WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

««УТВЕРЖДАЮ» «УТВЕРЖДАЮ» Начальник Департамента здравоохранения Директор Учреждения РАМН Администрации Томской области НИИ кардиологии СО РАМН профессор ...»

Учреждение Российской академии медицинских наук

НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН

Департамент здравоохранения Администрации Томской области

«УТВЕРЖДАЮ» «УТВЕРЖДАЮ»

Начальник Департамента здравоохранения Директор Учреждения РАМН

Администрации Томской области НИИ кардиологии СО РАМН

профессор Кобякова О.С. академик РАМН Карпов Р.С.

«_____»__________________2011 г. «_____»__________________2011 г.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ВНУТРИСЕРДЕЧНОМУ

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

И РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ТАХИАРИТМИЙ,

ИХ НАБЛЮДЕНИЕ

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Методическое пособие Томск 2011 УДК 616.1 П 44 Подготовка пациентов к внутрисердечному электроП 44 физиологическому исследованию и радиочастотной аблации тахиаритмий, их наблюдение в послеоперационном периоде : метод. пособ. / сост. Р.Е. Баталов ; под ред.

С.В. Попова. – Томск : STT, 2011. – 36 с.

ISBN 978-5-93629-439-6 В методическом пособии представлены принципы подготовки пациентов к внутрисердечному электрофизиологическому исследованию и радиочастотной аблации тахиаритмий. Описываются особенности ведения пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Особое внимание уделяется профилактике возможных пери- и послеоперационных осложнений.

Для терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, аритмологов и интервенционных электрофизиологов.



УДК 616.1

Учреждение-разработчик:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научноисследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Составитель:

Баталов Роман Ефимович, к.м.н., научный сотрудник отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.

Под редакцией:

Попова Сергея Валентиновича, д.м.н., профессора, руководителя отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.

ISBN 978-5-93629-439-6 © НИИ кардиологии СО РАМН, 2011 © Оформление. STTTM, 2011

СОДЕРЖАНИЕ

I. Показания к проведению ВСЭФИ и РЧА

II. Противопоказания для проведения ВСЭФИ и РЧА................. 5 III. Подготовка к ВСЭФИ и РЧА

1. Предоперационное ведение

2. Наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде

IV. Осложнения ВСЭФИ и РЧА

А. Кардиальные осложнения

Развитие стойкой или нестойкой атрио-вентрикулярной блокады

Развитие синдрома слабости синусового узла

Повреждение коронарных сосудов с развитием острого коронарного синдрома

Тромбозы полостей сердца

Перфорация стенки сердца с развитием гемоперикарда... 12 Стенозы сосудов, соединяющихся с сердцем (легочные вены, коронарный синус)

Повреждение клапанов сердца

Б. Экстракардиальные осложнения

Постпункционные кровотечения

Артериовенозная фистула

Псевдоаневризма

Повреждение крупных сосудов

Тромбоэмболические осложнения

Неврологические

Гемоторакс / Пневмоторакс

Повреждение пищевода / Атрио-эзофагальные фистулы.. 16 Повреждение грудного нерва

Реакции на рентгеноконтрастные вещества

V. Наблюдение за пациентами в позднем послеоперационном периоде, амбулаторном этапе

Приложение 1

Список сокращений

Список литературы

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВСЭФИ) – процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца. При этом используются специальные электроды-катетеры и регистрационная аппаратура. Проводятся различные методы стимуляции для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков. Выявляются субстраты аритмии, их локализация и электрофизиологические характеристики. Осуществляется контроль лекарственной и/или нефармакологической терапии.

Радиочастотная аблация (РЧА) – нанесение радиочастотной энергии на зоны аритмогенеза, выявленные при проведении ВСЭФИ, с целью устранения аритмии.

I. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВСЭФИ И РЧА

Наличие жалоб пациента на приступы аритмии, документированной на ЭКГ, суточном мониторировании ЭКГ или при проведении ЧПЭФИ – это знак, чтобы задуматься о возможности проведения ВСЭФИ и, возможно, РЧА. Определить показания к проведению ВСЭФИ и РЧА возможно в соответствии с таблицей, а более подробно в Приложении 1.

–  –  –

III. ПОДГОТОВКА К ВСЭФИ И РЧА

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ ПЕРЕД

ПРОВЕДЕНИЕМ ВСЭФИ И РЧА

1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарная формула, СОЭ).

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК, КФК-МВ, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, СРБ, липидный спектр.

4. Определить группу крови и резус-фактор.

5. RW; ВИЧ, маркеры гепатитов.

6. Коагулограмма.

7. ЭКГ в 12 отведениях.

8. Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

9. Эхокардиография.

10. Чреспищеводная эхокардиография.

11. Фиброгастродуоденоскопия.

12. Ультразвуковое исследование крупных сосудов (при подозрении на нарушение их проходимости).

13. Проведение компьютерной томографии сердца с контрастированием полостей и их объемной реконструкцией (при планируемом проведении реконструкции во время проведения процедуры).

1. Предоперационное ведение.

Подготовку к проведению целесообразно разделить на два этапа.

На этапе планирования необходимо:

1. Провести разъяснительную беседу с пациентом и/или его законным представителем о сути процедуры, возможных осложнениях и методах их лечения. В ходе беседы необходимо ответить на следующие вопросы:

– необходимость проведения процедуры;

– подготовка к ее проведению;

– порядок проведения процедуры (доступы к сосудам, обезболивание и т.д.);

– предполагаемые результаты (как положительные, так и отрицательные);

– возможные осложнения и способы их лечения;

– применение альтернативных методов лечения (медикаментозная терапия);

– наблюдение и/или лечение после процедуры.

2. Подписать информированное согласие пациента на проведение вмешательства.

3. Отменить все лекарственные препараты, способные повлиять на функции возбудимости и проводимости сердца, не менее чем за 5 периодов полувыведения (антиаритмические препараты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, некоторые седативные препараты). Если пациент принимал кордарон, то его отмена должна быть произведена не менее чем за 3 недели до процедуры.

4. При необходимости назначаются антикоагулянты в соответствующих дозировках. Антикоагулянты используются у пациентов с постоянными формами предсердных аритмий. В других случаях прием антиагрегантов или антикоагулянтов не требуется.

На втором этапе – непосредственной подготовки к процедуре необходимо:

1. Накануне процедуры легкий ужин, с утра и до проведения процедуры пациент не ест, и не употребляет большое количество жидкости.

2. Утром, перед исследованием – подготовить места пункций, наклеивания электродов для ЭКГ и других систем, используемых при проведении процедуры, о чем пациенту было сообщено в разъяснительной беседе (бритье паховой области, груди и т.д. с асептической обработкой). Качество подготовки контролирует дежурная медсестра.

3. Прием постоянных препаратов проводится в обычное время, запивается небольшим количеством жидкости (если нет других указаний).

4. Премедикация перед процедурой не проводится.

Необходимо помнить, что при пункциях крупных сосудов и установки в них интродьюсеров применяется гепарин. При пункциях крупных вен каждые 30 мин вводится 100–200 Ед гепарина в интродьюсеры с целью профилактики их тромбирования. При пункции крупных артерий однократно вводится 5000 Ед гепарина, и каждые 30 мин 500 Ед гепарина.





Рекомендации по антикоагулянтной подготовке в периоперационном периоде ВСЭФИ и РЧА Вид аритмии Антикоагулянтная Антикоагу- Антикоагулянтная подготовка до лянтная те- терапия после пропроцедуры рапия после цедуры (длительно) процедуры (1–3-и сут) Атриовентрикулярная узловая тахикардия Нет Нет Нет Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта в сочетании с Нет Нет/Да** Нет реципрокными тахикардиями Риентри тахикардия синусового узла Нет Нет/возможно Нет Эктопическая предсердная тахикардия Нет/возможно, Да* Нет/возможно Нет/возможно Предсердная риентри тахикардия (инцизионная) Нет/возможно, Да* Нет/возможно Нет/возможно Трепетание предсердий I типа Нет/возможно, Да* Нет/возможно Нет/возможно Трепетание предсердий II типа Нет/возможно, Да* Да** Нет/возможно, Да* Персистирующая фибрилляция предсердий Да*** Да Да Длительно персистирующая фибрилляция предсердий Да Да Да Монотопная предсердная экстрасистолия Нет Да** Нет Желудочковая тахикардия Нет/возможно Да Нет/возможно Монотопная желудочковая экстрасистолия Нет Нет Нет Политопная желудочковая экстрасистолия Нет Нет Нет Примечания: Показания для назначения антикоагулянтов являются сугубо индивидуальными, требуют внимательного подхода и рациональной оценки состояния пациента!

* – при длительно персистирующих/хронических формах предсердных тахиаритмий;

** – зависит от места и объема наносимой радиочастотной энергии;

*** – в зависимости от качества пароксизмов ФП и сопутствующих заболеваний.

2. Наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде Раннее послеоперационное наблюдение за пациентами зависит от объема вмешательства. Необходимо следить за местом пункции, конечностью дистальнее места пункции, обращать внимание на симметричность конечностей, наличие или отсутствие гематомы, в случае наличия, ее размеры и их динамику, наличие кровотечения, болезненности, общее состояние пациента.

Поэтому следует выделить несколько возможных вариантов наблюдения за пациентами.

1. При проведении вмешательства пунктировались крупные магистральные вены (бедренные, подключичные) и не проводилась антикоагулянтная терапия. В этом случае, как правило, гемостаз осуществляется прижатием места пункции в течение 10–15 мин (в условиях операционной), с последующей наклейкой асептических салфеток, с возможным последующим наложением груза (1,5–2 кг продолжительностью до 2 ч). Соблюдается постельный режим в течение 24 ч с ограничением сгибания конечностей со стороны места пункции. Наблюдение за пациентом можно осуществлять в кардиологической палате.

Осмотр мест пункции первые 6 ч после процедуры – каждые 30 мин, последующие 6 ч каждый час. Через 24 ч пациенту, как правило, разрешается вставать, ходить, однако, необходимо рекомендовать ограничение физических нагрузок (ходьба, бег, подъем по лестнице, приседания), последующие 3 дня. При осмотре и беседе с пациентом необходимо обращать внимание на наличие возможных постпункционных осложнений.

2. Проводилась пункция крупных магистральных артерий (бедренные) или кратковременная значительная антикоагулянтная терапия (увеличение уровня АЧТВ или АВС в 1,5–2 раза).

Кроме асептических наклеек пациенту накладывается давящая повязка с компрессионным раздуванием манжеты, продолжительностью до 40 мин. Обязателен контроль состояния конечности и периферической пульсации дистальнее места наложения повязки. После сдувания манжеты необходимо сохранить давящую повязку на срок не менее 12 ч. Наблюдение за пациентом можно осуществлять в кардиологической палате. Однако в первые 3 часа после процедуры контроль места пункции и пульсации периферических артерий проводится каждые 15 мин, следующие 3 ч – каждые 30 мин, затем каждый час. Через 24 часа пациенту разрешается вставать, ходить, при условии ограничения физических нагрузок.

3. При проведении процедуры использовалась длительная значительная антикоагулянтная терапия (увеличение уровня АЧТВ или АВС в 1,5–2 раза), которая будет проводиться и в послеоперационном периоде, или пациент постоянно принимает прямые или непрямые антикоагулянты (МНО более 1,5), а также имеются данные за наличие любых состояний, связанных с гипокоагуляцией (тромбоцитопатии, тромбоцитопении, нарушения свертываемости крови и т.д.). Кроме асептических наклеек пациенту накладывается давящая повязка с компрессионным раздуванием манжеты продолжительностью до 40 мин, которая затем сдувается и сохраняется в последующем 12–24 ч. Обязателен контроль состояния конечности и периферической пульсации дистальнее места наложения повязки. После удаления давящей повязки, возможно, будет необходимо провести УЗИ-контроль места вмешательства. Осуществляется контроль коагулограммы (АЧТВ, МНО, АВС в зависимости от используемых препаратов) каждые 4 ч, уровня гемоглобина и эритроцитов, не менее двух раз за сутки. Первые 24 ч наблюдение за пациентом желательно осуществлять в палате интенсивной терапии, затем в кардиологической палате. Первые 3– 6 ч контроль места пункции осуществляется каждые 15 мин, затем каждые 30 мин. Строгий постельный режим сохраняется в течение 48 ч, с ограничением двигательной активности в бедренных суставах со стороны места пункции. Через 48 ч пациенту разрешается вставать, ходить, однако рекомендуются более строгие ограничения физических нагрузок.

Необходимые процедуры после вмешательства:

– мониторный контроль ЭКГ;

– мониторный контроль прямого или непрямого АД;

– запись ЭКГ (до процедуры, непосредственно после и через 6– 12–24 ч. после вмешательства);

– контроль диуреза;

– контроль температуры тела.

Наличие у пациента любых жалоб в местах вмешательства – сигнал к проведению дополнительных диагностических мероприятий для исключения возможных осложнений.

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ ВСЭФИ И РЧА

Появление осложнений возможно как во время проведения процедуры, так и в ранние, и поздние сроки.

А. Кардиальные осложнения

1. Развитие стойкой или нестойкой атрио-вентрикулярной блокады.

2. Развитие синдрома слабости синусового узла.

3. Повреждение коронарных сосудов с развитием острого коронарного синдрома.

4. Тромбозы полостей сердца.

5. Перфорация стенки сердца с развитием гемоперикарда и/или тампонады.

6. Стенозы сосудов, соединяющихся с сердцем (легочные вены, коронарный синус).

7. Повреждение клапанов сердца.

Развитие стойкой или нестойкой атрио-вентрикулярной блокады.

Появление атрио-вентрикулярной (АВ) блокады возможно в связи с механическим повреждением АВ-соединения при проведении манипуляции электродами, или при нанесении радиочастотных аппликаций в непосредственной близости от АВ-соединения, при использовании высоких энергий. Если в первом случае АВ-блокада имеет обратимый характер, то во втором случае может потребоваться имплантация ЭКС.

Развитие синдрома слабости синусового узла.

Повреждение синусового узла возможно в случае нанесения радиочастотных аппликаций в верхних отделах правого предсердия, по боковой стенке и области ушка. Осложнение возникает редко, носит обратимый характер, как правило, лечения не требует, однако, может потребоваться имплантация ЭКС.

Повреждение коронарных сосудов с развитием острого коронарного синдрома.

Редкое осложнение, однако, наиболее опасное из всех. Повреждение коронарных сосудов возможно как механическое, при проведении электрода через аортальный клапан, что может привести к перфорации артерии или даже к ее полному отрыву, так и во время нанесения радиочастотной энергии вблизи устьев коронарных артерий (правый и левый синусы Вальсальвы), а также в атриовентрикулярной борозде. Возникает остро, проявляется инфарктоподобными жалобами, изменениями на ЭКГ, клиническими проявлениями, возникновением острой сердечной недостаточности, возможно развитие кардиогенного шока. Требует безотлагательного лечения, в некоторых случаях экстренного хирургического вмешательства. При отсутствии адекватного лечения высока летальность.

Тромбозы полостей сердца.

Возникают редко, как правило, при проведении операций, связанных с длительными и обширными нанесениями радиочастотной энергии в левых отделах сердца. В качестве профилактики и лечения применяется адекватная антикоагулянтная терапия. Появление тромбов в полостях диагностируется только при проведении непрерывного внутрисосудистого ультразвукового контроля. Обычно диагностируется по косвенным признакам – проявления тромбоэмболий легочной артерии, мозга, конечностей.

Перфорация стенки сердца с развитием гемоперикарда.

Встречается редко и возникает в основном из-за излишнего механического давления электродами на стенку сердца в уязвимых местах (ушки левого и правого предсердий, устье коронарного синуса, постинфарктная аневризма левого желудочка). Часто диагностируется как причина тампонады сердца с развитием гипотонии, снижением фракции выброса левого желудочка, нарушением диастолической функции правого желудочка. При появлении симптомов необходимо проведение УЗИ-контроля полости перикарда и при подтверждении диагноза ее дренирование. Обязательно применяются препараты, улучшающие свертываемость крови. В большинстве случаев прогноз благоприятный, однако, при продолжающемся кровотечении необходима консультация сердечно-сосудистого хирурга и, возможно, ушивание перфорации стенки.

Стенозы сосудов, соединяющихся с сердцем (легочные вены, коронарный синус).

Появление стенозов возможно при нанесении радиочастотной энергии в непосредственной близости, либо в устьях сосудов. Возникает редко, клиническое течение разнообразно, в связи с этим часто остается недиагностированным. Выявляется в случаях критического или субкритического стеноза. Лечение зависит от выраженности симптомов, может быть консервативным или хирургическим.

Повреждение клапанов сердца.

Очень редкое осложнение, возможно как механическое повреждение при тракции электродов (повреждение створок, отрыв хорд клапанов), так и повреждение, связанное с нанесением радиочастотной энергии. При появлении симптомов недостаточности или стенозов клапанов требуется проведение трансторакального УЗИконтроля, консультация сердечно-сосудистого хирурга. В казуистичных случаях, возможно, потребуется проведение экстренного кардиохирургического вмешательства для коррекции ятрогенного клапанного порока.

Б. Экстракардиальные осложнения

1. Постпункционные кровотечения.

2. Артерио-венозные фистулы.

3. Псевдоаневризма.

4. Повреждение крупных сосудов.

5. Тромбоэмболические осложнения.

6. Неврологические.

7. Гемоторакс / Пневмоторакс.

8. Повреждение пищевода / Атрио-эзофагальные фистулы.

9. Повреждение грудного нерва.

10. Реакции на рентгеноконтрастные вещества.

11. Воспалительные осложнения.

Постпункционные кровотечения.

При наличии кровотечения или подозрении на его развитие обязательно необходима отмена всех антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, с назначением их антагонистов (протамина сульфат, витамин К), применение препаратов, улучшающих свертываемость крови (хлорид кальция, аминокапроновая кислота), при необходимости – плазмозамещающие препараты, гемотрансфузия. Нужно помнить о своевременности консультации хирурга и возможности проведения оперативной коррекции.

К постпункционным кровотечениям можно отнести следующее:

– наружная гематома;

– забрюшинная гематома;

– кровотечения / в том числе и из места пункции.

Наружные гематомы. К сожалению, у 50% пациентов после устранения интродьюсеров происходит излитие небольшого количества крови в подкожно-жировую клетчатку, что через несколько часов проявляется появлением небольшой гематомы (синяка), которая исчезает через 7–10 дней, и рассматривается как вариант нормального течения послеоперационного периода, и при отсутствии жалоб терапии не требует. Однако если гематома занимает значительную площадь, напряжена или пульсирует, увеличивается со временем, болезненна, выслушивается шум над местом пункции, то это повод бить тревогу. Появление гематомы требует экстренной консультации сосудистого хирурга, проведения УЗИ-контроля области вмешательства. Определение дальнейшей тактики зависит от выраженности симптомов, возможности или невозможности использования давящей повязки или средств для наружней компрессии отверстия в сосуде (Фемостоп). Наличие крупных гематом или отсутствие эффекта от компрессионного лечения – это показание к хирургическому устранению гематомы и ушиванию стенки сосуда. В случае успеха компрессионной терапии необходимо использовать местную рассасывающую терапию, назначить антибиотики, через 3–5 дней возможно применение физиотерапевтических методов лечения. Редко возникновение гематомы может приводить к невриту бедренного нерва, что может проявляться болевыми ощущениями в области его иннервации, снижением чувствительности, мышечной слабостью.

Забрюшинная гематома. Крайне редкое состояние, возникает, как правило, при пункции артерий, выше паховой связки. Проявляется признаками внутреннего кровотечения (гипотония, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов), болью в боку, спине, нижних отделах живота, симптомами раздражения брюшины. При подозрении на развитие в экстренном порядке необходимо выполнение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерной томографии органов брюшной полости, консультация хирурга! Лечение только хирургическое.

Кровотечения. Возникают редко. В группе риска находятся пациенты, принимающие антикоагулянты и/или антиагреганты, все состояния связанные с гипокоагуляцией, сопутствующие заболевания (язвенная болезнь желудка и т.п.).

Кровотечения из места пункции возможны в случаях неправильно проведенного гемостаза, либо при несоблюдении пациентом постельного режима. В случае возникновения необходимо прижатие места кровотечения, наложение давящей повязки, УЗИ-контроль места пункции, контроль показателей «красной» крови. При необходимости консультация хирурга, гемотрансфузия и т.п.

Артериовенозная фистула.

Представляет собой сообщение между бедренной артерией и веной. Осложнение связано с одновременной пункцией крупной артерии и вены, либо при повреждении одного из сосудов при пункции другого. Риск возникновения увеличивается при несоблюдении послеоперационного режима и неправильно проведенном гемостазе.

Встречается редко. Иногда остается недиагностированным. Может проявляться болью в месте пункции, при выслушивании постоянным шумом в месте пункции и отеком конечности. При подозрении показано проведение допплерографического исследования сосудов в месте пункции. При подтверждении диагноза возможно проведение как консервативного лечения (компрессия над местом обнаружения фистулы), так и хирургическое (ушивание стенок сосудов).

Псевдоаневризма.

Представляет собой гематому, имеющую соединение с артерией.

Риск возникновения увеличивается при несоблюдении послеоперационного режима и неправильном гемостазе. Диагностика и лечение такие же, как и при артерио-венозной фистуле. Консервативное лечение возможно при наличии псевдоаневризмы менее 3 см. Крупные псевдоаневризмы, либо увеличивающиеся в динамике требуют хирургического лечения. Также возможно введение в псевдоаневризму препаратов, вызывающих тромбирование крови в ней и закрытие связанной с ней отверстия в сосуде.

Повреждение крупных сосудов.

Крайне редкое осложнение, возникает в случае избыточного механического давления на стенку сосуда с ее прорывом. Симптомы зависят от места прорыва, наличия и массивности кровотечения. Диагностика и лечение также соответствуют клинической картине.

Тромбоэмболические осложнения.

Развитие осложнений связано с наличием повреждения стенки сосуда (в месте пункции, или механическим повреждением при проведении электродов), наличием на стенках сосудов атеросклеротических бляшек или состояний, связанных с повышенной свертываемостью крови, а также неадекватным использованием антикоагулянтов при проведении процедуры. Клиническая картина, диагностика и лечение зависит от места появления тромба или эмболизации.

Неврологические.

Связаны, прежде всего, с появлением нарушений мозгового кровообращения по ишемическому или по геморрагическому типу. Возникают редко. Риск возникновения геморрагических инсультов увеличивается при использовании антикоагулянтов, злокачественной гипертензии. В группе риска ишемических инсультов находятся пациенты с наличием фибрилляции или трепетания предсердий, ранее перенесенными инсультами, тромбоэмболиями, тромбозами сосудов.

Диагностика и лечение зависят от клинической картины.

Гемоторакс / Пневмоторакс.

Редкие осложнения, связаны с пункцией подключичных сосудов.

Для диагностики используется рентгенография грудной клетки. При подтверждении диагноза проводится дренирование плевральной полости. Возможна заместительная гемотрансфузия, хирургическое лечение.

Повреждение пищевода / Атрио-эзофагальные фистулы.

Редкое, на ранних этапах труднодиагностируемое осложнение.

Возникает в случае нанесения радиочастотной энергии на задней стенке левого предсердия и близко расположенном к ней пищеводе.

При повреждении пищевода на 2–3-и сутки после операции может возникнуть ощущение изжоги. Атрио-венозная фистула формируется к 10–14-му дню после операции, проявляется массивными пищеводными кровотечениями, воздушной эмболией, генерализованным сепсисом. Летальность практически 100%.

Повреждение грудного нерва.

Появление осложнения возможно при нанесении энергии на боковой стенке правого предсердия. Клинически никак не проявляется.

Диагностируется при проведении рентгенографии органов грудной клетки, выявляется провисание правого купола диафрагмы. Лечения не требует.

Реакции на рентгеноконтрастные вещества.

Возникает в случае применения рентгеноконтрастных препаратов при проведении процедуры. Проявляется аллергическими реакциями или контраст-индуцированной нефропатией. Диагностика и лечение соответствующие.

V. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

После проведенного вмешательства пациентам необходимо провести комплекс обследования для подтверждения устранения аритмии:

– запись ЭКГ;

– суточное мониторирование ЭКГ;

– чреспищеводная электрокардиостимуляция;

– фармакологические пробы.

При выписке из стационара пациенту даются рекомендации по лечебно-охранительному режиму. При отсутствии осложнений и рецидивов аритмий трудоспособность считается восстановленной. В некоторых случаях назначается медикаментозная антиаритмическая, антикоагулянтная или антиагрегантная терапия. Наблюдение за состоянием пациента осуществляется амбулаторно.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Показания к электрофизиологическим исследованиям разделены на три класса:

I класс: Состояния, в отношении которых существует общее соглашение, согласно которому электрофизиологическое исследование предоставляет полезную и важную для лечения пациента информацию. Эксперты согласны с тем, что в данных условиях пациенты выиграют от проведения электрофизиологического исследования.

II класс: Состояния, при которых электрофизиологические исследования часто применяются, однако, ценность получаемой при этом информации не так очевидна. Эксперты расходятся во мнении относительно пользы проведения электрофизиологического исследования у пациентов с такими состояниями.

III класс: Состояния, в отношение которых существует общее согласие, что электрофизиологические исследования не предоставляют полезной информации. Эксперты пришли к согласию, что проведение электрофизиологического исследования не рекомендовано у пациентов с такими состояниями.

1. Роль ВСЭФИ в диагностике дисфункции синусового узла.

Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла могут проявляться брадикардией в покое, хронотропной дисфункцией при нагрузке или при стресс-тестах, синоатриальным экзит-блоком или арестом синусового узла. Общие проявления включают в себя обмороки, предобморочные состояния, головокружения, быструю утомляемость.

–  –  –

2. Роль ВСЭФИ у пациентов с приобретенной АВ блокадой.

Электрокардиографическая классификация АВ блокад включает в себя следующие категории.

1. АВ блокада первой степени – удлинение интервала PR более 0,20 с.

2. АВ блокада второй степени – преходящие нарушения АВ проведения с эпизодами блокированной волны P. Описаны два типа. I тип АВ блокады второй степени (блокада по типу Венкебаха) состоит в постепенном удлинении интервала PR перед блокированной волной Р. При АВ блокаде II типа – интервалы PR перед блокированной Р волной постоянны.

3. АВ блокада с проведением в отношении 2:1 не классифицируется ни как I тип, ни как II тип, но определяется как АВ блокада с проведением 2:1. Некоторые эксперты рекомендуют выделять АВ блокаду высокой степени, чтобы определить состояние, при котором блокируются многие последовательные волны Р, но полная АВ блокада не развивается.

4. Полная АВ блокада – отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS.

Электрограмма пучка Гиса позволяет разграничить три анатомических уровня АВ блокады:

1. Проксимальный (над пучком Гиса), отражающий задержку или блокаду проведения в АВ узле.

2. Медиальный (интра-гисовый), отражающий задержку или блокаду проведения внутри пучка Гиса.

3. Дистальный (инфра-гисовый), отражающий блокаду или задержку на участке регистрации, дистальном по отношении к спайку пучка Гиса.

4. АВ блокада I степени – удлинение PR интервала более 0,2 с.

–  –  –

2. Пациенты, не имеющие симптомов, с преходящей АВ блокадой, сопряженной с замедлением синусового ритма (например, ночная АВ блокада второй степени I тип).

3. Роль ВСЭФИ у пациентов с хроническим нарушением атриовентрикулярного проведения.

Как известно, проводящая система сердца состоит из двух ножек, левой ее передней и задней ветвей и правой. Интервал HV у пациентов с бифасцикулярной блокадой, это время проведения по оставшейся части пучка Гиса. Пациенты, с бифасцикулярной блокадой и длинным HV интервалом (более 55 мс), имеют повышенный риск появления трифасцикулярной блокады проведения. Внезапная смерть у пациентов, имеющих бифасцикулярную блокаду может быть вызвана развитием трифасцикулярной блокады. Частая предсердная стимуляция у пациентов с бифасцикулярной блокадой – специфический электрофизиологический тест. Появление дистальной блокады пучка Гиса при стимуляции предсердий имеет диагностическую ценность в развитии полной блокады проведения.

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс: Пациенты с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна.

II класс: Не имеющие симптомов пациенты с блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может увеличить задержку проведения или вызвать АВ блокаду.

III класс:

1. Не имеющие симптомов пациенты с задержкой внутрижелудочкого проведения.

2. Пациенты с наличием клинических симптомов, у которых симптомы могут объяснены или исключены на основании данных ЭКГ.

4. Роль ВСЭФИ у пациентов с узкокомплексной тахикардией.

Узкокомплексная тахикардия (ширина комплекса QRS менее 120 мс) может быть вызвана формированием импульса в синусовом узле (синусовая тахикардия), циркуляция возбуждения в синусовом узле и части предсердия (синусовая риентри тахикардия), в предсердии (предсердная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий), АВ узле и части пучка Гиса (АВ узловая тахикардия), циркуляция импульса в АВ узле (АВ узловая риентри тахикардия), циркуляция импульса антероградно по АВ соединению и ретроградно по дополнительному пути (ортодромная реципрокная АВ тахикардия). Менее обычно формирование импульса в специализированной проводящей системе в желудочках, что ведет к желудочковой тахикардии с шириной комплекса менее 120 мс (фасцикулярная тахикардия).

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс:

1. Пациенты с частыми или плохо переносимыми приступами тахикардии, которые не дают адекватного ответа на лекарственную терапию и у которых информация о месте возникновения, механизме и электрофизиологических свойствах проводящих путей тахикардии важна для выбора соответствующей терапии (препараты, катетерная аблация, электростимуляция или хирургическое вмешательство).

2. Пациенты, предпочитающие аблацию медикаментозному лечению.

II класс: Пациенты с частыми эпизодами тахикардии, нуждающиеся в лекарственном лечении, в отношении которых имеются предположения о проаритмическом эффекте препаратов или о влиянии антиаритмических препаратов на СПУ или АВ проведение.

III класс: Пациенты с тахикардиями, легко контролирующимися вагусными пробами и/или хорошо переносимой лекарственной терапией, не являющиеся кандидатами на немедикаментозное лечение.

5. Роль ВСЭФИ у пациентов с ширококомплексной тахикардией.

Ширококомплексная тахикардия (QRS более 120 мс) может быть вызвана суправентрикулярной аритмией со стойкой или преходящей аберрацией проведения в желудочках, суправентрикулярной аритмией с антероградной преэкзитацией и желудочковой тахикардией.

Электрофизиологическое исследование позволяет точно определить последовательность и соотношение активации предсердий и желудочков.

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс: Пациенты, имеющие тахикардии с широкими комплексами QRS, у которых неясен точный диагноз после анализа доступных записей ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения.

II класс: Отсутствуют.

III класс: Пациенты с ЖТ или наджелудочковыми тахикардиями с аберрантным проведением или синдромом предвозбуждения, диагностирующимися на основании четких критериев ЭКГ и в отношении которых данные электрофизиологического исследования не повлияют на выбор терапии. Тем не менее, данные, полученные при исходном электрофизиологическом исследовании у этих пациентов могут рассматриваться как руководство к последующей терапии (смотри раздел по лечению).

Пациенты с желудочковой тахикардией или суправентрикулярной тахикардией с аберрантным проведением иди синдромом преэкзитации диагностированы с точностью по ЭКГ критериям и у которых Инвазивное ВСЭФИ не влияло бы на последующую терапию.

Однако данные полученные при базовом ВСЭФИ у этих пациентов могут быть использованы для последующей терапии.

6. Роль ВСЭФИ у пациентов с удлиненным интервалом QT.

Удлиненный интервал QT ассоциированный с жизнеугрожающими желудочковыми тахикардиями может встречаться постоянно или, как часть врожденного удлинения интервала QT, или может быть вызван вторичными влияниями на сердце (интоксикация, лекарственная терапия). Роль ВСЭФИ в диагностике и определении тактики терапии ограничена.

–  –  –

7. Роль ВСЭФИ у пациентов с синдромом Вольфа–Паркинсона– Уайта.

Среди симптоматичных пациентов имеющих тахиаритмии связанные с наличием Синдрома Вольфа-Паркинсона–Уайта, обусловленного функционированием аномального атриовентрикулярного соединения (дополнительный путь проведения), который приводит к желудочковой преэкзитации и участвующий в суправентрикулярных аритмиях. Распространенность преэкзитации желудочков составляет 0,1–0,3% в общей популяции. Наиболее распространенной аритмией у пациентов с синдромом ВПУ является атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Ее ортодромный вариант в 70% у симптомных пациентов и антидромный у 4–5%.

Фибрилляция предсердий вторая наиболее часто встречающаяся аритмия у пациентов с синдромом ВПУ, в среднем от 10 до 38%.

Фибрилляция предсердий может осложнять течение синдрома ВПУ тем, что ускоренное проведение на желудочки по дополнительному пути может вызвать их фибрилляцию.

ВСЭФИ у пациентов с синдромом ВПУ может быть использовано для определения механизмов аритмии, электрофизиологических характеристик (таких как возможность проведения и рефрактерный период) дополнительного пути и нормальной проводящей системы, количество и локализацию дополнительных путей (если необходимо проведение РЧА), и возможность для проведения фармакологической или аблационной терапии.

–  –  –

8. Роль ВСЭФИ у пациентов с экстрасистолией и нестойкой желудочковой тахикардией.

Частая или повторяющаяся желудочковая экстрасистолия и неустойчивая желудочковая тахикардия (3 или более последовательных желудочковых комплекса, которые сохраняются менее 30 секунд и не вызывают потерю сознания) могут встречаться у пациентов со структурно нормальным и патологически измененным сердцем. Пациенты с частой желудочковой экстрасистолией могут ощущать учащенное сердцебиение, утомление предобморочные состояния. Пациенты, плохо переносящие экстрасистолию нуждаются в определении источника экстрасистолии с последующей его деструкцией.

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс: Отсутствуют.

II класс:

1. Пациенты с дополнительными факторами риска в отношении возникновения аритмий: низкая фракция выброса ЛЖ, наличие поздних потенциалов на сигналусредненной ЭКГ, неустойчивая ЖТ при амбулаторном мониторировании ЭКГ, у которых электрофизиологическое исследование будет использовано для дальнейшего уточнения факторов риска и для подбора терапии при индуцируемой ЖТ.

2. Пациенты с яркой клинической симптоматикой, вызванной одиночными, парными мономорфными желудочковыми экстрасистолами, неустойчивой ЖТ по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ, у которых рассматривается возможность катетерной аблации.

III класс: Пациенты с одиночными, парными желудочковыми экстрасистолами или неустойчивой ЖТ при отсутствии симптомов или при неяркой их выраженности, без других факторов риска развития устойчивых аритмий.

9. Роль ВСЭФИ у пациентов с необъяснимыми обмороками.

Обмороки, предобморочные состояния, потемнение в глазах часто встречающаяся проблема. Испытание пациентов с использованием тилт-теста выявило, что 50% пациентов имеющих нейрокардиальные обмороки которые связаны с сердечной патологией. Использование тилт-теста позволяет у части пациентов диагностировать причину обмороков, а часть пациентов имеющих риск развития сердечной патологии нуждается в проведении ВСЭФИ для поиска причины развития обмороков.

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс: Пациенты с возможным структурным заболеванием сердца и обмороками, причина которых остается неясной после тщательного обследования.

II класс: Пациенты с повторными обмороками неясной природы, не имеющие структурного заболевания сердца, с отрицательным результатом тилт-теста – орто-пробы, проводимой на столе с изменяющимся углом наклона.

III класс: Пациенты с известной причиной обмороков, у которых электрофизиологическое исследование не повлияет на проводимое лечение.

10. Роль ВСЭФИ у пациентов перенесших эпизод внезапной смерти.

Пациенты, перенесшие эпизод внезапной сердечной смерти не связанный с перенесенным инфарктом миокарда с зубцом Q, имеют высокий риск повторного развития внезапной смерти. Известно, что 30% этих пациентов погибает в течение 1 года, 45% – в течение 2 лет.

У 70–80% пациентов перенесших эпизод внезапной сердечной смерти в ходе ВСЭФИ индуцируется желудочковая тахикардия.

–  –  –

11. Роль ВСЭФИ у пациентов с необъяснимым сердцебиением.

Длительная мониторная регистрация ЭКГ в большинстве случаев помогает в определении необъяснимого сердцебиения. ВСЭФИ исследование используется когда мониторирование не может дать информацию для определении причины сердцебиений.

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс:

1. Пациенты с сердцебиениями, у которых зафиксированная медицинским персоналом частота пульса высока и у которых регистрация ЭКГ не позволяет установить причину сердцебиения.

2. Пациенты с сердцебиением, предшествовавшим синкопальному эпизоду.

II класс: Пациенты с клиническими значимыми сердцебиениями, возможно, кардиального происхождения, у которых симптоматика носит спорадический характер и не может быть документирована. Исследование проводится для уточнения механизма аритмии, направления или необходимости проведения терапии или оценки прогноза.

III класс: Пациенты, у которых подтверждена некардиальная причина сердцебиения (например, гипертиреоз).

12. Роль ВСЭФИ при подборе лекарственной терапии.

Электрофизиологическое исследование позволяет оценить изменения произведенные лекарствами в сердечной ткани и свойства аритмии, включая индуцируемость, и если индуцируется то частоту, морфологию и гемодинамические показатели.

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс:

1. Пациенты с устойчивой ЖТ или остановкой сердца, особенно перенесшие ИМ.

2. Пациенты с АВУРТ, АВ реципрокной тахикардией с вовлечением дополнительных путей проведения, у которых планируется длительная лекарственная терапия.

3. Пациенты с желудочковой аллоритмией или бигеменией, которым планируется устранение аритмии методом катетерной аблации.

II класс:

1. Пациенты с синусно-предсердной реципрокной тахикардией, предсердной тахикардией, фибрилляцией или трепетанием предсердий без синдрома предвозбуждения желудочков, у которых планируется длительная консервативная терапия.

–  –  –

13. Роль ВСЭФИ у пациентов являющихся кандидатами или с уже имплантированными антиаритмическими устройствами.

Роль ВСЭФИ при подборе имплантируемого устройства дискутабельна. Проведение ВСЭФИ перед имплантацией ЭКС позволит более адекватно подобрать режим и камеры стимуляции. Более важное значение имеет ВСЭФИ у пациентов перед имплантацией антитахиаритмических устройств. Проведение ВСЭФИ перед их имплантацией позволяет более точно определить уязвимые параметры тахикардии, и программирование устройства.

Рекомендации для ВСЭФИ:

I класс:

1. Пациенты с тахиаритмиями перед имплантацией и в ходе нее, а также окончательное (перед выпиской) программирование имплантированного устройства для подтверждения его способности работать в запланированном режиме.

2. Пациенты с имплантированным электрическим антитахикардитическим устройством, у которых изменения в состоянии или терапии могли повлиять на эффективность или безопасность устройства.

3. Пациенты с имплантированным кардиостимулятором для лечения брадиаритмии, которым устанавливается кардиовертер-дефибриллятор для проверки взаимодействия этих устройств.

II класс: Пациенты с ранее документированными показаниями к имплантации кардиостимулятора для подбора наиболее подходящих режимов и мест долгосрочной кардиостимуляции, исходя из влияния последних на симптоматику и гемодинамику.

III класс: Пациенты, не являющиеся кандидатами для имплантации.

14. Показания к катетерной аблации

РЧ-модификация проведения для контроля частоты желудочковых сокращений при предсердных тахиаритмиях:

I класс:

1. Пациенты с предсердными тахиаритмиями, сопровождающимися симптоматикой и с невозможностью адекватного контроля частоты сокращений желудочков, за исключением тех случаев, когда возможна первичная аблация предсердной тахиаритмии.

2. Пациенты с предсердными тахикардиями, сопровождающимися клинической симптоматикой, при непереносимости антиаритмических препаратов или нежелании пациента принимать их, даже если при этом достигается контроль частоты желудочковых сокращений.

3. Пациенты с непароксизмальной тахикардией АВсоединения, сопровождающейся клинической симптоматикой при неэффективности медикаментозной терапии, непереносимости медикаментов или нежелании пациента принимать препараты.

4. Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти, развившейся вследствие трепетания или фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом при отсутствии дополнительных путей проведения.

II класс: Пациенты с двухкамерным электрокардиостимулятором и обусловленной кардиостимулятором тахикардией, которая может быть эффективно подавлена приемом препаратов или перепрограммированием стимулятора.

III класс: Пациенты с предсердной тахикардией, отвечающие на лекарственную терапию, приемлемую для пациента.

РЧА АВ узловой риентри тахикардии.

Рекомендации для РЧА:

I класс: Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.

II класс:

–  –  –

РЧА дополнительных путей проведения.

Рекомендации для РЧА:

I класс:

1. Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.

2. Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антеградным проведением импульса по дополнительному пути, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

II класс:

1. Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, определяемой при проведении электрофизиологического исследования по поводу изучения механизмов.

2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий.

3. Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводящему пути.

4. Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

III класс: Пациенты, у которых связанные с дополнительными проводящими путями аритмии отвечают на антиаритмическую терапию, легко переносятся, в том числе, если пациент предпочитает медикаментозную терапию проведению аблации.

РЧА желудочковой тахикардии.

Рекомендации для РЧА:

I класс:

1. Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорфными ЖТ, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2. Пациенты с желудочковыми тахикардиями типа реэнтри, обусловленными блокадой ветви ножки пучка Гиса.

3. Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кардиовертером-дефибрилятором, у которых отмечаются множественные срабатывание ИКД, не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией.

II класс: Неустойчивая ЖТ, вызывающая клиническую симптоматику, если тахикардия резистентная к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

III класс:

1. Пациенты с ЖТ, поддающейся действию препаратов, ИКД или хирургическому лечению, если данная терапия хорошо переносится и пациент предпочитает ее проведению аблации.

2. Нестабильные, частые, множественные или полиморфные ЖТ, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования.

3. Не имеющие симптомов и клинически доброкачественные неустойчивые ЖТ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ – атрио-вентрикулярный АВУРТ – атрио-вентрикулярная узловая реципрокная тахикардия АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АВС – активированное время свертывания АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВСЭФИ – внутрисердечное электрофизиологическое исследование ЖТ – желудочковая тахикардия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ИЛВ – изоляция легочных вен ИМ – инфаркт миокарда КТП – кавотрикуспидальный перешеек ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие МНО – международное нормализованное отношение ПП – правое предсердие РЧА – радиочастотная аблация СОЭ – скорость оседания эритроцитов СПУ – синусо-предсердный узел СРБ – с-реактивный белок УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧПУЗИ – чреспищеводное ультразвуковое исследование ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКС – электрокардиостимулятор ЭхоКГ – эхокардиография ЧПЭФИ – чреспищеводное электрофизиологическое исследование

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. – М. : Новая редакция, 2011.

2. Blomstrm-Lundqvist. C., Scheinman M. Aliot. E. et al.

ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 1857–1897.

–  –  –

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ВНУТРИСЕРДЕЧНОМУ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ И РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ

ТАХИАРИТМИЙ, ИХ НАБЛЮДЕНИЕ

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

–  –  –



Похожие работы:

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ проректор по учебной работе профессор Ю.Ю. Бяловский _ «»2016г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ «Статистиче...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2009. №4. С. 113–116. УДК 615.015.11.07.322:582.918:577.127.4 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВЕННОГО И КОЛИЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ФЛАВОНОИДНЫХ СОЕДИНЕНИЙ ГУСТОГО ЭКСТРАКТА ПЕРВОЦВЕТА ЛЕКАРСТВЕННОГО Г.М. Латыпова1, З.Р. Романова1, В.Н. Бубенчикова2*, Г.В. Аюпова1 © Башкирский государственный медицинск...»

«0802979 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПО МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ВУЗОВ РОССИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им...»

«УДК 547.857:615.214 ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДОКЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ СУБСТАНЦИИ 9-[2-(4-ИЗОПРОПИЛФЕНОКСИ)ЭТИЛ]АДЕНИНА, ОБЛАДАЮЩЕГО ПСИХОТРОПНОЙ АКТИВНОСТЬЮ 1Петров В.И., 2Озеров А.А., 2Новиков М.С., 1Тюренков И.Н., 1Бугаева Л.И., 1Багметова В.В. Волгоградский государственный медицинский университе...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.В. Колбанов 9 сентября 2004 г. Регистрационный № 218–1203 МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЦЕФАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПРАКТИКЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра _ Д.Л. Пиневич 11.07.2014 Регистрационный № 055-0614 АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ, БУЛЛЕЗНОГО ПЕМФИГОИДА, ГЕРПЕТИФОРМНОГО ДЕРМАТОЗА ДЮРИНГА инструк...»

«СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Пособие для врачей Санкт–Петербург Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследоват...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ 14, НЕВРОЛОГИЯ, 16 НОЯБРЯ 2013 МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА, СОСУДИСТОЙ И СМЕШАННОЙ ДЕМЕНЦИИ Лобзин В.Ю., Одинак М.М., Фокин В.А., Воробьев С.В., Емелин А.Ю., Лупанов И.А., Кудяшев...»

«Результаты работы коллектива Кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГУ в 2010-2015 гг.• На факультете стоматологии и медицинских технологий СПбГУ кафедра хирургической стоматологии была создана в октябре 2010 года путем выделения из кафедры стоматологии (приказ Ректора от 18.10.2010...»

«Sincha K. A. Личностные особенности больных шизофренией с депрессивной и парадепрессивной симптоматикой в структуре заболевания = Personality features of schizophrenia patients with depressive and predepression symptoms in the structure of the disease. Journal of Education, Health and Sport. 2016;6(4):21-30. eISSN 2391...»

«ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «РАЙФФАЙЗЕН ЛАЙФ» УТВЕРЖДАЮ: Генеральный директор ООО «СК «Райффайзен Лайф» (Чумаченко М.В.) 14 января 2010 года ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ АННУИТЕТОВ (РЕНТЫ) (С ИЗМЕНЕНИЯМИ ОТ 14.01.2010) ООО «СК «Райффай...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.