WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«1 Составители: Ф.И.О.: Шустов Дмитрий Иванович Ученая степень: доктор медицинских наук Ученое звание: профессор Должность: заведующий кафедрой психиатрии Ф.И.О.: Меринов Алексей Владимирович ...»

1

Составители:

Ф.И.О.: Шустов Дмитрий Иванович

Ученая степень: доктор медицинских наук

Ученое звание: профессор

Должность: заведующий кафедрой психиатрии

Ф.И.О.: Меринов Алексей Владимирович

Ученая степень: кандидат медицинских наук

Ученое звание: доцент

Должность: доцент кафедры психиатрии

Ф.И.О.: Шитов Евгений Александрович

Ученая степень: кандидат медицинских наук

Ученое звание: Должность: доцент кафедры психиатрии

Эксперты:

Ф.И.О.: Петров Дмитрий Сергеевич Ученая степень: доктор медицинских наук Ученое звание: Должность: заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии ФДПО Ф.И.О.: Володин Борис Юрьевич ученая степень: доктор медицинских наук ученое звание: доцент должность: заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии Рабочая программа дисциплины Психиатрия Составлена в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) / Основной профессиональной образовательной программой по специальности 37.05.01 «Клиническая психология», оформлена в соответствии с требованиями приказа Министерства образования и науки РФ № 1367 от 19.12.2013 г. «Об утверждении порядка организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования – программа бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры».



Согласовано с деканом факультета клинической психологии:

Декан Яковлева Н.В.

Согласовано с библиотекой Заведующая библиотекой О.В. Козлова Структура и содержание рабочей программы дисциплины

1.Наименование дисциплины (модуля) Настоящая рабочая программа регламентирует изучение дисциплины «Психиатрия».

2. Перечень планируемых результатов обучения по дисциплине (модулю), соотнесенных с планируемыми результатами освоения образовательной программы:

Процесс освоения дисциплины направлен на формирование следующих компетенций:

Общекультурные компетенции:

способностью и готовностью к пониманию современных концепций картины мира на основе сформированного мировоззрения, овладения достижениями естественных и общественных наук, культурологи (ОК-2);

Профессиональные компетенции:

готовность инициировать психологические исследования: определением области прикладной психологии, предоставляющие возможность для развития исследования, проверкой и оценкой существующих методов, техник и моделей, выявлением возможности для развития фундаментальной и прикладной психологии (ПК-2);

владеть навыками планирования психодиагностического исследования с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуально-психологических характеристик, умением формировать комплекс психодиагностических методов, адекватных целям исследования, определять последовательность (программу) их применения (ПК-6);

владеть необходимыми знаниями об основных направлениях клиникопсихологических вмешательств (психотерапии и психологического консультирования) и их теоретической обоснованности (ПК-9);

уметь выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);





владеть знаниями об основных видах экспертной деятельности, роли психолога в различных видах экспертизы, содержания основных нормативных документов и этических принципов, регламентирующих деятельность психолога в экспертной практике (ПК-14);

способностью и готовностью к применению современных методов оценки и оптимизации качества жизни больных с психическими расстройствами, а также членов их социальных сетей (ПСК-3.11);

способностью и готовностью к взаимодействию со специалистами в области охраны психического здоровья, с работниками экспертных организаций и учреждений социальной защиты населения (ПСК-3.12).

В программе особое внимание уделялось следующим компетенциям:ОК-2, ПК-2, ПК-6, ПК-9, ПК-10, ПК-14.

В результате изучения дисциплины студент должен:

Знать:

Основы смежных медицинских дисциплин;

Клинико-психологическую феноменологию, механизмы и факторы риска возникновения расстройств психического, психосоматического здоровья и развития;

Основные концепции личности, феноменологию личностных расстройств;

Законы развития психики в фило- и отногенезе;

Уметь:

Прогнозировать изменения и оценивать их динамику в различных сферах психического функционирования человека при медицинском и психологическом воздействии, направленном на гармонизацию жизнедеятельности индивида;

Самостоятельно проводить психологическое экспертное исследование в различных областях клинико-психологической практики и составлять заключение эксперта в соответствии с нормативно-правовыми документами;

Владеть:

Владеть методологией синдромального и каузального анализа расстройств психической деятельности;

3. Указание место дисциплины (модуля) в структуре образовательной программы Рабочая программа по дисциплине составлена в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования/ основной образовательной программой по специальности 37.05.01 Клиническая психология.

Дисциплина входит в базовую часть учебного цикла - С.3 Профессиональный цикл и является обязательной для изучения.

4. Объем дисциплины (модуля) и виды учебных занятий Общая трудоемкость дисциплины составляет 4.0 зачетных единиц, академических часов на контактную работу с учащимися – 108.

–  –  –

6. Перечень учебно-методического обеспечения для самостоятельной работы обучающихся по дисциплине (модулю)

6.1. Методические рекомендации по самостоятельной работе

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Написание истории болезни является неотъемлемой частью изуче-ния психиатрии. Подобная работа позволяет создать интегративное, непосредственно приближенное к больному понимание психиатрии как науки, соединить в единое целое все полученные знания. Учебная история болезни является возможностью понять специфику ведения пациента, особенности диагностики, лечения и течения психических заболеваний.

Только работа у постели больного позволяет студенту, а в последствии и врачу научиться клинически мыслить, применить свои теоретические познания в психиатрии, соотносить их с проявлениями реальной болезни у реального больного.

Исследование состояния больного в условиях психиатрического стационара имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать. Но это не означает, что существует жесткая схема, на которую нужно нанизывать полученные факты. Гибкая тактика, учитывающая индивидуальные особенности личностей врача и пациента, как и специфику проявления конкретного расстройства психической деятельности будет наиболее предпочтительна.

Далее мы остановимся на общих правилах расспроса душевнобольного, установлении взаимного доверия. Затем, перейдем к правилам написания клинической истории болезни. Таким образом, мы в общих чертах представим путь работы психиатра, его логику с первого взгляда на больного до последней точки в истории болезни.

ОСОБЕННОСТИ БЕСЕДЫ С ДУШЕВНОБОЛЬНЫМ

Диагностическая беседа врача с пациентом (метод интервью) даже в условиях современного технически оснащенного стационара по-прежнему остается основной в работе психиатра. Диагностическая беседа дает возможность оценить не только содержание ответов больного по поводу своего состояния и истории жизни, но и тот особый отпечаток, который психическое заболевание накладывает на его внешность, моторику и жестикуляцию, мимику и интонацию голоса. Все это вместе взятое, позволяет комплексно оценить состояние пациента, выработать наиболее эффективный план действий.

Например, французский психоневролог Ж.Шарко (1885) так описывает особенности рассказов пациентов о своих болезнях.

Маниакальные больные сразу же сокращают дистанцию между врачом и собой, очень легко отвечают на вопросы, обнаруживая ускоренное течение мыслей. Больной шизофренией часто избегает речевого контакта с врачом, выказывает свое равнодушие, давая лишь формальные ответы на вопросы. Душевнобольные, порой, замыкаются и уходят от ответа в случае, если речь заходит о таких проявлениях болезни, как бред и галлюцинации. Психастеник робко входит в ка-бинет и может в ответ на вопросы врача, подать уже заранее подготовленную записку, в которой перечисляет все, что он хотел бы сказать.

В процессе расспроса определяется отношение больного к си-туации (ориентировка в месте, временя и собственной личности), запас его жизненного опыта и умственный уровень (интеллект), понимание своего положения (критичность), вырабатывается суждение об эмоциональном состоянии пациента, отношении к себе и собеседнику (эмоциональный статус), его стремлениях, намерениях и планах (волевой потенциал).

Необходимо учесть, что диагностическое интервью является первой беседой и имеет особенное значение, поскольку врач и больной изучают друг друга. Задача этого этапа - стать Врачом не по должности, а стать Врачом в глазах пациента. При этом пациент должен быть уверен, что, говоря о себе откровенно и доверительно, он найдет помощь в лице врача.

По возможности, больного лучше расспрашивать в отсутствии посторонних, порой, даже родственников. Сама беседа должна носить размеренный характер. Пациенту предоставляется достаточное количество времени для описания своей ситуации. Рекомендуется полностью выслушать больного (метод психической вентиляции). При этом врач как бы резонирует высказывания больного (Р.Конечный, М.Боухал; 1977), устанавливая адекватный эмоциональный контакт.

При расспросе лучше быть кратким и ясным. Каждый вопрос должен содержать одну мысль. Не следует торопить пациента, иногда помолчав, больной сам продолжает разговор, что, безусловно, более ценно. Не нужно задавать слишком много вопросов, важно, чтобы врач говорил меньше больного.

В беседе могут затрагиваться такие темы, касающиеся психики душевнобольного, о которых он не хотел бы говорить. В этом случае задавать прямые вопросы, направленные на раскрытие внутреннего мира, порой, не имеет смысла. Лучше избрать нейтральную тему, в пределах которой пациент охотно общается, и в процессе беседы осторожно формулировать вопросы, косвенно затрагивающие интересующие врача аспекты.

Больного ни в коем случае не надо обманывать. Известный русский психиатр П.Б.Ганушкин по этому поводу говорил: "Прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит - в последнем случае врач надолго, если не навсегда потеряет всякий престиж в главах пациента".

Из расспроса следует исключить вопросы, несущие прямое суггестивное влияние. Например, перечисляя известную симптоматику и спрашивая: "А есть ли это, а это?" - надо стараться, чтобы пациент сам сообщал свои переживания и свое отношение к ним.

Традиционным первым вопросом может являться: "Что привело Вас к психиатру?" или "Что Вас беспокоит?" или "Когда Вы впервые обратились к психиатру?" Последующие вопросы должны заинтересовать больного и в тоже время носить обыденный характер. Эти вопросы, касающиеся близких тем, бывают эмоционально заряжены. Поэтому, разговор должен напоминать беседу знакомых людей на улице. Это могут быть темы семьи, детей, социального статуса.

У каждого человека есть свои любимые темы:

женщины охотно обсуждают проблемы семьи и своих детей, пенсионеры пенсию и политику, мужчины - профессию и т.д. Умение разумно перейти от начальных "нейтральных" вопросов к собственно расспросу о состоянии больного, требует немало такта и интуиции. Таким образом, не утратили своего значения давние рекомендации английского психиатра Бакнилла:

«После исследования основных способностей, рас-судка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больными об обязанностях и отношении к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах.

После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему».

Первыми, целесообразно выявлять более легкие симптомы, а затем и более тяжелые расстройства, конечно, если сам пациент сразу не заговорит о них. Расспрашивать больного необходимо всегда в полном объеме, т.к. за первыми обнаруженными симптомами и синдромами, порой, скрываются другие, часто, более неблагоприятные в прогностическом плане. Порой больные не могут правильно сформулировать, что их беспокоит, они выражают свое состояние бытовым языком, и чтобы понять, с какими симптомами (синдромами) мы имеем дело, необходимо задать больному ряд уточняющих вопросов, стараясь подвести человека к точной формулировке.

Нельзя задавать вопросы грубо, не стоит спрашивать больного так, чтобы он заподозрил, что вы насторожены. Разумеется, нельзя проявлять невнимательность или бестактность. Проявите участие, спросите, когда возникли описываемые явления, можно ли их с чем-либо связать, как они изменились за этот период времени.

Нельзя использовать психиатрических терминов, лучше называть явление так, как называет его больной. Однако надо помнить, что одни и те же действия могут отражать совершенно разные состояния. Например, частое мытье рук может свидетельствовать как о боязни загрязнения (мизофобии), так и о бреде отравления («предметы, до которых я дотрагиваюсь, обработаны ядом»), так, это может быть навязчивое действие или ритуал, может являться истерическим желанием подчеркнуть свою утонченность, либо воспитание, либо, наконец, любовь к чистоте. Поэтому любые проявления психической деятельности можно оценивать только в совокупности.

Если у врача возникли сомнения в правдоподобности сказанного, необходимо выяснить истину с привлечением объективных сведений.

Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного, знакомых, сослуживцев, соседей, вообще у лиц, хорошо его знающих.

Тщательно выясняют наследственность: наличие психически больных и лиц «странных, чудаковатых», с особым складом характера среди родственников больного. Однако «чувство неприятности в случае появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно, и они сами знают, что это известно» (Модели). Возможно сокрытие и семейных неурядиц, сложных внутрисемейных отношений.

НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Обратимся теперь непосредственно к принципам и правилам написания клинической истории болезни. История болезни является медицинским, юридическим и научным документом. В нее заносятся данные субъективного, объективного анамнезов, психического, неврологического, соматического статусов, параклинических методов исследования. Тут же находит отражение течение болезни, лечение и его эффективность.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Началом истории болезни является паспортная часть, которая практически ничем не отличается от подобных в других разделах клинической медицины и включает фамилию, имя и отчество пациента, его пол, дату рождения, домашний адрес и телефон, место работы, профессию и должность, адрес его ближайших родственников, число госпитализаций по поводу данного психического расстройства в данном году и течении жизни.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на момент курации) В данном разделе подробно перечисляются все предъявляемые жалобы, которые больной относит к настоящему времени. Они могут относиться как к психической, соматической или неврологической сфере, так и к области социального функционирования, взаимодействия с другими пациентами или персоналом отделения. Жалобы лучше формулировать словами больного, написанными в кавычках, сохраняя его стиль, возможные нелепости и отсутствие причинных связей или формальное понимание вопроса.

Например, отвечая на вопрос "На что жалуетесь?", пациент может сказать "На грубость медицинского персонала".

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (со слов больного) Анамнез жизни является следующим разделом истории болезни и пишется со слов больного. В типичном случае он разделяется от анамнеза заболевания. Однако если заболевание возникло в раннем возрасте и оказало существенное влияние на течение жизни пациента, описание анамнезов жизни и болезни объединяется в единый раздел.

Наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями (в том числе: суицидальные попытки в семье).

Характеристика родителей со слов больного.

Особенности рождения: как протекали беременность и роды:

доношенность, оперативное родоразрешение, входило ли рождение ребенка в планы родителей, была ли какая-либо патология при рож-дении.

Раннее развитие: когда стад ходить, говорить, симптомы нарушенного поведения (раздражительность, расстройства сна, страхи), долго ли мочился в постель. Был застенчивый, беспокойный, упрямый, пугливый.

Соответствие нормам физического развития. Пароксизмы.

Школьный и подростковый возраст: хотел ли в школу, поведение, успеваемость, дублирование классов, интересы, увлечения, много ли имел друзей. Ночные кошмары, фобии, мастурбация, энурез, булимия, курение.

Переживания по поводу своей внешности. Особенности пубертатного криза.

Профессиональный анамнез (что и где делал после окончания школы до сегодняшнего дня). Почему переходил с места на место.

Служба в армии: войска, срок службы, отношение к ней, неус-тавные отношения. Как перенёс службу.

Был ли в местах лишения свободы. Если был: причины судимости, их количество, последствия.

Половой анамнез: время наступления месячных (у женщин). Начало половой жизни, ее интенсивность, нарушения в сексуальной сфере.

Семейный анамнез: время вступления в брак, количество браков.

Причины разводов (если были). Дети. Их количество, отношение к ним.

Супружеские отношения. По каким причинам менялся семейный статус.

Социальный статус: положение в семье, в обществе, степень удовлетворенности. Жилищные условия. Финансовое положение.

Социальные последствия госпитализации.

Перенесенные заболевания по возрастным периодам.

Вредные привычки, перечислить.

Аллергологический анамнез.

При расспросе не надо стесняться спрашивать ПОЧЕМУ больной поступил так, а не иначе. Например, почему больной сменил место работы, почему развелся, почему начал (бросил) пить, курить. Все данные пишутся как можно более подробно, не исключая любые дополнения. Очень многие моменты анамнеза жизни, позволяют в дальнейшем дифференциальнодиагностическом поиске склониться к мысли об определенном заболевании.

4. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (со слов больного).

Данный раздел включает в себя последовательное изложение фак-тов, отражающих развитие болезненных симптомов или изменение поведения, которые, в конце концов, приводят к тому, что больной обращается к психиатру.

Указывается:

Преморбидная личность: характер, темперамент, конституция.

Время манифестации заболевания: когда впервые заболел.

Развитие заболевания: первые признаки болезни. Первое поступление, его особенности. Следует обратить внимание на синдромологию, поставленный диагноз, проведенное лечение и его эффективность.

Последующие поступления: динамика заболевания. Общее количество поступлений. Изменение клинической картины. Лечение, его эффективность.

Причины настоящего поступления. Этому разделу следует уделить особое внимание, поскольку возраст больного при манифестации, характер течения, смена синдромов, порой, указывают на предполагаемую нозологию.

Анамнез болезни не являться простым перечислением известных фактов, необходимо найти их связь друг с другом, попытаться нарисовать именно картину болезни, а не хронику "скитаний" по больницам и отделениям.

Еще раз отметим, что в некоторых случаях, пишется общий анамнез.

Например, при начале заболевания с рождения (олигофрения), приобретенном в первые годы жизни (до 3 лет) и в случае, если больной не считает себя больным и излагает историю болезни, как историю жизни.

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Собираются у близких родственников больного, соседей, сослуживцев и других лиц, хорошо знающих больного. Собираются сведения, подобные истории жизни и истории болезни. На этом этапе врач решает для себя неясные вопросы, оставшиеся после беседы с пациентом, выясняет правдивость полученной от больного информации. В то же время, при сборе объективного анамнеза нужно учитывать и этическую сторону вопроса, врачебную тайну. Иногда необходимо прямо спросить пациента разрешение на сбор подобного рода сведений.

6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Соматический статус Описывается состояние различных систем организма (кожные покровы и слизистые, костно-мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочеполовая системы). Особое внимание уделяется изложению соматической патологии, которая могла бы помочь постановке правильного диагноза, установлении степени его тяжести, варианта течения.

В большой степени это касается органной патологии при алкоголизме, эпилепсии, длительном лечении нейролептическими препаратами, в случае соматогенной патологии и наличии сочетания психической и соматической патологий, их возможного взаимного влияния. Надо обращать внимание на специфические изменения кожных покровов (рубцы от само-повреждений, татуировки, ожоги у больных эпилепсией). Так же более подробно описываются системы, в которых обнаруживается соматическая патология.

Неврологический статус

Указывается:

Состояние ЧМН (равномерность зрачков, реакция их на свет, симметричность лица, наличие девиации языка, осиплость голоса, отклонения глазных яблок). Менингиальные симптомы.

Сухожильные и периостальные рефлексы. Патологические рефлексы.

Судороги, их характер, кратность. Координационные пробы.

Очаговая симптоматика. Дермографизм. Потливость. Лабиль-ность пульса и АД.

Психический статус При описании психического статуса следует дать подробную характеристику феноменологии наблюдаемых психических рас-стройств, а не ограничиваться оценочными суждениями. Описание должно быть настолько полным, чтобы по нему можно было однозначно квалифицировать определенные психопатологические проявления. Рекомендуется приводить примеры описываемого расстройства, дословно цитируя речь больного.

Сознание.

Способность к контакту. Желание говорить, степень формаль-ности и продуктивности общения. Ориентированность в месте, времени и собственной личности.

Синдромы выключения сознания: обнубиляция, оглушение, сомноленция, сопор, кома.

Синдромы помрачения сознания: делирий, аменция, онейроид.

Синдромы сумеречного нарушения сознания.

Внимание Объем внимания, его устойчивость, распределяемость, переключаемость, истощаемость.

Перцептивная сфера.

Иллюзорные расстройства. Модальность и содержание иллюзии.

Аффективные, интерпретативные и сложные иллюзии. Обстоятельства их появления. Отношение к ним больного.

Галлюцинации. Их содержание, характер, к какой модальности относятся. Обстоятельства их появления, проекция. Интенсивность, связь со временем, посторонними раздражителями. Отношение к ним больного.

Степень критичности.

Психосенсорные нарушения (деперсонализация, дереализация).

Зависимость их от знака аффекта.

Мышление Способ выражения мыслей, понимание пословиц и поговорок. Умение считать, читать, писать. Соответствие запаса знаний возрасту и полученному образованию. Критичность к своему состоянию.

Необходимо проводить различие между понятиями критичности и осознанием болезни. Даже осознавая свое болезненное состояние, пациент в силу тех пли иных причин (бредовая трактовка, нарушение системы Я-МИР и Я в МИРЕ), не считает свое состояние серьезным, требующим помощи психиатра. В силу социальных условий, диссимулирует его, таким образом, не являясь критичным. Следовательно, некритичность проявляется в отсутствии рассудительного отношения у своему заболеванию, адекватной его оценки и отрицания его существования (анозогнозия). Критика бывает полной, поверхностной, может отсутствовать.

Нарушение мышления по форме. Темп мышления. Стереотипии, персеверации, вязкость, наплывы мыслей, их обрывы, паралогичность.

соскальзывания, разорванность, символизм, резонерство, конкретизация, дезактуализация, аутичность.

Нарушение мышления по содержанию: навязчивые идеи, сверхценные образования, бредовые идеи (их содержание, убежден-ность, влияние на жизнь больного, острота, степень систематизации). Процитировать словами больного.

Интеллектуальные расстройства. Олигофрении и деменции. Степень снижения интеллекта.

Эмоциональная сфера Текущий фон настроения. Глубина, интенсивность аффекта, его адекватность в течении времени курации.

Количественные нарушения. Депрессия (тревожная, анестети-ческая, тоскливая, соматизированная) и мания (эйфория, мория, экзальтация).

Степень аффективных нарушений. Суточная и иная ди-намика аффекта.

Качественные расстройства эмоций. Синтонность и эмоцио-нальная тупость. Аффективная лабильность. Синдром недержания аффекта.

Волевая сфера Внешний вид больного, характер его моторики - походка, поза, жесты, мимика. Интересы больного. Поведение в отделении. Тяготится ли пребыванием в стационаре. Планы на будущее, их реальность. Аппетит, сон, сексуальное влечение.

Расстройства двигательной сферы. Гипер-, гипо- и паракинезии.

Ступорозные состояния, навязчивые движения. Двигательное возбужде-ние.

Импульсивность и агрессивное поведение. Пассивная подчиняемость.

негативизм, мутнзм, импульсивность, стереотипии, эхосимптомы, каталепсия.

Расстройства влечений. Гипер-, гипо- и парабулии. Патология пищевого, полового влечений, инстинкта самосохранения (суицидальная и несуидидальная аутоагрессия).

Пароксизмальные расстройства влечений:

дипсомания, дромомания, клептомания, пиромания. Патологические влечения: алкоголизация, никотинизм, влечения к другим психоактивным веществам. Расстройства сна (бессонница, патологическая сонливость, нарушение ритма сон-бодрствование, кошмары и ужасы и т.д.) Память Возможность пользоваться воспоминаниями о недавнем прошлом и ранее усвоенными знаниями. Предпочитаемые модальности (зрительная, слуховая, моторная и т.д.) и сферы (словесная, цифровая, на лица и пр.) памяти.

Гипо- и амнезии: ретроградная, конградная, антеградная; фиксационная, прогрессирующая; тотальная, лакунарная.

Гипермнезии.

Парамнезии: псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии.

При описании психического статуса, нужно не оставаться формальным и связать все имеющиеся данные в единое целое. В идеале психический статус - это узнаваемый и ясно представляемый портрет живого человека.

Однако, доля лиризма не должна быть чрезмерной, чтобы не пострадала объективность оценки имеющейся симптоматики.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Подвергаются осмыслению выявленные в ходе расспроса и осмотра больного сведения. Симптомы группируются в синдромы. На основе сочетания синдромов и динамики заболевания ставится предварительный диагноз.

Довольно часто полученных в ходе первой встречи с пациентом сведений оказывается недостаточно для точной квалификации его состояния.

В таком случае предварительный диагноз может содержать несколько форм психических расстройств со знаком вопроса.

8. НЕОБХОДИМЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧЕЙ ДРУГИХ

СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Клинический психолог. Он объективизирует мнение врача о состоянии больного, позволяет оценить динамику состояния, эффективность терапевтического воздействия. Патопсихологическое исследование дает возможность путем применения специальных эксперименталыюпсихологических методик, выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, обнаружить и квалифицировать их нарушения, выявить сохранные стороны, установить индивидуальные особенность личности, и тем самым предоставить сведения для дифференциальной диагностики, оценки глубины нарушений, прогноза, проведения психиатрических экспертиз (трудовой, военной, судебной).

Невропатолог. Диагностирует заболевания, сопровождающиеся органическим поражением нервной системы. Указывает на возможный характер болезненного состояния, позволяет исключить объемные внутричерепные процессы (опухоли, абсцессы, гематомы).

Определяя топику поражения, указывает на предполагаемый спектр заболеваний, а именно:

инфекционных, сосудистых, паразитарных и т.д. Изменения периферической нервной системы, так же в некоторых случаях, помогает верифицировать диагноз. Например, алкогольный полиневрит.

Окулист. Определяя состояния глазного дна, может судить о ВЧД, что во многих случаях, позволяет диагностировать объемный процесс головного мозга. При некоторых психических заболеваниях существуют субъективные признаки, которые может отметить окулист. Например, признак проф. Чижа свинцово-серый блеск глаз при эпилепсии. Направленность взгляда "в себя" при шизофрении. Блеск глаз маниакального больного. Узость зрачков при морфинизме.

Терапевт. Большинство психических заболеваний сопровож-даются нарушением соматических функций.

Обследование терапевта особенно важно в случае, когда соматическое состояние определяет степень тяжести душевнобольного человека. Например, фебрильная шизофрения, тяжелые алкогольные, другие интоксикационные и инфекционные психозы. Лишь совместное усилие психиатра и терапевта, позволяют правильно поставить диагноз и назначить адекватное лечение. При ипохондрических переживаниях вмешательство терапевта, позволяет полностью исключить соматическую патологию, оценить вероятность возникновения соматопсихических расстройств.

Эндокринолог. Многие эндокринные заболевания сопровождаются нарушениями психики. Обнаружение подобной патологии позволяет психиатру провести анализ возможности появления имеющейся симптоматики при данной эндокринной болезни или определиться с возможной степенью взаимного влияния психической и эндокринной патологии друг на друга.

Гинеколог. В первую очередь, это обследование исключает заболевания женской половой сферы, наличие которых может неблагоприятно отражаться на психическом состоянии женщины (раздражительность, утомляемость, нарушения сна, депрессивный оттенок настроения). Вовторых, позволяет судить о гормональных перестройках организма и вероятности их связи с имеющимися психическими нарушениями.

Консультация данного специалиста облегчает диагностику, так называемых, "послеродовых", "лактационных" психозов; дает право исключить гинекологическую патологию при сенесто-ипохондрическом синдроме.

Следует отметить особенную важность обследования гинеколога у женщин, страдающих олигофренией на предмет выявления возможной беременности.

Другие специалисты. Консультации других специалистов назнача-ются в зависимости от конкретной ситуации. Например, консультация хирурга при подозрении на соответствующую патологию.

9. ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВА-НИЯ.

А. Данные структурных методов исследования головного и спинного мозга.

Позитронно-эмиссионная томография. Суть метода: элементы кислорода, углерода, азота, излучающие позитроны, используются как метка органических составляющих (например, глюкозы, аминокислот, нейромедиаторов). которые вводятся в организм с помощью инъекции, выделяемая энергия учитывается и обрабатывается на компьютере. С помощью томографии можно сделать как бы поперечный срез мозга, определить такие функции, как скорость кровотока, метаболизм кислорода, глюкозы. Таким образом, можно произвести контроль нарушений метаболизма, связанных с заболеванием и действием медикаментов.

Ядерно-магниторезонансная томография. Принцип метода: неко-торые атомные ядра (протоны) ориентированы внутри сильного магнитного поля и вращаются в нем. Если на них подать радиочас-тотный сигнал, то с помощью компьютерного анализа можно не только изучить анатомию, но и биохимическую структуру ткани. ЯМР позволяет обнаружить повреждения, невидимые при других методах анализа, а так же демиелинизирующие заболевания мозга.

Компьютерная томография. Принцип метода: колебания в радиографической плотности мозговых тканей измеряется с помощью источников рентгеновского излучения и фиксируется чувствительными детекторами, расположенными вокруг головы. Десятки тысяч считываний обрабатываются компьютером, и относительная плотность тканей выводится на экран в виде графического изображения. С помощью КТ можно получить изображение большинства повреждений, превышающих 0,5 см в диаметре, Рентгенография черепа. Это способ исследования черепа и его содержимого, без применения контрастных средств. Определяет признаки ВЧГ, симптомы локального давления объемными процессами. Данный метод дает ценные сведения при опухолях, травмах черепа, аномалиях развития.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). ЭхоЭГ представляет собой метод ультразвукового исследования мозга и применяется для выявления внутричерепной структурно-дислокационной патологии. Этот метод позволяет определять латеральное смещение медиальных структур мозга (опухоли абсцессы, гематомы, гуммы).

Пневмоэнцефалография. При этом методе вводят воздух в ликвор-ные пространства мозга и на краниограмме определяют состояние желудочковой системы мозга. Метод применяют для диагностики патологических процессов травматического, воспалительного, опухолевого характера.

Ангиография. Краниография в сочетании с введением контра-стных веществ. Имеет большое значение для оценки сосудистой системы мозга и диагностики сосудистых заболеваний.

Б. Методы исследования функционального состояния мозга.

Электроэнцефалограмма. Регистрация электрической активности мозга через неповрежденные покровы черепа. ЭЭГ позволяет в ряде случаев определить место и некоторые особенности патологического процесса.

Особенно это ценно при диагностике эпилепсии.

Выявляются следующие пароксизмальные признаки:

1. Пик или спайк (длительность периода 5-50 мс.)

2. Острая волна (более 50 мс., но менее 200 мс.)

3. Пик-волна

4. Полипик-волна.

5. Пароксизмальныс альфа, бета, дельта, тета волны с высокой амплитудой (150-200 мкВ.) В последнее время часто используется способ компьютерного картирования ЭЭГ. При данном методе полученные потенциалы мозга подвергается компьютерной обработке. Это обеспечивает быстроту, высокую точность и экономичность операций. Результатом является графическое изображение биопотенциалов мозга.

Метод вызванных потенциалов. При данном способе изучения биоэлектрической активности головного мозга, используется стандартный аппарат для снятия ЭЭГ в сочетании со световыми, звуковыми и др.

раздражителями. Принцип метода заключается в том, что подобные раздражители провоцируют, необнаруженную при обычном исследовании, пароксизмальную активность мозга. Может быть использован для изучения реакции отдельных зон мозга на специ-фические стимулы.

В. Данные лабораторных методов исследования.

Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, осадочные пробы Кана, Закс-Витебского и др.) Анализ мочи (клинический и пр.) Анализы ликвора (общий, на сахар, реакция Вассермана. глобулиновые реакции Панди, Нонне-Апельта, Беихбротда) Анализ кала.

Функциональные печеночные пробы. Имеют значение при постановке диагноза и лечении хронического алкоголизма, интоксикационных психозов.

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Выделяется ряд заболеваний, имеющих в своей клинике похожие симптомы и синдромы, которые, протекая типично, и, что бывает чаще, атипично могут давать похожую клиническую картину. В результате детального сравнения возможных вариантов заболеваний в статике и динамике, с привлечением данных консультаций специалистов и параклинических методов исследования, используя дополнительные литературные данные, приходят к окончательному наиболее подходящему к имеющейся клинической картине диагнозу.

11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Окончательный диагноз обосновывается либо методом анализа полученных выше данных, либо с помощью дифференциального диагноза.

Он формулируется согласно требованиям международной классификации болезней (МКБ-10). Для более полной диагностики рекомендуется следовать общему правилу постановки стольких диагнозов, сколько необходимо для того, чтобы отразить клиническую картину. При постановке более одного диагноза обычно лучше всего отметить один из них в качестве основного, а остальные – в качестве вспомогательных или дополнительных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные клинической истории болезни отражают особенности клинического мышления врача-психиатра и саму суть клинического метода, рассматривая больного с учетом наследственно-конституционального и психо-социального контекстов.

6.3. Виды самостоятельной работы

–  –  –

6.3. Примерная тематика курсовых работ В качестве курсовой работы предусмотрено написание учебной истории болезни

7. Применение инновационных форм учебных занятий

–  –  –

8. Рейтинговая система оценки успеваемости студентов Специальность 37.05.01 Клиническая психология по дисциплине «Психиатрия»

–  –  –

9. Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю) Из представленных компетенций наиболее полно реализуются в процессе изучения данной дисциплины следующие компетенции:

–  –  –

Наименование компетенции: владеть навыками планирования психодиагностического исследования с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуально-психологических характеристик, умением формировать комплекс психодиагностических методов, адекватных целям исследования, определять последовательность (программу) их применения (ПК-6);

–  –  –

Наименование компетенции: владеть необходимыми знаниями об основных направлениях клинико-психологических вмешательств (психотерапии и психологического консультирования) и их теоретической обоснованности (ПК-9);

–  –  –

Наименование компетенции: уметь выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуальнопсихологических характеристик (ПК-10);

–  –  –

Наименование компетенции: владеть знаниями об основных видах экспертной деятельности, роли психолога в различных видах экспертизы, содержания основных нормативных документов и этических принципов, регламентирующих деятельность психолога в экспертной практике (ПК-14);

–  –  –

9.2. Этапы формирования компетенций в процессе освоения ОП:

Наименование компетенции: готовность инициировать психологические исследования: определением области прикладной психологии, предоставляющие возможность для развития исследования, проверкой и оценкой существующих методов, техник и моделей, выявлением возможности для развития фундаментальной и прикладной психологии (ПК

–  –  –

Наименование компетенции: владеть навыками планирования психодиагностического исследования с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуально-психологических характеристик, умением формировать комплекс психодиагностических методов, адекватных целям исследования, определять последовательность (программу) их применения (ПК-6);

–  –  –

Наименование компетенции: уметь выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуальнопсихологических характеристик (ПК-10);

–  –  –

9.4. Типовые контрольные задания или иные материалы, необходимые для оценки знаний, умений и навыков и/или опыта деятельности, характеризующих этапы формирования компетенций

–  –  –

ЗАДАЧА 1 Больная С., 60 лет, пенсионерка. 5 лет тому назад однажды поссорилась с соседкой, расстроилась плакала, ночью плохо спала. Наутро услышала за стеной голоса соседки и ее родственников, которые угрожали убить ее и детей. Появился страх, не могла оставаться дома одна, боялась выходить в общую кухню. С тех пор в течении 5 лет почти постоянно слышит те же голоса, которые угрожают больной, приказывают выброситься из окна, называют ее оскорбительными именами. Иногда слышит голос своего сына, который успокаивает больную, советует ей лечиться. Голоса идут из-за стены, из-за окна, и воспринимаются больной как реальная, человеческая речь. В этой речи часто повторяются одни и те же фразы, звучащие в одинаковом тембре, с одними и теми же модуляциями голоса. Иногда слова произносятся ритмично, подобно тиканью часов, в такт с ощущаемой больной пульсацией сосудов. При усилении голосов в тишине, особенно ночью, больная становится тревожной, подбегает к окнам, утверждает, что сейчас убивают ее детей, а она ничем не может им помочь. В шумной комнате и во время беседы с больной голоса полностью исчезают. Охотно соглашается, что голоса эти имеют болезненное происхождение, но тут же спрашивает, за что соседка хочет ее убить.

Задание:

1. Определите ведущий синдром и предположите диагноз.

2. Спланируйте психодиагностическое исследование, которое подошло бы это пациентке.

9.5. Соотнесение тем/разделов учебной дисциплины и формируемых в них общекультурных, профессиональных компетенций

–  –  –

9.7. Методические материалы, определяющие процедуру оценивания знаний, умений, навыков и (или) опыта деятельности, характеризующих этапы формирования компетенций.

ТЕСТИРОВАНИЕ

1.определение вида аттестации - текущая;

2. определение формы проведения аттестации - тестовый контроль;

3. установление, посредством каких оценочных средств будет проводиться аттестация - тестовые задания;

4. подготовка и формирование контрольных материалов оценочного средства

- составление тестовых заданий;

5. определение группы обучающихся, которые будут участвовать в аттестации – все группы курса.

6. определение состава проверяющих итоги аттестационного контроля преподаватели;

7. описание регламента, то есть последовательный ход процесса – студенты отвечают на тестовые задания, выбирая один правильный ответ;

9. проверка – по шаблону ответов;

10.формат представления материалов – отчет.

РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

1.определение вида аттестации - рубежная;

2. определение формы проведения аттестации – решение ситуационных задач;

3. установление, посредством каких оценочных средств будет проводиться аттестация - задачи;

4. подготовка и формирование контрольных материалов оценочного средства

- составление ситуационных задач;

5. определение группы обучающихся, которые будут участвовать в аттестации – все группы курса.

6. определение состава проверяющих итоги аттестационного контроля преподаватели;

7. описание регламента, то есть последовательный ход процесса – студенты отвечают на вопросы по предлагаемым ситуационным задачам;

9. проверка – производится преподавателем;

10.формат представления материалов – отчет.

9.8. Шкала оценивания 9.8.1. При проведении контроля в форме экзамена предлагается следующая шала оценки:

- оценка 5 «отлично» выставляется обучающемуся, обнаружившему всестороннее систематическое знание учебно-программного материала, умение свободно выполнять практические задания, максимально приближенные к будущей профессиональной деятельности в стандартных и нестандартных ситуациях, освоившему основную литературу и знакомому с дополнительной литературой, рекомендованной программой учебной дисциплины или профессионального модуля, усвоившему взаимосвязь основных понятий дисциплины в их значении для приобретаемой специальности, проявившим творческие способности в понимании, изложении и использовании учебно-программного материала.

- оценка 4 «хорошо» выставляется студенту, обнаружившему полное знание учебно-программного материала, успешно выполнившему практические задания, максимально приближенные к будущей профессиональной деятельности в стандартных ситуациях, усвоившему основную рекомендованную литературу, показавшему систематический характер знаний по дисциплине, способному к их самостоятельному пополнению и обновлению в ходе дальнейшей учебы и профессиональной деятельности.

Содержание и форма ответа допускают отдельные неточности.

оценка 3 «удовлетворительно» выставляется обучающемуся, обнаружившему знание основного учебно-программного материала в объеме, необходимом для дальнейшей учебы и предстоящей работы по специальности, справляющемуся с выполнением заданий, предусмотренных программой, обладающему необходимыми знаниями, но допустившему неточности в определении понятий, в применении знаний для решения профессиональных задач, в неумении обосновывать свои рассуждения;

- оценка 2 «неудовлетворительно» выставляется обучающемуся, допустившему при ответе на вопросы множественные ошибки принципиального характера, имеющему разрозненные, бессистемные знания, обучающиеся не умеют выделять главное и второстепенное, допускают неточности в определении понятий, искажают их смысл, беспорядочно и неуверенно излагают материал, не могут применять знания для решения профессиональных задач.

9.8.2. При проведении контроля в тестовой форме следует руководствоваться следующей шкалой:

–  –  –

10. Перечень основной и дополнительной учебной литературы, необходимой для освоения дисциплины (модуля) Основная литература

1. Цыганков Б.Д., Овсяников С.А. Психиатрия: учеб. для студентов мед.

вузов. – М.: ГЭТАР-Медиа, 2012. – 412 с.

2. Коркина М.В. Психиатрия: учеб. для студентов мед. вузов/ М.В.

Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко. - 3-е изд. – М: МЕДпресс – информ.- 2006.-570с.

3. Психиатрия:Нац.рук.:[С прил.на компакт-диске] / Под ред.Дмитриевой Т.Б.и др.;Отв.ред.Александровский Ю.А. - М. : Изд.группа "ГЭОТАРМедиа", 2009. - 992с.+1 электрон.опт.диск CD-ROM. - (Нац.проект "Здоровье"). - ISBN 978-5-9704-0664-9.

4. Психиатрия:Клинич.рек. / Под ред.Незнанова Н.Г.и др. - М. :

Изд.группа "ГЭО-ТАР-Медиа", 2009. - 497с. - (Нац.проект "Здоровье").

- ISBN 978-5-9704-1297-8.

Дополнительная литература

1. Психическое здоровье призывного контингента [Текст] : [моногр.] / Н.

В. Говорин [и др.] ; Читин. гос. мед. акад. - Чита : Экспресс, 2011. - 201 с. - Библиогр.: С. 175-201. - ISBN 978-5-9566-0285-0 : 200-00.

2. Антропов Ю.А. Основы диагностики психических расстройств :

Рук.для врачей / Ю. А. Антропов, А. Ю. Андропов, Н. Г. Незнанов ;

Под ред.Антропова Ю.А. - М. : Изд.группа "ГЭОТАР-Медиа", 2010. с. - (Б-ка врача-специалиста). - Библиогр.:с.380-382. - ISBN 978-5р.

3. Незнанов Н.Г. Психиатрия : Учеб. / Н. Г. Незнанов. - М. : Изд.группа "ГЭОТАР-Медиа", 2010. - 495с. ; ГОУ ВПО "Моск.мед.акад.". - ISBN 978-5-9704-1504-7 : 500р.

4. Перинатальная психология и психиатрия [Текст] : в 2 т.: учеб. пособие.

Т. 2 / Под ред. Н.Н. Володина, П.И. Сидорова. - М. : Изд. центр "Академия", 2009. - 250 с. - (Высш. проф. образование). - ISBN 978-5Перинатальная психология и психиатрия [Текст] : в 2 т.: учеб. пособие.

Т. 1 / Под ред. Н.Н. Володина, П.И. Сидорова. - М. : Изд. центр "Академия", 2009. - 298 с. - (Высш. проф. образование). - ISBN 978-5Шустов Д.И. Руководство по клиническому трансактному анализу / Д.

И. Шустов ; [Ряз.гос.мед.ун-т]. - М. : Когито-Центр, 2009. - 366с. Современ.психотерапия). - ISBN 978-5-89353-262-3 : 250р.

7. Психиатрия:Нац.рук.:[С прил.на компакт-диске] / Под ред.Дмитриевой Т.Б.и др.;Отв.ред.Александровский Ю.А. - М. : Изд.группа "ГЭОТАРМедиа", 2009. - 992с.+1 электрон.опт.диск CD-ROM. - (Нац.проект "Здоровье"). - ISBN 978-5-9704-0664-9 : 1470р.

8. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья : Рук.для врачей / Б. А. Казаковцев. - М. : Изд.группа "ГЭОТАР-Медиа", 2009. с. - Библиогр.:с.661-671. - ISBN 978-5-9704-0773-8 : 600р.

9. Психиатрия:Клинич.рек. / Под ред.Незнанова Н.Г.и др. - М. :

Изд.группа "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 497с. - (Нац.проект "Здоровье"). ISBN 978-5-9704-1297-8 : 480р.

10.Минутко В.Л. Шизофрения : [Моногр.] / В. Л. Минутко. - М.;Курск, 2009. - 687с. - ISBN 978-5-7277-0490-5 : 370р.

11. Перечень ресурсов информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», необходимых для освоения дисциплины (модуля)

Открытые официальные интернет ресурсы:

Электронная библиотека РязГМУ http://lib.local/marcweb4/Default.asp ЭБС "Консультант студента" http://www.studmedlib.ru/ ЭБС "Консультант врача" http://www.rosmedlib.ru/ ProQuest ebrary-Psychology and Social Work https://ebookcentral.proquest.com/lib/rzgmu-ebooks/home.action Национальная электронная библиотека нэб.рф Федеральная электронная медицинская библиотека http://feml.scsml.rssi.ru/feml

–  –  –

Одним из самых важных и самых сложных для обучения разделов дисциплины «Психиатрия» является тема «Шизофрения», по которому предлагается данное методическое пособие:

Шизофрения и шизотипическое расстройство Шизофрения — психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают здоровому человеку чувство собственной индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Термин берет свое начало от греческих слов– «schizo» - «расщепление» и «phrn» - «разум».

История учения о шизофрении.

Отдельные клинические проявления, характерные для этого заболевания, были описаны различными авторами в прошлом веке.

Французский психиатр В.Morel (1852) впервые использовал термин «раннее слабоумие» (demence ргесосе), описывая катастрофическое течение болезни, начинавшейся в молодом возрасте и приводившей к слабоумию. Немецкий психиатр E.Hecker (1871) ввел понятие гебефрении для обозначения психоза, сопровождавшегося дурашливостью, другой немецкий психиатр K.Kahlbaum (1890) описал симптомы кататонии – психоза с мышечным напряжением.

Француз V.Magnan (1891) разработал концепцию хронического бредового помешательства. Тем не менее, появлением шизофрении как нозологической единицы психиатрия обязана немецкому психиатру Е.Kraepelin (1896), который объединил ряд рассматривавшихся ранее отдельно психических расстройств термином «раннее слабоумие» (dementia praecox) и выделил основные подтипы заболевания. В дальнейшем сюда было отнесено и «простое слабоумие» O.Diem (1903). При выделении «раннего слабоумия», Е. Kraepelin руководствовался сформулированными W.Griesinger (1817— 1868) критериями нозологической формы: единством этиологии, симптоматики, течения и патоанатомической картины. От слабоумия при болезни Альцгеймера или старческого слабоумия новую нозологическую единицу должно было отличать раннее начало, от психотических картин маниакально-депрессивного психоза (биполярного или рекуррентного аффективного расстройства по МКБ-10) – принципиально иные характеристики течения и прогноза. Таким образом, в основание новой нозологической единицы было положено единство течения и симптоматики, в надежде на восполнение будущими исследованиями пробелов в знании органической причины и специфических патоанатомических картин.

Однако надежды на раскрытие этиологии и патоморфологии шизофрении остаются, в значительной мере, несбывшимися и по сей день.

Не удалось определить и клинические патогномоничные проявления заболевания. A.Hoche (1912) в результате изучения общих закономерностей динамики синдромов пришел к выводу, что концепция Е. Kraepelin ошибочна, и что к шизофрении может быть отнесена лишь небольшая группа случаев с ранним началом, приводящая к тяжелым исходам. Аналогичных идей придерживался O.Bumke (1924), говоривший о ядре – злокачественно текущем заболевании, вокруг которого расположены случаи симптоматической шизофрении, имеющей экзогенное происхождение.

Работами австрийского ученого E.BIeuler (1911), выполненными на основе многолетних наблюдений, было показано, что выделенная Е. Kraepelin нозологическая единица не является в строгом смысле слова ни ранним (поскольку может начинаться в зрелые годы, и даже в позднем возрасте), ни слабоумием (поскольку не обязательно завершается деменцией в классическом смысле). Специфической характеристикой заболевания он считал не единство течения, которого не оказалось, а устойчивый комплекс структурных клинических признаков или синдромов. Основным E.BIeuler считал характерное расщепление психических процессов, утрату цельности, функциональной взаимосвязи между эмоциями, мышлением, поведением.

Затем он предложил принцип разной диагностической силы отдельных симптоматических проявлений, разделив их на первичные, являющиеся следствием органического «морбидного» процесса, и вторичные, представляющие психические реакции пациентов на переживание заболевания. К фундаментальным он отнес, помимо основного – ассоциативных расстройств – также аффективное уплощение и нарушения «чувства Я» – аутизм и амбивалентность. Среди дополнительных, встречающихся также и при других заболеваниях, могли быть такие симптомы, как галлюцинации, бред, гебефренные и кататонические проявления. Таким образом, четыре «А» E.BIeuler (ассоциации, аффект, аутизм, амбивалентность) были профессиональным заклинанием нескольких поколений психиатров во всем мире.

Работы Е.Kraepelin и E. BIeuler представляют собой две основные парадигмы, прослеживающиеся в исследовании шизофрении до настоящего времени. Каждая теоретическая школа впоследствии в повышении надежности диагностики стремилась выявить единые закономерности течения или обнаружить специфичные признаки клинической структуры состояния. К этому науку вынуждает сохраняющееся отсутствие исчерпывающих данных об этиологии шизофрении и способов ее лабораторной диагностики. Praecox-Gefuehl (чувство шизофрении), предлагавшийся Н.Rmke (1963) как патогномоничный критерий шизофрении, оказался одним из вариантов контрпереноса, часто возникающим в работе с некоторыми личностными типами больных. Идея К. Jaspers использовать способность вчувствоваться в переживания больного в качестве критерия, отличающего психотические переживания от личностных реакций, была, в конце концов, оставлена в силу недостаточной воспроизводимости. К.Conrad (1958) считал наиболее специфичным для шизофрении утрату связи с реальностью, возможности перехода в другую систему отношений, позволяющую воспринимать себя и свои отношения с окружающим миром со стороны – феномен, наблюдаемый далеко не на всех этапах заболевания. С другой стороны его концепция «снижения энергетического потенциала» как показателя дефицитарной симптоматики в настоящее время достаточно распространен. E.Stransky (1914) в виде основного расстройства называл «интрапсихическую атаксию», H.Gruhle (1922) – «гипотонию сознания», однако точки зрения этих авторов так же не являлись бесспорными.

Большим влиянием пользовались работы K. Schneider (1925), предложившего более прагматичный для диагностики набор симптомов первого и второго ранга. К симптомам первого ранга относились слуховые галлюцинации в форме диалогов или комментирующего содержания, соматические ощущения воздействия извне, слуховые псевдогаллюцинации, идеи воздействия, открытость мыслей, переживания отнятия мыслей и передачи их на расстоянии. Симптомы второго ранга включали другие типы галлюцинаций, бредовое восприятие, растерянность, аффективные расстройства, менее характерные, но также значимые и позволяющие постановку диагноза даже в отсутствии симптомов первого ранга.

Достаточно широкую распространенность получила попытка К.Kleist (1919) и его ученика К. Leonhard (1936) включить все возможные клинические варианты в общую типологию. Шизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм и группу периодических и фазно протекающих психозов. К последним относят циклоидные психозы и «несистематическую шизофрению». Анализ различий в динамике процесса привел G.Langfeldt (1958) к попыткам разделения на так называемую ядерную (процессуальную) и реактивную шизофрению с разным исходом.

Любопытной попыткой соединения обоих подходов была концепция Д.Е.Мелехова (1958) и А. В. Снежневского (1972), перенесших акцент со стационарных форм заболевания на типы его течения – непрерывнопрогредиентный, приступообразно-прогредиентный и периодический. Они исходили из предположения о том, что определенным вариантам течения процесса свойственны специфические симптоматические картины. Условно патогномоничными стали считаться не отдельные признаки, а типы динамических характеристик и более или менее устойчивые для отдельных этапов заболевания сочетания симптомов, каждого из которых в отдельном случае может и не быть. Вот почему диагностика этого заболевания до сих пор остается спорной и во многом продолжает определяться теоретическими положениями отдельных школ.

Существующие международные классификации психиатрических заболеваний, не претендуя на истину в последней инстанции (о чем свидетельствуют их постоянные пересмотры), по существу представляют собой попытку компромисса между основными направлениями в стремлении добиться если не правильного распознавания шизофрении, то, по крайней мере, консенсуса в однозначной маркировке клинических картин. Уступкой парадигме Е. Kraepelin являются определенные требования к длительности расстройств (1 месяц в МКБ-10 и 6 месяцев в DSM-IV), способствующие включению лишь относительно хронических случаев. Уступку парадигме Е. Е. Bleuler представляет набор обязательных симптоматических признаков, в существенной мере отражающий симптомы первого ранга К. Schneider и фундаментальные симптомы Е. Bleuler.

1.1Этиопатогенез шизофрении До настоящего времени не установлены факторы, являющиеся необходимыми и достаточными для возникновения заболевания.

Обнаруженные факторы могут быть необходимыми, но не достаточными, или, не являясь ни теми, ни другими, могут увеличивать риск возникновения шизофрении. В отсутствие этиологического фактора наиболее убедительным образом определяет этиологию шизофрении так называемая модель стрессдиатеза (stress diathesis model), согласно которой для возникновения заболевания необходимо наличие, как специфической уязвимости индивидуума (диатеза), так и действие стрессора окружающей среды.

Стрессор может иметь психосоциальную природу (неблагоприятная семейная обстановка), или биологическую (например, вирус). Шизофренный диатез может быть обусловлен биологически (генетическая предрасположенность), а также сформирован разными факторами, как биологическими, так и психосоциальными (алкоголизм, травма, социальный стресс и т.д.).

Генетический фактор, безусловно, участвует в формировании уязвимости к шизофрении. Риск заболеть прямо пропорционален степени родства и количеству заболевших в роду. Заболевает 4,4% лиц при наличии одного больного родителя, 10,4% при наличии больного сиблинга, 13,7% при наличии сиблинга и одного из родителей и 46,3% с двумя больными родителями или при наличии одно-яйцевого сиблинга, причем конкордантность тем выше, чем острее проявления болезни. Таким образом, процент конкордантности при шизофрении не достигает уровня 100%, позволяющего считать наследственную передачу необходимым и достаточным этиологическим фактором. Риск заболеть сохраняется и при воспитании приемными родителями, не больными шизофренией что, как будто свидетельствует о безусловном доминировании генетического фактора.

Самой распространенной нейрохимической гипотезой шизофрении является концепция гиперактивности дофаминовых систем. В ее пользу говорит то, что препараты, блокирующие в эксперименте дофаминовые рецепторы, наиболее эффективны в устранении симптомов заболевания. С другой стороны, средства, усиливающие передачу дофамина (например, амфетамины) обостряют симптоматику. Предпочтительный эффект блокаторов дофамина на позитивную симптоматику позволяет предположить, что именно она вызывается функциональной гиперактивностью нейрональных рецепторов, в то время как негативная обязана своим происхождением каким-то другим механизмам, например, клеточной потере. Однако дофаминовая гиперактивность неспецифична относительно шизофрении, поскольку блокаторы дофамина эффективны и при лечении других психозов. Кроме того, блокада рецепторов дофамина наступает вскоре после введения препаратов, в то время как клинический эффект может наступить лишь через несколько недель.

Нейроморфологические исследования выявляют неспецифические дегенеративные изменения, не складывающиеся в воспроизводимый структурный дефект. В большей степени затронуты передние лимбические отделы мозга и базальные ганглии. При компьютерной томографии у 5-50% больных выявляется расширение боковых и третьего желудочков, у 10-35% – атрофия коры, объективный показатель потери нейронов. Расширение желудочков коррелирует с выраженностью негативной симптоматики.

Гипотеза социокультурального происхождения шизофрении основана на обнаружении диспропорционально более высокого представительства больных в низших социоэкономических слоях индустриально развитого общества. Предполагается, что от одной до двух третей бездомных больны шизофренией. Заболеваемость прямо пропорциональна плотности населения в городах. Предполагается, что заболевание, таким образом, может быть вызвано социально-экологическим стрессом вследствие неблагоприятных условий жизни. Однако гипотеза «социального дрейфа» не исключает, что социальное снижение может также являться не причиной, а следствием заболевания.

Психоаналитическая гипотеза происхождения шизофрении связана с представлением о симптомах как попытке компенсации S.Freud неудовлетворенных желаний и нарушенных отношений. Бред и галлюцинации трактовались как эффект защиты от интрапсихического конфликта, как проекции, при которых недопустимое собственное желание переносится вовне на других, превращаясь иногда в свою противоположность. Экстернализация (проекция во вне) интрапсихического конфликта приводит к искаженному восприятию реальности.

Этиологическим моментом при этом оказывается нарушение ранних взаимоотношений между матерью и младенцем, которое приводит к дезинтеграции эго и нарушению как интерпретации реальности, так и контроля внутренних потребностей (S.Freud, M.Mahler, H.S.Sullivan).

Теории обучения предполагают, что причиной развития шизофрении является усвоение детьми иррациональных реакций и способов мышления как реакция подражания родительским фигурам. Как пример такого взгляда, можно указать на теории «двойной связи» G.Bateson, согласно которой ребенок ставится в такие условия, когда он должен сделать выбор между двумя альтернативами, причем обе они вызывают замешательство и являются непереносимыми. Аналогичные представления разделяет E.Berne, говоря о шизофрении как о психологической игре «Тупик».

Таким образом, шизофрения – бесспорно, мозговое, возможно полиэтиологичное заболевание, на течение которого оказывают влияние различные факторы.

1.2Эпидемиология шизофрении Хотя различие в заболеваемости по полу не является бесспорным, считается, что больны 1,1% мужчин и 1,9% женщин в населении; 2/3 из них нуждаются в госпитализации. Ежегодно диагностируется примерно 1 новый случай на 1000 населения. Этот показатель устойчив во всем мире, поскольку заболеваемость не зависит от национальности или расы. Средний возраст начала составляет 15-25 лет для мужчин и 25-35 для женщин. После 35 лет заболевают 17% женщин и 2% мужчин. Таким образом, у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни. Шизофрения редко начинается в возрасте ранее 10 лет и позже 50. Примерно 90% всех больных имеют возраст 15-54 года.

Достоверно чаще заболевают одинокие по сравнению с состоящими в браке, среди состоявших в браке частота разводов выше, чем в населении в целом. Больные имеют достоверно более высокую смертность от соматических заболеваний, среди которых на первом месте туберкулез и инфекционные болезни, что не объясняется условиями содержания и проводимым лечением. С улучшением медицинского обслуживания причиной смерти больных во все большей степени становятся самоубийства и несчастные случаи; период наивысшего риска здесь приходится на возраст до 55 лет – время наиболее интенсивных проявлений болезни. За 20 лет течения около половины больных совершает суицидальную попытку; у 10% она оказывается успешной.

В индустриально развитых странах больные диспропорционально превалируют в крупных городах, низших социоэкономических слоях общества и среди лиц с более низким уровнем образования. В северном полушарии больные достоверно чаще рождаются в январе-апреле, в южном – в июле-сентябре. Для последних десятилетий характерно снижение длительности госпитализаций больных и повышение их частоты. Риск повторной госпитализации в течение 2 лет после первого поступления сохраняется для 40-60% всех больных. Они занимают примерно половину всех психиатрических коек и составляют 16% от всех психиатрических больных, получающих лечение, в т. ч. амбулаторное. 14% из них никогда не попадают в поле зрения психиатра.

Заболеваемость раком, предполагавшаяся ранее более низкой у больных шизофренией по сравнению с населением, оказалась методологической ошибкой эпидемиологических исследований. Также не подтвердилась более низкая заболеваемость другими болезнями (эпилепсия, диабет).

1.3Клиника шизофрении.

Больные шизофренией, безусловно, выделяется из населения в преморбиде по своим личностным особенностям. Наиболее часто (44%) встречающийся тип личности – шизоидный, отличающийся спокойствием, пассивностью, замкнутостью, крайне плохой интуицией, низкими эмпатическими данными, мечтательностью, углубленностью в себя. Ребенок обычно послушен, у него мало или совсем нет друзей, спортивным соревнованиям он предпочитает телевизор, музыку. Реже встречаются тревожный, параноидный, истерический, ананкастный и другие типы личности. Достаточно часто в анамнезе больных шизофренией можно найти указания на состояния необычных переживаний, аффективных колебаний, не попавших в поле зрения психиатров, часто за много лет до манифистации процесса – так называемые форпост-симптомы.

Четких, патогноманичных симптомов при шизофрении нет, изменения, тем не менее, затрагивают большинство сфер психики, формируя более или менее очерченные синдромокомплексы.

Больные обычно полностью сохраняют ориентировку в окружающем и собственной личности. Ориентировка может, однако, искажаться и в соответствии с содержанием бредовых переживаний, и онейроидных состояний.

Хотя обманы восприятия наблюдаются в любой сенсорной модальности, чаще всего это проявляется в виде слуховых галлюцинаций. Они бывают в разной степени громкими, разборчивыми и развернутыми, восприниматься внутри головы или извне. Содержание «голосов» может включать обвинения, угрозы, оскорбления. Слуховые галлюцинации преимущественно носят псевдогаллюцинаторный характер, часто сопровождаясь симптомом психического автоматизма (сенсорного, идеаторного и моторного – синдром Кандинского-Клерамбо). Зрительные галлюцинации и иллюзии встречаются несколько менее часто, они могут восприниматься вне поля зрения, например, за головой (экстракампинные).

Обонятельные и вкусовые галлюцинации обычно сопровождают страх отравления при бреде преследования. Характерны сенестопатии и сенесталгии, часто причудливого характера (ощущения измененного состояния внутренних органов, например, пронизывания организма какимито лучами, чувство жара внутри головы, жжения половых органов, рези в костях, переливания в грудной клетке и т.д.).

Нарушения интеграции психических процессов приводят к изменениям восприятия своего Я, симптомам деперсонализации и дереализации.

Чуждыми, могут восприниматься его тело, движения, речь, влечения.

Снижается чувственный уровень восприятия окружающего мира.

Нарушения формы мышления включают разрыхление и латентность ассоциаций, смысловые несоответствия, чрезмерную обстоятельность, соскальзывания, разорванность вплоть до словесной окрошки (инкогеренции мышления). Нарушения процесса мышления включают неконтролируемый поток и полный обрыв мыслей (ментизм и шперунги), расплывчатость (склонность к разноплановости и привлечению латентных ассоциаций), бедность или причудливость содержания речи, резонерство, паралогии, неологизмы, символизм. Больным шизофренией свойственно неточное соблюдение обычных границ значения отдельных понятий. Это делает их речь более неточной и абстрактной, существенно затрудняя общение. Может бросаться в глаза контраст между банальностью высказываний и напыщенной формой их произнесения.

Нарушения мышления по содержанию могут быть полностью представлены. Например, ипохондрические идеи на уровне навязчивостей, сверхценных или бредовых идей. Бредовые построения чрезвычайно разнообразны и могут касаться преследования, отношения, особого значения, величия, любовных претензий. Бред — наиболее частое проявление шизофрении, на разных этапах его можно наблюдать практически при всех формах заболевания. Больной может иметь представление о том, что он получает или передает мысли на расстоянии, читает чужие мысли, или что его собственные доступны восприятию окружающих, вокруг него идет какаято непонятная «игра», что-то подстраивается против него. Он может считать, что его поведение каким-то образом контролируется извне, что со стороны вызываются какие-то ощущения и изменения в организме, делаются намеки на него в средствах массовой информации или что он может необычным образом влиять на происходящее.

Характерна интенсивная и непродуктивная сосредоточенность на метафизических, парапсихологических, религиозных идеях. Типично, в особенности для обострений, отсутствие сознания болезни (отсутствие критического осмысления состояния), что связано с бредовыми переживаниями, ведущим маниакальным аффектом или психологическими защитными механизмами.

Аффективные нарушения. Первоначально больные нередко отмечают беспредметный, витальный страх и признаки психической гиперестезии (раздражение от контактов с людьми, необходимости выполнять какие-то социальные функции). Позднее наиболее часто встречаются отсутствие эмоциональной включенности при общении, снижение эмоционального реагирования или интенсивные и часто неадекватные для окружающих вспышки гнева, тревоги или счастья. Аффект может не соответствовать как ситуации, так и мимико-моторной форме его выражения. Порой имеет место «двойственность» аффективных переживаний – в один момент больные переживают два противоположных чувства – привязанность и ненависть, радость и тоску (так называемая амбивалентность). Обеднение аффекта приводит к тому, что многие больные выглядят апатичными, безразличными, гипомимичными. У них замедленная речь и затруднен контакт глаз. Больные жалуются на мучительную эмоциональную пустоту и невозможность испытывать какие-либо эмоции, прежде всего радость.

Обеднению и неадекватности аффекта часто сопутствуют аутизм особая недоступность больных в контакте, отделенность от окружающего мира, отрыв от реальности с одновременным превалированием внутреннего мира в душевной жизни. Отношения больного с окружающими теряют эмпатичность, приобретая характерную формальность и дистанцированность. Практический интерес представляет и так называемый аффект растерянности, нередко относимый к патологии сознания. Он представляет собой закономерную реакцию больного человека на остро возникшее у него психотическое состояние – реакцию недоумения.

Наиболее яркими среди волевых и поведенческих нарушений являются кататонические симптомы. Спектр их простирается от легкой манерности и причудливости некоторых движений и поз до выраженного возбуждения, ступора, стереотипий. Последние могут быть ритмическими движениями туловища, конечностей или гримасами. Наряду с моторикой кататония включает и нарушения в сфере воли и влечений, что проявляется как в изменении их количественных характеристик (обыкновенно в сторону снижения), так и в качественных изменениях (негативизм, пассивная подчиняемость). Однако клиника кататонического синдрома претерпела в последнее время существенные изменения. Обычный когда-то симптом восковой гибкости теперь встречается крайне редко. Реже встречаются и эхолалии, и эхопраксии (имитация слов, движений, жестов окружающих).

Встречаются и менее выраженные нарушения – снижение спонтанных движений и речи, недостаточная целенаправленность поведения, своеобразная неуклюжесть и ригидность движений, необычные тики, неряшливость, внешние признаки социальной запущенности. Поступки могут быть импульсивными, что иногда происходит под воздействием галлюцинаций, определяющих поведение больных. Из «количественных»

волевых нарушений необходимо отметить клиническое проявление феномена редукции энергетического потенциала – гипобуличность больных шизофренией, однако нельзя не учитывать и возможный вариант гипербулических расстройств в виде повышения поведенческой активности заболевших на ранних этапах болезни.

На отдельных, иногда продолжительных этапах в клинической картине могут быть представлены ипохондрические, обсессивные, неврозо- и психопатоподобные проявления. От нешизофренных они могут отличаться большей грубостью проявлений, вычурностью, нелепостью.

Суицидальное поведение провоцируется реакциями на осознание болезни, депрессию, утрату эмоций, снижение продуктивности мышления, бредовыми переживаниями и галлюцинаторными командами.

Нарушений памяти при шизофрении, по общепринятому мнению, нет. При этом больные в начале заболевания часто предъявляют жалобы на забывчивость, снижение способности запоминать и воспроизводить полученную информацию. Указанные явления объясняются отвлечением внимания больных на галлюцинаторные и бредовые переживания, отсутствием произвольного интереса и внимания к происходящему вокруг.

Другой возможностью описания клиники шизофрении является выделение девяти основных клинических синдромов, которые перечислены в порядке нарастания тяжести психопатологии: астенический синдром, синдром аффективных нарушений, неврозоподобный синдром, паранойяльный синдром, галлюциноз, параноидный, парафренный, кататонический синдромы и синдром исходных состояний.

Клинически полезной представляется дифференцировка симптомов на продуктивные (позитивные) или дефицитарные (негативные). К продуктивным принято относить галлюцинации, нарушения мышления по содержанию, депрессивные или маниакальные проявления, вычурное и дезорганизованное поведение. Негативные включают обеднение мышления, обрывы мыслей, признаки когнитивного дефицита, уплощение и ригидность аффекта, апато-абулические расстройства (редукция энергетического (волевого) потенциала) и снижение побуждений — ангедонию, аутизацию и социальную запущенность. Согласно этому положению выделяют 2 типа шизофренического процесса по Кроу: 1 типа с преобладанием позитивной симптоматики и 2 типа – с преобладанием негативной симптоматики.

Разделение на отдельные подтипы обусловливается различиями в клинических картинах.

Параноидный тип характеризуется преобладанием (F20.0) галлюцинаторно-параноидных картин, более поздним, по сравнению с другими формами, началом (третий десяток лет), менее выраженными дефицитарными симптомами. Типичный больной параноидной формой напряжен, подозрителен, сдержан, часто враждебен и агрессивен. Здесь наиболее часто встречается синдром Кандинского-Клерамбо. Поведение и мышление больного в сферах, не связанных с психотическими переживаниями, часто интактны. Это наиболее часто встречающийся тип шизофрении в большинстве стран мира.

Гебефренический тип (F20.1) характеризуется дезорганизованными формами поведения, расторможенностью. Расстройства мышления затрудняют контакт с реальностью, внешний вид соответствует разорванности поведения, мимика неадекватна и вычурна. Начинается в раннем возрасте (15-25 лет), обычно с эмоционального уплощения, абулических, поведенческих расстройств, когнитивного снижения. Больные погружены в себя, по-детски дурашливо гримасничают.

При кататоническом типе (F20.2) доминируют кататонические нарушения. Возбуждение и ступор могут часто сменять друг друга.

Кататонические симптомы нередко сочетаются с онейроидными, сновидными переживаниями (онейроидная кататония). Более неблагоприятным вариантом является наличие кататонических расстройств на фоне непомраченного сознания (люцидная кататония).

Простой тип шизофрении (F20.6). Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерны негативные признаки, то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее, которые развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. Больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием каких-либо целей на будущее. Нередко отмечается увлечение абстрактными науками (метафилосовская интоксикация), без адекватного прилагаемым усилиям усвоения материала, патологические хобби и увлечения. Больные часто отказываются мыться, менять одежду. Достаточно типичным является и симптом ненависти к родителям. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество.

В действительности клиническая картина достаточно часто не укладывается в описание отдельного подтипа; трудностям категоризации в этих случаях призван отвечать подтип так называемой недифференцированной шизофрении (F20.3).

Динамика шизофренического процесса Продромальный период может предшествовать манифестации психоза на протяжении нескольких недель или месяцев. Здесь могут быть представлены астено-ипохондрические, психопатоподобные симптомы, эпизоды тревоги. Заострение преморбидных черт личности (в особенности шизоидных) сочетается с неадекватными аффективными реакциями, снижением побуждений и продуктивности в работе или учебе. Для улучшения своего состояния, больные прибегают к парамедицинским приемам лечения, вычурным режимам питания, не адекватным занятиям спортом. Характерна фиксация на метафизических, философских, религиозных темах, появление странностей в поведении, вычурности или запущенности во внешнем виде.

Период манифестации психоза может развиваться остро или затягиваться на недели-месяцы. В этой активной фазе обычно доминируют развернутые галлюцинаторно-параноидные переживания. После первой манифестации классическим течением шизофрении считаются периодические обострения, часто провоцируемые социальными стрессами, разделяемыми промежутками ремиссий, в которых все более явственно проступает остаточная продуктивная, и нарастающая дефицитарная симптоматика. За обострением часто следует эпизод постпсихотической депрессии.

В среднем через 5-6 лет от манифестации психоза острота продуктивной симптоматики несколько снижается, и на первый план могут выступить признаки специфического дефекта. Достаточно типичным является и безремиссионное постоянное течение заболевания. К вариантам специфического шизофренического дефекта относят: астенический, апатикоабулический, параноидный, психопатоподобный, аутистический, ипохондрический, соматопсихической хрупкости, дезорганизации целенаправленной активности, монотонной активности (гиперстенический), Если дефект выступает в роли заключительного последствия болезни, то носит название исходного состояния. В данном контексте понятие исходного состояния может соответствовать критериям остаточной шизофрении.

Предсказать исход в каждом отдельном случае крайне затруднительно. Наиболее значимыми предикторами плохого прогноза считаются структурные аномалии мозга, раннее и затяжное (подострое) начало психоза, непрерывное течение, большая длительность острых эпизодов, наличие поведенческих проблем в детстве и социальная изоляция в ремиссиях. Исход в целом более благоприятен у женщин, чем у мужчин и у больных в развивающихся странах по сравнению с индустриальными. Не малую роль играет адекватно и полно проведенное лечение на раннем этапе заболевания; та микросоциальная обстановка, в которую возвращается больной после госпитализации (для устойчивой ремиссии необходимо создание условий понимания и безусловного принятия); полнота применения реадаптационных и ресоциализирующих мероприятий.

1.4Диагностика шизофрении В основном диагностика строится на анамнестических сведениях и клинике конкретного случая.

Общими для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении являются следующие диагностические критерии: наблюдающийся большую часть времени на протяжении не менее месяца психотический эпизод, сопровождаемый, по меньшей мере, одним из следующих признаков:

7. а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

8. б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

9. в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой;

другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

10.г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

постоянные галлюцинации любой сферы, которые

11.д) сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

12.е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи;

или неологизмы;

13.ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

14.з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

15.и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а) — г), или 2 симптомов из д) — и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более (безусловно, подобный подход возможен лишь с учетом клинической формы заболевания).

Для всех форм используется дополнительная кодировка вариантов течения на протяжении не менее чем последнего года наблюдения:

непрерывного безремиссионного (F20. x0); перемежающе-поступательного (эпизодического) с нарастанием негативной симптоматики в ремиссиях (F20. xl); с обострениями и сохраняющейся, но не нарастающей негативной симптоматикой в ремиссиях (F20. x2); ремиттирующего с полными или практически полными ремиссиями вне обострений (F20. x3); состояние неполной (F20. x4), полной (F20. x5) ремиссии или ее отсутствия (F20. х6).

Ремиссии делятся на терапевтические (лекарственные) и спонтанные.

Диагноз параноидной формы (F20.0) ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также следующих признаков: 1) доминирование галлюцинаторных или бредовых феноменов (идеи преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие или преследующие голоса, галлюцинации запаха и вкуса, общего чувства); 2) уплощенный или неадекватный аффект, разорванность речи могут быть представлены в легкой форме и не доминируют в клинической картине заболевания.

Диагноз гебефренической формы (F20.1) ставится при наличии общих критериев шизофрении, диагностированой впервые в подростковом или юношеском возрасте. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение: 1) отчетливое и стойкое уплощение или поверхностность аффекта (дурашливость); 2а) отсутствие целенаправленности, собранности поведения; 2б) отчетливые нарушения мышления, проявляющиеся в бессвязной или разорванной речи.

Диагноз кататонической формы (F20.2) ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также наличия не менее одного из следующих признаков в течение не менее двух недель: а) возбуждение (внешне бессмысленная двигательная активность, не вызванная внешними стимулами); б) ступор (отчетливое снижение реакции на окружающее, спонтанной подвижности и активности) или мутизм; в) стереотипии (добровольное принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений); г) негативизм (внешне немотивированное сопротивление обращениям со стороны, выполнение противоположного требуемому); д) ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменить ее); е) восковая гибкость, застывание конечностей или тела в заданных извне позах); ж) пассивная подчиняемость (немедленное следование указаниям), персеверации.

Недифференцированная форма (F20.3) диагностируется тогда, когда состояние соответствует общим критериям шизофрении, но не специфическим критериям отдельных типов, или симптомы столь многочисленны, что соответствуют специфическим критериям более чем одного подтипа. Эта рубрика должна использоваться только для психотических состояний и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.

Диагноз постшизофренической депрессии (F20.4) ставится, если: 1) состояние в течение последнего года наблюдения соответствовало общим для шизофрении критериям; 2) по меньшей мере, один из них сохраняется; 3) депрессивный синдром должен быть настолько затяжным, выраженным и развернутым, чтобы соответствовать критериям не менее, чем легкого депрессивного эпизода (F32.0). Сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза — были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее.

Для диагноза остаточной (резидуальной) шизофрении (F20.5) состояние должно в прошлом соответствовать общим для шизофрении критериям, не выявляемым уже в момент обследования. Кроме этого, в течение последнего года должно присутствовать не менее 4 из следующих негативных симптомов: 1) отчетливое уплощение аффекта; 2) психомоторная заторможенность или сниженная активность; 3) обеднение объема и содержания речи; 4) пассивность и снижение инициативы; 5) снижение социальной продуктивности и внимания к внешнему виду; 6) снижение выразительности невербальной коммуникации, проявляющееся в мимике, контакте взора, модуляциях голоса, жестах.

Диагноз простой формы шизофрении (F20.6) ставится на основании следующих критериев: 1) постепенное нарастание всех трех ниже перечисленных признаков на протяжении не менее года: а) отчетливые и стойкие изменения некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении побуждений и интересов, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции; б) негативные симптомы: апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение невербальных характеристик коммуникации; в) отчетливое снижение продуктивности в работе или учебе; 2) состояние никогда не соответствует общим для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении признакам (F20.0-3).

Дифференциальный диагноз требует, прежде всего, тщательного обследования с целью выявления возможных органических причин психического расстройства, поскольку подобные с шизофренией картины наблюдаются при инсульте, опухолях, эпилепсии, в особенности височной, травме мозга, употреблении психоактивных веществ и других соматических и неврологических расстройствах.

При некоторых формах шизофрении может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с расстройствами личности. Необходимо учитывать, что последние характеризуются достаточно стабильными психопатологическими картинами. При шизофрении психопатоподобные проявления отличается большей грубостью и вычурностью проявлений, своей немотивированностью.

Дифференциальный диагноз с аффективной патологией вызывает наибольшие затруднения. Для достижения согласия МКБ-10 предлагает здесь весьма прагматичный критерий дифференцировки: при сосуществовании шизофренией и аффективной симптоматики диагноз шизофрении ставится, если шизофренные симптомы предшествовали по времени появлению аффективных расстройств. При одновременном появлении тех и других, или начале заболевания с выраженных аффективных нарушений диагностируется шизоаффективное расстройство (F25).

1.5ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Исторический экскурс. Главным предшественником этой, относительно новой для международных диагностических классификаций единицы является концепция «латентной шизофрении» E. BIeuler, который здесь описывал пациентов с мягкими симптомами шизофрении, не обнаруживавших тенденцию к классически ослабоумливающему по Kraepelin течению. Эти состояния получали в последующем различные обозначения – амбулаторная, пограничная, неврозо- и психопатоподобная, вялотекущая шизофрения. Термин «шизотипический» ввел S. Rado, как сокращение от «шизофренический фенотип».

Эпидемиология. Этих больных очень много среди близких родственников манифестных больных шизофренией; конкордантность по этому состоянию среди однояйцевых близнецов значительно выше, чем у разнояйцевых. Поэтому у авторов, занимавшихся этой проблемой, складывалось ощущение, что шизотипический больной обладает генетической предрасположенностью к шизофрении. Возможно это – характерологический фенотипический вариант шизофренного генотипа, который в силу нахождения в благоприятной социальной обстановке не декомпенсировался, демонстрируя лишь субпсихотические проявления.

1.6Клиника Клиническая картина шизотипического расстройства легко узнаваема, достаточно четко дифференцирован комплекс характерных для него социально-межличностных и когнитивно-перцептивных характеристик. В стрессовых ситуациях больные могут декомпенсироваться, и давать, обычно кратковременные, психотические симптомы. Клинический опыт подсказывает, что грань между шизотипическим расстройством и шизофренией довольно тонка, поскольку ретроспективно в преморбиде у ряда манифестных больных шизофренией выявляется наличие шизотипического расстройства. Тем не менее, многие из них в состоянии поддерживать достигнутый уровень социального приспособления в течение всей жизни.

Диагноз проводится на основании присутствия в клинической картине на протяжении более чем двух последних лет не менее 3-4 из следующих признаков (непрерывно или дискретно):

1) ограниченные и не всегда адекватные ситуации общения эмоциональные проявления, вызывающие у окружающих ощущение холодности и недоступности больных;

2) странное, эксцентричное или чудаковатое поведение и внешний вид;

3) узость круга общения, тенденция к уходу от социальных контактов;

4) странные взгляды или метафизичность мышления, определяющие поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

5) недоверчивость, подозрительность или параноидные представления;

6) синтонные относительно собственной личности навязчивые размышления, часто дисморфофобического, сексуального или агрессивного содержания;

7) необычные ощущения, включая соматосенсорные, иллюзии, переживания деперсонализации и дереализации;

8) расплывчатое, обстоятельное, метафорическое и часто стереотипное мышление, проявляющееся в странностях речи и не достигающее степени отчетливой разорванности;

9) периодические транзиторные субпсихотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или иными галлюцинациями и бредоподобным содержанием, возникающие, как правило, без внешнего пускового фактора.

Кроме этого в течение всего времени состояние не должно отвечать общим критериям для шизофрении (F20).

Дифференциальный диагноз. В принципе шизотипическое расстройство отличает от шизоидной психопатии количественно большая выраженность странностей в поведении и мышлении, а от шизофрении – отсутствие основных характерных для нее психотических проявлений.

14. Перечень информационных технологий, используемых при осуществлении образовательного процесса по дисциплине (перечень программного обеспечения и информационно-справочных систем) При обучении по дисциплине «Психиатрия» используются следующие информационные технологии:

1. Обучающий фильм по истории медицины (используется в групповой дискуссии)

2. Электронное приложение к Национальному руководству по психиатрии (используется дл подготовки докладов)

3. Электронное приложение к Национальному руководству по наркологии (используется дл подготовки докладов)

15. Материально-техническая база, необходимая для осуществления образовательного процесса по дисциплине:

–  –  –



Похожие работы:

«И.Н. Захарова, Т.М. Творогова, А.С. Воробьева, О.А. Кузнецова МИКРОЭЛЕМЕНТОЗ КАК ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ ОСТЕОПЕНИИ У ПОДРОСТКОВ ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва Проведено изучение микроэлементного статуса у 100 подростков, из них у 46 выявлена остеопения. При обследовании в...»

«ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЁЖНОЙ ПОЛИТИКИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ БОУ ОО СПО «ОРЛОВСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА Специальность «Сестринское дело» «Сестрин...»

«0504411 ЦщНШ Meditech •а • •• • каталог медицинское оборудование компании Год основания: 1998 Эксклюзивный представитель MEDITECH KFT, Венгрия производитель суточных мониторов артериального давления и ЭКГ....»

«Лучевая терапия опухолей Лучевая терапия, как и хирургическое вмешательство, по существу является локальным методом лечения. В настоящее время лучевая терапия применяется в том или ином варианте более че...»

«Открытое акционерное общество КАТАЛОГ выпускаемой продукции Казань, 2000 г. kzma@mi.ru http://www.mi.ru/~kzma Визитная карточка завода Завод медицинской аппаратуры был создан Постановлением СНК СССР от 21 февраля 1938 года как Автокузовной завод Наркомздрава СССР для выпуска автоку...»

«ПРИРОДНЫЙ ЗАЩИТНИК МЕД ПРОПОЛИС ПЕРГА И ДРУГИЕ ПРОДУКТЫ ПЧЕЛОВОДСТВА ОТ ВСЕХ БОЛЕЗНЕЙ Составитель Ю.Н. Николаева Москва, 2011 УДК 633.7/.9 ББК 28.5 М42 Составитель Ю. Н. Николаева М42 Мёд, прополис, перга и другие продукты пчеловодства от всех болезней / [сост. Ю. Н. Николаева]. — М. : РИПОЛ классик, 2011. — 192...»

«УДК 57 СТРУКТУРНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТЕРАПИЯ И ОКТАВА В ИЕРАРХИЧЕСКОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА Л.В. Хазина, профессор кафедры восстановительной медицины, заведующая отделением неврологии и восстановительного лечения Институт повышения квалификации ФМБА России (Москва), З...»

«Северный государственный медицинский университет С.В. Маруняк, Е.Г. Щукина Попробуй стрессом управлять Архангельск Лучше 1 раз научить людей ловить рыбу, чем 1 раз их ею накормить. Попробуй стрессом управлять Первоначально понятие стресса возникло в физиологии как неспецифическая реакция организма в ответ на любое неблагоприя...»

«  УДК 159.922.736.3 ВЛИЯНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ И НЕУСТОЙЧИВОСТИ К НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА НА ОРГАНИЗАЦИЮ ИМИ СОВМЕСТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ © 2011 Н. В. Смирнов аспирант каф. общей и к...»

«Министерство общего и профессионального образования Российской Федерации Поморский государственный университет имени М. В. Ломоносова Т. С. Колосова, Н. В. Звягина, Л. В. Морозова ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Под общей редакцией Т. С. Колосовой АРХАНГЕЛЬСК Издательство Помо...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №2. С. 113–116. УДК 615.32: 547.9+543.544 ИССЛЕДОВАНИЕ КОМПОНЕНТНОГО СОСТАВА ЦВЕТКОВ HELICHRYSUM ARENARIUM (L.) MOENCH.* © А.В. Куркина Самарский государственный медицинский университет, ул. Чапаевская, 89, Самара 443099 (Россия), e-mail: Ann...»

«Электронный журнал «Психологическая наука и образование psyedu. ru» ISSN: 2074-5885 E-journal «Psychological Science and Education psyedu.ru» 2014, № 2 Исследование субъективного качества жизни молодых людей с ограниченными возможностями...»

«99 Сборник материалов всероссийской научной конференции (2014) УДК 94(47) ББК 63.3 (2)533-8 Зубашев Е.Л. +63.3 (2)6-8 Зубашев Е.Л. Тишкина Ксения Алексеевна, Алтайский государственный университет (г. Барнаул), ksetishkina@mail...»

«Яшин С.С.1, Ширьязданов Р.У.1, Колдомасов И.В.1, Тарасенко Д.С.1, Давыдкин-Гогель М.М.1, Дроб В.В.2 Самарский государственный медицинский университет Самарский национальный исследовательский университет имени академика С.П. Королева Самара, Россия doi: 10.18411/spc-15...»

«ФАРМАКОТЕРАПИЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ ОПИАТОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ (в предродовой и родовой периоды) Методические рекомендации Санкт-Петербург ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУ...»

«Юлия Попова Болезни почек и мочевого пузыря Текст предоставлен издательством «Крылов» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=178003 Попова Ю. Болезни почек и мочевого пузыря. Полная энциклопедия. Диагностика, лечение, профилактика: Издательство «Крылов»; СПб; 2008 ISBN Золо...»

««УТВЕРЖДАЮ» Врио директора Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научноисследовательский институт фармакологии имени В.В. Закусова», доктор медицинских наук, профессор, член-коррес...»

«АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020 http://novgorod.arbitr.ru Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ Великий Новгород Дело № А44-3544/2012 21 августа 2012 года Резолютивная часть решения объявлена 14.08.2012 года. Полный текст решения и...»

«МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ДЕТСКИЙ ХОСПИС» Русанова Ю. П., Шаргородская О. А. Основные трудности работы в паллиативной помощи детям МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ДЕТСКИЙ ХОСПИС» Русанова Ю. П., Шаргородская О. А. Основные тру...»

«НИШЕВОЙ ОБЗОР РЫНКА «Диагностическая медицина» Москва Декабрь 2012 года Оглавление Введение Глава 1. Исполнительное резюме Глава 2.Тенденции, динамика, объем рынка диагностической медиц...»

«Aymedov K V, Morvaniuk A V. Особенности психотерапевтических и психообразовательных мероприятий с родственниками больных параноидной шизофренией = The features psychotherapeutical and psycho-educational...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 2-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Учебное пособие в 2 ч...»

«Предисловие Такие неврологические заболевания, как инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и патология нервно-мышечной передачи являются основными причинами инвалидизации человека. Неврологи и нейрохир...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 ноября 2014 г. N 1273 О ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2015 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2016 И 2017 ГОДОВ В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федера...»

«© В.А Тришкин, 2004 г. УДК 616 006.36.04 058:617.57/.58 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Санкт Петербургский БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ государственный медицинский университет МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ им. акад. И.П. Павлова В.А. Тришкин Настоящее сообщение За последние годы наметил...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРТСВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра внутренних болезней №2 МОДУЛЬ 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (МИОКАРДИТЫ И КАРДИОМИОПАТИИ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ) Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по внутренней ме...»

«МИС «АРИАДНА»КОМПЛЕКСНАЯ АВТОМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Медицинская информационная система «Ариадна» предназначена для использования в медицинских учреждениях любого размера и профиля от небольших коммерческих медицинских центров до крупных стационаров. Система позволяет осуществить раз...»

«Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ИНСУЛЬТЕ В У...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.