WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Раднаев Г.Г. Клиническая фармакология психостимуляторов и антидепрессантов Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Иркутск 2010 Рецензенты: Собенников В.С. ...»

ГОУ ВПО

Иркутский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения и социального развития

Раднаев Г.Г.

Клиническая фармакология

психостимуляторов и антидепрессантов

Учебное пособие для самостоятельной

внеаудиторной работы студентов

Иркутск 2010

Рецензенты:

Собенников В.С. Заведующий кафедрой психиатрии ИГМУ, д.м.н., профессор

Быков Ю.Н. Профессор кафедры нервных болезней ИГМУ, д.м.н.

В настоящем учебном пособии представлены сведения о фармакодинамике и фармакокинетике психоаналептиков- психостимуляторов и антидепрессантов, а также наиболее важные вопросы психофармакотерапии различных форм депрессий и астенического синдрома. Представлены данные о совместимости антидепрессантов с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами.

Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для самостоятельной внеаудиторной работы студентов старших курсов медицинских вузов (протокол № 15 от 23 сентября 2010г.) © Г.Г. Раднаев, 2010 © Иркутский государственный медицинский университет 2010 Оглавление стр Общие сведения 1. 5 Психостимуляторы 2. 5 Амфетамин 2.1. 5-7 Кофеин 2.2. 8 Психостимулирующие ( общетонизирующие ) 2.3. 9 средства растительного и животного происхождения ( адаптогены) Показания 2.3.1. 10 Особенности действия и применения отдельных препаратов.

2.3.2. 11 Антидепрессанты 3. 11 Органические причины депрессии 3.1. 12 Лекарственные депрессии 3.2. 12 Классификация антидепрессантов 3.3. 13 Механизм действия антидепрессантов 3.4. 14 Побочные эффекты 3.5. 15 Острое отравление антидепрессантами 3.6 16 Фармакологическое взаимодействие три –

–  –  –



Дозирование антидепрессантов 3.16 21 Тестовые задания 22-23 Рекомендуемая литература 24 Учебная цель: Дать студентам современные сведения о механизме действия, фармакодинамике и фармакокинетике психостимуляторов, адаптогенов и антидепрессантов

Студент должен знать:

1. Механизмы и особенности действия психостимуляторов, производных фенилалкиламина.

2. Механизмы и особенности действия кофеина.

3. Механизмы и особенности действия адаптогенов.

4. Отличия фенамина от адаптогенов

5. Механизмы и особенности действия разных групп антидепрессантов.

6. Механизм развития зависимости к амфетаминам

7. Механизмы действия анорексигенов

Студент должен уметь:

1. Обосновать выбор препаратов при астенических синдромах различного генеза

2. Находить опасные компоненты в БАДах,, рекомендуемых для похудания.

3. Оценивать безопасность психостимуляторов, находящихся в безрецептурной продаже

4. Обосновать назначение антидепрессантов при:

- различных депрессивных синдромах

- ночном энурезе

- невропатических болевых синдромах

5. Назначать диету при использовании ингибиторов МАО

6. Выявлять наиболее опасные лекарственные взаимодействия антидепрессантов.

7. Оценивать безопасность разных антидепрессантов у пациентов с разными факторами риска

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие медиаторы в ЦНС являются возбуждающими и тормозными?

2. Какова физиологическая роль ретикулярной формации головного мозга?

3. Каковы периферические адреномиметические эффекты фенамина?

4. Какие адреномиметики центрального действия входят в состав комбинированных « противопростудных « средств?

5. Чем отличаются фенилалкиламины от адаптогенов?

6. Какие антидепрессанты близки по строению к аминазину?

7. Какие антидепрессанты обладают антигистаминным действием?

8. Оценить значение комбинации: моклобемид + бронхолитин

9. Почему опасно сочетать адреномиметики с ингибиторами МАО?

10. Как влияют трициклические антидепрессанты на вегетативную нервную систему?

11. Каковы последствия быстрой отмены антидепрессантов?

12. В каких пищевых продуктах содержится тирамин?

1. 0БЩИЕ СВЕДЕНИЯ Препараты психоаналептического действия делятся на психостимуляторы и антидепрессанты.

Психостимуляторы вызывают психомоторную активацию у больных и здоровых лиц.

Они временно повышают умственную и физическую работоспособность, усиливают концентрацию внимания и поддерживают уровень бодрствования. Некоторые из них вызывают состояние эйфории и могут привести к зависимости.

Большинство психостимуляторов оказывают анорексигенное действие разной эффективности.Особое место занимают психостимуляторы группы жень- шеня (адаптогены).

Антидепрессанты в отличие от психостимуляторов оказывают преимущественное действие на патологически сниженное настроение. У здоровых лиц повышение настроения не вызывают.

2. Психостимуляторы Группа амфетамина ( фенамина) включает в себя амфетамин ( фенамин)- рацемат, т.е смесь лево- и правовращающего изомеров амфетамина, при этом декстроамфетамин более активен, чем фенамин. Производное амфетамина – метамфетамин ( первитин) из-за высокой токсичности и быстрого развития пристрастия в медицинской практике не применяется. К этой группе можно отнести метилфенидат (меридил, риталин, центедрин), сиднонимины- мезокарб ( сиднокарб), сиднофен.

Кофеин Психостимуляторы растительного и животного происхождения ( адаптогены)

2.1. Амфетамин ( фенамин) Это синтетический аналог эфедрина. Получен в 1932 году для использования в качестве анорексигенного средства. Стимулирующие свойства эфедрина были описаны в Китае 5000 лет назад ( алкалоид эфедры хвощовой или ма- хуанга).

Фенамин легко всасывается в ЖКТ, быстро проникает в мозг ( при внутривенном введении за секунды), пары препарата легко всасываются через легкие. Метаболизм происходит в печени до активных и неактивных производных эфедрина, которые пролонгируют эффекты фенамина, легко обнаруживаются в моче.

Фенамин по механизму действия это центральный и периферический адреномиметик ( симпатомиметик). Активация адренергического синапса происходит прежде всего за счет высвобождения из пресинаптической области норадреналина, серотонина и дофамина, а также в небольшой степени прямой стимуляцией адренорецепторов и ингибированием МАО.

Центральные эффекты проявляются повышением активности, бодрости, снижением утомляемости, повышением настроения, уверенностью в себе, устранением « комплексов неполноценности», усилением концентрации внимания. Большей частью эти эффекты обусловлены возбуждением ретикулярной формации, коры и некоторых участков лимбической системы. Повышение настроения, эйфория, анорексигенный эффекты преимущественно из-за адреномиметического действия в гипоталамической области и лимбическом мозге. После периода возбуждения наступает истощение ЦНС ( депрессия и утомление). Человек должен высыпаться.

Амфетамины в США разрешены при нарколепсии и синдроме гиперактивности. В России не используются. Относятся к стимулирующим наркотикам и допингам.

Неблагоприятные эффекты амфетамина включают : беспокойство, головокружение, тремор, раздражительность, бессонницу и гиперрефлексию. Могут быть делирий, спутанность сознания, агрессивность, панические состояния и бред даже у психически здоровых людей. Постоянное применение амфетаминов может привести к состоянию, напоминающему острый маниакальный психоз. При этом наблюдаются яркие галлюцинации, параноидальный бред. Некоторые авторы это называют «амфетаминовым психозом». После этого наступает депрессия, утомление.

Периферические адреномиметические эффекты многочисленны: сердцебиение, сердечные аритмии, ангинозная боль, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность. Часты головная боль, озноб, бледность или гиперемия, потливость, крапивница, импотенция, изменения либидо, в т. ч. гиперсексуальность, тошнота, рвота, диарея, похудание. В смертельных дозах развиваются кровоизлияния в мозг, судороги, некротический васкулит, кома.

Из группы амфетамина в России применяются как более безопасные метилфенидат ( риталин, центедрин, меридил), тимолин, амфетаминоподобные- сиднофен, мезокарб ( сиднокарб) – производные сиднониминов.

Показания: астенический синдром, сопровождающийся заторможенностью, вялостью, апатией, снижением работоспособности, повышенной сонливостью, ступорозные апатоабулические состояния; астено-невротический синдром ( постинфекционный, постинтоксикационный, посттравматический).





Спорные показания –вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств при отсутствии продуктивной симптоматики, искусственное обострение шизофрении для преодоления фармакорезистентности, астенический синдром от нейролептиков и транквилизаторов, при алкоголизме ; повышенная утомляемость у психически здоровых людей; задержка умственного развития у детей, адинамия ( рекомендуется мезокарб, пемолин).

Психостимулирующими свойствами обладают ряд препаратов с фенаминоподобным действием, которые часто рекламируются как средства от ожирения и могут входить в состав некоторых БАДов. Использование таких БАДов без врачебного контроля не рекомендуется.

К ним относятся:

- фенилпропаноламин – адреномиметик центрального и периферического действия. Входит в состав комбинированных противопростудных средств для сужения сосудов и уменьшения воспалительного отека в дыхательных путях.

У больных артериальной гипертонией, ИБС возможно ухудшение состояния.

Самостоятельно иногда применяется как анорексигенное средство под названием « тримекс».

- фентермин ( дезопимон)

- амфепрамон ( фепрамон) Эти препараты также обладают фенаминоподобными свойствами. Были рекомендованы как анорексигенные препараты, но из-за злоупотреблений в т.ч. в качестве заменителя фенамина, частых побочных эффектов, тератогенности – в настоящее время не используются. Подобным же действием обладает эфедрин. Он может входить в состав БАДов для похудания как в виде алкалоида, так и в виде экстрактов эфедры хвощовой или под китайским названием « ма- хуанг».Входит в перечень препаратов строгого учета.

- фенфлурамин ( минифаж)

- дексфенфлурамин ( изолипан) Препараты адреномиметического, серотониномиметического и дофаминометического действия являются эффективными анорексигенами, но оказались еще более токсичными, чем фентермин и амфепрамон, а именно вызывают стеноз устья аорты, обладают выраженной тератогенностью. Особенно опасна комбинация фентермина и фенфлурамина ( фен-фен) Все эти препараты запрещены для применения.

В настоящее время единственным рекомендованным анорексигеном является:

Сибутрамин ( меридиа), являющийся адреномиметиком центрального действия путем ингибирования обратного захвата серотонина, норадреналина и в меньшей степени дофамина. Этот механизм реализуется преимущественно в гипоталамической области, что приводит к усилению чувства насыщения и снижению аппетита, увеличению термопродукции. Косвенно возбуждаются 3 –адренорецепторы бурой жировой ткани ( усиление термогенеза). Возбуждающее действие препарата невелико, может выражаться в антидепрессивном действии, бессоннице, раздражительности, нервозности. Периферические адреномиметические свойства могут выражаться в тахикардии, повышении АД, сухости во рту. Назначается при алиментарноконституционном ожирении с ИМТ от 30 кг/м и более или с ИМТ от 27 кг/ м2 и более при наличии факторов риска ( ИБС, СД II типа, дислипопротеинемия). Не рекомендуется при психической анорексии, в сочетании с ингибиторами МАО ( моклобемид, фуразолидон, эфедрин и т.д.) при беременности и кормлении грудью.

2.2. Кофеин является одним из древнейших психостимуляторов, применяемым человечеством. Является алкалоидом чая, кофе. По легенде тонизирующее действие зрен кофе было замечено пастухами коз в Абиссинии ( ныне Эфиопия) в 800-900 г.г н.э. Замечали, что козы,наевшись красных ягод с темнолиственного кустарника, не засыпали " танцевали " всю ночь. Эти рассказы подтолкнули монахов ( вероятно копты) к экспериментам: приготовленный ими напиток из красных ягод позволял им оставаться бодрыми в течение длинных молитвенных церемоний.

Кофеин является триметилксантином. Родственные кофеину вещества теофиллин и теобромин являются диметилксантинами, также являются алкалоидами чая, кофе, какао. Кофеин липофилен, поэтому легко и полно всасывается при пероральном применении ( 99%). Максимальная концентрация в крови через 30-60 минут. Хорошо проникает в мозг. Метаболизируется в печени, при помощи микросомальной цитохром Р-450 редуктазной системы. Т кофеина равен 2-12 часов ( в среднем 4-6 часов). При беременности и заболеваниях печени Т повышается, а курение снижает.

Умеренное психостимулирующее действие кофеина проявляется в повышении уровня бодрствования, снижается утомляемость, улучшается способность выполнять моторные функции. Часто развивается тревожное состояние, бессонница, а сон протекает с нарушениями фазовой структуры ( удлиняется фаза медленного сна ).

Токсические дозы могут привести к судорогам, рвоте, сердечным аритмиям, выраженному тремору.

Кардиотропное действие напоминает действие адреналина :

после первоначального небольшого замедления частоты сокращений сердца происходит учащение частоты и увеличение силы сокращений.

Повышается возбудимость ( чревато аритмиями),повышение потребления миокардом кислорода может привести к ишемии миокарда. Обладает небольшим сосудорасширяющим эффектом на почечные, коронарные, легочные, на вены мозга оказывает тонизирующее действие, способствуя уменьшению отечности мозга. В некоторых областях мозга уменьшается кровоток ( черное ядро, голубое пятно, базальные ядра) Кофеин усиливает желудочную секрецию ( может быть изжога), уменьшает тонус пищеводного сфинктера ( способствует рефлюкс- эзофагиту). Кофе, как напиток, способствует акту дефекации В медицине применяется в виде кофеина бензоата натрия в/в или п/к. В/м не допускается из-за возможного местного мышечного спазма. Ограниченно используется при легких угнетениях дыхательного и сосудодвигательного центров. Не рекомендуется при отравлениях угнетающими ЦНС средствами ( алкоголь, барбитураты). У новорожденных при переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание в случае возникновения повторных апное ( остановка дыхания › 10 сек), сопровождающееся ЧСС ‹ 100 / мин. Вводится кофеина бензоата натрия в/в в насыщающей дозе 20 мг/кг/ сут., разделенный на 2-3 введения с переходом на поддерживающее 5-10 мг/кг/сут. В некоторых случаях кофеин способствует купированию мигрени, входит в состав разных препаратов, обладающих противомигренозным (Cаfеrgot, Coffetaminum) и обезболивающим действием ( цитрамон, аскофен).

–  –  –

Хотя кофеин нельзя считать препаратом, вызывающим пристрастие, он приводит к умеренной психической и физической зависимости. Синдром отмены кофеина, включающий тошноту, сонливость, головную боль, запор, обычно возникает через 5- 15 дней после прекращения потребления 5чашек и более кофе.

2.3. Психостимулирующие ( общетонизирующие ) средства растительного и животного происхождения ( адаптогены) Мягкое психостимулирующее действие этой группы препаратов лишь отдаленно напоминает эффекты психостимуляторов и проявляется в некотором повышении умственной и физической работоспособности, уменьшении сонливости, усилении концентрации внимания, возможно некоторое повышение настроения. В отличие от амфетамина препараты не вызывают истощения нервной системы и поэтому фаза общего тонизирования не меняется на фазу угнетения ЦНС.

Общее возбуждающее действие на ЦНС через активацию нейроэндокринных структур гипотамуса повышает функционирование эндокринной системы, особенно надпочечников, щитовидной железы, инсулярного аппарата, половых желез. Это проявляется в улучшении способности организма приспосабливаться к экстремальным условиям внешней среды, ускорению восстановления потенциала организма после перенесенных физических и, нервных стрессовых перегрузок.

Отсюда их название « адаптогены», кроме того препараты усиливают действие жаропонижающих, антианемических, кровоостанавливающих противодиабетических, антиаллергических препаратов. Происходит также некоторое улучшение гемодинамики при вегетодистании гипотонического типа и половой функции.

Препараты:

1. Жень-шень обыкновенный ( Panax Ginseng) – используются корни и корневища Действующие начала: тритерпеновые гликозиды ( панаксозиды A,B,C,D,E,F).

Применяется в виде настойки, таблеток.

2. Аралия Маньчжурская – используются корни. Действующие начала:

тритерпеновые сапонины ( аралозиды А,В,С). Используется в виде настойки и таблеток « Сапарал»

3. Эхинопанакс высокий ( заманиха). Используются корень и корневища. Содержит тритерпеновые гликозиды. Применяется в виде настойки.

4. Левзея сафроловидная ( маралий корень). Используются корень и корневища.

Произрастает в Восточной Сибири. Используется в виде настойки.

5. Лимонник китайский.. Используются плоды и семена в виде настоек.

6. Элеутерококк колючий. Используются корни и корневище, содержатся тритерпеновые гликозиды- элеутерозиды Применяется в виде A,B,C,D,E.

настойки.

7. Родиола розовая ( золотой корень). Используются корни и корневище.

Действующее вещество гликозид родиолизид. Применяется в виде жидкого экстракта.

8. Пантокрин – препарат из пантов марала. Применяется в идее таблеток или настоек.

2.3.1. Показания

1. Астенические состояния неврогенного ( при неврозах, например неврастения), соматогенного генеза, особенно после длительных истощающих заболеваниях.

2. Вторичные иммунодефицитные состояния в составе комплексной терапии..

3. Остаточные явления поражений периферических нервов.

4. Анемия, в составе комплексной терапии.

5. Как вспомогательное при сахарном диабете II типа.

6. Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу.

7. Эректильная дисфункция в составе комплексной терапии.

8. Интенсивные нервно- психические и физические перегрузки

9. Анорексия

10. Гипотрофия, задержка физического и полового развития.

2.3.2. Особенности действия и применения отдельных препаратов.

1. Аралия более активна как общее тонизирующее средство. На АД мало влияет.

Сапарал хорошо зарекомендовал себя при постгриппозной астении, после черепномозговой травмы.

2. Жень-шень обладает более выраженным адаптогенным эффектом.

Противопоказан при острых инфекциях, детям до 16 лет.

3. Заманиха- центральное действие относительно слабое, есть опыт применения при астено-ипохондрических состояниях, постинфекционной астении. Усиливает действие мочегонных. У гипертоников АД не повышает.

4. Левзея. Все эффекты выражены слабо. Противопоказаний нет. Некоторые наркологи включают в комплекс лечения алкоголизма.

5. Лимонник применяют при астениях у больных с гипотонической формой вегетососудистой дистонии.

6. Родиола розовая обладает хорошей общетонизирующей активностью, повышает эффективность вегетативной регуляции ( например при вегетативной полинейропатии у больных сахарным диабетом.

7. Элеутерококк – выражены адаптивные свойства, улучшает переносимость химиотерапии ( данные Всероссийского онкологического центра), есть данные применения в реабилитационном периоде острого нарушения мозгового кровообращения. Противопоказан при паркинсонизме.

3. Антидепрессанты Антидепрессанты являются частью психоаналептиков и оказывают преимущественное влияние на патологически сниженное настроение т.е. депрессивный синдром ( аффективные расстройства). Депрессия является гетерогенной по клинике и по этиологии.

Очень часто это одно из проявлений психического заболевания и неврозов. Депрессия может быть фазой биполярного расстройства ( маниакально- депрессивный психоз ). Во время антидепрессивной терапии может развиться мания, требующая отмены антидепрессантов и перехода на нормотимики ( соли лития и противоэпилептические – например вальпроаты или карбамазепин).

Депрессивный синдром может сочетаться с тревогой, включая паническое состояние, с вегетативными явлениями; чаще со стороны желудочно- кишечного тракта, с гиперфагией ( особенно пристрастие к углеводистым продуктам, сладостям), гиперсомнией, повышенной утомляемостью. Наблюдаются депрессии в сочетании с агрессивностью, враждебностью. Большая депрессия часто сочетается с психотическими проявлениями ( бред, галлюцинации), как правило плохо поддается лечению одними антидепрессантами. Депрессия, особенно большая, часто сопровождается суицидными мыслями. В 10-25% больные совершают попытку самоубийства. Все виды наркоманий обычно сочетаются депрессией. Возможно у многих депрессия стала причиной пристрастия к психоактивным средствам.

Для врачей всех специальностей важно то, что депрессии могут быть вторичными т.е вызванные соматическими заболеваниями и лекарственными средствами :

3.1. Органические причины депрессии:

- острые нарушения мозгового кровообращения

- наличие депрессии при ИБС и гипертонической болезни повышает риск смерти в 2,13 раз ( исследование « Координата», 2007г.)

- субдуральная гематома.

- рассеянный склероз

- опухоли мозга ( особенно фронтальных отделов)

- болезнь Паркинсона

- болезнь Гентингтона

- неконтролируемая эпилепсия

- сифилис

- закрытые черепно- мозговые травмы

- гипертиреодизм ( особенно у пожилых)

- синдром Кушинга

- гиперкальциемия

- гипонатриемия

- сахарный диабет

- рак поджелудочной железы

- вирусные инфекции, особенно грипп, инфекционный мононуклеоз

- дефицит витамина В12, РР

- воздержание от наркотиков, алкоголя, снотворных, анксиолитиков, барбитуратов.

- В целом среди обращающихся к терапевтам, невропатологам, кардиологам частота депрессий составляет 46% ( исследование « Компас», 2004 г)

3.2. Лекарственные депрессии:

- нейролептики

- метоклопрамид

- бензодиазепины

- барбитураты

- -адреноблокаторы ( часто у больных глаукомой)

- метилдофа

- леводопа

- фенамин, метилфенидат, фенилпропаноламин

- клонидин

- блокаторы Са –каналов

- глюкокортикостероиды

- анаболические стероиды

- пероральные противозачаточные средства ( за счет эстрогенов)

- циметидин, ранитидин

- дигоксин Впервые, в начале 1950-х годов антидепрессивное действие было замечено при клинических испытаниях нового гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) – ипрониазида у больных туберкулезом. По механизму он оказался ингибитором МАО.

Впоследствии из-за гепатотоксичности исключен из клинического применения.

Вскоре (1958г.) был открыт антидепрессивный эффект имипрамина- трициклического антидепрессанта, который планировали использовать как антигистаминное и транквилизирующее. Наконец, в начале 1970-х годов в механизме действия дифенгидрамина ( димедрола) было обнаружено блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина ( помимо Н1- гистаминоблокирования) и на основе этого синтезированы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина( СИОЗС) флуоксетин и флувоксамин, родоначальники современной группы мощных антидепрессантов.

3.3. Классификация антидепрессантов

1. Ингибиторы обратного захвата норадреналина:

а).Трициклические:

-Амитриптиллин ( дамилен)

- имипрамин (имизин, мелипрамин)

- кломипрамин (анафранил)

- доксепин (синекван)

- пипофезин ( азафен) б).Тетрациклические:

- мапротиллин ( людиомил)

- миансерин ( леривон)

- миртазапин (ремерон) в).Ребоксетин ( эдронакс)

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

-флуксетин (прозак, продеп)

-флувоксамин (феварин)

-сертралин ( золофт)

-циталопрам ( ципрамил)

-эсциталопрам ( ципралекс)

-пароксетин ( паксил)

3. Ингибиторы МАО

-моклобемид ( аурорикс)

-пирлиндол ( пиразидол)

4. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

- милнаципран ( иксел)

- венлафаксин ( эффектин, велаксин, велафакс)

- дулоксетин (симбалта)

5. Антидепрессанты других механизмов действия

- тианептин ( коаксил)- усиливает обратный захват серотонина

- агомелатин ( вальдоксан) агонист мелатониновых рецепторов 1 и 2 типа ( МТ1 и МТ2) и антагонист серотониновых 5-НТ2с- рецепторов.

- адеметионин ( гептор, гептрал) – донатор метильной группы

- тразодон ( триттико)- блокатор серотониновых 5-НТ2 рецепторов, слабый ингибитор обратного захвата серотонина.

- сибутрамин ( меридиа)- ингибитор обратного захвата норадреналина, серотонина, дофамина

- препараты травы зверобоя ( гиперицин)

- фенилпропаноламин ( тримекс)- центральный симпатомиметик

- фенотропил- ноотроп.

3.4. Механизм действия антидепрессантов Вероятнее всего антидепрессанты оказывают свое терапевтическое действие за счет усиления норадренергическиой и серотонинергической нейропередачи в области голубого пятна, в ядре шва ствола и гипоталамусе. Был обнаружен дефицит норадреналина, серотонина в этих ядрах у лиц, закончивших жизнь суицидом в состоянии большой депрессии ( витальная тоска).

Резерпин, вызывающий истощение запасов моноаминов ( норадреналина, серотонина, дофамина) использовался для создания модели депрессии на животных. Указанные выше нервные структуры регулируют процессы сна и бодрствования, внимания, восприятия, настроение, аппетит и т.д. В эту теорию не укладываются целый ряд фактов: у многих депрессивных больных нет дефицита моноаминов, тианептин повышает обратный захват серотонина, тразодон блокирует серотониновые рецепторы. Кроме того, блокада обратного захвата нейромедиаторов от СИОЗС, циклических антидепрессантов развиваются быстро ( в течение часов), а антидепрессивный эффект редко проявляется раньше 3-х недель, а иногда требуется 5-6 недель.

Антидепрессанты в разной степени блокируют М- холинорецепторы,Н1 – гистаминорецепторы, 1-адренорецепторы.

Большинство побочных эффектов связано с этими воздействиями:

Активность связывания некоторых антидепрессантов с М- холинорецепторами,Н1 –гистаминорецепторами, 1-адренорецепторами ( Чем выше активность связывания, тем слабее блокирующая активность)

–  –  –

Для три- и тетрациклических антидепрессантов характерны М- холиноблокирующие эффекты: сухость во рту, металлический привкус, неприятные ощущения в эпигастрии, запоры могут привести к повышению биоусвояемости и учащению побочных эффектов, тахикардия, нарушение аккомодации, мидриаз, повышение внутриглазного давления задержка мочи. Блокада 1-адренорецепторов может привести к ортостатической гипотонии, синусной тахикардии, замедлению внутрисердечной проводимости различной выраженности, аритмиям. Возможно также прямое кардиотоксическое действие ( хинидиноподобное), поэтому трициклические антидепрессанты противопоказаны при инфаркте миокарда, при блокаде ножки пучка Гиса и одновременное назначение других средств, угнетающих проводимость. Трициклические могут вызывать сильную слабость, утомляемость, видимо за счет близости по структуре к аминазину, а также Н1 – гистаминоблокирующего действия. Довольно часто вызывают эректильную дисфункцию, повышение массы тела, иногда желтуху, лейкопению, возможны судороги.

Ингибиторы обратного захвата серотонина реже вызывают побочные эффекты, но их харарактер другой. Могут вызывать тошноту, рвоту, головную боль, половые расстройства, включая нарушения эякуляции у мужчин и оргазма у женщин. В некоторых руководствах для коррекции половых расстройств рекомендуют амантадин( 100-200 мг/сут), перитол (4-8 мг/сут ),препараты Гинко билоба, йохимбин (2,7-5,4 мг 3 раза в день). Повышение массы тела развивается в меньшей степени,чем у трициклических антидепрессантов. Тразодон может вызвать приапизм ( предположительно за счет блокады 1-адренорецепторов. Некоторые СИОЗС ( особенно флуоксетин) могут провоцировать возбуждение и беспокойство, похожее на акатизию. В целом СИОЗС гораздо лучше переносимы, особенно в пожилом возрасте.

В детском возрасте трициклические антидепрессанты могут вызывать кардиотоксические эффекты ( аритмии, миокардиодистрофии), эпилептические припадки ( имеется дозозависимость). Отмечены смертельные случаи от случайной и умышленной передозировки ( всего 150-300 мг трициклических антидепрессантов).

3.6. Острое отравление антидепрессантами Особенно опасны трициклические и ингибиторы МАО. Число смертей резко снизилось только после широкого внедрения СИОЗС. Эти факты тем более важны потому, что 2/3 случаев депрессий проходят вне поля зрения психиатров и наблюдаются врачами общей практики, что естественно ухудшает качество курации. Больные с суицидными мыслями могут накапливать препараты для совершения суицида. Например, амитриптиллин, имипрамин уже опасны в дозе выше 1г., а 2 г. могут вызвать смертельное отравление. Факторами риска являются заболевания сердца, нерациональные сочетания препаратов, несоблюдение безтираминовой диеты.

Клиника отравления трициклическими сложна. В типичных случаях развивается короткий период возбуждения и беспокойства, иногда с миоклонией или генерализованными судорожными припадками. Затем быстро наступает кома, нередкоугнетение дыхания, гипоксия, ослабление рефлексов, гипотермия, артериальная гипотония. Антидепрессанты с сильным М-холинолитическим эффектом вызывают мидриаз, гиперемию, сухость кожи, слизистых, исчезновение перистальтических шумов, задержку мочи, различные аритмии, чаще тахиаритмии. Кардиотоксические эффекты и артериальная гипотония часто резистентны к терапии. Обычно наблюдается наджелудочковая тахикардия с удлинением интервала QТ и высоким сердечным выбросом.

Сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид противопоказаны. Можно использовать -адреноблокаторы, дифенин ( он еще снижает риск судорог), – адреномиметики ( мезатон, дофамин в больших дозах) для повышения АД могут вызвать непредсказуемые реакции. Возникают трудности в поддержании ОЦК. При этом часты гипертония, гипотония, метаболический ацидоз. Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны, т.к. у препаратов выраженная связь с белками плазмы. Уголь активированный, зондовое промывание желудка и другие симптоматические и патогенетические меры достаточно эффективны. Судороги купируются диазепамом и лоразепамом в/в.

Ингибиторы МАО чаще могут провоцировать суицид, а при передозировке токсические реакции появляются уже через несколько часов, хотя терапевтическое действие развивается медленно. Наблюдаются возбуждение, галлюцинации, гипертермия, повышение сухожильных рефлексов и повышение АД. Патогенетического лечения нет.

3.7. Фармакологическое взаимодействие антидепрессантов.

Антидепрессанты часто вступают в важные фармакологические взаимодействия с другими препаратами, которые необходимо учитывать.

Взаимодействия три- и тетрациклических антидепрессантов:

+ Алкоголь, антигистаминные, антипсихотические, барбитураты

- усиление седативного эффекта + -адреноблокаторы, клофелин, мочегонные средства, метилдофа, низкопотентные нейролептики

-усиление артериальной гипотонии + Антиаритмические I класса ( мембраностабилизаторы), тиоридазин, пимозид

-усиление кардиотоксичности + Антигистаминные I поколения, холинолитики- антипаркинсоники, нейролептики, низкопотентные, платифиллин, скополамин

- усиление холинолитических эффектов + Варфарин- потенцирование варфарина + Дикарб, тетурам, антипсихотики, СИОЗС, глюкокортикостероиды, амфетамины, оральные контрацептивы, ацетилсалициловая кислота, тироксин, тиазиды

-повышение концентрации антидепрессантов в крови + Алкоголь, барбитураты, курение, карбамазепин, фенобарбитал, дифенин, примидон, рифампицин - снижение уровня антидепрессантов в крови

3.8. Взаимодействия ингибиторов МАО:

+ Адреномиметики (амфетамины, дофамин, эфедрин, адреналин, метилфенидат, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, мезатон, адреномиметики интраназального применения) -гипертонический криз, при котором -адреноблокаторы противопоказаны + Меперидин, промедол- лихорадка, делирий, повышение и понижение АД, повышение нервно- мышечной возбудимости. Возможен летальный исход.

+ Пероральные антидиабетические- усиление гипогликемии.

+ Леводопа- гипертонический криз + Трициклические антидепрессанты и венлафаксин- лихорадка, судорожные припадки, делирий ( хотя иногда применяются комбинированно).

+ СИОЗС, кломипрамин, триптофан ( предшественник серотонина)- тошнота, спутанность сознания, тревога, озноб, гипертермия, ригидность мышц, потливость, гиперрефлексия, тахикардия, гипотензия, кома. Возможен летальный исход.

3.9. Соблюдение диеты больными, принимающими ингибиторы МАО

Ингибиторы МАО, подавляя интестинальную и печеночную МАО создают условия для сохранения в ЖКТ и всасывания в кровь пищевых вазоактивных веществ, таких как тирамин и в меньшей степени фенилэтиламин и дофамин. При потреблении в пищу продуктов, содержащих данные амины, могут развиваться симпатоадреналовые кризы с выраженным возбуждением ЦНС: гипертонический криз, гипертермия, головная боль, потливость, мышечная дрожь, дрожание глазных яблок, миоклонические подергивания, судороги, нарушения сердечного ритма. Криз может перейти в сердечно- сосудистый коллапс, возбуждение ЦНС в угнетение, вплоть до комы. Возможен летальный исход.

При оказании помощи надо избегать применять одни -адреноблокаторы ( только с – блокаторами),необходимы –адреноблокаторы ( фентоламин 5мг в/в),нитропруссид натрия, при желудочковых аритмиях- лидокаин, возбуждение и судороги купируются диазепамом 5-10 мг в/в или лоразепамом 1-2 мг. Опасно применять низкопотентные нейролептики (опасность коллапса).

Таким образом, пациенты, получающие ингибиторы МАО, должны соблюдать диетические ограничения. Нарушение диеты, прошедшее однажды без последствий, не исключает вероятности развития гипертонического криза в следующий раз.

3.10. Пищевые продукты и напитки, противопоказанные при лечении ингибиторами МАО Все сыры, кроме свежего домашнего сыра ( творога).

1.

Мясные продукты: говяжья и куриная печень, копченные колбасы салями и другие 2.

копченные продукты.

Рыбные продукты: икра, сельдь ( сушеная или соленая), копченая (заготовленная 3.

без использования заморозки) рыба, вяленая рыба, паштет из креветок.

Овощи и фрукты: фасоль, бобы, квашенная капуста, перезрелые авакодо, 4.

перезрелые фрукты, консервированный инжир.

Дрожжи 5.

Напитки: красное вино, пиво, содержащее дрожжи ( неочищенное) 6.

Продукты и напитки, которые допустимо употреблять в умеренном количестве:

7.

шоколад, кофе, пиво, вино.

3.11. Памятка для пациента, принимающего ингибиторы МАО

1. При посещении врача необходимо сообщать о принимаемом Вами препарате.

2. Из обезболивающих и жаропонижающих можно принимать только парацетамол, ибупрофен и ацетилсалициловую кислоту.

3. Нельзя принимать комбинированные противопростудные средства, содержащие эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин.

4. Нельзя принимать средства, содержащие кодеин, стимуляторы ЦНС и диетические таблетки.

5. Избегайте сосудосуживающие капли в нос ( при передозировке могут всосаться в кровь).

6. Немедленно сообщить врачу о любой сильной головной боли, тошноте, рвоте, боли в груди или других симптомах ( например дрожание мышц).

3.12. Показания к антидепрессантам

1. Большая депрессия. Эффект развивается в первые 2 недели. Недостаточный эффект или его отсутствие требует более интенсивной терапии. Плацебо эффект наблюдается в 20 -40 %. Чем тяжелее депрессия, тем менее вероятен плацебоэффект.

Особенности терапии при подтипах депрессии:

а) депрессивная фаза биполярного расстройства. У 30-50% пациентов может развиться маниакальный эпизод. Возможно СИОЗС реже вызывает переход в манию, чем трициклические антидепрессанты.

Препараты лития, противоэпилептические ( вольпроаты, ламотриджин) частично защищают от инверсии аффекта.

При наступлении мании антидепрессанты отменяют, а литий и противоэпилептические препараты продолжают.

б) депрессии с враждебностью и раздражительностью ( с приступами гнева и ярости

– гневливые атаки). Эти приступы могут появиться внезапно, от малейшей провокации. Считают, что у больных наблюдается дефицит серотонической активности, поэтому видимо более активны СИОЗС и ингибиторы МАО

в) депрессии с психотическими проявлениями ( например бред, галлюцинации).

Рекомендуют антидепрессанты сочетать с электросудорожной терапией или с галоперидолом, ещ лучше с атипичными нейролептиками (рисперидон). Низкопотентные антипсихотики нельзя применять, т.к.

могут учащать коллапсы и усиливать холинолитические осложнения.

2. Депрессии, коморбитные с другими расстройствами:

а) депрессия с тревожным синдромом, в т.ч. с паничесими атаками.

Рекомендованы СИОЗС + бензодиазепины

б) депрессия с гиперсомнией. Рекомендуется алгоритм: в начале назначаются ингибиторы МАОТЦА ( трициклические антидепрессанты) СИОЗС

в) депрессия с булимией. Используются все типы антидепрессантов.

3.Нейропатическая боль. Используются ТЦА, миртазапин, дулоксетин ( симбалта)

4.Энурез. Наиболее изучен имипрамин.

5.Паническое расстройство. Используются ТЦА,СИОЗС. Есть мнение, что пароксетин по 40-60 мг наиболее эффективен

6.Обсессивно- компульсивное расстройство. СИОЗС более эффективен, чем ТЦА.

3.13. Показания, при которых антидепрессанты вероятно эффективны

1.Нарушение активности внимания ( дефицит и гиперактивность). Рекомендуются имипрамин, дезипрамин. ( за рубежом- фенамин). В последние годы – атомоксетин (страттера)

2.Каталепсия вследствие нарколепсии.

3.Генерализованное тревожное расстройство.

4.Органические расстройства настроения.

5.Посттравматическое стрессовое расстройство ( СИОЗС).

6.Псевдобульбарный аффект ( патологический смех и плач).

7.Фобии и тревожный синдром у подростков

3.14. Основные правила антидепрессивной терапии

1.Рациональный выбор антидепрессанта с учетом профиля депрессий и переносимости препарата больным ( дифференцированный подход к назначению)

2.Применять оптимальные дозы минимум 2-3 недели до развития антидепрессивного действия, а после купирования депрессивной симптоматики продолжение лечения 4-6 месяцев из-за спонтанной длительности ремиссии и высокой вероятности развития рецидива в этот период.

3.При неэффективности в течение 3-4 недель необходимо уточнить диагноз, дозу, проверить прием препарата, исключить причины затягивания депрессии ( психосоциальные, соматические, взаимодействие лекарств) и корригировать терапию ( назначение антидепрессантов другого механизма действия). При неэффективности 2-го курса – комбинированная фармакотерапия или электросудорожная терапии

4.В первые недели лечения тщательное наблюдение за больным, за правильностью приема препарата и для исключения суицида.

5.Отмена препарата постепенно в течениет4-5 недель, если курс лечения был больше 12 месяцев, то отмена происходит еще более длительно. При резкой отмене препаратов рецидив в 20-50 % случаев. Кроме того возможны вегетативные нарушения ( тошнота, рвота, анорексия, головная боль, головокружение, приливы, озноб), гипоманиакальное состояние, обострение тревоги, бессонница

3.15. Общие противопоказания к андидепрессантам

1.Гиперчувствительность

2.Психомоторное возбуждение

3.Судороги

4.Острые спутанности сознания

5.Заболевания печени

6.Стойкая артериальная гипертензия

7.Сердечная недостаточность

8.Беременность, назначение флуоксетина, если польза преобладает над риском

3.16. Дозирование антидепрессантов

–  –  –

1. Клиническая фармакология по Гудману и Гильману М., 2005г.

2. Базисная и клиническая фармакология в 2т. ( под ред. Катцунга Б.Г.)-М.,1998г.

3. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России.

4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств ( Формулярная система). По ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова М., 2008г., вып. IX.

5. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б. Лекарственные средства в неврологической клинике. Руководство для врачей М., 2003г.

Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств. М., Бином, 6.

2004г.

7. Психотропные средства. Серия « Терапевтические справочники».М., Литтерра, 2006г. М., 2005г.

8. Справочник лекарственных средств Формулярного комитета под ред. Воробьева П.А.,2007 г

9. Биллер Х. Практическая неврология Т 2. Лечение М.,2005г.

10. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии.-М., 1996г.



Похожие работы:

«1. Цель освоения дисциплины Целью освоения дисциплины «Арахно-энтомология» является формирование у аспирантов навыков подготовки устных и письменных материалов для апробации результатов научных исследований, навыков клинической...»

«0706072 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Каталог 2007 Уважаемые коллеги! Перед вами каталог «Офтальмология». На его страницах представлено оборудование для офтальмологических отделений, спе­ циализированных глазных клиник и оптических салонов. Storm...»

«АРТЕМЬЕВА Анна Сергеевна ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ СРЕДОСТЕНИЯ ИЗ КРУПНЫХ КЛЕТОК 14.01.12 – онкология 14.03.02 – патологическая анатомия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинс...»

«Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от_ 2011 г. № _ Номенклатура медицинских услуг I. Общие положения 1. Номенклатура медицинских услуг (далее – Номенклатура) представляет собой перечень медицинских услуг...»

«1_08. Анизотропная Вселенная, экстрасенсорное целительство, и Программы СВЕТЛ Конспекты из статьи доктора Барбары Купман. Продолжая наши пояснения о работе Программ «СветЛ», нельзя не коснут...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации «УТВЕРЖДАЮ» Проректор Г...»

«Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 6 июля 2004 г. N 2606/04 Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Председателя Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации...»

«УДК 159.9:61 ФЕНОМЕНЫ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ И ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ ЗДОРОВЬЯ КАК КОНКУРИРУЮЩИЕ И ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАЛЬНОСТИ   © 2009 В. Б. Челпанов канд. психол. наук, старший преподаватель e...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ГИГИЕНЫ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА, ВОЗДУХА ЖИЛЫХ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ Иркутск, 2006г Методическая разработка подготовлена к.м.н., стар...»

«Ведущая организация по защите диссертации Гуляевой А.Ю.: ФГБОУ ВПО Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина Кафедра фармакологии и токсикологии им. И.Е. Мозгова Кафедра фармакологии и токсикологии МГАВМиБ имени К.И. Скрябина имеет глубокие научные корни. Ее становление...»

«Информационные процессы, Том 14, № 3, 2014, стр. 232–241. 2014 Власова, Каленов. c ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ Роль каталогов научных библиотек в задачах информационного сопровождения научны...»

«2013 проект       ИННОВАЦИОННЫЕ  ОБУЧАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В  МЕДИЦИНЕ   и IIй съезд Российского общества по  симуляционному обучению в медицине    РОСОМЕД2013      Ежегодная международная конференция      ...»

«СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ В основу программы вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 14.01.27 – Наркология положен ряд естественнонаучных и специальных дисциплин. Помимо перечисленной основной литературы, нужно провести анализ литера...»

«I S S N 2 4 1 3 5747 Морская медицина Научно-практический рецензируемый журнал Учредители: Балтийский медицинский образовательный центр Институт экспериментальной медицины Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Гл авный р едактор...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.