WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 |

«ЭНДОДОНТИЯ БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебного пособия ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Северный государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра терапевтической стоматологии

ЭНДОДОНТИЯ

БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ

Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский

государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по направлению «Стоматология» по разделу дисциплины «Стоматология»

Архангельск УДК 616.314(075) ББК 56.6я73 Э 64

Коллектив авторов:

А.С. Оправин, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СГМУ;

Т.В. Вилова, доктор медицинских наук, профессор СГМУ;

Л.Н. Кузьмина, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ;

Г.Ф. Оводова, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ;

Н.Г. Давыдова, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ;

Т.Ю. Гагарина, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Рецензенты:

заведующий кафедрой терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» доктор медицинских наук, профессор И. Д. Ушницкий;



заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Д.В. Михальченко Эндодонтия. Болезни пульпы: учебное пособие / А.С. Оправин и [др.]. – АрЭ 64 хангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2016.

– 226 с.

ISBN 978-5-91702-206-2 В учебном пособии изложен важный раздел стоматологии – «Эндодонтия. Болезни пульпы». В него вошли материалы, соответствующие ФГОС по специальности «Стоматология», рассмотрены вопросы диагностики и лечения пульпита. Материал представлен в виде таблиц, схем, ситуационных задач, тестовых заданий для самостоятельной работы. Значительное место отведено современным методам лечения и пломбирования корневых каналов зубов, предупреждению и устранению возможных ошибок на этапах диагностики и лечения.

Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов стоматологического факультета.

–  –  –

© Коллектив авторов, 2016 ISBN 978-5-91702-206-2 © Северный государственный медицинский университет, 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Глава I. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ

ЗУБА. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЛЬПЫ

Глава II. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

2.1. Методы диагностики воспаления пульпы

2.2. Клиника, дифференциальная диагностика острых форм пульпита....41 2.2.1. Начальный пульпит (гиперемия)

2.2.2. Острый пульпит

2.2.3. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс)

2.3. Клиника, дифференциальная диагностика хронических форм пульпита

2.3.1. Хронический пульпит





2.3.2. Хронический язвенный пульпит

2.3.3. Хронический гиперпластический пульпит (пульпарный полип)

Глава III. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

3.1. Методики лечения пульпита, сохраняющие жизнеспособность пульпы

3.1.1. Биологический метод (прямое и непрямое покрытие пульпы зуба)

3.1.2. Витальная ампутация

3.2. Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизнеспособность пульпы

3.2.1. Витальная экстирпация пульпы

3.2.2. Девитальная экстирпация пульпы

Глава IV. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ЭНДОДОНТИИ

Глава V. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

И ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА. СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ..........187 БЛОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление альфа-ГЛ – фермент альфа-гликозидаза ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ГИ – гигиенический индекс ИГ – индекс гигиены ЛДГ – лактатдегидрогеназа МГМСУ – ГБОУ ВПО «Московский госудрственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

ММСИ – Московский медицинский стоматологический институт МОД – медиально-окклюзионно-дистальные кариозные полости НПВС – нестероидные противовоспалительные средства СОД – фермент супероксиддисмутаза СОПР – слизистая оболочка полости рта ЩФ – щелочная фосфатаза ЭОД – электроодонтодиагностика OHI(S) – Oral hygiene indices simplified – упрощенный индекс гигиены полости рта (J. Green, J. Vermillion) PMA – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс рН – водородный показатель

–  –  –

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ

ПУЛЬПЫ ЗУБА.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЛЬПЫ

Цель: изучить этиологию и патогенез воспаления пульпы зуба.

Задачи:

1. Научиться выявлять причины различных форм воспаления пульпы зуба.

2. Знать классификации пульпита ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10.

Основные понятия для усвоения студентами в процессе изучения главы Воспаление пульпы зуба (лат. pulpitis - пульпит) — комплексная сосудистая, лимфатическая и местная реакция пульпы на раздражитель.

Альтерация – повреждение ткани, определяет инициальную фазу воспаления, проявляется различного вида дистрофиями клеток паренхимы и стромы органов вплоть до некроза.

Экссудация – это выход жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань.

Пролиферация – это размножение клеток, являющееся завершающей фазой воспаления, при которой происходит отграничение очага воспаления от окружающей ткани.

Дентикли – это локальные обызвествления округлой или неправильной формы.

Содержание темы Пульпа зуба – это рыхлая волокнистая соединительная ткань с обильной васкуляризацией и иннервацией, заполняющая полость зуба.

Среди факторов, приводящих к воспалительной реакции пульпы зуба, выделяют:

• Бактериальный

• Травматический

• Химический

• Ятрогенный

• Идиопатический

• Дентикли Бактериальный этиологический фактор. Воспалительный ответ пульпы зуба формируется под влиянием микроорганизмов и их токсинов. При пульпите преобладает ассоциация стрептококков с другими гноеродными кокками, грамположительными палочками, фузоспирохетами и грибами.

Проникновение патогенной микрофлоры в полость зуба возможно ортоградно из кариозной полости и ретроградно из периодонта при обострении заболеваний пародонта, после проведения лоскутных операций на пародонте. Ретроградное инфицирование пульпы может возникнуть при остеомиелите, гриппе, осложненном капилляротоксикозом.

Травматический этиологический фактор. Воспалительная реакция пульпы зуба возникает под влиянием как острой, так и хронической травмы. Среди острых травматических поражений, ведущих к пульпиту, выделяют трещины, переломы коронковой части и корня зуба, вертикальный перелом зуба, подвывих и полный вывих зуба. Инфицирование пульпы микроорганизмами полости рта происходит при вскрытии полости зуба.

Причинами хронического воспаления пульпы зуба могут быть патологическая стираемость твердых тканей зубов, профессиональные вредности и вредные привычки, бруксизм.

Химический этиологический фактор. На пульпу зуба оказывают токсическое действие пломбировочные и прокладочные материалы, кислоты для тотального протравливания, спирт, эфир, фенолы.

Ятрогенный этиологический фактор. Стоматологические манипуляции могут послужить инициатором воспаления пульпы зуба.

В работе врача-стоматолога-терапевта возможен ряд ошибок, ведущих к пульпиту:

1) нарушение принципов препарирования кариозной полости (избыточное давление на твердые ткани зуба в процессе препарирования, отсутствие прерывистости и воздушно-водяного охлаждения при препарировании, несоблюдение режима на разных этапах препарирования эмали и дентина);

2) несоблюдение правил постановки пломбировочного материала (недостаточное высушивание или пересушивание дентина, длительная экспозиция протравочного геля при тотальном протравливании, нарушение краевого прилегания пломбы).

При проведении операций по поводу заболеваний пародонта может происходить разрушение целостности сосудов дельтовидных ответвлений пульпы, что приводит к возникновению ретроградного пульпита.

Избыточное воздействие на зубы в процессе ортодонтического лечения может сопровождаться возникновением наружной резорбции корней и повреждением пульпы.

Воспалительные изменения в пульпе зуба формируются при неправильном выборе тактики лечения врачом-ортопедом: препарирование без учета топографии полости зуба и зон безопасности, выбор конструкции без учета возраста пациента, избыточный угол конвергенции стенок зуба при препарировании под определенную конструкцию, отсутствие временных коронок.

Идиопатический этиологический фактор. Изменения в пульпе могут происходить по непонятным причинам, т.е. являться идиопатическими. Например, не выяснена этиология внутренней гранулемы, наличие болей пульпитного характера в острый период опоясывающего лишая.

Патогенез воспаления пульпы В ответ на повреждающий этиологический фактор в пульпе зуба возникают биохимические, гистохимические и ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции. Степень выраженности данных реакций зависит от реактивности организма в целом и состояния нервной системы организма. В течении воспалительного процесса любой этиологии выделяют три последовательные стадии: альтерация, экссудация, пролиферация.

Альтерация. В начальную фазу воспаления пульпы в очаге возрастает количество и фагоцитарная активность полиморфно-ядерных нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток. Происходит выброс медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, простагландинов, ацетилхолина, противоспалительных цитокинов, чрезмерно накапливаются активные формы кислорода.

Значение водородного показателя (рН) при пульпите смещено в кислую сторону, что повреждает мембранные структуры клеточных лизосом и митохондрий. При этом происходит высвобождение гидролитических ферментов – протеиназ, эстераз, гликозидаз – вызывающих денатурацию белковых субстратов.

При повреждении клеток пульпы зуба высвобождается большое количество ионов калия, что ведет к нарушению электролитного баланса, изменению тонуса нервной системы и усилению гиперемии.

Острое воспаление пульпы зуба характеризуется увеличением активности следующих ферментов: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ). Высокий уровень ЛДГ связан с активизацией анаэробных процессов в результате дефицита кислорода.

Возрастание уровня ЩФ является следствием ускоренной пролиферации лимфоцитов в патологическом очаге. Отмечено снижение активности фермента супероксиддисмутазы (СОД). Данный фермент необходим для продукции молекул перекиси водорода и последующей антимикробной защиты.

В период хронического воспаления пульпы зуба активность ферментов ЛДГ, ЩФ, АЛТ резко снижена, что свидетельствует о снижении интенсивности метаболических процессов, стабилизации физиологического состояния пульпы.

При хроническом гипертрофическом пульпите отмечается высокий уровень активности фермента альфа-гликозидазы (альфа-ГЛ).

Этот фермент расщепляет гликозидные связи в полисахаридах и тем самым запускает процесс пролиферации фиброзной ткани.

Экссудация. Стадия экссудации представляет собой сосудистую реакцию пульпы зуба, наиболее выраженную в её коронковой части.

Изначально за выбросом медиаторов воспаления возникает кратковременный рефлекторный спазм артериол, прекапилляров, лимфатических сосудов, который сменяется их расширением. В расширенных сосудах замедляется ток крови и лимфы, повышается сосудистая проницаемость, что ведет к эмиграции клеток крови и жидкой части плазмы в межклеточное пространство пульпы зуба.

Таким образом, последовательно формируется серозный, серозногнойный и гнойный экссудат. Преобладание клеток крови над жидкой частью плазмы в межклеточном пространстве свидетельствует о возникновении клеточного инфильтрата. Кровообращение в пульпе зуба осуществляется в условиях постоянного объема полости зуба, и расширение сосудов вызывает нарушение её жизнедеятельности.

Пролиферация. Завершающая стадия воспаления направлена на восстановление поврежденной ткани пульпы зуба и более интенсивно протекает в корневой её части. Возрастает число мезенхимальных камбиальных клеток, которые в последующем дифференцируются в фибробласты. В-лимфоциты дают начало образованию плазматических клеток. Моноциты являются источником формирования гистиоцитов и макрофагов.

При хроническом воспалении в пульпе происходит изменение клеточного состава, гиалиноз коллагеновых волокон, вакуолизация одонтобластов, усиление размножения клеток центрального слоя, в корневой пульпе отмечены явления фиброза. При выраженных пролиферативных процессах в пульпе характерно разрастание ткани за счет ускоренного деления трансформированных клеток. Пульпа зуба представлена молодой грануляционной тканью среди тонких соединительно-тканных волокон и большим количеством тонкостенных капилляров с расширенным просветом.

В коронковой пульпе при гангренозных процессах обнаруживают очаги микронекроза, корневая пульпа характеризуется бедным клеточным составом, дистрофией коллагеновых волокон и наличием демаркационного вала из грануляционной ткани.

Дентикли Согласно классификации МКБ-С 10 дентикли, кальцификаты и пульпарные камни являются самостоятельными нозологическими формами и относятся к К04.2 «Дегенерация пульпы». Для обозначения всех минерализованных структур пульпы различного генеза и строения наиболее общепринятыми терминами являются обызвествленные структуры, или кальцификаты пульпы. Они могут быть диффузными или локальными. Дентикли (дентиноиды, внутренние одонтомы) определяют как доброкачественные образования, располагающиеся в полости зуба и постоянно увеличивающиеся в размерах. Истинные (высокоорганизованные) дентикли – по периферии окружены одонтобластами, как правило, содержат дентинные канальцы. По структуре они мало отличаются от дентина. Источником их формирования считают преодонтобласты, превращающиеся в одонтобласты. Ложные (низкоорганизованные) дентикли встречаются чаще истинных. Они состоят из концентрических слоев обызвествленного материала, который обычноне содержат дентинных трубочек. Дентикли подразделяются на свободные (свободнолежащие), которые целиком окружены пульпой, пристеночные – прикреплены к стенке полости зуба, и интерстициальные, или погруженные в дентин. Дентикли могут быть единичными, множественными и спаянными между собой с образованием конгломератов. Иногда они могут быть крупных размеров и полностью облитерируют полость зуба и корневые каналы. Петрификатами называют участки обызвествления, обычно обнаруживаемые в корне по периферии нервных волокон и сосудов. Термин «дистрофическая кальцификация» может применяться для обозначения минерализованных участков корневой и коронковой пульпы, расположенных периваскулярно и периневрально.

Этиологические факторы возникновения кальцификатов пульпы:

1. Наследственные нарушения формирования зубных тканей.

2. Химические и физические раздражающие факторы – жевательные перегрузки (травматическая окклюзия), функциональное бездействие зуба (при ретенции, нахождении вне зубной дуги), наличие клиновидного дефекта, металлической пломбы, препарирование зуба под коронку.

3. Травматические факторы – ушибы зуба, вывихи и подвывихи, переломы коронки и корня, передозировка ортодонтической нагрузки на зуб.

4. Общие метаболические нарушения. Возрастные изменения.

Классификация обызвествленных структур (кальцификатов) пульпы зуба (Быков В.

Л., 1996):

1) диффузные — петрификация (конкрементоз);

2) локальные:

а) дентикли:

- истинные (высокоорганизованные): свободные, пристеночные, замурованные (интерстициальные);

- ложные (низкоорганизованные);

б) петрификаты;

3) облитерация полости зуба и корневых каналов.

Дентикли и петрификаты в пульпе зубов встречаются у пациентов всех возрастных групп, в зубах обеих челюстей, как в постоянных, так и во временных, в том числе в пульпе зубов с интактным периодонтом и твердыми тканями. Частота выявления дентиклей достигает 39,9—53,9 %.

Чаще клические проявления наличия кальцификатов в пульпе зубов отсутствуют. Иногда наличие дентиклей и петрификатов в пульпе может сочетаться с приступами интенсивных самопроизвольных болей, это состояние называют конкрементозным пульпитом.

Окончательный диагноз может быть поставлен после рентгенологического исследования. На рентгенограмме на фоне полости зуба или корневого канала дентикли определяются в виде округлых (чаще), удлиненных или неправильной формы участков интенсивной тени. Петрификаты вследствие их меньшей обызвествленности и плотности практически не определяются.

При проведении эндодонтического лечения зубов с кальцификатами пульпы врач-стоматолог должен учитывать ряд особенностей:

1. Проведение полной девитализации затруднено из-за наличия механического препятствия для девитализирующего препарата.

2. Местная анестезия в ряде случаев бывает неэффективна.

3. Атипичное расположение полости зуба и устьев корневых каналов.

Блок информации к теме:

«Этиология, патогенез воспаления пульпы зуба.

Классификации заболеваний пульпы».

КЛАССИФИКАЦИИ

Классификация Е.Е. Платонова (1968) Острый пульпит

• очаговый

• диффузный Хронический пульпит

• фиброзный

• гангренозный

• гипертрофический Обострение хронического пульпита Таблица 1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра) – МКБ-10 Болезни пульпы и периапикальных тканей Код Наименование К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей К04.0 Пульпит К04.00 Начальный К04.01 Острый К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс) К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип) К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный К04.1 Некроз пульпы Гангрена пульпы К04.2 Дегенерация пульпы Дентикли Пульпарные кальцификации Пульпарные камни К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе К04.3Х Вторичный, или иррегулярный, дентин Исключены: Пульпарные кальцификации (К04.2) Пульпарные камни (К04.2) Классификация ММСИ (Московский медицинский стоматологический институт, 1987) Острый пульпит

• очаговый

• диффузный Хронический пульпит

• фиброзный

• гангренозный

• гипертрофический

• обострение хронического пульпита Состояние после частичного и полного удаления пульпы Таблица 2 Классификации пульпита – соответствие Международная классификация ММСИ (1987) болезней (МКБ-10) К04.00 Начальный пульпит (гиперемия пульпы) Острые формы пульпита К04.01 Острый очаговый Острый пульпит пульпит К04.02 Острый диффузный Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) пульпит Хронические формы пульпита К04.03 Хронический фиброзХронический пульпит ный пульпит К04.04 Хронический гангреХронический язвенный пульпит нозный пульпит К04.05 Хронический гиперХронический гиперпластический пуль- трофический пульпит пит (пульпарный полип) К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный Обострение хронического пульпита* К04.1 Некроз пульпы. Гангрена пульпы (полное отсутствие живой пульпы в корневых каналах) К04.2 Дегенерация пульпы К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе Примечание.* – Волков Е.А., Янушевич О.О., 2013.

ПУЛЬПА ЗУБА (pulpa dentis) — обильно кровоснабжаемая и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности (рога пульпы).

Функции пульпы:

1) пластическая (репаративная) — участие в образовании первичного, вторичного или третичного дентина (благодаря деятельности расположенных в ней одонтобластов);

2) трофическая — обеспечение трофики дентина (за счет находящихся в ней сосудов);

3) сенсорная (вследствие присутствия в ней множества нервных окончаний);

4) защитная и репаративная (заключается в выработке третичного дентина, развитии гуморальных и клеточных реакций, воспаления).

Живая неповрежденная пульпа зуба необходима для осуществления нормальной функции зуба. Несмотря на то, что депульпированный зуб может в течение некоторого времени нести жевательную нагрузку, он становится хрупким и недолговечным.

Строение пульпы Рыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая основу пульпы, образована клетками и межклеточным веществом. Клетки пульпы включают одонтобласты и фибробласты, в меньшем числе — макрофаги, дендритные клетки, лимфоциты, плазматические и тучные клетки, эозинофильные гранулоциты (табл. 3).

–  –  –

Межклеточное вещество пульпы включает коллагеновые волокна, погруженные в основное вещество. Коллаген составляет 25–30 % сухой массы пульпы зуба человека (что значительно выше, чем у животных), причем его содержание с возрастом увеличивается.

Коллаген пульпы относится к I и III типам; объемы, занимаемые коллагеновыми (коллаген I типа) и ретикулярными (коллаген III типа) волокнами, находятся в соотношении 55–60:40–45. Указанное соотношение практически не меняется от начала развития зуба до его зрелости.

Собственно коллагеновые волокна (образованные коллагеном I типа) пульпы формируют сети. В периферических участках коронковой пульпы они образуют более плотные скопления, а в центральных — лежат сравнительно рыхло.

Ретикулярные волокна (образованные коллагеном III типа) располагаются в виде сеточки по всей пульпе. При образовании дентина эти волокна толстые и многочисленны на периферии пульпы, где они первоначально лежат между одонтобластами, и называются волокнами Корфа.

Эластические волокна имеются только в стенке сосудов.

Окситалановые волокна не имеют строгой ориентации, более многочисленны в периферической части пульпы и связаны с кровеносными сосудами; некоторые из них проходят между одонтобластами.

Основное вещество пульпы сходно с веществом рыхлой волокнистой соединительной ткани, содержит высокие концентрации гликозаминогликанов (преимущественно гиалуронатов, в меньшей степени хондроитин – и дерматансульфатов), гликопротеинов (в том числе фибронектина) и воды.

Различия структуры коронковой и корневой пульпы наиболее отчетливо выражены в постоянных зубах. Они имеют большое значение, определяя неодинаковый характер течения патологических процессов и различную тактику лечебных воздействий (табл. 4, 5; рис. 1).

–  –  –

Кровоснабжение пульпы Питание пульпы осуществляется артериолами (отходящими от а. dentalis), проникающими в полость зуба через апикальное отверстие, а возможно, и через дополнительные каналы. Главные артериолы идут по центру пульпы, достигая коронковой части. На своем пути дают ответвления, постепенно уменьшаясь до размеров капилляров. В одонтобластическом и субодонтобластическом слоях имеется разветвленная сеть прекапилляров. Через капилляры осуществляется питание одонтобластов и других клеточных элементов пульпы зуба. Далее по посткапиллярам кровь поступает в венулы, которые впадают в более крупные венулы, несущие кровь к центральным сосудам пульпы. Через апикальное отверстие и дополнительные каналы пульпу зуба покидает от 2 до 3 венул. За пределами пульпарной камеры эти сосуды сливаются с венулами, несущими кровь от периодонтальной связки и альвеолярной кости.

В пульпе существуют многочисленные артериоло-венулярные анастомозы. Наличие анастомозов позволяет крови попадать из артериального русла в венозное русло, минуя капилляры. Данный процесс играет важную роль в регуляции пульпарного кровотока.

Подобная система кровоснабжения функционирует во всех однокорневых зубах, а также в каждом отдельном корне многокорневых зубов. Однако в последнем случае венозный отток может осуществляться практически полностью по сосудам одного из корней. Кровеносные сосуды, проникающие в пульпу зуба через боковые и дополнительные каналы, не участвуют в коллатеральном кровообращении, за исключением тех, что находятся на 1–2 мм от верхушки корня.

Наличие в пульпе лимфатических сосудов не доказано в связи с отсутствием достаточно совершенных методов исследования.

Иннервация пульпы Иннервация пульпы осуществляется по афферентным сенсорным проводящим волокнам (А-волокна) и волокнам автономной нервной системы (С-волокна), отвечающими за регуляцию кровотока, а также участвующими в передаче болевых раздражителей.

А-волокна относятся к системе тройничного нерва. Это миелиновые волокна, окруженные шванновскими клетками, проникающие в пульпу зуба через апикальное отверстие в составе сосудисто-нервного пучка. Основная часть нервных окончаний в пульпе зуба представлена С-волокнами. Это безмиелиновые волокна, окруженные швановскими клетками, входящие в пульпу вместе с сенсорными нервами. Часть нервных окончаний отходит на уровне корневой пульпы, однако более разветвленная сеть нервных волокон представлена в коронковой части зуба. Под богатым клетками слоем находится нервное сплетение Рашкова, состоящее из большого количества миелиновых и безмиелиновых аксонов. Отдельные нервные окончания, лишенные миелиновой оболочки, однако окруженные шванновской клеткой, покидают нервное сплетение, достигая одонтобластического слоя. В одонтобластическом слое терминальные аксоны лишаются оболочки и проникают в трубочки предентина, а в ряде случаев и дентина, располагаясь вдоль отростков одонтобластов.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите этиологические факторы воспаления пульпы.

2. Патогенез различных форм воспаления пульпы.

3. Охарактеризуйте стадию альтерации при воспалении пульпы.

4. Охарактеризуйте стадию экссудации при воспалении пульпы.

5. Охарактеризуйте стадию пролиферации при воспалении пульпы.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Проведите сравнительный анализ классификаций пульпита ММСИ и МКБ-10.

2. Перечислите морфологические признаки воспаления пульпы.

3. Охарактеризуйте этиологические факторы заболеваний пульпы.

4. Выполните задания в тестовой форме:

–  –  –

1. В КОРОНКОВОЙ ПУЛЬПЕ ЗУБА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ЗОНЫ:

1) периферическая и центральная

2) центральная и подповерхностная

3) одонтобластическая, светлая зона Вейля, субодонтобластическая, центральная

4) главная и промежуточная

5) боковая и центральная

2. ОСНОВНОЕ ВЕЩЕСТВО ДЕНТИНА СОСТОИТ ИЗ:

1) коллагеновых волокон

2) зубного ликвора

3) эмалевых призм

4) многослойного плоского эпителия

5) неороговевающего плоского эпителия

3. УКАЖИТЕ СЛОИ ДЕНТИНА:

1) периферический, центральный, внутренний

2) плащевой, околопульпарный, предентинный

3) внутренний, субодонтобластический, периферический

4) наружный, центральный, субодонтобластический

5) наружный, боковой, центральный

4. АЛЬТЕРАЦИЯ – ЭТО:

1) завершающая стадия воспаления

2) начальная стадия воспаления

3) сосудистая реакция пульпы в виде скопления жидкости

4) повреждение ткани

5) деминерализация

5. ЭКССУДАЦИЯ – ЭТО:

1) сосудистая реакция пульпы в виде скопления жидкости

2) завершающая стадия воспаления

3) начальная стадия воспаления

4) повреждение ткани

5) деминерализация

6. ПРОЛИФЕРАЦИЯ – ЭТО:

1) завершающая стадия воспаления

2) начальная стадия воспаления

3) сосудистая реакция пульпы в виде скопления жидкости

4) повреждение ткани

5) деминерализация

7. УКАЖИТЕ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ:

1) деминерализация, реминерализация

2) пролиферация, реминерализация

3) альтерация, экссудация, пролиферация

4) реминерализация, экссудация

5) некроз, гиперемия

8. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО

ПУЛЬПИТА:

1) мелкое преддверие рта

2) реминерализация твердых тканей

3) микрооргнизмы и продукты их жизнедеятельности

4) короткая уздечка верхней губы

5) железы Фордайса

9. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА:

1) мелкое преддверие рта

2) реминерализация твердых тканей

3) хроническаямеханическая травма

4) короткая уздечка верхней губы

5) железы Фордайса

10. УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ ПОСЛЕ НАЛОЖЕНИЯ МЫШЬЯКОВИСТОЙ ПАСТЫ СВЯЗАНО:

1) с процессом пролиферации

2) с усилением экссудации

3) с уменьшением экссудации

4) с термической реакцией

5) с некрозом пульпы

11. ПУЛЬПА ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ:

1) фиброзную ткань

2) грубо волокнистую ткань

3) рыхлую соединительную ткань мезенхимального происхождения

4) грануляционную ткань

5) костную ткань

12. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЗОНА ПУЛЬПЫ ОБРАЗОВАНА КЛЕТКАМИ:

1) фибробластами

2) остеобластами

3) одонтобластами

4) цементобластами

5) пульпоцитами звездчатой формы

13. ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ ОДОНТОБЛАСТОВ:

1) образование межклеточного вещества

2) защитная функция

3) образование коллагеновых волокон

4) образование дентина

5) образование эмали

14. НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПУЛЬПЫ РАСПОЛАГАЮТСЯ:

1) в центральной зоне

2) в периферической зоне

3) в субодонтобластической зоне

4) в пульпопериодонтальной зоне

5) в зоне физиологической верхушки

15. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПУЛЬПУ ПРИВОДЯТ К ОБРАЗОВАНИЮ:

1) третичного дентина

2) бесклеточного цемента

3) первичного дентина

4) вторичного дентина

5) дентиклей

5. Клинические ситуационные задачи:

Клиническая ситуационная задача 1 Пациент М., 56 лет, обратился в стоматологический центр с жалобами на самопроизвольные боли в области зубов нижней челюсти слева. Со слов пациента неделю назад зуб 3.5 был обработан под металлокерамическую коронку, после указанных манипуляций спустя 2 дня появились острые самопроизвольные боли в области зуба 3.5, затем возникла иррадиация болей в нижнюю челюсть. Пациент отметил, что врач работал без водяного и воздушного охлаждения.

Объективно: Внешний осмотр без особенностей. Лицо симметричное, кожные покровы чистые, красная кайма губ не изменена.

Зуб 3.5 обработан под металлокерамическую коронку, зондирование резко болезненно в пришеечной области, перкуссия безболезненна. Данные ЭОД – 30 мкА.

Задания:

1. Укажите наиболее вероятные этиологические факторы возникновения воспаления пульпы в данной клинической ситуации.

2. Назовите стадии воспаления, которые преобладают при возникновении самопроизвольных, иррадиирующих болей.

3. Назовите характер течения воспалительного процесса в данном случае.

Клиническая ситуационная задача 2 Пациентка Н., 37 лет, обратилась в поликлинику с целью санации полости рта. Развитие настоящего заболевания: 3.7 зуб ранее не лечен, год назад отмечала ноющие боли от температурных раздражителей, за стоматологической помощью не обращалась.

При осмотре обнаружена глубокая кариозная полость на дистально-жевательной поверхности 3.7 зуба, заполненная размягченным пигментированным дентином, широко сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы болезненное, выявлено ее разрастание. Реакция на температурные раздражители сохранена, продолжительна. Перкуссия зуба безболезненная.

Задания:

1. Укажите наиболее вероятный этиологический фактор возникновения воспаления пульпы в данной клинической ситуации.

2. Назовите стадии воспаления, которые преобладают при выявлении разрастания пульпы.

3. Назовите характер течения воспалительного процесса в данном случае.

ГЛАВА II

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПУЛЬПИТА

Цель: научиться проводить диагностику болезней пульпы.

Задачи:

1. Изучить основные и дополнительные методы обследования пациента.

2. Знать симптомокомплекс, характерный для каждой формы пульпита.

3. Уметь проводить дифференциальную диагностику различных форм пульпита со сходными заболеваниями.

Основные понятия для усвоения студентами в процессе изучения главы:

Зондирование (франц. sonder – зондировать, исследовать).

Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание) — метод врачебного исследования больного, обследование какой-либо части тела с помощью пальцев рук.

Перкуссия (от лат. percussio, буквально — нанесение ударов, постукивание), выстукивание, метод врачебного исследования, заключающийся в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом.

Содержание темы

2.1. Методы диагностики воспаления пульпы Схема методов диагностики воспаления пульпы приведена в таблице 6.

–  –  –

2.2. Клиника, дифференциальная диагностика острых форм пульпита 2.2.1. Начальный пульпит (гиперемия) Схема ориентировочной основы действия при диагностике начального пульпита (К04.00) приведена в таблице 7.

–  –  –

2.3. Клиника, дифференциальная диагностика хронических форм пульпита 2.3.1. Хронический пульпит Схема ориентировочной основы действия при диагностике хронического пульпита (К04.03) приведена в таблице 13.

–  –  –

2.3.3. Хронический гиперпластический пульпит (пульпарный полип) Схема ориентировочной основы действия при диагностике хронического гиперпластического пульпита (К04.04) приведена в таблице 17.

–  –  –

Блок информации к теме «Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пульпита»

Упрощенный индекс гигиены полости рта OHI(S) Oral hygiene indices simplified (J. Green, J. Vermillion) Для выявления зубного налета поверхности 6 зубов окрашиваются йод-йодидо-калиевым раствором (калия йодид – 2,0; йод кристаллический – 1,0; вода дистиллированная – 40,0).

Окрашиваются:

1.6, 2.6 зубы – щечная поверхность 1.1, 3.1 зубы – губная поверхность 3.6, 4.6 зубы – язычная поверхность Зубной налет и зубной камень оцениваются по трехбалльной системе.

Индекс налета 0 – отсутствие зубного налета 1 – зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба 2 – зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба 3 – зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба сумма показателей каждого зуба Индекс зубного налета = ------------------------------------------------число обследованных зубов) Индекс камня 0 – отсутствие камня 1 – наддесневой камень покрывает менее 1/3 поверхности зуба 2 – наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня 3 – наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или имеются большие участки поддесневого камня сумма показателей каждого зуба Индекс зубного камня = -----------------------------------------------число обследованных зубов) Упрощенный индекс гигиены полости рта получают путем сложения индекса зубного налета DI(S)и индекса зубного камня CI(S).

Критерии оценки индекса OHI(S) по Максимовскому Ю.М.

(2005).

0 – 0,6 – индекс низкий, гигиена рта хорошая 0,7 – 1,6 – индекс средний, гигиена рта удовлетворительная 1,7 – 2,5 – индекс высокий, гигиена рта неудовлетворительная 2,6 и более – индекс очень высокий, гигиена рта очень плохая Гигиенический индекс Федорова–Володкиной Гигиеническое состояние полости рта определяют по методу Федорова Ю.А., Володкиной В.В. (1971). В качестве теста гигиенической очистки зубов используют окраску губной поверхности 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 зубов раствором Шиллера–Писарева (Jodi puri 1,0; Kalii Jodati 2,0; Aquae destillatae 40,0).

Количественную оценку проводят по пятибалльной системе:

1 балл – нет окрашивания 2 балла – окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба 3 балла – окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба 4 балла – окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба 5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зуба

Расчет осуществляют по формуле:

сумма оценок у каждого зуба ГИ = -----------------------------------------число обследованных зубов

Полученный показатель интерпретируют следующим образом:

1,1 – 1,5 балла – уровень гигиены хороший 1,6 – 2,0 балла – уровень гигиены удовлетворительный 2,1 - 2,5 балла – уровень гигиены неудовлетворительный 2,6 – 3,4 балла – уровень гигиены плохой 3,5 – 5,0 баллов – уровень гигиены очень плохой Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) Индекс может быть выражен в абсолютных числах или процентах. Цифровое значение индекса РМА равно сумме показателей состояния пародонта всех зубов (в возрасте 15 лет и старше – 30 зубов при целостности зубного ряда, или всех фактически имеющихся).

C. Parma (1960) предложил модификацию индекса РМА в процентах.

сумма показателей каждого зуба 100 Индекс гингивита РМА = ------------------------------------------------, 3 х число зубов где 3 – коэффициент усреднения.

Оценка воспалительного процесса 0 – воспаление отсутствует 1 – воспаление десневого сосочка (Р) 2 – воспаление маргинальной десны (М) 3 – воспаление альвеолярной десны (А) Значение индекса 25% – ограниченная распространенность патологического процесса;

50% – выраженная распространенность и интенсивность;

51% и более – дальнейшее распространение патологического процесса Индекс кровоточивости Мюлеманна (в модификации Коуэла) Используют для определения воспаления в тканях пародонта.

Метод показателен при гингивите и пародонтите. В области «зубов Рамфьерда» (1.6, 2.1, 2.4, 3.6, 4.1, 4.4) с щечной и язычной (нёбной) сторон кончик пародонтального зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.

Оценочная шкала:

0 – кровоточивость отсутствует 1 – кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с 2 – кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с 3 – пациент отмечает кровоточивость при приеме пищи или чистке зубов Значение индекса = сумма показателей всех зубов / число зубов.

Алгоритм чтения рентгенограмм Алгоритм чтения внутриротовых рентгеновских снимков

1. Вид исследования. Область исследования. Качество ренгтгенограммы.

2. Оценка состояния коронки зуба.

3. Состояние корневых каналов (количество, ширина, наличие дентиклей, проходимость, степень пломбирования).

4. Состояние периапикальных тканей. Состояние периодонтальной щели (ширина, равномерность).

5. Оценка состояний тканей пародонта, окружающих исследуемый зуб (состояние замыкательной компактной пластинки, наличие костных карманов).

Алгоритм чтения ортопантомограмм

1. Выявление аномалий развития (ретенированные зубы, изменения положения зубов).

2. Наличие вторичной адентии (частичной, множественной).

3. Оценка пародонтологического статуса.

4. Выявление зубов, нуждающихся в лечении.

5. Состояние периапикальных тканей.

6. Соотношение дна верхнечелюстных пазух с верхушками корней премоляров и моляров верхней челюсти.

7. Симметричность височно-нижнечелюстных суставов.

8. Рентгенологический анализ патологических процессов.

Вопросы для самоконтроля

1. Схема обследования стоматологического больного.

2. Основные и дополнительные методы диагностики воспаления пульпы.

3. Строение пульпы зуба.

4. Физиологические особенности пульпы.

5. Клиника различных форм пульпита.

6. Дифференциальная диагностика воспаления пульпы.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Выполнить задания в тестовой форме:

Тестовые задания к теме «Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пульпита»

Выберите один правильный ответ:

1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С

ПУЛЬПИТОМ:

1) опрос и осмотр

2) зондирование и термодиагностика

3) термодиагностика и электроодонтодиагностика пульпы зуба

4) электроодонтодиагностика пульпы зуба и пальпация слизистой оболочки полости рта

5) пальпация слизистой оболочки полости рта и рентгенологическое исследование

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПУЛЬПИТОМ:

1) осмотр и зондирование

2) зондирование и термодиагностика

3) термодиагностика и электроодонтодиагностика пульпы зуба

4) электроодонтодиагностика пульпы зуба и пальпация слизистой оболочки полости рта

5) пальпация слизистой оболочки полости рта и рентгенологическое исследование

3. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗУБОВ ПРИ ПУЛЬПИТЕ ПРОВОДИТСЯ С ЦЕЛЬЮ:

1) определения глубины кариозных полостей

2) определения характера экссудата

3) выявления скрытых кариозных полостей, обнаружения в полости зуба дентиклей

4) установления формы пульпита

5) измерения диаметра апикального отверстия

4. СИМПТОМОМ ОСТРОГО ПУЛЬПИТА ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬ:

1) постоянная

2) кратковременная при действии температурных раздражителей

3) кратковременная при действии химических раздражителей

4) при накусывании на зуб

5) самопроизвольная, приступообразная

5. ВЕДУЩИЙ СИМПТОМ ОСТРОГО ПУЛЬПИТА:

1) непрерывная боль

2) усиление боли при наклоне головы

3) кратковременная боль от всех видов раздражителей

4) боль при накусывании на зуб

5) самопроизвольно возникающая, ночная боль

6. ПРИ ОСТРОМ ПУЛЬПИТЕ (ОСТРОМ ОЧАГОВОМ ПУЛЬПИТЕ) ЗОНДИРОВАНИЕ БОЛЕЗНЕННО В ОБЛАСТИ:

1) дна кариозной полости

2) стенок кариозной полости

3) проекции рога пульпы

4) шейки зуба

5) эмалево-дентинного соединения

7. САМОПРОИЗВОЛЬНАЯ, НОЧНАЯ, ПРИСТУПООБРАЗНАЯ

БОЛЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ДО ПОЛУЧАСА ХАРАКТЕРИЗУЕТ ПУЛЬПИТ:

1) острый

2) острый гнойный (пульпарный абсцесс)

3) хронический

4) хронический язвенный

5) хронический гиперпластический

8. ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ ПО ХОДУ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО

НЕРВА ХАРАКТЕРИЗУЕТ ПУЛЬПИТ:

1) начальный (гиперемия пульпы)

2) острый

3) острый гнойный (пульпарный абсцесс)

4) хронический

5) хронический язвенный

9. ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПУЛЬПИТЕ (ПУЛЬПАРНЫЙ АБСЦЕСС) ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 2–6 мкА

2) до 20 мкА

3) до 40 мкА 4) 50–80 мкА 5) 100 мкА

10. ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ (ОСТРЫЙ ОЧАГОВЫЙ ПУЛЬПИТ)

ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:

1) от кариеса эмали

2) от кариеса дентина (полости средней глубины)

3) от кариеса дентина (глубокие полости)

4) от хронического гиперпластического пульпита

5) от хронического язвенного пульпита

11. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПУЛЬПИТ (ПУЛЬПАРНЫЙ АБСЦЕСС) ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:

1) от кариеса дентина (глубокие полости)

2) от хронического пульпита

3) от хронического язвенного пульпита

4) от хронического гиперпластического пульпита

5) от острого пульпита

12. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПУЛЬПИТА ХАРАКТЕРНА

БОЛЬ:

1) кратковременная при действии раздражителей

2) приступообразная от температурных раздражителей

3) ночная, самопроизвольная без видимых причин

4) постоянного характера

5) с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва

13. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО ПУЛЬПИТА ХАРАКТЕРНЫ ЖАЛОБЫ НА БОЛЬ:

1) при накусывании

2) самопроизвольную, ночную, постоянную

3) быстропроходящую от химических раздражителей

4) при приеме горячей пищи

5) кратковременную от механических раздражителей

14. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ ПУЛЬПИТЕ ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 2–6 мкА

2) до 20 мкА

3) до 40 мкА 4) 50–80 мкА 5) 100 мкА

15. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:

1) от кариеса дентина (средней глубины полости)

2) от хронического верхушечного периодонтита

3) от кариеса дентина (глубокие полости)

4) от хронического гиперпластического пульпита

5) от острого пульпита

2. Решите клинические ситуационные задачи:

Клиническая ситуационная задача 1 Пациент А., 22 лет, жалуется на боль без видимой причины и от температурых раздражителей в области 1.6 зуба в течение 2 суток.

Отмечает боль ночью. По словам пациента, болевые приступы не превышали 20 минут. Зуб 1.6 ранее не лечен.

Объективно: на жевательной поверхности 1.6 зуба выявлена глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование болезненное в области переднещечного рога пульпы. Реакция на температурный и химический раздражители продолжительная.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз в соответствии с классификациями ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10.

2. Назовите дополнительные методы обследования, которые используют для подтверждения диагноза.

3. Укажите класс полостей по Блэку.

4. Назовите заболевания для дифференциальной диагностики.

5. Назовите причины усиления боли в ночной период суток.

Клиническая ситуационная задача 2 Пациент Б., 24 лет, предъявляет жалобы на приступообразную боль длительностью до получаса в области 3.6 зуба, стихающую на несколько часов и возникающую вновь, боль без видимой причины.

Боль усиливается от всех видов раздражителей и ночью.

Развитие настоящего заболевания: 3.6 зуб ранее лечен по поводукариеса, пломба выпала около 3 месяцев назад, зуб не беспокоил до настоящего времени, заболел накануне вечером, болевой приступ ночью купировал приемом 1 таблетки кеторола.

При осмотре на жевательной поверхности 3.6 зубе обнаружена глубокая кариозная полость I класса по Блэку. Зондирование дна кариозной полости в проекции переднего щечного рога болезненное, сообщение с полостью зуба не выявлено. На температурные раздражители возникает болевая реакция, которая сохраняется в течение нескольких минут после их устранения. Перкуссия зуба безболезненная.

ЭОД со дна кариозной полости 20 мкА.

Установлен диагноз: 3.6 острый пульпит (острый очаговый пульпит)

Задания:

1. Выберите из условия задачи данные, подтверждающие диагноз.

2. Объясните приступообразный характер боли.

3. Объясните причину возникновения болезненности при зондировании дна кариозной полости в проекции рога пульпы.

4. Назовите пути проникновения микроорганизмов в пульпу зуба.

5. Назовите алгоритм проведения электроодонтодиагностики.

Клиническая ситуационная задача 3 Пациент Д., 24, лет предъявляет жалобы на острую, приступообразную боль без видимой причины с короткими (минуты) безболезненными промежутками в области боковой группы зубов верхней челюсти слева. Боль усиливается под действием механических, химических и температурных раздражителей и ночью, распространяется в висок и скуловую область слева.

Пациент жалуется на снижение работоспособности, нарушение сна.

Развитие настоящего заболевания. Зубная боль беспокоит в течение трех дней, интенсивность ее усиливается. В данный период к стоматологу не обращался, принимал самостоятельно обезболивающие препараты – кеторол, найз. Ранее 2.6 зуб не лечен, на наличие кариозной полости обратил внимание около полугода назад.

Данные объективного исследования: при осмотре полости рта обнаружена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности 2.6 зуба, выполненная размягченным пигментированным дентином, после удаления которого стенки и дно кариозной полости плотные. При зондировании выявляется резкая болезненность по всему дну кариозной полости, видимого сообщения с полостью зуба нет.

Внесение в кариозную полость тампона, увлажненного водой, вызывает приступ боли, не проходящий после удаления раздражителя.

Вертикальная перкуссия зуба слабо болезненная, горизонтальная – безболезненная. Электровозбудимость пульпы снижена до 35 мкА.

Установлен диагноз: 2.6 – гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) [острый диффузный пульпит].

Задания:

1. Выберите из условия задачи данные, подтверждающие диагноз.

2. Назовите возможные причины возникновения патологических изменений в пульпе зуба.

3. Назовите зоны иррадиации боли в зависимости от расположения причинного зуба.

4. Причина иррадиации боли.

5. Перечислите критерии правильно созданного эндодонтического доступа.

Клиническая ситуационная задача 4 Пациент О., 31 год, жалуется на ноющую боль в области 3.5 зуба при вдыхании холодного воздуха в течение 3–4 недель. Зуб ранее не лечен.

При осмотре выявлена глубокая кариозная полость на дистально-жевательной поверхности 3.5 зуба, выполненная размягченным пигментированным дентином, при зондировании выявлено сообщение с полостью зуба. Пульпа кровоточит, зондирование болезненное.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз в соответствии с классификациями ММСИ иМКБ-10.

2. Укажите класс кариозных полостей по Блэку.

3. Проведите дополнительные методы обследования, требующиеся для подтверждения диагноза.

4. Выберете из условий задачи данные, подтверждающие диагноз.

5. Назовите заболевания для дифференциальной диагностики.

Клиническая ситуационная задача 5 Пациент Ю., 37 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли при приеме горячей пищи в области 3.7 зуба, неприятный запах изо рта.

Развитие настоящего заболевания: 3.7 зуб ранее не лечен, полтора года назад отмечал ноющие боли от температурных раздражителей, к врачу не обращался.

При осмотре обнаружена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности 3.7 зуба, заполненная размягченным пигментированным дентином, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование болезненное в глубоких слоях коронковой пульпы. Реакция на температурные раздражители сохранена, продолжительная. Перкуссия зуба безболезненная.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз в соответствии с классификациями ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10.

2. Назовите наиболее частый путь инфицирования.

3. Назовите инструменты для экстирпации пульпы.

4. Назовите хелатосодержащие препараты.

5. Назовите материалы для пломбирования узких труднопроходимых корневых каналов.

Глава III

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

3.1. Методики лечения пульпита, сохраняющие жизнеспособность пульпы 3.1.1. Биологический метод (прямое и непрямое покрытие пульпы зуба) Цель: научиться биологическому (консервативному) методу лечения пульпита, который направлен на снятие воспаления в пульпе с помощью лекарственных средств без удаления пульпы.

Задачи:

1. Знать показания и противопоказания к проведению метода.

2. Уметь обосновать выбор лечебных мероприятий при проведении данного метода.

3. Знать алгоритм лечения пульпита консервативным методом.

Основные понятия для усвоения студентами в процессе изучения темы

1. Знание морфологии, физиологии и функций пульпы зуба.

2. Знание этиологии, патогенеза и классификаций пульпита.

3. Понимание особенностей патологических изменений в пульпе зуба.

Содержание темы Показания и противопоказания к лечению пульпита биологическим методом представлены в таблице 19.

Таблица 19 Показания и противопоказания к лечению пульпита биологическим методом Показания Противопоказания Возраст Старше 25 лет Моложе 25 лет Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь, сахарОтсутствие хронических забо- ный диабет, авитаминоз, атеролеваний органов и систем склероз, пародонтит, пародонтоз Интенсивность кариозного про- КПУ больше 7 цесса КПУ не больше 7, превалирует константа П-пломба Локализация кариозной полости Кариозная полость в пришеечПолость только 1 класса в ной области или несколько каримногокорневых зубах озных полостей в одном зубе Формы пульпита: Все остальные формы острого

• острый очаговый пульпит и хронического пульпита [острый пульпит К04.01]

• травматическое обнажение пульпы

• хронический фиброзный пульпит [хронический пульпит К04.03] (безболевая форма, ЭОД не более 25 мкА) Состояние верхушечного пери- Наличие изменений в области одонта верхушечного периодонта На рентгенограмме нет изменений в области верхушечного периодонта Ортопедическое лечение: Ортопедическое лечение плане планируется нируется Отсутствие аллергии на лекар- Наличие аллергии на лекарственные вещества ственные вещества Схема лечения пульпита биологическим методом представлена в таблицах 20, 21.

Схема ООД для студентов при лечении пульпита с сохранением всей пульпы в одно посещение – прямое покрытие пульпы.

Примечание: лечение в одно посещение – прямое защитное покрытие пульпы проводится при травматическом обнажении пульпы вследствие механической травмы, при случайном обнажении пульпы во время препарирования кариозной полости при следующих условиях:

• при отсутствии жалоб на боль;

• при наличии слабой кровоточивости или её отсутствии в области обнажения.

–  –  –

Блок информации к теме 3.1. «Методики лечения пульпита, сохраняющие жизнеспособность пульпы»

Материалы для лечебных прокладок должны:

• оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

• не раздражать пульпу зуба;

• обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;

• соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

–  –  –

Препараты, применяемые при лечении пульпита биологическим методом Отсроченное пломбирование цинк-эвгеноловой пастой. Кариозную полость пломбируют цинк-эвгеноловой пастой. Через 3–4 недели пломбу удаляют полностью, если дно кариозной полости не было окончательно сформировано, или частично, сохраняя в области дна, при сформированной полости (эвгенол способствует ликвидации воспалительных явлений в пульпе и стимулирует образование дентина).

Кальцимол («Calcimol») – рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Является самоотверждаемым прокладочным материалом системы паста-паста. Используется как прокладка под всеми пломбировочными материалами и для непрямого покрытия пульпы. Содержит 26 % чистой окиси кальция.

Кальципульп («Calcipulpe») – лечебная прокладка на основе гидроокиси кальция. Применяется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба. Покрытие, устраняющее повышенную чувствительность зубов, обработанных под искусственную коронку.

Септокал Л. Ц. («Septocal L. С.») – светоотверждаемая прокладка на основе соединения фтора с гидроксиапатитом кальция в биосовместимом смолистом эксципиенте. Может использоваться под композитные материалы до протравливания. Используется в качестве защитной прокладки. Нанести на дно кариозной полости, полимеризовать в течение 20 секунд.

Септокальцин ультра («Septocalcin ultra») – самотвердеющий материал на основе гидрата окиси кальция. Применяется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба. Защищает пульпу и способствует образованию заместительного дентина. Получают препарат, смешивая пасты А и В. Время затвердевания 2 минуты. После полного затвердевания до окончательного пломбирования покрыть лаком. Материал не взаимодействует с композитами и другими материалами для пломбирования.

Лика («Lica») – светоотверждаемая прокладка на основе гидрата окиси кальция. Применяется для непрямого покрытия пульпы зуба.

Используется при лечении глубокого кариеса. Наносится на дно кариозной полости, полимеризация в течение 20 секунд. Защищает пульпу зуба, способствует образованию заместительного дентина.

При выявлении размягченного пигментированного дентина при остром очаговом пульпите целесообразно применять пористую гидроксиапатитную керамику («Фихимед», Ставрополь). Это приводит к выраженному пролонгированному терапевтическому эффекту путем реструктуризации и усиления функциональных химических связей в минералоорганическом комплексе основного вещества надпульпарного дентина, моделировании архитектоники дентина при непосредственном покрытии пульпы, повышении пролиферативной, синтетической активности клеточных элементов пульпы, формирующих репаративный дентин регулярного типа.

Лечебные прокладки пористой гидроксиапатитной керамики наносятся после обработки полости подогретыми стерильными физраствором и гексоралом и аппликации софрадекса (30 секунд).

Pro Root (ПроРут) МТА

Показания к использованию материала Про Рут МТА:

• вскрытие рога пульпы

• пломбирование несформировавшихся корневых каналов

• ретроградное пломбирование корневых каналов

• перфорации зуба Свойства Pro Root MTA (Densply, Mailifer) определяют выбор данного материала как цемента для прямого покрытия пульпы («pulp cap») при лечении пульпита биологическим методом.

Материал характеризует биологическая совместимость и стимуляция регенеративного потенциала. В экспериментальных исследованиях на культурах клеток и у лабораторных животных показано, что МТА не вызывает хронического воспаления в окружающих тканях, в присутствии МТА происходит активизация синтетической активности клеток, продуцирующих минерализованные ткани. Материал обладает хорошими герметизирующими и барьерными свойствами, удобен в работе, поскольку обладает высокой толерантностью к влаге.

В отличие от большинства материалов, ранее применявшихся для реставраций твердых тканей корней зубов, МТА не требует строгой изоляции от биологических жидкостей во время внесения и отверждения, что важно при прямом покрытии пульпы. Высокая толерантность к присутствию влаги связана с механизмом отверждения, который основан на гидратации кальций силикатных соединений.

Высокая рентгеноконтрастность облегчает контроль за качеством реставрации. В исследованиях, посвященных эффективности применения материала при прямом покрытии пульпы зуба, были получены благоприятные результаты лечения, во всех случаях было отмечено образование дентинного мостика между пульпой зуба и Pro Root MTA. При прямом покрытии пульпы лечебная прокладка из Pro Root MTA покрывается компомером Baseliner Ionosit. Реставрация зуба выполнялась в следующее посещение, через 3–5 дней.

Материал Pro Root MTA эффективен при лечении пульпита биологическим методом.

Вопросы для самоконтроля

1. Назвать преимущества и недостатки биологического метода лечения пульпита.

2. Назвать показания и противопоказания для лечения пульпита биологическим методом.

3. Перечислить виды и особенности проведения обезболивания при консервативном методе лечения пульпита (сохранение всей пульпы или ее корневой части).

4. Дать характеристику методики полного сохранения воспаленной пульпы.

5. Дать характеристику методики частичного сохранения воспаленной пульпы.

6. Указать препараты, применяемые для сохранения воспаленной пульпы, дать их характеристику, объяснить механизм действия.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Выполнить задания в тестовой форме:

Тестовые задания к теме «Методики лечения пульпита, сохраняющие жизнеспособность пульпы»

Укажите номера правильных ответов.

1. БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:

1) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы

2) удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией

3) удаление коронковой и корневой пульпы после предварительной некротизации

4) мумификацию корневой пульпы

5) сохранение жизнеспособности корневой пульпы

2. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:

1) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы

2) удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией

3) удаление коронковой и корневой пульпы после предварительной некротизации

4) мумификацию корневой пульпы

5) сохранение жизнеспособности корневой пульпы

3. ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА БИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ:

1) острый гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) [острый диффузный пульпит]

2) случайное вскрытие пульпы в полости V класса

3) острый пульпит (острый очаговый пульпит)

4) хронический язвенный пульпит [хронический гангренозный пульпит]

5) хронический гиперпластический пульпит (пульпарный полип) [хронический гипертрофический пульпит]

4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА БИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ:

1) отсутствие хронических соматических заболеваний

2) пришеечная локализация кариозной полости

3) возраст до 30 лет

4) расположение кариозной полости – 1 класс по Блэку

5) отсутствие изменений в периапикальных тканях

5. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРОВОДЯТ

В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ:

1) пульпит в однокорневом зубе у взрослого

2) несформированные корни постоянных зубов

3) отягощенное общее состояние

4) отлом инструмента в канале

5) в молочных зубах при частичном рассасывании корней.

6. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ИСПОЛЬЗУЮТ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ:

1) у пациента старше 30 лет при наличии острого пульпита (острого очагового пульпита)

2) у пациента моложе 30 лет при наличии в анамнезе соматических заболеваний

3) у пациента моложе 30 лет при необходимости покрытия зуба в ближайшее время искусственной коронкой

4) у пациента моложе 30 лет при случайном обнажении пульпы

5) у пациента старше 50 лет при случайном обнажении пульпы

7. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРИМЕНЯЮТ В ЗУБАХ:

1) резцах верхней челюсти

2) резцах нижней челюсти

3) клыках

4) премолярах нижней челюсти

5) молярах

8. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРОТИВОПОКАЗАН В СЛУЧАЕ:

1) острого пульпита (острого очагового пульпита)

2) случайного обнажения пульпы

3) острого гнойного пульпита (пульпарного абсцесса) [острого диффузного пульпита]

4) острого пульпита (острого очагового пульпита) в зубе с несформированными корнями

5) хронического пульпита (хронического фиброзного пульпита) при ЭОД до 40 мкА

9. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ:

1) штопфер, зонд

2) зонд, зеркало

3) зеркало, гладилка

4) гладилка,пинцет

5) пинцет, штопфер

10. ЦЕЛЬЮ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ

ЯВЛЯЕТСЯ:

1) восстановление анатомической формы зуба

2) восстановление функции зуба

3) реминерализация эмали

4) создание формы полости для пломбирования

5) реминерализация дентина

11. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОКЛАДОК ДОЛЖНЫ

ОБЛАДАТЬ СЛЕДУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ:

1) раздражать пульпу зуба

2) оказывать только одонтотропное действие

3) оказыватьтолько противовоспалительное действие

4) оказывать только антимикробное действие

5) оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие

12. В КАЧЕСТВЕ ЛЕЧЕБНОЙ ПРОКЛАДКИ ПРИМЕНЯЮТ:

1) Depulpin

2) Canal Plus

3) Pulperyl

4) Forfenan

5) Dycal

13. ОДОНТОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ В ЛЕЧЕБНЫХ ПРОКЛАДКАХ ОБЛАДАЕТ:

1) глюкокортикоиды

2) гидроокись кальция

3) гипохлорит натрия

4) хлоргексидин

5) антибиотики

14. В КАЧЕСТВЕ ИЗОЛИРУЮЩИХ ПРОКЛАДОК ПРИМЕНЯЮТСЯ МАТЕРИАЛЫ:

1) силикатные

2) цинк-сульфатные

3) силикофосфатные

4) стеклоиономерные

5) композитные

15 ОШИБКОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА БИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) применение сильнодействующих антисептиков

2) наложение лечебной прокладки

3) удаление некротизированного дентина

4) раскрытие кариозной полости

5) формирование кариозной полости

2. Решите клинические ситуационные задачи:

Клиническая ситуационная задача 1 Пациенту, 20 лет, при обработке кариозной полости на жевательной поверхности 3.7 зуба по поводу глубокого кариеса была вскрыта полость зуба, обработка проводилась без анестезии, пациент на вскрытие полости зуба прореагировал.

Объективно: слизистая оболочка полости рта без патологии, КПУ- 4. В 3.7 зубе глубокая кариозная полость, дно пигментировано, в одной точке видна розовая пульпа без кровоточивости.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите метод лечения.

3. Назовите препараты, применяемые в данном случае.

4. Назовите количество посещений, которое потребуется для лечения данного зуба.

5. Назовите возможные исходы лечения.

Клиническая ситуационная задача 2 Пациентка, 20 лет, обратилась с жалобами на острый приступ боли накануне вечером в течение 20 минут в 2.6 зубе. Из анамнеза: кариозную полость обнаружила месяц назад после выпадения пломбы. Ранее зуб лечен по поводу кариеса.

Объективно: КПУ-3. В 2.6 зубе на жевательной поверхности глубокая кариозная полость, при зондировании дна болезненность в одной точке, перкуссия безболезненная, ЭОД – 20 мкА.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите метод лечения.

3. Назовите препараты, которые предпочтительно использовать в данном случае.

4. Сколько посещений потребуется для лечения этого зуба.

5. Сроки наблюдения и возможные исходы лечения.

3.2. Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизнеспособность пульпы 3.2.1. Витальная экстирпация пульпы Цель занятия: овладеть методикой лечения пульпита методом витальной экстирпации.

Задачи:

1. Изучить этапы эндодонтического лечения метода витальной экстирпации.

2. Научиться правильно выбирать лекарственные препараты для лечения пульпита методом витальной экстирпации.

Основные понятия для усвоения студентами в процессе изучения:

Ампутация пульпы – это удаление коронковой пульпы.

Экстирпация – это полное удаление корневой пульпы.

Содержание темы Метод витальной экстирпации основан на полном удалении пульпы под обезболиванием. Проведение метода витальной экстирпации позволяет врачу-стоматологу быстро устранить болевой синдром и провести лечение зуба в одно посещение. Применяется в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами. Показания для проведения метода витальной экстирпации: лечение всех форм заболеваний пульпы в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами.

–  –  –

Вопросы для самоконтроля

1. Определение метода витальной экстирпации.

2. Показания для проведения метода витальной экстирпации.

3. Этапы метода витальной экстирпации.

4. Методики раскрытия полости зуба в зубах различной групповой принадлежности.

5. Принципиальные отличия метода витальной ампутации от метода витальной экстирпации.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Выполнить задания в тестовой форме:

Тестовые задания к теме: «Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизнеспособность пульпы.

Витальная экстирпация пульпы»

Укажите правильный ответ:

1. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

1) задний и нёбный

2) щечный и нёбный

3) передний и задний

4) передний, заднещечный и нёбный

5) передний и язычный

2. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ МОЛЯРОВ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

1) задний и нёбный

2) щечный и нёбный

3) передний и задний

4) нёбный, переднещечный и заднещечный

5) передний и язычный

3. ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВОДИТЬ БОРАМИ:

1) шаровидными малого размера

2) шаровидными и фиссурными больших размеров

3) алмазными игловидными

4) полирами

5) гладилкой

4. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА В МОЛЯРАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРОВОДИТСЯ В НАПРАВЛЕНИИ:

1) щечно-нёбном

2) щечно-язычном

3) переднезаднем

4) заднеязычном

5) против часовой стрелки

5. АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМУЛА ЗУБОВ ПОСТОЯННОГО

ПРИКУСА:

1) 2.1.2 2) 2.2.2 3) 2.1.3 4) 2.1.2.3 5) 2.1.2.4

6. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:

1) сохранение жизнеспособности корневой пульпы

2) полное удаление пульпы под анестезией

3) ампутацию пульпы

4) мумификацию корневой пульпы

5) полное удаление пульпы после предварительной некротизации

7. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИСПОЛЬЗУЮТ:

1) зубоврачебный зонд

2) рашпиль

3) корневая игла

4) пульпэкстрактор

5) к-ример

8. ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ПО ДЛИНЕ

ИСПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:

1) фиссурный бор

2) к-ример

3) Н-файл

4) пульпэкстрактор

5) каналонаполнитель

9. ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА И ИССЕЧЕНИЯ ПРЕДЕНТИНА ИСПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:

1) фиссурный бор

2) корневую иглу

3) Н-файл

4) пульпэкстрактор

5) каналонаполнитель

10. ЦВЕТОВОЕ КОДИРОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА ОБОЗНАЧАЕТ:

1) длину инструмента

2) форму сечения

3) способ изготовления

4) диаметр кончика

5) форму ручки

11. ПЕРВЫМ ЭТАПОМ ПРИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) расширение корневого канала

2) расширение апикального отверстия

3) пломбирование корневого канала

4) расширение устьев корневого канала

5) применение Н-файлов

12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАИБОЛЕЕ ТОЧНОЙ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ

ЗУБА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ:

1) рентгенографии

2) субъективных ощущений

3) термодиагностики

4) электроодонтодиагностики

5) ультразвуковым

13. ДЛЯ ВЫСУШИВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ПРИМЕНЯЮТСЯ:

1) бумажные штифты, шприц

2) шприц, пустер

3) пустер, гуттаперчевый штифт

4) гуттаперчевый штифт, ватная турунда

5) ватная турунда, бумажные штифты

14. КРИТЕРИЕМ ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) безболезненная пальпация слизистой оболочки в проекции корня зуба

2) кровотечение из корневого канала

3) безболезненная перкуссия зуба

4) болезненное зондирование

5) наличие целого тяжа на пульпоэкстракторе

15. ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИСПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТ:

1) H-файл

2) зонд

3) развертку

4) пульпоэкстрактор

5) каналонаполнитель

2. Решите клинические ситуационные задачи:

Клиническая ситуационная задача 1 Пациентка И., 33 года, направлена ортопедом для депульпирования 1.2 по ортопедическим показаниям. Объективно: коронка 1.2 зуба сохранена на 2/3, на медиальной поверхности пломба из композиционного материала, краевое прилегание не нарушено, Реакция на температурные раздражители положительная, кратковременная. Перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка по переходной складке в области проекции верхушкикорня зуба 1.2 не изменена.

Задания:

1. Выберите метод лечения указанного зуба.

2. Определите адекватный доступ к полости зуба в данной клинической ситуации.

3. Укажите инструменты для удаления пульпы зуба 1.2.

4. Укажите аппараты, которые применяются для определения рабочей длины зуба 1.2

5. Назовите наиболее оптимальный метод пломбирования хорошо проходимого корневого канала зуба 1.2.

Клиническая ситуационная задача 2 Пациент А., 22 лет, жалуется на приступообразную, острую самопроизвольную, преимущественно ночную боль в области зубов верхней челюсти слева. Боли беспокоят в течение 3 суток. Зубы 2.5, 2.6, 2.7 ранее не лечены.

Объективно: на дистальной поверхности 2.6 зуба выявлена скрытая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование резко болезненное в области дна кариозной полости. Реакция на температурный и химический раздражители продолжительная.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз в соответствии с классификациями ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10.

2. Выберите метод лечения.

3. Укажите класс полости по Блэку.

4. Назовите инструмент для ампутации пульпы.

5. Назовите инструменты для экстирпации пульпы.

3.2.2. Девитальная экстирпация пульпы Цель: научиться методике лечения пульпита с применением некротизирующих средств (мышьяковистой или параформальдегидной пасты).

Задачи:

1. Овладеть техникой эндодонтических манипуляций.

2. Научиться правильно выбирать препараты для лечения пульпита методом девитальной экстирпации и ампутации пульпы.

3. Знать алгоритм прведения метода девитальной экстирпации и ампутации пульпы зуба по посещениям.

Основные понятия для усвоения студентами в процессе изучения темы:

Гистологическое строение и функции пульпы.

Клиника и диагностика острых и хронических форм пульпита.

Пломбировочные материалы для временных и постоянных пломб.

Эндодонтический инструментарий и его применение.

Методики обработки корневых каналов.

Пасты для некротизации пульпы зуба.

Содержание темы Использование девитализирующих средств не является современным методом лечения пульпитов, но в некоторых случаях необходимый и единственно возможный метод. Знание показаний, методики проведения девитальной экстирпации и ампутации пульпы позволяет врачу-стоматологу использовать эти методы, устранив болевой синдром, и препятствовать распространению инфекции в периодонт.

–  –  –

Блок информации к теме «3.2. Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизнеспособность пульпы»

Анатомические, топографические особенности строения полости зуба и корневых каналов различных групп зубов.

Основные принципы и этапы эндодонтического лечения Эндодонтия – раздел терапевтической стоматологии, включающий вопросы диагностики и лечения осложнений кариеса: пульпита и периодонтита.

Эндодонт – это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые развиваются из зубного сосочка и сохраняют морфофункциональную связь в течение всей жизни.

Полость зуба делится на коронковую и корневую, представляет сложную систему разветвлений и 8 разнообразных конфигураций (рис. 2).

Типы корневых каналов зуба:

Тип I – один корневой канал с одним отверстием;

Тип II – два корневых канала, соединяющиеся в апикальной трети;

Тип III – один корневой канал, разделяющийся на два канала, которые затем сливаются в один и выходят через одно отверстие;

Тип IV – два отдельных корневых канала;

Тип V – один корневой канал, который разделяется к апексу;

Тип VI – два корневых канала, которые объединяются, а затем разъединяются у верхушки;

Тип VII – один корневой канал, который разделяется, объединяется и открывается двумя отверстиями;

Тип VIII – три отдельных корневых канала в одном корне.

–  –  –

Физиологическое и анатомическое верхушечное отверстие – апикальная часть корневого канала состоит из двух конусов. Первый расположен в дентине, вершина которого находится на цементно-дентинной границе, создавая максимальное сужение корневого канала (физиологическое отверстие). Второй конус (апикальный) формируется в цементе с вершиной на цементно-дентинном соединении. Основание апикального конуса соответствует понятию анатомического отверстия. Среднее расстояние между сужением корня и его вехушкой достигает 2 мм, а между сужением корня и апикальным отверстием – 0,5–1 мм. При эндодонтической обработке важно не нарушить целостность сужения корневого канала и его верхушечной части.

Рис. 3. Строение верхушки зуба (Боровский Е.В., 1997):

а — апикальное сужение (физиологическая верхушка);

б — анатомическое отверстие (анатомическая верхушка);

в — рентгенологическая верхушка корня;

г — вторичный цемент

–  –  –

Пломбирование корневых каналов: материалы, методики Пломбирование (обтурация) корневых каналов – заключительный этап эндодонтического лечения.

Цель: обеспечить надежную изоляцию тканей периодонта от корневого канала (от микрофлоры) и препятствовать проникновению в него из периапикальных тканей экссудата, тканевой жидкости и вторжению бактерий.

Требования к пломбировочным материалам для пломбирования корневых каналов:

1. Должны иметь антисептические или бактерицидные свойства.

2. Не раздражать ткани периодонта.

3. Обладать высокой адгезией, обеспечивающей прилегание его к стенкам канала.

4. Плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные канальцы.

5. Не давать усадку.

6. Должны быть рентгеноконтрастными.

7. Не должны окрашивать зуб.

8. Должны быть пластичными.

9. Должны легко вводиться в корневой канал.

10. При необходимости должны поддаваться удалению из канала.

Материалы для пломбирования корневых каналов:

I. Для временного пломбирования корневых каналов (используются при лечении деструктивных форм периодонтита).

II. Для постоянного пломбирования корневых каналов:

1. Пластические нетвердеющие.

2. Пластические твердеющие – силеры (эндогерметики) – закупоривающие, герметизирующие вещества.

3. Твердые наполнители – штифты-филлеры – вещества и средства, заполняющие просвет канала.

Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов

1. Пластические нетвердеющие Пластические нетвердеющие пломбировочные материалы – это пасты, чаще всего состоящие из оксида цинка, глицерина и разных антисептических веществ. Эти пасты не отвердевают в корневом канале и очень быстро могут рассасываться (йодоформная, тимоловая и другие). Их применяют для временного пломбирования каналов при лечении деструктивных форм периодонтитов.

2. Пластические твердеющие – силеры (эндогерметики) – закупоривающие, герметизирующие вещества, применяются для заполнения остаточного пространства между твердыми штифтами и стенками корневого канала.

В качестве силеров могут быть использованы практически все пластические твердеющие пломбировочные материалы. Пластические заполнители могут применяться и как самостоятельный материал для пломбирования корневых каналов (табл. 33).

Таблица 33 Пластические твердеющие материалы Группы Представители Материалы на основе эпок- Эпоксидный герметик НКФ сидных смол Омега(Россия), АН-26, АНPlus, Время отверждения в канале от Topseal (Dentsply), Интрадонт 8 до 36 часов (СНГ), Termaseal (Dentsply), Гуттасилер, БелАН, Виэдент (ВладМиВа) Препараты на основе оксида Эвгецент-В, Эвгецент-П цинка и эвгенола (АО «ВладМиВА», Россия), Время отверждения в канале от Endobtur(«Septodont», Франдо 24 часов ция), Cariosan («Spofa Dental», Чехия) цинк-оксид-эвгеноловая паста (ex tempore), Биодент (НПО «Медполимер», Россия), Endometason («Septodont», Франция) Стеклоиономерные цементы Ketac Endo («ESPE», Германия), Время отверждения в канале Endo-Jen («Jendental», США), 1,5–3 часа Endion («VOCO», Германия), Endion («Voco», Германия) Полимерные материалы, со- Endocal (Septodont), Sealapex держащие гидроксид кальция (Kerr), Biocalex (SPAD), Diaket Время отверждения в канале 4 (ESPE), Calasept (Scania Dental),

– 6 минут Apexit (Vivadent) Пасты, которые содержат Крезодент (АО «ВладМиВА», антисептики и противовоспа- Россия), Esteson (Septodont), лительные средства Foredent (Spofa Dental), Время затвердевания в канале Treatment Spad («SPAD», США) 24–78 часов Цинк-фосфатные цементы Унифас, Висфат-цемент, Время отверждения в канале Фосфат-цемент,Adhesor (Чеминут хия), Argil (Чехия) Продолжение таблицы 33 Препараты на основе резор- резорцин-формалиновая паста цин-формалиновой смолы (ex tempore), Резодент (ВладВремя отверждения в канале МиВА»), Forfenan (Septodont), приблизительно 24 часа Формадент (ВладМиВа), Neo Triozinc Pasta (Nippon Shika Yakuhin Co., Ltd., Япония) Материалы на основе фосфа- Фосфадент (АО ВладМиВа) та кальция Время затвердевания в канале 48–72 часа Внимание! В настоящее время цинк-фосфатные цементы для пломбирования каналов практически не применяются (высокая скорость отверждения затрудняет качественное пломбирование корневого канала, невозможность распломбирования).

Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы в настоящее время также имеют ограниченное применение (по причине токсического действия формальдегида – быстро накапливается в крови, лимфе, лимфатических узлах, печени, селезенке, может оказывать аллергическое, а возможно, и тератогенное влияние).

Наилучшие качества имеют пластические отвердевающие материалы на основе эпоксидных смол, стеклоиономерные цементы.

Свойства материалов представлены в таблицах 34, 35.

–  –  –

Продолжение таблицы 34

• термостойкость, что дает • не обладают антисептическивозможность использовать эти ми и противовоспалительными материалы при работе с горя- свойствами;

чей гуттаперчей; • очень сложно распломбировырентгеноконтрастность; вать канал

• не окрашивают ткани зуба;

• не рассасываются в канале;

• оптимальное время твердения в корневом канале Материалы этой группы следует применять только в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, термафилами и др.

Таблица 35 Свойства стеклоиономерныех цементов

Положительные свойства: Недостатки:

• не раздражают ткани перио- • не обладают антисептическидонта; ми и противовоспалительными

• химическая адгезия к дентину свойствами;

позволяет осуществлять надеж- • не способствуют регенерации ную и долговечную обтурацию патологически измененных пеканала; риапикальных тканей;

• нетоксичны, не вызывают ал- • очень сложно (иногда невозлергии; можно) распломбировать канал

• рентгеноконтрастность; в случае необходимости

• малорастворимы в тканевой жидкости;

• хорошее прилегание к стенкам канала;

Продолжение таблицы 35

• после отверждения материал образует плотную однородную массу, без пор;

• не окрашивает ткани зуба;

• не нарушает адгезии, краевого прилегания и отверждения постоянных пломбировочных материалов;

• отсутствие усадки;

• хорошие манипуляционные свойства (кроме «Стиодента») Материалы этой группы следует применять только в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, термафилами и др.

Эндогерметики имеют общие недостатки:

• Цитотоксичность в пластическом виде (после отвердевания относительная биологическая инертность).

• Растворимость – нарушение краевого прилегания материала к стенкам корневого канала и герметичности его обтурации.

• Проникновение отдельных компонентов материала в периапикальные ткани и их раздражение.

• Необходимость использования наполнителей (филлеров).

3. Твердые наполнители – штифты-филлеры – вещества и средства, заполняющие просвет канала: гуттаперчевые, серебряные, титановые, полипропиленовые штифты.

Штифты Гуттаперчевые штифты. Наиболее распространенными филлерами являются гуттаперчевые штифты. Гуттаперча является продуктом переработки латекса, добываемого из тропических гуттаносных растений (транс-форма молекулы изопрена). Относительно твердая при комнатной температуре, размягчается при 25–30 °С, становится мягкой при 50–65 °С.

В стоматологии гуттаперча используется в двух кристаллических формах:

-гуттаперча – аморфная, мягкая, очень липкая и текучая масса, размягчается при температуре 50–65 °С;

-гуттаперча – более твердая, кристаллическая масса, размягчающаяся при тмпературе 65 °С.

В размягченном виде гуттаперча пластична и при введении в корневой канал очень легко приобретает его формы и заполняет все неровности. Благодаря этим свойствам она может использоваться не только как филлер, но и как самостоятельный пломбировочный материал. Но при пломбировании корневых каналов необходимо учитывать, что при нагревании и размягчении гуттаперча расширяется в объеме и соответственно уменьшается при остывании: ее вводят в канал с некоторым излишком, конденсируют и удерживают под определенным давлением до полного отвердевания гуттаперчи.

Гуттаперча нерастворима в воде, но хорошо растворяется в хлороформе, бензине, ацетоне и других органических растворителях.

В состав гуттаперчевых штифтов входит не более двадцати процентов самой гуттаперчи, остальной состав: 60–75 % оксида цинка (наполнитель для уменьшения объемной усадки гуттаперчи при отвердевании), до 10 % воска (придает материалу пластичность), 1,5–10 % солей металлов (для рентгенконтрастности), биологические красители, прочие примеси полимерных соединений, восков и антиоксидантов. Гуттаперчевые штифты лучше сочетаются с цементами, что обеспечивает пломбе и герметичность.

Серебряные штифты. Серебряные штифты в стоматологической практике начали использовать гораздо раньше гуттаперчевых, однако в силу ряда недостатков в настоящее время их применяют редко. Свойства штифтов представлены в таблице 36.

Таблица 36 Свойства штифтов

Положительные свойства: Недостатки:

ГУТТАПЕРЧЕВЫЕ ШТИФТЫ

• биосовместимость с человече- • не создает герметичную заскими тканями щиту от проникновения болезотсутствие аллергических нетворных бактерий реакций • не имеет бактерицидного эффекта Продолжение таблицы 36

• легко вводится и выводится из канала

• имеет стабильный размер (усадка возможна при применении техники разогретой гуттаперчи)

• не проницаема для влаги

• рентгеноконтрастна

• не окрашивает зубную эмаль

СЕРЕБРЯНЫЕ ШТИФТЫ

• металл очень мягкий и по- • при длительном контакте с датливый, его легко установить тканевой жидкостью металл даже в сильно изогнутый кор- начинает окисляться, вызывая невой канал; коррозию и выделение токсичантибактериальный эффект ных солей серебра, что может привести к началу воспалительного процесса

• не дают герметичности при пломбировании

• при повторном лечении трудно извлечь

ТИТАНОВЫЕ ШТИФТЫ

• не подвержены коррозии • низкая упругость

• обладают высокой прочно- • высокая жесткость, что расстью пределяет нагрузку на истонгипоаллергенный ченные стенки, вызывая перене раздражают мягкие ткани лом корня Пломбирование корневых каналов Пломбирование корневых каналов при эндодонтическом лечении должно проводиться до физиологического сужения канала, что на 1,0-1,5 мм не доходит до верхушки корня. Наполнение должно быть равномерным на всем протяжении канала.

Методы пломбирования корневых каналов:

• пломбирование только пластическими отвердевающими пломбировочными материалами (силерами);

• пломбирование штифтами в комбинации с заполнителем (силером);

• пломбирование гуттаперчей.

Пломбирование корневого канала пластическими пломбировочными материалами Методика. Замешивают пломбировочный материал, набирают его корневой иглой и вводят в корневой канал. Следующие порции пломбировочного материала вводят в канал и круговыми и поступательными движениями иглы уплотняют его в верхушечной части.

При этом иглу стараются ввести в корневой канал до апикального отверстия. Полость корневого канала должна быть заполнена пломбировочным материалом полностью, без пузырьков воздуха.

В широких корневых каналах эта манипуляция значительно облегчается благодаря использованию каналонаполнителя. Им набирают небольшую порцию пломбировочного материала, вводят его в канал до верхушки и включают бормашину на небольших оборотах, медленно, не выключая бормашину, выводят его из канала. Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал.

Повторяют процедуру, вводя каналонаполнитель на 1/3 рабочей длины. Избыток пломбировочного материала в устьях уплотняют тугим ватным шариком, что способствует лучшей конденсации материала и заполнению канала. Полость зуба тщательно очищают от излишков пломбировочного материала, промывая ее водой, или удаляют излишки материала при помощи бормашины. Накладывают повязку.

Пломбирование корневого канала штифтами в комбинации с силером Метод заключается в использовании штифта (филлера) в комбинации с пластическим твердеющим материалом (силером). Введение штифта в корневой канал обеспечивает лучшую конденсацию, а плотное прилегание пластического пломбировочного материала к стенке канала – надежную обтурацию верхушечного отверстия и ускоряет процесс пломбирования.

Размер и длину штифта определяют по размеру последнего инструмента (файла), использованного для расширения канала. На выбранном филлере бором отмечают рабочую длину корневого канала. При помощи корневой иглы или каналонаполнителя канал заполняют силером. В канал вводят штифт, предварительно покрытый тонким слоем замешанного пломбировочного материала. Его бережно продвигают в глубину на отмеченную рабочую длину до физиологического сужения канала. Штифт вводят в корневой канал медленно, что, с одной стороны, позволяет равномерно распределить силер в канале, с другой – предотвращает выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Избыток пломбировочного материала удаляют, гуттаперчевый штифт срезают разогретой гладилкой или острым экскаватором, металличкский штифт – отламывают (на штифте для этого делают насечки на уровне устьев каналов) или срезают бором.

Пломбирование корневого канала гуттаперчей Методы

Одноконусные: Многоконусные:

метод центрального штифта метод холодной латеральной или одного конуса конденсации гуттаперчи метод секционной обтурации метод горячей латеральной канала конденсации гуттаперчи метод вертикальной конденсации горячей гуттаперчи пломбирование корневого канала термопластифицированной гуттаперчей (система «Termafil», «Qwick-Fil» и др.)

Для пломбирования каналов гуттаперчей необходимы специальные инструменты:

• спредер (spreader) – боковой уплотнитель гуттаперчи

• плаггер (plagger) – вертикальный уплотнитель

• переносчик тепла (heat-carrier) Они изготавливаются разных размеров и длины для работы в различных частях корневого канала.

Спредеры представляют собой длинные, конической формы инструменты с заостренными кончиками, которые в зависимости от конструкции напоминают зубоврачебный зонд или файл. При введении острого кончика спредера в корневой канал, предварительно заполненный гуттаперчей, он оттесняет гуттаперчу в сторону к стенке канала. При этом происходит ее боковое уплотнение (латеральная конденсация). В зависимости от конструкции спредеры могут иметь длинную ручку, как у зубоврачебного зонда, или же короткую, как у файлов.

Плаггеры, или вертикальные уплотнители, по своей конструкции напоминают спредеры, но их острый рабочий кончик имеет несколько срезанную плоскую верхушку. Такая форма верхушки при введении в корневой канал, заполненный гуттаперчей, проталкивает и конденсирует ее в вертикальном направлении. Конструкция ручек такая же, как у спредеров. Иногда эти инструменты с короткими ручками называют еще пальцевыми спредерами и плаггерами.

Переносчики тепла имеют острый кончик, как у спредеров и плаггеров, но непосредственно на нем имеется булавоподобное утолщение. При нагревании его на пламени спиртовки или в специальной печи оно передает тепло рабочему кончику. Эти инструменты предназначены для размягчения гуттаперчи теплом и ее горячей (латеральной или вертикальной) конденсации непосредственно в корневом канале.

В последнее время все большее распространение приобретают более простые методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей, позволяющие значительно сократить необходимое для пломбирования время (методики «Therrnafill» и «Quick-fill»).

Одноконусные методы Метод центрального штифта, или одного конуса Метод центрального штифта – «стандартизованный метод» (совмещение пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом. Препарирование корневого канала необходимо производить с созданием апикальной конической формы).

Недостаток – отсутствие полной трехмерной обтурации всего корневого канала, но он лучше варианта пломбирования одним силером (пастой).

Показания: прямой корневой канал с широкими параллельными стенками.

При определении размера центрального штифта (master point) гуттаперчи необходимо, чтобы он плотно вводился в корневой канал в апикальной его части. Для этого применяется визуально-тактильный способ с рентгенологическим контролем.

Алгоритм определения размера основного штифта:

1. Взять гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру последнего инструмента (максимального диаметра), которым производилась обработка корневого канала.

2. Отметить на штифте инструментом или сделать изгиб соответственно рабочей длине зуба (до режущего края или края коронки зуба).

3. Ввести приготовленный штифт в канал до отметки. Если штифт не встречает упора, продвигаясь глубже отметки, – он выходит за верхушечное отверстие. Необходимо взять следующий по размеру штифт и повторить действие. Либо укоротить штифт на 1,5

– 2 мм со стороны верхушки (диаметр увеличится).

Рентгеноконтроль: длина подобранного штифта должна быть на 1—1,5 мм меньше рабочей длины корневого канала; штифт должен плотно прилегать к стенкам канала, а его продвижение вперед должно быть ограничено верхушечным упором.

Корневой канал промывают и высушивают, после чего вводят в него небольшое количество выбранного силера. Гуттаперчевый конус также покрывают тонким слоем силера. В том же положении, в каком штифт припасовывали в канале, его медленно вводят в корневой канал на отмеченную рабочую длину. При медленном введении конус выдавливает излишек силера в коронковую часть зуба, а не за верхушку корня в периодонт. Часть гуттаперчевого штифта, выступающую в полость зуба, срезают разогретой на пламени гладилкой или экскаватором. Накладывают повязку.

Секционный метод пломбирования гуттаперчей Показания: значительно искривленные корневые каналы.

Метод заключается в наполнении корневого канала небольшими кусочками (секциями) конуса гуттаперчи длиной 2–4 мм. Подбирают и припасовывают центральный конус гуттаперчи по вышеописанной методике и разрезают на кусочки (секции). Для пломбирования необходимы 1–2 вертикальных уплотнителя (плаггеры) с диаметром рабочей длины меньше, чем диаметр канала в апикальной и средней ее трети. На них отмечают и необходимую рабочую длину: на более тонком – на 2–3 мм короче рабочей длины канала, на более толстом – приблизительно половина ее длины. Последним плаггером работают в средней трети корневого канала.

В корневой канал при помощи корневой иглы или ручного каналонаполнителя вводят небольшое количество замешанного силера. На пламени нагревают кончик плаггера и к нему, как колпачок, приклеивают за толстый конец апикальную секцию гуттаперчевого конуса. После охлаждения эту секцию очень осторожно вводят в корневой канал на отмеченную рабочую длину. Осторожно, не вынимая из канала плаггера, его освобождают от размещенной в канале секции. Эта секция гуттаперчевого конуса должна надежно обтурировать апикальное отверстие. При необходимости правильность выполнения этой манипуляции контролируется рентгенографически.

Аналогично вводят другие дополнительные секции гуттаперчевого конуса до полного заполнения канала корня. При заполнении средней трети корневого канала используют плаггер большего диаметра.

Недостатки. Сложность метода. Требуется постоянный контроль со стороны врача. Необходимо очень четко придерживаться рабочей длины канала, так как при значительном усилии введения апикальной секции конуса в канал ее можно протолкнуть за верхушку корня зуба.

Многоконусные методы Холодная латеральная конденсация гуттаперчи Показания: широкие и одновременно искривленные корневые каналы, в которых сложно полноценно припасовать центральный штифт (такие каналы на поперечном разрезе имеют овальную или нестандартную (резко уплощенную, с усечением или расширением на отдельных участках и др.) геометрическую форму.

Использование латеральной конденсации подразумевает равномерный конус канала и апикальный уступ, предотвращающий выход материала за пределы зуба.

Для пломбирования подбирают три спредера различного диаметра. Одним спредером (с наименьшим диаметром рабочей части) оперируют в апикальной части канала, другим – в средней и третьим (с наибольшим диаметром) – в устьевой части канала. Диаметр рабочей части выбранного спредера должен составлять приблизительно 2/3 диаметра соответственной части корневого канала.

Рабочая длина спредера должна быть на 1–2 мм короче рабочей длины канала.

Подбирают по 2–3 стандартных штифта гуттаперчи диаметром одинаковым диаметру соответственных спредеров и плаггеров, диаметром рабочей части равным 2/3 диаметра устья канала и, по возможности, припасовывают центральный штифт по вышеописанной методике. В канал вводят небольшое количество силера. Кончик центрального штифта покрывают тонким слоем силера и осторожно вводят его на отмеченную рабочую длину в корневой канал. При этом верхушка гуттаперчевого конуса должна герметически обтурировать апикальное отверстие.

Через 1–2 мин. рядом с центральным штифтом вводят спредер наименьшего диаметра. Он конденсирует гуттаперчу введенного штифта к стенкам корневого канала и создает пространство для введения дополнительного штифта. Не вынимая спредера из канала, ротационными движениями его освобождают от гуттаперчи. Освобожденный спредер одной рукой вынимают с корневого канала, а другой – сразу же вводят стандартный штифт соответствующего диаметра. Его кончик перед введением также смачивают силером.

Эту манипуляцию повторяют несколько раз, используя спредеры и штифты большего диаметра до полного заполнения корневого канала.

Обтурацию считают полностью законченной, если очередная попытка ввести спредер в корневой канал практически не осуществима. Выступающие в полость зуба части штифтов срезают разогретым инструментом. Гуттаперчу в устье корневого канала конденсируют плаггером выбранного диаметра (для лучшей конденсации его можно немного подогреть на пламени спиртовки). Накладывают повязку.

Пломбирование каналов методом латеральной конденсации за многолетнее применение доказало свою высокую эффективность, надежность и простоту. Однако при пломбировании каналов данным методом существует большой риск перелома корня.

Горячая латеральная конденсация гуттаперчи Необходимый для пломбирования инструментарий состоит из подобранных трех пар спредеров и аналогичных им переносчиков тепла (с таким же диаметром рабочей части) для оперирования в апикальной, средней и устьевой частях корневого канала. Для завершающей конденсации гуттаперчи в устье корневого канала подбирают плаггер с диаметром рабочей части соответственно размеру устья.

Техника пломбирования на первых этапах аналогична способу холодной латеральной конденсации. Припасовывают и вводят (при небольшом количестве силера) на рабочую длину в корневой канал центральный штифт. На пламени спиртовки нагревают переносчик тепла наименьшего диаметра (для работы в апикальной части канала) и вводят рядом с центральным штифтом гуттаперчи. Необходимо ввести его максимально глубже, глубина введения должна быть приблизительно на 2 мм меньше рабочей длины. После погружения в гуттаперчу переносчик тепла слегка поворачивают по оси его рабочей части в пределах 45°, так как он охлаждается и может приклеиться к гуттаперче. Вынимают переносчик тепла, и нагретая им гуттаперча конденсируется холодным спредером соответствующего размера. В образованное спредером пространство вводят дополнительный штифт гуттаперчи. Такую процедуру повторяют до полного заполнения корневого канала. Разогретая гуттаперча лучше заполняет боковые разветвления системы латерального корневого канала, что значительно повышает качество пломбирования. Излишки гуттаперчи в полости зуба срезают горячим инструментом, и материал в устье канала конденсируют плаггером соответственного размера.

Современные технологии, направленные на улучшение качества пломбирования, рекомендуют использовать специальные устройства с рабочей частью, как у переносчиков тепла, в которых происходит их нагревание при помощи электрического тока (батареек).

Это позволяет избежать использования в стоматологическом кабинете открытого пламени (спиртовки, газовой горелки) и технически значительно улучшает процедуру пломбирования. Примером подобных электрических переносчиков тепла, а точнее нагревателей, могут быть устройства Endotec (Dentsplay), Touch & Heat (Analytic Texnology), Thermopast (Degussa) и др.

Для горячей латеральной конденсации также можно использовать специальные устройства с рабочей частью в форме спредера, которая активируется ультразвуком. Ультразвуковые колебания спредера, кроме генерируемого выделения тепла, улучшают пломбировочный материал, что позволяет более качественно провести латеральную конденсацию гуттаперчи.

Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи Необходимый набор инструментария для выполнения этой методики состоит из серии спредеров, как правило, не менее трех: для работы в апикальной, средней и устьевой частях корневого канала;

плаггеров и переносчиков тепла, с одинаковым диаметром рабочей части в каждой серии. Диаметр рабочей части инструментов должен составлять приблизительно 2/3 диаметра той части корневого канала, в которой планируется работа этим инструментом. В проведении данной методики выделяют три этапа:

• припасовка и введение в канал основного штифта;

• нисходящая конденсация;

• окончательное заполнение корневого канала.

Подбирают и припасовывают основной штифт, который вводят на рабочую длину (с небольшим количеством силера) в корневой канал. Если штифт не полностью заполняет все пространство корневого канала, то наряду с ним вводят дополнительные штифты аналогично методике латеральной конденсации. Разогретой гладилкой или экскаватором срезают излишки штифта, выступающие в полость зуба. Холодным плаггером разогретая вследствие врезания гуттаперча конденсируется в устье корневого канала. Для того, чтобы размягченная теплом гуттаперча не прилипала к плаггеру, его перед использованием опускают в порошок силера. Этот этап вертикальной конденсации иногда называют «первой волной конденсации», поскольку при этом гуттаперча конденсируется и заполняет все неровности в пределах устьевой части корневого канала. Это состояние рассматривают как первую фазу нисходящей конденсации.

Для продолжения паковки массы гуттаперчи в канале в нее на глубину 3–4 мм вводят разогретый докрасна переносчик тепла, который достаточно быстро извлекают во избежание прилипания разогретой гуттаперчи. Однако и при такой технике часть гуттаперчи извлекают из канала вместе с плаггером. Разогретую таким образом гуттаперчу продолжают конденсировать в канале холодным плаггером соответствующего размера. При этом масса пломбировочного материала продвигается в апикальном направлении на 2–3 мм.

Аналогично предыдущему этапу проводят заполнение пломбировочным материалом средней трети канала: разогревают и вводят в канал переносчик тепла размером средней трети канала. Холодным плаггером такого же размера гуттаперча конденсируется. В средней трети длины корневого канала процедуру повторяют инструментами наименьшего диаметра для оперирования в апикальной части корня. Вследствие проведения этой «второй волны конденсации»

разогретая и размягченная гуттаперча апикальной части корневого канала вместе с небольшой частью силера с силой вдавливается во все неровности и разветвления этой части канала. В результате вся апикальная треть канала и его разветвления полностью заполняются гуттаперчей.

Окончательное заполнение канала происходит аналогично методике секционного способа. Кусочки гуттаперчевого штифта соответственного размера приклеивают на более толстый конец к переносчику тепла или спредера и быстро вносят в канал. Инструмент слегка поворачивают по оси, чтобы освободить его от сегментов гуттаперчи. Холодным плаггером соответствующего размера эту, еще теплую, гуттаперчу конденсируют в канале. Эту процедуру повторяют до полного заполнения корневого канала гуттаперчей.

Пломбирование корневого канала термопластифицированной гуттаперчей

Уникальные свойства гуттаперчи (в -фазе она имеет более низкую температуру плавления, обладает высокой текучестью и прилипаемостью) позволили разработать новые технологии пломбирования корневых каналов:

• Система «Ultrafil» предусматривает введение в канал разогретой до +70 °С -гуттаперчи через специальную канюлю.

• Система «Quickfil» – гуттаперча в -фазе наносится на специальный титановый стержень с хвостовиком для фиксации в угловом наконечнике. Затем в канал помещается твердеющая паста, стержень вводится в канал и включается микромотор со скоростью 800–1000 об/мин. За счет трения гуттаперча разогревается, размягчается и плотно заполняет канал. Титановый стержень оставляется в канале в качестве центрального штифта.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Петрозаводский государственный университет Классификация злокачественных опухолей по стадиям и системе TNM Составители Бахлаев И.Е., доцент Толпинский А.П., профессор Петрозаводск, 1999 ВВЕДЕНИЕ Классификация опухолей по...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «Гродненский государственный медицинский университет» АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ДИСФУНКЦИЕЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ инструкция по применению УЧРЕЖ...»

«ВОЛИКОВА СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА СИСТЕМНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РОДИТЕЛЬСКИХ СЕМЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИВНЫМИ И ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ 19.00.04 – Медицинская психология (психолог...»

«Мы в числе наилучших ЛАБОРАТОРИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ ГП “Санаторий “Конча Заспа”, Столичное шоссе, 215 Тел: +38 044 592-42-07 менеджеры Имеем честь сообщить, что группа украинских специалистов, успешно выполнившая научные исследования за рубежом, снова собралась в Украине. При поддержке Правительства на...»

«Северный государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и военной хирургии Р.П.Матвеев, С.В.Брагина ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Методические рекомендации Архангельск 2013г. Печатается по решению центрального координацио...»

«Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. Том 6. № 5 973 ID: 2016-05-35-A-6777 Краткое сообщение Горелов П.А., Зражевский С.А. Архетип трикстера в современном кинематографе ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра философии, гуманитарных наук и пси...»

«2013 проект       ИННОВАЦИОННЫЕ  ОБУЧАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В  МЕДИЦИНЕ   и IIй съезд Российского общества по  симуляционному обучению в медицине    РОСОМЕД2013      Ежегодная междун...»

«На пра вах р ук о пис и СТОЯНОВА Ирина Яковлевна ПРАЛОГИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ Специальность 19.00.04–«Медицинская психология» АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора психологических наук Томск-2007 Исследование выполнено в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и на факультете психолог...»

«Факты, комментарии, заметки (с рабочего стола социолога) © 1990 г. Г. Я. ЛУКАЧЕР, Н. В. МАКШАНЦЕВА, В. А. ЧУДНОВСКИЙ ОДУРМАНИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА В ПОДРОСТКОВОЙ СРЕДЕ Авторы — сотрудники ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербско...»

«МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ДЕТСКИЙ ХОСПИС» Русанова Ю. П., Шаргородская О. А. Практические рекомендации по организации и проведению первичной консультации семьи специалистами педиатрической паллиативной службы ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ТАКТИКА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Иркутск ИГМУ УДК 616 -083. 98: 616 – 053.2 (075.8) ББК Составители: Васил...»

«ПОРАЖЕНИЕ ВНС, КЛИНИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. Текеева Б.У. Шевченко П.П. Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставрополь, Россия DEFEAT AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM. CLINICAL MANIFESTATIONS. MODERN METHODS OF DIAGNOSIS. Tekeeva B.U. Shevchenko P.P. Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics. Stavrop...»

«1 1. Цель освоения дисциплины Целью изучения дисциплины «Болезни рыб, птиц, пчел, пушных зверей, экзотических, зоопарковых и диких животных» является формирование у студентов навыков клинической работы, формирование всестор...»

«Рубцова Тамара Алексеевна преподаватель русского языка и культуры речи ГБОУ СПО «МК им. К. Цеткин ДЗМ»; Тришкина Тамара Анатольевна – преподаватель русского языка и культуры речи ГБОУ «МК №3 ДЗМ» Особенности преподавания дисциплины «Русский язык и культура речи» в медицинских училищах и колледжах. Из всех человече...»

«Константин Константинович Платонов Занимательная психология http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=5314504 Константин Платонов. Занимательная психология: РИМИС; Москва; 2011 ISBN 978-5-9650-0088-3 Аннотация Автор, известный психолог Константин Константинович Платонов, написал эту книгу. в больничной палате,...»

«АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020 http://novgorod.arbitr.ru Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ Великий Новгород Дело № А44-3544/2012 21 августа 2012 года Р...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Россий...»

«УДК 617-089.844 © П.С. Шумков1, В.М. Ладейщиков2 ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава РФ1, г. Смоленск, Россия ГБОУ ВПО ермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России2, г. Пермь, Россия ВИДЕОАРТРОСКОП...»

«Северный государственный медицинский университет С.В. Маруняк, И.М. Бойко ПСИХОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ И СИТУАЦИЙ Методические рекомендации для студентов заочного отделения факультета клини...»

«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Институт общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы А. Л. Санников А. Г. Лукашов М.Г. Дьячкова СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (МЕТОДИЧСКОЕ ПОСОБИЕ) Москва 2005 Санников А. Л., Лукашов А. Г. М.Г. Дьячкова Социальная работа в здравоохранении (мет...»

«Ситуационные задачи по медицинской информатике для студентов педиатрического факультета: ЗАДАЧА 1 В районе Б Н-ской области в 2005 г. численность населения 100000 чел., родилось 1700 чел., умерло 600 чел. В числе умерших детей в возрасте: до 1 года – 45 че...»

«Труды ИСА РАН 2005. Т. 13 Система оценки психической работоспособности как важного показателя здоровья Т. М. Смирнова, А. Ф. Быстрицкая, В. Н. Крутько, В. С. Морозов 1. Введение: методы оценки п...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра Р.А. Часнойть 18 сентября 2007 г. Регистрационный № 071-0907 ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧ...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ФИЗИОТЕРАПИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Волгогр...»

«0504411 ЦщНШ Meditech •а • •• • каталог медицинское оборудование компании Год основания: 1998 Эксклюзивный представитель MEDITECH KFT, Венгрия производитель суточных мониторов артериального давления и ЭКГ. Авторизованный дистрибьютор INNOMED INC, Венгрия производитель...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» (ПГУ) А.И. Ермолаева, Г.А. Баранова. Двигательн...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_Л.Я.Кл...»

«No. 6 (33) июнь 2007 г. Новости 150 лет со дня рождения В.И.ЯКОВЕНКО 150 лет назад, в июне 1857 года родился Владимир Иванович Яковенко. Это его имя носит одна из самых знаменитых психиатрических больниц нашей области. Она была построена п...»

«СЕЛИВЕРСТОВА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА Патогенетическое обоснование принципов лечения пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией 14.03.03 – патологическая физиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра мобилизацион...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.