WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«И.Н.КОШИКОВА, Г.Г.РАДНАЕВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Учебное пособие Иркутск Кошикова И.Н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ Раднаев Г.Г., к.м.н., ...»

ГОУВПО

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

И.Н.КОШИКОВА, Г.Г.РАДНАЕВ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Учебное пособие

Иркутск

Кошикова И.Н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ Раднаев Г.Г., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ, доцент

Рецензенты:

Заведующая кафедрой госпитальной терапии ИГМУ д.м.н. Орлова Г.М.

Заведующая кафедрой фармакологии ИГМУ д.м.н. Суфианова Г.З.

Учебное пособие «Взаимодействие лекарственных средств» предназначено для самостоятельной работы студентов старших курсов медицинских институтов, интернов, ординаторов обучающихся на кафедре эндокринологии и клинической фармакологии. В настоящем учебном пособии представлены основные принципы взаимодействия лекарственных средств. Целью учебного пособия является ознакомление с видами взаимодействия, с механизмами взаимодействия основных групп лекарственных препаратов.

Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (протокол № 5 от 10.12.2009г.) © И.Н Кошикова, Г.Г. Раднаев, 2010 © Иркутский государственный медицинский университет 2010



СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 6

ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 7

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ 9

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ 18

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ 24

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ 28

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ 30

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 54

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 57

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 66

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия A-V узел – атриовентрикулярный узел БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов ГКС – глюкокортикостероиды Ингибитор АПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ЛС – лекарственное средство МАО – моноаминоксидаза МНО - международное нормализованное отношение НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации ФД – фармакодинамика ФК - фармакокинетика ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность цАМФ – циклический аденозинмонофосфат цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат ЦНС – центральная нервная система Учебная цель: преподать студентам современные знания о ваимодействие лекарственных средств, видах, механизмах взаимодействия основных групп лекарственных препаратов; научить студентов применять рациональные комбинации и избегать нерациональные и опасные комбинации.

Студент должен знать:

1. Определение понятия взаимодействия лекарственных средств;

2. Рациональные, нерациональные и потенциально опасные комбинации лекарственных средств;

3. Фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств;

4. Антагонизма и синергизма;

5. Взаимодействие антибактериальных средств;

6. Взаимодействие кардиологических лекарственных средств.

Студент должен уметь:

1. Составлять рациональные комбинации лекарственных средств,

2. Избегать нежелательных реакций при комбинации различных препаратов,

3. Избегать неоправданной полипрагмазии,

4. Пользоваться таблицей взаимодействия лекарственных средств.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема взаимодействия лекарственных средств является одной из наиболее актуальных в практической медицине. Предпосылкой взаимодействия является полифармакотерапия. Широкое распространение множественной лекарственной терапии обусловлено не только большим арсеналом лекарств, но и стремлением врача повысить эффективность лечения. Так, назначение нескольких препаратов, безусловно, необходимо при сочетанной патологии.

Возможность воздействия на разные звенья патогенеза и симптоматику одного и того же заболевания приводит к полифармакотерапии. В ряде случаев, врач назначает ЛС для коррекции нежелательных эффектов основного препарата.

Очевидно, что добиться положительного результата во всех перечисленных случаях возможно только при правильном выборе комбинаций ЛС, ведь лекарственные взаимодействия могут быть не только клинически выгодными.

Нерациональное сочетание ЛС может приводить к тяжелым неблагоприятным последствиям и, как следствие, снижать не только эффективность, но и безопасность лечения. Лекарственные взаимодействия – фактор, который должен обязательно приниматься во внимание при выборе тактики лечения каждого больного. Известно, что прием двух препаратов приводит к лекарственному взаимодействию у 6% пациентов, 5 – 50%, 6 – 80% и 10 – 100% пациентов. Таким образом, вероятность возникновения лекарственных взаимодействий зависит, в первую очередь, от числа назначенных препаратов, их дозы, возраста пациента, состояния систем биотрансформации и элиминации организма. Следовательно, чем тяжелее болен пациент, тем вероятнее риск взаимодействия между препаратами.

Факт лекарственного взаимодействия имеет место в том случае, если действие одного ЛС изменяется (усиливается или ослабевает) вследствие одновременного или предшествующего назначения другого средства. Следует помнить, что следствием взаимодействия может быть необходимость снижения доз или отмены одного или нескольких средств.

ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Под взаимодействием ЛС понимается изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим ЛС, а также ксенобиотиками, пищей, алкоголем, курением. Клинически значимыми являются взаимодействия ЛС, изменяющие эффективность и безопасность фармакотерапии. Взаимодействие ЛС, приводящее к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии лежит в основе рационального комбинирования ЛС.

Однако взаимодействие ЛС, может приводить и к снижению эффективности фармакотерапии, при этом говорят о нерациональных комбинациях ЛС. В основе потенциально опасных комбинаций ЛС лежит взаимодействия ЛС, приводящие к снижению безопасности фармакотерапии.

Потенциально опасные комбинации ЛС являются серьезной клинической проблемой. По данным разных авторов, от 17-23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными.

Таблица 1. Виды комбинаций ЛС.

Рациональное Нерациональное Потенциально опасные комбинирование комбинирование комбинации

–  –  –

По механизму, различают фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействия ЛС:

Под фармакокинетическим взаимодействием понимается влияние одного ЛС на фармакокинетические процессы (всасывание, распределение, метаболизм, выведение) другого. Результатом фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации ЛС в плазме крови, а следовательно, и на специфических молекулах-мишенях ЛС (рецепторах, ферментах, ионных каналах и т.д.).

Под фармакодинамическим взаимодействием понимается влияние одного ЛС на процесс генерации и реализации фармакологического эффекта другого, при этом концентрация ЛС в плазме может не изменяться. Чаще всего при фармакодинамическом взаимодействии одно ЛС вмешивается в механизм действия другого.

Таблица 2. Типы взаимодействия ЛС.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛС

Фармакокинетическое взаимодействие ЛС может развиваться на следующих уровнях:

всасывание

–  –  –

Взаимодействие на уровне всасывания.

Клиническое значение имеет изменение, как скорости, так и полноты всасывания лекарственных препаратов. Изменения скорости всасывания особенно важны в острых ситуациях, когда необходимо быстро добиться максимального действия препарата. При лечении хронических заболеваний скорость абсорбции не играет особой роли. Полнота всасывания лекарственного средства всегда имеет большое значение, так как она влияет на соотношение между вводимой дозой препарата и его концентрацией в крови.





Всасывание лекарственного вещества в желудочно-кишечном тракте меняется под влиянием других препаратов, если они взаимодействуют с ним химически, изменяют кислотность содержимого желудка и кишечника, влияют на время прохождения содержимого по пищеварительному тракту или изменяют его флору. Существуют препараты, угнетающие и стимулирующие всасывание лекарственных средств. Наиболее значительно нарушается всасывание лекарственного вещества в тех случаях, когда препарат связывается или становится нерастворимым под влиянием другого препарата. Так, тетрациклины при взаимодействии с некоторыми двух- и трехвалентными ионами (Ca2+, Al3+, Fe2+, Mg2+) образуют комплексы, которые практически не всасываются. Всасывание метациклина и доксициклина почти полностью подавляется сульфатом железа. Другие препараты железа также существенно нарушают всасывание антибиотиков тетрациклинового ряда. Следует учитывать, что многие больные принимают антацидные препараты, содержащие двухвалентные ионы, одновременно с антибиотиками, всасывание которых резко снижается. Холестирамин снижает всасывание триметоприма, клиндамицина, цефалексина, тетрациклина, тироксина.

Повышение или снижение кислотности содержимого желудка и кишечника может привести к изменению ионизации молекул лекарственных веществ и их растворимости в жирах, а, следовательно, и к изменению всасывания этих веществ. Стенка кишечника является липидной мембраной, через которую наиболее легко проникают неионизированные, хорошо растворимые в жирах вещества. Антацидные средства, повышая рН желудочного содержимого и тем самым увеличивая ионизацию кислых лекарственных веществ, приводят к снижению их растворимости в жирах и замедлению всасывания. Антациды подавляют всасывание непрямых антикоагулянтов, некоторых сульфаниламидов, никтрофурантоина, салицилатов, фенилбутазона. Этот эффект антацидных средств достаточен, чтобы полностью предотвратить снотворное действие пентабарбитала при использовании его в обычных терапевтических дозах. Известно, что бикарбонат натрия, изменяя рН желудочного сока, угнетает всасывание тетрациклина. К такому же результату приводит и ингибирование секреции желудочного сока под влиянием циметидина. По некоторым данным, циметидин уменьшает всасывание ампициллина, триметоприма и сульфаметоксазола.

Определенное влияние на всасывание лекарственных средств, особенно медленно или неполностью абсорбирующихся (дигоксин, тетрациклин), могут оказывать препараты, действующие на перистальтику желудочно-кишечного тракта — холинолитические, антихолинэстеразные и слабительные средства.

Изменения моторики желудочно-кишечного тракта могут приводить либо к ускорению, либо к замедлению всасывания лекарственных препаратов, однако редко влияют на количество всосавшегося препарата. Увеличение скорости опорожнения желудка в большинстве случаев увеличивает скорость всасывания препаратов, поскольку лекарство быстрее достигает большой поверхности всасывания в тонкой кишке. Общая биодоступность обычно не меняется.

Уровень циклоспорина в плазме возрастает примерно на 30%, когда его принимают вместе с метоклопрамидом, поскольку метоклопрамид - это прокинетик, который ускоряет опорожнение желудка. Обратное действие наблюдается, если одновременно принимаются труднорастворимые препараты и прокинетики. Например, биодоступность медленно растворяющегося дигоксина снижается на 20%, если его дают одновременно с метоклопрамидом.

Если моторика желудочно-кишечного тракта еще более ускоряется, то препараты проходят по нему так быстро, что может наступить резкое снижение их всасывания и биодоступности. Моторику ЖКТ могут усиливать метоклопрамид, электролитный раствор полиэтиленгликоля, цизаприд (мотилиум) и эритромицин. Один из клинических примеров такого рода взаимодействий – применение электролитного раствора полиэтиленгликоля для снижения биодоступности железа или плохо всасываемых медикаментов при их передозировке. Противоположное действие – удлинение времени опорожнения желудка приведет к замедлению всасывания большинства принимаемых через рот препаратов. Пример препаратов, могущих вызывать подобный эффект – это антихолинергические вещества и наркотические аналгетики. Степень всасывания может меняться при изменениях моторики в том случае, если препарат плохо всасывается и плохо растворяется в жидкостях, содержащихся в ЖКТ. В этом случае замедление моторики может привести к тому, что препарат сильнее растворяется и достигает места всасывания (тонкой кишки) в растворенном виде, что повышает его биодоступность.

В некоторых случаях на действии препарата могут сказываться изменения кишечной флоры, вызванные другим лекарственным веществом.

Так, например, могут взаимодействовать оральные контрацептивы и антибиотики. В результате может снижаться концентрация эстрогенов из-за того, что уменьшается количество бактерий, необходимых для кишечнопеченочной циркуляции эстрогенов. Противомикробные средства могут значительно снизить синтез витамина К кишечными микроорганизмами и тем самым потенцировать действие оральных антикоагулянтов.

Иногда всасывание лекарственных средств меняется при парентеральном применении других препаратов. В анестезиологии и хирургической практике широко используется комбинация местноанестезирующих средств и сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин). Последние, задерживая всасывание местных анестетиков, увеличивают продолжительность анестезии. Обезболивающие средства, применяющиеся при инфаркте миокарда, уменьшают полноту и скорость всасывания дигоксина и дизопирамида.

Взаимодействие на уровне распределения.

Введенные парентерально или внутрь лекарственные средства в основном поступают в кровь и разносятся по всему организму. На скорость и степень распределения в организме лекарственных веществ большое влияние оказывает величина кровотока, которая зависит в основном от минутного объема сердца и тонуса кровеносных сосудов. Препараты, оказывающие действие на сердечно-сосудистую систему (сердечные гликозиды, гипотензивные, прессорные, антиаритмические препараты, диуретики), могут влиять на распределение других лекарственных средств, а, следовательно, на интенсивность и продолжительность их действия.

Связывание с белками плазмы крови и тканями. Некоторые лекарственные вещества, попадая в кровь, обратимо связываются с белками. В связанном виде препараты не активны и не оказывают фармакологического действия.

Существуют лекарственные средства, которые повышают или, наоборот, снижают взаимодействие с белками других веществ. Многие препараты связываются с белками плазмы на 90-98% (фенилбутазон, индометацин, варфарин, сульфадиметоксин). Если больной одновременно принимает другой препарат с высоким сродством к тем же белкам, то может произойти вытеснение первого препарата из комплекса с белком и увеличение его содержания в крови в свободной, фармакологически активной, форме. В результате может повыситься не только его терапевтическая эффективность, но и токсичность. Способность вещества вытеснять другие препараты из комплексов с белком увеличивается по мере возрастания его концентрации и сродства к альбуминам. Подобное действие оказывают клофибрат, салицилаты, фенилбутазон, оксифенилбутазон и индометацин, которые вытесняют из комплекса с белком варфарин и фенитоин. Сульфаниламиды, дикумарол и салицилаты потенцируют действие толбутамида и метотрексата. Не только сами вещества, но и их метаболиты могут вытеснять другие препараты из комплексов с белками. Таким метаболитом, например, является трихлоруксусная кислота - продукт обмена хлоралгидрата. Лекарственные вещества могут соединяться с различными белками плазмы, которые имеют много участков связывания. Например, альбумины имеют не менее 10 таких участков с различным аффинитетом к разным препаратам. При насыщении участков связывания избыток препарата связывается другим белком. Так, преднизолон связывается глобулином, но способность последнего вступать в комплексы с этим веществом снижается при длительном лечении. В этом случае избыток препарата связывается альбумином.

В последние годы установлено, что различные препараты могут изменять связывание других лекарственных средств тканями. Так, хинидин вытесняет дигоксин из мест его связывания в миокарде. В результате уровень дигоксина в крови возрастает.

Для неврологии важным является факт изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера при сочетанном применении лекарственных препаратов. Так, кофеин и эуфиллин повышают проникновение в спинномозговую жидкость пенициллинов при менингококковом менингите.

Аналогичный эффект наблюдается при сочетанном использовании пробенецида с амоксициллином.

Взаимодействие на уровне биотрансформации.

Обычно биотрансформация лекарственных веществ проходит два этапа.

На первом образуются метаболиты, которые могут иметь большую, равную или меньшую фармакологическую активность по сравнению с таковой исходного соединения, на втором они превращаются в водорастворимые конъюгаты, которые легко выводятся из организма. Биотрансформация лекарственного средства осуществляется под влиянием микросомальных ферментов печени, активность которых может изменяться. Многие лекарственные препараты способны ускорять синтез и увеличивать активность ферментов, катализирующих превращения других лекарственных веществ. Механизм из действия связан со способностью связываться с соответствующим ферментом (например, цитохромом Р450). В результате индукции ферментов уменьшается период полувыведения препарата. Стимуляция метаболизма является обратимой. После отмены индуктора период полувыведения возрастает и уровень лекарственного вещества в крови достигает исходного или даже превышает его. Индукторами ферментов печени являются, например, снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (аминазин, трифтазин), противосудорожные (дифенин), противовоспалительные (бутадион, амидопирин) средства. Активными индукторами ферментных систем печени также считаются хлорированные инсектициды [дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), гексахлоран], пищевые добавки, алкоголь, кофе. В небольших дозах некоторые ЛС, например фенобарбитал, бутадион, нитраты, могут стимулировать собственный метаболизм (аутоиндукция).

При совместном назначении двух ЛС, одно из которых индуцирует печночные ферменты, а второе метаболизируется в печени, дозу последнего необходимо увеличить, а при отмене индуктора — снизить.

Хорошо изучено индуцирующее действие фенобарбитала, рифампицина и фенитоина (дифенина), применение которых может сопровождаться снижением фармакологической активности других препаратов. Так, фенобарбитал снижает антикоагулянтное действие варфарина, что заставляет увеличивать дозу последнего. При отмене фенобарбитала метаболизм варфарина возвращается к исходному уровню; при этом антикоагулянт, который больной продолжает принимать в большой дозе, может вызвать кровотечение. Индукция ферментов под влиянием других препаратов является причиной кровотечений при приеме антикоагулянтов в 14% случаев. К настоящему времени установлено, что индукцию ферментов могут вызывать барбитураты, глютетимид, дихлоралфеназон, гризеофульвин, фенитоин, клофибрат. Индукторы ферментов микросомального окисления могут ускорять метаболизм эндогенных веществ. Так, фенобарбитал повышает биотрансформацию билирубина, витаминов K и D. Снижение уровня кальциферола витамина D может привести к нарушению кальциевого метаболизма и спонтанным переломам костей у лиц пожилого и старческого возраста, длительно получающих снотворные средства, в том числе ноксирон.

Фенитоин ускоряет метаболизм глюкокортикоидов, тестостерона и тироксина.

Некоторые лекарственные средства способны подавлять синтез и активность ферментов, участвующих в метаболизме других лекарственных средств.

Непрямые антикоагулянты, изониазид, фенилбутазон, метилфенидат, дисульфирам, сульфафеназол угнетают биотрансформацию противосудорожного средства фенитоина и нередко вызывают проявление его токсического действия. При одновременном применении толбутамида и фенилбутазона, непрямых антикоагулянтов или хлорамфеникола первый вызывает гипогликемию даже в обычных терапевтических дозах. Известны случаи смерти при одновременном назначении больным азатиоприна или 6меркаптопурина, которые метаболизируются ксантиноксидазой, и аллопуринола, который ингибирует этот фермент. Циметидин подавляет метаболизм варфарина и антипирина.

Способность ряда препаратов нарушать метаболизм других лекарственных веществ иногда используется в медицинской практике.

Примером тому является применение дисульфирама при лечении алкоголизма.

Этот препарат блокирует разрушение ацетальдегида, накопление которого в крови вызывает у человека неприятные ощущения. Подобным образом действуют метронидазол и производные сульфонилмочевины.

Угнетение биотрансформации одного лекарственного вещества другим возможно и в тех случаях, когда в метаболизме обоих веществ участвуют одни и те же ферменты. Однако клиническое значение такого рода конкурентных взаимоотношений препаратов пока окончательно неясно.

Взаимодействие на уровне выведения.

Взаимодействие ЛС при выведении может осуществляться путем изменения клубочковой фильтрации, изменения канальцевой секреции или изменения канальцевой реабсорбции. ЛС, снижающие скорость клубочковой фильтрации (СКФ), обычно снижают фильтрационное давление либо вследствие уменьшения внутрисосудистого объема, либо снижения артериального давления, либо изменения сосудистого тонуса почечных артерий.

Совместное применение ЛС, снижающих СКФ, с ЛС, выделяющихся преимущественно путем пассивной фильтрации, приводит к повышению концентрации последних в крови и к развитию нежелательных лекарственных реакций.

Например, снижение СКФ фуросемидом приводит к угнетению фильтрации аминогликозидных антибиотиков, что приводит к повышению их концентрации в крови и увеличению риска нефротоксичности. В то же время нефротоксичные ЛС, такие как те же аминогликозиды, могут уменьшать количество функционирующих клубочков и снижать СКФ, что приводит к накоплению в организме совместно применяющихся с ними ЛС, например дигоксина.

Целый ряд ЛС, особенно относящихся к классу органических кислот, активно секретируется в проксимальной части канальца нефрона. Активный энергозависимый транспорт органических анионов и катионов - это уникальная система.

Ингибирование этих специфических систем ЛС может привести к повышению в крови концентраций других ЛС, основным путем выведения которых является канальцевая секреция. Конкуренция за транспортные системы эндогенными (например, мочевая кислота) и экзогенными веществами (пенициллинами, пробенецидом, НПВП, метотрексатом, сульфаниламидами и цефалоспоринами) может привести к развитию клинически значимых лекарственных взаимодействий. Так, хинидин, ингибируя канальцевую секрецию дигоксина, почти в 2 раза повышает его концентрацию в крови, что может привести к нежелательным лекарственным реакциям препарата вплоть до развития гликозидной интоксикации. Циклоспорин повышает концентрацию цитостатика этопозида путем ингибирования его канальцевой секреции, при этом повышается риск возникновения токсических эффектов этопозида (гематотоксичность, периферические нейропатии). Способность пробеницида угнетать канальцевую секрецию пенициллинов ранее широко использовалась для повышения эффективности данных антибиотиков.

Реабсорбция отфильтрованных и секретированных ЛС происходит в дистальной части канальца нефрона и в собирательных трубочках, причем реабсорбции подвергаются только неионизированные молекулы ЛС. Поскольку на степень ионизации ЛС большое влияние оказывает рН, ее изменение под действием различных ксенобиотиков может существенно влиять на реабсорбцию ЛС.

Так, при закислении мочи (например, аскорбиновой кислотой) угнетается реабсорбция ЛС - слабых оснований, а при ощелачивании ЛС - слабых кислот.

Важный и клинически значимый пример такого взаимодействия - это использование бикарбоната натрия для ощелачивания мочи и ускорения выведения салицилатов (аспирина), являющихся слабыми кислотами, при отравлении данными лекарственным препаратами. Кроме того, при лечении сульфаниламидами (слабые кислоты) для предупреждения развития их нежелательных лекарственных реакций (кристаллурии и др.) применяется щелочное питье (щелочные минеральные воды).

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ

Как указывалось выше, фармакодинамическое взаимодействие связано с изменением фармакологических эффектов одного ЛС под действием другого, без изменения его концентрации в крови и на молекулах-мишенях ЛС (рецепторах, ферментах, ионных каналах т.д.). Клиническим проявлением фармакодинамического взаимодействия ЛС могут быть антагонизм или синергизм. Синергичный или антагонистичный виды фармакодинамического взаимодействия в зависимости от механизма, лежащего в их основе, могут быть прямыми и косвенными (непрямыми).

Антагонистичное фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств:

Антагонизм - взаимодействие ЛС, которое приводит к угнетению или устранению части или всех фармакологических эффектов одного или нескольких ЛС.

Примером клинически значимого взаимодействия подобного рода является влияние НПВП на эффективность антигипертензивных ЛС. НПВП угнетает гипотензивный эффект большинства антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, диуретиков, -адреноблокаторов). Кроме того, назначение НПВП больным ХСН увеличивают частоту декомпенсаций, что, по-видимому, связано со снижением эффективности применяемых при ХСН диуретиков и ингибиторов АПФ.

Механизм этих феноменов связывают с тем, что НПВП угнетают синтез вазодилатирующих простагландинов в почках.

Синергичное фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств:

Синергизм характеризуется однонаправленным действие ЛС, обеспечивающим более сильный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности.

Различают следующие виды синергизма:

• Сенситизирующее действие - результат синергичного взаимодействия ЛС, при котором фармакологический эффект одних ЛС усиливается взаимодействием с другими ЛС, не обладающими данным фармакологическим эффектом.

• Аддитивное действие - результат синергичного взаимодействия ЛС, при котором фармакологический эффект комбинации больше, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы.

• Суммация действия - результат синергичного взаимодействия ЛС, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС примерно равен сумме каждого из них.

• Потенцирование - результат синергичного взаимодействия ЛС, при котором конечный фармакологический эффект комбинации ЛС больше суммы эффектов каждого компонента комбинации.

Как указывалось выше, в основе синергичного взаимодействия лежит однонаправленное действие совместно применяемых ЛС. В качестве клинически значимых примеров такого лекарственного взаимодействия можно привести следующие. -адреноблокатор пропроналол и антагонист кальция верапамил облагают способностью снижать сократимость миокарда (отрицательный инотропный эффект), урежать ЧСС (отрицательный хронотропный эффект), угнетать атриовентрикулярную проводимость и т.д. Таким образом, совместное применение этих препаратов усиливает данные фармакологические эффекты и является потенциально опасным. Гипогликемическое действие инсулина может значительно усиливаться пероральными гипогликемическим средствами группы сульфонилмочезины. И хотя иногда такого рода взаимодействия используются в терапевтических целях, они могут вызывать серьезные нежелательные лекарственные реакции (гипогликемию), что требует более жесткого контроля безопасности проводимой терапии. Комбинация теофиллина с агонистами 2–адренорецепторов дает гораздо более сильное бронхолитическое действие, чем эти ЛС по отдельности, но в то же время существенно увеличивается риск развития нарушений ритма сердца.

Большинство антибиотиков подавляют активность нормальной микрофлоры кишечника, синтезирующей витамин К, поэтому риск развития геморрагических осложнений при применении непрямых антикоагулянтов (по механизму действия они являются антагонистами витамина К) при их совместном назначении с антибиотиками существенно повышается.

Прямое фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств: Этот вид взаимодействия осуществляется в том случае, когда оба ЛС действуют на один и тот же биосубстрат: специфические молекулы мишени (рецепторы, ферменты, ионные каналы и др.), систем «вторичных» посредников, транспортные медиаторные системы.

Взаимодействие на уровне специфических молекул-мишеней. При передозировке -адреноблокаторов (гипотония, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости и др.) применяют агонист 1адренорецепоторов добутамин. При этом добутамин вытесняет из связи с 1-адренорецепоторами -адреноблокатор и, таким образом, устраняет его фармакологические эффекты.

Взаимодействие на уровне систем вторичных посредников. К вторичным посредникам (мессенджерам) сигнала от рецептора в эффекторных клетках относятся цАМФ, цГМФ, инозинтрифосфат и др. Так, на уровне цАМФ взаимодействуют теофиллин и агонисты 2-адренорецепторов (2-агонисты).

Эта комбинация применяется для усиления бронхолитического эффекта при недостаточной эффективности 2-агонистов в виде монотерапии.

При этом, 2-агонисты, стимулируя 2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, повышают активность аденилатциклазы, которая в свою очередь, интенсивно превращает АТФ в цАМФ, являющийся вторичным посредником. Повышение уровня внутриклеточного цАМФ приводит к активации цАМФ-зависимых протеинкиназ, которые фосфорилируют миозин мелких цепей. Последняя, в свою очередь, не способна фосфорилировать легкие цепи сократительного белка миозина, при этом, миозин не может соединиться с актином, поэтому гладкомышечные клетки бронхов остаются в расслабленном состоянии, следствием чего является бронхолитический эффект. Теофиллин, ингибируя фосфодиэстеразу (фермент, разрушающий цАМФ), также способствует повышению уровня внутриклеточного цАМФ. Совместное применение 2-агонистов и теофиллина ведет к еще более интенсивному повышению уровня цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов, следствием которого является усиление бронхолитического эффекта.

Взаимодействие на уровне транспортных медиаторных систем. Совместное применение антидепрессантов ингибиторов МАО с симпатомиметиками (фенамин, эфедрин) приводит к выраженному гипертоническому кризу, который может сопровождаться делирием и нарушениями ритма сердца. Механизм данного взаимодействия связан с тем, что симпатомиметики способствуют выбросу из симпатических окончаний избыточных количеств норадреналина, который накапливается в них в результате угнетения МАО.

Другой пример - возникновение «серотонинового синдрома» при применении следующих комбинаций ЛС:

ингибиторы МАО и антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата серотонина, ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и триптофан. Данные взаимодействия приводят к избыточному накоплению серотонина в ЦНС, что проявляется в виде «серотонинового синдрома», представленного лихорадкой, атаксией, судорогами и т.д.

Косвенное фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств: Этот вид взаимодействия реализуется с включением разных биосубстратов и может осуществляться на уровне эффекторных клеток, органов и функциональных систем.

Взаимодействие на уровне эффекторных клеток. 2-агонисты, особенно в высоких дозах, теряют свою селективность в отношении 2адренорецепторов и начинают стимулировать 2-адренорецепторы синусового узла проводящей системы сердца. Это приводит к стимуляции аденилатциклазы и активации синтеза цАМФ. Повышение уровня внутриклеточного цАМФ приводит к активации цАМФзависимых протеинкиназ, которые, фосфорилируя мембранные кальциевые каналы, способствуют их открытию. При этом создается ток ионов кальция из внеклеточного пространства, который играет роль «кальциевой искры» для массивного высвобождения ионов кальция из депо (саркоплазматического ретикулума). Повышение уровня внутриклеточного кальция в клетках синусовго узла приводит к увеличению ЧСС и развитию, таким образом, тахикардии. Верапамил, блокируя медленные кальциевые каналы в клетках синусового узла, устраняет этот эффект 2-агонистов. Поэтому верапамил используется для нивелирования тахикардии, вызванной применением 2-агонистов. Другим примером косвенного фармакодинамического взаимодействия на уровне эффекторных клеток является ослабление антибактериальной активности бактерицидных антибиотиков (-лактамные антибиотики, аминогликозиды и др.) при их совместном применении с бактериостатическими антибиотиками (тетрациклины, макролиды, линкозамиды и др.). Это связано с тем, что бактерицидные антибиотики действуют на делящиеся бактериальные клетки. При подавлении деления бактериальных клеток под действием бактериостатических антибиотиков количество делящихся бактерий, являющихся мишенью для бактерицидных антибиотиков, снижается, а значит, ослабевает антибактериальная активность последних.

Взаимодействие на уровне эффекторных органов. Многие ЛС обладают органотоксичностью, т.е. способны поражать определенные органы. Совместное применение ЛС, оказывающих токсическое действие на один и тот же орган, является потенциально опасным. Поэтому следует избегать подобных комбинаций ЛС, а в случае крайней необходимости их применения необходимо вести тщательный контроль за функциональным состоянием соответствующего органа. Некоторые ЛС, обладающие органотоксичностью, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Некоторые лекарственные средства, обладающие органотоксичностью.

Гепатотоксич- Нефротоксич- Ототоксич- Гематотоксич- Ульцерогенность ность ность ность ность Алкоголь Аминогликози- Аминогликзиды Производные ГлюкокортикостеГризеофульвин ды Фуросемид пирозолона роды Дифенин Бутадион Этакриновая ки- (бутадион, НПВС Изониазид Гризеофульвин слота анальгин, Резерпин Ингибиторы Сульфанилами- амидопирин, МАО ды антипирин) Интероконазол Фенацитин Мерказолил Левомицетин Фуросемид Левомицетин Метотрексат Цефалоспорины Тиклопидин Меркаптопурин Фенотиазины Оксациллин Цитостатики Парацетамол Фенотиазины Рифампицин Тетрациклины Фенацетин Флюконазол Хлоралгидрат (Кукес В.Г., 2007 г) Взаимодействие на уровне эффекторных функциональных систем.

При фармакотерапии артериальной гипертензии для повышения эффективности антигипертензивной терапии прибегают к комбинации ЛС с различным механизмом действия. Так, например, эффективной и безопасной считается комбинация тиазидных диуретиков (гипотиазид и др.) и ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл и др.). При этом отмечается потенцирование гипотензивного эффекта, с помощью которого удается нормализовать АД.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Синергидное действие используется при выборе комбинаций антибактериальных средств с целью усиления терапевтического эффекта. В частности, облегчение захвата аминогликозидов микроорганизмами в присутствии ингибиторов синтеза бактериальной стенки является основой для их совместного применения с -лактамными антибиотиками и гликопептидами.

С другой стороны, оно может являться причиной нежелательных реакций у пациентов, получающих сопутствующую фармакотерапию (например, повышение риска нефротоксичности и ототоксичности при одновременном применении аминогликозидов или гликопептидов с петлевыми диуретиками;

повышение риска геморрагических осложнений при применении -лактамных антибиотиков с непрямыми антикоагулянтами). Вследствие лекарственного взаимодействия возможно снижение биодоступности пероральных антибиотиков (например, тетрациклинов и фторхинолонов под влиянием антацидов). Большое число лекарственных взаимодействий макролидов (прежде всего, эритромицина и кларитромицина) и рифампицина обусловлено их способностью влиять на цитохром Р-450 в печени и изменять метаболизм других лекарственных средств.

Таблица 4. Взаимодействие основных антибактериальных средств Пенициллины Антикоагулянты (прямые и непрямые), Повышение риска кровотечения (особенно с тромболитические средства, НПВС, салицилаты высокими дозами карбенициллина, уреидопенициллинов) Ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики, Гиперкалиемия (при введении бензилпенициллина

–  –  –

Спиртосодержащие препараты, алкоголь Развитие дисульфирамоподобной реакции Блокаторы Н2-рецепторов (циметидин) Увеличение эффективности метронидазола

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ

Совместное назначение нескольких лекарственных средств встречается в современной кардиологической практике очень часто. Так, для АГ показано, что монотерапия может быть эффективной у 30–50% больных с первой и второй степенью повышения АД и лишь в редких случаях - при третьей степени повышения АД, наличии поражения органов - мишеней или сопутствующем СД. Исследование НОТ убедительно продемонстрировало необходимость совместного назначения нескольких антигипертензивных препаратов для достижения целевого уровня АД у 63% пациентов.

Как известно, целями терапии АГ являются увеличение продолжительности жизни пациента, предотвращение фатальных осложнений:

инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей; улучшение качества жизни пациента, предотвращение осложнений, приводящих к инвалидизации, профилактика гипертонических кризов путем достижения целевых значений АД. Фармакотерапия АГ включает в себя диуретики (и прежде всего индапамид), -адреноблокаторы (атенолол, метопролол, карведилол и др.), антагонисты кальция (пролонгированные лекарственные формы нифедипина, амлодипин), ингибиторы АПФ (эналаприл, цилазаприл и др.), антагонисты ангиотензиновых рецепторов, агонисты центральных имидазолиновых рецепторов.

При выборе ЛС врач ориентируется на ряд факторов, в т.ч. социально экономические, наличие осложнений АГ, сопутствующие заболевания. Важно также оценить наличие дополнительных показаний или противопоказаний для того или иного препарата. Так, тиазидные диуретики показаны при сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью, при АГ у пожилых, при изолированной систолической гипертензии; противопоказаны при подагре, почечной недостаточности. Ингибиторы АПФ, например, цилазаприл должны применяться при сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка, постинфарктным кардиосклерозом, нефропатиями (в т.ч. диабетической) и противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Дополнительными показаниями к назначению -адреноблокаторов являются сочетание АГ со стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью (для карведилола), тахиаритмиями, тогда как пациентам с бронхиальной астмой, ХОБЛ (относительное противопоказание), AV блокаде II–III степени они противопоказаны. Что касается дигидропиридиновых антагонистов кальция и, в частности, амлодипина (амлотопа), они могут преимущественно применяться у пожилых пациентов; при изолированной систолической гипертензии, стенокардии, заболеваниях периферических сосудов, абсолютных противопоказаний к их назначению нет.

К преимуществам комбинированной терапии относятся взаимное потенцирование антигипертензивного действия, а значит, повышение эффективности терапии, снижение частоты НЛР (т.к. большинство из них носит дозозависимый характер или ЛС нивелируют НЛР друг друга), увеличение приверженности терапии (т.к. снижается количество принимаемых таблеток).

Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются:

ингибитор АПФ + диуретик;

диуретик + -адреноблокатор;

диуретик + антагонист ангиотензиновых рецепторов;

дигидропиридиновый антагонист кальция + -адреноблокатор;

антагонист кальция + ингибитор АПФ;

антагонист кальция + диуретик;

-адреноблокатор + -адреноблокатор;

агонист центральных имидазолиновых рецепторов + диуретик.

Помимо рациональной комбинированной терапии, возможно взаимодействие гипотензивных ЛС с препаратами других групп, приводящее к неэффективности лечения или усилению НЛР. Как уже указывалось, НПВП снижают эффективность некоторых гипотензивных средств (в большей степени ингибиторов АПФ, но также и диуретиков, и -адреноблокаторов) за счет угнетения образования вазодилатирующих простагландинов в почках и способствуют гиперкалиемии. Подобного взаимодействия лишены антагонисты кальция, и, в частности, амлодипин. Совместное применение ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками нежелательно (особенно у пациентов с почечной недостаточностью всвязи с риском гиперкалиемии), но возможно при строгом контроле уровня калия крови и ЭКГ. Применение витамина D вызывает гиперкальциемию, что приводит к снижению эффективности антагонистов кальция. В свою очередь, противогрибковые азоловые препараты (кетоконазол, флуконазол, интраконазол и др.), являясь ингибиторами изофермента CYP3А4, приводят к увеличению концентрации антагонистов кальция в плазме, что может проявиться в виде НЛР.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ПРЕПАРАТОВ

–  –  –

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Фармакокинетическое взаимодействие - взаимодействие на уровне:

А. Всасывания Б. Распределения В. Метаболизма (биотрансформации) Г. Выведения Д. Механизма действия

2. Фармакодинамическое взаимодействие - взаимодействие на уровне:

А.Всасывания Б. Распределения В. Метаболизма (биотрансформации) Г. Выведения Д. Механизма действия

3. При фармакокинетическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого может:

А. Повышаться Б. Снижаться В. Не изменяться

4. При фармакодинамическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого:

А. Повышается Б. Снижается В. Не изменяется

5. Какие из представленных лекарственных средств образуют с другими препаратами невсасывающиеся соединения:

А. Ферментные препараты Б. Антациды В. Энтеросгель Г. Слабительные

6. Как будет изменяться всасывание лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами, при одновременном назначении их с блокаторами протонной помпы?

А. Снижаться Б. Увеличиваться В. Не изменяться

7. Всасывание лекарственных средств, метаболизирующихся под действием нормальной микрофлоры кишечника, при их совместном применении с антибиотиками:

А. Угнетается Б. Усиливается В. Не изменяется

8. Антагонизм - взаимодействие, в результате которого:

А. Одно лекарственное средство приводит к ослаблению или устранению фармакологических эффектов другого Б. Происходит взаимное усиление фармакологических эффектов

9. Факторами риска взаимодействия лекарственных средств являются:

А. Пожилой и старческий возраст Б. Детский возраст В. Тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента Г. Полипрагмазия Д. Применение лекарственного средства с узким терапевтическим диапазоном

10. Полипрагмазия - это:

А. Необоснованное применение большого количества лекарственных средств Б. Обоснованное применение большого количества лекарственных средств

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

А, Б, В, Г 1.

Д 2.

А, Б 3.

В 4.

Б, В 5.

А 6.

Б 7.

А 8.

А, Б, В, Г, Д 9.

А 10.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1 Пациентка И. И. 66 лет с постоянной формой мерцательной аритмии постоянно принимает табл. дигоксина 0,000125 2 раза в сутки. На этом фоне наблюдается ЧСС в покое 100 ударов в минуту, при физической нагрузке 130 в минту. Терапевтом в связи с неудовлетворительным контролем ЧСС дополнительно назначен табл. верапамила 40 мг 3 раза в сутки. Через несколько дней после назначения верапамила пациентке стало хуже – появились жалобы на тошноту, рвоту, нарушение зрения. На ЭКГ мерцательная аритмия, ЧСС 50 ударов в минуту, А-V-блокада II степени, корытообразная депрессия сегмента SТ по всем отведениям.

1. Какое осложнение развилось у пациентки?

2. Какие еще проявления данного осложнения могут быть?

3. Какие другие названия данного отравления?

4. Опишите ЭКГ признаки дигиталисной интоксикации.

5. Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.

Задача 2

Больная Н. Р. 43 лет в течение 18 лет страдает хроническим гломерулонефритом. Последние 6 месяцев пациентка в амбулаторных условиях принимала верошпирон, клофелин, фуросемид. Состояние больной постепенно ухудшалось: увеличились отеки на лице, ногах, появилась общая и мышечная слабость, кожный зуд, дискомфорт в области живота, металлический привкус во рту, регидность, парестезии в руках и ногах.

Объективно: Общее состояние тяжелое. ЧСС 64 ударов в минуту. АД190/120 мм рт ст.

Дополнительно: По данным ЭКГ: высокий зубец Т в V5-6, интервал PQ секунды, QRS - 0,16 секунды, диффузные изменения миокарда. СКФ = 60 мл/мин. Калий плазмы -6,2 ммоль/л, натрий - 120 ммоль/л, креатинин – 208мкмоль/л.

А. Что послужило причиной ухудшения состояния больной?

1. Гипокалиемия и гипернатриемия.

2. Гиперкалиемия и гипонатриемия.

3. Прогрессирование уремии.

Б.

Перечисленные симптомы могут быть проявлением побочных действий следующих препаратов:

–  –  –

Больной В.В. 53 лет с диагнозом бронхиальная астма в течение 3 недель принимает теопэк в дозе 600 мг/сутки. Рост больного 175 см, масса тела 80 кг. В прошлом злостный курильщик (до 30 сигарет вдень). В настоящее время уменьшил количество выкуриваемых сигарет до 3-4 в день. В течение 4-х лет пользуется дозированным аэрозолем 2-адреномиметика в среднем по 2 вдоха 3раза в сутки. С присоединением к лечению теопэка уменьшилась одышка, реже стали беспокоить приступы удушья по ночам, однако, остаются приступы в ранние утренние часы (600-700 ч).

А. Ваша тактика в отношении выбора лекарственного средства:

1. Необходимо выбрать атровент

2. Следует назначить ингаляционные ГКС

3. Необходимо назначить преднизолон (или другие ГКС) внутрь

4. Необходимо увеличить дозу и кратность приема теопэка.

Б. Концентрация теофиллина в сыворотке крови больного составила 5,05 мкг/мл.

Ваша тактика в отношении дозирования данного препарата:

1. Назначение теопэка в дозе 5 мкг/кг массы тела, т. е. 800 в сутки

2. Назначение теопэка из расчета 5 мкг/кг с учетом фактора курения

3. Суточную дозу следует разделить поровну и назначить препарат в 800 часов и в 2000 часов.

4. Суточную дозу необходимо назначить следующим образом: 1/3 дозы в 800 часов и 2/3 дозы на ночь.

–  –  –

Больной Г. Г. 46 лет поступил в отделение кардиореанимации с острым трансмуральным инфарктом миокарда, возникшим около 5 – 6 часов назад.

Назначен анаприлин 20 мг 4 раза в сутки per os, гепарин в/в капельно по 10000 ЕД каждые 4 часа. На фоне данного лечения удалось достигнуть увеличения времени свертывания крови до 18 – 23 минут. На 4 – ый день у больного появилась микрогематурия (в ОАМ 22 эритроцита в поле зрения).

А. Ваша дальнейшая тактика по ведению пациента:

1. Немедленно отменить гепарин

2. Снизить дозу гепарина до времени свертывания крови не менее 10-12 минут

3. Назначить викасол п/к дополнительно к гепарину в той же дозе

4. Немедленно перейти на п/к введение гепарина Б. На следующий день у больной была диагностирована нижнедолевая пневмония. В лечении дополнительно назначена соль бензилпенициллина (по 500000 ЕД каждые 4 часа в/в). Через 4 часа при контрольном определении время свертывания крови составило 8 минут. Каковы причины изменеия времени свыртывания крови?

–  –  –

2. Физико-химическая несовместимость гепарина и пенициллина

3. Активация пенициллином синтеза факторов протромбинового комплекса

4. Активация пенициллином агрегации тромбоцитов В. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

1. Заменить пенициллин ампициллином, оставив прежний режим дозирования

2. Назначить антикоагулянты непрямого действия

–  –  –

4. Изменить путь введения пенициллина Г. На 2 – ой день лечения пенициллином появились эритематозная сыпь на спине, зуд, эозинофилия (8%). Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

1. Немедленная отмена всех препаратов

2. Необходимо заменить антибиотик и назначить антигистаминные препараты

3. Необходимо отменить антибиотик и гепарин, дополнительно назначить антигистаминные препараты

4. Оставить терапию в прежнем объеме, дополнительно 15 мг преднизолона в сутки

5. Переход на непрямые антикоагулянты в течение 2-3 дней и отмена гепарина Задача 5 У больной В. В. 62 лет впервые диагностирована стенокардия. Приступы возникают при физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице). В анамнезе 5 лет назад было подозрение на облитерирующий эндартериит. Средние цифры АД 120/60 мм рт ст, ЧСС 65 ударов в минуту.

А. Какие антиангинальные препараты показаны для лечения больной?

–  –  –

Б. На фоне проводимой терапии у больной развился острый интрамуральный инфаркт миокарда. Каковы возможные причины инфаркта?

1. Естественное течение заболевания

–  –  –

3. Увеличение потребности миокарда в кислороде

4. Недостаточная активность назначенных препаратов В. Терапевт добавил к лечению пропранолол по 10 мг 3 раза в день. У больной на фоне хорошего самочувствия вновь появились боли в нижних конечностях, которые наблюдались в анмнезе 5 лет назад. При осмотре: ЧСС 65 в минуту, стопы холодные на ощупь, пульсация на a.dorsales pedis прощупывается слабо. Какова причина данного состояния больной?

1. Вазодилатация и артериальная гипотензия

2. Вазодилатация, артериальная гипотензия и рефлекторная тахикардия

3. Механизм окончательно неизвестен

4. Повышение ОПСС

Г. Тактика врача:

1. Постепенно отменить пропранолол

2. Присоеденить к лечению БМКК

3. Присоеденить к лечению пентоксифиллин

4. Постепенно отменить нифедипин

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

–  –  –

1. Дигиталисная интоксикация.

2. Симптомы дигиталисной интоксикации: нарушения ритма сердца. Чаще всего наблюдаются экстрасистолия и замедление атриовентрикулярной проводимости. Среди экстрасистол чаще бывают желудочковые по типу бигеминии, значительно реже — предсердные. Атриовентрикулярная блокада, в основном неполная, встречается I, реже II степени, хотя может быть и полная. Реже наблюдаются синусовая брадикардия, предсердная и желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, узловой ритм и тахикардия, атриовентрикулярная диссоциация, синусовая аритмия, синоаурикулярная блокада или миграция водителя ритма.

Очень редко, но может возникать фибрилляция желудочков. Наиболее ранним симптомом дигиталисной интоксикации часто является потеря аппетита, очень редко — понос. Вслед за апорексией спустя 2—3 дня возникают тошнота и рвота. Диспепсические расстройства часто сопровождаются дискомфортом и болями в животе. Глазные симптомы дигиталисной интоксикации сводятся к появлению цветовых галлюцинаций (окрашивание всех предметов в желтый или зеленый цвет), мелькания «мушек» перед глазами, темных и цветных пятен, колец, шаров, полос, дрожания предметов, снижения остроты зрения, скотом, макро- и микропсии (восприятие предметов в увеличенном и в уменьшенном виде). Указанные расстройства связывают с развитием ретробульбарного неврита. Может развиться даже слепота, перемежающаяся или постоянная. К психоневрологическим симптомам дигиталисной интоксикации относятся слабость, быстрая утомляемость, бессонница, головные боли и головокружения, депрессия, спутанность сознания, адинамия, афазия, делирий и др. Особенно часто наблюдаются психозы, известные в литературе как «дигиталисный делирий».

3. Гликозидная интоксикация, дигиталисная аритмия, дигиталисная интоксикация, интоксикация сердечными гликозидами, отравление препаратами наперстянки.

4. Влияние дигиталиса на ЭКГ выражается в ускорении фазы реполяризации миокарда, что находит отражение в укорочении интервала Q — Т и постепенном снижении интервала S — Т. Интервал S — Т имеет или прямолинейную форму с постепенным понижением по направлению к зубцу Т, или форму дуги, обращенную выпуклостью книзу, которая, сливаясь с восходящим коленом зубца Т, принимает характерную корытообразную или седловидную форму. Зубец Т может сглаживаться, затем становиться двухфазным, а позднее — отрицательным. Происходит укорочение не только электрической систолы сердца — отрезка Q — Т, но и механической систолы и систолического показателя. Иногда отмечается нерезкое уширение комплекса QRS и его зазубривание. Следует подчеркнуть, что укорочение интервала Q — Т нередко является первым ЭКГ-признаком воздействия наперстянки.

5. Одним из наиболее эффективных средств в лечении различных дигиталисных предсердных и желудочковых тахиаритмии являются соли калия и подобные им препараты. От введения этих препаратов следует, однако, воздерживаться при блокадах. Как противоаритмические средства, уменьшающие интоксикацию гликозидами, могут быть применены динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, натрия цитрат, унитиол, гепарин, как дезинтоксикационные средства — реополиглюкин и гемодез.

–  –  –

А. 2, 4 Б. 1, 2, 3 В. 2, 4 Г. 1

ВЫВОДЫ

1. Для проведения оптимальной индивидуализированной фармакотерапии необходимо понимание фармакодинамических и фармакокинетических процессов, лежащих в основе межлекарственных взаимодействий.

2. Знание рациональных, нерациональных и опасных комбинаций позволяет повысить эффективность терапии и нивелировать побочные эффекты лекарственных средств, в т.ч. при лечении таких значимых заболеваний, как артериальная гипертензия и гиперлипидемия.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основной:

1. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2006.

2. Кукес В.Г. Клинико-фармакологические аспекты взаимодействия лекарственных средств. М., 2007.

3. Козлов Р.С., Дехнич А.В. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007.

4. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: Практика, 2006.

5. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. Санкт-Петербург: ФОЛИАНТ, 2002.

6. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Дополнительный:

1. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М.Дж. Клиническая фармакология. М.:

«Медицина», 2002.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы. Руководства для практикующих врачей.

М.: «Литтерра», 2006.

3. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007.

4. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Дехнич А.В. Клиническая фармакология антибиотиков. Смоленск: СГМА, 2004.



Похожие работы:

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации «Утверждаю» _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студен...»

«57 КУЛЬТУРА РЕЧИ Могут ли амбиции быть «здоровыми»? © Е. В. МАРИ НОВА, доктор филологических наук В статье рассматриваются новые значения и новая сочетаемость слова амбиция и его производных, ранее, до XXI века, имевших в русском языке н...»

«2 Содержание Введение 1 Литературный обзор 1.1 Основные характеристики полимеров на основе лактида 1.2 Способы синтеза полимеров на основе лактида 1.2.1 Полимеризация с раскрытием цикла 1.3 Биомедицинские применения полимеро...»

«В.В.Корнев, к.ф.н., доцент кафедры философии ИФ АГУ ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ ДИСКУРС В КОНСТРУКТАХ РЕКЛАМЫ И КИНЕМАТОГРАФА Автор самого термина «постмодернизм» Фредрик Джеймисон двумя основополагающими признаками новой культурной эпохи называл явлени...»

«Лев Вадимович Шильников Энциклопедия клинических глазных болезней Текст предоставлен агенством «Научная книга» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=180797 Аннотация Данная книга представляет собой систематическое изложение основных разделов...»

«99 Сборник материалов всероссийской научной конференции (2014) УДК 94(47) ББК 63.3 (2)533-8 Зубашев Е.Л. +63.3 (2)6-8 Зубашев Е.Л. Тишкина Ксения Алексеевна, Алтайский государственный университет (г. Барнаул), kse...»

«ЛП-002943-020415 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата Фенотерол-натив Регистрационный номер: ЛП-002943-020415 Торговое название: Фенотерол-натив Международное непатентованное наименовани...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра Д.Л. Пиневич 2014 г. Регистрационный № ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ АДЕНОКАРЦИНОМ ШЕЙКИ МАТКИ инструкция по приме...»

«Организация стоматологической помощи населению Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северный государственный медицинский университет Кафедра терапевтической стоматологии Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и социальной ра...»

«5 ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ КАФЕДРИ НЕРВОВИХ ХВОРОБ ХДМУ І.А. Григорова, Є.Г. Дубенко, В.І. Сало, Л.В. Тихонова Харківський державний медичний університет Зародження великої науки про хвороби мозку — клінічної неврології стало досить важли вим етапом розвитку медицини. З’явилась наука, яка не лише об’єднала в...»

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 16, РЕВМАТОЛОГИЯ, 1 НОЯБРЯ 2015 Перекрестный аутоиммунный синдром в ревматологической практике. А.Э. Дворовкин, В.И. Один, В.В. Тыренко, М.М. Топорков, Е.Н. Цыган ФГБВОУ ВПО «Военно – медицинская академия им. С.М. Кирова», МО РФ, г. Санкт – Петербург, ул. Лебедева, 6, эл...»

«Научнопрактическая конференция с международным участием «Наука и практика российской психотерапии и психиатрии: достижения и перспективы развития» СанктПетербург, 05–06 февраля 2016 г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. В.М. БЕХТЕРЕВА ФЕ...»

«ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2016 – N 2 Электронный журнал УДК: 612.084 DOI: 10.12737/20310 ГОМЕОСТАЗ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ЧЕЛОВЕКА А.Н. ВЕРАКСА, Д.Ю. ФИЛАТОВА, Т.В. СТРЕЛЬЦОВА, Т.Ю. ПОСКИНА БУ ВО «Сургутский государстве...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.