WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 |

«Розов Артур Игоревич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ С ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ РАНЕНИЙ ГРУДИ В РАЙОНЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.01.17-хирургия Диссертация ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное

учреждение высшего образования

«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации

На правах рукописи

Розов

Артур Игоревич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ С ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ

ПОСЛЕДСТВИЯМИ РАНЕНИЙ ГРУДИ В РАЙОНЕ БОЕВЫХ

ДЕЙСТВИЙ

14.01.17-хирургия Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор И.М. Самохвалов Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1 СТАТИСТИКА, КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК И

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

ГРУДИ В РАЙОНЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 13

1.1 Статистика боевой травмы груди и развития жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди 13

1.2 Краткая история оказания помощи раненым в грудь 14

1.3 Оказание догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах груди мирного времени 18



1.4 Средства оказания помощи раненым в грудь с открытым и напряженным пневмотораксом, гемотораксом 23 1.4.1 Средства герметизации плевральной полости 24 1.4.2 Средства декомпрессии и дренирования плевральной полости 33 Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40

2.1 Общие понятия и характеристика жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди 40

2.2 Материал клинического исследования 41

2.3 Общая характеристика экспериментального исследования 47 2.3.1 Экспериментальные животные 47 2.3.2 Цель и описание эксперимента 48

2.4 Методы статистической обработки 49

Глава 3 ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ

ПОСЛЕДСТВИЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УСТРАНЕНИЯ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ

ВОЕННОГО И МИРНОГО ВРЕМЕНИ 50

3.1 Частота и структура жизнеугрожающих последствий современной боевой хирургической травмы груди 50

3.2 Жизнеугрожающие последст

–  –  –

Абс.ч. – абсолютное число АД – артериальное давление ВМедА – Военно-медицинская академия ВММ – Военно-медицинский музей ВПХ – военно-полевая хирургия ВПХ-СП – шкала «военно-полевая хирургия, состояние при поступлении»

ВПХ-П – шкала «военно-полевая хирургия, повреждение»

ГВМУ – Главное военно-медицинское управление ГПТ – гемопневмоторакс ДГП– догоспитальная помощь ДТП – дорожно-транспортное происшествие МЗРФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МО РФ – Министерство Обороны Российской Федерации МОСН (омед СпН) – медицинский отряд специального назначения НИИЦ (МБЗ) НИИИ (ВМ) ВМедА – Научно-исследовательский Испытательный Центр (Медико-биологической защиты) Научно-исследовательского испытательного института военной медицины Военно-медицинской академии НИЛ – научно-исследовательская лаборатория НИР – научно-исследовательская работа ОДН – острая дыхательная недостаточность ОКР – опытно-конструкторская работа ОНФ – Общероссийский народный фронт ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ППИ – пакет перевязочный индивидуальный ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЦВД – центральное венозное давление

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования Повреждения груди являются одной из основных причин гибели раненых и пострадавших на войне и при происшествиях мирного времени (Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986, Брюсов П.Г. с соавт., 2010). Травма груди остается лидирующей причиной смерти у пациентов с политравмой, составляя 25% всех летальных исходов в год, связанных с травмой в США (Kaewlai R., 2008).

В Великобритании летальность при тяжелой закрытой травме груди достигает 20% (Brasel K.J. еt al., 2006).

Очень важно, что более 50% летальных исходов при травме груди приходятся на догоспитальный этап (Kleber C. еt al., 2012). Так в Ленинградской области до 60% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди погибают на месте происшествия, 21,7% – в пути следования, 18,3% в стационаре (Лобжанидзе А.А. с соавт., 2014).

В современной литературе имеется важное положение о том, что 85% из тех, кто погибает от ранений груди, могут быть спасены при своевременном и правильном оказании первой помощи (Maire M. еt al., 2009). По мнению А.Б.

Сингаевского с соавторами (2002), догоспитальный этап оказания помощи остается существенным резервом с точки зрения возможности улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы.

Рассматривая причины быстрой смерти на догоспитальном этапе, многие авторы выделяют в качестве наиболее распространенных жизнеугрожающих последствий острую дыхательную недостаточность и кровопотерю (Шарипов И.А., 2003; Кузнецов В.А., 2009; Kleber C. еt al., 2014), средства и методы устранения которых являются чрезвычайно актуальными. Сегодня совершенствованию первой и доврачебной помощи придается ведущее значение для спасения жизни раненых. Модернизируются средства и методы раннего восполнения кровопотери, устранения открытого и напряженного пневмоторакса, транспортной иммобилизации (Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. и др., 2002). Опыт вооруженных конфликтов на Северном Кавказе показал, что мероприятия первой врачебной помощи, являются оптимальной предэвакуационной подготовкой перед дальнейшей транспортировкой раненых. Повышение эффективности оказания догоспитальной помощи раненым в значительной степени определяется совершенствованием применяемого оснащения (введение табельных одноразовых наборов для выполнения неотложных мероприятий). К сожалению, возросшие требования к качеству оказания догоспитальной помощи при проникающих ранениях груди сталкиваются с отсталостью имеющегося оснащения и назревшей потребностью его совершенствования, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования.

Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение повреждений груди, сопровождающиеся жизнеугрожающими последствиями, является сложной междисциплинарной проблемой. Тяжелые последствия ранений и травм груди являются причиной выделения подобной травмы в ряд медицинских проблем военного и мирного времени. Весомый вклад в разработку проблемы внесли ряд отечественных ученых В.А. Оппель, А.Н. Беркутов, И.И.

Дерябин, Е.К.Гуманенко, Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, А.П. Колесов, Ю.Б.

Шапот, И.А. Шарипов, И.М.Самохвалов. Среди зарубежных авторов проблеме ранений и травм груди посвящены труды М. Дэ Бэки, К. Бушман, Р.М. Хардавей, Р. Херт, Дж.Д. Кинг, К. Клебер, К.Е. Линдског, Р.Л. Марби, Р.Б. Рутерфорд, Т. Ямагива.

Несмотря на важность и частоту встречаемости пострадавших с ранениями и травмами груди, сопровождающимися жизнеугрожающими последствиями, высокую частоту летальных исходов, развития осложнений и неудовлетворительные результаты лечения, на сегодняшний день отсутствуют единые подходы к оказанию медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения.

Объект – догоспитальная хирургическая помощь раненым и пострадавшим с жизнеугрожающими последствиями ранений и травм груди.

Предмет – средства оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим с жизнеугрожающими последствиями ранений груди на догоспитальном этапе.

Цель исследования.

На основании клинико-статистических и экспериментальных исследований усовершенствовать оказание догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру жизнеугрожающих последствий у раненых с современной боевой хирургической травмой груди.

2. Исследовать эффективность мероприятий догоспитальной помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди по материалам военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и по опыту работы клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (травмоцентра 1-го уровня г. Санкт-Петербурга).





3. Разработать экспериментальные модели открытого и напряжённого пневмоторакса, гемопневмоторакса и произвести на них экспериментальную оценку прототипов устройств для герметизации плевральной полости, для дренирования плевральной полости и сбора крови на догоспитальном этапе и ее реинфузии в дальнейшем.

4. Подготовить медико-технические требования для разработки средств оказания догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди.

Основные положения, выносимые на защиту.

Догоспитальная медицинская помощь при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди военного и мирного времени оказывается недостаточно эффективно, что связано с отсутствием современного медицинского оснащения для устранения открытого, напряженного и гемопневмоторакса.

Разработанные экспериментальные модели открытого, напряженного и гемопневмоторакса обеспечивают адекватное воспроизведение жизнеугрожающих расстройств при ранениях и травмах груди.

Созданные в соответствии с разработанными медико-техническими требованиями оригинальные прототипы устройств для устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди на догоспитальном этапе:

наклейка первой помощи, шприц-троакар для дренирования плевральной полости, контейнер для сбора и реинфузии крови – показали свою эффективность при экспериментальной оценке.

Научная новизна.

Разработаны медико-технические требования к устройствам для 1.

герметизации плевральной полости, торакоцентеза и дренирования и сбора крови на догоспитальном этапе.

Созданы и апробированы модели жизнеугрожающих состояний 2.

на животных – напряженного пневмоторакса, открытого пневмоторакса и гемоторакса.

Разработаны и запатентованы действующие модели устройств для 3.

оказания по-мощи раненым и пострадавшим с жизнеугрожающими последствиями ране-ний и травм груди, а именно наклейка первой помощи, шприцтроакар и контейнер для сбора крови.

Теоретическая значимость.

Рассмотрены статистические данные боевой травмы груди и развития жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди. Проведен анализ оказания догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах груди мирного и военного времени. Проведен обзор средств оказания помощи раненным в грудь с открытым и напряженным пневмотораксом, гемотораксом, средств герметизации плевральной полости, средств декомпрессии и дренирования плевральной полости. Выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с ранениями и травмами груди, сопровождающимися жизнеугрожающими последствиями на догоспитальном этапе. Анализ догоспитальной помощи показал, что помощь оказывалась не в полном объеме ввиду отсутствия эффективных средств устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм на догоспитальном этапе.

Практическое значение работы.

Данные разработки позволят осуществлять быстрое и полноценное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди при оказании догоспитальной помощи, что позволит снизить летальность на передовых этапах медицинской эвакуации.

Методология и методы исследования.

В основу диссертационного исследования легли разработки специалистов кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М.

Кирова, в частности система этапного лечения (Оппель В.А.), проблема травматического шока у человека (Беркутов А.Н.), концепция травматической болезни (Дерябин И.И.), объективная оценка тяжести травмы (Гуманенко Е.К.), концепция многоэтапного хирургического лечения (Самохвалов И.М.).

Теоретические: анализ отечественной и зарубежной литературы. Эмпирические: анализ клинических данных, статистические методы обработки, лабораторные методы исследования, экспериментальное исследование, моделирование жизнеугрожающих состояний, создание средств устранения жизнеугрожающих состояний.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (выписка из протокола №156 заседания независимого Этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова от 23 декабря 2014 года).

Степень достоверности результатов.

В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных.

На достаточно большом фактическом материале рассмотрены вопросы лечения ранений и травм груди, сопровождающихся жизнеугрожающими последствиями, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы их лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск» (Санкт-Петербург, 2012 г.), научно-практической конференции «Перспективы технологии медицинского обеспечения Вооруженных сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Международной научно-практической конференции по военной медицине (Санкт-Петербург, 2013 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2013» (Санкт-Петербург, 2013 г.), 7-ом международном симпозиуме «Экстремальная робототехника – робототехника для работы в условиях опасной окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2014»

(Санкт-Петербург, 2014 г.). Инновационные медицинские изделия и технологии оказания помощи в полевых условиях были продемонстрированы на выставке «Форум действий» ОНФ (Москва, 2014 г.).

Реализация результатов исследования.

Внедрено 2 рационализаторских предложения: устройство для герметизации проникающих ран груди – признано и принято к использованию Военномедицинской академией (Удостоверение на рационализаторское предложение от 10.10.2012 г. №13081/4 МО РФ ВМедА); устройство для пункции плевральной полости – признано и принято к использованию Военно-медицинской академией (Удостоверение на рационализаторское предложение от 10.10.2012 г.

№13079/4 МО РФ ВМедА). Получен «Патент на изобретение» (авторы – Васильев М.А., Розов А.И.): шприц-троакар и набор для дренирования плевральной полости и ликвидации пневмо- и гемопневмоторакса (зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 03 июня 2014 г. №2524300).

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.

Проведение исследования согласуется с НИР кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии по теме: «Разработка современных табельных средств для устранения жизнеугрожающих последствий ранений и транспортной иммобилизации переломов длинных трубчатых костей конечностей»

(VMA.02.05.06.1315/0053).

Начальником ГВМУ МО РФ в 2015 г. утверждена тема на проведение ОКР «Разработка современных табельных средств для устранения жизнеугрожающих последствий ранений на месте поражения в полевых условиях».

Публикации.

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 8 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 1 журнале, рекомендуемым ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации. Получен «Патент на изобретение» (авторы – Васильев М.А., Розов А.И.): шприц-троакар и набор для дренирования плевральной полости и ликвидации пневмо- и гемопневмоторакса (зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 03 июня 2014 г. №2524300).

Личное участие автора в работе.

Проведен ретроспективный анализ при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди у 272 раненых во время военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 года и по архивным данным историй болезней поступивших в клинику военно-полевой хирургии с 2000 по 2012 с обработкой 430 историй болезней.

Отработана модель эксперимента на животных (овцы) с созданием напряженного пневмоторакса с последующим дренированием с помощью «шприца троакара», «контейнера для сбора воздуха и крови объемом 5 литров». Отработана модель эксперимента с созданием открытого пневмоторакса с последующим закрытием и дренированием плевральной полости с помощью «наклейки первой помощи», «шприца троакара», «контейнера для сбора воздуха и крови объемом 5 литров». Отработана модель эксперимента (овцы) с созданием гемо- пневмоторакса и последующим дренированием с помощью «шприца троакара» и контейнера для сбора воздуха и крови с последующей реинфузией.

Доказана эффективность шприца-троакара, наклейки первой помощи и контейнера для сбора воздуха и крови как комплекта для ликвидации жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди, а также дренирования плевральной полости.

Автором был проведен анализ медицинской документации, сформированы базы данных, выполнена статистическая обработка полученных данных.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 139 источников (54 – отечественных, 85 – иностранных), 3 приложений.

Работа содержит 17 таблиц, 26 рисунков.

Глава 1 СТАТИСТИКА, КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК И

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ В

РАЙОНЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

1.1 Статистика боевой травмы груди и развития жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди Частота ранений груди в разных войнах составляет 5-12% в общей структуре боевой хирургической травмы, в зависимости от характера боевых действий и условий проведения лечебно-эвакуационных мероприятий (Куприянов П.А., Колесников И.С., 1950, Розанов В.Е., 2009, Бисенков Л.Н., 2000, 2004, De Bakеy M., 1942). Опыт локальных войн показал, что частота ранений этой локализации имеет относительно небольшую тенденцию к снижению, несмотря на улучшение оказания медицинской помощи и сокращение сроков медицинской эвакуации. Тем не менее, в войнах последних лет, благодаря широкому применению военнослужащими бронежилетов, частота ранений груди уменьшилась до 4-7% (Брюсов П.Г., 2010, Marby R.L. еt al., 2000). Современные вооруженные конфликты характеризуются заметным увеличением доли проникающих ранений груди, которые составляют 70-90% среди всех ранений груди. По-видимому, это является следствием повышения поражающего эффекта современных средств ближнего боя (Бисенков Л.Н., 1995, Moore E.E. et al., 2008). Кроме того, в условиях асимметричных военных конфликтов и гибридных войн изменяется структура боевой хирургической травмы, возрастает доля взрывных поражений, неогнестрельной механической травмы (Шаповалов В.М. с соавт.,2012).

Частота жизнеугрожающих последствий боевых ранений и травм груди, по данным разных авторов, различается еще более значительно. Закрытый пневмоторакс развивается в 9,4-15,0% случаев огнестрельных проникающих ранений груди, открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает в 15,0-27,8% случаев огнестрельных проникающих ранений груди, напряженный (клапанный) пневмоторакс встречается в 1,9-4,4% случаев проникающих огнестрельных ранений груди (Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986, Ерюхин И.А. с соавт., 2002, Брюсов П.Г., 2010, Bellamy R.F., 2000). При этом материалы по частоте и структуре жизнеугрожающих последствий боевых неогнестрельных травм груди в доступной литературе нами не обнаружены. В целом статистические данные по современной боевой хирургической травме груди противоречивы и нуждаются в дальнейшем изучении.

1.2 Краткая история оказания помощи раненым в грудь

Повреждения легких и попытки их лечения в Троянской войне описывались еще Гомером. В Древнем Египте последствия ранений груди лечили путем вскрытия плевральной полости, эвакуации содержимого и тампонирования раны (Hurt R., 1996). В трудах Гиппократа изложены основные принципы лечения травм груди путем дренирования. Гален и Цельсий во времена Римской империи рекомендовали для дренирования плевральной полости применять металлические трубки (Naef A.P., 1990). В Средние века цирюльники-хирурги, часто встречаясь с ранениями груди и их последствиями, производили дренирование плевральной полости путем межреберных разрезов (Trueta J., 1943).

Военно-хирургическая практика эпохи Наполеоновских войн позволила уйти от господствовавшей ранее ошибочной тактики ревизии и зондирования проникающих ран груди. Ларрей – главный хирург Наполеона, закрывал проникающие раны груди повязками, что способствовало увеличению выживаемости (Hurt R., 1996).

Английские экспедиционные силы имели 80%-ю госпитальную летальность, связанную с ранами груди, полученными в ходе Крымской войны 1853гг. Летальность при ранениях груди в Гражданской войне в США 1861гг. превышала 60% (King J.D. еt al., 1953; Blaisdell I.W., 1988). Во франкопрусской войне 1870-1871 гг. летальность, связанная с повреждениями груди, составила 57% (Blaisdell I.W., 1988).

Такие базовые техники хирургического лечения повреждений груди и их осложнений, как торакоцентез, дренирование плевральной полости, фенестрация перикарда, декортикация плевры и торакопластика были разработаны к концу XIX века, но еще долго сочетание простых повязок и выжидательной тактики давало в абсолютном большинстве случаев лучшие исходы, нежели оперативное лечение (Цыбуляк Г.Н., 2005; Толузаков, В.Л. 1985; Ochsner A., 1966).

В первую мировую войну 1914-1918 гг., по данным английских авторов, проникающие раны груди обычно закрывались наложением швов, никаких дренажных трубок не устанавливалось (Blales B., 1944). Немецкие военные хирурги следовали схожим правилам, но только с одной большой разницей – оставлением дренажной трубки с подводным клапаном, предложенным Бюлау (Von Bulau G., 1891).

Смертельные ранения груди были причиной 30-40% случаев гибели военнослужащих на поле боя, как в первой, так и во второй мировой войне (Sauerbruch F., 1915; Lindskog C.E., 1961). Основными причинами летальных исходов в более поздние сроки были кровопотеря, асфиксия, вторичное кровотечение, инфекция (Вагнер Е.А., 1981).

В период второй мировой войны 1939-1945 гг. в английской и американской армии помощь раненным в грудь на передовых этапах эвакуации сводилась к закрытию проникающих «сосущих» ран груди, гемостазу и декомпрессии напряженного пневмоторакса (Edwards F.R., 1940; Sanrbruch F., 1942).

Подводный клапан стал стандартом в лечении открытого пневмоторакса (Bellamy R.F., 2000). Как неотложная процедура в случае напряженного пневмоторакса была предложена пункция плевральной полости с помощью толстой иглы, на конце которой прикреплялся перчаточный (лепестковый) клапан (Harken D.E., 1946; Samson P.C., 1947). С этой же целью использовали клапан от инфузионной системы или кондом (Fuld H., 1944). Кровь в плевральной полости считалась бомбой замедленного действия, поэтому гемоторакс нуждался в ранней эвакуации. Широко использовалось введение новокаина для межреберной блокады при переломах ребер и реберном клапане (Lindskog C.E., 1961; Valle A.R., 1952). Общая госпитальная летальность от проникающих ранений груди варьировала от 9 до 11% (De Bakеy M., 1942;

Berry F.B., 1952).

В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. частота повреждений груди колебалась от 5 до 12% по отношению ко всем раненым. Общая летальность среди раненных в грудь составляла 13%. По опыту, полученному в тот период, 50,9% раненым с проникающими ранениями груди, не сопровождающимися открытым пневмотораксом, хирургическую обработку не выполняли (Колесов В.И., 1950; Куприянов П.А., 1954). В современных условиях таким раненым было бы достаточно заклеивания раны на догоспитальном этапе и, при необходимости, дренирования плевральной полости (Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986, Бисенков Л.Н., 2000).

В годы второй мировой войны отечественными и зарубежными авторами была убедительно показана необходимость срочного закрытия раневого дефекта грудной стенки для ликвидации основного патогенетического фактора острой дыхательной недостаточности (Линберг Б.Э., 1942; Куприянов П.А., Колесников И.С., 1946). Именно быстрое оперативное закрытие раневого дефекта в сочетании с ранним и полноценным дренированием полости плевры лежит в основе лечебной тактики и до настоящего времени (Соколович Г.Е., Тютрин И.И., 1994).

Летальность от ран груди среди раненых во времена войны в Корее 1950гг., которым была оказана хирургическая помощь, упала до 5% (Lindskog C.E., 1961). Причиной успешного лечения повреждений груди стало раннее дренирование с полным расправлением легкого (King J.D., Harris J.H., 1953).

Летальность от ран груди в период войны во Вьетнаме 1964-1975 гг. снизилась еще больше ввиду хорошей организации догоспитальной помощи, обеспечения быстрой эвакуации раненых с помощью вертолетов (Virgilio R.W., 1970, Hardaway R.M., 1978; Moluar T.F. еt al., 2001). Более чем в 90% всех случаев проникающих ранений груди лечение заключалось в торакоцентезе и дренировании плевральной полости (Spalding T.J. еt al., 1991).

В структуре санитарных потерь современных войн доля повреждений груди возросла, что связано с ранней доставкой пострадавших в лечебное учреждение, где раненым оказывалась хирургическая помощь в полном объеме (Бисенков Л.Н. 2004; Повзун С.А.с соавт., 2003; Далинин В.А., 2005).

Подводя итоги краткому обзору истории оказания помощи раненным в грудь на передовых этапах медицинской эвакуации в военных конфликтах прошлых веков, можно сделать следующие выводы:

за период всех войн летальность от проникающих ранений груди 1) в военное время снизилась с 80 до 5% и менее;

закрытие ран открытого пневмоторакса и дренирование плевральной полости стало первоочередным лечением при повреждениях и травмах груди;

создание подводного клапанного дренажа значительно улучшило 3) течение проникающих ранений груди.

Сегодня совершенствованию первой и доврачебной помощи придается ведущее значение для спасения жизни раненых. Модернизируются средства и методы раннего восполнения кровопотери, устранения открытого и напряженного пневмоторакса, транспортной иммобилизации (Зубарев П.Н., Самохвалов И.М., 1991, Ерюхин И.А. с соавт., 2002, Бисенков Л.Н., 2004). Опыт вооруженных конфликтов на Северном Кавказе показал, что мероприятия, проводимые по оказанию первой врачебной помощи, являются оптимальной предэвакуационной подготовкой перед дальнейшей транспортировкой раненых. Повышение эффективности оказания помощи раненым определяется совершенствованием оснащения данного этапа медицинской эвакуации, таких как введение одноразовых наборов для выполнения мероприятий первой врачебной помощи, применение новых мобильных средств развертывания (Военно-полевая хирургия. Национальное руководство, 2009).

В течение последних десятилетий помощь раненым с проникающими ранениями груди, особенно на догоспитальном этапе, кардинально изменилась, чему способствовало применение достижений хирургии повреждений и внедрение нового высокотехнологичного оснащения (Самохвалов И.М., 2003).

1.3 Оказание догоспитальной медицинской помощи при ранениях итравмах груди

В мирное время более трети всех случаев тяжелых сочетанных травм связаны с травмой груди (Raghavendran K. еt al., 2009). Как пишет В.Е. Розанов, при повреждениях двух анатомических областей торакальная травма встретилась у 26%, трех – у 60%, четырех – у 72%, пяти – у 87%. Из 303 пострадавших с сочетанной травмой груди проникающие ранения были у 13,9%, закрытые травмы – у 86,1% (Розанов В.Е., 2009).

Более 50% всех смертей, возникших вследствие травмы груди, приходятся на догоспитальный этап (Kleber C. еt al., 2012). В современной литературе имеется важное положение о том, что из тех, кто гибнет от ранений в грудь, около 85% может быть спасено при оказании первой помощи (Соколович Г.Е., Тютрин И.И., 1994; Maire M. еt al., 2009). Иногда смерть наступала в результате неточной догоспитальной диагностики травматического пневмоторакса, в результате которой пунктировалась не та плевральная полость (Fitzgerald M. еt al., 2008).

Все травмы груди, представляющие опасность для жизни, условно можно разделить на три группы:

Травма относительно жизнеопасная – когда повреждения при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи не представляют непосредственной опасности для жизни раненых, но могут привести к гибели в результате неостановленного кровотечения, неустраненной обтурации дыхательных путей или уменьшения дыхательной емкости легких, некупированного травматического шока, неликвидированного своевременно дефицита ОЦК, непредотвращенных гнойно-воспалительных осложнений.

Травма жизнеопасная – повреждения жизненно важных органов, 2.

восстановимые хирургическим путем, но требующие неотложного хирургического вмешательства.

Травма смертельная – повреждения жизненно важных органов, которые не могут быть восстановлены хирургическим путем (Кузнецов В.А., 2009) Из всех обращений с травмами в США, 8% составляет тупая травма и 7% – проникающие повреждения груди (Calhoon J.H., 1997; Karmy-Jones R.

et al., 2001; Demetriades D., VelmahosG.C., 2002). Вдобавок к этому, травма груди остается лидирующей причиной смерти у пациентов с политравмой, это приблизительно 25% всех летальных исходов в год, связанных с травмой (Gasparri M. еt al., 2001; Kaewlai R., 2008).

Травмы груди составляют более 15% от общего числа всех травм на территории Британии (Trauma Analytic and Research Network, 2011). Летальность в Британии в случаях закрытой травмы груди колеблется от 4 до 20% (Bergeron E. еt al., 2003; Brasel K.J. еt al., 2006).

При анализе 20-летнего опыта оказания помощи пострадавшим с политравмой в Германии (с 1972 по 1991 гг.), оказалось, что решающим в снижении уровня летальности с 40% до 18 % было введение новых требований к содержанию мероприятий медицинской помощи, проводимых на догоспитальном этапе и в стационаре. К требованиям на догоспитальном этапе относятся: сокращение времени до начала оказания помощи, обеспечение квалифицированного и достаточного догоспитального лечения, уменьшение сроков оказания догоспитальной помощи и немедленная транспортировка в специализированный центр. В травмоцентрах основным требованием является оказание помощи в соответствии со стандартизированными диагностическими и лечебными протоколами (Kleber C. еt al., 2012; Kleber C. еt al., 2013; WyenH., 2013).

Согласно данным, приводимым Н.В. Шумадой и А.И. Процыком, если помощь оказывается в первые 4 минуты, то удается спасти 90% пострадавших;

спустя 18 минут выживаемость уменьшается до 15% (Шумада Н.В., Процык А.И., 1987).

До 60% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди погибают на месте происшествия, 21,7% – в пути следования, 18,3% в стационаре (Лобжанидзе А.А. с соавт., 2014).

Рассматривая причины быстрой смерти на догоспитальном этапе, многие авторы выделяют в качестве наиболее распространенных жизнеугрожающих последствий острую дыхательную недостаточность и кровопотерю (Кузнецов В.А., 2009; Абдулин А.А., 1990; Kleber C. еt al., 2014), средства и методы устранения которых являются чрезвычайно актуальными.

Без средств устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм, даже при самой идеальной организации, медицинская помощь может оказаться неэффективной, не смотря на то, что медицинские работники, могут находиться поблизости от пострадавшего и оказать ему необходимую первую помощь (Сергеев К.И., 1984).

Основными мероприятиями по оказанию помощи при проникающих ранениях груди являются:

раннее и полноценное дренирование плевральной полости широкопросветной трубкой;

мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого за счет дренажа с клапаном; обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей (обеспечивается положением больного и возможно благодаря удобной конструкции дренирующего устройства);

устранение боли (за счет местной анестезии при проведении торакоцентаза);

восполнение кровопотери (за счет реинфузии собранной в пакет с консервантом и антикоагулянтом крови из плевральной полости);

герметизация и стабилизация грудной стенки (благодаря изолирующей наклейке первой помощи и каркасному пластырю);

антимикробная и поддерживающая терапия (профилактическое введение антибиотиков при выполнении торакоцентеза) (Бисенков Л.Н. с соавт., 2002, Neushul P., 1999; Далинин В.А., 2005).

При дренировании плевральной полости, прежде всего, необходимо решить традиционный вопрос: что обеспечит большую надежность в лечении раненого – дренаж или плевральная пункция? Наблюдения последних лет убедительно показывают отчетливые преимущества закрытого дренирования плевральной полости по сравнению с пункцией. Пункция для удаления большого количества крови и воздуха из плевральной полости при значительной длительности самой процедуры не всегда достигает цели, особенно в случае отсутствия определенных навыков у хирурга. Более того, полностью убрать фибрин, сгустки и инородные тела, как правило, не удается. Трудно контролировать и продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Дренирование позволяет: 1) в короткий срок полностью удалить из плевральной полости кровь, фибрин, свертки, мелкие инородные тела и хорошо расправить легкое;

2) обеспечить быстрый забор крови для реинфузии; 3) создать возможность в динамике контролировать интенсивность поступления крови из полости плевры, что особенно важно для своевременного решения вопроса о необходимости торакотомии. Постановка плеврального дренажа занимает немного времени (Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986; Johannesdottir B.K., 2003).

Но необходимо помнить, что у больных с острой хирургической патологией органов груди гиповолемия может быть следствием не только не восполненной кровопотери (Шанин Ю.Н., 1978).

Проведение торакостомии иглой признано жизнеспасательной манипуляцией у пациентов с напряженным пневмотораксом до того момента, когда можно выполнить дренирование трубкой (Abbott J. еt al.,1984; Pepe P.E., Eckstein M., 1998; ATLS, 2008). Догоспитальная торакостомия иглой – процедура, рекомендованная для выполнения только медицинским персоналом догоспитального этапа (Goll J.S., 1992; Porter R.S., 1994; Sanders M.J., 1995;

Thomson D.P., 1996).

Ожидание в данной ситуации и надежда на успех торакостомии иглой, как показывает практика, может привести к тяжелым осложнениям или летальному исходу (Rutherford R.B., 1968; Carrico C.J. еt al., 1988; Thal E.R., 1993).

C.E. Battle с соавторами показали, что догоспитальное вмешательство городскими бригадами медицинской помощи удлиняет догоспитальное время и снижает выживаемость у пострадавших с проникающими ранениями груди.

Проспективно ими было проанализировано 236 случаев транспортировки машинами скорой помощи раненых с проникающими ранениями груди в городские травмоцентры I уровня. Критерии исследования включали направление в ОРИТ, продолжительность нахождения от 2-х и более дней или внутригоспитальная смерть. Декомпрессия напряженного пневмоторакса была выполнена у 5-ти пациентов (2,1%). 2 пациента умерли вскоре после прибытия в госпиталь. У 2-х не наблюдалось клинических улучшений от торакостомии иглой.

Один пациент нуждался в плевральной пункции на противоположной стороне вместо выполненной. Многие неудачи пункции иглой часто не были задокументированы, включая неэффективное расположение, риск дополнительных повреждений и неточная догоспитальная диагностика травматического пневмоторакса (Battle C.E. еt al., 2013).

Кроме боли, закономерно вызывающей нарушения всех этапов газообмена, причинами ОДН при ранениях груди являются: повреждение грудной стенки, обструкция дыхательных путей, рестриктивные изменения легочной ткани (открытый и напряженный пневмоторакс, гемоторакс и др.

), нарушения легочного кровотока, уменьшение объема легочной ткани. Если причинами нарушения газообмена легких являются травма или ранения груди с повреждением легкого, то непременным условием успешного лечения становится восстановление структурной целостности системы внешнего дыхания (обеспечение герметичности раны), раннее расправление паренхимы легкого. Последнюю задачу решают активным дренированием и эвакуацией из плевральной полости воздуха, крови, экссудата. Для более полного и надежного удаления крови и небольших ее сгустков, подтверждения надежности гемостаза и расправления легкого оправдано дренирование плевральной полости двумя трубками: во 2-м межреберье по среднеключичной линии и в 7-8 межреберье по среднеподмышечной линии. При этом в качестве нижнего дренажа предпочтительно использовать широкопросветную трубку диаметром 14-15 мм (Бисенков Л.Н., 2004; Griffits J.R., 2005; Maybaner M.O. еt al., 2012).

Однако западные авторы, основываясь на том, что купол диафрагмы при выдохе поднимается до уровня 5-7-го межреберья, считают предпочтительным для декомпрессии 5-е межреберье, чуть кпереди от среднеподмышечной линии (ATLS, 2008; Kortbeek J.B. еt al., 2008; Moore E.E. еt al.,2008).

Выделение свыше 500 мл крови считают обильным или тяжелым кровотечением (Колесников И.С., 1969). Больным со средним гемопневмотораксом, если кровопотеря не превышает 700 мл, введение плазмозаменителя обычно не требуется. Относительная гиповолемия компенсируется самим организмом. Лишь 20-25% из них, при сохранении неустойчивой гемодинамики в первые сутки, требуют применения инфузионной терапии в количестве 1000-1200 мл (Бисенков Л.Н с соавт., 2002).

При большом гемотораксе, превышающем 1500 мл крови, успешность лечения зависит от своевременности восстановления объема ОЦК (Шанин В.Ю., 1993; Ермолов А.С., 2002). Таким образом, больным в процессе оказания помощи требуется до 2000-2500 мл трансфузионных средств при оптимальном соотношении крови и плазмозаменителей 1:1. В подобной ситуации весьма эффективна реинфузия крови из полости плевры. Первые сообщения об успешном ее применении при торакальной травме появились еще в 30-е годы XX века. Накопленный опыт показывает, что использование этого метода позволяет определить объем и наиболее эффективно компенсировать кровопотерю. Собранная кровь практически полностью сохраняет свои биологические свойства. Нет необходимости в определении групповой принадлежности и совместимости. Вливание аутокрови не связано с риском заражения инфекционными заболеваниями, к тому же реинфузия весьма экономична (Бисенков Л.Н., 1995, Брюсов П.Г., 2010).

1.4. Средства оказания помощи раненным в грудь с открытым и напряженным пневмотораксом, гемотораксом 1.4.1. Средства герметизации плевральной полости Основной принцип лечения проникающих ранений груди на догоспитальном этапе – это закрытие и/или герметизация раны (Котев Б.Н., Бисенков Л.Н., 2009). Существующие рекомендации по оказанию помощи раненным в грудь с открытым пневмотораксом примерно одинаковы: в месте получения ранения груди рану грудной клетки следует закрыть ладонью раненого или окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.) (Бубнов В.Г., Бубнова Н.В., 2004).

Дефекты в оказании помощи раненым в грудь на догоспитальном этапе могут явиться причиной инфекционных осложнений, на что указывает Б.Н. Котев, анализируя группу раненых с открытым пневмотораксом, которым по тем или иным причинам на месте происшествия не была наложена полноценная ассептическая окклюзионная повязка на зияющую рану груди (Котев Б.Н., Бисенков Л.Н., 2009).

Широко известна, и до настоящего времени постоянно изучается многослойная окклюзионная повязка С.И. Банайтиса. Методика ее наложения состоит в следующем: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой индивидуального перевязочного пакета, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином, и заполняющая дефект грудкой стенки.

Следующим – третьим – слоем является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Схема слоев окклюзионной повязки С.И. Банайтиса при открытом пневмотораксе. Условные обозначения: 1 – стерильная салфетка, 2 – ватномарлевый тампон, смазанный вазелином, 3 – клеенка или полиэтиленовая пленка, 4 – серая вата, 5 – бинт (Военно-полевая хирургия, 2004) В чистом виде повязка С.И. Банайтиса в наши дни имеет скорее историческое значение из-за сложности наложения, но в упрощенных вариантах она продолжает применяться.

Промежуточное положение между сложно изготавливаемыми и простыми средствами оказания первой помощи при проникающих ранениях груди прочно занимает перевязочный пакет индивидуальный (ППИ) (рис. 1.2).

Благодаря широкому изучению устройств пакета и правил его применения, каждым военнослужащим получены максимально возможные теоретические знания по применению ППИ.

Рис. 1.2. Пакет перевязочный индивидуальный, его устройство и порядок применения: а – вскрытие пакета, б – удаление булавки, в – снятие пергаментной оболочки, г – раскрытие бинта с подушечками Необходимо напомнить, что пакет перевязочный индивидуальный состоит из марлевого бинта (10 см х 7 м) и двух ватно-марлевых подушечек (17.5 х 32 см), одна из которых фиксирована на расстоянии 12-17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватномарлевыми подушечками завернут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления. Однако далеко не так хорошо обстоят дела при изучении опыта применения индивидуального перевязочного пакета при боевых ранениях груди. По данным К.П.

Головко, во время боевых действий на Кавказе окклюзионная повязка крайне редко могла считаться правильно наложенной (Головко К.П., 2005). Выяснилось, что основной причиной неправильного применения ППИ при ранениях груди являлась невозможность технического осуществления наложения повязки. При прикладывании прорезиненной оболочки на рану груди последняя была подвижна, вследствие отсутствия фиксации, а фиксацию бинтованием осуществить оказывалось достаточно сложно, т.к. раненого при этом необходимо раздеть (иногда на холоде), кроме того неоднократно приходится приподнимать одежду для проведения туров бинта. Каждое такое действие болезненно. Кроме того, прорезиненная оболочка вследствие этих действий, сползает, приоткрывая рану (рис. 1.3).

–  –  –

За рубежом для герметизации ран груди была предложена наклейка SEAL на основе сочетания полимеров и резины (рис. 1.4.).

Рис. 1.4. Герметизирующая наклейка SEAL Быстрое прилипание наклейки SEAL к гладкой коже, возможность сохранения стерильности до момента приклеивания на рану – все это первоначально было положительно воспринято и обусловило появление рекомендаций к широкому применению. Однако со временем выяснилось, что в реальных боевых условиях повязка плохо прилипала на волосы, на загрязненную кожу и, кроме того, сворачивалась в рулон (Arnaud F. еt al., 2008).

Учитывая эти трудности, была разработана изолирующая наклейка «HALO» (рис. 1.5.). Она была представлена как высокоэффективное окклюзионное средство для лечения проникающих повреждений груди, а также рекомендовалась для надежной фиксации других повязок. Наклейка стала применяться в полиции, у пожарных и в других подразделениях первого реагирования. Разработана она была таким образом, что за счет толщины силиконового слоя легко могла наноситься на волосы и загрязненные поверхности. Однако впоследствии выяснилось, что самым главным недостатком изолирующей наклейки стало ее преимущество, а именно, способность «к прилипанию», так как слишком выраженное прилипание способствовало быстрому развитию напряженного пневмоторакса (Kheirabadi B.S. et al., 2013).

Рис. 1.5. Изолирующая наклейка «HALO»

Поиск путей в решении вопроса предотвращения развития напряженного пневмоторакса при заклеивании раны привел к появлению следующего поколения герметизирующих повязок, таких как устройство Asherman для герметизации проникающих ран груди с клапаном. Идея заключалась в том, чтобы объединить в одном изделии герметизирующую наклейку и клапан для сброса избыточного давления воздуха (рис. 1.6.). Asherman изобрел наклейку из липкой прорезиненной основы и в центре ее фиксировал лепестковый клапан, отчасти напоминающий клапан Бюлау. Разработанный им специальный лепестковый клапан выпускал воздух и кровь в одну сторону, предотвращая обратный ток. С помощью данного устройства осуществляли заклеивание проникающих ран груди с одновременным предотвращением развития напряженного пневмоторакса. Данное устройство широко используется в ВС США. В то же время, достаточно быстро были выявлены и недостатки устройства. В частности, было замечено, что в случае непопадания клапана на рану груди сброс воздуха не осуществлялся, что в результате приводило к развитию напряженного пневмоторакса: среди погибших от ранений в грудь военнослужащих во время вскрытия отмечались случаи напряженного пневмоторакса при наложенном устройстве Asherman (Arnaud F., 2008).

Рис. 1.6. Устройство Asherman (Asherman chest seal) для герметизации проникающих ран груди с клапаном В связи с этими недостатками Болиным была предложена повязка с тремя клапанами (Arnaud F., 2008). Изоляционная грудная наклейка «Bolin»

представляет собой стерильную окклюзионную наклейку с тремя однонаправленными резиновыми клапанами для сброса воздуха при открытом пневмотораксе и предотвращения напряженного пневмоторакса (рис. 1.7.).

В тоже время было замечено, что даже наличие трех клапанов не позволяет устранять напряженный пневмоторакс при множественных близкорасположенных проникающих ранениях груди, из-за частичного перекрытия раневых каналов и девиации раневого канала при подкожной эмфиземе (Arnaud F., 2008).

Рис. 1.7. Изоляционная трехклапанная грудная наклейка «Bolin»

(Bolin chest seal) Борьба с расстройствами дыхания неразрывно связана с оказанием первой помощи при продолжающемся наружном кровотечении. В первую очередь она сводится к остановке самого кровотечения (Цыбуляк Г.Н., 2005).

Даже правильно наложенная на рану повязка, при интенсивном кровотечении легко пропитывается кровью, а кровотечение из множественных ран суммируется. Средством для герметизации может послужить резиновый бинт 5 м – жгут Мартенса (рис. 1.8.), который позволяет наложить давящую повязку на достаточной площади (при бинтовании бинт умеренно растягивают). Он используется для бинтования конечностей после извлечения из-под обломков при оказании первой помощи на месте. Этим же бинтом можно выполнять давящую повязку при кровотечении из раны груди (прижатие ватно-марлевой салфетки к ране, вспомогательную фиксацию повязок) (Тарасенко В.С., 2014).

Рис. 1.8. Резиновый 5 м эластичный бинт (жгут Мартенса)

–  –  –

Анализируя многообразие перечисленных в таблице устройств, можно констатировать, что каждое из них имеет свои достоинства и недостатки, особенно проявляющиеся при оказании догоспитальной помощи:

на сегодняшний день ППИ и повязка по Банайтису – отечественные средства, наиболее часто применяемые на догоспитальном этапе. Однако они устарели и не соответствуют современным требованиям, предъявляемым к средствам герметизации ранений и травм груди;

герметизирующие наклейки без дренирующего устройства решают проблему открытого пневмоторакса, но могут усугубить состояние раненого ввиду провокации развития напряженного пневмоторакса;

герметизирующие наклейки с клапаном также не в полной мере соответствуют требованиям, так как не всегда удается сопоставить раневой канал с клапаном, что приводит к возможности развития напряженного пневмоторакса. Помимо этого, данные устройства обладают свойством фиксации краев раны, что препятствует свободному прохождению воздуха и крови;

Таким образом, можно сделать вывод о том, что на данный момент не существует оптимального отечественного или зарубежного устройства для закрытия и герметизации плевральной полости.

1.4.2 Средства декомпрессии и дренирования плевральной полости

Для пункции плевральной полости необходима стерильная резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система. Пункцию больному проводят в положении лежа или сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе введение иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики. Воспроизвести такую методику на догоспитальном этапе возможно только в условиях перевязочной.

Предполагалось, что решением проблемы устранения напряженного пневмоторакса должно стать устройство, позволяющее легко устранить скопление воздуха путем пункции плевральной полости. В 60-х годах ХХ века такую иглу для скорой медицинской помощи, сочетающуюся с шариковым клапаном у ее основания, разработал Ю.Б. Шапот. К сожалению, серийного ее изготовления организовано не было (Шапот Ю.Б., 1990; Шапот Ю.Б., Карташкин В.Л., 2001).

За рубежом была реализована идея создания одноразовой стерильной пункционной иглы с пластиковым катетером и клапаном, которая получила широкое распространение (Givens M.L., 2004) – рис. 1.9.

Ее используют парамедики при оказании помощи на догоспитальном этапе с целью ликвидации напряженного пневмоторакса. Опыт показал, что в случаях напряженного пневмоторакса проведение жизненно необходимой пункции и дренирования плевральной полости парамедиками на догоспитальном этапе вполне осуществимо (Base station treatment guidelines, 1992; Stevens R.L. еt al., 2009, Buschmann C. еt al., 2013).

Рис. 1.9. Декомпрессионная игла для устранения напряженного пневмоторакса на догоспитальном этапе (H & H Medical Corporation) Тем не менее, на практике повторяются случаи неудачного проведения пункции, что объясняется следующими причинами: 1) недостаточная длина иглы, 2) неправильное место постановки, 3) при попадании крови в иглу просвет ее забивается (Britten S., 1996(b); Eckstein M., 1998; Zengernik I. et al., 2008).

Одновременно с широким внедрением этих игл для ликвидации напряженного пневмоторакса, рядом авторов был выявлен следующий недостаток – диаметр сечения используемых игл 0,8 мм не всегда позволяет быстро и эффективно ликвидировать напряженный пневмоторакс, ввиду чего приходится использовать несколько игл одновременно (De Bakеy M., 1942; Eckstein M., 1998; Cullinane D.C., 2001). Другим недостатком применения пункционной иглы с клапаном (без катетера на игле) является то, что режущий край иглы остается в плевральной полости и повреждает легкое. По раневому каналу, который образует игла, начинает поступать воздух, что приводит к развитию эмфиземы, нарастание которой, в свою очередь, приводит к выведению просвета иглы из плевральной полости (Zengernik I. et al., 2008; Ball C.G. еt al., 2010;

Inaba K. еt al., 2011).

Исследования показали следующее: пункция иглой в 5-ом межреберье по средней подмышечной линии была удачной в 100% случаев. И только в 58% случаев она была успешной при ее проведении во 2-м межреберье по среднеключичной линии (Akoglu H., 2013; Britten S., 1996; Harcke H.T. еt al., 2007;).

Также была измерена толщина грудной стенки, и было установлено, что она на 1 см тоньше в 5-ом межреберье и составляет 4,5-5,5 см. Исходя из этого рядом авторов рекомендуется проводить пункцию для устранения напряженного пневмоторакса в 5-ом межреберье по средне- или переднеподмышечной линии (Pattison G.T., 1996; Hopson L.R. еt al., 2003; Huber-Wagner S. еt al., 2007;

Wax D.B., 2007; Yamagiwa T., 2010; Nicol A.J., 2014).

Для исключения выявленных недостатков применения игл с клапаном (Mines D., 1993; Jenkins C., 2000; Jones R., 2002) были предложены специальные устройства для дренирования плевральной полости однократного применения (рис. 1.10, 1.11).

Рис. 1.10. Устройство для дренирования плевральной полости однократного применения Такое устройство представляет собой комплект из приемной трубки и жесткого цилиндрического корпуса с встроенным обратным ленточным клапаном Хеймлиха (Heimlich). Клапан препятствует вытеканию жидкости из верхнего штуцера корпуса. Прозрачность материалов, из которых изготовлено устройство, позволяет наблюдать за процессом дренирования. Недостатками данного устройства является то, что оно может использоваться только в перевязочной медпункта либо уже на госпитальном этапе. Введение устройства требует достаточно сложных манипуляций, ввиду чего могут возникнуть осложнения, в то время как необходимо быстро и эффективно ликвидировать жизнеугрожающие последствия.

Другое подобное устройство – катетер-троакар для дренажа плевральной полости (рис. 1.11.) предназначен для быстрого и безопасного дренирования плевральной полости, по принципу «катетер-на-игле» (Fallon W.F., 1994).

Изделие представляет собой металлический троакар, установленный внутри плотной полой трубки – торакального катетера. Возможны два варианта наконечника: в первом случае при дренировании плевра прокалывается трехгранным наконечником троакара, во втором – гладкий, закругленный наконечник катетера закрывает троакар и последний используется только в качестве направителя при установке через раневой канал. Торакальный катетер, который после установки остается в плевральной полости, изготовлен из термопластичного материала, адаптирующегося к анатомическим особенностям и уменьшающего дискомфорт пациента. Рентгенконтрастная полоска и четкая разметка по длине позволяют легко определить местоположение катетера.

Внутреннее полиуретановое покрытие катетера уменьшает тромбообразование и препятствует окклюзии дренажа.

Рис. 1.11. Катетер-троакар для дренажа плевральной полости К недостаткам катетера-троакара относятся: требование в отдельном обезболивании, а также маленькая площадь режущей каймы. В связи с маленькой площадью режущей каймы, необходимо прикладывать значительные усилия, а это, в свою очередь, может привести к излишнему проникновению в полость и повреждению внутренних органов (Ball C.G. еt al., 2007). Это устройство хорошо себя зарекомендовало при устранении гемоторакса, однако оно нуждается в дополнительных средствах (трубках) при устранении гемопневмоторакса для налаживания системы по Бюлау.

Набор для дренирования плевральной полости по Сельдингеру (Altman E., 2001) предназначен для дренирования плевральной полости в случаях пневмоторакса, при гидротораксе с экссудатом низкой вязкости (рис.1.12.). Методика Сельдингера, используемая при катетеризации крупных кровеносных сосудов, дает возможность установить дренаж атравматично с минимальным риском осложнений.

Рис. 1.12. Набор для дренирования плевральной полости по Сельдингеру

Однако и это устройство также имеет недостатки, заключающиеся в его многокомпонентности, что на догоспитальном этапе может привести к потере времени из-за сборки, а также вносит вероятность ошибки из-за сложности использования.

В целом обзор средств декомпрессии и дренирования плевральной полости позволяет сделать следующие выводы:

декомпрессионная игла обладает рядом недостатков: недостаточная длина; малый диаметр внутреннего сечения; просвет забивается кровью и сгустками; режущий край иглы диаметром больше чем само сечение, что приводит к возможности проникновения воздуха из плевральной полости под кожу, – все это приводит к медленному сбросу воздуха и возможности развития подкожной эмфиземы, которая по мере нарастания приводит к девиации тканей и смещению иглы;

устройство для дренирования плевральной полости с клапаном Хеймлиха скорее предназначено для госпитального этапа, требует сложных манипуляций и не позволяет быстро ликвидировать жизнеугрожающие последствия травм и ранений груди;

катетер-троакар для дренажа плевральной полости при использовании требует отдельного обезболивания. Значительные усилия при проникновении, обусловленные маленькой площадью режущей каймы, нередко приводят к излишнему проникновению в полость и повреждению внутренних органов. Это устройство хорошо себя зарекомендовало при устранении гемоторакса, однако оно нуждается в дополнительных средствах при устранении гемопневмоторакса для налаживания системы по Бюлау;

главный недостаток набора для дренирования плевральной полости по Сельдингеру заключается в многокомпонентности, что на догоспитальном этапе может привести к потере времени из-за сборки, также в случаях с образованием свертков его просвет быстро забивается и устройство становится непригодным.

На основе проведенного нами анализа материалов, посвященных проблеме оказания помощи при травмах и ранениях груди, можно сделать следующие выводы:

летальный исход при тяжелой сочетанной травме груди чаще всего 1) наступает на догоспитальном этапе;

на данный момент догоспитальный этап оказания помощи недостаточно оснащен средствами ликвидации жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди;

с целью усовершенствования средств, устраняющих жизнеугрожающие последствия ранений груди с повреждением легких, сопровождающихся наружным кровотечением, открытым, напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом, представляется целесообразным разработать табельное оснащение для оказания помощи на догоспитальном этапе.

Таким образом, возросшие требования к качеству оказания догоспитальной помощи при проникающих ранениях груди сталкиваются с отсталостью имеющегося оснащения и назревшей потребностью его совершенствования, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общие понятия и характеристика жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы, и связанные с ней причинно-следственными отношениями.

Эти последствия непосредственно обусловлены нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей.

Когда повреждаются жизненно важные органы и системы, либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные сосуды), последствия травмы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы (Зыскин Л.Ю., 1990). Жизнеугрожающие последствия травмы развиваются в ближайшие часы после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых. Характерной особенностью данных состояний являются недостаточные защитно-приспособительные возможности организма для их самостоятельного устранения (Нечаев Э.А., 1996; Гуманенко Е.К., 2004).

К жизнеугрожающим последствиям травм относятся:

1. Асфиксия.

2. Наружное и внутреннее кровотечение.

3. Тампонада сердца.

4. Напряженный и открытый пневмоторакс.

5. Парадоксальные движения грудной стенки при реберном клапане (Колесников И.С., Лыткин М.И. 1988).

Все жизнеугрожающие последствия ранений и травм должны очень быстро выявляться. Раненым с наружным кровотечением, асфиксией, открытым и напряженным пневмотораксом, тампонадой сердца следует, при возможности, оказывать неотложную помощь на всех этапах медицинской эвакуации (Брюсов П.Г., 1993; Кузьмичев А.П., 1980).

Настоящее исследование посвящено изучению возможностей улучшения догоспитальной помощи при таких жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди как открытый и напряженный пневмоторакс, большой гемоторакс.

Внутригрудная кровопотеря, особенно значительная, играет существенную роль в механизме расстройств при огнестрельных ранениях груди. Быстро развивающееся снижение объема и ухудшение агрегатного состояния циркулирующей крови, с изменением ее кислородной емкости создают условия для выраженных нарушений циркуляторного гемостаза и гемодинамики. Возникает стойкий артериоспазм с шунтированием крови через артерио-венозные анастомозы. Нарастает метаболический ацидоз, тем более выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. На этом фоне снижаются сократительная способность миокарда, выделительная функция почек, возникают нарушения центральной регуляции организма (Шанин В.Ю., 1993). Наряду с перечисленными выше факторами следует учитывать и некоторые чисто механические причины, а также рефлекторные влияния, создающие условия для развития у пострадавших острой сердечно-сосудистой и острой дыхательной недостаточности.

2.2 Материал клинического исследования

В основу клинического исследования были положены материалы лечения 702 раненых и пострадавших с ранениями и травмами груди, получивших повреждения в военное и мирное время.

Для решения поставленных цели и задач материал был разделен на два массива: в первый массив (n=272) были включены данные о раненых, получивших травмы груди в военное время в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг.; во второй массив (n=430) вошли данные о пострадавших, получивших повреждения при различных обстоятельствах мирного времени в период с 2000 по 2012 гг. и проходивших лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА.

Общая структура выполненных исследований представлена в табл. 2.1

–  –  –

В архиве военно-медицинских документов при Военно-медицинском музее (ВММ) МО РФ сосредоточено 8373 истории болезни раненых, получивших ранения и травмы в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг. На основе этого массива автором для детального медико-статистического анализа была создана база данных, включающая 272 архивные истории болезни пациентов с боевой хирургической травмой груди (3,25%).

Данная база данных и была проанализирована в работе. Поиск и изучение данных материалов осуществлялись автором на базе военного архива при Военномедицинском музее МО РФ.

Кроме того, в настоящем исследовании были проанализированы истории болезни пациентов клиники военно-полевой хирургии ВМедА (Санкт-Петербург). В период с 2000 по 2012 гг. структура входящего потока пострадавших с травмой мирного времени включала 10800 пострадавших с сочетанной травмой, компонентом которой были повреждения органов груди. Из них для исследования было отобрано 430 (3,98%) историй болезни пострадавших с сочетанными ранениями и травмами груди, которым выполнялся торакоцентез (критерий включения). Кроме травмы груди 68% из них имели травму конечностей, 55% – травму головы, 42% – травму живота, 12% -травму таза и 2% – травму шеи.

В табл. 2.2. представлены результаты ретроспективного анализа архивных данных Военно-медицинского музея по 272 раненным в грудь в вооруженном конфликте на Северном Кавказе (1994-1996). Средний возраст раненых составил 25,8 ± 1,2 года (от 18 до 45 лет). Все они были мужчинами.

–  –  –

ВСЕГО ДТП

–  –  –

Для мирного времени наиболее распространенными механизмами повреждений были дорожно-транспортные происшествия – 45,6%, колото-резанные ранения – 24,0% и падения с высоты (кататравма) – 19,3%.

2.3 Общая характеристика экспериментального исследования 2.3.1 Экспериментальные животные Оценка эффективности устройств герметизации плевральной полости при открытом пневмотораксе, устройств дренирования и ликвидации напряженного пневмоторакса и гемопневмоторакса в рамках диссертационного исследования потребовала проведения опытных испытаний на животных.

Экспериментальное исследование выполнялось на 15 взрослых овцах породы «Меринос» массой 37-41 кг.

Выбор этих животных для экспериментального исследования был определен следующими факторами:

наличием сопоставимой с человеком реакцией на напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс и гемоторакс;

сходной системой гемостаза;

оптимальными размерами и анатомическим строением.

Всем вышеперечисленным критериям наиболее соответствуют овцы, которые являются стандартным объектом в биологических исследованиях, и в частности при повреждении груди.

Лабораторные животные находились в виварии НИИЦ (МБЗ) НИИИ (ВМ) ВМедА им. С.М. Кирова и прошли 10-дневный карантин. Условия содержания животных в виварии обеспечили для них нормальный биологический фон и полностью соответствовали требованиям Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментальнобиологических клиник (вивариев) от 06.04.1973 г. Рацион животных соответствовал рациону, определенному Приказом МЗ №179 от 1983 г.

Кормление осуществлялось adlibitum, при свободном доступе к воде. В течение суток, перед использованием в эксперименте животных не кормили.

Перед началом исследований овцы были рассажены в лабораторные клетки:

по 1 животному в клетке. Уход за животными и их кормление обеспечивались ежедневно подготовленными штатными сотрудниками вивария.

Перед экспериментом проводилась премедикация биообъектов Препаратом Золетил 100 в дозе 5-10 мг/кг, чем достигалось обездвиживание и анальгезия, необходимые для предоперационной подготовки. Животные подстригались, доставлялись в операционную и фиксировались. Обеспечивался венозный доступ, который использовался для проведения инфузионной терапии и внутривенного введения Золетила 100. Производилась интубация животных стандартными эндотрахеальными трубками с манжетами. Биообъекты на протяжении всего эксперимента дышали самостоятельно по полузакрытому контуру через аппарат АНпСП-01-«ТМТ» с подачей 90% кислорода и 1-5% Изофлюрана. Вдыхание данной смеси обеспечивало достаточный уровень угнетения сознания и аналгезии, что контролировалось по отсутствию двигательной активности, роговичного рефлекса и другим физиологическим параметрам.

Мониторинг осуществлялся с помощью ветеринарного монитора IM-10 Zoomed. Контролировались следующие параметры: артериальное давление, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, сатурация, центральное венозное давление, эритроциты, гемоглобин и гематокрит.

Выведение животных из эксперимента проводилось путем гуманного умерщвления посредством передозировки золетилового наркоза. Эвтаназия производилась ответственным лицом или под его непосредственным наблюдением. Останки подвергались кремированию.

2.3.2 Цель и описание эксперимента

Предварительно на животных были разработаны модели жизнеугрожающих состояний, а именно: напряженного пневмоторакса, открытого гемопневмоторакса, и гемоторакса – для того, чтобы испытать прототипы оригинальных устройств, созданных для их устранения на догоспитальном этапе с учетом подготовленных медико-технических требований.

Для подготовки к эксперименту животные были интубированы с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. Наркоз подбирался таким образом, что достигалось достаточная наркотизация, но сохранялось самостоятельное дыхание атмосферным воздухом. Вводный наркоз осуществлялся золетилом, после интубации наркоз продолжали изофлюраном с использованием аппарата. Перед экспериментом животное обездвиживалось. Подробное описание хода экспериментов и их анализ приведены в соответствующих разделах диссертации.

2.4 Методы статистической обработки

При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10.

При нормальном распределении данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±). Статистическая значимость была зафиксирована на уровне 0,05. Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия долей проводилась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона.

ГЛАВА 3 ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УСТРАНЕНИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ

ПОСЛЕДСТВИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ ВОЕННОГО И МИРНОГО

ВРЕМЕНИ

3.1 Частота и структура жизнеугрожающих последствий современной боевой хирургической травмы груди Из 8373 историй болезни раненых, получивших ранения и травмы в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 истории болезни раненых с боевой хирургической травмой груди гг., находящиеся в архиве военно-медицинских документов ВММ, составили 272 случая (3,25%) – табл. 3.1.

–  –  –

В структуре проникающих ранений и травм груди пулевые ранения груди составили 12,1%, осколочные – 65,4%.

По характеру изолированная боевая хирургическая травма груди отмечена у 29,0% раненых, множественная – у 21,7%, сочетанная – у 49,3%.

Соотношение ранений и неогнестрельных боевых травм груди – 89,7% и 10,3% (244 и 28 раненых). Доля проникающих ранений груди составляет 78,6% среди всех ранений груди.

Частота последствий боевой хирургической травмы груди (в том числе жизнеугрожающих) составляет: закрытый пневмоторакс 12,5%, открытый пневмоторакс – 7,7%, напряженный пневмоторакс – 4,8%, тампонада сердца – 3,7%, реберный клапан 0,4%.

3.2 Жизнеугрожающие последствия ранений груди и их устранение в ходе военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг.

–  –  –

3.3 Жизнеугрожающие последствия ранений и травм груди мирного времени и их устранение В результате ранений и травм груди в мирное время у пострадавших развивалась острая дыхательная недостаточность, кровопотеря и шок различных степеней тяжести, данные о которых представлены в табл.3.6.

–  –  –

Превалировали пострадавшие с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями (88,3%) в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии (63,6%). Эти данные объясняются примененным критерием включения, который предусматривал выполнение торакоцентеза (на догоспитальном этапе или в клинике военно-полевой хирургии, у 400 – 93,0% во 2-м межреберье – «верхний» и у 30 – 7,0% – в 7-8 межреберье – «нижний») – для устранения жизнеугрожающих последствий – открытого (11 – 2,56%) и напряженного (298 – 69,3%) пневмоторакса и одно- или двухстороннего гемопневмоторакса (121 – 28,14%).

Характер оказанной пострадавшим догоспитальной медицинской помощи приведен в таблице 3.8.

Таблица 3.8 Оказание догоспитальной медицинской помощи пострадавшим с травмой груди мирного времени (n = 430) Характер медицинской помощи Абс.

ч. % Само-взаимопомощь 44 10,2 Фельдшер скорой медицинской помощи 11 2,6 Врач скорой медицинской помощи 375 87,2 Итого: 430 100,0 Догоспитальная медицинская помощь в абсолютном большинстве случаев (кроме пострадавших, поступивших, главным образом, «самотеком») оказывалась врачом (87,2%) или фельдшером (2,6%) городской станции скорой медицинской помощи. При этом декомпрессия плевральной полости при напряженном пневмотораксе была выполнена только в 3-х случаях (1%) из показанных 298. Данные манипуляции выполнялись либо иглой Дюфо (2), либо подключичным катетером (1), все три – в нестандартных точках и без клинического эффекта.

Из 11 пострадавших с открытым пневмотораксом попытка наложения окклюзионной повязки выполнялась на догоспитальном этапе только в половине случаев (5 наблюдений – 45,4%) – полосками липкого пластыря или при помощи пластиковой оболочки от инфузионной системы (эффективность всех их при ретроспективном исследовании определить не удалось).

В результате лечения в клинике выписаны по выздоровлении 320 пациентов, умерли 110 (25,6%). Высокая летальность определялась характером тяжелой сочетанной травмы с обязательным критерием включения – выполненным торакоцентезом. Определить, в какой степени недостатки оказания догоспитальной помощи сказались на развитии неблагоприятных исходов, затруднительно. Однако задержка с устранением открытого или напряженного пневмоторакса на 1-1,5 часа сроков доставки тяжелопострадавших в травмоцентр в условиях мегаполиса несомненно повлияла на глубину острой дыхательной недостаточности и усилила гипоксию тканей – ведущий фактор развития травматического шока.

3.4 Обсуждение результатов При изучении характера догоспитальной медицинской помощи раненым и пострадавшим с травмой груди военного и мирного времени было установлено, что устранение таких жизнеугрожающих последствий травмы, как открытый и напряженный пневмоторакс, практически не было выполнено у раненых в условиях боевых действий и крайне редко (часто неэффективно) производилось бригадами скорой медицинской помощи.

Причины этого, при внимательном рассмотрении, кроются не только в сложных условиях оказания помощи раненым на Северном Кавказе, не в скрытом постепенном развитии напряженного пневмоторакса при закрытой травме груди (только 2,6% от общего числа раненых с боевой травмой груди), и даже не в недостаточной подготовке медицинского персонала. Как известно, СанктПетербургская скорая медицинская помощь является одной из лучших в стране, а подготовка всех звеньев военно-медицинского персонала во время боевых действий на Северном Кавказе постоянно совершенствовалась, кроме того широко использовался принцип медицинского усиления.

Основной причиной выявленных дефектов было отсутствие табельного современного медицинского оснащения для оказания догоспитальной помощи.

Глава 4 ОБОСНОВАНИЕ РАЗАБОТКИ СРЕДСТВ УСТРАНЕНИЯ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЙ РАНЕНИЙ ГРУДИ

Недостатками многочисленных устройств для устранения на догоспитальном этапе жизнеугрожающих последствий ранений груди (открытого и напряженного пневмоторакса, большого гемоторакса) описанных в первой главе, является их невысокая эффективность, сложность использования в полевых условиях и большая продолжительность осуществлении манипуляций (многоэтапность).

В ходе диссертационной работы нами был создан прототип «Комплекта для устранения на догоспитальном этапе жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди», в который вошли: «наклейка первой помощи», «шприцтроакар для дренирования плевральной полости», «пакет для сбора и реинфузии крови».

Полезная модель относится к области медицины, в частности, к области военно-полевой хирургии и медицины катастроф и может быть использована для оказания неотложной помощи при боевых действиях и на этапах медицинской эвакуации в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

4.1 Наклейка первой помощи

Известны окклюзионные повязки (наклейки, устройства) для изолирования ранений груди, проникающих в плевральную полость, такие как индивидуальный перевязочный пакет (ППИ), наклейки «SEAL», «HALO» и др.

Недостатками данных средств является сложность в достижении окклюзионного эффекта, а также сложность их применения, большая длительность при наложении и ненадежность – данные повязки часто сползают в ходе транспортировки раненых.

Цель разработанной модели «наклейки первой помощи» – устройства для изолирования проникающих ран груди и остановки кровотечений из наружных ран – обеспечить быструю, эффективную и надежную изоляцию проникающих ран с окклюзионным эффектом у раненых (пострадавших) с проникающими ранениями груди на передовых этапах медицинской эвакуации и на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи.

В соответствии с медико-техническими требованиями, предъявляемыми к наклейке, она должна:

плотно фиксироваться на коже;

обеспечивать надежный герметизм;

прилипать к неровной, волосистой и загрязненной поверхности, при этом не деформироваться и ложиться ровно по контуру;

быть простой в использовании;

обладать антисептическими свойствами;

быть пригодной к использованию в различных климатических условиях;

иметь длительный срок хранения;

быть прозрачной.

При разработке этих медико-технических требований по созданию табельной окклюзионной повязки нами были уточнены показания к применению наклейки на рану, а именно:

проникающие ранения груди для временной герметизации плевральной полости;

раны любой локализации как метод остановки неинтенсивного кровотечения;

при множественных ранениях можно принять сортировочное решение на основании того, что отклеившаяся наклейка – это признак интенсивного кровотечения, что требует приоритетного вмешательства.

Нами в качестве действующего макета «Наклейки первой помощи»

были использованы восковые полоски для депиляции, состоящие из двух, не пропускающих воздух пластинок вощеной бумаги (рис. 4.1.), которые имеют между собой липкое вещество (Triethylene Glycol Rosinate, Glyceryl Rosinate, Silica, Polyethylene, Pentaerythrityl Tetra-di-t-butyl Hydroxyhydrocinnamate, Parfum, Paraffinum Liquidum, Butyrospermum Parkii Butter, Aqua, Cedrus Atlantica Bark Oil, Myrocarpus Fastigiatus Oil, Benzyl Salicylate, Butylphenyl Methylpropional, Linalool, Propylene Glycol Dicaprylate/Dicaprate, Nelumbo Nucifera Flower Extract, Phenoxyethanol, Potassium Sorbate, Xanthan Gum, CI 77891, CI 15850).

–  –  –

Для наклеивания пластинки разделяются и липкой стороной наносятся на поверхность кожи (рис.4.2).

Рис.4.2.Прототип наклейки первой помощи Пробное приклеивание показало, что предлагаемый прототип наклейки первой помощи прочно удерживается на загрязненной поверхности с обильным волосяным покровом (рис. 4.3).

–  –  –

4.2 Шприц-троакар для дренирования плевральной полости

Известны устройства для дренирования плевральной полости такие как:

пункционная игла, стандартный троакар, «катетер-троакар для дренажа плевральной полости», «набор для дренирования плевральной полости по Сельдингеру» и др., рассмотренные в обзоре литературы.

Недостатками указанных устройств является их невысокая эффективность (игла-троакар), сложность использования в полевых условиях (наборы для дренирования), необходимость стерилизации при повторном использовании (стандартный троакар) и большая длительность осуществления манипуляций (многоэтапность).

Прототипом «шприца-троакара» явилась дренажная трубка с клапаном.

Недостатком прототипа является невозможность проведения одновременного обезболивания при дренировании плевральной полости с ликвидацией пневмоторакса, а также необходимость использования скальпеля и троакара.

Кроме того, «шприц-троакар» обеспечивает и дальнейшую ликвидацию гемоторакса с возможностью подключения пакета для сбора крови «Гемакон» или другого одноразового устройства с целью сбора (и сохранения для последующей реинфузии) излившейся в плевральную полость крови.

Основанием для первоначального выбора длины дренажной трубки шприца-троакара в 80 мм послужило несколько факторов. Во-первых, на основании обзора литературы нами были получены данные о том, что средняя толщина грудной стенки у мужчин во 2-ом межреберье по среднеключичной линии составляет 38 мм, а у женщин – 52 мм, а в 5-ом межреберье по среднемодмышечной линии 33 мм у мужчин и 38 мм у женщин (Givens M.L., 2004).

Во-вторых, локализация в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии является наиболее оптимальным местом дренирования с точки зрения анатомического строения грудной стенки, так как в этом месте ее толщина минимальна (Бисенков Л.Н., 2004). Таким образом, минимальная длина должна составлять более 55 мм. Также из-за необходимости создания бокового отверстия на рабочем конце дренажной трубки в целях полноценного дренирования потребовалось увеличение длины еще на 10 мм. В целях предотвращения рисков девиации и учета индивидуальных особенностей анатомического строения было предложено увеличение длины еще на 15 мм.

Обоснование диаметра дренажной трубки шприца-троакара сложилось на основе данных, полученных в ходе обзора литературы, а также по клиническому опыту автора. При применении пункционных игл достаточно часто их просвет забивался кровью и свертками. То же самое, но реже наблюдается при применении дренажной трубки от набора по Редону. Полноценное дренирование с возможностью эвакуации воздуха, крови и сгустков достигается при применении дренажных трубок с диаметром от 50 мм (по примеру систем переливания крови) до 150 мм (по примеру широкопросветных дренажных трубок).

С целью создания условий оптимального дренирования и в то же время минимизации раневого дефекта после введения дренажной трубки, мы остановились на диаметре трубки 8.0 мм. К плюсам данного диаметра относится и то, что он позволяет использовать без переходников табельные и стандартные средства (например, одноразовую систему для внутривенных инфузий).

Выбор степени жесткости трубки шприца-троакара был обусловлен тем, что при использовании мягкой трубки затрудняется процесс проникновения в плевральную полость (мягкие трубки при этом гофрируются), в то время как жесткая трубка обеспечивает плотную фиксацию в канале стояния. Также, за счет жесткости трубки обеспечивается постоянный неспадающийся просвет, а окружающие ткани плотно прилегают к трубке, предупреждая развитие эмфиземы. Девиация тканей при использовании жесткой трубки не влияет на диаметр просвета. Жесткая трубка, в отличие от мягкой, не загибается в плевральной полости.

Разработанная нами модель шприца-троакара – это устройство для дренирования плевральной полости и ликвидации напряженного пневмо- и гемопневмоторакса на догоспитальном этапе.

Цель изобретения – обеспечить быструю, безболезненную и эффективную ликвидацию пневмо- и гемопневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями груди или закрытыми травмами груди с повреждением легкого (с напряженным пневмотораксом, большим гемотораксом) в полевых условиях, на месте катастроф, в автомобилях «скорой помощи», на этапах медицинской эвакуации или даже в приемных отделениях травмоцентров при массовом потоке пострадавших, с возможностью подсоединения пакета для сбора крови «Гемакон» или другого одноразового устройства.

Цель достигается тем, что устройство для дренирования плевральной полости и ликвидации пневмо- и гемопневмоторакса обеспечивает безболезненное введение дренажной трубки в плевральную полость, за счет чего производится декомпрессия плевральной полости с возможностью дальнейшего подсоединения стерильного пакета для отведения воздуха и сбора излившейся крови (гемоторакса).

На рисунке 4.2 представлен общий вид предлагаемого прототипа устройства.

Рис. 4.2. Схема «шприца-троакара» – устройства для дренирования плевральной полости и устранения напряженного пневмо- и гемопневмоторакса – при подготовке к применению (с обозначением основных узлов) Устройство находится в стерильной упаковке (1) и содержит дренажную трубку (2) с боковым отверстием на конце (3), при этом дренажная трубка связана с эластичным клапаном в виде «лепестка», выполненным из гофрированного полиэтилена или резины (4) и кольцом на свободном крае «лепестка» (5).

Внутри дренажной трубки размещен цилиндр (6) с поршнем (7), имеющим на рабочем конце полую промежуточную часть с размещением на ней треугольной формы лезвия (8), с острыми наружными краями, и заканчивающейся укороченной полой инъекционной иглой на вершине (9), при этом цилиндр заполняется анестетиком во флаконе (10) перед выполнением дренирования и удаляется через клапан после проникновения в плевральную полость. Клапан при этом расправляется и становится готовым к сбросу воздуха или подсоединению устройства для сбора крови. Также в состав укладки входят стерильные салфетки (3 шт.) с антисептиком (11).

Особенности конструкции прототипа шприца-троакара рис. 4.3

Рис. 4.3 Фото шприца-троакара для дренирования плевральной полости

Диаметр режущей каймы меньше диаметра дренажной трубки, что обеспечивает создание раневого канала меньшего диаметра, чем дренажная трубка, но за счет эластичности тканей, которые растягиваются при проникновении дренажной трубки в плевральную полость, создается плотное прилегание тканей к трубке, что, в свою очередь, предотвращает развитие таких осложнений, как эмфизема, кровотечение, девиация и миграция дренажа. Таким образом создается замкнутая герметичная система.

При помощи шприца в своей основе возможно делать местную анестезию в области прокола непосредственно этим же устройством перед проведением торакоцентеза.

У основания дренажная трубка имеет расширение, которое препятствует ее провалу в плевральную полость.

Боковое отверстие обеспечивает следующие преимущества: центральное отверстие может быть прикрыто легочной тканью, в случаях с боковым это не произойдет, что позволяет обеспечить адекватный отток воздуха, крови и свертков.

Устройство работает следующим образом: упаковка укладки вскрывается, последовательно извлекаются и вскрываются антисептические салфетки, которыми обрабатывается операционное поле.

Затем берется устройство для дренирования плевральной полости, поэтапно выполняется подготовка устройства и дренирование плевральной полости:

продвижение рабочей части цилиндра внутрь флакона с анестетиком через пробку;

заполнение цилиндра местным анестетиком путем обратного движения поршня;

удаление пустого флакона;

3) внутрикожное введение 0,5 мл анестетика;

4) прокол-прорезание кожи треугольным лезвием рабочего конца 5) устройства;

прокол-прорезание фасции, мышц, фасций межреберных промежутков, плевры с предварительным введением порций анестетика;

введение остатка анестетика в плевральную полость;

7) проведение цилиндра на 0,5 см в плевральную полость;

8) одновременное введение дренажной трубки в плевральную полость и извлечение цилиндра с поршнем;

удаление цилиндра с поршнем и расправлением гофрированного 10) клапана;

осуществление контроля за поступлением воздуха;

11) при появлении крови осуществляется подсоединение устройства 12) для сбора крови к просвету дренажной трубки через кольцо, расположенное на свободном крае клапана.

На рисунке 4.4 представлен шприц-троакар после дренирования плевральной полости с возможностью сброса воздуха наружу через клапан «лепесток» или подсоединения устройства для сбора крови.

Рис. 4.4. Схема устройства с обозначением узлов в окончательном виде после дренирования Таким образом, использование шприца-троакара обеспечивает быструю, безболезненную и эффективную ликвидацию пневмо- и гемопневмоторакса у пострадавших с ранениями в грудь или закрытыми травмами груди с повреждением легкого, продолжающимся внутриплевральным кровотечением в полевых условиях, на месте катастроф, в автомобилях «скорой помощи», на этапах медицинской эвакуации или в стационарах, и имеет возможность подсоединения пакета для сбора крови «Гемакона» или другого одноразового устройства, с целью сбора и сохранения излившейся в плевральную полость крови в целях дальнейшей реинфузии.

Подытоживая, можно выделить следующие преимущества шприца-троакара по сравнению с другими устройствами ликвидации напряженного пневмо- и гемопневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями или закрытыми травмами груди:

возможность одновременного использования местного анестетика;

эффективное дренирование за счет достаточной длины и диаметра дренажной трубки;

быстрый сброс воздуха и крови за счет достаточной длины и диаметра дренажной трубки.

4.3 Пакет для сбора крови (одноразовый контейнер с антикоагулянтом) Высокий уровень летальности (до 37%) среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся гемотораксом (Васильев М.А., 2014), требует повышенного внимания к существующей проблеме на всех этапах оказания помощи. Поскольку непосредственной причиной смерти этих пострадавших, чаще всего, является дыхательная недостаточность и острая массивная кровопотеря, гемоторакс следует рассматривать как стратегический резерв собственной крови, который при любой возможности должен быть использован для реинфузии.

Потеря крови при торакальной травме начинается и продолжается на догоспитальном этапе, начиная с места травмы или ранения, и затем в машине скорой помощи при транспортировке в лечебное учреждение. Нередко причиной замедленной доставки пострадавших мирного времени в стационар является загруженность городских улиц. В условиях боевых действий причин замедления эвакуации раненых гораздо больше.

Очевидно, что мероприятия по оказанию помощи тяжело раненым и пострадавшим с торакальной травмой и развитием большого гемоторакса должны включать дренирование плевральной полости, как для удаления воздуха и крови, которые создают избыточное давление в плевральной полости тем самым провоцируя дыхательную недостаточность, так для сбора и сохранения крови. С этой целью был разработан одноразовый контейнер с антикоагулянтом. Кровь, поступая в данное устройство, сохраняет свои свойства, и после достижения хирургического гемостаза может быть реинфузирована пациенту.

Одноразовый контейнер с антикоагулянтом – устройство, которое относится к области медицины, в частности, к области медицины катастроф и военно-полевой хирургии, оно может быть использовано для оказания неотложной помощи при проникающих ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого, которые сопровождаются развитием напряженного пневмоторакса, внутриплевральным кровотечением и образованием большого гемоторакса как в мирное, так и в военное время на поле боя. Устройство представляет собой полиэтиленовый пакет объемом 5 л. Особенностью устройства является возможность его подсоединения к шприцу-троакару для стерильного сбора крови и сброса воздуха при напряженном пневмотораксе и гемопневмотораксе. Данное устройство отличается от остальных контейнеров и емкостей для сбора крови наличием клапана, несколькими входами и выходами для осуществления введения антикоагулянтов, консервантов, а также для сброса избыточного воздуха из контейнера (при выделении из поврежденного легкого).

Имеется возможность подсоединения одноразового устройства с целью сбора и сохранения излившейся в плевральную область крови, которую в дальнейшем можно использовать для реинфузии. Благодаря качественным особенностям устройства, данные манипуляции можно осуществлять на догоспитальном этапе в процессе эвакуации.

Таким образом, были подготовлены медико-технические требования и разработаны прототипы усовершенствованного оснащения для оказания помощи на догоспитальном этапе, позволяющего устранить жизнеугрожающие последствия ранений груди с повреждением легких, такие как открытый, гемопневмоторакс и напряженный пневмоторакс. Эффективность этих устройств была проверена в специальном экспериментальном исследовании.

Глава 5 РАЗРАБОТКА МОДЕЛЕЙ ОТКРЫТОГО И НАПРЯЖЕННОГО

ПНЕВМОТОРАКСА, ГЕМОТОРАКСА

Для изучения эффективности средств изолирования плевральной полости и дренирующих устройств первоначально были разработаны экспериментальные модели напряженного пневмоторакса, открытого пневмоторакса, гемопневмоторакса.

Рис. 5.1 Общий вид подготовки животного к эксперименту Созданные на основании подготовленных медико-технических требований прототипы герметизирующих наклеек, шприца-троакара для дренирования плевральной полости и устройства сбора крови для реинфузии в последующем были испытаны на подготовленных моделях в специальном экспериментальном исследовании. При рентгеноскопии выявлялись все соответствующие признаки разрабатываемых моделей (Лукомский Г.И., 1982;

Розенштраух А.С., 1991; Тюрин И.Е., 2001).

5.1 Модель открытого пневмоторакса и описание эксперимента по егоустранению

Для создания модели открытого пневмоторакса были осуществлены следующие операции и манипуляции.

Наносилось проникающее ранение правой половины груди с образованием колото-резаной раны длиной 5-8 см в 5-7-ом межреберье справа. Рана носила зияющий характер. На момент ранения отчетливо определялся сбой в сердечной и дыхательной деятельности. Плевральная полость свободно сообщалась с окружающей средой.

Рис. 5.2. Проникающее ранение груди с открытым пневмотораксом

Следующим этапом эксперимента был перевод открытого пневмоторакса в закрытый путем наложения окклюзионной «наклейки первой помощи», с помощью которой достигалась качественная герметизация. Показатели витальных функций изменялись в сторону стабилизации. Далее в целях ликвидации закрытого пневмоторакса выполняли торакоцентез при помощи шприца-троакара, в результате которого состояние и показатели приблизились к исходным.

Рис. 5.3. Наложение при открытом пневмотораксе прототипа окклюзионной наклейки первой помощи

Ниже описано поэтапное проведение эксперимента:

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №1).

Нанесение раны в области правой половины груди размером 5-8 2.

см, вскрытие плевральной полости.

Экспозиция (ожидание) – 10 мин.

3.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №2).

Перевод открытого пневмоторакса в закрытый, путем герметизации плевральной полости наклейкой.

Экспозиция (ожидание) – 10 мин.

6.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №3).

Ликвидация закрытого пневмоторакса путем дренирования с помощью шприца-троакара.

Экспозиция (ожидание) – 10 мин.

9.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №4).

5.2 Модель напряженного пневмоторакса и описание эксперимента по его устранению Для создания модели напряженного пневмоторакса была разработана система подачи (нагнетения) воздуха в плевральную полость и контроля внутриплеврального давления (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Схема системы нагнетания и контроля давления воздуха в плевральной полости: а) линейка с трубкой (100 см); б) флакон с водой (400 мл); в) длинная пункционная игла; г) короткая игла; д) трубки от системы для внутривенной инфузии; е) груша от тонометра; ж) переходник от системы Редона; з) шприц с контрастом 5 мл; и) катетер Фолея Рис. 5.5. Создание модели напряженного пневмоторакса с помощью замкнутой системы.

С целью отработки модели создавалось положительное давление в плевральной полости путем нагнетания воздуха до развития жизнеугрожающего состояния – напряженного пневмоторакса – которое подтверждалось рентгенологически (поджатие легкого, пневматизация плевральной полости, смещение средостения, купола диафрагмы, иногда, при неудачной постановке катетера, – развитие эмфиземы) и физиологическими показателями, такими как АД, ЧСС, сатурация крови, ЦВД, ЧДД.

Внутриплевральное давление контролировалось прямым способом в мм водного столба и составляло от 8 до 12 мм. Измерение осуществлялось путем подсоединения катетера Фолея, установленного внутриплеврально (раздутая манжета которого обеспечивала надежный герметизм при подтягивании) к замкнутой системе с выходом на водный столб, представленный флаконом с водой и установленной в нем подводно длинной иглой, к которой подсоединялась трубка, расположенная вертикально по линейке. Данный способ использовался как наиболее достоверный и чувствительный.

Для создания данной системы использовались трубки от систем внутривенных инфузий. Нагнетание осуществлялось ручным способом с помощью груши от тонометра. Данная система и устройства использовались ввиду простоты, надежности и возможности самостоятельно регулировать подачу воздуха и контролировать интенсивность.

Модель напряженного пневмоторакса доказала эффективность тем, что без дренирования животное быстро погибало при явлениях острой дыхательно-сердечной недостаточности. При дренировании плевральной полости и последующей экспозиции в 2 часа (сроки доставки в стационар) животное выживало.

Ниже описано поэтапное проведение модели эксперимента по проверке устройства устранения напряженного пневмоторакса:

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №1).

Пункция плевральной полости и нагнетание воздуха до создания 2.

положительного давления в 20 мм водного столба с помощью тонометра. Положительное давление более чем 20 мм в плевральной полости приводит к остановке сердечной и дыхательной деятельности.

Экспозиция (ожидание) – 20 мин.

3.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №2).

Ликвидация напряженного пневмоторакса путем торакоцентеза с 5.

помощью шприца-троакара Экспозиция (ожидание) – 10 мин.

6.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №3).

Ликвидация пневмоторакса путем подсоединения пакета для 8.

сбора воздуха и крови.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №4) (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Контрольная рентгенограмма при напряженном пневмотораксе – определяется поджатие легкого, смещение средостения, купола диафрагмы, наличие эмфиземы (стрелкой показан поджатый край легкого)

5.3 Модель гемопневмоторакса Животное стандартно готовилось к эксперименту путем введения в наркоз, фиксации, интубации, катетеризирования бедренной артерии, яремной вены. Осуществляли забор крови из вены в количестве 300 мл. В кровь вводили антикоагулянт гепарин в количестве 0,5 мл и контрастное вещество – 5 мл. Фиксировались показатели жизнедеятельности. Следующим этапом было введение крови в плевральную полость. С нарастанием гемопневмоторакса, который отчетливо определялся с помощью рентгенконтроля (рис. 5.7) и по показателям сатурации, частоты дыхательных движений, пульсу и артериальному давлению, производили торакоцентез и дренирование плевральной полости с помощью шприца-троакара с подсоединением пакета для сбора крови.

После осуществления дренирования состояние животного вновь стабилизировалось, показатели витальных функций становились близки к исходным. Полученная кровь реинфузировалась животному (рис. 5.8).

Рис.5.7. Контрольная рентгенограмма излившейся крови в плевральную полость (стрелкой обозначена кровь с контрастом)

Ниже описано поэтапное проведение модели эксперимента:

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №1); показатели крови.

Забор крови из бедренной артерии.

2.

Экспозиция (ожидание) – 30 мин.

3.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №2); показатели крови.

Введение забранной крови в плевральную полость.

5.

Развитие гемопневмоторакса.

6.

Экспозиция (ожидание) – 30 мин.

7.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №3); показатели крови.

Дренирование с помощью шприца-троакара с подсоединением пакета с клапаном, ликвидация гемопневмоторакса.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №4); показатели крови.

Реинфузия крови.

11.

Экспозиция (ожидание) – 30 мин.

12.

Контроль артериального давления, сатурации, пульса, ЧДД, температуры тела, ЦВД; рентгенография груди (контроль №5); показатели крови.

Рис. 5.8. Реинфузия собранной из плевральной полости крови

Таким образом отработанные модели полностью соответствовали поставленной экспериментальной задаче.

Глава 6 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТОТИПОВ ГЕРМЕТИЗИРУЮЩЕЙ НАКЛЕЙКИ,

ШПРИЦА-ТРОАКАРА ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ,

УСТРОЙСТВА СБОРА КРОВИ ДЛЯ РЕИНФУЗИИ

6.1 Устранение открытого пневмоторакса в эксперименте

На экспериментальной модели открытого пневмоторакса производилось его устранение с помощью прототипа герметизирующей «наклейки первой помощи». Для каждого из 5 животных показатели жизнедеятельности протоколировались в четырех «контрольных точках». Полученные в результате отработки данные подвергались статистической обработке. Значения показателей жизнедеятельности в ходе экспериментов по устранению открытого пневмоторакса отражены в табл.6.1.

–  –  –

В ходе эксперимента отмечается закономерная тахикардия, падение АД и сатурации в результате нарушения целостности грудной стенки (точка 2).

После герметизации плевральной полости (точка 3) отмечается изменение показателей в сторону стабилизации, обнаруженные различия достоверны (р 0,05).

Таким образом, с помощью прототипа наклейки первой помощи удавалось быстро и эффективно устранить открытый пневмоторакс. При этом была отмечена стабилизация показателей, которые при последующем дренировании плевральной полости шприцом-троакаром окончательно нормализовались.

<

6.2 Устранение напряженного пневмоторакса в эксперименте

На экспериментальной модели напряженного пневмоторакса производилось его устранение с помощью прототипа «шприца-троакара». Для каждого из 5 животных показатели жизнедеятельности протоколировались в четырех «контрольных точках». Полученные в результате отработки данные подвергались статистической обработке. Значения показателей жизнедеятельности в ходе экспериментов по устранению открытого пневмоторакса отражены в таблице 6.2.

–  –  –

После создания модели напряженного пневмоторакса отмечается повышение внутриплеврального давления вследствие компенсаторной реакции организма, которое стабилизируется после выполнения торакоцентеза (точка 3). Развитие напряженного пневмоторакса также сопровождается значительной тахикардией, повышением АД и резким снижением сатурации, снижением ЧДД (точка 2). После введения шприцатроакара отмечается изменение показателей жизнедеятельности в сторону стабилизации, обнаруженные различия достоверны (р 0,05).

Таким образом, торакоцентез и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе прототипом шприца-троакара позволило в кратчайшие сроки и с минимальным количеством манипуляций осуществить декомпрессию плевральной полости с предварительным обезболиванием.

6.3 Устранение гемоторакса в эксперименте

–  –  –

Падение артериального давления и снижение сатурации крови связано с кровопотерей и компенсаторной реакцией организма. По всем показателям красной крови также наблюдаются признаки острой кровопотери. В ходе эксперимента после дренирования плевральной полости и сбора крови в контейнер, была осуществлена реинфузия излившейся крови, что привело к стабилизации показателей.

Таким образом, проведенный эксперимент позволил проверить прототипы устройств на разработанных моделях жизнеугрожающих состояний.

В ходе работы был апробирован комплект прототипов устройств:

наклейка первой помощи, шприц-троакар и одноразовый контейнер с антикоагулянтом:

с помощью наклейки первой помощи удалось быстро и эффективно ликвидировать открытый пневмоторакс. При этом была отмечена стабилизация показателей, которые при последующем дренировании плевральной полости шприцом-троакаром окончательно нормализовались;

шприц-троакар при проведении торакоцентеза и дренирования 2) плевральной полости позволил в кратчайшие сроки минимальным количеством манипуляций осуществить декомпрессию плевральной полости с предварительным обезболиванием;

использование одноразового контейнера с антикоагулянтом при 3) устранении гемоторакса позволило эффективно реинфузировать кровь, собранную из плевральной полости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения груди являются одной из основных причин гибели раненых и пострадавших на войне и при происшествиях мирного времени (Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986; Бисенков Л.Н., 2004; Брюсов П.Г. с соавт., 2010).

Более 50% летальных исходов при травме груди приходятся на догоспитальный этап (Kleber C. еt al., 2012). Так в Ленинградской области до 60% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди погибают на месте происшествия, 21,7% – в пути следования, 18,3% в стационаре (Лобжанидзе А.А. с соавт., 2014). Таким образом, именно догоспитальная помощь остается значительным резервом для улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы.

Повышение эффективности оказания догоспитальной помощи раненым в значительной степени определяется совершенствованием применяемого оснащения (введение табельных одноразовых наборов для выполнения неотложных мероприятий). К сожалению, возросшие требования к качеству оказания догоспитальной помощи при тяжелой травме груди военного и мирного времени сталкиваются с отсталостью имеющегося оснащения и назревшей потребностью его совершенствования, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основании клинико-статистических и экспериментальных исследований усовершенствовать оказание догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди.

Задачи исследования заключались в изучении частоты и структуры жизнеугрожающих последствий у раненых с современной боевой хирургической травмой груди; исследовании эффективности мероприятий догоспитальной помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди по материалам военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и по опыту работы клиники военно-полевой хирургии как травмоцентра 1-го уровня г.

Санкт-Петербурга; подготовке медико-технических требований для разработки табельных средств оказания догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди; создании специальных экспериментальных моделей открытого и напряжённого пневмоторакса, гемоторакса, а также проведении на них экспериментальной оценки прототипов устройств для герметизации плевральной полости, для дренирования плевральной полости, для сбора и реинфузии крови на догоспитальной этапе.

В основу клинического исследования были положены материалы лечения 702 раненых и пострадавших с ранениями и травмами груди, получивших повреждения в военное и мирное время.

Для решения поставленных цели и задач материал был разделен на два массива: в первый массив (n=272) были включены данные о раненых, получивших травмы груди в военное время в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг.; во второй массив (n=430) вошли данные о пострадавших, получивших повреждения при различных обстоятельствах мирного времени в период с 2000 по 2012 гг. и проходивших лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА.

Оценка эффективности устройств герметизации плевральной полости при открытом пневмотораксе, устройств дренирования и ликвидации напряженного пневмоторакса и гемопневмоторакса в рамках диссертационного исследования проводилась на 15 крупных животных (овцах). Выбор этих животных для экспериментального исследования был определен следующими факторами: наличием сопоставимой с человеком реакцией на напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс и гемопневмоторакс; сходной системой гемостаза; оптимальными размерами и анатомическим строением. Предварительно на животных были разработаны модели жизнеугрожающих состояний, а именно: напряженного пневмоторакса, открытого гемопневмоторакса, и гемоторакса – для того, чтобы испытать прототипы оригинальных устройств, созданных для их устранения на догоспитальном этапе с учетом подготовленных медико-технических требований.

Первоначально были изучены частота и структура жизнеугрожающих последствий современной боевой хирургической травмы груди, а также характер оказанной догоспитальной помощи.

Из 8373 историй болезни раненых, получивших ранения и травмы в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг., находящиеся в архиве военно-медицинских документов ВММ, истории болезни раненых с боевой хирургической травмой груди составили 272 случая (3,25%).Частота последствий боевой хирургической травмы груди (в том числе жизнеугрожающих) составляет: закрытый пневмоторакс 12,5%, открытый пневмоторакс – 7,7%, напряженный пневмоторакс – 4,8%, гемопневмоторакс – 55,9%, тампонада сердца – 3,7%, реберный клапан 0,4%. У абсолютного числа раненых развились острая дыхательная недостаточность (79,4%) и острая кровопотеря (82,7%).

Первая и доврачебная помощь (в виде само и взаимопомощи, помощи санитара, санинструктора и фельдшера) была оказана только 4,1% раненных в грудь – в основном это было введение обезболивающих и наложение повязок с помощью ППИ. Первую врачебную помощь получили 3,3% раненых. Содержанием ее были те же мероприятия, к которым добавилось введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. Ни одному из 34 раненых (12,5% от общего числа) с открытым и напряженным пневмотораксом на догоспитальном этапе не накладывалась окклюзионная повязка и не выполнялась декомпрессия плевральной полости (иглой или путем торакоцентеза). Все эти раненые получили необходимую помощь по поводу открытого и напряженного пневмоторакса только после доставки к хирургу (МОСН, госпиталь). Несомненно, дефекты оказания помощи догоспитального периода отрицательно сказались на исходах лечения раненых: летальность при проникающих ранениях и тяжелых закрытых травмах груди составила 8,3%.

Следующим этапом работы было изучение эффективности устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди мирного времени.

Критерием включения в исследуемую группу 430 пострадавших, проходивших лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в период с 2000 по 2012 гг. было осуществление им (на догоспитальном этапе или при поступлении в клинику) операции торакоцентеза для устранения жизнеугрожающих последствий – открытого (11 – 2,56%) и напряженного (298 – 69,3%) пневмоторакса, большого гемоторакса (121 – 28,14%). У 99,5% из них развивалась острая дыхательная недостаточность, у 73,7% – острая кровопотеря.

Догоспитальная медицинская помощь в абсолютном большинстве случаев (кроме пострадавших, поступивших, главным образом, «самотеком») оказывалась врачом (87,2%) или фельдшером (2,6%) городской станции скорой медицинской помощи. При этом декомпрессия плевральной полости при напряженном пневмотораксе была выполнена только в 3-х случаях (1%) из показанных 298. Данные манипуляции выполнялись либо иглой Дюфо (2), либо подключичным катетером (1), все три – в нестандартных точках и без клинического эффекта. Из 11 пострадавших с открытым пневмотораксом попытка наложения окклюзионной повязки выполнялась на догоспитальном этапе только в половине случаев (5 наблюдений) – полосками липкого пластыря или при помощи пластиковой оболочки от инфузионной системы.

Таким образом, при изучении характера догоспитальной медицинской помощи раненым и пострадавшим с травмой груди военного и мирного времени было установлено, что устранение таких жизнеугрожающих последствий травмы, как открытый и напряженный пневмоторакс, практически не было выполнено у раненых в условиях боевых действий и крайне редко (часто неэффективно) производилось бригадами скорой медицинской помощи. Основной причиной выявленных дефектов было отсутствие табельного современного медицинского оснащения для оказания догоспитальной помощи.

Недостатками имеющихся многочисленных устройств для устранения на догоспитальном этапе жизнеугрожающих последствий ранений груди (открытого и напряженного пневмоторакса), является их невысокая эффективность, сложность использования в полевых условиях и большая продолжительность в осуществлении манипуляций (многоэтапность). Поэтому в ходе диссертационной работы были подготовлены медико-технические требования, на основании которых был создан прототип «Комплекта для устранения на догоспитальном этапе жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди», в который вошли: «наклейка первой помощи», «шприц-троакар», «пакет для сбора и реинфузии крови». Эффективность этих устройств была проверена в специальном экспериментальном исследовании.

Для изучения эффективности средств изолирования плевральной полости и дренирующих устройств первоначально были разработаны экспериментальные модели напряженного пневмоторакса, открытого пневмоторакса, большого гемопневмоторакса, которые подтвердили свою способность воспроизводить жизнеугрожающие последствия травмы груди.

Проведенный эксперимент позволил проверить прототипы устройств на разработанных моделях жизнеугрожающих состояний:

с помощью наклейки первой помощи удалось быстро и эффективно ликвидировать открытый пневмоторакс. При этом была отмечена стабилизация показателей, которые при последующем дренировании плевральной полости шприцом-троакаром окончательно нормализовались;

шприц-троакар при проведении торакоцентеза и дренирования 2) плевральной полости позволил в кратчайшие сроки минимальным количеством манипуляций осуществить декомпрессию плевральной полости с предварительным обезболиванием;

использование одноразового контейнера с антикоагулянтом при 3) устранении гемоторакса позволило эффективно реинфузировать кровь, собранную из плевральной полости.

Таким образом, в результате проведенного исследования разработаны медико-технические требования к устройствам для герметизации плевральной полости, дренированию плевральной полости и сбору крови на догоспитальном этапе. Созданы и апробированы модели жизнеугрожающих состояний на животных – открытого и напряженного пневмоторакса, гемопневмоторакса.

На этих экспериментальных моделях подтверждена эффективность прототипов устройств для оказания помощи раненым и пострадавшим с жизнеугрожающими последствиями ранений и травм груди, а именно наклейка первой помощи, шприц-троакар, контейнер для сбора и реинфузии крови.

ВЫВОДЫ

Структура жизнеугрожающих последствий при современной боевой хирургической травме груди в ходе военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг. была следующей: открытый пневмоторакс – 7,7%, напряженный пневмоторакс – 4,8%, тампонада сердца – 3,7%, реберный клапан – 0,4%.

При ретроспективном исследовании историй болезни раненых и 2.

пострадавших с жизнеугрожающими последствиями ранений и травм груди военного и мирного времени установлено, что догоспитальная медицинская помощь оказывается неэффективно. Ни одному раненому с открытым и напряженным пневмотораксом (12,5%) на догоспитальном этапе не накладывалась окклюзионная повязка и не выполнялась декомпрессия плевральной полости.

Только половине пострадавших с открытым пневмотораксом (45,5%) врачами скорой медицинской помощи накладывалась импровизированная окклюзионная повязка, а попытка декомпрессии плевральной полости была выполнена в 1% случаев развития напряженного пневмоторакса. Основная причина этого – отсутствие современного медицинского оснащения.

Разработанные экспериментальные модели открытого и напряжённого пневмоторакса, гемопневмоторакса обеспечивают адекватное воспроизведение жизнеугрожающих расстройств при ранениях и травмах груди.

Созданные на основе разработанных медико-технических требований прототипы устройств для устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди на догоспитальном этапе (наклейка первой помощи, шприц-троакар для дренирования плевральной полости, контейнер для сбора и реинфузии крови) продемонстрировали свою эффективность при экспериментальной оценке на моделях открытого и напряжённого пневмоторакса, гемоторакса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При создании табельного устройства для устранения открытого 1.

пневмоторакса на догоспитальном этапе рекомендуется использовать предложенные медико-технические требования и апробированный в эксперименте прототип «наклейки первой помощи».

При создании табельного устройства для устранения напряженного пневмоторакса на догоспитальном этапе рекомендуется использовать предложенные медико-технические требования и апробированный в эксперименте прототип «шприца-троакара для дренирования плевральной полости».

При создании табельного устройства для сбора и реинфузии крови 3.

у пострадавших с открытым и напряженным пневмотораксом на догоспитальном этапе рекомендуется использовать предложенные медико-технические требования и апробированный в эксперименте прототип «пакета для сбора крови».

В экспериментах на крупных животных (овцах) с необходимостью 4.

воссоздания жизнеугрожающих расстройств при ранениях и травмах груди с открытым и напряженным пневмотораксом рекомендуется использовать разработанные оригинальные модели.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

Абдулин, А.А. Ошибки и осложнения при проникающих ранениях 1.

груди / А.А. Абдулин, A.M. Коновалов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1990. – № 5. – С. 49-51.

Алгоритм оказания раненым первой медицинской помощи на поле 2.

боя (само- и взаимопомощь, помощь стрелка-санитара, санитара-носильщика, санитарного инструктора) : учеб. пособ. / под ред. Г.Е. Соколовича, Л.Б.

Наумова, Р.С. Баширова. – Томск : Изд-во Том. ун-та, 1986. – 267 с.

Атлас огнестрельных ранений : в 10 т. / под ред. П.А. Куприянова, 3.

И.С. Колесникова. – Л.: Медгиз, 1948-1955.

Бисенков, Л.Н. Торакальная хирургия : рук-во для врачей / Л.Н.

4.

Бисенков. – СПб. : «ЭЛБИ-СПб», 2004. – 928 с.

Бисенков, Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди : рук-во 5.

для врачей / Л.Н. Бисенков. – СПб. : Гиппократ, 2000. – 312 с.

Брюсов, П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди / П.Г. Брюсов, С. А. Шалаев, Г.С. Чепчерук // Хирургия.

– 1993. – № 4. – С. 43-48.

Брюсов, П.Г. Хирургия современной боевой травмы груди // Воен.мед. журн. – 2010. – № 1. – С. 20-28.

Бубнов, В.Г. Атлас добровольного спасателя. Первая медицинская 8.

помощь на месте происшествия : учеб. пособ. / В.Г. Бубнов, Н.В. Бубнова ; под ред. Г.А. Короткина. – М. : ACT, Астрель, 2004. – 79 c.

Вагнер, Е.А. Хирургия повреждений груди / Е.А. Вагнер. – М. :

9.

Медицина, 1981. — 288 с.

Васильев, М.А. Проблемы оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой груди на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь-2014 : сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар.участием (19-20 июня 2014 г.) / гл. ред. С. Ф. Багненко. – СПб. : Изд-во СПб ГМУ, 2014. –С. 26.

Военно-полевая хирургия : [руководство] / под ред. П.Г. Брюсова, 11.

Э.А. Нечаева. – М. : ГЭОТАР, 1996. – 413 с.

Военно-полевая хирургия : нац. рук-во / под ред. И.Ю. Быкова, 12.

Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 816 с.

Военно-полевая хирургия : учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 13.

СПб. : Фолиант, 2004. – 462 с.

Головко, К.П. Особенности оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования : автореф. дис.

... к. м. н.: 14.00.27 / К.П. Головко ; ВМедА. – СПб., 2005. – 20 с.

Далинин, В.А. Операции при ранениях и травмах / В.А. Долинин, 15.

Н.П. Бисенков. – СПб. : ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2005. – 192 с.

Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса / А.С. Ермолов, A.M. Абакумов, А.Н. Погодина и др. // Хирургия. – 2002. – № 10. – С. 4-9.

Зубарев, П.Н. Общие особенности лечения раненых на этапах медицинской эвакуации / П.Н. Зубарев, И.М. Самохвалов // Отчет №16-91-n1 по теме «Обобщение опыта медицинского обеспечения ограниченного контингента советских войск в республике Афганистан : оказание хирургической помощи раненым. – СПб. : ВМедА, 1991. – Т.1. - C. 5-67.

Зыскин, Л.Ю. Хирургическая помощь при травмах грудной клетки 18.

// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1990. – № 8. – С. 55-57.

Избранные лекции по грудной хирургии / под общ. ред Б.Н. Котева, Л.Н. Бисенкова. – СПб. : Из-во «LOGOS», 2009. – 263 с.

Колесников, И.С. Руководство по легочной хирургии / И.С. Колесников. – Л. : Медицина формат, 1969. – 451 с.

Колесников, И.С. Хирургия легких и плевры / И.С. Колесников, 21.

М.И. Лыткин. – Л. : Медицина, 1988. – 381с.

Колесов, А.П. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди / А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков. – Л. : Медицина, Ленингр. отд-ние, 1986. – 144 с.

Колесов, В.И. Проникающие ранения груди. Ранения плевры и 23.

легких / В.И. Колесов, С.Л. Либов // Опыт советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. – М. : Медгиз, 1950. – Т. 9. – С. 229-366.

Кузнецов, В.А. Возможности прогнозирования жизнеспособности 24.

пострадавших // Военная медицина в локальных войнах и вооруженных конфликтах : материалы Всерос. науч. конф. - СПб. : ВМедА, 2009. – Ч. 2.– С. 191Кузнецов, В.А. Особенности оказания медицинской помощи в 25.

труднодоступных районах Восточного округа // Военная медицина в локальных войнах и вооруженных конфликтах : материалы Всерос. науч. конф. – СПб. : ВМедА, 2009. – Ч. 2. - С. 187.

Куприянов, П.А. Современные проблемы грудной хирургии / П.А.

26.

Куприянов. – Л. : Речь, 1954. – 451 с.

Линберг, Б.З. Лечение военных огнестрельных ранений груди / 27.

Б.З. Линберг. – М. : Медгиз, 1942. – 48 с.

Лобжанидзе, А.А. Оптимизация работы по совершенствованию 28.

оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в Ленинградской области / А.А. Лобжанидзе, О.Н. Эргашев, Н.В.

Разумный // Скорая медицинская помощь – 2014 : сб. тез. Всерос. науч.-практ.

конф. с междунар. участием / под ред. С.Ф. Багненко. – СПб. : Изд-во СПб ГМУ, 2014. – С. 94-95.

Лукомский, Г.И. Бронхопульмонология / Г.И. Лукомский, М.Л.

29.

Шулутко, М.Г. Виннер, А.А. Овчинников. – М. : Медицина, 1982. — 400 с.

Неотложная хирургия груди : [монография] / под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб. : «LOGOS», 1995. – 311 с.

Неотложная хирургия груди и живота / Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов и др. – СПб. : Гиппократ, 2002. – 512 с Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне1941гг. : [в 35 т.] ; Т. 9, ч. 1, разд. 6 : Огнестрельные ранения и повреждения груди / ред. П.А. Куприянов, С.Л. Либов.–М. : Медгиз,1950. – 530 с.

Организация и содержание хирургической помощи / И.А. Ерюхин, Е.А. Гуманенко, П.Н. Зубарев и др. // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане (1979-1989 гг.) / под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина.

– М. : ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2002. – Т. 2 : Организация и объем хирургической помощи раненым. - С. 14-67.

Повзун, С.А. Патологическая анатомия боевых поражений и их 34.

осложнений / С.А. Повзун, Н.Д. Клочков, М.В. Рогачев. – СПб. : ВМедА, 2003. – 216 с.

Розанов, В.Е. Неотложная хирургическая помощь при сочетанной 35.

травме груди // Военная медицина в локальных войнах и вооруженных конфликтах : материалы Всерос. науч. конф. – СПб. : ВМедА, 2009. – Ч. 2. - С. 253Розенштраух, А.С. Дифференциальная рентген-диагностика заболеваний органов дыхания и средостения : в 2 т. / А.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. – М. : Медицина, 1991.

Самохвалов, И.М. Ранение магистральных кровеносных сосудов // 37.

Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане (1979-1989 гг.). под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. – М. : ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2003. – Т. 3 : Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации. - С. 422-444.

Сергеев, К.И. Само- и взаимопомощь на поле боя при ранениях / 38.

К.И. Сергеев. – Л. : ВММ, 1984. – 23 с.

Сингаевский, А.Б. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме / А.Б. Сингаевский, Ю.А. Карнасевич, И.Ю. Малых // Вестн.

хирургии. – 2002. – № 2. – С. 62-65.

Соколович, Г.Е. Основы реанимации и интенсивной терапии в экстремальных ситуациях на догоспитальном этапе и в лечебных учреждениях :

рук-во для врачей / Г.Е. Соколович, И.И. Тютрин. – Томск: Сиб. мед. ун-т, 1994. – 142 с.

Сочетанная травма груди / А.П. Кузьмичев, Е.А. Вагнер, В.Д. Фирсов и др. // Хирургия. – 1980. – № 8. – С. 63-68.

Сочетанные травмы груди и живота : (Справ. пособие по диагностике и лечению) / Ю. Б. Шапот, В. Б. Ремизов, С. А. Селезнев, В.И. Гикавый ; отв. ред. М.А. Корлэтяну. – Кишинев : Штиинца, 1990. – 182 с.

Тарасенко, В.С. Хирургическая тактика при ранениях груди / 43.

В.С. Тарасенко, В.А. Аркушенко, С.А. Мхоян // Мед. вестн. Башкортостана. – 2014. – Т. 9, № 3. – С. 40-43.

Толузаков, В.Л. Консервативное лечение острых нагноений легкого / В.Л. Толузаков, В.Т. Егиазарян. – Л. : Медицина, 1985. – 170 с.

Торакальная хирургия : рук-во для врачей / под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ», 2004. – 928 с.

Тюрин, И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов : рукво для врачей / И.Е. Тюрин. – СПб. : Изд-во «ДЕАН», 2001. – 346 с.

Указания по военно-полевой хирургии / под ред. А.Н. Бельских, 47.

И.М. Самохвалова. – М. : Гл. воен.-мед. управление МО РФ, 2013. – 474 с.

Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений / Г.Н. Цыбуляк. – 48.

СПб. : Гиппократ, 2005. – 648 с.

Шанин, В.Ю. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии 49.

при тяжелых ранениях и травмах / В.Ю. Шанин, Ю.Н. Шанин, В.И Захаров, С.А. Анденко. – СПб. : ВМедА, 1993. – 78 с.

Шанин, Ю.Н. Послеоперационная интенсивная терапия / [Ю.Н.

50.

Шанин, Ю.Н. Волков, А.Л. Костюченко, В.Т. Плешаков]. – Л.,: Медицина 1978. – 220 с.

Шаповалов, В.М. Поражающие факторы, механо- и патогенез, 51.

клинические проявления взрывных повреждений мирного времени / В.М. Шаповалов, И.М. Самохвалов, С.А. Лытаев // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. – 2012. – № 3. – С. 46-52.

Шапот, Ю.Б. Хирургическая тактика при шокогенной травме 52.

груди / Ю.Б. Шапот, В.Л. Карташкин // Тезисы докладов III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV – Республики Карелия. – Петрозаводск, 2001. – С.34-35.

Шарипов, И.А. Травма груди : Проблемы и решения : монография / 53.

И.А. Шарипов. – М. : Грааль, 2003. – 328 с.

Шумада, Н.В. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на догоспитальном этапе / Н.В. Шумада, А.И. Процык // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1987. – № 3. – С. 41-44.

55. Abbott, J. Tension pneumothorax decompression / J. Abbott, M. Gifford, P. Rosen // Protocols for Prehospital Emergency Medical Care. – Baltimore : Wiliams and Wilkins, 1984. – P. 185-188.

56. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Course / American College of Surgeons Committee on Trauma. - 8th ed. – Chicago : American College of Surgeons, 2008. – 383 p.

57. Akoglu, H. Determination of the appropriate catheter length and place for needle thoracostomy by using computed tomography scans of pneumothorax patients Original Research Article / H. Akoglu, E.U. Akoglu, S. Evman et al. // Injury. – 2013. - Vol. 44, № 9. – P. 1177-1182.

58. Altman, E. Modified Seldinger technique for the insertion of standard chest tubes / E. Altman, A. Ben-Nun, W. Curtis Jr. et al. // The American Journal of Surgery. – 2001. – Vol. 181, № 4. – P. 354-355.

59. Arnaud, F. Evaluation of chest seal performance in a swine model: comparison of Asherman vs. Bolin seal / F. Arnaud, T. Tomori, K. Teranishi et al. // Injury. – 2008. – Vol. 39, № 9. –P. 1082-1088.

60. Ball, C.G. Chest tube complications: how well are we training our residents? / C.G. Ball, J. Lord, K.B. Lanplant et al. // Canadian Journal Surgery. – 2007. – Vol. 50, № 2. – P. 456-458.

61. Ball, C.G. Thoracic needle decompression for tension pneumothorax:

clinical correlation with catheter length / C.G. Ball, A.D. Wyrzykowski, A.W. Kirkpatrik et al. // Canadian Journal Surgery. – 2010. – Vol. 53, № 3. – P. 184-188.

62. Base station treatment guidelines. – LA. : County Department of Health Services, Chest Trauma Treatment Algorithm, 1992. – 486 p.

63. Battle, C.E. Expert opinion of the risk factors for morbidity and mortality in blunt chest wall trauma: Results of a national postal survey of Emergency Departments in the United Kingdom / C.E. Battle, H. Hutchings, P.A. Evans // Injury. – 2013. – Vol. 44, № 1. – P. 56-59.

64. Bellamy, R.F. History of surgery for penetrating chest trauma / R.F. Bellamy // Chest surgery clinics of North America: history of thoracic surgery / ed. L.P. Faber. – WB. : Saunders Co., 2000. – Vol. 10. – P. 55-70.

65. Bergeron, E. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia / E. Bergeron, A. Lavoi, D. Clas et al.] // Journal of Trauma. – 2003. – Vol. 54, № 3. – P. 478-485.

66. Berry, F.B. The waste of slaughter and the rage of fight // Journal of Thoracostomy Surgery. – 1952. – Vol. 24. – P. 1-15.

67. Blaisdell, I.W. Medical advances during the Civil War // Archive Surgery. – 1988. – Vol. 123, № 9. – P. 1045-1050.

68. Blales, B. Recent observations concerning the treatment of chest wounds: symposium on recent advances in surgery // Surgical Clinics of North America journal. – 1944. – Vol. 24. – P. 1420-1423.

69. Brasel, K.J. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality / K.J. Brasel, C.E. Guse, P. Layde et al. // Critical Care Medicine. – 2006. – Vol. 34, № 6. – P. 1642-1646.

70. Britten, S. Chest wall thickness may limit adequate drainage of tension pneumothorax by needle thoracocentesis / S. Britten, S.H. Palmer // Journal of Accident and Emergensy Medicine. – 1996. – Vol. 13, № 6. – P. 426-427.

71. Britten, S. Needle thoracocentesis in tension pneumothorax: insufficient cannula length and potential failure / S. Britten, S.H. Palmer, T.M. Snow // Injury. – 1996. – Vol. 27, № 5. – P. 321-322.

72. Buschmann, C. Emergency medicine techniques and the forensic autopsy / C. Buschmann, T. Schulzt, M. Toskos, Kleber C. // Forensic Science Medicine and Pathology. – 2013. – Vol. 9, № 1. – P. 48-67.

73. Calhoon, J.H. Pathophysiology of chest trauma / J.H. Calhoon, J.K. Trinkle // Surgical Clinics of North America journal. – 1997. – Vol. 7, № 2. – P. 199-211. Review.

74. Carrico, C.J. Injury to the lung and pleura / C.J. Carrico, T.D. Ivery, V.W. Rusch // Trauma / eds. K.L. Mattox, E.E. Moor, D.V. Feliciano. – Norwalk, CT : Appleton and lange, 1988. – P. 355.

75. Cullinane, D.C. Needle thoracostomy may not be indicated in the trauma patient / D.C. Cullinane, J.A. Morris Jr., J.G. Bass et al. // Injury. – 2001. – Vol. 32, № 10. – P. 749-752.

76. De Bakеy, M. The management of chest wounds / Journal of the International College of Surgeons. – 1942. – Vol. 74. – P. 204-37.

77. Demetriades, D. Penetrating injuries of the chest: indication for operation / D. Demetriades, G.C. Velmahos // Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. – 2002. – Vol. 91, № 1. – P. 41-45.

78. Eckstein, M. Needle thoracostomy in the prehospital setting / M. Eckstein, D. Suyehara // Prehospital Emergency Care. – 1998. – Vol. 2, № 2. – P. 132Edwards, F.R. Traumatic hemothorax / F.R. Edwards, H.M. Davies // Lancet. – 1940. – № 2. – P. 673-675.

80. Fallon, W.F. Post-traumatic empyema // Journal American College of Surgeons. – 1994. – Vol. 179, № 4. – P. 483-492. Review

81. Fitzgerald, M. Pleural decompression and drainage during trauma reception and resuscitation / M. Fitzgerald, C.F. Mackenzie, S. Marasco et al. // Injury. – 2008. – Vol. 39, № 1. – P. 9-20.

82. Fuld, H. Simple device for control of tension pneumothorax // British Medical Journal. – 1944. – № 2. – P. 503.

83. Gasparri, M. Pulmonary tractotomy versus lung resection: viable options in penetrating lung injury / M. Gasparri, R. Karmy-Jones, K.A. Kralovich et al. // Journal of Trauma. – 2001. – Vol. 51, № 6. – P. 1092-1097.

84. Givens, M.L. Needle thoracostomy: implications of computed tomography chest wall thickness / M.L. Givens, K. Ayotte, C. Manifold // Academic Emergency Medicine. – 2004. – Vol. 11, № 2. – P. 211-213.

85. Goll, J.S. Thoracic injuries // Advanced Emergency Care for Paramedic Practice / eds. S.A. Jonos, A. Weigel, R.D. White et al.. – Philadelphia, PA : J.B.

Lippincott, 1992. – P. 331-336.

86. Griffits, J.R. Do junior doctors know where to insert chest tubes safely? / J.R. Griffits, N. Roberts // Postgraduate Medical Journal. – 2005. – Vol. 81, № 957. – P. 456-458.

87. Harcke, H.T. Chest wall Thickness in military personnel implications for needle thoracocentesis in tension pneumothorax / H.T. Harcke, L.A. Pearse, A.A. Levy et al. // Military Medicine. – 2007. – Vol. 172, № 12. – P. 1269-1273.

88. Hardanay, R.M. Care of the wounded of the US Army from 1775 to 1995 // Surgery, Obstetrics and Gynecology. – 1992. – Vol. 175. – P. 74-88.

89. Hardaway, R.M. Viet Nam wound analysis // Journal of Trauma. – 1978. – Vol. 18, № 9. – Р. 635-643.

90. Harken, D.E. A review of the activities of the thoracic center for the III and IV hospital groups: 160th General hospital European Theater of Operations // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1946. – Vol. 15. – Р. 31-43.

91. Hopson, L.R. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma / L.R. Hopson, E. Hirsh, J. Delgado et al. // Journal American College of Surgeons. – 2003. – Vol. 196, № 1. – Р. 106-112. Review

92. Huber-Wagner, S. Outcome in 757 severely injured patients with traumatic cardiorespiratory arrest / S. Huber-Wagner, R. Lefering, M. Qvick et al. / Resuscitation. – 2007. – Vol. 75, № 2. – Р. 276-285.

93. Hurt, R. The history of cardiothoracic surgery from early times / R. Hurt. – NY., London : The Parthenon Publishing Group, 1996. – 758 p.

94. Inaba, K. Optimal positioning for emergent needle thoracostomy: a cadaver – based study / K. Inaba, B.C. Branco, M. Eckstein et al. // Journal of Trauma. – 2011. – Vol. 71, № 5. – Р. 1099-1103.

95. Jenkins, C. Needle thoracocentesis fails to diagnose a large pneumothorax / C. Jenkins, P.S. Sudheer // Anesthesia. – 2000. – Vol. 55, № 9. – P. 925-926.

96. Johannesdottir, B.K. Emergency thoracotomy as a rescue treatment for trauma patients in Iceland / B.K. Johannesdottir, B. Mogensen, T. Gudbjartsson // Injury. – 2003. – Vol. 44, № 9. – P. 1186–1190.

97. Jones, R. Tension pneumothorax not responding to needle thoracocentesis / R. Jones, J. Hollingsworth // Emergency Medicine Journal. – 2002. – Vol. 19, № 2. – P. 176-177.

98. Kaewlai, R. Multidetector CT of blun thoracic trauma / R. Kaewlai, L.L. Avery, A.V. Asrani, R.A. Novelline // Radiographics. – 2008. – Vol. 28, № 6.

– P. 1555-1570. Review

99. Karmy-Jones, R. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Multicenter review / R. Karmy-Jones, G.J. Jurkovich, D.V. Shatz et al. // Journal of Trauma. – 2001. – Vol. 51, № 6. – P. 1049-1053.

100. Kheirabadi, B.S. Vented versus unvented chest seals for treatment of pneumothorax and prevention of tension pneumothorax in a swine model / B.S. Kheirabadi, I.B. Terrazas, A. Koller // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2013. – Vol. 75, № 1. – Р. 150-156.

101. King, J.D. War wounds of the chest among marine and naval casualties in Korea / J.D. King, J.H. Harris // Surgery, Obstetrics and Gynecology. – 1953. – Vol. 97. – Р. 199-212.

102. Kleber, C. Over all distribution of trauma-related death in Berlin 2010:

advancement or stagnation of German trauma management? / C. Kleber, M.T. Giesecke, M. Jsokos et al. // World Journal of Surgery. – 2012. – Vol. 36, № 9. – Р. 2125-2130.

103. Kleber, C. Reply to letter: Tactical Combat Casualty Care rules applied to civilian traumatic cardiopulmonary resuscitation: synergism of civilian and military trauma management / C. Kleber, M.T. Giesecke, G. Kollow et al. // Resuscitation. – 2014. – Vol. 85, № 6. – Р. 87-88.

104. Kleber, C. Trauma-related preventable deaths in Berlin 2010: need to change prehospital management strategies and trauma management education / C. Kleber, M.T. Giesecke, M. Tsokos et al. // World Journal of Surgery. – 2013. – Vol. 37, № 5. – Р. 1154-1161.

105. Kortbeek, J.B. Advanced trauma life support / J.B. Kortbeek, S.A. Al Turki, J. Ali et al. // Journal of Trauma. – 2008. – Vol. 64, № 6. – Р. 1638Lindskog, C.E. Some historical aspect of thoracic trauma // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1961. – Vol. 42. – Р. 1-11.

107. Maire, M. Role of lung contusions on posttraumatic inflammatory response and organ dysfunction in traumatized patients / M. Maire, E. Geiger, S. Wutzler et al. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. – 2009. – Vol. 35, № 5. – Р. 463-469.

108. Marby, R.L. United States army rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield / R.L. Marby, J.B. Holcomb, A.M. Baker et al. // Journal of Trauma. – 2000. – Vol. 49, № 3. – Р. 515-528.

109. Maybauer, M.O. Incidence and outcome of tube thoracostomy positioning in trauma patients / M.O. Maybauer, W. Geisser, H. Wolff, D.M. Maybauer // Prehospital Emergency Care. – 2012. – Vol. 16, № 2. – Р. 237-241.

110. Mines, D. Needle thoracostomy fails to detect a fatal tension pneumothorax / D. Mines, S. Abbuhl // Annals of Emergency Medicine. – 1993. – Vol. 22, № 5. – Р. 863-866.

111. Moluar, T.F. Changing Dogmas: history of development in treatment modalities of traumatic pneumothorax, hemothorax and posttraumatic empyema thoracis / T.F. Moluar, J. Hasse, K.R. Jeyasingham et al. // Annals of Thoracic Surgery. – 2004. – Vol. 1, № 1. – Р. 372-378.

112. Mosby’s Paramedic Text-Book / eds. M.J. Sanders, L.M. Lewis, G. Quick. - St. Louis, MO : Mosby, 1995. – P. 463-466.

113. Naef, A.P. The story of thoracic surgery: milestones and pioneers / A.P. Naef. – Toronto : Hogrefe and Haber Publishers, 1990. – 452 p.

114. Neushul, P. Fighting research army participation in the clinical testing and mass production of penicillin during the Second World War // War medicine and modernity / eds. R. Cooter, M. Harrison, S. Sturdy. – UK : Sutton Publishing, 1999. – Р. 203-224.

115. Nicol, A.J. Management of a pneumopericardium due to penetrating trauma / A.J. Nicol, P.H. Navsaria, M. Hommes et al. // Injury. – 2014. – Vol. 45, № 9. – P. 1368–1372.

116. Ochsner, A. History of thoracic surgery // Surgical Clinics of North America journal. – 1966. – Vol. 46. – Р. 1355-1376.

117. Pattison, G.T. Needle thoracocentesis in tension pneumothorax: insufficient cannula length and potential failure // Injury. – 1996. – Vol. 27, № 10. – P. 758.

118. Pepe, P.E. Reappraising the prehospital care of the patient with major trauma / P.E. Pepe, M. Eckstein // Emergency Medicine Clinics of North America. – 1998. – Vol. 16, № 1. – P. 1-15.

119. Porter, R.S. Body cavity trauma // Paramedic Emergency Care. - 2nd ed. / eds. B.E. Bledsoe, R.S. Porter, B.R. Shade. – NJ : Brady/ Prentice Hall, 1994. – P. 493.

120. Raghavendran, K. Lung contusion: inflammatory mechanisms and interaction with other injuries / K. Raghavendran, R.H. Notter, B.A. Davidson et al. // Shock. – 2009. – Vol. 32, № 2. – P. 122-130.

121. Rutherford, R.B. The pathophysiology of progressive tension pneumothorax / R.B. Rutherford, H.H. Hurt, R.D. Brickman, J.M. Tubb // Journal of Trauma. – 1968. –Vol. 8, № 2. – P. 212-227.

122. Samson, P.C. Total pulmonary decortion/ P.C. Samson, T.H. Burford // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1947. – Vol. 16. – P. 127-153.

123. Sanrbruch, F. Richtlinien fur die behandlung von thorax-verletzzen in front und heimat // Deutsche Militararzt. – 1942. – Bd. 7. – P. 1-8.

124. Sauerbruch, F. Brustschussel //Bruns' Beitrage zur klinischen Chirurgie Hefte der Brkc 96:4 Verhandlungen der kriegschirurgenfagung - Brussel Tubingen : Verlag der H. lanppsechen Buchhandlung, 1915. – P. 489-498.

125. Spalding, T.J. Penetrating missile injuries in the Gulf war 1991 / T.J. Spalding, M.P. Stewart, D.N. Tulloch et al. // British Journal of Surgery. – 1991. – Vol. 78, № 9. – P. 1102-1104.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №1/2016 ISSN 2410-700Х МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ УДК 611.06 Бирюкова Ирина Владимировна канд. техн. наук, доцент СКФУ, г.Ставрополь, РФ Е-mail: IrinaBi-61@mail.ru ОС...»

«О ПРОЦЕДУРЕ ЗАЧИСЛЕНИЯ В 2016 ГОДУ Уважаемые абитуриенты и родители абитуриентов! Предлагаем вам ознакомиться с некоторыми особенностями процедуры зачисления на очную форму на программы бакалавриата и специалитета в 2016 году. Вузы...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ “ УТВЕРЖДЕНО ” на заседании кафедры оториноларингологии офтальмологией заведующий кафедрой С.Б. Безшапочный “31”ав...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО «Тверской государственный университет» Рабочая программа дисциплины (модуля)(с аннотацией) ПСИХОЛОГИЯ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ ПОВЕДЕНИЯ Специальность 3...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (НИУ «БелГУ) РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ Социальная психология наименование дисциплины Программа составлена в соотв...»

«ПОСНЕНКОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА КЛИНИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЙ ПОДХОД К КОНТРОЛЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Н...»

«mini-doctor.com Инструкция Ортофен-Здоровье таблетки, по 25 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Ортофен-Здор...»

«mini-doctor.com Инструкция Пирацетам капсулы по 0,4 г №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Пирацетам...»

«ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «РАЙФФАЙЗЕН ЛАЙФ» УТВЕРЖДАЮ: Генеральный директор ООО «СК «Райффайзен Лайф» (Чумаченко М.В.) 14 января 2010 года ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ АННУИТЕТОВ (РЕНТЫ) (С ИЗМЕНЕНИЯМИ ОТ 14.01.2010) ООО...»

«mini-doctor.com Инструкция Грипекс Макси таблетки, покрытые оболочкой, №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Грипекс Макси таблетки, покрытые оболочкой,...»

«Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) Кафедра педиатрии №2 ФИЛОСОФИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛ...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Северный государственный Ф медицинский университет А Кафедра фармакологии Р М МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ А ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА О Л по дисциплине О «Фармакология» Г 5 семестр И (I полугодие)...»

«ГИПНОСУГГЕСТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СЕКСОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: МОДЕЛИ ИНТЕРВЕНЦИЙ Г. С. Кочарян Харьковская медицинская академия последипломного образования Выделены и охарактеризованы модели гипносуггестивной терапии: гипносуггестивное программирование (директивное и недирективное), гипносуггестивное моделирование, гип...»

«ПОЛУНИНА Наталья Алексеевна ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ АНЕВРИЗМАМИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.18 – Нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Научно-Исследовательском Ин...»

«Степаненко Роман Сергеевич Оценка состояния слюнных желез у мужчин при гипогонадизме и его лечении 14.01.14 – «Стоматология» (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских...»

«ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва 2014 Коллектив авторов (в алфав...»

«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава РФ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России В.И. Евдокимов, И.Э. Есау...»

«Ханарин Николай Владимирович ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор меди...»

«Антинаркотическая комиссия Омской области ДОКЛАД о наркоситуации в Омской области за 2015 год 2016 г. СОДЕРЖАНИЕ Введение.. 3 Раздел 1. Характеристика субъекта Российской Федерации 4 1.1. Административно-территориальное деление области 4 1.2. Демогр...»

«ГЛАВА I. Часть 1. НЕЙРОНАУКИ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ “Мозг это чудесный ткацкий станок, на котором миллионы сверкающих челноков ткут мимолетный узор, непрестанно меняющийся, но всегда полный значения”....»

«№ 2, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ №2 2008 СОДЕРЖАНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Ионичева Л. В., Микуляк Н. И., Моисеева И. Я., Кустикова И. Н. К п...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.