WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 |

«УДК 159.9.07 Вестник СПбГУ. Сер. 16. 2012. Вып. 1 О. Ю. Щелкова ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЙ ШКОЛЕ МЕДИЦИНСКОЙ (КЛИНИЧЕСКОЙ) ПСИХОЛОГИИ Введение. ...»

-- [ Страница 1 ] --

УДК 159.9.07 Вестник СПбГУ. Сер. 16. 2012. Вып. 1

О. Ю. Щелкова

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЙ ШКОЛЕ МЕДИЦИНСКОЙ (КЛИНИЧЕСКОЙ)

ПСИХОЛОГИИ

Введение. Санкт-Петербургская школа клинической (в прежней терминологии —

патологической) психологии сформировалась в недрах психоневрологии под влиянием работ и  при личном участии выдающегося отечественного психиатра, невролога и психолога В. М. Бехтерева.

В работах В. М. Бехтерева и  его соратников А. Ф. Лазурского, М. Я. Басова, С. Л. Франка были заложены традиции гуманистического и целостного подхода к изучению психики больного человека, интегрирующего все аспекты его жизненного функционирования в  условиях болезни и  лечения. В  созданной В. М. Бехтеревым Санкт-Петербургской школе экспериментальной и  патологической психологии в  неразрывном единстве изучались биологические, психологические и социальные факторы возникновения, течения и лечения душевных болезней.

Эти традиции были продолжены в  трудах В. Н. Мясищева, его учеников и  последователей, составивших основу Ленинградской школы медицинской психологии.

В  рамках теории медицинской психологии, рассматривающей личность как систему отношений, во второй половине ХХ в. начали формироваться общие принципы психологического исследования в клинике, объединяющие содержательный анализ жизненного пути больного, идеографическое описание его проблем и переживаний с психометрической направленностью исследования, опирающейся на новые математизированные методы получения и анализа данных.


Комплексность и всесторонность охвата изучаемых психологических характеристик больных, таким образом, обеспечивалась комплексным характером построения психологического исследования, сочетающего содержательный историко-личностный подход и  применение методов точных наук для верификации данных.

Традиции и идеи школы медицинской психологии В. М. Бехтерева — В. Н. Мясищева неотрывны от идей комплексного подхода к  исследованию личности и  индивидуального психического развития человека, развёрнутых в  трудах Б. Г. Ананьева.

Особое значение для медицинской психологии имеют точки соприкосновения исследований В. Н. Мясищева и  Б. Г. Ананьева. В  обоих случаях методологические поиски, основанные на традициях отечественной медицины и психологии, привели к развитию биографического подхода, выделению в  качестве основного предмета изучения исторического аспекта существования личности, ее психогенеза. Дальнейшее развитие биографический метод («реконструкция жизненного пути личности») получил в системе комплексного, а также лонгитюдного психологического изучения человека как индивида и личности, начатого в Ленинградском университете Б. Г. Ананьевым и продолженного его учениками.

Методология клинико-психологического исследования, разработанная в 50–70-х годах ХХ в. отечественными психологами — представителями Ленинградской школы

–  –  –

медицинской психологии В. Н. Мясищева (а также Московской школы нейро- и  патопсихологии Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник), в последнее время, в связи с новыми условиями жизни, существенно дополняется зарубежными подходами. Интеграционные процессы, характерные для настоящего времени, привели к появлению в психологической науке новой специальности «клиническая психология»1. По современным представлениям, это специальность широкого профиля, имеющая междисциплинарный характер и участвующая в решении комплекса психологических задач в  медицине, здравоохранении, педагогике, социальной помощи населению и  других социально значимых областях.

В 2004 г. состоялся первый выпуск специалистов по клинической психологии, подготовленных на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии СПбГУ, которая была создана на базе специализации «Медицинская психология», открытой на факультете психологии в 1966 г. по инициативе В. Н. Мясищева [1].

В основу концепции кафедры положены идеи основателей психологической школы Ленинградского университета. Большую роль в работах, предшествовавших созданию кафедры, сыграли сотрудники Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, многие из которых являются в настоящее время преподавателями кафедры. Поэтому «генетический фонд» кафедры составляют традиции комплексного психологического исследования, синтезирующего естественно-научный и личностный, содержательно-смысловой подходы к исследованию психики в норме и патологии.

Именно личностный подход к больному человеку, являющийся реальным фактором гуманизации медицины, в  сочетании с  изучением роли нейрофизиологических процессов в  механизмах психических явлений, природы психосоматического взаимодействия, механизмов психической адаптации и компенсации в условиях болезни и состояниях, угрожающих развитием патологии, составляют основные направления научных исследований кафедры медицинской психологии и психофизиологии2.

В то же время следует отметить, что обсуждаемые в статье направления не исчерпывают всего многообразия проблем клинической психологии, разрабатываемых на факультете психологии СПбГУ.

1. Исследования в области теории и методологии клинической психологии Одним из центральных направлений научных исследований в области клинической психологии является дальнейшее развитие системного подхода к пониманию здоровья и болезни.

Как и в других областях психологии, в клинической психологии системный подход служит методологической основой для перехода от наблюдения, экспериментального выявления, описания и систематизации феноменов психической жизни человека к их объяснению, прогнозированию и  управлению ими (коррекции). Как и в  медицине, в клинической психологии системный подход определяет перенос акцента с исследования абстрактного конструкта — болезни — на целостное изучение конкретного человека — личности, существующей в условиях болезни, «предболезни» или психической 1 В мировом научном сообществе используется термин «клиническая психология», а не «медицинская психология», принятый в отечественной науке.

2 Ниже в списке литературе приводятся работы преподавателей, аспирантов и соискателей кафедры; ссылки на другие работы даются в сносках.

дезадаптации. Это соответствует общей тенденции к гуманизации медицины, изменению ее основной парадигмы — с нозоцентрической на личностно-ориентированную и адаптационную.

К настоящему времени идеи системности нашли воплощение в ряде интенсивно развивающихся общемедицинских концепций, имеющих существенную психологическую составляющую и реализующих биопсихосоциальный подход к пониманию здоровья и болезни человека. К таким концепциям относятся: концепция реабилитации психически больных; концепция функционального (многомерного) диагноза в психиатрии; патогенетическая концепция неврозов и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии; концепция психосоматических расстройств; концепция «внутренней картины болезни»; концепция качества жизни, связанного со здоровьем;

а также системная концепция психической адаптации.

Наибольшее развитие в настоящее время получают концепции психической адаптации и качества жизни, связанного со здоровьем, а также системный подход в психодиагностике.

1.1. Системная концепция психической адаптации и дезадаптации В настоящее время эта концепция получает особое развитие в связи с возрождением интереса к теории стресса, в рамках которой выделяется несколько исследовательских направлений: биохимическое, физиологическое, психологическое. Системная концепция психической адаптации интегрирует названные направления исследований и рассматривает адаптацию как целостную, многоуровневую (включающую биологический, психологический и социальный уровни) и самоуправляемую функциональную систему, направленную на поддержание устойчивого взаимодействия индивида с окружающей средой [2]. При этом система, обеспечивающая адаптированную психическую деятельность, представляет собой совокупность подсистем, соединенных между собой разнообразными связями. Психическая адаптация — результат деятельности этой целостной, самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов, а  их взаимодействием и  «содействием», порождающими новые интегративные качества, не присущие отдельным образующим подсистемам [3].





Положения о  системной организации и  функциональном назначении процесса психической адаптации послужили основой для выделения в целостной системе психической адаптации подсистемы психологической адаптации. При этом входящие в нее звенья (восприятие и переработка информации, эмоциональное реагирование, социальное взаимодействие) отражают трехкомпонентную структуру отношений личности, соответствующую трем основным сферам психической деятельности: перцептивно-когнитивной, эмоционально-аффективной, мотивационно-поведенческой.

Психологическая адаптация включает в себя также комплекс защитно-психологических образований, таких как стратегии и ресурсы совладающего со стрессом поведения (копинг), психологическая защита, а в случае развившегося заболевания — «внутренняя картина болезни». Существенное влияние на механизмы психологической адаптации оказывают личностные особенности человека. Механизмы психологической адаптации в  совокупности с  системной деятельностью многих биологических подсистем и  составляют систему психической адаптации человека, тесно связанную с  социальной адаптацией индивидуума, которая понимается как результирующая процессы приспособления психики человека к  условиям и  требованиям социальной среды. В  соответствии с  этим предлагается следующая система оценки социальной составляющей функционирования индивида: 1-й  уровень  — «социальная устойчивость», 2-й уровень — «сдвиг социальной устойчивости», 3-й уровень — «социальная фрустрированность», 4-й уровень — «социальный конфликт», 5-й уровень — конкретная (очерченная и диагностируемая) форма социальной дезадаптации личности [3].

К основным положениях обсуждаемой концепции относится положение о  том, что нарушения психической адаптации развиваются в  результате расстройства всей функциональной системы в целом, а не изолированного патогенного воздействия на тот или иной ее компонент, и проявляются на разных уровнях: биологическом (вегетовисцеральном), психологическом (эмоционально-аффективном, мотивационном) или социальном (межличностного взаимодействия). При этом в первую очередь происходит нарушение наиболее тонких и сложных форм социально детерминированного психического реагирования человека на окружающее. В связи с этим адаптированное личностное реагирование понимается как детерминированная требованиями социальной среды сбалансированная совокупность проявления личностных свойств [3].

Таким образом, в приведенных исследованиях психическая адаптация выступает как сложная динамическая функциональная система биопсихосоциального приспособления личности к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, а дезадаптация — как результат нарушения функционирования этой целостной системы, феноменологически проявляющийся в психических (главным образом функциональных), психосоматических и поведенческих расстройствах. В последние десятилетия анализ механизмов развития психической дезадаптации приводит к убеждённости в особом значении характеристик стресс-преодолевающего поведения (копинга).

1.2. Концепция стресса и копинга В настоящее время при изучении процессов психической адаптации отмечается смещение интереса с исследования неосознаваемых интрапсихических механизмов защиты (МПЗ) к  исследованию механизмов совладающего со стрессом поведения (копинга), под которым понимаются стратегии действий, осуществляемые по преимуществу сознательно и активно с целью преодоления негативных переживаний и решения связанных с ними проблем [4]. По современным представлениям, главная задача копинга (психологического преодоления) — обеспечение и поддержание благополучия человека, физического и  психического здоровья и  удовлетворенности социальными отношениями. Таким образом, механизмы копинга в большей степени, чем МПЗ, связанны со здоровыми, положительными сторонами личности, направлены на активное разрешение конфликта, патогенной ситуации и устранение вызванного ими эмоционального напряжения [5].

В современной психологии признанной является транзакциональная когнитивная теория стресса и  копинга, согласно которой механизм преодоления стресса рассматривается как деятельность личности по поддержанию баланса между требованиями среды и  ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям; взаимодействие личности и  среды регулируется двумя ключевыми процессами  — когнитивной оценкой и  копингом (копинг-поведением); структура копинг-процесса включает следующие этапы: восприятие стресса — когнитивная оценка — выработка стратегий преодоления — оценка результата действий [5; 6]. Таким образом, можно видеть, что эта теория исходит в большей степени из субъективного переживания стресса и уделяет особое внимание когнитивным процессам. При этом стрессоры и способы совладания с ними не рассматриваются с точки зрения характеристик ситуации.

Отечественные исследования отводят существенную роль параметрам целостной ситуации, в которой находится субъект. Копинг рассматривается как индивидуальный способ взаимодействия с ситуацией в соответствии с ее собственной логикой, значимостью в  жизни человека и  его психологическими ресурсами. Очевидно, что такая трактовка совладающего со стрессом поведения является более адекватной для исследований в клинической психологии.

В теоретическом плане выделяются следующие типы соотношения между системой стресс  — копинг и  психическим здоровьем: стресс может быть либо непосредственной причиной развития психических нарушений, либо фактором, способствующим их развитию и  декомпенсации; степень патогенности стресса зависит от особенностей копинг-поведения и  копинг-ресурсов индивида; некоторым психическим расстройствам соответствуют специфические стили преодоления стресса; психические нарушения являются серьезными стрессорами, от эффективности преодоления которых зависит качество жизни пациента и медицинский прогноз [2; 6].

Исследования показывают, что, несмотря на высокую степень ситуационной специфичности копинга, т. е. возможность его изучения лишь в соотношении с конкретной ситуацией (стрессором), для лиц с нарушениями психической адаптации характерны определенные стилистические тенденции, актуализирующиеся в стрессовых ситуациях и проявляющиеся на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Так, относительно неспецифическим паттерном реагирования на стресс при нарушениях психической адаптации является предпочтение эмоционально-ориентированных копинг-стратегий и стратегий избегания в сочетании с недостаточным использованием активных, проблемно-ориентированных стратегий. Подобный стиль обнаруживается у больных неврозами, у лиц с тревожными, депрессивными, аддиктивными, психотическими нарушениями относительно независимо от нозологической формы3.

Это обусловливает необходимость включения механизмов преодоления стресса (копинг-стратегий, личностных и средовых копинг-ресурсов) в модели изучения проявлений и факторов риска психической дезадаптации [6].

Отмеченные общие положения получают развитие в дальнейшем изучении проблемы стресса и копинга (индивидуального и семейного), в частности в подходах к измерению стресса как процесса и психотерапии стрессовых расстройств. В теоретическом плане предпочтение отдается рассмотрению стресса как транзактного процесса, включающего копинговые реакции. Показано, что семейный стресс (и копинг) имеет диапазон от диадического до затрагивающего всех членов семьи. Психотерапия стрессовых расстройств при критических событиях обычно облегчается и ускоряется при распределении макрособытия на составляющие его микрособытия и обучении их преодолению [5–8].

Таким образом, системная концепция психической адаптации и  дезадаптации, а также связанная с ней современная концепция стресса и копинга являются в настоящее время ведущими теоретическими основаниями для развития научных исследований в области клинической психологии.

3 Исаева Е. Р. Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической адаптации различного генеза: автореф. дис. … д-ра психол. наук. СПб., 2010. 46 с.

1.3. Концепция качества жизни, связанного со здоровьем В последние десятилетия во всем мире получили интенсивное развитие научные исследования качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ). В результате этих исследований сформировалось представление о  том, что КЖЗ является сложным системным понятием, включающим в себя ряд взаимосвязанных аспектов: сохранность физических функций и  степень физических страданий; психологическое состояние, включая ощущение независимости и удовлетворенность своим бытием в настоящий момент; возможность профессиональной деятельности; качество социальных контактов и другие аспекты. Иначе говоря, в понятии КЖЗ в системном (интегрированном и взаимодействующем) виде представлены все основные параметры функционирования личности — физические, психологические (духовные), социальные [9].

Психологический анализ качества жизни исходит из  того, что система отношений личности, отражающая внутреннюю картину восприятия и понимания событий жизни, эмоциональных переживаний и  мотивации поведения, существенным образом определяет оценку человеком своей жизни, ее физических и социальных составляющих. Такая оценка, опирающаяся как на внутренние психологические критерии, так и  на внешние объективные характеристики условий существования, отражается в  представлении о  качестве жизни человека. Поэтому психологические механизмы влияния болезни на личность и ее благополучие должны рассматриваться с позиции системы отношений личности в целом с раскрытием субъективного смысла болезни как события в жизни [10].

Качество жизни как системный конструкт имеет сложную — многомерную и многофакторную организацию. Многомерность КЖЗ определяется включением в  его структуру разнообразных параметров жизнедеятельности человека: физических, психологических, социальных, экономических и др. Многофакторность КЖЗ определяется влиянием на него разнообразных факторов и аспектов индивидуальной и социальной жизни. К ним относятся медицинские факторы (влияние самого заболевания, его симптомов, ограничение функциональных способностей, наступающее в  результате заболевания; влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного), психологические факторы (субъективное отношение человека к своему здоровью; степень адаптации пациента к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социальному статусу), социально-экономические факторы.

Таким образом, КЖЗ не только отражает успешность психической адаптации индивида, но и опосредуется взаимодействием ряда личностно-психологических (психологическая защита, копинг-механизмы, «внутренняя картина болезни»), социальнодемографических (пол, возраст, микросоциальные условия, профессиональный статус, уровень образования) и физиологических (особенности клинической картины, течения и лечения болезни) факторов. Однако во многих исследованиях наибольший вес придается именно субъективному компоненту КЖЗ. Качество жизни в значительной степени определяется отношением к  здоровью как жизненной ценности, понимание и осознание которой приходит при заболевании [2].

В целом, можно сказать, что в настоящее время наиболее распространенным является представление о качестве жизни как системном феномене, отражающем степень удовлетворенности человека своим физическим, психологическим, социальным и духовным состоянием (благополучием). Это согласуется с определением качества жизни, данным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), согласно которому КЖЗ отражает восприятие индивидуумами своей позиции в жизни в контексте культуры и  системы ценностей общества, в  котором они живут, и в  связи с  их собственными ценностями, ожиданиями, стандартами и интересами4.

Таким образом, в современной концепции качества жизни, связанного со здоровьем, этот сложный конструкт выступает как системное явление, интегрирующее объективные показатели и субъективные оценки физического и психологического самочувствия, экономического и социального благополучия и других аспектов жизнедеятельности человека в условиях болезни [9]. В настоящее время концепция КЖЗ служит теоретической основой для многочисленных прикладных научных исследований во всех областях клинической и профилактической медицины [2; 11–13].

1.4. Системный подход в психодиагностике Одним из направлений развития системного подхода в клинической психологии является изучение с  его позиций не какого-либо психологического концепта, а  процесса психологической диагностики в различных областях медицины [14–16]. В этом случае медицинская психодиагностика, направленная на системное рассмотрение психики человека, которое определяется системным строением последней, сама рассматривается как целостная, иерархически организованная, динамическая система, анализ и описание которой также требует системного подхода.

В соответствии с принципами системного подхода анализ сложной динамической системы предполагает изучение ее в трех основных аспектах: историческом (генетическом), структурном и  функциональном. Данный анализ показал специфику функционального (цели, задачи, методы), информационно-семантического (предметная структура), динамического (времення структура) и  экологического (физические условия, социально-психологические, этико-деонтологические аспекты) компонентов медицинской психодиагностики в их единстве и взаимодействии. На этой основе построено системное описание и создана модель медицинской психодиагностики, соответствующая общепсихологической системной модели деятельности [15]. Подобная рефлексия одного из основных видов деятельности психолога позволила представить психологическую диагностику как целенаправленное и развернутое изучение личности во всем многообразии ее индивидуальных психических проявлений в различных жизненных ситуациях и условиях функционирования [9].

Не останавливаясь на других аспектах системного подхода, важно отметить, что исторический анализ позволил выделить особенности развития клинической психодиагностики в нашей стране и за рубежом, связав их с условиями развития науки и запросами социальной практики, а также оценить современное состояние психологической диагностики в медицине, определить детерминанты и пути ее дальнейшего развития и  оптимизации. В  частности, показано, что современные тенденции развития клинической психодиагностики на Западе и в нашей стране отражают общие закономерности развития медицины и медицинской (клинической) психологии: в последнее время происходит смещение исследовательского интереса с больших нозологических форм к  отдельным синдромам психических расстройств (таким как посттравматическое стрессовое расстройство, тревожное расстройство); традиционный клиникофеноменологический подход заметно уступает менее субъективным подходам, свя

<

4 The WHOQOL Group. What is quality of life? // World Health Forum. 1996. Vol. 17, No 4. Р. 354–356.

занным в  том числе с  влиянием когнитивных и  нейронаук; доминировавшие ранее теоретические модели сменяются новыми, связанными с  конкретными клинически оформленными расстройствами, и в этой ситуации наблюдается выраженная ориентация диагностики на лечение и реабилитацию, которые должны быть эффективными и экономичными.

В целом, проведенный анализ основных тенденций развития как зарубежной, так и отечественной клинической психодиагностики показал ее отчетливую связь с особенностями развития науки и  потребностями социальной практики. В  настоящее время эти тенденции во всем мире отражают, с одной стороны, расширение областей профессиональной компетентности клинических психологов, а с другой — увеличение прагматичности клинической психодиагностики, ее большую специализацию, опору на объективные методы и технизацию [16].

Системный подход к психологической диагностике в медицине не ограничивается анализом этого вида деятельности, он также определяет поиски методологических путей исследования психики в норме и патологии. Согласно современным представлениям психологической науки, психика человека представляет собой систему психических функций и  состояний; эта система является многоуровневой, многомерной, разноплановой, системно-детерминированной5. Очевидно, что для исследований психики, адекватных ее системной природе, необходимо использовать системную методологию.

Такая методология составляет суть разрабатываемого в последние годы системно-ситуационного подхода (ССП) в клинической психодиагностике [17]. Этот подход противопоставляется традиционному комплексному подходу, в недостаточной степени учитывающему базовые методологические положения психологической диагностики, такие как принципы системности [15], объективности [18] и ситуационизма6.

Новый подход предполагает изучение характера системного (интегрированного) взаимодействия отдельных функций, процессов и состояний психики, а также учитывает ситуационные и контекстуальные влияния на поведение человека. Конкретное воплощение ССП получил при разработке теоретических и методологических основ прогнозирования риска поведенческих расстройств7.

Применение системно-ситуационного подхода к изучению психической деятельности в норме и патологии и его конкретные положения, касающиеся прогнозирования риска поведенческих расстройств, легли в основу системно-динамической концепции когнитивной регуляции, суть которой состоит в том, что система регуляции познавательной деятельности рассматривается как временне функциональное образование, обеспечивающее избирательное, скоординированное и целенаправленное протекание когнитивных процессов для осуществления произвольно выбранных индивидом конкретных задач [19].

На основе системно-динамической концепции разработан методологический подход к изучению когнитивной регуляции, предполагающий дифференцированную оценку и  анализ взаимосвязи сенсорно-перцептивных, интеллектуально-мнестичеЛомов Б. Ф. Системность в  психологии: Избранные психологические труды. М.: Изд-во Московск. психологич. ин-та, 2003. 424 с.

6 Гришина Н. В., Погребицкая В. Е., Абдульманова Д. М., Аллахвердов М. В. Психология ситуаций:

теория и исследования. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2011. 340 с.

7 Проект «Разработка теоретико-методологических основ ранней психофизиологической диагностики аутоагрессивного и  аддиктивного поведения» в  рамках тематического плана фундаментальных НИР СПбГУ. Научный руководитель — М. В. Зотов.

ских, моторных и  речевых компонентов когнитивной деятельности в  моделируемых условиях воздействия стрессогенных факторов. В рамках данного методологического подхода определены методические принципы разработки тестовых заданий, моделирующих когнитивную деятельность в стрессогенных условиях, которые были реализованы при создании компьютерных систем психологической диагностики риска поведенческих расстройств и стрессоустойчивости человека [19–22].

Обобщая, можно сказать, что разработанная системно-динамическая концепция когнитивной регуляции имеет существенное теоретическое значение для клинической психологии, так как раскрывает новые возможности изучения и коррекции нарушений регуляции познавательной деятельности у пациентов с различными видами нервно-психических расстройств.

1.5. Разработка основных положений теоретической психологии Среди фундаментальных научных разработок последних лет необходимо выделить работы, связанные с  созданием новой области психологии  — теоретической психологии, объединяющей и  систематизирующей методологические принципы, категории, законы психологии, а  также этапы психологического исследования [18; 23].

Создание теоретической психологии предполагает, что в ней могут найти место фундаментальные проблемы современной психологии, подобно тому как это происходит в теоретической физике, теоретической биологии: «Надо при создании теоретической психологии ответить, по крайней мере, на такие вопросы: пути и методы построения теоретической психологии; основные проблемы, решаемые ею, узловые теоретические конструкции; основные ее принципы; основные категории» [23, с. 41].

Обобщение знаний в этой области позволяет уже сейчас сделать заключение о том, что магистральными для построения теоретической психологии являются онтологический, гносеологический и собственно психологический пути. Основная проблема — это проблема психогенеза; узловые теоретические конструкции связаны с проблемами сознания, образа, личности и др. Выделяются две основные группы принципов теоретической психологии. Первая группа принципов связана с основополагающей для данной области проблемой психогенеза (принципы целостности, инвариантности, антропологизма и др., всего 9 принципов). Вторая группа — методологические принципы (философские, общенаучные, общепсихологические, частные экспериментально-психологические). Основные категории теоретической психологии — образ, действие, мотив, отношение, личность, общение [23]. Разработка основных понятий теоретической психологии находится в завершающей стадии; в ближайшее время предполагается выход в свет новой монографии, посвященной этой области психологической науки.

Такова краткая характеристика направлений научных исследований в области теории и методологии клинической психологии, проводимых на кафедре медицинской психологии и психофизиологии.

2. Психологические исследования в клинической медицине Термин «клиническая психология» (от греч. kline — постель, больничная койка), хотя и  имеет значительно более широкий смысл, нередко используется в  его традиционном, исторически сложившемся значении: психология больного человека. Подразумевается также, что ее прикладное значение определяется непосредственными потребностями клинической медицины. Предметом клинической психологии выступают особенности психической деятельности больного в их значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болезни, оптимизации ее лечения, вторичной профилактики и социальной реабилитации больных.

Клиническая психология имеет полуторавековую историю.

Она сформировалась в недрах психиатрии, где со времен Э. Крепелина служит задачам выявления и научного анализа нарушений в познавательной и личностно-мотивационной сферах психически больных на основе использования собственных — психологических (клинических и  экспериментальных)  — методов исследования. Поэтому рассмотрение основных векторов научных исследований в области клинической медицины целесообразно начинать именно с психиатрической клиники.

2.1. Направления научных исследований в психиатрической клинике Основной целью клинико-психологических исследований в  психиатрии в  классическом патопсихологическом понимании является раскрытие закономерностей распада психической деятельности при нервных и психических заболеваниях в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме8.

Традиционными задачами прикладных научных исследований в  психиатрии являются задачи поиска все более тонких и надежных критериев дифференциальной клинической (нозологической и  синдромальной) диагностики, определения уровня и структуры интеллектуального, эмоционального, волевого дефекта, а также установочного поведения больных в ходе различных видов экспертизы (судебной, военной, трудовой), оценки динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией и другие задачи, подробно представленные в литературе. В современных условиях эти задачи сохраняют свою актуальность, но наполняются новым содержанием.

2.1.1. Поиск дифференциально-диагностических критериев Результаты психологических исследований, направленных на получение дополнительных данных для максимально объективной постановки нозологического диагноза (диагноза болезни), наиболее актуальны при атипичных и  бедных клиническими проявлениями вариантах психических заболеваний, на начальных стадиях и в периоде ремиссии. Психологические исследования, связанные с задачами дифференциальной диагностики, нацелены на выявление, более четкое вычленение, структурный анализ тех изменений психической деятельности, на которые ориентируется и психиатр в своей диагностической работе. Эти изменения далеко не всегда вскрываются с необходимой уверенностью и полнотой посредством клинического метода, но могут проявиться в психологическом экспериментальном исследовании, в условиях повышенной нагрузки на изучаемую функцию.

Для психологов, работающих в новой (личностно-ориентированной) парадигме, к  этим традиционным задачам добавляется выявление психосоциальных факторов «уязвимости» и  адаптационно-компенсаторных механизмов личности, отношения личности к  болезни и  другие задачи, соответствующие современному уровню диаЗейгарник Б. В. Патопсихология: основы клинической диагностики и практики: учеб. пособие.

2-е изд., перераб и доп. М.: ЭКСМО, 2008. 363 с.

гностики и лечения психически больных. В этих случаях новые задачи и направления психологических исследований определяются новыми представлениями о патогенезе психических расстройств. Наиболее отчетливо соединение традиционных и современных направлений психологических исследований проявляется в клинике шизофрении, депрессивных, органических, а также невротических расстройств.

Шизофрения. Происходящий в последние десятилетия патоморфоз многих видов патологии человека обусловил увеличение удельного веса мягко протекающих форм психических расстройств и нарастание количества психических заболеваний, в структуре которых отчетливо преобладают неврозоподобные и психопатоподобные состояния. В силу этого сохраняют актуальность исследования, направленные на поиск информативных патопсихологических признаков, отграничивающих вяло протекающие формы шизофрении от невротических расстройств и расстройств личности.

Как известно, при психологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств; проявления психической патологии при этом носят суммарный характер и не могут быть отнесены к одной из сфер психической деятельности. Тем не менее традиционные психологические исследования при шизофрении нацелены на выявление комплекса нарушений познавательной деятельности, таких как искажение процесса обобщения, специфические нарушения целенаправленности и динамики мышления и др. В настоящее время все больше утверждается точка зрения, согласно которой в  основе феноменологической картины нарушений мышления при шизофрении лежат амотивационные механизмы9. Выяснение природы и структуры названных механизмов может позволить использовать их в качестве дифференцирующего признака шизофрении и невротических расстройств, а также расстройств личности. Таким образам, психологические исследования, связанные с задачами дифференциальной диагностики шизофрении, сохраняют свою традиционную направленность на изучение мыслительной деятельности больных, однако акцент все больше смещается с  операциональных на эмоционально-мотивационные характеристики, которые часто рассматриваются как базисные и облигатные. В соответствии с этим в одном из последних исследований отражены специфические нарушения мотивационно-личностной сферы и мышления, существенные для диагностики шизофрении, шизоаффективных и шизотипических расстройств [24], изучена также сравнительная динамика подобных нарушений при лечении различными антипсихотическими средствами [25].

Следующая группа новых исследовательских задач связана с изменением представлений о патогенетических механизмах психических расстройств. В частности, традиционному конституционально-биологическому подходу, принятому в  отечественной психиатрии, противопоставляется психоаналитический (психодинамический) подход к  оценке факторов возникновения и  течения заболеваний10, а  также диатез-стрессовая теория шизофрении11, разрабатываемая в рамках биопсихосоциальной парадигмы 9 Блейхер В. М., Крук И. С., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. 2-е изд., испр. и доп. М.: Моск. психол.-соц. ин-т; Воронеж: МОДЭК, 2006.

624 с.

10 Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2008. 512 с.

11 Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание / А. П. Коцюбинский, А. И. Скорик, И. О. Аксенова и др. СПб.: Гиппократ+, 2004. 336 с.

в психиатрии. В этих условиях в сферу научных психологических исследований включается область семейных (в том числе ранних детско-родительских) отношений, разнообразные макро- и микросоциальные факторы-стрессоры, специфические личностные особенности, обусловливающие повышенную психическую «уязвимость» (диатез);

особое значение приобретает выявление адаптационно-компенсаторных механизмов личности. При этом психологический компонент психической адаптации (механизмы психологической защиты, копинга, «внутренняя картина болезни») рассматривается как один из критериев дифференциальной диагностики между шизофренией и другими сходными по клинической картине психическими расстройствами.

Очевидно, что признание психодинамической и  диатез-стрессовой моделей шизофрении существенно расширяет круг исследовательских задач при этом заболевании, основной из которых становится выявление сложного динамического комплекса психосоциальных характеристик и  особенностей защитно-совладающего поведения больных. Примером таких исследований может служить изучение динамики названных характеристик больных шизофренией в процессе психотерапии [26].

Депрессивные расстройства. Расширение традиционных и  появление новых исследовательских задач отмечается и при дифференциальной диагностике депрессивных состояний. Одна из  таких задач состоит в  поиске критериев идентификации депрессивного состояния, распознавания скрытых, «маскированных» депрессий и в их отграничении от апатических и неврозоподобных картин. Эта задача становится все более актуальной, так как в  условиях клинического патоморфоза трудно распознаваемые матовые, стертые и соматизированные депрессии встречаются в десятки раз чаще, чем классические меланхолические картины. Решению этой задачи способствует изучение установок и  самовосприятия личности, отражающих характерное для депрессивных больных отношение к  себе и к  актуальной жизненной ситуации, к  будущему. И  если типичное искажение самооценки издавна считается надежным индикатором депрессивного состояния, то отношение больных к временнй перспективе — своему настоящему, прошлому и будущему — экспериментально изучается относительно недавно.

Подобное исследование было проведено с  помощью новой методики «Семантический дифференциал времени». Результаты показали, что чем больше у  больных выражен эндогенный фактор в  патогенезе депрессии, тем отрицательнее показатели представления о  всех проекциях времени; для больных с  невротической депрессией характерно сохранение в  интуитивном представлении положительного отношения к  своему будущему времени при отрицательной оценке настоящего времени. Таким образом, отношение к временнй перспективе может выступать не только как критерий диагностики депрессий, но и как дифференциально-диагностический признак при разграничении эндогенной и психогенной депрессии [27].

В последние годы задачи выявления высоко значимых диагностических факторов депрессии дополняются задачами изучения когнитивной сферы больных. Это связано с тем, что в основу современной концепции происхождения депрессивных расстройств положено понятие дисфункциональных когнитивных тенденций (когнитивных искажений), и  потому в  качестве основного терапевтического подхода рассматривается когнитивно-поведенческий подход к коррекции эмоциональных нарушений12.

12 Когнитивная терапия депрессий / А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2003.

298 с.; Эллис А. Гуманистическая психотерапия: Рационально-эмоциональный подход / пер. с англ.

М.: ЭКСМО-пресс, 2002. 269 с.

Положения о когнитивных механизмах развития эмоциональных расстройств сочетаются с  представлением о  патогенном значении систематически неэффективного копинг-поведения депрессивных больных [5]. Поэтому важным направлением научных исследований при депрессиях выступает выявление когнитивных искажений и  дезадаптивных способов стресс-преодолевающего поведения (копинга), особенно относящихся к  когнитивной сфере. Подобное исследование проведено в  контексте изучения социальной адаптивности больных депрессией различного генеза [28].

Названные направления исследований не только отражают новые тенденции в психологии и психиатрии, но и расширяют круг поиска диагностических критериев, включая в него, в частности, особенности восприятия временнй перспективы, когнитивного стиля и способов копинга, тем самым увеличивая комплексность диагностики депрессий.

Органические психические расстройства. Традиционные направления психологических исследований при органических поражениях головного мозга связаны с уточнением критериев ранней диагностики, к которым наиболее часто относят нарушения памяти, ослабление концентрации и сужение объема внимания, снижение психической продуктивности, конкретизацию (снижение уровня обобщения) мышления.

Расширение диапазона исследовательских задач связано прежде всего с успехами в лечении мозговой патологии различного генеза, с увеличением потребности в обосновании и  отслеживании эффектов нейрореабилитации больных. На современном этапе актуальным является получение научно обоснованных данных для более точной дифференциальной диагностики общемозговых и  локальных расстройств с  оценкой их выраженности, особенно в нейрососудистой и нейроонкологической клиниках, при травмах головного мозга и последствиях нейроинфекций, при отграничениях органической и функциональной патологии мозга, сосудистого и атрофического процессов при деменциях в пожилом возрасте, при различных интоксикационных поражениях, а  также при эпилепсии [29]. Особым направлением научных исследований является обоснование коррекционных и реабилитационных мероприятий, нейропсихологических приемов восстановительного обучения.

Новые исследовательские задачи при органическом заболевании головного мозга связаны также с представлениями о необходимости использования методологии системного подхода в  изучении механизмов симптомообразования, включая изучение структурно-функциональных (мозговых), личностных и социально-средовых условий.

Подобная методология была использована при исследовании больных депрессиями в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и больных эндогенными депрессиями с целью определения клинико-психопатологических и психологических критериев дифференциальной диагностики [15].

Развитием этого послужила разработка нового методологического подхода, предполагающего системное изучение социально-демографических, анамнестических характеристик больных, нозологическую и  синдромальную клинико-психопатологическую оценку психического состояния, проведение инструментального (в том числе нейровизуализационного) исследования, а также экспериментального пато- и нейропсихологического исследования познавательной деятельности, эмоционально-аффективной сферы, поведения и личности больных депрессиями различного генеза. Предварительные результаты исследования больных депрессиями в  рамках эндогенного и  органического аффективного расстройства позволили показать роль локального и латерального влияния мозговых структур на характер познавательной деятельности больных13.

Невротические расстройства. Согласно патогенетической концепции неврозов и психотерапии В. Н. Мясищева, ведущим этиологическим фактором неврозов является психосоциальный (личностный) фактор, а центральным звеном в развитии невротических расстройств  — внутриличностный конфликт, который в  данных условиях не может быть разрешен конструктивным путем. Как отмечалось, научное наследие В. Н. Мясищева было творчески развито его учениками и последователями.

В условиях нового общественного сознания было уточнено содержание невротического конфликта и расширены представления об основных типах невротических конфликтов. Исследования показали, что наиболее характерными для больных неврозами в настоящее время являются конфликты между потребностью в самостоятельности и зависимостью; собственными нормами и агрессивными тенденциями; уровнем притязаний и возможностями; уровнем притязаний и уровнем достижений; стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды. Установлено также, что для больных неврозами характерным является наличие не одного конфликта, а существование широкого их спектра, обусловленное нарушениями системы отношений, среди которых эмоционально неблагоприятное, неадекватное отношение к себе выступает в качестве наиболее патогенного, определяющего множество субъективно не разрешимых противоречий [4].

В новейшей клинической психологии невротические, личностные и связанные со стрессом расстройства, а также вопросы психотерапии этих расстройств по-прежнему остаются важными направлениями научных исследований. В частности, в связи с патоморфозом невротических расстройств проводится анализ динамики клинической картины, уточнение механизмов этиологии и патогенеза (прежде всего психологических), выбор эффективного психотерапевтического лечения. Исследования показали, что истинный патоморфоз неврозов может быть клиническим и этиологическим, что определяется динамикой разных уровней клинической картины, её социальными, психологическими и биологические причинами. Так называемый ложный патоморфоз объясняется сменой классификаций и, соответственно, диагностических критериев, а  также совершенствованием методов дифференциальной диагностики (в том числе психологических). Психотерапия, несмотря на активное развитие психофармакотерапии, остается методом выбора в  лечении неврозов. Современная оценка эффективности психотерапии при неврозах показывает большую результативность и  экономичность методов когнитивно-поведенческого направления. В нашей стране высокую эффективность показали индивидуальная и групповая формы личностно-ориентированной психотерапии [30–34].

2.1.2. Прогнозирование эффективности восстановительного лечения В противоположность тщательно разработанным вопросам прогнозирования возникновения и  течения психических заболеваний, вопросы прогнозирования эффективности лечения больных изучены слабо. Работы, рассматривающие прогностиПроект «Роль функциональных систем головного мозга в  организации познавательной деятельности при депрессии» в рамках проведения фундаментальных исследований по приоритетным направлениям (биомедицина и здоровье человека) Программы развития СПбГУ. Научный руководитель —О. Ю. Щелкова.

ческие факторы применительно к результатам терапии психически больных, малочисленны, а прогностическая роль психосоциальных характеристик больных исследована недостаточно. При этом наиболее дискуссионным является вопрос об информативности и надежности выделяемых предикторов. Не меньшие затруднения вызывает разнородность используемых критериев прогноза.

В связи с этим проведено исследование, в котором выделен комплекс личностных и социально-психологических характеристик больных шизофренией, связанных с эффективностью восстановительного лечения в клинике. Было изучено прогностическое значение для эффективности восстановительной терапии: а) преморбидных характеристик личности, особенностей семейного воспитания и социального взаимодействия больных; б)  морбидных характеристик личности, социального функционирования и отношения больных к различным аспектам реабилитационного процесса. На основе выделенных прогностически значимых психологических характеристик больных шизофренией построены формализованные «правила» индивидуального прогнозирования эффективности восстановительного лечения и разработана «Медико-психологическая прогностическая шкала для определения качества ремиссии при восстановительной терапии больных шизофренией» [15; 35].

2.1.3. Исследования социальной среды и социальных позиций больных Основой лечения и реабилитации, а также экспертизы больных с психическими расстройствами является функциональный (многомерный) диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больных в реальных условиях жизни, выражающий динамическую характеристику состояния индивида и его связи с социальной средой. Поэтому для разработки концепции функционального диагноза в психиатрии, включающего три аспекта: клинико-психопатологический, психологический и социальный, — психологические исследования направляются на выявление тех особенностей психики и социальной ситуации больных, которые имеют особое значение для восстановления и адаптации в жизни.

В связи с  этим задачей психологического исследования выступает углубленный анализ индивидуально-личностных характеристик больных, особенностей формирования личности, взаимоотношений с микросоциальной средой, способов реагирования на стрессовые ситуации. При этом учитывается, что в процессе реабилитации психически больных наряду с биологическими методами широко используются и психосоциальные методы терапевтического воздействия, во многом опирающиеся на сохранные стороны психики больного и прошлый опыт его социального функционирования.

В связи с этим приобретает особое значение исследование с помощью психологических методов таких целостных характеристик личности, как уровень ее развития, социальная зрелость, направленность, способность к саморегуляции, а также исследование системы социальных отношений, которые во многом представляют психосоциальные ресурсы больных, ответственные за успех борьбы личности с болезнью. В системе значимых отношений личности особое место занимает отношение к болезни и социально-психологической ситуации, сложившейся в связи с ней. В связи с этим в последние годы все большее внимание уделяется изучению различных аспектов «внутренней картины болезни» и качества жизни лиц, страдающих психическими заболеваниями [28; 36; 37].

Таким образом, можно видеть, что научные исследования в психиатрической клинике образуют единый комплекс, раскрывающий роль клинической психологии в системе лечебно-диагностических и  реабилитационных мероприятий. В  современных условиях клинического патоморфоза традиционные задачи прикладных психологических исследований в  психиатрической клинике наполняются новым содержанием и связаны с поиском критериев выявления стертых, а также соматизированных форм психической патологии. Появление новых исследовательских задач вытекает из признания психосоциальных (психодинамической, диатез-стрессовой) и  когнитивных моделей психической патологии, что предполагает повышение внимания к психосоциальным особенностям развития и механизмам психологической адаптации больных.

В  рамках реабилитационного подхода новым направлением научных исследований выступает прогнозирование эффективности восстановительного лечения психически больных на основе их личностных и социально-психологических характеристик.

2.2. Направления научных исследований в соматической клинике Внедрение идей и методов клинической психологии в клинику соматических заболеваний происходит интенсивно и связано с возрастающим пониманием важной роли личности больного и  социально-психологических факторов в  развитии заболеваний и в лечебном процессе. Немаловажное значение имеет и изучение тех изменений, которые болезнь привносит в актуальное психическое состояние больного, его личность и социальное функционирование. В связи с этим современные подходы к оценке результатов лечения учитывают три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: психофизиологическую и собственно соматическую, психологическую и социальную.

Современные принципы терапии ориентированы во многом на мобилизацию и активацию резервов больного человека. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Болезнь, как стрессовая ситуация в жизни пациента, активирует систему значимых отношений, высших регуляторных механизмов, проявляющихся в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, а также в особенностях приспособительного поведения. Выявление этих механизмов может в существенной степени повысить эффективность терапии. Следует также отметить, что потребность в изучении психологического мира пациента резко возросла в последние десятилетия в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных при различных заболеваниях [2].

Названные общие положения позволяют выделить основные направления психологических исследований в соматической клинике.

2.2.1. Изучение изменений в психической сфере больных соматическими заболеваниями Изучение влияния соматического состояния на психику человека подразумевает анализ двух видов патогенного влияния: собственно соматогенного и  психогенного, связанного с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Первый вид предполагает выявление особенностей и нарушений психического состояния больных, включая его интеллектуальные и эмоциональные компоненты; второй — изучение изменений в сфере личности, включая патологические способы реагирования на болезнь [38].

Актуальность изучения обоих указанных видов влияния обусловлена широкой распространенностью психических расстройств у пациентов соматической клиники.

По данным литературы, психическое расстройство диагностируется у пациентов общей медицинской сети примерно в  половине случаев; порядка 12–25% лиц, обращающихся с соматическими жалобами, страдают депрессиями; при сердечно-сосудистой патологии, при онкологических, эндокринных заболеваниях частота депрессии составляет 22–33% и выше [39]. Это усиливает общий интерес интернистов, психиатров и  клинических психологов к  изучению психической сферы соматических больных.

С  другой стороны, проблема коморбидности соматических заболеваний и  психических расстройств приобретает особую актуальность в аспекте интегрированной диагностики и выработки адекватной лечебной тактики с учетом современных концепций психосоматических и соматопсихических взаимоотношений [2].

Важным направлением исследований является определение когнитивных нарушений, характерных для больных различными соматическими заболеваниями.

Многолетние клинические наблюдения врачей свидетельствуют о наличии подобных изменений, проявляющихся в снижении умственной работоспособности, возможностей памяти и внимания, затруднении и искажении мыслительного анализа и синтеза; со стороны динамики познавательной деятельности отмечается замедление темпа и инертность, признаки повышенной истощаемости. Типичной для соматогенной астении является лабильность мыслительной деятельности, неустойчивость уровня обобщения, характерные «соскальзывания», а также повышенная внушаемость.

В то же время экспериментальные исследования нейрокогнитивного дефицита у больных соматическими заболеваниями находятся в стадии зарождения. Важность их осознается все более остро в связи с разрабатываемой в последние годы проблемой приверженности лечению (проблемой комплайенса), где индивидуально-типологические особенности и нарушения познавательной деятельности играют ключевую роль14.

В соответствии с  этим были проведены исследования, направленные на содержательное раскрытие комплекса когнитивных, эмоционально-личностных и мотивационно-поведенческих аспектов отношения к болезни у лиц с обструктивными нарушениями в легких [11; 40], а также исследование динамики познавательной деятельности больных ишемической болезнью сердца на разных этапах реабилитации после коронарного шунтирования [41]. В настоящее время в связи с запросом практического здравоохранения и в соответствии с научно-исследовательскими программами медицинских научных центров Санкт-Петербурга проводятся комплексные исследования познавательной и эмоционально-личностной сферы больных онкогематологическими заболеваниями (совместно с Институтом гематологии «Федерального центра сердца, крови и  эндокринологии им.  В. А. Алмазова») [42], воспалительными заболеваниями кишечника и  аутоиммунными заболеваниями печени (совместно с  кафедрой гастроэнтерологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова).

Раскрытию влияния соматических заболеваний на психическую сферу больных служит также изучение степени выраженности, глубины и структуры эмоциональноаффективных, мотивационных и поведенческих нарушений при различных заболеваТхостов А. Ш., Нелюбина А. С. Проблема формирования приверженности лечению при хронических заболеваниях // Сб. материалов Всероссийской научно-практ. конф. «Клиническая психология в здравоохранении и образовании», 24–25 ноября 2011 г. М.: МГМСУ, 2011. С. 19–23.

ниях. В задачу таких исследований входит также выявление осознаваемых и неосознаваемых установок в отношении болезни и лечения (например, нозофильных или нозофобных тенденций, тенденции «к уходу в болезнь»), которые могут как вытекать (быть следствием) из нарушений психического состояния больных, так и приводить к усилению тревоги, депрессии, страхов, ипохондрии. При этом выявленные в психологическом исследовании эмоционально-аффективные нарушения пограничного уровня могут быть расценены как факторы риска развития более глубоких психических расстройств. Это соответствует, в частности, психодинамическим концепциям депрессии, выдвигающим в качестве этиологических факторов ситуации потери, лишения, угрозы — т. е. типичные стрессовые ситуации для больных хроническими соматическими заболеваниями.

Примерами изучения особенностей психического состояния больных соматическими заболеваниями могут служить исследование больных бронхиальной астмой, которое позволило выявить у них определенный уровень аффективных нарушений депрессивного и тревожного ряда [40]; исследования больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении различными формами заместительной терапии [13; 43]; а также комплекс исследований психосоматических соотношений при различных вариантах метаболических и эндокринных расстройств [2; 44–46].

Таким образом, изучение всего многообразия явлений — нормальных и патологических, связанных с  влиянием соматического заболевания на психику, включая ее интеллектуальные компоненты, эмоциональные переживания, особенности личности и поведения, составляет одно из традиционных направлений психологических исследований в соматической клинике.

2.2.2. Изучение психологической адаптации к болезни и качества жизни больных Научные исследования, выполненные в  различных клиниках, отражают эволюцию взглядов на роль психологических факторов в целостном понимании соматического заболевания. Эта эволюция сопровождается смещением акцента с  признания важности личностных черт в развитии заболевания к учету механизмов приспособления личности к болезни. Проблема психической адаптации к стрессогенным условиям хронического соматического заболевания является одной из центральных проблем современной клинической психологии.

Как было показано, психическая адаптация представляет собой системный процесс активного приспособления психики человека к условиям окружающей его физической и  социальной среды, а  также результат этого процесса. Важнейшей характеристикой психической адаптации человека является ее активно-приспособительный характер и наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка стрессовых воздействий. Механизмами психологической адаптации в случае хронического соматического заболевания служат стратегии и личностные ресурсы совладающего со стрессом поведения, психологическая защита, «внутренняя картина болезни». Система психологической адаптации к болезни неразрывно связана с механизмами психической компенсации.

Выявление и содержательный анализ механизмов психологической адаптации и компенсации составляет суть обсуждаемого направления научных исследований.

«Внутренняя картина болезни». Одним из  важнейших компонентов адаптационно-компенсаторного комплекса в  условиях соматического заболевания является «внутренняя картина болезни» (ВКБ), формирующаяся на основе субъективного отражения болезни в психике человека.

Введенное выдающимся терапевтом Р. А. Лурия понятие ВКБ как сложного психологического комплекса ощущений, переживаний, представлений, идей, отражающих в  сознании больного патологические изменения и связанные с этим условия существования личности, в течение последних десятилетий дополнялось сходными по содержанию психологическими конструктами. К числу последних относится понятие отношения к болезни.

Именно понятие отношения способно интегрировать все психологические категории, в рамках которых анализируется ВКБ: знание о болезни, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Для клинической психологии понятие отношения к болезни является одним из важнейших в системе отношений личности. Следует отметить также, что основой для достижения психотерапевтического эффекта в работе с соматическими больными является изменение отношения больного к своему заболеванию и социальной ситуации, сложившейся в связи с ним.

В связи с  этим важной задачей психологического исследования в  соматической клинике может выступать определение типа отношения к болезни как интегративного психологического конструкта, отражающего различные аспекты психологической адаптации личности к болезни и риск психологической дезадаптации.

Отмеченные положения были учтены при проведении исследований, направленных на содержательное раскрытие комплекса когнитивных, эмоционально-личностных и мотивационно-поведенческих аспектов отношения к болезни у лиц с пульмонологическими [11], нефрологическими [43], гинекологическими [44] и  эндокринными [2] заболеваниями.

Механизмы психологической защиты и копинга. Еще одно важное направление психологических исследований, связанных с изучением адаптации личности к болезни, составляет изучение механизмов психологической защиты (МПЗ ) и копинга.

Стратегии адаптивного и  дезадаптивного поведения в  условиях болезни могут проявляться в различных формах: как активная борьба с болезнью, ее игнорирование или вытеснение, принятие роли больного, фиксация в  ней — и  определяются индивидуальными характеристиками защитно-совладающего поведения. Как отмечалось, именно эти механизмы определяют успешность личностно-средового взаимодействия и адаптации к различным условиям функционирования личности, в том числе к условиям болезни. Психологические исследования при этом опираются на общепсихологическое понимание МПЗ и копинга, а также на эмпирические данные об их специфике у соматических больных.

В проведенном нами исследовании психологической адаптации к болезни у лиц с  хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом, выявлены особенности и взаимосвязи эмоционально-аффективного состояния, «внутренней картины болезни», включая отношение к лечению, зон наибольшей социальной фрустрированности и преобладающих способов копинга у этой категории больных. Особое внимание было уделено анализу личностного смысла заболевания, т. е.

субъективному отражению в сознании больного всех граней существования личности в условиях хронического соматического заболевания, требующего изнуряющего и резко ограничивающего социальные возможности человека лечения [43].

Следует также отметить, что хроническая почечная недостаточность представляет собой яркую модель соматического заболевания, сопровождающегося витальной угрозой. Изучение психологической адаптации больных различными хроническими заболеваниями, несущими в себе реальную соматогенную витальную угрозу, является одним из новых направлений личностно-ориентированных психологических исследований в клинике внутренних болезней. Примером таких исследований может служить изучение ВКБ, механизмов копинга и качества жизни больных онко-гематологическими заболеваниями [42; 47].

Качество жизни больных. В последние годы изучение психологических механизмов адаптации личности к болезни все чаще становится составной частью более широкой задачи исследования качества жизни больных. В настоящее время в различных областях клинической медицины проводятся интенсивные многомерные исследования качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ), что отражает общие тенденции гуманизации медицины, усиления внимания к  личностным и  социально-психологическим факторам, включенным в этиопатогенез различных заболеваний и во многом определяющим эффективность их лечения.

В медицинских исследованиях КЖЗ существенное значение придается его объективной оценке — оценке физического и эмоционального состояния, материального и социального положения больного, его трудоустройства. Однако не меньшее значение имеет субъективный компонент КЖЗ, характер переживаний и мотивов человека в  связи с  изменившейся в  условиях болезни жизненной ситуацией. Именно состояние ценностно-мотивационной сферы является важнейшей составляющей системного конструкта качества жизни. В этом смысле КЖЗ представляет собой совокупность переживаний и отношений человека, которые ориентированы на осмысление существования в условиях болезни, ценности здоровья и возможности личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями [2].

Таким образом, качество жизни в значительной степени определяется отношением к  здоровью как жизненной ценности, понимание и  осознание которой приходит при заболевании. По нашему мнению, для клинического психолога понимание личностного смысла заболевания в  иерархии смыслов и  ценностей больного является интегральной задачей, от решения которой зависит выбор методов психологической коррекции и  социальной реабилитации [2]. Задачи выявления уровня, структуры и, главным образом, субъективной составляющей качества жизни реализованы в  ряде исследований больных хроническими соматическими заболеваниями [11; 13], в  том числе больных ишемической болезнью сердца, перенесших высокотехнологичные хирургические операции [12].

2.2.3. Изучение роли психологических факторов в возникновении и течении соматических и психосоматических заболеваний В настоящее время проблема психосоматических и соматопсихических взаимоотношений выступает в качестве одной из центральных проблем психологии и медицины (в частности, «психосоматической медицины»), а роль психологических факторов в этиопатогенезе многих соматических (психосоматических) заболеваний не вызывает сомнения. В условиях все большей специализации и дифференциации научных знаний психосоматическая медицина впитала в себя интеграционные тенденции, выступив против односторонних естественнонаучных и органоцентрических установок медицины.

Признание роли психологических факторов в  этиологии психосоматических заболеваний, их течении, компенсации и декомпенсации вносит своеобразие в исследовательскую деятельность психолога. Это своеобразие определяется тем, что психологические (психосоциальные) факторы выступают как предикторы психосоматической патологии, и, значит, ее этиопатогенез не может быть раскрыт без понимания истории развития личности, условий ее формирования. Вследствие этого психологические исследования при психосоматических заболеваниях нацелены не только на выявление актуальных проблем и механизмов приспособления личности к болезни, социальнопсихологических условий ее существования в условиях заболевания и отражения их в сознании и настроении больного. Не меньшее значение имеет изучение психологического анамнеза, так как только изучение жизненного пути личности позволяет получить целостное представление о ее развитии.

В связи с  этим при психосоматических заболеваниях, так же как при неврозах и других психогениях, особое значение, наряду с экспериментально-психологическим методом, приобретает клинико-психологический метод (клинический метод в психологии), реализующий неформальный и  аналитический подход к  изучению личности и позволяющий осуществлять «позитивную» психологическую диагностику. Клиникопсихологический (анамнестический) метод, дополненный данными объективного (инструментального) психологического исследования, может предоставить существенную информацию о генезе внутриличностной и социально-психологической проблематики больного, трансформированной по механизмам психосоматических соотношений в  симптомы физического неблагополучия, и  тем самым способствовать проведению личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии [48] этой категории больных.

Важно подчеркнуть, что именно при психосоматических расстройствах изучение роли психических факторов, аффективной сферы больного, его психологических конфликтов и  трудностей социальной адаптации приобретает особое значение. В  то же время участие психологических факторов в этиопатогенезе ряда соматических заболеваний является хотя и общепризнанным, но «условно патогенным», так как развитие болезни связано с определенными свойствами соматической системы. В более широком смысле это соответствует точке зрения С. Л. Рубинштейна о том, что внешние причины всегда действуют лишь опосредованно  — через внутренние условия. Поэтому выделение фактора предрасположенности в определенном смысле не утратило своей значимости до настоящего времени.

В психосоматической медицине существует около 20  теоретических концепций и направлений, выделяющих те или иные этиологически значимые факторы и механизмы развития заболеваний. Обзоры этих концепций представлены в  литературе. К их числу можно отнести теорию алекситимии, теории эмоционального стресса и психической адаптации/дезадаптации, а также интегративные теории, позволяющие установить принципы взаимосвязи различных системных уровней. В русле этих концепций выполнен ряд исследований, в которых выявлены особенности и нарушения эмоционально-личностной сферы больных, имеющие как ситуационно-реактивный, так и преморбидный (предиспозиционный) характер [40; 45; 49].

Таким образом, психологические исследования в соматической клинике направлены на выявление факторов, влияющих на возникновение, течение и лечение (в частности, на формирование комплайенса) заболеваний, изменений психической деятельности под влиянием болезни, а также механизмов психологической адаптации личности к болезни, социального функционирования в условиях болезни и качества жизни больных. Комплексная разработка этих направлений может способствовать выявлению как соматогенных и  психогенных (связанных с  реакцией личности на болезнь) нарушений психической деятельности, так и психологических ресурсов преодоления стресса болезни и выработке на этой основе дифференцированных подходов к психологической коррекции и социальной реабилитации больных.

При этом необходимо учитывать сложные соматопсихические и психосоматические взаимоотношения. Разработка соответствующей методологической базы является одним из центральных направлений научных исследований на кафедре медицинской психологии и психофизиологии. Основные методологические положения, касающиеся психологических исследований в соматической клинике, а также конкретные результаты исследований в кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, ревматологии и других областях клинической медицины обобщены в научно-практическом руководстве [2].

3. Психологические исследования в профилактической медицине Научные исследования в клинической психологии распространяются на область профилактической медицины и предполагают выявление психологических факторов риска психической дезадаптации у лиц, занятых эмоционально и интеллектуально напряженным трудом, проживающих и работающих в сложных экологических, этно-социальных и экономических условиях, находящихся в других трудных жизненных ситуациях. Заметную роль играют исследования в области посттравматических стрессовых расстройств, лечения и реабилитации лиц, переживших экстремальные и кризисные ситуации, с целью вторичной психопрофилактики. Особое значение имеют клиникопсихологические исследования в работе с детским и подростковым контингентом в целях профилактики отклоняющегося и саморазрушающего поведения, а также целенаправленные исследования семьи. Названные направления исследований приобретают в последнее время все бльшую социальную значимость в связи с существенным возрастанием динамизма и напряженности повседневной жизни людей, а также резким увеличением экстремальных и кризисных ситуаций, обусловленных социально-экономическими, техногенными, военными и другими причинами.

Выявляемые в  профилактически ориентированных исследованиях факторы риска психической дезадаптации могут носить как субъективный, так и  объективный характер (т. е. определяться как индивидуальными особенностями эмоционального реагирования, волевого регулирования, совладающего поведения, так и факторами социальной среды, профессиональной деятельности и др.). Методология исследований угрозы нарушений психического здоровья заключается прежде всего в  проведении скрининговых и проспективных исследований, мониторинга состояния здоровья профессиональных коллективов или популяционных групп, объединенных общими условиями жизнедеятельности.

Как отмечалось, нарушения психической адаптации под влиянием разнообразных и  множественных стрессовых факторов могут с  высокой вероятностью проявиться в виде невротических, психосоматических или поведенческих расстройств с клинически очерченной или субклинической симптоматикой. Выявление признаков подобных расстройств с помощью методов клинической психологии, а также выявление особенностей личности и социально-психологической ситуации, предрасполагающих к этим расстройствам, составляет основную задачу психологических исследований в рамках профилактического направления медицины.

С этой целью разрабатываются модели психологических исследований здоровых лиц, потенциально подверженных риску психической дезадаптации. В качестве примера такой модели может выступать проведенное нами исследование психологической адаптации к  стрессогенным условиям профессиональной деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов [50]. Исследовательская модель включала выявление зон наибольшей социальной фрустрированности и  неудовлетворенности различными аспектами профессиональной деятельности, особенностей психоэмоционального состояния врачей, включая проявления синдрома «психического выгорания», особенностей личности и механизмов копинга. Аналогичная модель реализована нами при исследовании врачей скорой медицинской помощи, чья деятельность также сопряжена с высоким риском психической дезадаптации [51], а также при исследовании лиц «опасных» профессий [52].

Результаты исследований указывают на нелинейный характер изменений личности и поведения профессионала под влиянием работы в условиях профессионального стресса. Это обусловливает необходимость индивидуализированного психологического сопровождения профессиональной деятельности с  целью профилактики эмоционально-личностных расстройств, объединенных понятиями «профессиональной деформации» и «психического выгорания», а также невротических и психосоматических расстройств.

Полученные в  исследованиях данные показывают также сложную структуру процесса психологической адаптации к  стрессогенным условиям профессиональной деятельности, его волнообразный, фазовый характере. На разных этапах этого процесса могут формироваться и развиваться как защитно-психологические компоненты «психического выгорания», так и позитивные профессионально значимые личностные качества. Это свидетельствует о том, что общая задача профилактики нервно-психических и психосоматических расстройств у лиц, функционирующих в стрессогенных условиях, может расщепляться на частные задачи выявления как патогенных психосоциальных факторов, так и психосоциальных фактов (личностных и средовых ресурсов), обусловливающих резистентность личности к стрессу.

Схожие исследовательские модели (включающие выявление факторов риска и факторов резистентности) реализуются и на других контингентах здоровых людей, подверженных риску психической дезадаптации. В частности, можно отметить исследования, связанные с  профилактикой поведенческих (главным образом аддиктивных) расстройств у подростков и молодежи, имеющие особую социальную значимость [20; 22; 53].

4. Исследования в области детской и перинатальной клинической психологии Одним из  центральных направлений научных исследований в  области детской клинической психологии является изучение аномалий психического развития детей, структуры различных видов дизонтогенеза [54]. Значение психологических исследований в этой области определяется прежде всего практическими задачами, как то поиск критериев прогноза обучаемости ребенка и, следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения. В научном плане подобные исследования углубляют представление о  патогенетических механизмах и  диагностических критериях задержек умственного развития и эмоционально-поведенческих расстройств, служат определению направленности лечебно-реабилитационных мероприятий, их соотношения с собственно педагогическими мерами. Общей задачей при этом является разработка положений, связанных не только с восстановлением или улучшением отдельных психических функций, но и главным образом с коррекцией нарушенного развития ребенка в целом [55].

Исследования психического развития строятся на основе определенных методологических принципов, выработанных отечественными психологами в  течение многолетней диагностической и  коррекционной работы с  детьми, имеющими проблемы в развитии: 1) комплексный подход (психологическое исследование представляет собой органическую часть общего клинического исследования ребенка); 2)  индивидуальный и личностный подход в проведении диагностического исследования и оценке его результатов; 3) динамический подход — построение диагностического исследования с учетом возрастных особенностей ребенка и особенностей его текущего состояния; 4)  единство количественного и  качественного подходов к  оценке результатов исследования; 5) выявление потенциальных психологических возможностей ребенка, единство диагностики, психопрогностики и  коррекции [56]. Применение названных методологических принципов при изучении степени и структуры психического снижения позволяет выявить не только патологически измененные, но и сохранные сферы психической деятельности при различных формах дизонтогенеза, что, в свою очередь, имеет существенное значение для разработки программ психологической помощи детям и их родителям [55; 57].

Приведенные методологические принципы служат основой как для индивидуальной диагностической работы с ребенком, так и для научных исследований в области психического развития детей, объединенных по различным клиническим критериям.

Примером такого исследования можно назвать выявление особенностей (дифференциально-диагностических критериев) нарушений интеллекта у дошкольников с верифицированным диагнозом «задержка психического развития» [58].

В связи с  резким увеличением числа психосоматических и  соматоформных расстройств у детей и подростков в последние годы возрастает количество исследований, затрагивающих сложную сферу связи психического и соматического в индивидуальном развитии ребенка, включая его патологические варианты. Как и в случае взрослых, одним из направлений исследований в детской соматической клинике является изучение влияния соматического заболевания на психическую деятельность, а также изучение механизмов адаптации личности к  болезни. В  частности, изучается структура и  динамика астенических состояний при различных заболеваниях, проводится возрастно-психологический анализ «внутренней картины болезни» (ВКБ) и ее связи с  социальной ситуацией развития ребенка (с особенностями семейного воспитания, уровнем социальной адаптации в  детском коллективе) при различных заболеваниях [59–62]. Результаты подобных исследований могут составить основу для разработки дифференцированных методов психологической коррекции детей на разных этапах заболевания и лечения.

Не менее актуально в современных общественно-экономических условиях другое направление: исследование детей и подростков с психической и социальной депривацией, которое проводится в связи с задачей определения основных принципов и методов психологической помощи этой категории детей. Исследования, выполняемые на базе специализированных педагогических учреждений, направлены на изучение когнитивной, эмоциональной, волевой, мотивационной сфер личности и механизмов психологической адаптации (психологической защиты и  копинга) депривированных подростков обоих полов [63].

Профилактическое направление исследований в  области детской клинической психологии представлено работами, связанными главным образом с  изучением детско-родительских отношений как фактора, способствующего и препятствующего гармоничному развитию ребенка и успешной социальной адаптации. Например, в исследовании взаимосвязи копинг-поведения старшеклассников и  стилей воспитания их родителей выявлены воспитательные подходы, а также поведенческие и личностные особенности родителей, которые определяют формирование у подростков конструктивных и неконструктивных способов совладания с жизненными трудностями и кризисами развития [64]. При изучении матерей делинквентных подростков выявлен комплекс психологических черт и  стилей воспитания, отличающих этих женщин от матерей социально адаптированных подростков [65].

Самостоятельную область научных исследований и психологической практики составляет область перинатальной психологии (в ее клиническом и профилактическом аспектах). Наибольшее количество исследований в этой области посвящено разработке и оценке эффективности программ психологического сопровождения беременных [66–67]. Ряд исследований связан с темой рождения больного ребенка (с нарушениями в  развитии, врожденными заболеваниями) и  психологической помощи семье в  этих ситуациях [49; 68]. Актуальной и практически значимой является также тема исследования семей, ожидающих ребенка, в том числе семей, потерявших будущего ребенка, а также тема психологического сопровождения семей из группы риска, имеющих маленьких детей [69].

В настоящее время на факультете психологии СПбГУ реализуется большой исследовательский проект «Профилактика фетального алкогольного синдрома (ФАС) в России», в рамках которого изучается влияние приема алкоголя во время беременности на последующее нейроразвитие детей и разрабатывается соответствующая профилактическая программа15.

Первый этап исследования включал изучение установок женщин в  отношении употребления алкоголя во время беременности, уровня реального употребления алкоголя женщинами детородного возраста и беременными, а также знаний о негативном воздействии алкоголя на плод и  будущего ребенка, знаний о  ФАС; изучались также факторы, влияющие на сокращение или прекращение употребления алкоголя в период беременности и ее планирования.

Анализ результатов исследования показал, что в целом существующие установки в отношении употребления алкоголя во время беременности не содержат жестких запретов. Больше половины обследованных женщин считают, что употребление небольшого количества качественного алкоголя на поздних строках беременности при 15 В научном проекте принимают участие сотрудники факультета психологии СПбГУ, Нижегородского гос. педагогического университета и Центра наук о здоровье университета штата Оклахома при поддержке Национального американского института здоровья и Центров контроля над заболеваниями (США). Научные руководители — Л. А. Цветкова, Т. Н. Балашова, Г. Л. Исурина.

нормальном ее течении является допустимым (и, может быть, даже полезным). Показательно, что эту позицию практически полностью разделяют врачи-гинекологи.

Такая ситуация объясняется тем, что, как выявлено в исследовании, ни женщины, ни врачи не располагают достаточными знаниями о влиянии алкоголя на плод, а также о ФАС.

Изучение факторов, влияющих на сокращение или прекращение употребления алкоголя в период беременности и ее планирования, показало, что для женщин наиболее значимыми являются мнение врача-гинеколога и доступная научно обоснованная информация. Однако анализ результатов проведенного исследования и  существующих в настоящее время информационных материалов для женщин детородного возраста и  беременных свидетельствует об отсутствии четкой, научно обоснованной, убедительной, целенаправленной и доступной женщинам информации (книг, брошюр, плакатов, листовок) о влиянии алкоголя на будущего ребенка. Врачи-гинекологи в данном случае также не могут выступать в  качестве надёжного источника информации, так как сами не располагают необходимыми знаниями, и  лишь немногие из  них (около 20%) затрагивают в беседе с женщинами детородного возраста тему употребления алкоголя. Анализ учебных программ медицинских ВУЗов показал, что в них также отсутствуют разделы, тематически связанные с употреблением алкоголя женщинами детородного возраста, ФАС и формированием навыков вмешательства в связи с проблемой употребления алкоголя [70]. Полученные результаты определили задачи следующих этапов работы: это разработка обучающих материалов по ФАС для врачей и информационных материалов для женщин и их тестирование, а также разработка и оценка эффективности краткосрочного вмешательства, адаптированного к условиям работы врача-гинеколога в системе здравоохранения, основной целью которого является предотвращение воздействия алкоголя на плод для профилактики ФАС [71].

5. Исследования в области теории и практики психотерапии Одним из  основных направлений практической и  исследовательской деятельности клинических психологов, воспитанных в традициях Санкт-Петербургской школы, является психотерапия. Во многих случаях научные разработки в области психотерапии развивают патогенетическую концепцию неврозов и психотерапии В. Н. Мясищева. Ярким примером может служить становление личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления в  психотерапии с четко определенными целями и задачами, собственными представлениями о механизмах лечебного действия, специфике психотерапевтического процесса, особенностях взаимоотношений между психотерапевтом и пациентами, методическими подходами и техническими приемами [48].

В патогенетической психотерапии неврозов В. Н. Мясищева основной задачей является реконструкция и  восстановление нарушенной системы отношений больного.

Основой для этого служит осознание пациентом особенностей собственной личности и системы отношений, а также взаимосвязи между этими особенностями и заболеванием. Это означает, что основным механизмом лечебного действия патогенетической психотерапии при неврозах является конфронтация пациента со своими собственными проблемами, отношениями, конфликтами, которая способствует процессу осознания. Исследования авторов личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии16 подтверждают эти положения концепции В. Н. Мясищева, однако показывают, что нарушения системы отношений при неврозах носят более общий характер, нежели неосознанность одного или более значимых отношений, и включают нарушения практически всех значимых отношений личности. В  основе такого глобального нарушения отношений лежит неадекватное отношение к  себе и  связанная с  ним самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе. Это определяет необходимость коррекции не только когнитивного компонента отношений, что достигается преимущественно за счет осознания, но и их эмоционального компонента. Что касается поведенческого компонента, то, как пишут авторы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, задачи последней фокусируются в трех основных плоскостях: самопонимании, отношении к себе и саморегуляции [4, с. 106].

С развитием групповых форм личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии стала возможной более полная реализация основных ее задач, в частности изменения различных аспектов отношения к себе в позитивном направлении, которое является началом более глубоких позитивных сдвигов в системе отношений в целом. Групповая психотерапия, основанная на использовании групповой динамики, где инструментом психотерапевтического воздействия, наряду с психотерапевтом, выступает психотерапевтическая группа, существенно расширяет и углубляет механизмы лечебного действия личностно-ориентированной психотерапии. Эти механизмы, так же как и при индивидуальной психотерапии, лежат в трех плоскостях: когнитивной, эмоциональной и поведенческой, однако охватывают значительно более широкий спектр взаимодействия и проблем пациентов. Групповая психотерапия позволяет не только создать более благоприятные условия для осознания, предоставляя пациенту многоплановую обратную связь, но и активнее использовать эмоциональные и поведенческие компоненты терапии, повышая тем самым эффективность лечения [31].

В развитии теории и  методов психотерапии имеется немало спорных вопросов и проблем. Теоретико-методологические проблемы современной психотерапии связаны со сложностью согласования и соблюдения критериев её научности, прежде всего правильной и  точной оценки эффективности. По мнению исследователей этой проблемы, в  нашей стране редко корректно используются современные критерии научной обоснованности психотерапии при различных расстройствах. Главными из  них являются доказательство эффективности психотерапии и обоснование психотерапии положениями, которые не противоречат современным научным данным. Оценка эффективности психотерапии имеет пять степеней доказательности. Наиболее доказательным считается применение метаанализа при рандомизированном контрольном исследовании [30; 32; 72–74].

Кафедра медицинской психологии и  психофизиологии на протяжении многих лет в сотрудничестве с рядом медицинских учреждений (прежде всего — с НИПНИ им. В. М. Бехтерева) проводит исследования эффективности различных видов и форм психотерапии, в рамках которых изучается динамика самых разнообразных психологических параметров: самооценки, механизмов совладания, интрапсихических и межличностных конфликтов, базисных убеждений и иррациональных установок и т. д. Результаты этих исследований представлены в публикациях [26; 33; 34].

16 Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерпия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова // Психотерапевтическая энциклопедия. 3-е изд. / под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2006. С. 299–306.

В последнее время усилилось внимание к краткосрочным формам психотерапии (как индивидуальной, так и групповой). Одновременно все большее распространение получают краткосрочные клинико-психологические вмешательства, которые, в  отличие от краткосрочной психотерапии, продолжающейся около 15–20 сеансов, могут ограничиваться 1–2  встречами. Эти формы вмешательств чаще всего используются в целях формирования здорового образа жизни или для создания мотивации к лечению (например, у больных алкоголизмом). Краткосрочное клинико-психологическое вмешательство основано на принципах мотивационного интервью, позволяющего пациенту принять решение и сделать выбор на основании анализа плюсов и минусов возможных решений. Значительное число исследований направлено на изучение эффективности краткосрочных вмешательств. Так, исследование результативности краткосрочного вмешательства, нацеленного на профилактику фетального алкогольного синдрома, показало, что оно является высоко эффективным и существенно снижает употребление алкоголя женщинами детородного возраста [71].

Одним из  новых исследовательских направлений является разработка модели краткосрочных групповых мотивационных интервенций для применения в наркологическом стационаре и изучение их влияния на мотивацию к лечению, анозогнозию, информированность пациента о  своем заболевании и  удовлетворенность лечением.

Основой таких воздействий служат когнитивно-поведенческие и  мотивационные техники, получившие широкое распространение и признание в терапии алкоголизма в странах Европы и США, а целесообразность их использования обусловлена прежде всего ограниченной длительностью пребывания больных с алкогольной зависимостью в стационаре. В настоящее время исследования в этой области находятся в активной стадии [75].

6. Исследования в области психофизиологии Общая тема научных исследований, проводимых лабораторией психофизиологии факультета психологии СПбГУ,  — это поиск физиологических механизмов психических явлений. Основные исследования связаны с проблемой психогенеза и с моделированием психических явлений. В контексте понимания происхождения психики как природного феномена изучаются психофизиологические механизмы сознания [76–78], эмоций [79; 80], речи [81]. Также осуществляется математическое моделирование процессов взаимодействия модулей нервной системы и формирования простейших психических явлений на базе этого взаимодействия; проводится проверка работоспособности и оптимизация математической модели нейронной сети, описывающей взаимодействие мозговых центров [82].

Новыми направлениями научной работы выступают прикладная когнитивная и клиническая психофизиология.

В рамках прикладной когнитивной психофизиологии исследования направлены на выявление психофизиологических механизмов регуляции когнитивной деятельности человека-оператора в  стрессогенных условиях рабочей среды и  поиск психофизилогических коррелятов когнитивной (интеллектуальной) нагрузки. Результатом подобных исследований явилась разработка систем психофизиологического мониторинга функционального состояния человека в реальном времени, а также построение теоретико-методологических основ психофизиологической подготовки операторов к действиям в нештатных и экстремальных ситуациях. Названное направление нашло отражение в ряде исследовательских проектов17 и публикаций [19; 21; 83; 84].

В рамках когнитивной клинической психофизиологии исследования нацелены на изучение когнитивных аспектов аффективных и  поведенческих расстройств, когнитивных механизмов нервно-психической устойчивости человека, разработку теоретико-методологических основ ранней психофизиологической диагностики и прогноза пограничных психических расстройств. Результаты этих исследований представлены в отчетах научно-исследовательских проектов18 и публикациях [20; 22; 85].

На основе проведенных исследований сформулирована системно-динамическая концепция когнитивной регуляции [19], которая имеет существенное значение как для когнитивной психофизиологии, так и для клинической психологии. В рамках когнитивной психофизиологии данная концепция открывает широкие перспективы для исследования механизмов произвольной регуляции различных видов когнитивной деятельности человека  — перцептивной, интеллектуальной, мнестической, сенсомоторной, речевой. В рамках клинической психологии указанная концепция раскрывает новые возможности изучения и  коррекции нарушений в  сфере регуляции познавательной деятельности у  пациентов с  различными видами нервно-психических расстройств, основанные на анализе системного взаимодействия сенсорно-перцептивных, интеллектуально-мнестических, моторных и речевых компонентов когнитивной деятельности в осложненных и стрессогенных условиях.

Новой и  мало разработанной областью научных исследований является экологическая психология и психофизиология. Теоретические, клинические и экспериментально-психологические исследования, проведенные совместно сотрудниками кафедры медицинской психологии и  психофизиологии СПбГУ, Медицинского колледжа СПбГУ, Института экспериментальной медицины РАМН и Центра экстренной и радиационной медицины МЧС, позволили разработать психосоматические модели влияния гелиогеомагнитных факторов на человека [86].

7. Разработка методов клинической психодиагностики Для реализации своих научных и практических задач клиническая психология обладает широким спектром методов экспериментального и клинико-психологического исследования [9]. Тем не менее важным направлением ее развития является совершенствование методологических принципов психодиагностики и разработка новых метоТехнология оценки устойчивости обучения к  воздействию стрессогенных факторов» (грант N000140810731  Управления научных исследований ВМФ США  — U. S. Office of Naval Research Global), «Разработка опытного образца аппаратно-программного комплекса для контроля функциональной готовности персонала импульсных ядерных реакторов к проведению ядерно-опасных работ» (хоз. договор 01/11 с ФГУП «Российский федеральный ядерный центр — Всероссийский научно-исследовательский институт экспериментальной физики»), «Когнитивные аспекты адаптации к информационному стрессу у специалистов-операторов» (Конкурс молодых ученых СПбГУ, шифр ИАС 8.23.468.2011). Научный руководитель проектов — М. В. Зотов.

18 «Нейрофизиологические и  психологические механизмы дисфункций когнитивного контроля при аффективных расстройствах» (грант РГНФ №  11-36-00254а1), «Разработка теоретико-методологических основ ранней психофизиологической диагностики аддиктивного и аутоагрессивного поведения» (тематический план фундаментальных НИР СПбГУ № 8.0.169.2010), «Дисфункции когнитивного контроля на ранних и поздних стадиях переработки аффективной информации у больных героиновой наркоманией» (Конкурс молодых ученых СПбГУ, шифр ИАС 8.23.458.2011). Научный руководитель проектов — М. В. Зотов.

дов исследования. Раскрывая важность этого направления, необходимо напомнить, что отечественная психологическая диагностика в течение десятилетий была фактически изолирована от мировой психологии и психодиагностики, а применение тестового метода было запрещено специальным постановлением правительства (1936 г.). Последствия этой изоляции, которые продолжают ощущаться и по настоящее время, выразились в существенном разрыве между психологической теорией и психодиагностической практикой. Детально развернутые в своем понятийном и логическом аппарате фундаментальные отечественные психологические теории отношений, деятельности, общения и другие не были подкреплены в достаточной степени разработанными исследовательскими инструментами. Поэтому одной из важнейших задач остается преодоление разрыва между концептуальным и инструментальным обеспечением клинической психологии.

В ряду первоочередных задач стоит разработка собственных методов исследования интеллекта, имеющих огромное значение в  практической работе клинического психолога, особенно в экспертной практике [87]. Используемые в клинике методы диагностики интеллекта созданы за рубежом, в иной культурной и социальной среде, и в неадаптированном виде не должны применяться в наших условиях. Не решает проблему и использование так называемых тестов, свободных от влияния культуры, разработчики которых пытаются исключить параметры, по которым те или иные культуры различаются. Очевидно, что исключить влияние культурных различий на тестовые результаты невозможно, так как каждая культура поощряет развитие одних способностей и подавляет развитие других. Поэтому устранение факторов культуры из теста означает исключение из него интеллектуальных компонентов: «…“свобода от культуры” есть просто “свобода от интеллекта”»19.

Следует отметить, что проблема отсутствия адекватного психометрического инструментария наиболее остро стоит именно в клинической психологии, так как диагностические возможности методик ограничиваются когнитивными и мотивационноволевыми возможностями пациентов. В этих условиях особое значение приобретают психодиагностические методики, способные в ограниченное время выявить и количественно оценить широкий спектр психических нарушений, а также сохранных сторон психики больного для более точной клинической диагностики и адекватного планирования лечебных и  реабилитационных программ. При этом методики, предназначенные для работы с  больными, должны отличаться максимальной объективностью и отвечать всем психометрическим требованиям, так как от результатов их применения нередко зависят решения, накладывающие отпечаток на всю последующую жизнь пациентов. Именно таких стандартизованных психометрических методов недостает современной отечественной клинической психологии, которая в  силу отмеченных исторических причин долгое время ориентировалась только на качественный (но не количественный) анализ психической деятельности больных.

Отмеченный дефицит инструментов клинической психодиагностики в определенной мере восполняют методы, разработанные или полностью адаптированные сотрудниками кафедры медицинской психологии и психофизиологии.

К числу таких методов следует отнести полную адаптацию (с получением отечественных нормативных значений) методики Д. Векслера WPPSI (Wechsler Preschool and 19 Брунер Дж. Психология познания: За пределами непосредственной информации / пер. с англ.

М.: Прогресс, 1977. С. 322.

Primary Scale of Intelligence), предназначенной для изучения интеллектуальных способностей детей дошкольного возраста (4–6,5 лет) [56]. С помощью этой методики можно определить общий уровень и  структуру интеллекта ребенка, оценить степень готовности к школе, а также выявить нарушения в различных сферах познавательной деятельности.

Важно отметить, что в  соответствии с  общепринятой методологией при оценке уровня интеллектуального развития ребенка психолог руководствуется рядом критериев, ведущими из которых являются: способность к научению и усвоению новых знаний и навыков, решению мыслительных задач и формированию понятий; условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался, и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; соответствие приобретенных знаний и навыков возрасту ребенка, которое должно оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых — качественного и социально-биографического — критериев. В связи с этим использование психометрических методов обязательно должно дополняться применением методик, позволяющих получить качественные характеристики познавательных психических процессов и функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи) в  их взаимодействии, а  результаты исследования должны интерпретироваться с учетом состояния эмоционально-волевой сферы ребенка и особенностей его биографии. Кроме того, прогноз психического развития, выявление возможностей и  путей компенсации интеллектуальной недостаточности ребенка строится с  учетом данных формирующего психолого-педагогического (обучающего) эксперимента, основанного на учении Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития».

В совокупности и взаимодействии используемых приемов и методов состоит сущность методологического принципа системности психологического исследования. Поэтому в своей монографии автор не ограничивается представлением новой адаптированной психометрической методики WPPSI, а дает панораму методов психологической оценки интеллекта, уделяя существенное внимание клинико-психологическому (неформализованному) методу [56].

К числу новых разработок в области диагностики интеллекта относится адаптированная методика «Тест интеллектуального потенциала» (ТИП), являющаяся монометрическим инструментом для экспресс-оценки уровня невербального интеллекта и потенциальных возможностей его развития у детей школьного возраста и подростков [88]. Благодаря разработанным на отечественной выборке нормативным оценкам ТИП может оказаться эффективным при решении различных задач клинической и педагогической (коррекционной) психологии. В области исследования когнитивного дефицита взрослых следует отметить рестандартизацию методики «Комплексная фигура Рея — Остеррита» [89].

Для целей личностной диагностики в  содружестве с  лабораторией клинической психологии НИПНИ им. В. М. Бехтерева в последние годы разработан ряд оригинальных психометрических, а  также мало формализованных методик: «Невротические черты личности» [90], «Уровень социальной фрустрированности» [2], «Уровень невротической астении» [2], «Тип отношения к болезни» [91], «Семантический дифференциал времени» [27]. Широкое применение в клинической и профилактической медицине нашли также адаптированные зарубежные методики «Стратегии совладающего поведения» [6], «Торонтская шкала алекситимии» [2], «Симптоматический опросник невротических расстройств» [9] и др.

Важным направлением является разработка и  совершенствование методов мониторинга уровня психического здоровья и  ранней диагностики психических расстройств [53], аддиктивного и суицидального поведения [22; 85]. К новым творческим разработкам относятся методы определения психологических черт по ситуативной речи и текстам [81] и валидности психологического теста по психофизиологическому критерию [92].

В настоящее время становится очевидным, что одно из перспективных направлений в разработке методов клинической психодиагностики связано с возможностями, которые предоставляет непрерывное развитие компьютерной техники и информационных технологий.

В работах К. Р. Червинской разрабатывалось новое междисциплинарное научнопрактическое направление, возникшее на пересечении двух областей  — психологии и компьютерных наук (computer science)20. Творческая интеграция двух дисциплин привела к появлению нового класса психодиагностического инструментария — компьютерных психодиагностических методик. Благодаря применению новых информационных технологий они существенно отличаются от создававшихся в предыдущие годы компьютерных версий психодиагностических методик, по сути, представлявших собой аналоги своих бланковых вариантов. Особенно эффективной явилась разработка психодиагностических информационных экспертных систем, основанная на целостном охвате различных аспектов психодиагностической деятельности и изучаемых психологических характеристик.

Эти системы, создаваемые на основе технологии искусственного интеллекта, получившей название инженерии знаний [93], осуществляют полный цикл психологического исследования, включая генерирование интерпретации результатов с  помощью «вшитого» в  компьютер опыта работы клинического психолога. Специально проведенные на различных контингентах больных и здоровых лиц эксперименты показали высокую диагностическую информативность разработанных экспертных психодиагностических систем [15; 94]. Поэтому созданные нами компьютерные психодиагностические методики «Невротические черты личности», «Опросник невротических расстройств», «Уровень субъективного контроля», «Самооценка депрессивных состояний» и другие [93] могут использоваться при исследовании лиц, страдающих нервнопсихическими и соматическими заболеваниями, а также в массовых психопрофилактических исследованиях. Использование этих методик в лечебном (а их экзаменационно-обучающих вариантов — в педагогическом) процессе может существенно повысить эффективность деятельности клинических психологов, так как в  основу разработки этих экспертных компьютерных программ положена технология извлечения, структурирования и  последующего моделирования психодиагностических знаний опытных психологов (экспертов).

В рамках разрабатываемого системно-ситуационного подхода в клинической психодиагностике [17] создаются компьютерные психодиагностические системы, предполагающие дифференцированную оценку и  анализ взаимосвязи сенсорно-перцептивных, интеллектуально-мнестических, моторных и речевых компонентов когнитивной деятельности в  моделируемых условиях воздействия стрессогенных раздражителей, что позволяет надежно прогнозировать устойчивость человека к влиянию специфических факторов психологического стресса [20].

20 Червинская К. Р. Компьютерная психодиагностика. СПб.: Речь, 2003. 336 с.

Заключение. Таким образом, в настоящее время результаты научных исследований в  области клинической психологии востребованы практикой и  релевантны широкому кругу практических социально значимых задач в  области медицины и  здравоохранения. Особо следует отметить актуальность изучения механизмов психической адаптации, психологических факторов формирования здорового образа жизни и повышения ее качества, а также психологических факторов лечения и реабилитации больных и инвалидов. Кроме того, сегодня, когда во всем мире увеличивается число так называемых стертых, атипичных, пограничных, а также психосоматических заболеваний, состояний предболезни и состояний, вызванных кризисными и экстремальными ситуациями, существенно возрастает внимание психологов к роли психических факторов в развитии и компенсации этих состояний.

Очевидно, что роль клинико-психологических исследований в этих условиях повышается, а сама клиническая психология все больше утверждается как самостоятельная профессиональная деятельность психологов по изучению целостной личности человека и ее роли в возникновении, течении, профилактике и лечении разнообразных — традиционных и связанных с новым этапом развития цивилизации — заболеваний и состояний психической дезадаптации. Определенную роль в этом утверждении играют и научные исследования, выполняемые на кафедре медицинской психологии и психофизиологии СПбГУ.

Литература

1. Серебрякова Р. О. Жизнь и научная деятельность В. Н. Мясищева // Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии: материалы научно-практ. конф. «Ананьевские чтения — 2004». СПб.: Изд-во СПбГУ, 2004. С. 268–272.

2. Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., Щелкова О. Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике: научно-практ. руководство. СПб.: Речь, 2011. 271 с.

3. Вассерман Л. И., Беребин М. А., Косенков Н. И. О системном подходе в оценке психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1994. № 3.

С. 16–25.

4. Исурина Г. Л., Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А., Тупицын Ю. Я. Развитие патогенетической концепции неврозов и  психотерапии В. Н. Мясищева на современном этапе  //  Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. СПб., 1994. С. 100–109.

5. Абабков В. А., Перре М. Адаптация к  стрессу. Основы теории, диагностики, терапии.

СПб.: Речь, 2004. 166 с.

6. Вассерман Л. И., Абабков В. А., Трифонова Е. А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика. СПб.: Речь, 2010. 192 с.

7. Schoebi D., Wang Z., Ababkov V., Perrez M. Daily Support Across Cultural Context: A Comparison of Daily Support Experiences of Young Families in Four Cultural Contexts  //  Support Processes in Intimate Relationships / eds K. T. Sullivan, J. Davila. New York: Oxford University Press, 2010.

Р. 335–359.

8. Абабков В. А., Перре М., Шеби Д. Личностные характеристики родителей и копинг семейного стресса (транскультуральное исследование) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2007. № 3. С. 4–8.

9. Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика, обучение. СПб.; М.: Изд. центр «Академия», 2003. 736 с.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРИИТОМ Главный вн...»

«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития (методические рекомендации) под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва 2014 Диспансеризация 2013 года показала высокую потребность в ДН 2/3 взрослого населения России...»

«МАНИРАМБОНА ЖАН КЛОД КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЧРЕСКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С ПОКРЫТИЕМ НА ОСНОВЕ СВЕРХТВЕРДЫХ СОЕДИНЕНИЙ 06.02.04 Ветеринарная хирургия Диссертация на соискание ученой степени канди...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра терапевтической стоматологии Заболевания пародонта часть 1 Учебно-методическое пособие для вн...»

«1Общероссийский конкурс на лучший реферат по теме «Инновационные медицинские технологии» Номинация: токсикология Тема реферата: Токсикологические аспекты ядов животного происхож...»

«В поисках потерянного разума, или Антимиф-2 //Самотека, М., 2007 ISBN: 978-5-901-83848-3 FB2: “shum29”, 14.06.2007, version 1.0 UUID: BD-M1MS9IIJ-FE2J-GXTI-OAKO-2318LBLU25SB PDF: org.trivee.fb2pdf.FB2toPDF 1.0, Dec 29, 2013 С Кара-Мурза...»

«ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ И СФЕРА КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА АЛЛАПИНИН ФГУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова, Санкт-Петербург...»

«ВОПРОСЫ К ЗАЧЕТУ по дисциплине ПСИХИАТРИЯ 1. Предмет и содержание психиатрии, наркология, ее местом в ряду медицинских дисциплин. Понятие психического здоровья, нормы и патологии...»

«mini-doctor.com Инструкция Дротаверин таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 40 мг №100 в контейнере ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Дротаверин таб...»

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА МЕДИЦИНА ...»

«mini-doctor.com Инструкция Нейралгин капсулы по 100 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных...»

«ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2015 – N 2 Электронный журнал УДК: 612 DOI: 10.12737/ 11250 ГОМЕОСТАЗ БИОСИСТЕМ И ТЕОРИЯ ХАОСА И СИНЕРГЕТИКИ (краткое сообщение) К.А. ХАДАРЦЕВА*, О.Е. ФИЛАТОВА** * ГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», пр-т Ленина, д. 92, Тула, Россия, 300028 ** ГБОУ ВПО «Сур...»

«1 Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Волгоградский Государственный медицинский университет _ Кафедра патологической физиологии ПРАКТИКУМ по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов)...»

«mini-doctor.com Инструкция Этопозид Эбеве концентрат для раствора для инфузии 20 мг/мл по 10 мл (200 мг) во флаконе №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Этопозид Эбеве концентрат для раствора для инфузии 20 мг/мл по 10 мл (200 мг) во ф...»

«Бшарат Хосни Ахмад ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ «MAZE» У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск 2007 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт кард...»

«Иванов Андрей Викторович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ 14.01.17 – хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицин...»

«УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной работе ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России Ю.В. Черненков «» 20 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ (ОД.А.03) _Психиатрия_ наименование дисциплины по учебному пл...»

«Вестник КазНМУ, №5(3)2013 Т. БАЙЗОЛДАНОВ, Д.Т. БАЛПАНОВА, А.С. КОЖАМЖАРОВА, Х.М. ИЛАХУНОВ ЖЕРГІЛІКТІ ШИКІЗАТТЫ ЫСЫРАПСЫЗ ПАЙДАЛАНУ ММКІНШІЛІКТЕРІ Тйін: Жмысты масаты картоп даылыны азадаы ртрлі озу рдістерін емдеуге олд...»

«Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова ФИЗИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ФИЗИКА Сборник научных трудов под редакцией проф. В. И. Трухина, проф. Ю.А. Пирогова, проф. П. К. Кашкарова, проф. Н.Н. Сысоева Москва 97 ВЫЗВАННЫЙ И ИНДУЦИРОВАННЫЙ ГАММА-РИТМ В СЕНСОРНОМ КОДИРОВАНИИ Н. Н...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ РАСПОРЯЖЕНИЕ 25 апоелп 2013 Г. Щ 255-Р.п ОТ г. Архангельск Об организации и проведении магнитно-резонансной томографии в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинско...»

«КУДРЯШОВ НИКИТА ВИКТОРОВИЧ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНОЙ АКТИВНОСТИ ПРОИЗВОДНЫХ ПИРАЗОЛО[C]ПИРИДИНА ГИЖ-72 И ПИРРОЛОДИАЗЕПИНА ГМАЛ-24 В УСЛОВИЯХ НЕПРЕДСКАЗУЕМОГО ХРОНИЧЕСКОГО УМЕРЕННОГО СТРЕССА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Д...»

«mini-doctor.com Инструкция Диазепам-Зн раствор для инъекций 0,5 % по 2 мл в ампуле №100 (5х20) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Диазепам-Зн раствор для инъ...»

«МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2001, № 4 ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫХ РАССТРОЙСТВ А. БУРНО Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – широко распространенная психическая патология, нередко инвалидизирующая больного. Несмотря на большие достижения в психофармакотерапии этих состояний...»

«Лекция 1. Тема: Частная гельминтология. Трематоды и трематодозы. Краткая характеристика класса Trematoda. Фасциолезы. Парамфистоматозы. Дикроцелиоз жвачных и описторхоз плотоядных животных. Гельмин...»

«Результаты работы коллектива Кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГУ в 2010-2015 гг.• На факультете стоматологии и медицинских технологий СПбГУ кафедра хирургическ...»

«ЗАМЯТИНА Инна Игоревна ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХИАТРА В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНАМ 14.02.05 – социология медицины 14.01.06 психиатрия Диссертация на соискание учен...»

«УДК: 801. 3 ФЕНОМЕН МЕДИЦИНСКОЙ МЕТАФОРЫ О.С. Зубкова старший преподаватель кафедры перевода и межкультурной коммуникации e-mail: olgaz4@rambler.ru Региональный открытый социальный институт Автором анализирует феномен медицинской метафоры, функционирующей в медицинском дискурсе. Особый интерес для исследователя представляют медици...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.