Симптом Данса – «пустая подвздошная область» – не пальпируется слепая кишка (признак подздошно-ободочной инвагинации).

Симптомы перитонита Симптом Краснобаева – напряжение прямых мышц живота Симптом Маделунга – большая разница температур в подмышечной области и прямой кишке Симптом Маккензи – гиперестезия кожи живота Основные симптомы при исследовании периферических сосудов Проба Троянова-Тренделенбурга – поднимаем вверх пораженную конечность, поглаживающими движениями опорожняем поверхностные вены. Пальцем прижимается проекция остиального клапана ниже пупартовой связки, больной встает на ноги. Быстрое ретроградное наполнение вен при отнятии пальца свидетельствует о недостаточности остиального клапана.

Проба Гаккенбруха – руку прикладываем на бедро в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и просим больного покашлять; при недостаточности остиального клапана пальцами ощущаем толчок.

Симптом Дельбе-Пертеса – «маршевая проба» – на выявление проходимости глубоких вен. Боль ной в положении стоя, поверхностные вены максимально наполнены. На верзнюю треть бедра накладываем жгут, при этом сдавливаем только поверхностные вены.

Затем просим больного маршировать в течение 3-5 минут, если подкожные вены спадаются, значит глубокие – проходимы.

Проба Пратта-1 – больному в горизонтальном положении приподнимаем пораженную конечность, опорожняем поверхностные вены, измеряем окружность голени.

Накладываем элластический бинт, предлагаем больному походить в течение 10 минут.

Появление боли и увеличение окружности голени после ходьбы свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

Проба Пратта-2 – в положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают элластичный бинт, сдавливающий поверхностные вены; на бедро под пупартовой связкой накладывают жгут; после того как больной встанет на ноги, под самым хгутом начинаем накладывать второй элластичный бинт при этом первый бинт снимают виток за витком, чтобы между ними оставался промежуток 5 – 6 см, быстрое наполнение варикозных узлов на определенном участке указывает на недостаточность клапанов коммуникантных вен.

Трехжгутовая проба В.Н.Шейниса – больного укладывают на спину, приподнимают ногу, опрожняют поверхностные вены. Накладывают три жгута: в верхней трети бедра, средней трети бедра и верхней трети голени. Больной встает на ноги. Быстрое набухание вен на каком-либо участке говорит о несостоятельности клапанов коммуникантных вен.

Проба Тальмана – вместо трех жгутов используют один длинный (2-3м), который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние м6ежду витками жгута должно быть 5-6 см.

Симптом Оппеля – побледнение и появление мраморной пятнистости поднятых кверху стоп. Этим симптомом выявляют артериальную недостаточность.

Симптом Бурденко (прижатия пальца) – подошвенная поверхность 1 пальца сдавливается в течение 5-10 сек (время появления белого пятна) после прекращения давления выявляют степень нарушения кровотока.

Симптом Панченко – появление онемения, чувства ползания мурашек в стопе и голени в сидячем положении с пораженной ногой запрокинутой на здоровую ногу через 3-5 мин после начала пробы.

Глазные симптомы при заболеваниях щитовидной железы

Симптом Грефе – при медленном опускании яблок между роговой оболочкой и краем верхнего века остается полоска склеры.

Симптом Кохера – глаза следят за пальцем исследующего: при движении его вверх веко движется быстрее глазного яблока и открывается часть склеры выше роговой оболочки.

Симптом Мебиуса – больной следит за приближающимся пальцем исследующего и на близком расстоянии происходит отклонение глазного яблока кнаружи (недостаток конвергенции) Симптом Штельвага – редкое мигание вследствие ретракции верхнего века Симптом Горнера – сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока, развивающееся при повреждении, сдавлении или блокаде шейного отдела симпатического ствола Определение пульсации артерий нижних конечностей На бедренной артерии – ниже паховой связки, на 1.5-2 см кнутри от ее середины;

На подколенной артерии – в подколенной ямке;

На задней большеберцовой артерии – между задненижним краем внутренней лодыжки и аххиловым сухожилием ;

На тыльной артерии стопы – по линии, проведенной между и пальцами к голеностопному суставу.

Новокаиновые блокады

Основные показания к применению новокаиновых блокад:

острые воспалительные заболевания различных локализаций (исключая некрозы) расстройства тонуса полых органов (спазм, атония кишечника, желчных путей, мочеточника) расстройства тонуса сосудов, нарушения проницаемости сосудов травматический и гемотрансфузионный шок острые и хронические боли местного или центрального происхождения ожоги и отморожения

Противопоказания:

хронический необратимый процесс законченные формы воспалительных заболеваний (сформировавшийся абсцесс и тд) терминальные состояния Общепринято использовать для блокад 0,25% раствор новокаина, перед употреблением раствор подогревают до 37. Блокады производят в асептических условиях. После производства блокады больного доставляют в палату на каталке. Больной находится в постели не менее 2 часов.

Шейная вагосимпатическая блокада Показания: плевро-пульмональный шок, травмы грудной клетки, сотрясение головного мозга, послеоперационные пневмонии, отек легких, острые процессы в легких и плевре, икота после операций на желудке, как метод предоперационной подготовки больных тиреотоксическим зобом.

Техника выполнения: Положение больного на спине с подложенным под лопатки валиком. Голову отводят в сторону, противоположную выполнению блокады. Место вкола иглы обозначается у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы у ее середины. Тонкой иглой делают “лимонную корочку” у основания указательного пальца, затем иглу заменяют (до 10 см длиной) и, предпосылая раствор новокаина, продвигают вверх и кнутри на переднюю поверхность позвоночника до легкого упора в него. Во время движения иглы необходимо несколько раз проводить контроль за попаданием в кровеностный сосуд. Вводим 60 мл 0,25% раствора новокаина.

Критерии правильности выполнения: покраснение лица, белочной оболочки глаза и симптом Горнера на стороне выполнения блокады.

Паранефральная блокада Показания: острая кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты брюшной полости, парез кишечника в послеоперационном периоде, постгемотрансфузионный шок, острый холецистит, острый панкреатит, почечная коликак, облитерирующие заболевания артерий конечностей, трофические язвы конечностей.

Техника выполнения: положение больного на боку с подложенным под поясничную область валиком. Нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, верхняя выпрямлена. Указательным пальцем находят точку угла, образованного нижним краем 12-го ребра и длинными мышцами спины, делают «лимонную корочку», иглу заменяют (10 – 12 см длинной) и, предпосылая раствор новокаина, иглу продвигают вглубь, строго перпендикулярно к коже до ощущения провала. Вводим 60-120 мл 0,25% раствора новокаина.

Тесты, показывающие правильность выполнения блокады:

блокада выполняется правильно, если игла находится верхушкой в околопочечной клетчатке, нет «обратного» вытекания новокаина.

Если положение иглы правильное, то после снятия шприца с иглы, последняя совершает колебательные движения, соответственно дыханию больного.

Блокада по М.Ю.Лорин-Эпштейну Показания: почечная колика, орхиты, эпидидимит Техника выполнения: положение больного на спине, ноги вытянуты. Хирург указательный палец левой руки вводит в наружное отверстие пахового канала и немного приподнимает апоневроз кверху. После кожного желвака, предпосылая раствор новокаина, иглу проводят через приподнятый апоневроз, вводят 5.0 мл раствора новокаина. Затем иглу продвигают вглубь на 0.5 см и вводят остальное количество. Используем 1% раствор новокаина 10-15 мл.

Паравертебральная блокада Показания: перелом ребер, повреждения грудной клетки, радикулиты различной локализации.

Техника выполнения: положение больного на спине или на здоровом боку. На больной стороне, отступив 3 – 5 см от линии остистых отростков, на уровне, сегментарно-соответствующем болезненному очагу, делают «лимонную корочку»

шириной до 3 см, длиной 20-30см.

Блокада круглой связки печени Показания: острый холецистит, острый панкреатит Техника выполнения: больной в горизонтальном положении на спине. Точка вкола находится на 1.0 см выше и вправо от пупка. После обезболивания кожи иглу (8 – 10 см) проводим строго перпендикулярно через кожу, подкожную клетчатку, мышечноапоневротический слой до ощущения «провала». Вводим 60 – 120 мл 0.25% р-ра новокаина.

Пункции, применяемые в хирургии Пункция брюшной полости Показания: наличие жидкости в брюшной полости (экссудат, транссудат); с диагностической целью (пневмоперитонеум); введение лекарств.

Техника выполнения: Утром освобождают кишечник с помощью клизмы. Перед манипуляцией обязательно освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения.

Премедикация: сердечные, обезболивающие средства. Соблюдение стерильности – как при брюшнополостных операциях. Больного усаживают лицом к оператору, чтобы спина плотно упиралась в спинку стула, а ладони – в сиденье. Между расставленными ногами больного на пол ставят таз. Брюшную полость можно пунктировать в одной из двух точек: первая- на середине от пупка до лобка; вторая – на линии, соединяющей пупок с левой верхне-передней остью подвздошной кости, на 5 см кнутри от последней.

После анестезии 1 – 2% раствором новокаина небольшой зоды, вокруг места предполагаемой пункции, растянув кожу двумя пальцами левой руки, прокалывают ее троакаром и далее вращательными движениями проходят подлежащие ткани. После проникновения в брюшную полость (что ощущается по прекращению сопротивления) за ручку извлекают стилет и первую порцию изливающейся жидкости собирают в пробирку, а остальная жидкость стекает в таз. Момент прекращения пункции диктуется общим состоянием больного. После окончания на место прокола накладывают 1 – 2 кожных шва и асептическую наклейку.

Осложнения: инфекция в области прокола, повреждение сосудов брюшной стенки, повреждение внутренних органов, эмфизема и воздушная эмболия.

Пункция плевральной полости Показания: пневмоторакс, гидроторакс, удаление воздуха после внутригрудных операций, искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза, введение лекарств и тд.

Инструментарий: длинные иглы (8 – 10 см) с острым срезом и канюлями к ним; тонкие иглы для анестезии; шприцы, элластичные резиновые трубки, кровоостанавливающие зажимы без зубцов, отсасывающие аппараты.

Техника выполнения: Наиболее удобна и безопасна пункция: при гидротораксе - в 7 – 8 межреберье по лопаточной линии, при пневмотораксе – 2 – 3 межреберье по среднеключичной линии. После обработки кожи последнюю оттягивают вниз для того, чтобы после извлечения иглы места прокола кожи и глубжележащих тканей не совпадали и делают местную анестезию соответственно будущему проколу. Указательным пальцем левой руки нащупывают верхний край нижнего ребра и по его краю коротким движением прокалывают иглой с надетой на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом. Попадание в плевральную полость ощущается как проваливание иглы. К наружному концу резиновой трубки присоединяют шприц или отвод аппарата и эвакуируют жидкость из плевральной полости. Первые порции содержимого отправляют для анализа. По окончании эвакуации иглу извлекают, место пункции закрывают асептической наклейкой.

Пункция мочевого пузыря Показания: отсутствие возможности освободить мочевой пузырь от мочи путем катетеризации.

Техника выполнения: Для пункции применяют иглы длиной 12 – 15 см. Положение больного на спине с подложенным под ягодицы валиком. Волосы в надлобковой области сбривают. Кожу обрабатывают раствором антисептика. Пункцию производят на 2 – 3 поперечных пальца выше лобковых костей по средней линии в вертикальном направлении.

Мочу выводят медленно.

Осложнения: ранение сосудов и внутрибрюшных органов.

Пункция дугласова пространства Показания: абсцесс дугласова пространства, подозрение на внематочную беременность, введение лекарств Техника выполнения: прокол производят с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. Обнажают шейку матки. Заднюю губу захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди – к симфизу. Стенку влагалища оттягивают кзади. В растянутый задний свод по средней линии, между крестцовоматочными связками, вводят иглу длиной 12 см с широким просветом, надетую на шприц.

Направление иглы сохраняется во время пункции – горизонтально или слегка кпереди (параллельно оси таза).

Осложнения: повреждение мочевого пузыря, прокол маточных сосудов.

Лечебные манипуляции в хирургии Трахеостомия

Показания:

Непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи в результате обтурации опухолью или инородным телом, паралича или спазма голосовых связок любого происхождения и по другим причинам (травма, отек) Явления нарастающей трахеобронхиальной непроходимости при неэффективном кашле или коме любой этиологии Первичные центральные нарушения дыхания при травме или заболеваниях головного мозга Неэффективность консервативных мероприятий при нарушении биомеханики дыхания у больных с травмой грудной клетки, тяжелой множественной травмой и в послеоперационном периоде Необходимость длительной ИВЛ Техника выполнения: Операция обычно проводится под местной анестезией. Валик высотой 12-15 см должен быть подложен под лопатки, голова максимально отклонена кзади.

Разрез срединный. После рассечения кожи и фасции дальнейшее обнажение трахеи делается только тупым путем. В подавляющем большинстве случаев производится нижняя трахеостомия с простым рассечением трахеи по средней линии и введением в нее канюли типа Бьорка или Сойберга, обязательно с раздувной манжетой.

Осложнения: кровотечение, остановка дыхания, эмфизема шеи и средостения, выпадение канюли, пролежни хрящей, фибринозно-некротические трахеобронхиты.

Искусственное дыхание Показания: прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких, поверхностных вдохов (могут быть обусловлены самыми различными сочетаниями патологических процессов); периодическое дыхание типов Чейна-Стокса при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания: травма лица; туберкулез легких; наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохраненной их проходимости.

Техника выполнения: перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой ротовой полости. Затем освобождают от одежды шею и грудь больного. Голову его запрокидывают назад.

Методы ИВЛ: «изо рта в рот», «изо рта в нос»,с помощью воздуховодов и аппаратов.

При осуществлении искусственного дыхания по методу «изо рта в рот» врач располагается от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кладет на лоб и разгибает шею больного. Если челюсти и зубы больного плотно стиснуты, указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, нижнюю челюсть выдвигают вперед.

Оказывающий помощь делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного (рот и нос больного прикрывают марлевой салфеткой ). Нос у больного при этом должен быть зажат пальцами левой руки. Сделать резкий сильный выдох (объем воздуха, получаемого больным, должен составлять 1000 – 1500 мл), средняя продолжительность выдоха должна составлять 1 с. Частота вдуваний воздуха – 12-15 в 1 мин. При каждом вдувании следить за движениями передней стенки грудной клетки. После каждого вдувания воздуха освободить рот больного. Контролировать пассивный выдох по спадению передней стенки грудной клетки и по звуку выходящего воздуха. Периодически нажимать на эпигастральную область для удаления воздуха из желудка.

Непрямой массаж сердца Является важнейшей частью реанимационных мероприятий при терминальных состояниях.

Техника: Больной в положении лежа на спине, на жесткой основе. Врач находится слева от больного. Ладонь правой кисти кладут на нижнюю треть грудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1.5-2.5 см выше мечевидного отростка. Положить ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90. Обе кисти и пальцы привести в положение максимального разгибания. Толчок обеими руками должен быть резким, обеспечивающим смещение грудины на 3 – 4 см; при широкой грудной клетке – на 5

– 6 см. После толчка грудная клетка должна распрямиться; руки не снимают, но не препятствуют расправлению клетки. Массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ.

Повторяемость циклов: 2 вдувания и 30 компрессий на грудину.

Показатели эффективности: появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков Возможные осложнения: переломы ребер, грудины; травмы легких, плевры, перикарда;

травмы печени, желудка, селезенки; гематомы.

Промывание желудка Может проводиться с лечебной и диагностической целью.

Показания: отравления ядами или недоброкачественной пищей; заболевания желудка (стеноз выходного отдела; уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием);

парез кишечника.

Противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, эпилепсия, беременность, стенозы глотки и пищевода.

Оснащение: толстый желудочный зонд длиной 1 – 1.5 м, стеклянная воронка емкостью 0.5 – 1 литр, кувшин, ведро, стерильная емкость для промывных вод, вода (37-38С) – 10-12 литров, клеенчатый фартук.

Техника выполнения: Больной сидит, голова слегка наклонена вперед, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро; если во рту имеются съемные протезы их удаляют. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком или простыней. Если больной находится в бессознательном состоянии, промывание проводят после интубации трахеи в положении больного лежа.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда – 10-12 мм, а просвет – около 8 мм.

Конец зонда, который вводится в желудок, закруглен и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются два овальных отверстия с закругленными краями.

Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка, которая является ориентиром для оценки глубины введения зонда и должна находиться примерно на уровне резцов.

Больному следует объяснить, что во время введения нельзя сдавливать зубами и выдергивать зонд, дышать следует через нос, делая глотательные движения.

Проводящий манипуляцию становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

Больного просят широко открыть рот и дышать носом. Быстрым движением вводят зонд на корень языка. После этого больной закрывает рот и делает глотательные движения. В этот момент быстрыми и четкими движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не окажется у резцов.

После доведения зонда до метки к его наружному концу присоединяют воронку и опускают ее до уровня колен. Нередко содержимое желудка туи же начинает заполнять воронку. Его сливаю в отдельную емкость для исследования.

Затем начинаю собственно промывание желудка. Воронку заполняю водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убывающей жидкостью. Как только вода доходит до суженой части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут пока она не наполнится содержимым желудка. Опрокидывая воронку, содержимое выливают. Эту процедуру повторяют многократно до получения чистых промывных вод, постоянно осматривая содержимое воронки.

Когда промывание закончится, зонд быстрым движением извлекают из желудка и помещают в раствор антисептика.

Возможные осложнения: кровотечение, разрыв пищевода или желудка зондом, попадание зонда в трахею.

Постановка клизм Клизмой называется введение различных жидкостей в кишечник через задний проход.

Они применяются для удаления содержимого кишечника или введения в кишечник какихлибо веществ. Существует несколько разновидностей клизм: очистительная, масляная, гипертоническая, сифонная, лекарственная.

Очистительная клизма Показания: запоры и задержка стула различного происхождения; подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям органов брюшной полости, рентгенологическим исследованиям почек; перед операцией, родами, проведением лекарственных клизм; лечение некоторых отравлений.

Противопоказания: острые воспалительные, гнойные и язвенные процессы в области заднего прохода и прямой кишки; острый перитонит; кишечное кровотечение;

кровоточащий геморрой; первые дни после операции на органах брюшной полости;

выпадение прямой кишки; распадающийся рак прямой кишки.

Оснащение: резиновая трубка, соединенная с пластмассовым наконечником длиной 20-39 см, кружка Эсмарха, кувшин, таз или ведро, клеенка, пеленка, вазелин, клеенчатый фартук, резиновые перчатки, лоток, зажим, вода.

Техника выполнения: Выполняющий процедуру надевает фартук и резиновые перчатки. Кушетку застилают клеенкой. В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран или сняв зажим, наполняют ею трубку, вытесняя воздух. Затем закрывают кран или пережимают трубку зажимом, а кружку подвешивают на штатив на высоту 75-100 см над кушеткой.

На одну очистительную клизму для взрослого человека используют около 1 л воды (37-38С). При атонических запорах температура жидкости может быть 15-25С, а при спастических – 39-42С. Скорость поступления жидкости следует регулировать краном или зажимом.

Больной ложится на край кушетки на левый бок, согнув колени и приведя их к животу. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой разводят ягодицы больного т легкими вращательными движениями правой руки вводят наконечник в прямую кишку на глубину 10-12 см. Первые 3-4 см вводят по направлению к пупку, а затем параллельно копчику.

После введения наконечника открывают кран и вводят жидкость. Наконечник осторожно извлекают. Больной должен стараться задержать жидкость в кишечнике хотя бы на 5-10 мин.

Гипертоническая клизма Показания: наличие атонических запоров, послеоперационный парез кишечника.

Техника выполнения: На заполненный гипертоническим раствором грушевидный баллон надевают наконечник. Затем действуют так же, как при проведении очистительной клизмы. Гипертонический раствор вводят в подогретом виде в количестве 50-100 мл.

Больному рекомендуется задерживать раствор в кишечнике в течение 20-30 мин.

Сифонная клизма Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы; удаление из кишечника ядов, токсинов, продуктов усиленного гниения и брожения, слизи, гноя; подготовка больного к операции на кишечнике; подозрение на кишечную непроходимость.

Противопоказания: те же, что и для очистительной клизмы Техника выполнения: Больной ложится на спину и под него подкладывают судно.

Начало процедуры не отличается от такового при проведении очистительной клизмы.

Резиновый наконечник вводят на глубину 20-30см. Держа воронку в наклонном положении и немного выше тела больного, ее наполняют водой и медленно поднимают вверх на высоту 1м. Промывание кишечника основано на принципе работы сообщающихся сосудов или сифона. Как только уровень убывающей жидкости окажется на границе суженого участка воронки, ее опускают над тазом. Вода с отмытыми частицами кала начинает постепенно заполнять воронку. Одновременно обычно выходят и пузырьки газа. Содержимое воронки выливают, а воронку вновь заполняют чистой водой. Процедуру повторяют многократно до появления «чистой воды», используя всю приготовленную воду (10-12 л).

Возможные осложнения: кишечное кровотечение, повреждение и разрыв толстой кишки.

Катетеризация мочевого пузыря Показания: острая задержка мочи в течение более 6-12 часов, взятие мочи на исследование; промывание мочевого пузыря; введение лекарственных веществ.

Противопоказания: повреждение уретры, острый уретрит и острый простатит.

Оснащение: стерильные катетер, пинцет, лоток, салфетки, резиновые перчатки, ватные тампоны, вазелиновое масло, клеенчатый фартук; лоток для сбора мочи; раствор фурацилина (1:5000).

Катетеризация мочевого пузыря у женщин. Проводящий катетеризацию надевает клеенчатый фартук и перчатки. В стерильный лоток кладут катетер и салфетки. Больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и разведенными в бедрах ногами. Фурацилином смачивают ватный тампон. Катетер захватывают пинцетом на расстоянии примерно 5 см от внутреннего конца. Часть катетера от начала до пинцета обрабатывают стерильным вазелиновым маслом, после чего катетер снова кладут в лоток.

Левой рукой раздвигают половые губы, а правой – тщательно обрабатывают уретру и наружные половые органы тампоном с фурацилином в направлении сверху вниз.

Катетер захватывают пинцетом, находят наружное отверстие мочеиспускательного канала и осторожно вводят в него катетер на глубину 4 – 6 см.

После введения катетера из его наружного конца начинает вытекать моча. По прекращении самостоятельного выделения мочи можно слегка надавить на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря с целью удаления остаточной мочи. После окончания процедуры катетер медленно удаляют.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин. Мягким катетером. Больного укладывают на спину. Ноги у него должны быть согнуты в коленях. Между ног ставят лоток.

Врач располагается справа от больного. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором фурацилина. Пинцетом, находящимся в правой руке, берут катетер, отступив от его внутреннего конца 5-6 см. Левой рукой захватывают наружный конец катетера и зажимают его между 4-м и 5-м пальцами правой руки. Внутренний конец катетера смазывают вазелиновым маслом. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают головку полового члена и сдавливают ее. При этом раскрывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Висячую часть полового члена слегка натягивают по средней линии. Без резких усилий продвигают катетер по ходу канала на 4-5 см, а затем перехватывают пинцетом еще на 5 см и медленно вводят глубже до появления мочи.

Наружный конец катетера опускают в лоток. После окончания процедуры катетер медленно удаляют.

Металлическим катетером. Больного укладывают на спину, под крестец подкладывают валик. Врач располагается слева от больного. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором фурацилина. Проксимальный конец катетера смазывают вазелиновым маслом. Врач берет катер в правую руку так, чтобы клюв его был обращен вниз. Уретру слегка «натягивают» на катетер. При введении катетера половой член располагается вертикально или параллельно паховой складке. После того, как клюв катетера достигнет промежности, его вместе с натянутым половым членом переводят в срединное положение и затем медленно, строго по средней линии опускают до уровня лобковых костей с одновременным легким продвижением вперед. При этом клюв катетера проникает в полость мочевого пузыря. Во избежание образования ложных ходов уретры, проведение катетера не следует форсировать.

Возможные осложнения: повреждение стенки уретры, кровотечение из уретры, создание ложного хода.

–  –  –

Переливание крови Гемотрансфузия – лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) крови или компонентов крови, заготовленных от донора или взятых у самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). Принципы переливания крови следующие.

Показания к гемотрансфузии: острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции.

Следует проводить возмещение конкретных, недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии. Переливание цельной крови может быть оправданным только при отсутствии необходимых компаонентов в случае острой кровопотери.

Следует придерживаться правила «один донор – один реципиент».

Кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и подгруппы и той резус принадлежности, которые имеются у реципиента.

Переливание крови и ее компонентов всегда проводит врач отделения переливания крови, а во время операции анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующий в операции или даче наркоза.

Перед переливанием крови и ее компонентов врач должен убедиться в пригодности гемотрансфузионной среды для переливания и идентичности групп крови и резуспринадлежности донора и реципиента. Проверяют герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивают наличие сгустков, гемолиза, бактериального загрязнения.

Перед любым переливанием крови или ее компонентов врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований или имеющихся документальных записей лично провести следующие контрольные исследования:

1. Определить групповую принадлежность крови реципиента и сверить результат с данными истории болезни

2. Определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными, указанными на этикетке флакона

3. Провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0

4. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента (совместимость по резус-фактору)

5. Провести биологическую пробу Определение группы крови по системе АВ0 с помощью моноклональных антител.

На плоскость наносят по одной капле (0.1мл) цоликлонов анти-А и анти-В. Рядом с этими киплями наносят по одной маленькой капле (0.01мл) исследуемой крови. Стандартные реагенты и капли крови попарно смешивают и наблюдают за реакцией в течение 2.5 минут.

Возможны следующие реакции гемаглютинации:

–  –  –

Проба на групповую совместимость. Проводится с сывороткой крови больного, которую получают путем отстоя или центрифугирования последней. На пластинку или тарелку наносят 2-3 капли полученной сыворотки, добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора, перемешивают и через 5 мин оценивают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов указывает на совместимость крови донора и реципиента в отношении групп крови по системе АВ0. Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови и недопустимости ее переливания.

Проба на индивидуальную совместимость. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина.

Содержимое пробирки перемешивают путем медленного в течение 5 минут поворачивания, так чтобы содержимое растекалось по стенкам. После этого в пробирку доливают 3 – 4 мл изотонического раствора хлорида натрия и содержимое перемешивают путем дву-, трехкратного ее перевертывания (не взбалтывать!). Появление реакции агглютинации эритроцитов указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть перелита.

Биологическая проба. Перед переливанием эритроцитарную массу или плазму, взятую из холодильника выдерживают при комнатной температуре в течение 30-40 мин.

После этого к вене подключают систему для переливания и приступают к проведению биологической пробы. С этой целью струйно вливают 10-15 мл крови или ее компонентов и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции на переливание или осложнений (учащение пульса и дыхания, одышка, затрудненное дыхание, гиперемия лица, озноб, головная боль, боль в пояснице, стеснение в груди и т.п.). вводят еще 10-15мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным.

Затем в третий раз проводят аналогичную проверку, и если реакции у больного не наступает трансфузию продолжают.

При появлении у больного признаков реакции или осложнений переливание крови или ее компонентов должно быть немедленно прекращено пережатием и отключением системы, но иглу оставляют в вене и подсоединяют к ней другую систему с изотоническим раствором хлорида натрия. После эжтого приступают к проведению лечебных мероприятий в зависимости от характера реакции или осложнения.

После переливания крови контейнер с остатками трансфузионной среды должен храниться в холодильнике в течение 2 суток. Реципиент после переливания в течение двух часов должен соблюдать постельный режим. Наблюдение за ним осуществляет врач. В течение трех часов у больного ежечасно измеряют температуру тела, АД, частоту пульса.

Контролируют цвет и количество первой порции мочи, суточный диурез. На следующий день производят общий анализ крови и общий анализ мочи. Врач, производивший переливание заполняет протокол переливания и вклеивает его в историю болезни.

Противопоказания к переливанию крови или ее компонентов. Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; септический ндокардит; гипертоническая болезнь 3 стадии; нарушение мозгового кровообращения;

тромбоэмболическая болезнь; отек легких; острый гломерулонефрит; тяжелая печеночная недостаточность; общий амилоидоз; аллергическое состояние; бронхиальная астма.

Осложнения при переливании крови Гемотрансфузионные реакции. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции.

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1С, возникает головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1.5 - 2С, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакция наблюдается потрясающий озноб, температура тела достигает 40С и более, отмечается выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, напоить горячим чаем.

При тяжелых реакциях назначают промедол, в/в вводят 5 – 10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам, чаще всего наблюдаются при повторных транфузиях. Клинические проявления: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства, при явлениях сосудистой недостаточности – сосудотонизирующие средства.

Гемотрансфузионные осложнения. При переливании несовместимой в антигенном отношении крови развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови.

Различают 3 степени шока:

степень – снижение систолического АД до 90 мм.рт.ст.

степень – снижение систолического АД до 80-70 мм.рт.мт.

степень – снижение систолического АД ниже 70 мм.рт.ст.

В течении гемотрансфузионного шока различают периоды:

1. Собственно гемотрансфузионный шок

2. Период олигурии и анурии

3. Период восстановления диуреза

4. Период выздоровления Период олигурии характеризуется снижение диуреза, вплоть до анурии, и развитием уремии. Продолжительность этого периода 1,5 – 2 недели;

Период восстановления диуреза характеризуется полиурией и уменьшением азотемии, продолжительность его 2 – 3 недели;

Период выздоровления протекает в течение 1 – 3 месяцев в зависимости от тяжести почечной недостаточности.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливания и начать интенсивную терапию:

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД – норадреналин, в качестве антигистаминных – димедрол, супрастин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона).

2. Для восстановления гемодинамики – реополиглюкин, солевые растворы;

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гитдрокарбонат или лактат натрия

4. Для поддержания диуреза – гемодез, лазикс, маннитол

5. Срочно производят двустороннюю паранефральную блокаду

6. Для дыхания дают увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности – ИВЛ

7. Показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500 – 2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применения противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (реополиглюкин, гемодез, электролитные растворы, антикоагулянты, цефалоспорины).

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2 – 3 см3 воздуха. Клинические признаки: резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. Лечение – проведение сердечно-легочной реанимации Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. При первых признаках немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно-сосудистые средсва, фибринолитики, антикоагулянты.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боль в правом подреберье, частым малым аритмичным пульсом, снижение артериального и повышением венозного давления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные средства, 10% хлорид кальция.

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотрансфузии.

Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Симптомы: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Синдром гомологичной крови развивается при массивной гемотрансфузии крови от нескольких доноров. Клинические признаки: бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы.

Отмечается падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

–  –  –

Обследование больного с зобом с определением характера и степени увеличения железы Общий осмотр: обращают внимание на форму и размеры отдельных частей скелета, туловища, конечностей, на черты лица и форму черепа, на волосяной покров и кожу (сухость, влажность, пигментация, окраска), на особенности тканей (пастозность, толщина, распределение подкожного жирового слоя) и глаз (величина зрачков, их реакция, блеск глаз, выпячивание глазных яблок).

Осмотром щитовидной железы устанавливают ее размеры, на основании которых ориентировочно судят о состоянии данного органа. При этом обращают внимание на характер дыхания, которое может быть стридорозным вследствие сдавления трахеи.

В случае гиперпродукции щитовидной железой тиреоидных гормонов появляются симптомы гипертиреоза, в частности похудание при сохраненном аппетите, повышенная раздражительность, дрожание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, блеск глаз, редкое мигание, гиперпигментация кожи век, экзофтальм.

При гипотиреозе характерны медлительность, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, одутловатое, отечное лицо. Отечность распространяется на туловище и конечности, отек плотный (пальцевые вдавливания не остаются на нем).

Пальпация щитовидной железы: при этом врач четыре согнутых пальца обеих рук заводит глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы – за их передние края и предлагает пациенту сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью перемещается между пальцами врача. При пальпации необходимо обратить внимание на размеры и консистенцию щитовидной железы, на характер увеличения (диффузный или узловой), степень подвижности при глотании механическом смещении, на наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Пальпация перешейка производится скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении над рукояткой грудины.

На основании данных осмотра и пальпации щитовидной железы различают пять степеней ее увеличения. При 1 степени – визуально не определяется, прощупывается только перешеек; при 2 степени – отчетливо определяется при глотании и пальпаторно увеличенный перешеек железы; при 3 степени – обнаруживается визуально «толстая шея» из-за заметного для глаз зоба; при 4 степени – железа значительно увеличена, доля или доли ее выходят за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при 5 степени сильно увеличенная железа деформирует шею и сдавливает соседние органы.

Аускультацию проводят над областью щитовидной железы при помощи фонендоскопа. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие шумов. Они нередко выслушиваются при диффузном токсическом зобе.

При лабораторном и инструментальном исследованиях исследуют функциональное состояние щитовидной железы (поглощение У131, уровни Т3, Т4, ТТГ, ТГ, титр АТ, радионуклидное сканирование, ультразвуковое исследование), пункционную биопсию, проводят рентгенографию турецкого седла, консультации окулиста и невропатолога.

Ректороманоскопия

Показания: диагностика заболеваний прямой кишки; извлечение инородных тел;

ректальное кровотечение; травма нижней части живота и таза.

Противопоказания: массивное кровотечение из нижних отделов жкт; стриктура ануса; острый парапроктит; острый тромбоз геморроидальных узлов.

Оснащение: ректороманоскоп, источник света; груша для подкачивания воздуха;

вазелин; щипцы для биопсии (если планируется).

Положение больного: коленолоктевое, на правом боку с приведенными к животу ногами..

Техника: Для подготовки назначается очистительная клизма, чтобы очистить дистальные отделы толстой кишки от фекалий. Перед исследование проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью оценить подготовку к исследованию.

Собираем ректоскоп, проверяем источник света, тщательно смазываем ректороманоскоп вазелином. Мягко вводим ректоскоп через анус на глубину 5 см, извлекаем обтуратор, надеваем на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование проводим только под контролем глаза.. Для визуализации просвета кишки целенаправленно поддуваем воздух, используя минимальное его количество необходимое для осмотра.

Медленно продвигаем ректоскоп, чтобы осмотреть кишку. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, продвигаем ректоскоп только когда просвет четко визуализирован.

Примерно до уровня 10-13 см от ануса, направляя конец тубуса косо вверх проходим до ректосигмоидного отдела кишки. Вводит воздух и направляет м тубус несколько книзу и левее, находим просвет кишки и только после этого проводим ректоскоп дальше.

Исследование проводим так глубоко, как переносит пациент (обычно 20-25см). Чтобы выполнить биопсию опухоли или полипа необходимо продвинуть ректоскоп до тех пор, пока часто опухоли не окажется внутри цилиндра ректоскопа. Вводим биопсийные щипцы в цилиндр и отщипывает кусочек ткани. В процессе медленного извлечения ректоскопа тщательно и систематически исследуем слизистую. При этом слегка кругообразными движениями поворачиваем конец ректоскопа и осматриваем последовательно всю кишечную стенку. Перед окончательным извлечением ректоскопа следует снять окуляр и выпустить из кишки излишки воздуха.

Фиброгастродуоденоскопия

Проводится гибким гастроскопом, в котором передача изображения осуществляется с помощью световодов, оснащенных волоконной оптикой. Исследование проводят натощак. Анестезию глотки и верхнего отдела пищевода проводят орошением 3% раствором дикаина.

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана: для выявления причины желудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний.

Противопоказания: заболевания пищевода, при которых невозможно провести гастроскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и тд).

Перед началом гастроскопии необходимо проверить готовность аппарата, проходимость канала для введения воздуха, оптику, свет, биопсийное устройство.

Больной лежит на левом боку. Правая нога должна быть согнута в коленном суставе, левая нога прямая, спина выпрямлена. Медицинская сестра следит, чтобы больной лежал спокойно, ровно дышал, не глотал слюну, не разговаривал.

Гастроскоп продвигают в пищевод правой рукой между третьим и вторым пальцами левой руки в тот момент, когда больной произведет глотательное движение. Когда гастроскоп оказался в полости желудка вводится воздух в количестве достаточном для осмотра. Производят детальный последовательный осмотр всех отделов желудка, вращая гастроскоп вокруг оси и проводя его от кардии до привратника. Затем проводят гастроскоп в двенадцатиперстную кишку и детально ее исследуют.

Повторно осматривают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка при выведении прибора. При необходимости исследование сочетают с биопсией.

Лапароскопия Показания: Плановые исследования показаны: при подозрении на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюшной полости для уточнения локализации их и стадии болезни; при установленном раке для определения стадии болезни. Экстренная лапароскопия показана при : острых хирургических заболеваниях с неясной клинической картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики; закрытых травмах живота; ряде заболеваний для определения жизнеспособности органов брюшной полости.

Противопоказания: агонирующее состояние больного, разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки.

Обезболивание: местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и находящимися в возбужденном состоянии.

Методика: Лапароскопию проводят в несколько этапов:

1. Пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума

2. Введение троакара и лапароскопа

3. Осмотр органов брюшной полости

4. Проведение диагностических и лечебных вмешательств

5. Завершение исследования (удаление всех инструментов, ушивание кожной раны) Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой подвздошной области, однако можно выбрать и любую другую точку. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: углекислый газ, азот их смеси и воздух. Количество вводимого газа составляет в среднем 2 – 3 л. Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, расположенные на 3 см выше и ниже пупка и на 0.5 см справа и слева от средней линии. После выбора точки и анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара и прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определяется по характерному ощущению «провала». Осмотр органов брюшной полости начинают в положении больного на спине, а в дальнейшем в случае необходимости – в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или на правом боку.

Правилами осмотра являются соблюдение последовательности, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здопровых органов к пораженным. При осмотре органов обращают внимание на их цвет, форму, размеры, консистенци., характер поверхности, отношение к другим органам и тд. Завершая лапароскопию эвакуируют воздух, извлекают троакар и накладывают швы на кожный разрез.

Осложнения: травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости, эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения; пневмоторакс; кровотечение;

нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Методика исследования молочной железы При всех заболеваниях молочной железы необходим тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление следующих моментов:

1. Течение периода полового созревания

2. Количество беременностей и родов

3. Прерывание беременности

4. Кормление грудью

5. Течение менструального цикла

6. Наличие травм молочной железы

7. Наличие опухолей у пациента и его родственников

8. Наличие выделений из соска Осмотр молочных желез производится при полном обнажении тела до пояса вначале в вертикальном, а затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма, положение желез, их симметрия, характер соска, состояние кожи, смещаемость желез при активныз движениях верхних конечностей, состояние сосудистой сети.

Пальпируются обе железы, причем пальпация должна быть скользящей. Выясняется отношение желез к коже и подлежащим тканям, подвижность ее, степень дольчатости, наличие и отсутствие патологических уплотнений. Тщательно исследуется сосок, причем заканчивается проверка его состояния путем выдавливания содержимого железы. Тщательно исследуются все доступные пальпации группы лимфатических узлов.

В качестве дополнительных методов исследования используются маммография, УЗИ, биопсия.

Методика исследования прямой кишки Начинается с осмотра заднепроходного отверстия. Осмотр может быть произведен в коленно-локтевом положении больного или в положении на левом боку при разведении ягодиц. После тщательного осмотра с раздвиганием складок слизистой анального отверстия производится пальцевое исследование, при котором оценивается тонус сфинктера (в пассивном положении и при активном его сокращении), тщательно ощупываются все доступные отделы прямой кишки, смежные органы. Во время пальцевого исследования целесообразно попросить больного потужиться, чем удается приблизить недоступные участки прямой кишки. После извлечения пальца осматривается содержимое прямой кишки (нормальный кал, примесь слизи, гноя, крови и тд.).

Методы исследования кислотопродуцирующей функции желудка В современной практической гастроэнтерологии изучение состояния желудочной секреции играет большую роль в выборе тактики лечения.

Внутриполостная рН-метрия. В основе метода лежит определение концентрации свободных водородных ионов.

Длительное мониторирование рН желудка позводяет:

Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пища, курение и тд).

Оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность Оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств Методика проведения длительной рН-метрии

1. Проведите калибровку (проверку) прибора согласно инструкции.

2. Если рН-зонд снабжен референтным (накожным) электродом, нанесите на него электродную пасту, рекомендованную изготовителем, и затем тщательно прикрепите к коже больного. При использовании лейкопластыря следует полностью исключить контакт пасты с воздухом (обклеить электрод со всех сторон). В противном случае в процессе исследования нарушается контакт электрода с кожей (в результате высыхания пасты), что является причиной появления большого количества артефактов. Электрод обычно прикрепляется под левой или правой ключицей. Если в этой области имеются волосы, то их сбривают и подключичную область тщательно обрабатывают этиловым спиртом (для лучшего контакта электрода с кожей).

3. Проведите трансназальную интубацию рН-зонда и введите его на глубину 50-60 см.

4. Определите местонахождение НПС (рентгенологически) и установите рН-электрод(ы) на требуемую глубину. Обычно для мониторирования рН пищевода электрод устанавливается на 5 см выше НПС, а при рН-метрии желудка на 5-10 см ниже НПС.

Следует отметить, что положение рН-электрода может широко варьировать в зависимости от целей и задач исследования (от глотки до двенадцатиперстной кишки). Так, например, при подозрении на заброс желудочного содержимого в гортань рН-электрод устанавливается на 20-25 см выше НПС.

5. Закрепите зонд с помощью лейкопластыря, фиксируя его к носу (стараясь, чтобы он не задевал его внутренних стенок), к щеке и обведя ухо сверху к шее.

6. Поставьте прибор в режим записи данных.

7. Объясните больному, как удалить зонд в случае появления неблагоприятных эффектов (носового кровотечения, рвоты и т. д.).

8. Перед окончанием исследования отключите прибор согласно инструкции. При проведении исследования в амбулаторных условиях следует показать больному порядок отключения прибора для окончания исследования.

9. Отсоедините рН-зонд от прибора и извлеките его.

10. После этого больной может продолжать обычный ритм жизни, а также возобновить прием отмененных перед исследованием препаратов.

11. После извлечения рН-зонды тщательно моют для удаления слизи и затем замачивают в дезинфицирующем растворе (согласно инструкции изготовителя).

Перенесите данные исследования на компьютер и проведите их анализ согласно прилагаемой программе.

Оценка данных проводится по средним показателям рН за различные временные периоды.

рН 1 – 1.4 – гиперацидность рН 1.5 – 2.2 – нормацидность рН 2.3 – 6.9 – гипоацидность рН 7.0 и выше - анацидность Нормальные величины лабораторных показателей

–  –  –

Процедурные листы Первые сутки после резекции желудка Режим – постельный Диета – голод Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 4-6 часов Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза Гепарин 2.5 тыс. ЕД – п/к 4-6 раз Цефазолин 1.0 – в/м 4 раза Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Реополиглюкин 500.0 в/в кап Аминосол 500.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 400.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза Разлитой гнойный перитонит (первые сутки после ушивания перфоративной язвы) Режим – постельный, положение Фовлера Диета – голод Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 4-6 часов Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза Гепарин 2.5 тыс. ЕД – п/к 4-6 раз Цефатоксим 1.0 – в/м 2 раза Метрогил 100 мл х в/в кап х 3 раза Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Реополиглюкин 500.0 в/в кап Аминосол 500.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 400.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза Острый панкреатит Режим – постельный Диета – голод, щелочное питье Аспирация содержимого желудка Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 6- 8 часов Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза Р-р атропина 0.1% -1.0 п/к 3 раза Р-р но-шпа 2.0 в/м 3 раза Р-р папаверина гидрохдорида 2% - 2.0 в/м 3 раза Гепарин 2.5 тыс. ЕД – п/к 4-6 раз или фраксипарин 0.3 п/к 1 – 2 раза Цефазолин 1.0 – в/м 4 раза Метрогил 100.0 в/в кап 2 раза Сандостатин 0.1 п/к 3 раза Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Реополиглюкин 500.0 в/в кап Аминосол 500.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 + контрикал 50 тыс. Ед в/в кап х 3 раза Р-р натрия хлорида 0.9% - 10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза Лазикс 40 мг в/м (в/в) – 1 – 2 раза Острый холецистит Режим – постельный Диета – голод, щелочное питье Р-р промедола 2%-1.0 п/к при болях Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза Р-р но-шпа 2.0 в/м 3 раза Р-р папаверина гидрохдорида 2% - 2.0 в/м 3 раза Цефазолин 1.0 – в/м 4 раза Р-р Рингера 400.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап Блокада круглой связки печени Ожог пищевода Режим – постельный Диета – голод Р-р промедола 2%-1.0 п/к Промывание желудка водой (до 10 л) Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза Р-р атропина 0.1% -1.0 п/к 3 раза Преднизолон 60 – 120 мг/сутки в/м или в/в Цефазолин 1.0 – в/м 4 раза Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Реополиглюкин 500.0 в/в кап Аминосол 500.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза Р-р натрия гидрокарбоната 4% - 200.0 мл Лазикс 40 мг в/м (в/в) – 1 – 2 раза Послеоперационный тиреотоксический криз Режим - постельный Диета – 0 Р-р глюкозы 5% - 800.0 + инс 8 Ед + р-р иодида натрия 10% - 10.0 в/в кап каждые 8 часов Мерказолил 60-100 мг внутрь Р-р обзидана 1% - 2-10 мл в/в каждые 6 часов Р-р натрия хлорида 0.9% - 500.0 + контрикал 40 тыс. Ед в/в кап При гипертермии – литическая смесь, влажные обертывания Фенобарбитал 0.1 каждые 6 часов Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 + гидрокортизон 100 мг. в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 +строфантин 0.05% - 0.5 в/в кап Реополиглюкин 500.0 в/в кап Р-р Рингера 400.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Если в течение 24-48 часов состояние больного не улучшается, проводятся гемосорбция, плазмаферез Острый тромбофлебит нижних конечностей Режим – постельный, положение Тренделенбурга. При поражении повепхностных вен – эластическое бинтование, дозированная ходьба. При поражении глубоких вен – строгий постельный режим на 12-14 дней, эластическое бинтование противопоказано.

Диета – 10 Р-р кетонала - 2.0 в/м 3 раза Гепарин 5 тыс. ЕД – п/к 4-6 раз или фраксипарин 0.3 – 0.6 п/к 1 – 2 раза Цефазолин 1.0 – в/м 4 раза (по показаниям) Реополиглюкин 500.0 в/в кап + трентал 5,0 Троксевазин 300 мг х 2 раза или детралекс 1 т х 2 раза Местно: троксевазин – гель; лиотон – гель; гепариновая мазь и тд.

–  –  –

Список литературы:

Гостищев В.К. Общая хирургии. – М., 1996. – 575с.

Лазовскис И.Р. 2500 клинических симптомов и синдромов. –1999, 296с.

Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. – Мн.: Выш.шк., 1996 – 506с.

Практические навыки терапевта: практ. Пособие для мед. ин-тов Под ред.

Г.П.Матвейкова. – Мн., 1993. – 656с.

Руководство по технике врачебных манипуляций/ Авт. – сост. Г.Чен и др; Пер. С англ. – Витебск, 1996. – 384с.

Савельев В.С. Руководство по клинической эндоскопии. – М. Медицина, 1985. – 544с.

Серебрянцев В.К. Некоторые частные вопросы общей хирургии. – М., 1994. – 100с.

Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки. Под ред.В.Д.Федорова. М.

«Медицина, 1978. – 183с.



Похожие работы:

«Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России...»

«Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. Том 6. № 5 973 ID: 2016-05-35-A-6777 Краткое сообщение Горелов П.А., Зражевский С.А. Архетип трикстера в современном кинематографе ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовс...»

«Министерство здравоохранения Хабаровского края Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» (КГБОУ ДПО ИПКСЗ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 22.07.2011 г. Регистрационный № 036-0411 КОРРИГИРУЮЩИЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ АРТРОРИЗ ПОДТАРАННОГО СУСТАВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕФИКСИРОВАННОЙ ФОРМЫ ПЛОСКОСТОПИЯ У ДЕТЕЙ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИК...»

«Author: Журавлев Владимир Николаевич развитие души, сознания, подсознания, психики   МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ НАУЧНО ИСССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЕДИНОЙ РЕЗОНАНСНО-СИСТЕМНОЙ МЕДИЦИНЫ ОТДЕЛ...»

«Опубликовано на сайте Российского общества психиатров psychiatr.ru июнь 2014 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома Опубликовано на сайте Российского общества психиатров psychiatr.ru июнь 2014 Коллектив авторов Агибалова Татьяна Ва...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии ПОРТНЯГИНА Е.В. Клиническа...»

«Программа государственного экзамена по специализации «Клиническое консультирование и коррекционная психология» основной образовательной программы специалитета по специальности 030302 «Клиническая психология» (шифры образовательной программ С...»

«О СИСТЕМЕ МЕР ПО ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 07 февраля 2000 г. N 45 В целях повышения аналитической надежности результатов клинических лабораторных исследований, выполняемых в учреждениях здрав...»

«НАУЧНАЯ ДИСКУССИЯ: ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ Сборник статей по материалам LV международной научно-практической конференции № 11 (41) Ноябрь 2016 г. Издается с мая 2012 года Москва УДК 61 ББК 5 Н 34 Ответственный редактор: Красовская Н.Р. Н 34 Научная дискуссия: вопросы медицины. сб. с...»

«ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 2016 Вып. 3 СТОМАТОЛОГИЯ УДК 617.52 А. В. Пономарев СИСтеМНый МНогоФАктоРНый АНАлИз в ПРогНозИРовАНИИ РИСкА РАзвИтИя СИНдРоМА болевой дИСФУНкцИИ вНчС Самарский государственный медицинский унив...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАРМАКОГНОЗИИ, ФАРМАКОЛОГИИ И БОТАНИКИ ФАРМАКОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Смысловой модуль 3, VI семестр) УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов фарм...»

«Министерство здравоохранения Свердловской области ГБУЗ СО «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России ФКУЗ «5 военный кл...»

«УДК 821.111-31(73) ББК 84(7Сое)-44 Х35 Серия «Артур Хейли: классика для всех» Arthur Hailey THE FINAL DIAGNOSIS Перевод с английского А.Н. Анваера Серийное оформление В.Е. Половцева Печатается с разрешения издательства Doubleday, an imprint of The Knopf Doubleday Publishing Group, a di...»

«СЕМИДОЦКАЯ ИНГА ЮРЬЕВНА ОЦЕНКА КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА И САНАТОРИЯ 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени к...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра _ Р.А. Часнойть 26 марта 2010 г. Регистрационный № 025-0310 МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ПРОСТАТЫ НА ОСНОВЕ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ВЫЯВЛЕНИЯ БИОМОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ БАЗАЛЬНЫХ КЛЕТОК И ОНКОГЕНЕЗА инструкция по...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А. Богомольца “Утверждено” На методическом совете кафедры ортопедической стоматологии НМУ Протокол заседания кафедры №_ Зав. кафедрой...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ГИГИЕНЫ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА,...»

«1. Цель освоения дисциплины Целью изучения дисциплины «Болезни рыб, птиц, пчел, пушных зверей, экзотических, зоопарковых и диких животных» является формирование у студентов навыков клинической работы, формирование всесторонне подготовленного специалиста сельского...»

«11-50-1705_PatBro_Nutrit#BB.qxp 11/14/07 4:57 PM Page 1 Питание и хроническое заболевание почек 11-50-1705_PatBro_Nutrit#BB.qxp 11/14/07 4:57 PM Page 2 Инициатива качественного контроля последствий заболевания почек (NKF-K/DOQI™), созданная National Kidney Foundation В рамках Инициативы качественного контроля последствий заболевани...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный аграрный университет имени Н.И. Вавилова» ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАП...»

«Половая дифференцировка норма и патология Зав. кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ, д.м.н. Л.Ю. Хамнуева Иркутск, 2009 Генетический пол (определен набором половых 1. хромосом 46X...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.