WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«САЛЬНИКОМ..142 ГЛАВА 8. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 8.1. Сравнительная оценка репаративного процесса ран при их аутоластике серозно-мышечно-подслизистым лоскут ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Мусатов Олег Валентинович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА

ДЛЯ АУТОПЛАСТИКИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(Экспериментальное исследование) 14.01.17 - хирургия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Зурнаджан Астрахань 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………...…4 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН

ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И ПОЧКИ.

1.1. Пластические свойства стенки желудка и их применение в хирургии. ……………………………………………………………………….. 13

1.2. Применение различных биологических тканей и материалов для укрытия раневых поверхностей печени, селезенки и почки. ………...…...24 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.……………….33



СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И ПОЧКИ…………………………. ………………….…………………..44

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ, ПОЧКИ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТЫМ

ЛОСКУТОМ ЖЕЛУДКА И БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ………………………..79

ГЛАВА 5. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТКАНЕЙ ОБЛАСТИ ОПЕРАЦИЙ

И СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ, ПОЧКИ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТЫМ ЛОСКУТОМ ЖЕЛУДКА И БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ. ………………………………………....98

ГЛАВА 6. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ

И ПОЧКИ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТЫМ ЛОСКУТОМ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ И БОЛЬШИМ

САЛЬНИКОМ. …………...……………………………………………...……….128

ГЛАВА 7. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ, ПОЧКИ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОПОДСЛИЗИСТЫМ ЛОСКУТОМ ЖЕЛУДКА И БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ………………………………………………………………………………..142

ГЛАВА 8. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

8.1. Сравнительная оценка репаративного процесса ран при их аутоластике серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке, гепаторафии, оментолиенопластике и оментонефропластике в эксперименте. …………………………………………………………………………….……162

8.2. Микроциркуляторные изменения в аутотрансплантатах, донорских ранах желудка при аутопластике ран паренхиматозных органов живота серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником. ……..206 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….220 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………...234 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………...…236 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..237





СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – антиген АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АТ – антитело АФП – альфа-фетопротеин В–Г – окраска по van Hieson ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза Г–Э – окраска гематоксилин-эозином ИФР – иммунофлуоресцентная реакция КЛ – количество лизоцима КР – коэффициент регенерации КСЛ – количество сывороточного лизоцима ЛДГ-П – печночная лактатдегидрогеназа ЛДФ – лазерная Допплеровская флуометрия МПИФ – метод прямой иммунофлуоресценции ПЕ – перфузионные единицы РНГА – реакция непрямой гемаггллютинации СМЛЖ - серозно-мышечный лоскут желудка СМПЛЖ - серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка ФИТЦ – флуоросцеинизотиоцианат ШФ – шигеллы Флекснера ЩФ – щелочная фосфатаза

– среднее квадратичное отклонение kv – коэффициент вариации M – среднее арифметическое m – ошибка среднего арифметического V – объмная доля

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Разрывы печени, селезенки и почки занимают доминирующее положение при закрытой абдоминальной травме в современной хирургии (Ермолов А.С. с соавт., 2010; Алексеев В.С. с соавт., 2013; Подкаменев В.В. с соавт., 2013; Hady et al., 2012; Howes et al., 2012; Impellizzeri et al., 2012;

Radhiana et al.,2012; Jin et al.,2013; Klimek et al., 2013; Morales Uribe et al., 2014;

Ozoul et al., 2014). С аналогичной частотой имеет место повреждение почек среди всех видов травм мочеполовой системы (Aragona et al., 2012; Bykcam et al., 2012; Sabzi Sarvestani, Zamiri, 2013), что, в целом, является актуальной проблемой для хирургов и урологов (Yeung, Brandes, 2012). При этом сохранные операции на паренхиматозных органах при их травме и других патологических процессах являются важным и необходимым аспектом в абдоминальной хирургии (Крапивин А.А., 1999; Осипов И.Б., Баиров Г.А., 1999; Мясников А.Д. с соавт., 2005; Усеинов Э.Б., 2006; Мурадов И.У., 2006; Горский В.А. с соавт., 2013; Хрипун А.И. с соавт., 2014; Черноусов А.Ф. с соавт., 2014; Trottmann et al., 2007 и др.). Одновременно следует подчеркнуть, что проводимая нередко по показаниям спленэктомия, помимо нарушений в иммунной системе (Гогин Е.Е., Рутковский В.В.,1985; De Vries et al., 2003; Akinkuolie et al., 2010), реологических и гемостатических свойств крови (Мартель И.И. с соавт., 2003; Киричук В.Ф. с соавт., 2008; Mik et al., 2005), метаболизме липидов (Alberti et al., 2012), вызывает структурно-функциональные изменения в печени (Кузьмин М.Ф., Сапин М.Р., 2000; Катаев С.И., Черненко Н.В., 2007; Nasr et al., 2011), тимусе (Стручко Г.Ю. с соавт., 2001), тонкой кишке (Нечай В.В., 2012), надпочечниках (Стоменская И.С., 2003) и почках (Попкова Е.Г., 2006; Ricchi et al., 2012). Наряду с этим, весьма значимым является и то обстоятельство, что и ряд заболеваний почек требует также выполнение оптимальных оперативных вмешательств (Атдуев В.А. с соавт., 2001; Мирошников В.М., 2004; Петров С.Б. с соавт., 2009; Heldwein et al., 2008; Long et al., 2009; Thomas et al., 2009; El-Atat et al., 2011). Также отмечено, что удаление поврежденной почки у пациентов старших возрастных групп чревато в большом проценте случаев развитием инфекционных осложнений, почечной недостаточности, проблемами со стороны дыхательной и пищеварительной систем (Edwards et al., 2009). В случае вынужденного одномоментного удаления травмированных селезенки и почки при сочетанных повреждениях послеоперационная летальность может достигать 30,4% - 53%, а риск осложнений после операции возрастать до 80% - 88% (Шапкин Ю.Г. с соавт., 2005; Ball et al., 2010; Tan et al., 2011). Учитывая сообщения об экстренной аллотрансплантации печени по поводу механической травмы (Tucker et al., 2008; Heuer et al., 2010; Hatipoglu et al., 2012) и рекомендацию проводить хирургическое лечение таких больных в центрах трансплантации печени (Li Petri et al., 2012), вопрос об органосохраняющих операциях стал актуальным и для этого органа. Сберегающие методы актуальны и при эхинококковых поражениях печени (Лотов А.Н. с соавт., 2011).

Начиная с 1970 года профессором В.Г. Вальтером и его учениками для пластических целей стал использоваться серозно-мышечно-подслизистый лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке (Пролиско С.В., 1970;

Пролиско Э.И., 1973; Кутуков В.Е., 1973; 1989; Зурнаджьянц В.А., 1978;1988;

Шашин С.А., 1988, 2010; Васильков В.Н., 1992; Одишелашвили Г.Д., 1996; Савенков П.А., 2005). Аналогичные исследования проводились и проводятся как в нашей стране, так и за рубежом (Вайнштейн В.Г., 1952; Беляков А.П., 1975;

Комаров И.А., Мохов Е.М., 1983; Решетов И.В. с соавт., 2000; Goral, 1965; Lengyel et al., 1979; Lau et al., 1990; Mixter et al., 1990; Ngan et al., 1993; Ortiz, Goldenberg, 2000; Ruel et al., 2003; Aslan, Elpek, 2009; Cienfuegos et al., 2012; Antohi et al., 2013).

Вышеизложенное, а также отсутствие обобщенных данных по комплексному изучению структурных преобразований раневых поверхностей печени, селезенки и почки после их пластики серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке, сравнительной патоморфологической, морфометрической, иммунологической и биохимической оценке репаративного процесса при различных видах пластического ушивания последних явилось предпосылкой для выполнения данной диссертационной работы.

Цель работы.

Комплексная оценка способов аутопластики ран паренхиматозных органов с использованием стенки желудка в эксперименте.

Задачи:

1. Изучить в эксперименте хирургические аспекты репаративного процесса ран печени, селезенки и почки после их аутопластики серозно-мышечноподслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке.

2. Изучить в эксперименте хирургические аспекты пластичности серозномышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке при аутопластике ран печени, селезнки и почки.

3. Изучить в эксперименте хирургические аспекты аутопластики ран печени, селезнки и почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке в свете динамики значений ферментных систем-показателей для оценки качества течения репаративного процесса.

4. Изучить в эксперименте хирургические аспекты микроциркуляции стенки желудка по сравнению с другими органами брюшной полости (большой сальник, брыжейка и стенка тонкой кишки) и тканями передней брюшной стенки (кожа, мышцы, париетальная брюшина).

5. Провести сравнительную оценку регенерации ран печени, селезнки почки и на е основе разработать алгоритм прогнозирования и характера течения репаративной регенераци ран печени, селезенки, почки после их аутопластики серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке и большим сальником.

Научная новизна.

Впервые дана комплексная оценка и представлено новое видение патоморфологических, иммуноморфологических, иммунологических и биохимических данных, закономерностях состояния репаративной регенерации ран печени, селезенки и почки после их аутопластики с использованием стенки желудка на сосудистой ножке.

Впервые дана сравнительная оценка способов аутопластики на основании проведнных морфометрических, иммунологических, серологических, биохимических и морфофункциональных исследований.

Впервые в эксперименте использован альфа-фетопротеин кролика в качестве индикатора репаративной регенерации раневых поверхностей печени, селезенки и почки и установлена связь его экспрессии и других серологических, иммунологических показателей сыворотки крови в зависимости от характера течения репаративного процесса в ранах печени, селезнки и почки, дана качественная характеристика серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка как пластического материала при аутопластике паренхиматозных органов и предложены иммунологические и биохимические тесты для контроля характера течения репарации ран в них.

Положения, выносимые на защиту.

Аутопластика серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка ран печени, селезенки и почки обеспечивает продуктивное течение воспалительнорепаративного процесса в рецепиентных ранах. При гепаторафии, оментолиенопластике и оментонефропластике выявлена тенденция к хронизации репаративного процесса. При этом динамика морфометрических показателей и цитогистограмм ран печени, селезенки и почки подтверждает как продуктивное течение регенерации в них после пластики серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка, так и хронизацию – после гепаторафии, оментолиенопластики и оментонефропластики.

После укрытия ран печени, селезнки и почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка обнаруженный с 3-х суток начавшийся процесс тканевой диффузии жидкости между лоскутом и паренхимой способствует раннему элиминированию из раны продуктов метаболизма, тогда как после аутопластики сальником описанный процесс начинался только на 21-е сутки. Нарастание в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка IgG с 7-х по 60-е сутки свидетельствует об «эффекте его накопления» и образовании «депо IgG».

Динамика цитолитических ферментов сыворотки крови, а также щелочной фосфатазы и альфа-фетопротеина, а также предложенный нами коэффициент регенерации отражают характер течения репаративного процесса исследуемых ран.

При применении серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка для аутопластики ран печени, селезнки и почки имеет место интенсивное повышение лизоцима их ран в только в течении первых 30 суток, а его нормализация - к 60-90-м суткам после операции, которая происходит значительно раньше, нежели при гепаторафии, оментолиенопластике и оментонефропластике (180-360–е сутки). При применении серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка для аутопластики ран печени, селезнки и почки нормализация сывороточного лизоцима происходит к 90-м суткам, при гепаторафии, оментолиенопластике, оментонефропластике и нефрэктомии – к 360-м.

Серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке как аутопластический материал способствует менее напряженному течению иммунитета при регенерации ран печени, селезенки и почки и поэтому способствует более быстрой первичной нормализации в сыворотке крови уровней титров гетерогенных антител к шигеллам Флекснера, чем при гепаторафии, оментолиенопластике, оментонефропластике и нефрэктомии.

Аутопластика серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка ран печени, селезнки и почки способствует более ранней нормализация цитолитических ферментов и щелочной фосфатазы сыворотки крови, чем в группах гепаторафии, оментолиенопластики, оментонефропластики и нефрэктомии. При применении сальника в качестве пластического материала выявлено повышение количества названных ферментов в отдалнном периоде.

Применение серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка для аутопластики ран печени, селезнки и почки способствует более раннему снижению концентрации альфа-фетопротеина в сыворотке крови по сравнению с гепаторафией, оментолиенопластикой, оментонефропластикой и нефрэктомией.

Разработанный на основании этого алгоритм позволяет прогнозировать характер течения воспалительно-репаративного процесса в зависимости от использованного аутопластического материала.

Микроциркуляция стенки желудка в области тела и большой кривизны имеет наибольшую интенсивность по сравнению с таковой в коже, мышцах передней брюшной стенки, париетальной брюшине, большом сальнике, брыжейке и стенке тонкой кишки. Исследуемый в качестве пластического материала серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка сохраняет полностью собственную микроциркуляцию с момента операции и на всех сроках послеоперационного периода.

Практическая ценность работы.

Внедрение результатов экспериментальной работы в практическое здравоохранение позволит оптимизировать хирургическую помощь при травмах печени, селезенки и почки, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, снизить уровень летальности, инвалидности, уменьшить затраты государства на лечение и реабилитацию пациентов на 5-10%.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на: Итоговых научно-практических конференциях АГМА, врачей города Астрахани и Астраханской области (Астрахань, АГМА, 1999, 2002, 2006, 2008, 2009, 2010, 2011, 2013); Межвузовских конференциях молодых ученых и студентов «Белкимаркеры патологических состояний» (Астрахань, АГМА, 1999, 2001); Всероссийской научной конференции «Новые оперативные технологии», посвящнной 75-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. И.Д. Кирпатовского (Москва, РУДН, 2002); 3-й Всероссийской конференции с Международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, СПбГМУ, 2003); Научно-практических конференциях «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2004, 2010, 2011); Всероссийских конференциях СНО и молодых ученых «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, СПбГМУ, 2005, 2006, 2007, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвящнной 75-летию со дня рождения проф. А.Д. Мясникова (Курск, КГМУ, 2005); Всероссийской научной конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий», посвященной 100летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР, проф. А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, РВМА, 2006); Заседаниях Астраханского отделения ВРНО АГЭ (Астрахань, АГМА, 2006, 2007); Международных конференциях «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, АГМА, 2007, 2012); Объединнном иммунологическом Форуме (Санкт-Петербург, СПбГУ, 2008); Всероссийской Конференции с международным участием «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии», посвященной 100-летию со дня рождения акад. РАМН, проф. В.В. Кованова (Москва, ММА, 2009); IV Международных Пироговских чтениях, посвященных 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова - XXII Съезде хирургов Украины (Винница, ВНМУ, Украина, 2010); XI Съезде хирургов РФ (Волгоград, ВолГМУ, 2011); 9-й Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения» (Астрахань, АГМА, 2013); Ш Съезде хирургов ЮГА России с международным участием (Астрахань, АГМА, 2013).

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 110 научных печатных работ, в том числе 20 статей - в 20-ти разных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен Патент 2531086 РФ по заявке №2013131960/15 от 09.07.2013; Опубл. 20.10.2014. Бюл. № 29.

Объм и структура диссертации.

Диссертация написана на 305 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 592 источника отечественных и 239 зарубежных. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 162 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН

ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И ПОЧКИ.

1.1. Пластические свойства стенки желудка и их применение в хирургии.

Исследованием пластических и регенераторных возможностей желудочной стенки хирурги занимались и занимаются на протяжении конца XIX,XX и начала XXI столетия. Так, ещ в 1888 г. Griffini и Vassale отметили быстрое заживление обширных дефектов слизистой оболочки желудка у собак. Известный отечественный физиолог И.П.Павлов (1892) основывался на его пластических свойствах при создании из стенки желудка фистулы с целью изучения секреторной функции этого органа. Почти через полвека Longmire et al. (1952) в эксперименте произвели иссечение 70-90% слизистой оболочки желудка у собаки, оставляя ее небольшие островки в кардиальной и пилорической части, соединенные узкой «дорожкой», отметив при этом к концу 11-й недели е полное восстановление. В.Г. Вайнштейн (1952), выполняя аутопластику дефектов желудка в эксперименте, использовал его стенку. М.А. Воронцова и Л.Д. Лиознер (1955), проанализировав литературу, касающуюся проблем регенерации различных органов и тканей, выявили, что на хорошие пластические и репаративные свойства стенки желудка ранее указывали М.А.Ясиновский (1924), Morpurgo (1890), Pugliese (1905) и др. В.Г. Вальтер (1966), предложив модификацию способа резекции желудка по Бильрот II - Райхель - Полиа в виде конусовидного смыкающегося гастроэнтероанастомоза при помощи наложения сквозных гофрирующих швов на желудок, его хорошие пластические свойства учтя и передав эту идею в последующие годы своим ученикам (Б.И. Шухер, 1973; В.Е. Кутуков, 1973; 1989; В.А. Зурнаджьянц, 1978, 1988; Г.П. Черникин, 1979; С.А. Шашин, 1988, 2010; Ю.Ф. Чичков, 1989; В.Н. Васильков, 1992; Г.Д.

Одишелашвили, 1996 и др.), активно включившихся в экспериментально-клинические исследования лоскута большой кривизны желудка на сосудистой ножке для укрытия раневых поверхностей различных органов брюшной полости во время оперативных вмешательств на них.

Одновременно с этим следует отметить, что ещ Beck и Carrel (1905) одними из первых сообщили об использовании большой кривизны желудка для эзофагопластики путем формирования трубки на питающей ножке. Эти исследования получили широкое развитие в ХХ-м веке (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1991; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 1992; Мустафин Р.Д., 1994;

Домрачев С.А., 1995; Мирошников Б.И. с соавт., 1995; Рылюк А.Ф., 1997;

Хамад Т.М., 2000; Robinson et al.,1994 и др.).

Вместе с тем, при гастропластике различных органов ряд хирургов использовали не только большую кривизну желудка, но и малую (Янголенко Г.И., 1993; Tala et al., 1961; Goral, 1965; Blanco - Benavides, Ramirez - Wiella, 1982).

Представляют практический интерес ряд работ, посвященных изучению кровоснабжения желудка и строению желудочных артерий, особенно в области большой кривизны (Горбашко А.И., 1964; Сибуль У.Ф., 1966; Симорот Н.И., 1974). Исследованиями А.А. Агафонова (1972) установлено, что обширные резекции серозно-мышечного слоя не приводят к выраженным изменениям формы желудка после регенерации. Kamei и Torii (1994) выявили, что площадь кровоснабжения одной желудочной ветви составляла приблизительно 5 х 5 см, а максимальные размеры лоскута для пластики могут быть 10 х 10 см. Проведя аналогичные исследования хирургической анатомии сосудов желудочно-сальникового лоскута, С.А. Кравцов (2000) установил, что выкраивание желудочного фрагмента до 25 х 16 см не вызывает нарушений кровоснабжения и существенной деформации донорского органа. В рассматриваемом аспекте следует указать, что во второй половине XX века хирургами в эксперименте и для клиники начали интенсивно разрабатываться различные методики по применению желудочной стенки для пластики различных органов. Так, Amann и Brnschwig (1956) в эксперименте, а затем Szabolces (1959) в клинике использовали сохраненную после гастрэктомии большую кривизну желудка с фрагментом дна для улучшения кровоснабжения и пищеварения, вшивая вышеназванную часть желудка в одну из петель тонкой кишки с последующим добавлением брауновского анастомоза.

Гофрирование стенки желудка по В.Г. Вальтеру (1966) было применено А.В. Куприяновым (2002), А.С. Казимагомедовым (2004) и Д.А. Сергеевым (2004). И.И. Каган с соавт. (2009) для профилактики постгастрорезекционных осложнений, улучшения сфинктерных и антирефлюксных свойств желудочнокишечных соустий предлагают использовать микрохирургическую технику наложения кишечных швов.

Из данных литературы следует, что желудочный аутотрансплантат нашел также широкое применение в урологической практике. Пластику мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка на желудочносальниковой артерии выполнили в эксперименте Б.И. Шухер (1973), Sinaiko (1956), Giuliam (1958), Dewan и Byard (1993), Close et al.(1994), Campodonico et al., (2000). Schaefer et al. (1998) и Shiroyanagi et al., (2004) осуществили имплантацию клеток уротелия, выращенных in vitro, в подслизистую основу демукозированного желудочного сегмента. Abdel Hay et al. (2002) констатировали активное врастание этой ткани внутрь серозно-мышечного лоскута спустя 1 месяц после экспериментальной операции без предварительного культивирования его клеток, а Vastyan et al. (2003) полагали, что чрезмерно быстрый рост уроэпителия на вышеназванном аутотрансплантате мог бы обеспечить более физиологичный «нео-пузырь», чем при использовании полнослойного лоскута.

Для увеличения скорости роста уротелия на пересаженном в мочевой пузырь серозно-мышечном лоскуте желудка Zhang et al. (2012) предложили предварительно инъецировать в аутотрансплантат препарат «Botox A». С внедрением подобных методов в клинику стало возможным предупредить потенциальное обсеменение полости мочевого пузыря Helicobacter pylorus, описанное Celayir et al. (1997) у ребенка, оперированного по поводу экстрофии этого органа. В то же время Aslan et al. (2004) рекомендуют для гастроцистопластики использовать только серозно-мышечный слой, аргументируя это тем, что при заборе полнослойного сегмента производится практически резекция желудка.

Положительные результаты экспериментов позволили широко внедрить методику гастроцистопластики в клиническую практику (Sinaiko, 1960; Nguyen et al.,1993; Raz et al., 1993; Dewan, Stefanek, 1994, Sumfest, Mitchell, 1994; Duel et al., 1998; Abdel-Azim, Abdel-Hakim, 2003).

Ganesan et al. (1993), Nguyen et al. (1993) и Aprikian et al. (1994) успешно применили в эксперименте желудочный сегмент для создания искусственного сфинктера мочевого пузыря, расположив аутотрансплантат на сосудистой ножке под мочевым пузырем на уретре в виде «манжеты».

Использование серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке нашло отражение в экспериментах С.В. Пролиско (1970) по реваскуляризации почки при е ишемии. Такую же возможность пластики лоханочномочеточникового перехода желудочным лоскутом на ножке исследовали в эксперименте Darewicz и Musiatowicz (1975), результаты показали хорошее приживление лоскута без образования стриктур. Авторы полагали, что регенерация происходила за счет адекватного кровоснабжения аутотрансплантата.

В.А. Зурнаджьянц (1978) обосновал использование серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке для пластики раневой поверхности почки при ее резекции.

Fiorelli et al. (1979) изучали возможности тотальной замены мочеточника полнослойным желудочным лоскутом на ножке, сформированном в виде трубочки.

Клиническое применение серозно-мышечного лоскута желудка на сальниковой ножке для пластики дефектов уретры описали в своей работе Kamei et al. (1994) у больного вследствие фулминантной гангрены Fournier. Сегмент желудка был подшит к дефекту уретры, а сальником были герметично восполнены недостащие ткани мошонки и живота.

Клиническое использование сегмента желудка на сосудистой ножке для реконструкции почечной лоханки произведено Turini et al. (1995), осуществившими гастропиелопластику больному с восходящей инфекцией мочевых путей, нефролитиазом и почечной недостаточностью.

При пластике ран печени, селезнки и почки в эксперименте и клинике также отмечается надежный гемостаз (Одишелашвили Г.Д., 1996).

Большие возможности отмечены при использовании пластических свойств желудочной стенки в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны.

Б.П. Значковский (1962) у больного 33-х лет произвел укрытие деформированнной культи двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом желудка на широком основании, выкроенном из удаляемой части органа при резекции Бильрот-II. Ю.П. Пьянков (1980), исследовав аналогичную возможность в эксперименте в случаях дефицита стенки культи duodenum, считает одним из важных моментов выкраивание серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке до начала резекции желудка. Этот вариант гастродуоденопластики использован в хирургических клиниках (Зурнаджьянц В.А., 1988; Aslan, Elpek, 2009; Cienfuegos et al., 2012). Методику укрытия «трудной» культи duodenum при вышеназванной операции полнослойным лоскутом на сосудистой ножке исследовал П.А. Савенков (2005). Вероятность использования обоих видов желудочных лоскутов на сосудистой ножке для пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки при ее травмах в эксперименте также исследована Б.А.

Ярославцевым (1995) с рекомендацией использовать при дефектах органа до 3 см серозно-мышечный лоскут, а при дефектах свыше 3 см – полнослойный.

Стенка желудка также была применена в экспериментальной и клинической хирургии поджелудочной железы для укрытия различных е ран, в том числе и при полном поперечном разрыве или дистальной резекции (Шашин С.А., 1988; Kluger et al., 1997). Г.Д. Одишелашвили (1996) отмечено хорошее приживление лоскута у больного, оперированного повторно по поводу спаечной болезни, осложненной перитонитом.

С.В. Антонян (1996), Г.Д. Одишелашвили (1996) и Arnaud et al. (1993использовали пилороантральный отдел желудка на сосудистой ножке при панкреатодуоденальной резекции в эксперименте, после чего наблюдалась хорошая адаптация краев анастомоза и надежный гемостаз. К преимуществам аналогичного метода относится низкий процент осложнений и летальности (Mason, 1999). В.А. Кубышкин с соавт. (2001) и Э.Х. Байчоров с соавт. (2013) также констатируют техническую простоту, удобство и сокращение времени при этой операции, а также снижение послеоперационной летальности после нее по сравнению с панкреатоеюностомией. Методику муфтообразной перитонизации культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции «П»-образным серозно-мышечным лоскутом из задней стенки желудка разработали А.Р. Пропп и В.Л. Полуэктов (2010), использованную у 12 больных, отметив, что выкроенный аутотрансплантат позволил выполнить соустье при ширине d.pancreaticus менее 4-5 мм и увеличил надежность панкреатогастрального анастомоза. По мнению многих авторов, панкреатогастростомия считается более надежным способом по сравнению с другими панкреатодигестивными соустьями (Ершов В.В. с соавт., 2010; Kim et al., 1997; Kapur et al., 1998;

Tuech et al., 1998; O’Neil et al., 2001; Ledzinski et al., 2007). Пластические свойства стенки желудка были использованы в хирургии внепечночных желчных путей (Гханнам А.М., 2001; Giovannini et al., 2003; Akranurakkul et al., 2010).

Широкий потенциал пластических свойств желудочной стенки открывется при хирургическом лечении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с укрытием вышеназванного дефекта серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке без предварительного его ушивания дефекта.

(Атанасов Э.Г., 1979; Комаров И.А., Мохов Е.М.,1983; Papachristou, Fortner, 1977). Указанная методика была использована в клинической практике для улучшения общих результатов лечения больных с осложненными формами язвенной болезни (Горбашко А.И. с соавт., 1986; Кутуков В.Е.,1989; Коломин Г.И., 1998; Lengyel et al., 1979).

А.Е. Большаков (1984), Ю.Ф. Чичков (1989) и В.А. Кисляков (1999) успешно использовали у больных пожилого и старческого возраста пластику серозно-мышечным и полнослойным лоскутами желудка на сосудистой ножке культи duodenum при резекции по Бильрот-II в модификации Райхель-ПолиаВальтера по поводу осложненных гастродуоденальных язв, а также для пластического их укрытия без резекции. Исследуя проблему возрастных изменений желудочной стенки, А.Д. Арутюнян и Г.П. Кялян (2004) создали классификацию комплекса е возрастных преобразований.

Серозно-мышечный и полнослойный лоскуты являются хорошими пластическими материалами и для замещения дефектов после пилоромиотомии и пилоропластики (Зурнаджьянц В.А., 1988; Кучин Ю.В., 1991). Искомые аутотрансплантаты не вызывают деформации пилородуоденального канала, осуществляют адекватное дренирование желудка и способствуют восстановлению анатомической целостности пилороантрального канала как в эксперименте, так и в клинической практике. Г.К. Жерлов с соавт.(2003) при протяженном рубцово-язвенном пилоробульбарном стенозе экспериментально обосновали методику пилоропластики с применением фрагмента резецированного желудка на сосудистой ножке, а М.А. Топчиев (1999) разработал методику резекции желудка с формированием «клапанного» замыкательного аппарата его культи.

Васкуляризированный сегмент желудка помогает решать проблему герметичности и функциональности различных пищеводных соустий. Papachristou et al. (1979) для пластики глоточно-пищеводных дефектов в эксперименте разработана методика их укрытия реваскуляризированным свободным желудочным лоскутом на желудочно-сальниковых сосудах. Hugh et al. (1979) на основании экспериментальных данных применили эзофагогастропластику у пяти пациентов с фиброзной стриктурой пищевода, рекомендуя использовать этот способ при других видах доброкачественных сужений искомого органа, поскольку полнослойный лоскут из антрального отдела желудка после пластики дефектов пищевода не вызывает эзофагита.

В.А. Зурнаджьянц (1988) на основании экспериментальных и клинических данных считает целесообразным применять пластическое укрытие эзофагогастроанастомоза серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке при проксимальной резекции желудка. Об укреплении вышеназванного соустья серозно-мышеч-ным «языкообразным» лоскутом желудка у 1515 больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей средней и нижней трети пищевода с хорошими ближайшими и отдаленными результатами сообщили Wang et al. (1994). Для укрепления пищеводно-кишечных анастомозов рекомендовано использовать серозно-мышечно-подслизистый лоскут большой кривизны желудка.

Использование пластических свойств желудочной стенки нашло применение в коррекции разрывов пищевода (Mark, Knauer, 1966; Rodary, Goumet, 1972), трахеопищеводных свищей (Eipe et al., 2005) и ахалазии (Hirashima et al., 1978).

Hugh et al. (1979), Ramirez Schon et al. (1989) применили желудочный аутотрансплантат у больных с тяжелой фиброзной стриктурой пищевода, а Denewer et al. (2014) - после тотальной эзофагэктоми по поводу злокачественной опухоли. При диффузном эзофагоспазме желудочную заплату успешно применили Kuwano et al. (2004), укрепив ею дефект в стенке пищевода после продольной миотомии.

В литературе также имеются сообщения об использовании пластических свойств желудочной стенки в хирургической пульмонологии. Операции укрытия культи бронха после пульмонэктомии исследованы в эксперименте П.Г.

Мочаловым (1995), которые позволили выявить снижение частоты е несостоятельности по сравнению с плевризацией. Kamei и Torri (1994) применили серозно-мышечный лоскут большой кривизны желудка на правой желудочносальниковой артерии, вылечив трех пациентов с бронхоплевральными свищами. Для ликвидации ятрогенного интраоперационного дефекта мембранозной части трахеи и правого главного бронха Gitter et al. (1999) также использовали стенку желудка в качестве заплаты. Kondo et al. (2000) для укрытия и герметизации бронхоплеврального свища культи правого главного бронха после пульмонэктомии у пожилого онкологического больного применили серозномышеч-ный лоскут желудка и сальник на ножке, а Horikoshi et al. (1995) описали случай спонтанного заживления бронхопищеводного свища после эзофагокардиопластики с желудочным лоскутом по поводу ахалазии.

Антохий Н.И. с соавт.(1995), Вавилов В.Н. с соавт.(1998), Heibert и Cummings (1961), Papachristou et al. (1977; 1979) и Llorente Pends et al. (2006) использовали в эксперименте свободный реваскуляризированнный сегмент из антрального отдела желудка при укрытии различных дефектов области шеи для тотальной фарингопластики. Carlson et al. (1997) сообщили о хорошем результате применения свободного желудочно-сальникового аутотрансплантата для укрытия обширного свища глотки у 70-летнего больного, оперированного по поводу рака гортани с последующей лучевой терапией. Предварительная попытка ликвидировать искомый дефект аутопластикой лоскутом из большой грудной мышцы на ножке оказалась неудачной.

Guedon et al. (1994) осуществили пересадку свободного желудочного лоскута пациентам с полнослойными дефектами органов шеи. Авторами выявлена хорошая приживляемость аутотрансплантатов, отсутствие в них некрозов и отторжений.

На основании клинических данных С.А. Кравцов (2000), Devineni et al.

(1991) и Braye et al. (1995) установили важное свойство желудочного лоскута устойчивость его тканей к действию лучевой терапии.

Сегмент желудка на сосудистых микроанастомозах применяется до настоящего времени и в челюстно-лицевой хирургии. Так, Arnold и Irons (1981) использовали желудочный лоскут на правой желудочно-сальниковой артерии для пластики части обширного огнестрельного дефекта лица в щечной области, анастомозировав его сосуды с a. et v. facialis. Аналогичные операции по поводу злокачественных опухолей рта и глотки выполнили позже Ranje et al. (1987), Breton et al. (1990) и Braye et al. (1995). С.А. Кравцов (2000) применил реваскуляризированный желудочный сегмент у 45 больных для пластики дефектов областей твердого нба, полости рта, включая ретромолярное пространство.

Реваскуляризацию миокарда с использованием пластических свойств желудочной стенки предложили ещ в прошлом XX веке П.И.Андросов (1953), Vansant, Muller (1960). Для решения этой задачи Peirce et al. (1956), Tala et al.

(1961) использовали в эксперименте языкообразный лоскут с основанием в кардии с предварительной демукозацией после выкраивания аутотрансплантата. Э.И. Пролиско (1973) экспериментально обосновал использование серозномышечного лоскута большой кривизны желудка на сосудистой ножке, моделируя инфаркт миокарда. На основании данных о синтезе ангиогенных белков подслизистой оболочкой желудка Ruel et al.(2003) экспериментально исследовали ангиогенез миокарда на фоне смоделированной хронической ишемии при использовании желудочного лоскута с подслизистой основой и без него.

С.А. Шашиным (2010) в эксперименте и клинике использована стенка желудка в сосудистой хирургии для пластики боковых и циркулярных дефектов аорты и нижней полой вены. Им отмечена высокая морфологическая адаптация аутотрансплантата, отсутствие инфекционных осложнений и достаточная прочность желудочного лоскута.

Топографоанатомическая близость желудка с паренхиматозными органами брюшной полости позволила многим исследователям использовать пластические свойства желудочной стенки для укрытия различных видов ран этих органов. В эксперименте Lengyel et al. (1979) для укрытия резецированных поверхностей печени, селезенки и поджелудочной железы с целью гемостаза и герметизации использовали аутогенные и аллогенные лоскуты желудка. По затронутой проблеме Г.П. Черникиным (1979) экспериментально исследована аутотрансплантация раневых поверхностей печени после е лобэктомии желудочным лоскутом, показавшим свои хорошие пластические и гемостатические свойства как аутотрансплантата. В эксперименте В.Н. Васильковым (1992) произведена пластика резецированной поверхности селезенки желудочным аутотрансплантатом. При этом быстрой нормализация гистологической картины аутотрансплантата и рецепиентного органа и выявленному гемостатическому эффекту желудочного лоскута способствовал, по мнению автора, богатый сосудами подслизистый слой.

При локализации разрыва в области ворот селезенки М.Г. Урман (2003) и М.В. Тимербулатов с соавт. (2005) использовали серозно-мышечный слой большой кривизны желудка для тампонады места повреждения, помещая при этом между органами и под швы прокладки из местных гемостатиков (фибриноподобную пленку или «Аллоплант»).

Описаны случаи использования сегмента желудка на сосудистой ножке в хирургии кишечника. Goldsmith и Steward (1982) в эксперименте мобилизировали пилорический сфинктер на желудочно-сальниковой сосудистой ножке и перемещали его в позицию анального сфинктера, анастомозируя его с дистальным отделом толстой кишки. Результаты показали, что он мог обеспечить удержание кала. Внедрение описанной методики в клиническую практику (Goldsmith, Chandra, 2011) установило, что после указанной транспозиции пилорический сфинктер способен успешно замещать функцию анального, устраняя необходимость формирования у таких больных колостом. Centeno Neto et al. (1991) после экспериментального перемещения желудочного трансплантата в позицию сфинктера колостомы передней брюшной стенки отметили более высокий средний уровень внутрипросветного давления кишки в покое по сравнению с таковым в группе контроля, где колостома была без сфинктера. Для укрепления желудочных, интестинальных швов и укрытия перфораций желудка с целью герметизации и профилактики несостоятельности шва Lengyel et al.

(1979) применили алло- и аутогенные желудочные лоскуты, фиксируя их гистоакриловым клеем. Морфологические исследования в сроки 7-60 суток показали совершенную организацию процессов репарации в укрываемой зоне при аутопластике, что позволило авторам рекомендовать данную методику в клиническую практику.

В.А. Зурнаджьянц (1988) и В.В. Кутуков (1992) с этой же целью применили серозно-мышечный лоскут большой кривизны желудка для укрепления толстокишечного анастомоза при правосторонней гемиколэктомии, резекции поперечно-ободочной кишки и ушивании ее ран. При этом надежность исследуемого аутотрансплантата позволила исследователям отказаться от наложения разгрузочных колостом.

1.2. Применение различных биологических тканей и материалов для укрытия раневых поверхностей печени, селезенки и почки.

Вопросами хирургического лечения ран паренхиматозных органов и их регенерации после различных операционных ситуаций ученые занимаются со второй половины XIX столетия. Одними из первых к исследованию этого вопроса приступили М.М. Кузнецов и Ю.Р. Пенский (1894), применив после резекции печени наложение на раневую поверхность разработанного ими шва с фиксацией к ней фрагмента большого сальника. Продолжив экспериментальные исследования по использованию изолированного сальника для укрытия раневых поверхностей, С.С. Гирголав (1907) пришел к выводу о препятствовании сальником прорезывания швов и надежном осуществлении гемостаза. Тем не менее, при обширных повреждениях печени после тампонады раны сальником необходима внешняя декомпрессия желчных протоков (Зубарев П.Н., Арустамов А.Г., 1992). С целью совершенствования традиционных методик В.А.

Вишневский с соавт. (1995) предложили дополнить оментопластику применением биологического клея.

Определенную дискуссию среди хирургов вызвало использование мышечной ткани при укрытии ран паренхиматозных органов. А.А. Опокин и В.Н.

Шамов (1913) считали ее лучшим средством, объясняя гемостатический эффект наличием в ней тромбокиназы, но Н.И. Березнеговский (1914) возлагал осуществление гемостаза при этом за счет механического воздействия на паренхиму печени, отрицая роль тромбокиназы. М.М. Казаков (1930) и Kaminaga (1959) на основании экспериментальных данных считал мышцу лучшим пластическим материалом для закрытия пострезекционной поверхности почки по сравнению с сальником, однако Н.М. Антонов (1962), проводя сравнительную оценку пластических биологических материалов для аналогичных целей (битая мышца, паранефральная клетчатка, свежий и консервированный сальник), обнаружил при миопластике значительный некроз трансплантата с резко выраженной воспалительной реакцией, наличием гематом, нагноения и образованием мочевых свищей; при использовании паранефрона и сальника эти явления были менее выражены. Однако, В.Д. Грунд и Т.П. Мочалова (1964) укрывали битой мышечной тканью раневую поверхность почки с предварительным лигированием сосудов с положительным результатом, а З.С. Вайнберг (1997), И.Б. Осипов и Г.А. Баиров (1999) успешно тампонировал фрагментом битой мышцы разрыв почки с фиксацией последнего по ходу ушивания дефекта. В то же время А.Д.

Кравец и С.С. Арсланов (1999) полагали, что прокладки из жировой и мышечной ткани обладают недостаточными гемостатическими свойствами и при разрыве почки успешно использовали аллогенный пластический материал «Биоплант-1».

Возможность применения лоскута из наружной косой мышцы живота на сосудистой ножке для пластики раневой и резецированной поверхности почки исследовала в эксперименте В.В. Маховская (1997). Использование данного аутотрансплантата было экспериментально обосновано и для пластики резецированной поверхности селезенки (Маховский В.В. с соавт., 2006). Мышечный лоскут диафрагмы на ножке был успешно применен при ушивании ран печени (Петровский Б.В. с соавт., 1966) и селезенки (Mishalany, 1977). Лоскутом предпочечной фасции на ножке Catani et al.(2010) осуществляли гемостаз ран печени.

Демукозированный трансплантат тонкой кишки на сосудистой ножке с целью укрепления швов и пластики разрывов селезенки предлагают использовать Г.С.Рагимов и Р.И.Рагимова (2006). Однако, при энтерореваскуляризации почки отмечается плохая реваскуляризирующая способность стенки кишки и выраженные рубцово-склеротические изменения как в реваскуляризируемом органе, так и в трансплантате на отдаленных сроках после операции (Жегулевцева А.П., 1971; Беляков А.П., 1975; Katz et al., 1966).

Предложено много вариантов по использованию и различных полимерных материалов для укрытия раневых поверхностей паренхиматозных органов и исследована реакция рецепиентных тканей на тот или иной имплантат. Описан случай развития злокачественных опухолей при парентеральной имплантации ряда макромолекулярных соединений (Oppenheimer et al.,1953; Fitzhugh et al., 1953), считавшихся ранее безвредными (полиэтилен, нейлон, дакрон, поливинилхлорид). Но Д.П. Чухриенко (1962) не выявил неопластического действия у лавсана и его влияние на рост имеющейся опухоли. Однако по своим пластическим свойствам фторлон-лавсан уступает поролону и капрону при пластике резецированной поверхности почки (Кузнецов Ю.И., 1969). Но С.А. Боровков (1968) не рекомендовал сочетанное применение поролона и капрона для пластики ран печени ввиду наличия выраженной воспалительной инфильтрации с ее переходом на соседние здоровые участки. При органосберегающих операциях на селезенке В.Ф. Орлянская (1980) применила с гемостатической целью фосфат целлюлозы в кальциевой форме. Однако, созданная на основе целлюлозы гемостатическая губка «Surgicel» уступает по своим свойствам адсорбирующемуся адгезивному фибриновому покрытию («AFAB»), при интраоперационом применении которого отмечается существенное уменьшение кровопотери из резецированной поверхности почки и снижение длительности операции в целом (Cornum et al., 1999).

Г.Г. Агаханян (2004) исследовал в эксперименте применение различных видов полимерных сетчатых материалов для укрытия раневой поверхности печени в качестве гемо- и холестатического имплантата и на основании этих данных провел клиническую апробацию монофиламентных полимерных сетчатых материалов.

Имеется ряд работ, посвященных применению полимерных и биологических материалов на регенерацию и функцию паренхиматозных органов после пластического укрытия их ран (Биркос А.А., 1971; Черненко О.П., 1971;

Цыбырнэ К.А. с соавт.,1987; Вихрев Д.В. с соавт., 2012; Erdener et al. 1992; Zachariou, 1997). Преимущества использования биологических тканей относительно полимеров при гемостазе травмированной селезенки установил К.А. Таланян (2004), применив в эксперименте твердую мозговую оболочку и полипропиленовую сетку. Аналогичные преимущества при пластике раны почки на фоне инфицированной урогематомы отметил А.С. Бахмудов (2003). После укрытия раневой поверхности печени неизолированной брюшиной или синтетическими материалами (капрон, медицинский клей «Истмен - 910 Адгезив» и «МК-6») А.Д. Мясников с соавт. (1975), Н.С. Рамазанов (1976) и А.Д. Затолокина (1980) отметили, что наиболее продуктивно воспалительный процесс протекает после применения неизолированной брюшины. Существенную роль при этом авторы отводит митотической активности гепатоцитов, у которой выявлена обратная зависимость с развитием соединительной ткани в оставшейся части органа. Анатомичность резекций имеет немаловажное значение для гемостаза, экономичности и регенерации печени (Сосновик И.И., 1962; Затолокин В.Д., 1968; Гальперин Э.И. с соавт., 1987; Воротынцев Г.Ф., 2001; Веронский Г.И., 2006; Вишневский В.А. с соавт., 2010; Рагимов Г.С., 2010; Журавлв В.А. с соавт, 2011; Couinaud, 1954; Tung, 1967; de Santibaes et al., 2012), селезенки (Созон-Ярошевич А.Ю., 1922; Сорокин А.П.с соавт., 1989; Маховский В.В., 2001;

Орлов М.Н., 2001) и почки (Крапивин А.А., 1999; Атдуев В.А. с соавт., 2001).

Многими хирургами также исследовалась возможность применения различных клеевых композиций для укрытия раневых поверхностей паренхиматозных органов: акриловый клей (Thiel et al.,1966), фибриновый клей и его аналоги (Скиба В.В. с соавт., 1992; Хоробрых Т.В., 1995; Brands et al.,1981;

Scheele, 1981; Chung и Nagy, 1988; Pasger et al.,1981; Frederic et al. 1985; Ormann, Hopf, 1988; Lippert, Wolff, 1990; Ochsner et al. 1990; Schmal, Geiger 2005;

Gugenheim et al., 2011), полиуретановый клей (Титаренко И.В. с соавт., 1994);

цианокрилатный клей (Готье С.И., 1976; Айвазян А.В.,1982; Штарко В.И., 2000; Santos et al., 2012), плазможелатиновый клей (Попов В.А., 2008). Стимулирующее влияние на регенерацию цирротически измененной печени и рост нормальных гепатоцитов при использовании аллогенных биоматериалов «АЛЛОПЛАНТ» обнаружил С.А. Муслимов (2000). Papp и Czak (2007) препаратом «Тахокомб» успешно осуществили гемостаз у больного с артериальным кровотечением из цирротического узла печени. Хорошие результаты отметили И.М. Фатхутдинов (2000), И.О. Валитов (2003), В.М. Тимербулатов с соавт. (2005), Г.С. Рагимов (2006) и Martis et al. (1997) после укрытия раневых поверхностей паренхиматозных органов биологическим материалом «Тахокомб». Однако, И.Г. Репин (2001) при применении «Тахокомба» констатировал достижение гемостаза за 1-3 мин, а при использовании фибринового клея «Tissucol» - за 30 с. В то же время А.А. Казихинуров (2001) для осуществления гемостаза при операциях на почке отдает предпочтение аллогенному биоматериалу «Аллоплант», добавляя к нему для усиления гемостатического эффекта и адгезивных свойств фибриновый клей. Автор отмечает, что аллогенное происхождение «Аллопланта» улучшает репаративный процесс укрываемых раневых поверхностей эффективнее по сравнению с препаратом ксеногенного происхождения «Тахокомб» фирмы «Никомед-Ханслуф» (ФРГ), созданный на основе лошадиного коллагена. Тем не менее, после клиновидной резекции почки С.М.

Алферов и М.А. Гришин (2005) укрывали раневую поверхность биоматериалом «Тахокомб», а Д.В. Вихрев с соавт. (2012) – консервированным аллоперикардом с хорошими результатами.

Turner et al.(2002) выявили эффективные свойства у препарата «CoStasis», созданного на основе бычьего коллагена, бычьего альбумина и аутоплазмы.

При укрытии им ран печени, селезенки и почки у экспериментальных животных с нормальной и пониженной свертываемостью крови наблюдалось более быстрый гемостаз, а гистологическое исследование, проведенное в сроки 7-75 суток, выявило незначительную воспалительную реакцию, продуктивную регенерацию тканей и более интенсивное рассасывание имплантата «CoStasis» по сравнению с фибриновым клеем и коллагеновой губкой. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что «CoStasis» является весьма эффективным средством для борьбы с кровотечением из паренхиматозный органов при нормальной свертываемости крови и коагулопатиях. К аналогичному выводу в отношении фибрин-коллагеновой плнки «TachoSil» пришли Zentai et al. (2014). Seif et al. (2011), исследовав возможности исследования гемостатических препаратов на основе фибрина и желатина в хирургической гепатологии, считают возможным их использование и в эндоскопической хирургии печени. Однако, de Boer et al. (2012) отметили, что желчь обладает профибринолитической активностью и вызывает лизис фибринной плнки in vitro. На основании этого авторы не рекомендуют использовать местные гемостатики на основе фибрина при операциях на печени. Искомые вещества на основе хитозана - «Celox Gauze» и «ChitoGauze» при тампонаде ран печени показали хорошие результаты, но для их широкого применения требуются дальнейшие экспериментальные и клинические исследования (Самохвалов И.М. с соавт., 2013; Rall et al., 2013; Bennett, Littlejohn, 2014).

При применении кетгута Л.А. Курцикидзе (1975) и В.К. Калнберз с соавт.

(1988) выделили его аллергизирующее влияние на окружающие ткани, особенно при повторном использовании.

Несмотря на это, А.Л. Цивьян (1992) сообщает о клиническом применении ленты из кетгутовой сетки для укрытия раневой поверхности почки после ее плоскостной резекции. Абсорбционные сетчатые материалы для лечения разрывов селезенки успешно применили в клинике Chu et al. (1992) и Koehler et al. (1994). Однако, экспериментальные исследования Taha et al. (2006) показали преимущества применения при разрывах печени фибринового клея перед кетгутовым швом.

В современной хирургии имеется значительное количество работ, посвященных исследованию физических и термических методов гемостаза. В.И.

Штарко (2000) допускает применение элетрокоагуляции поверхностных или краевых ранениях печени. При криовоздействии на ткани печени Борхунова Е.Н. с соавт. (2000) отметили разрушение сосудов микроциркуляторного русла, резкое нарушение коллоидного состояния и реологических свойств крови с образованием фибриновых и гиалиновых тромбов. Выявлен также прямой и опосредованный коагуляционный некроз и белковая дистрофия гепатоцитов.

Предварительное СВЧ - облучение зоны криовоздействия увеличивает очаг некроза в 4-5 раз. Исследование ультраструктуры этой области выявило деструкцию в гепатоцитах и клетках синусоидов с блоком сосудистого русла (Мерзликин Н.В. с соавт., 2005), что привело к нарушению кровообращения и формированию ишемического очага воспаления. Авторами также установлено, что применение радиочастотного электроножа значительно снижает механическую травматизацию печени. В хирургии селезенки А.Н. Алимов с соавт.

(2005) использовали электрокоагуляцию рваной раны с целью гемостаза. По мнению М.М. Трандофилова (2000), применение ультразвукового хирургического аппарата при резекциях печени снижает риск обширных операций на этом органе, а В.Н. Макаров (1993) и Taylor (1983) на основании собственных исследований считают возможным применение СВЧ-скальпеля не только на печени, но и на других паренхиматозных органах. Э.И. Гальперин с соавт.

(1987) установили, что нанесение после резекции печени на раневую поверхность клеевой композиции МК-7 и коагуляция низкотемпературной плазмой наиболее оптимальны по сравнению с ручным и механическим швом, а также по сравнению с электро-, диатермо- и криокоагуляцией. Однако, В.В. Бойко с соавт. (2011), проведя сравнительное клинико-экспериментальное исследование методов газоструйной, ультразвуковой и водоструйной диссекций, не выявили статистически достоверных различий между основными показателями работы – скорости и удельной кровопотере. Напротив, Katkhouda et al., (2013) установили достоверные преимущества при использовании фибринового клея по сравнению с коагуляцией аргонным лучом в области резекционной поверхности печени по критериям времени воздействия, гемостаза и степени некроза паренхимы. Однако, В.В. Александров с соавт. (2013) отметили антиадгезивные свойства при локальной криокоагуляции с малой воспалительной активностью в экспериментальных ранах печени и селезенки.

И.В. Колесникова (2009) в эксперименте разработала органосохраняющие операции на селезнке с использованием металла с памятью формы - никелидотитана. Ей применено тампонирование раны пористыми гранулами из никелида титана, спленорафия нитями из никелида титана при повреждении органа, а также резекция с применением фиксирующего устройства из указанного металла. Установлено, что все предложенные способы остановки кровотечения осуществляют надежный гемостаз и рекомендованы в практику.

Как показал анализ литературы по проблеме использования стенки желудка в различных областях хирургии, то в настоящее время имеются положительные результаты экспериментов. При этом детально исследованы топографо-анатомические, функциональные и морфологические аспекты исследуемых операций с их внедрением в клинику. Важными и своеобразными свойствами желудочного лоскута при различных пластических операциях, отмеченными на основании экспериментальных и клинических данных, являются большая его пластичность и снижение частоты послеоперационных осложнений. Учитывая то обстоятельство, что взятие желудочного аутотрансплантата для пластических целей не приводит к нарушениям функций донорского органа и его деформациям, что важно для послеоперационной реабилитации больных. Поэтому в последние десятилетия аутотрансплантат продолжает применяться для гастроцистопластики (Комяков Б.К. с соавт., 2004; Holmes et al., 2001; DeFoor et al., 2004; Castellan et al.,2007; Vemulakonda et al., 2008; Kispal et al., 2011).

По проблеме поиска имплантатов различного происхождения, оптимально отвечающих требованиям гемостаза с последующей адекватной регенерации паренхимы после травмы данные об исследуемых материалах противоречивы.

С учетом вышеизложенного, в связи с отсутствием данных по комплексному изучению структурных преобразований раневых поверхностей печени, селезенки и почки после их пластики серозно-мышечным лоскутом желудка, сравнительной патоморфологической, морфометрической, иммунологической и биохимической оценке регенерации при различных видах пластического ушивания последних потребность их исследования представляется своевременной и актуальной.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальные исследования выполнены на 250 кроликах породы «Шиншилла» (Oryctolagus cuniculus «Shinshilla») в возрасте 0,5-1,5 лет и массой 1,5-2,0 кг (Распределение животных по срокам наблюдения представлено в Табл.1).

В группу опыта вошло 135 животных, на которых проводились операции аутопластики ран печени, селезенки и почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом большой кривизны желудка на сосудистой ножке. При осуществлении верхне-срединной лапаротомии разрез по белой линии в каудальном направлении продолжался предложенным нами скальпелем с напайкой для минимизации травмирования прилежащих органов (Рис. 1. – Удостоверение на рационализаторское предложение № 1196, выданное Астраханской госмедакадемией 22.04.1999). В подслизистый слой большой кривизны стенки желудка, Рис. 1. Модифицированные скальпели с напайкой.

(Вид рабочих частей инструментов).

откуда выкраивался аутотрансплантат, вводилось Sol. Novocaini 0,25% - 4,0 с целью послойной гидравлической препаровки тканей. После этого рассекался по периметру будущего аутотрансплантата серозно-мышечно-подслизистый слой, тупым и острым путем выделялся искомый аутотрансплантат. Оставшийся дефект на месте донорской раны ушивался «П» - образными шелковыми швами (Рис. 2-3. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 1194, А)

–  –  –

выданное Астраханской госмедакадемией 22.04.1999). Далее, при помощи пред-ложенного нами устройства (Рис. 4. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 1195, выданное Астраханской госмедакадемией 22.04.

1999) передней поверхности печени(45 кроликов), нижнем полюсе селезнки (45 кроликов) и наружном крае левой почки (45 кроликов) разрывалась парен

–  –  –

хима с моделированием раны размерами 0,6 Х 0,2 см и глубиной 0,2см (Рис.5).

Выкроенный ранее лоскут фиксировался к раневым поверхностям печени и почки двойным восьмиобразным швом (Вальтер В.Г. с соавт., 1994), а к селезнке – «П» - образным швом (Васильков В.Н., 1992) - Рис.6-8.

–  –  –

Контрольную группу эксперимента составили 68 кроликов. У этих животных лоскут не выкраивался. У 17 кроликов смоделированные раны исследуемых органов ушивались двойным восьмиобразным гемостатическим швом по методике хирургической клиники АГМА (Одишелашвили Г.Д.,1996), для укрытия ран селезенки (17 кроликов) и почки (17 кроликов) использовался васкуляризированный фрагмент большого сальника на ножке, который фиксировался к ране селезенки сквозными «П» - образными швами, а к ране почки – двойным восьмиобразным швом. С целью исследования реактивности организма после радикальной операции у 17 кроликов осуществили левостороннюю нефрэктомию.

Малые параметры моделируемых ран и аутотрансплантатов были подобраны пропорционально размерам вовлекаемых в операционный прим органов.

Обезболивание в обеих группах проводилось внутримышечным введением препарата "Калипсол"("Кетамин") из расчета 1 мг/кг веса животного как препарат, способствующий хорошей реваскуляризации тканей после аутотрансплантации (Светлов В.А. с соавт., 1999). До и после операций у кроликов в сроки через 1, 3, 5, 7, 14, 21, 30, 60, 90, 120, 150, 180 и 360 суток бралось 2,5 мл крови из ушной вены для центрифугирования и получения сыворотки.

По вышеуказанным срокам кролики выводились из эксперимента внутриплевральным введением тиопентала с учетом «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и научных целей» (2003). Из брюшной полости извлекались изучаемые органы, описывались и фотографировались, далее из них вырезались кусочки размерами 0,8 Х 0,5 Х 0,2 см, захватывающие зону повреждений и подшитый аутотрансплантат. Из них изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по van Hieson. Морфометрический подсчт объемной доли (V) некрозов, дистрофий, воспалительной инфильтрации, фиброзной ткани и пролиферации гистиоцитов, а также цитогистограмм (ЦГГ) осуществляли в пяти полях зрения с использованием 100точечных окулярных систем (Автандилов Г.Г., 2002).

В комплекс иммунологических исследований были включены:

перекрестная реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) как наиболее доступный метод, сохраняющий важное значение в иммунодиагностике (Каральник Б.В., 1995) с использованием стандартного жидкого антигенного диагностикума к шигеллам Флекснера, полученный из ГУП по производству бактерийных препаратов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и аналогичная РНГА с предварительным разрушения макромолекул IgM добавлением свободного Lцистеина (L-cisztein; C3H7NO2S) фирмы ROANAL (Венгрия) для определения гетерологичных титров-антител иммуноглобулинов класса G (IgG); метод прямой иммунофлуоресценции (Coons, Caplan, 1950; Johnson, Walker, 1986) с применением коммерческого препарата мышиных моноклональных антител против IgG кролика (клон № RG96), специфичных для гамма-цепи, конъюгированных с флюоросцеином изотиоцианата (ФИТЦ), производства фирмы «SIGMA Bioscinces» (США) - артикул F4151.

Из критериев оценки факторов неспецифической резистентности гуморального иммунитета нами выбран лизоцим – бактерицидный фермент (Долгушин И.И., Бухарин О.В., 2001). Для определения лизоцимной активности сыворотки крови и экстрактов тканей оперированных органов применялся микрометод (Маянская И.В. с соавт., 1995) на иммуноферментном анализаторе «Униплан» производства фирмы «Пикон» (Россия). Расчеты проводили путем определения среднеарифметических значений для каждой пары параллельных измерений, проводя вычитания показателей оптической плотности опытных и контрольных образцов из показателей тест-культуры.

Для определения биохимической активности ферментов–трансаминаз:

аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатамнотрансферазы (АСТ), печночной лактатдегидрогеназы (ЛДГ-П) и гаммаглютамилтранспептидазы (ГТПП), а также щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови экспериментальных животных использовали биохимический анализатор «Microlab» (Нидерланды).

Для оценки репаративной регенерации проводилось определение альфафетопротеина (АФП) в образцах сыворотки крови животных иммуноферментным методом (ИФА) в модификации В.П. Чехонина с соавт. (1999).

Прогнозирование репаративного процесса осуществлялось путм вычисления коэффициента регенерации (КР) предложенным нами способом (Патент 2531086 РФ по заявке №2013131960/15 от 09.07.2013; Опубл. 20.10.2014. Бюл.

№ 29) согласно формуле:

КР = АФП7 / АФП3 где КР – коэффициент регенерации в условных единицах;

АФП7 – количество сывороточного альфа-фетопротеина на 7-е сутки после оперативного вмешательства;

АФП3 – количество сывороточного альфа-фетопротеина на 3-и сутки после оперативного вмешательства.

При величине КР 0,9 - 1,0 и более условных единиц прогнозировался вялый характер репаративной регенерации.

Для исследования микроциркуляции в тканях исследуемых органов на 37 кроликах использовался метод лазерной Допплеровской флуометрии (ЛДФ) и аппарат «ЛАКК-01» (Козлов В.И. с соавт., 1998; Крупаткин А.И., Сидоров В.В.,

2005) производства НПП «Лазма» (Россия). Все исследования методом ЛДФ состояли из трх групп, первые две группы представляли острый опыт, третья – хронический эксперимент. В первой группе проведена сравнительная оценка микроциркуляции в интактных тканях области живота. В желудке показатели интенсивности кровотока исследовались отдельно в области дна, тела, большой кривизны и привратника. Во второй группе острого опыта исследовалась микроциркуляция в самом серозно-мышечном лоскуте большой кривизны желудка в зависимости от способа его выкраивания и фиксации к рецепиентному участку. В каждом случае показатели с желудочного аутотрансплантата снимались в девяти точках по трем линиям - дистальной, средней и базальной (Рис.9): Точки 1,2,3 – в дистальной части лоскута, отступя 1 мм от данного края. При этом точки 1 и 3 находились в дистальных углах СМПЛЖ, а точка 2 – по средней линии у дистального края; Точки 4,5,6 – по средней горизонтальной линии лоскута, отступя 1 мм от крав(точки 4 и 6) и точно в центре–точка 5; Точки 7,8,9 – по базальной линии лоскута, отступя 1 мм от базальных углов (точки 7 и 9), а также посередине основания лоскута(точка 8).

Рис. 9. Точки для снятия показаний ЛДФ на желудочных аутотрансплантатах.

Желудочный аутотрансплантат прямоугольной формы выкраивался при следующих условиях (Табл.2).

После фиксации СМПЛЖ к рецепиентному участку снимались показатели ЛДФ в области донорской раны желудка по четырем точкам: точка 1 – передний угол донорской раны, точка 2 – задний угол донорской раны, точка 3 – середина пилорического края донорской раны, точка 4 – середина кардиального края донорской раны. У тонкокишечного аутотрансплантата и у фрагмента большого сальника на ножке, фиксированному к нижнему полюсу селезнки и к наружному краю левой почки использованы три точки по средней вертикальной линии для снятия показателей ЛДФ: дистальной (точка 1), средней (точка

2) и проксимальной (точка 3).

–  –  –

Рис. 10. Схема тубуляризации желудочного трансплантата.

Рис. 11. Схема расположения точек для снятия показаний ЛДФ на сальниковых аутотрансплантатах.

сроки с момента операции следующих тканей области операции: Серозномышечно-подслизистый лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке, фиксированный к ране печени (лоскут на плоской поверхности - см.

Рис. 6), к ране нижнего полюса селезенки (лоскут в положении изгиба - см. Рис.

7) и к ране наружного края почки (лоскут на выпуклой сферической поверхности - см. Рис. 8). Снятие и исследование показателей проводилось в девяти вышеуказанных точках (См. Рис. 9); в донорской ране желудка, снятие показателей проводилось в четырех аналогичных точках (Задний и передний углы, пилорический и кардиальный края); в фиксированном к ране селезенки и к ране почки фрагменте большого сальника на ножке. При сравнении данных микроциркуляции в СМПЛЖ и большом сальнике проводилась предварительная выборка из данных по точкам 2,5,8 СМПЛЖ.

Для статистической достоверности в разделе хронического эксперимента ЛДФ в контрольные сроки животным перед выведением из эксперимента под наркозом проводилась релапаротомия и дополнительное снятие данных ЛДФ.

Статистическая обработка полученных данных (определение среднего арифметического М и его ошибки m, коэффициента корреляции r, критерия Стъюдента Т) проводилась по общепринятым методикам при помощи статистического пакета и пакетов анализа данных, входящих в состав офисного приложения «Excel», из пакета программ «Microsoft Office 2013». Достоверными считались различия при p0,05 (Зайцев В.М. с соавт., 2003).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И ПОЧКИ.

ГРУППА ОПЫТА.

1-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и в прилежащем желудочном лоскуте часть гладкомышечных волокон повреждена и некротизирована. В окружающей ткани печени констатирован резко выраженный отек, а сосуды портальных трактов малокровны. В зоне операции отмечен участок коагуляционного некроза гепатоцитов.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и в пограничных участках селезенки выявлялись многочисленные мелкие некрозы и кровоизлияния. Обнаружено разрыхление соединительнотканной капсулы. Синусы селезенки расширены.

Фолликулы и пульпа разрыхлена, местами пропитана плазмой. Трансплантат отечный, с кровоизлияниями и лейкоцитарными инфильтратами. Между селезенкой и лоскутом – экссудат (Рис. 12).

Рис. 12. Морфологическая картина на 1-е сутки после гастролиенопластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками указан экссудат между СМПЛЖ и селезнкой.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и ткань почки с некрозами. отмечались участки кровоизлияний в почечную паренхиму. Клубочки коллабированы.

Местами выявлялись зернистые и глыбчатые массы (Рис. 13).

Рис. 13. Морфологическая картина на 1-е сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками указаны обширные некрозы в ткани почки.

3-и сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и в области повреждения печени были заметны участки коагуляционного некроза. По периферии отмечена тяжелая гиалиново-капельная дистрофия и отек. Для выявленной микроструктуры желудочного лоскута характерно наличие гиалиновокапельной дистрофии гладкомышечных волокон (Рис. 14).

Рис. 14. Морфологическая картина на 3-и сутки после гастрогепатопластики, Г-Э, Х 400. Стрелками указаны поля коагуляционного некроза.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и между селезенкой и лоскутом обнаружен экссудат, состоящий преимущественно из фибрина и немногочисленных клеточных элементов. В прилегающей ткани селезенки – очаговые некрозы, мелкие кровоизлияния. В других участках селезенка не изменена (Рис. 15).

В трансплантате – отек, небольшие кровоизлияния. Лоскут с выраженным отеком, имеются участки лейкоцитарной инфильрации. Там же встречаются и мелкие некрозы.

Рис. 15. Морфологическая картина на 3-и сутки после гастролиенопластики.

Г-Э, Х 200. Стрелкой указан экссудат между СМПЛЖ и селезнкой.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и в почке отмечались очаговые некрозы и лейкоцитарная инфильтрация. Обнаружены участки неравномерного полнокровия коркового и мозгового слоев. Между почкой и трансплантатом – экссудат из фибрина с примесью форменных элементов крови (Рис. 16).

5-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и в печени наблюдался отек перикапиллярных пространств и очаговая, нерезко выраженная гиалиновокапельная дистрофия в первой зоне ацинусов вокруг портальных трактов, строма которых инфильтрирована гранулоцитами, эозинофилами и лимфоцитами. Отмечалось полнокровие ее сосудов, местами – их тромбоз. Большая часть гепатоцитов долек не изменена. Со стороны прилегания СМПЛЖ - молодая грануляционная ткань (Рис. 17).

Рис. 16. Морфологическая картина на 3-и сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелкой указан экссудат между СМПЛЖ и почкой с форменными элементами крови.

Рис. 17. Морфологическая картина на 5-е сутки после гастрогепатопластики.

Г-Э, Х 400. Стрелками указана инфильтрация стромы портальных трактов.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и в ограниченных участках селезенки выявлены некрозы, кровоизлияния, группы нейтрофильных гранулоцитов.

Желудочный лоскут отечен, гиперемирован, между аутотрансплантатом и селезенкой – экссудат, представленный фибрином, нейтрофилоцитами (в основном погибшими), эритроцитами, единичными макрофагами. Установлены начальные признаки организации (Рис. 18).

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и канальцы с широким просветом и низким эпителием. Прямые канальцы мало изменены, соединительнотканные Рис. 18. Морфологическая картина на 5-е сутки после гастролиенопластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками указаны участки некрозов.

прослойки местами отечны. Трансплантат в состоянии отека, между ним и почкой - фибрин с распавшимися клеточными элементами (Рис. 19).

Рис. 19. Морфологическая картина на 5-е сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелкой указана прослойка фибрина с эритроцитами и распавшимися клеточными элементами между СМПЛЖ и почкой.

7-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и в печени определяется крупноочаговая гиалиновокапельная дистрофия, захватывающая несколько долек. В остальных участках - диффузная инфильтрация перикапиллярных пространств нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами. Наиболее сохранна область гепатоцитов, локализованная под капсулой и серозно-мышечным лоскутом. На границе его прилегания он отделен от ткани печени молодой грануляционной тканью, содержащей коллагеновые волокна (Рис. 20).

Рис. 20. Морфологическая картина на 7-е сутки после гастрогепатопластики.

Г-Э, Х 400. Стрелкой отмечен очаг гиалиновокапельной дистрофии.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и трансплантат несколько отечен, структура сохранена. Рисунок трабекул местами стерт, количество их уменьшено. В строме селезенки выявляется очаговая, а местами диффузная инфильтрация клеточных элементов. В пограничной зоне небольшие участки некроза замещаются соединительной тканью. Между трансплантатом и селезенкой имели место свернувшаяся кровь и фибрин с признаками организации: рост молодой соединительной ткани с большим количеством фибробластов, отдельными гистиоцитами, макрофагами, лимфоцитами, формированием волокнистых структур и сосудов.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и в почке обнаружено неравномерное полнокровие стромы органа, диффузная нейтрофильная инфильтрация, очаги некроза, отек интерстиция. Желудочный лоскут с интра- и перифокальной инфильтрацией с кариорексисом и распадом лейкоцитов, диффузной лимфо - плазмоцитарно - макрофагальной инфильтрацией. Между ним и почкой отмечена прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани с многочисленными сосудами, местами с группами утолщенных коллагеновых волокон и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, врастающая в трансплантат(Рис. 21).

Рис. 21. Морфологическая картина на 7-е сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками указана прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани между СМПЛЖ и почкой с многочисленными сосудами, врастающая в аутотрансплантат.

14-е сутки.

После г а т р о г е п а т о п л а с т и к и сохранена дольчатость печени, однако в области повреждения наблюдается диффузно-гнездная инфильтрация перикапиллярных пространств макрофагами, лимфоцитами и единичными эозинофильными гранулоцитами. Серозно-мышечно-подслизистый лоскут фиксирован к ткани печени сформированной тонковолокнистой оформленной соединительной тканью без признаков воспаления. В самом лоскуте структура мышечных волокон сохранена (Рис. 22).

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и капсула селезенки разрыхлена.

Просветы синусов небольшие за счет диффузной пролиферации клеточными элементами красной пульпы. Между селезенкой и трансплантатом выявлено образование молодой соединительной ткани с преобладанием волокнистых структур, клеток типа фибробластов, встречаются эозинофилы, макрофаги.

Рис. 22. Морфологическая картина на 14-е сутки после гастрогепатопластики.

Г-Э, Х 200. Между стрелками – участок сформированной тонковолокнистой оформленной соединительной ткани без признаков воспаления.

Вокруг швов наблюдается продуктивная реакция с большим количеством гигантских клеток инородних тел. Структура лоскута сохранена (Рис. 23).

А)

–  –  –

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и в капсуле и паренхиме почки определяются очаговые некрозы, фибрин, инфильтрация нейтрофилами, в трансплантате - диффузно-очаговая лимфолейкоцитарная инфильтрация. Между ним и почкой выявлялась рыхлая волокнистая соединительная ткань с очаговой инфильтрацией, клиновидно врастающая в почку (Рис. 24).

Рис. 24. Морфологическая картина на 14-е сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками указана рыхлая волокнистая соединительная ткань между СМПЛЖ и почкой.

21-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и строение печеночных долек сохранено, гепатоциты без признаков повреждений. Со стороны серозно-мышечно-подслизистого лоскута отмечена прослойка фиброзной ткани без признаков воспаления. В тканях самого лоскута структура сохранена (Рис. 25).

Рис. 25. Морфологическая картина на 21-е сутки после гастрогепатопластики.

В-Г, Х 400. Стрелкой указана прослойка соединительной ткани без признаков воспаления.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и в поверхностных участках некротизированная лимфоидная ткань селезенки большей частью замещена соединительной, отмечалось фиброзирование стромы - формирование рубца. Между селезенкой и трансплантатом выявлены пучки соединительной ткани (Рис. 26) (коллагеновые волокна, эозинофилы, гистиоциты, фибробласты).

А) Б)

Рис. 26. Морфологическая картина на 21-е сутки после гастролиенопластики:

А)Г-Э, Х 200; Б)В-Г, Х 200.Стрелками указан формирующийся соединительнотканный рубец между СМПЛЖ и селезнкой.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и почка обычного строения. Трансплантат с явлениями отека, между ним и почкой отмечена рыхлая волокнистая соединительная ткань с единичными запустевшими сосудами, клиновидно врастающая в ткань почки (Рис. 27).

Рис. 27. Морфологическая картина на 21-е сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. Белой стрелкой указана рыхлая волокнистая соединительная ткань между СМПЛЖ и почкой, черной стрелкой - единичные запустевшие сосуды.

30-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и строение печеночных долек в области операции сохранено. Портальные тракты прилегающих к повреждению участков расширены и инфильтрированы лимфоцитами, эозинофилами, пролиферирующими фибробластами. Ткань этих участков поделена на ложные дольки порто-портальными септами, состоящими из тонких фуксинопозитивных коллагеновых волокон. В остальных участках констатирована обычная структура. Между аутотрансплантатом и печенью -организованная рубцовая ткань без признаков воспаления.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и ткань селезенки с гиперплазией белой пульпы, красная пульпа выражена слабо. Капсула селезенки утолщена, склерозирована. Между лоскутом и селезенкойконстатировано интимное сращение за счет прослойки соединительной ткани, швы инкапсулированы. Признаков склерозирования трансплантата нет (Рис. 28).

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и почка обычного строения. Трансплантат с мелкими участками межуточного склероза. Между ним и почкой соединительная ткань с щелевидными запустевшими сосудами, клиновидно врастающая в ткань почки (Рис. 29).

Рис. 28. Морфологическая картина на 30-е сутки после гастролиенопластики.

Г-Э, Х 200. Между стрелками - интимное сращение СМПЛЖ и селезнки за счт прослойки соединительной ткани.

Рис. 29. Морфологическая картина на 30-е сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. В области раны почки между стрелками – клиновидно врастающая в ткань почки соединительная ткань с щелевидными запустевшими сосудами.

60-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и структура печеночной ткани полностью сохранена. Между серозно-мышечно- подслизистым лоскутом и печенью имеет место плотный оформленный коллагеновый рубец.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и капсула селезенки разрыхлена, под ней располагались единичные плазматические клетки. Эти же клетки единично обнаруживались в красной пульпе. Лимфоидные фолликулы в небольшом количестве, без реактивных центров. Структура трансплантата сохранена.

В прилегающих к лоскуту участках селезенки отмечено незначительное количество соединительной ткани.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и структура почки и прилегающего лоскута без особенностей, между ними - соединительная ткань с щелевидными запустевшими сосудами.

90-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и в области операции гистологическая структура печени обычного строения, межу ней и желудочным лоскутом отмечена плотная оформленная рубцовая ткань.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и отмечено интимное сращение лоскута и селезенки за счет прослойки соединительной ткани (Рис. 30). Выявлена соединительная ткань в зоне сращения, признаков склерозирования трансплантата нет.

Рис. 30. Морфологическая картина на 90-е сутки после гастролиенопластики.

Г-Э,Х 200. Между стрелками - интимное сращение СМПЛЖ и селезнки за счет прослойки соединительной ткани.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и почка обычного строения, между ним и почкой соединительная ткань с щелевидными запустевшими сосудами.

Лоскут без признаков склерозирования, его структура сохранена.

120-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и структура печеночной ткани без патологии,в месте соединения с лоскутом- грубоволокнистая фуксинположительная коллагеновая ткань.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и между селезенкой и трансплантатом выявлены сращения за счет сформированной соединительной ткани, богатой сосудами, небольшие участки фиброза в прилежащей ткани селезенки. На остальном протяжении наблюдалось обычное строение селезенки, местами отмечены отложения гемосидерина, швы инкапсулированы. В зоне сращения констатировано наличие соединительной ткани без признаков склероза трансплантата.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и в почке микроскопическая картина обычного строения, прилегающий желудочный аутотрансплантат без признаков склероза, между ними отмечено интимное сращение за счет тонкой прослойки соединительной ткани без признаков склероза.

150-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и определялась сохранность структуры печеночной ткани, в некоторых дольках - очаговая жировая дистрофия гепатоцитов и малокровие сосудов. Со стороны серозно-мышечного лоскута тонкая полоска рубцовой ткани, представленная плотной оформленной соединительной тканью.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и отмечены интимные сращения за счет прослойки соединительной ткани, вокруг швов местами сохранялась макрофагальная реакция. Строение селезенки – обычное. Выявлена соединительная ткань в зоне сращения, а также местами - в зоне хирургических швов.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и строение почки обычное, аутотрансплантат без признаков склероза, между ним и почкой наблюдалось интимное сращение за счет прослойки соединительной ткани с запустевшими сосудами.

180-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и структура печеночной ткани сохранена. Со стороны серозно-мышечного лоскута тонкая полоска рубцовой фиброзной ткани, представленной рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, состоящей из фуксинопозитивных и фуксинонегативных коллагеновых волокон. В рубцовой ткани многочисленные хорошо васкуляризированные сосуды.

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и между лоскутом и селезенкой отмечено наличие сращений за счет массивной прослойки соединительной ткани с многочисленными, большей частью запустевшими сосудами, швы инкапсулированы. Строение органов обычное. Признаков склерозирования трансплантата нет.

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и строение почки обычное, желудочный лоскут без признаков склероза, между ним и почкой отмечена прослойка соединительной ткани с большей частью запустевшими сосудами.

360-е сутки.

После г а с т р о г е п а т о п л а с т и к и на макропрепарате желудочный лоскут белесоватого цвета, на разрезе рубец под ним неразличим. Микроскопически печень обычного долькового строения, трансплантат интимно сращен с печенью за счет хорошо выраженной прослойки соединительной ткани с многочисленными сосудами, большинство из которых облитерировано. В пограничной зоне отмечалась соединительная ткань, мышечные слои желудочного лоскута без признаков склероза (Рис. 31).

После г а с т р о л и е н о п л а с т и к и селезенка незначительно полнокровна, в области нижнего полюса фиксирован белесоватого цвета желудочный лоскут в виде дупликатуры. На разрезе в области аутопластики трансплантат сращен с рецепиентным участком. При гистологическом исследовании констатировано, что между селезенкой и лоскутом отмечены интимные сращения за счет прослойки соединительной ткани. Селезенка обычного строения. В зоне сращения определяется соединительная ткань, желудочный трансплантат без фиброза (Рис. 32).

После г а с т р о н е ф р о п л а с т и к и почка обычного цвета, желудочный лоскут белесоватого цвета, в просвете его сосудистой ножки - свернувшаяся кровь. Размеры оперированной почки идентичны с таковыми с интактной контрлатеральной. На разрезе левая почка без видимых изменений, рубец неразличим, со стороны наружного края е паренхима плотно сращена с желудочным аутотрансплантатом. При гистологическом исследовании - почка обычного строения. Желудочный лоскут с сохраненным мышечным слоем.

Между трансплантатом и почкой выявлена соединительная ткань с мелкими щелевидными запустевшими сосудами (Рис. 33).

А) Б) В)

Рис. 32. Селезенка на 360-е сутки после гастролиенопластики:

А) Макрофото препарата, Х3; Б) Макрофото нижнего полюса селезнки на разрезе,Х3; В) Морфологическая картина, Г-Э, Х 200. Между стрелками – интимное сращение СМПЛЖ и селезнки за счет прослойки соединительной ткани.

Донорская рана На 1-е сутки в области донорской раны желудка отмечалась отек и лейкоцитарная инфильтрация, большинство клеток находились в состоянии распада.

В экссудате - фибрин, эозинофилы, макрофаги. В области выкраивания лоскута структура гладкомышечных волокон сохранена, отмечены очаговые кровоизлияния. К 3-им суткам сохранялся отек всех слоев стенки органа с кровоизлияниями в подслизистом слое и умеренной гиалиново-капель-ной дистрофией мышечных волокон. Выявлены участки лейкоцитарной инфильтрации, особенно - в области хирургических швов. На 5-е сутки слизистая оболочка не изменена, в сосудах немногочисленные лейкоцитарные тромбы. Гистологическая

А) Б)

В) Г)

Рис. 33. Почка на 360-е сутки после гастронефропластики:

А) Макрофото оперированной почки, Х 2; Б) Сравнительное макрофото почек кролика, 1:1; В) Макрофото оперированной почки на разрезе, Х 2; Г) Морфологическая картина, Г-Э, Х 200. Стрелкой указана соединительная ткань между СМПЛЖ и почкой с мелкими щелевидными запустевшими сосудами.

структура сохранена, отмечено наличие фибринового экссудата с единичными лейкоцитами, лимфоцитами, начальными признаками организации. В сохранившихся участках серозного слоя наблюдается слабовыраженная гистиоцитарная инфильтрация. К 7-м суткам слизистая оболочка желудка обычной структуры. В отечном подслизистом слое установлена диффузная инфильтрация эозинофилами, лимфоцитами, единичными макрофагами и пролиферирующими фибробластами с новообразованными коллагеновыми волокнами. На 14-е сутки слизистый, подслизистый и мышечный слои обычного строения, сосуды неравномерного кровенаполнения, встречались единичные гигантские клетки инородних тел и отдельные группы клеток, представленные эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами. К 21-м суткам слизистая обычной структуры. На 30-е сутки выявлены интимные сращения за счет молодой соединительной ткани с многочисленными сформированными сосудами. Стенка органа обычной структуры без признаков склерозирования (Рис. 34), прослойка соРис. 34. Морфологическая картина на 30-е сутки после гастронефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелкой указана прослойка соединительной ткани с щелевидными запустевшими сосудами.

единительной ткани - с щелевидными запустевшими сосудами. С 60-х суток строение стенки желудка не изменено. На 360-е сутки (Рис. 35) в области донорской раны желудка по большой кривизне отмечен соединительнотканный рубец без деформации органа. Со стороны слизистой оболочки в проекции рубца от донорской раны – складка из слизистой оболочки желудка. Е размеры меньше, чем соседние естественные складки слизистой оболочки, на разрезе стенки желудка в области донорской раны – хорошо сформированный рубец.

При морфологическом исследовании между стенками органа обнаружена прослойка плотной волокнистой соединительной ткани, местами врастающая в наружный мышечный слой.

А) Б)

В)

Рис. 35. Желудок на 360-е сутки после гастронефропластики:

А) Общий вид донорского органа, Х 0,75. Стрелкой указана донорская рана;

Б) Вид со стороны слизистой оболочки(желудок вскрыт по малой кривизне), Х 0,75. Между стрелками – складка слизистой оболочки желудка в проекции донорской раны. В) Стенка желудка в области донорской раны на разрезе, Х 3.

Место донорской раны указано стрелкой.

ГРУППА КОНТРОЛЯ

1-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и в ране выявлялись очаги некроза гепатоцитов. В окружающей зоне отмечалась слабовыраженная гиалиновокапельная дистрофия гепатоцитов. Перифокальная зона характеризовалась незначительным усилением пролиферативной активности.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и в пульпе селезенки наблюдалась гиперемия, обширные кровоизлияния, некрозы, лейкоцитарная инфильтрация.

Сама паренхима селезенки малокровна. Синусы расширены, большинство из них полнокровны (Рис. 36).

Рис. 36. Морфологическая картина на 1-е сутки после оментолиенопластики.

Г-Э., Х 200. Стрелкой обозначены участки некрозов.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и в почке обнаруживались обширные участки крупноочаговой лейкоцитарной инфильтрации. Отмечен участок кровоизлияний в паренхиму органа и периваскулярное пространство. Некоторые клубочки коллабированы. Капсула клубочков истончена (Рис. 37).

Рис. 37. Морфологическая картина на 1-е сутки после оментонефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками обозначены поля крупноочаговой лейкоцитарной инфильтрации.

–  –  –

Рис. 38. Морфологическая картина на 3-и сутки после гепаторафии. Г-Э, Х 400.

Стрелками указаны участки некрозов гепатоцитов.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и в ткани селезенки выявлены поверхностные некрозы, между ней и сальником – свертки крови, фибрин, в сальнике – мелкие кровоизлияния, гиперемия, группа нейтрофилов и эозинофилов. Сама ткань селезенки малокровна, под капсулой - массивные участки кровоизлияний с наличием преимущественно свежих эритроцитов, наличием полинуклеарной лейкоцитарной инфильтрации (Рис. 39).

Рис. 39. Морфологическая картина на 3-и сутки после оментолиенопластики.

Г-Э, Х 200. Стрелкой обозначен участок кровоизлияния и гиперемии прилегающего фрагмента большого сальника.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и выявлялись субкапсулярные участки некроза с кровоизлияниями, воспалительные очаги. Сальник с очагами кровоизлияний и лейкоцитарной инфильтрацией. Между аутотрансплантатом и почкой наблюдается фибрин с распавшимися клеточными элементами (Рис. 40) Рис. 40. Морфологическая картина на 3-и сутки после оментолиенопластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками указаны участки субкапсулярного некроза почки с кровоизлияниями.

5-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и в зоне повреждения под струпом, представленным пластами фибрина и зернистых гранулоцитов, локализовались очаги колликвационного некроза. Среди бесструктурных некротических масс обнаружена диффузная полиморфноклеточная инфильтрация. В сосудах была гранулоцитарная инфильтрация и лейкоцитарные тромбы (Рис. 41).

Рис. 41. Морфологическая картина на 5-е сутки после гепаторафии. В-Г, Х 200.

Стрелками показаны участки бесструктурных некротических масс.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и ткань селезенки с малокровной красной пульпой с очагами кровоизлияний. Стенки большинства сосудов набухшие, количество их небольшое, ядра эндотелиоцитов вытянутой формы и располагаются в виде «частокола». Капсула и окружающая клетчатка селезенки с отеком и умеренной полинуклеарной лейкоцитарной инфильтрацией.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и в почке выявлен очаг клиновидного некроза с кровоизлияниями, крупноочаговой лейкоцитарной инфильтрацией и распадом лейкоцитов. Сальник с мелкими фибринозными полями, слабовыраженной лимфо- и гистиоцитарной инфильрацией. Между ним и почкой был выявлен участок молодой грануляционной ткани с гистиоцитами и фибробластами.

7-е сутки.

Через неделю после г е п а т о р а ф и и под струпом, представляющим собой организованные массы фибрина, инфильтрированные единичными лимфоцитами и макрофагами, имела место узкая полоса из гепатоцитов, находящихся в состоянии легкой гиалиновокапельной дистрофии. Под ней широкие поля коагуляционного некроза и тяжелой гиалиновокапельной дистрофии с отеком перисинусоидальных пространств (Рис. 42).

Рис. 42. Морфологическая картина на 7-е сутки после гепаторафии. В-Г, Х 400.

Стрелками обозначены поля некроза гепатоцитов.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и в пульпе селезенки определялись поверхностные очаги некроза,воспа-лительная полинуклеарная инфильтрация в основном нейтрофилоцитами (большей частью погибшими), эозинофилами.

Сальник с гиперемией, полиморфноклеточной инфильтрацией, началом образования молодой соединительной ткани с большим количеством сосудов.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и отмечались субкапсулярные участки некроза, дистрофия эпителия канальцев почек - кариорексис, кариолизис, пикноз. Границы между клетками эпителия канальцев не везде определяются.

Прилегающий фрагмент большого сальника с очагами некроза, диффузноочаговой лейкоцитарной инфильтрацией, участками кровоизлияния в жировой клетчатке. Между сальником и почкой наблюдалась зреющая грануляционная ткань с фиброцитами, коллагеновыми волокнами, единичными гистиоцитами и макрофагами (Рис. 43).

Рис. 43. Морфологическая картина на 7-е сутки после оментонефропластики.

Г-Э, Х 200. Стрелкой указана созревающая грануляционная ткань между сальником и почкой с вновь образованными коллагеновыми волокнами.

14-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и вс поле повреждения составлено формирующимися печеночными балками, среди которых имеются остатки некротизированных гепатоцитов. Небольшое число пролиферирующих, формирующих первичные трабекулы гепатоцитов имеется в подкапсульной зоне, наименьшее

- в отдаленных участках, где сильно выражена макрофагальная реакция.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и отмечалось полнокровие красной пульпы, гемолиз эритроцитов в ней, участки некроза и отек капсулы. Между селезенкой и сальником отмечены участки молодой соединительной ткани (Рис. 44).

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и канальцы с широким просветом и низким эпителием. В соединительные прослойки отмечен отек, а в просвете некоторых канальцев - розоватые массы. На некоторых участках стромы почки обнаруживается межуточная лимфоцитарная инфильтрация. Выявляется дистрофия клубочков. Прилегающий фрагмент большого сальника с выраженной диффузно-очаговой лимфо- плазмо- гистиоцитарной инфильтрацией, перехоРис. 44. Морфологическая картина на 14-е сутки после оментолиеноопластики.

Г-Э, Х 200. Стрелкой указан участок некроза селезнки, над ним-отек капсулы.

дит в созревающую грануляционную ткань, рыхлую соединительную ткань, врастающую в субкапсулярные отделы почки.

21-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и в поле повреждения начало формирования ложных долек за счет расширения портальных трактов и порто-портальных фиброзных септ, которые составлены частично фуксинонегативными, частично фуксинопозитивными волокнами (Рис. 45). Среди волокон портальных трактов и септ выявлены лимфоидная инфильтрация и пролиферирующие фиброблаРис. 45. Морфологическая картина на 21-е сутки после гепаторафии.

Г-Э, Х 400. Между стрелками - соединительнотканная капсула в месте нити шва, состоящая из фуксиинопозитивных коллагеновых волокон.

сты. Большая часть гепатоцитов в составе ложных долек в состоянии умеренной и тяжелой дистрофии. В местах шелковых нитей швов имела место соединительнотканная капсула, состоящая из тонких фуксинопозитивных коллагеновых волокон.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и в пограничной зоне ткани селезенки выявлены участки фиброза. Строма полнокровна, лимфоидные фолликулы с реактивными центрами, но выявлялись фолликулы без четких границ. В прилежащем к капсуле фрагменте большого сальника выявлялись очаги хронической воспалительной инфильтрации. Под капсулой селезенки и в прилежащем сальнике шовный материал, который в основном, инкапсулирован с сохранением воспалительной реакции.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и в почке клубочки разных размеров, выявляется дистрофия эпителия канальцев. Наблюдались очаги некроза, колонии микробов, участки тубулоинтерстициального нефрита. В сальнике выявлено полнокровие сосудов, сам трансплантат продолжался в различной толщины слой соединительной ткани, врастающей в почку в области субкапсулярного некроза.

30-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и в поле повреждения под фибриновым струпом наблюдались печеночные дольки, местами обычной структуры с неизмененными гепатоцитами. Они в дольках в состоянии жировой дистрофии и коагуляционных некрозов. Вокруг шелковых нитей швов - толстая коллагеновая капсула без признаков воспаления, составленная из фуксинпозитивных волокон.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и обнаружены полнокровие стромы селезенки и расширение синусов, в просветах некоторых из них выявлялись клеточные элементы крови. Со стороны адвентиции отдельных сосудов имела место пролиферация гистиоцитов. Капсула селезенки фиброзирована.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и в почке просветы канальцев сужены, во многих они не определялись. В других участках просветы канальцев расширены. Выявлялись белковая и зернистая дистрофия эпителия канальцев.

Вокруг лигатур отмечена очаговая круглоклеточная инфильтрация, мелкие кровоизлияния без гигантоклеточной реакции. Прилегающий фрагмент большого сальника с полнокровными сосудами, очагами кровоизлияний. Аутотрансплантат продолжался в соединительную ткань, клиновидно врастающую в паренхиму почки.

60-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и в области повреждения на поверхности капсулы коллагеновый рубец, представленный грубоволокнистой соединительной тканью. Под ним находятся поля печеночной ткани, составленной из правильно сформированных печеночных балок. Портальные тракты расширены и неравномерно инфильтрированы лимфоцитами, эозинофилами, плазмоцитами, пролиферирующими фибробластами. Шелковые нити швов ограничены капсулой из грубых коллагеновых волокон.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и в ткани селезенки выявлены некрозы с признаками организации, вблизи капсулы селезенки располагался очаг пролиферации лимфоцитов. В области хирургических швов отмечено наличие пучков соединительной ткани.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и в почке обнаружены поля некрозов и мелкозернистая, гидропическая дистрофия эпителия канальцев почек.

Клубочки разных размеров, швы инкапсулированы.

90-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и в области повреждения под фиброзным организованным рубцом обнаружены поля с выраженной дискомплексацией печеночных долек и расширенными портальными трактами. Сосуды портальных трактов тромбированы с организацией этих тромбов (Рис. 46).

Рис. 46. Морфологическая картина на 90-е сутки после гепаторафии.

Г-Э, Х 200. Стрелками указаны тромбированные сосуды портальных трактов с организацией этих тромбов.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и было отмечено наличие лимфоидной инфильтрации прилежащей к капсуле селезенки. Среди волокон капсулы селезенки местами выявлялась лимфоидная инфильтрация, образуя местами небольшие очаговые скопления. В красной пульпе отмечается гиперемия и гиперплазия, слущенные клетки эндотелия и эритроциты.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и констатирован инфаркт почки;

мелкозернистая, гидропическая дистрофия эпителия канальцев, неравномерное полнокровие клубочков. В пограничных участках обнаруживались единичные лимфоидноклеточные инфильтраты, а в прилегающем фрагменте большого сальника имело место разрастание соединительной ткани.

120-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и в поле повреждения под грубым коллагеновым рубцом имел место псевдотубулярные структуы гепатоцитов с расширением портальных трактов. Наблюдались пролиферация и гиперплазия желчных протоков. Шелковые швы окружены толстой фиброзной капсулой.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и некоторые фолликулы содержали небольшие участки некроза. Такие же участки некроза обнаруживались под капсулой селезенки в поверхностной зоне. Между селезенкой и сальником выявлена прослойка соединительной ткани. Костатированы фуксинофильные волокна вокруг швов и между селезенкой и сальником.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и выявлено наличие мелких воспалительных инфильтратов в строме органа. Большой сальник с разрастаниями соединительной ткани, переходящими в прослойку соединительной ткани между ним и почкой.

150-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и на 150-е сутки в зоне повреждения под грубоволокнистой рубцовой тканью с новообразованными сосудами и желчными капиллярами ткань печени разделена на ложные дольки. В некоторых дольках гепатоциты с гиалиновокапельной дистрофией. В области шва отмечен локальный хронический посттравматический гепатит с формированием локального постнекротического фиброза.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и красная пульпа гиперемирована и гиперплазирована, белая - малокровна, с очагами некроза и лейкоцитарной инфильтрации. В сальнике обнаружены массивные поля соединительной ткани. В поверхностных участках селезенки и сальнике - обилие фуксинофильных волокон.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и в почке выявлены клиновидные очаги склероза, отек периваскулярной соединительной ткани (склерозированной). В прилегающем фрагменте сальника - соединительной ткани, преходящие в соединительнотканную прослойку, врастающую в почку в виде тяжа(Рис. 47).

Рис. 47. Морфологическая картина на 150-е сутки после оментонефропластики. Г-Э, Х 200. Между стрелками обозначен участок соединительнотканной прослойки в ткани почки в виде тяжа.

180-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и ткань области повреждения покрыта плотноволокнистым рубцом. В поле зрения ткань местами не изменена, местами поделена на ложные дольки порто-портальными фиброзными септами. Портальные тракты расширены и умеренно инфильтрированы лимфоцитами и пролиферирующими фибробластами (Рис. 48).

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и установлено, что в селезенке лимфоидная ткань замурована в соединительную ткань, отмечалось фибрози Рис. 48. Морфологическая картина на 180-е сутки после гепаторафии. Г-Э, Х

200. Стрелкой указана строма расширенных портальных трактов с новообразованными сосудами и желчными капиллярами, напоминающую картину хронического посттравматического гепатита с формированием локального фиброза.

рование стромы. В сальнике отмечено наличие сосудов и инкапсулированных швов (Рис. 49).

Рис. 49. Морфологическая картина на 180-е сутки после оментолиенопластики.

Г-Э, Х 200. Стрелками указаны сосуды большого сальника.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и выявлены дистрофические изменения эпителия канальцев почек. Прилегающий фрагмент большого сальника с разрастаниями соединительной ткани, отделен от почки соединительнотканной прослойкой, врастающей в паренхиму органа.

360-е сутки.

После г е п а т о р а ф и и на макропрепарате в области раны выявлено утолщение капсулы. При гистологическом исследовании в кровеносных сосудах - повышенная проницаемость. Пространства Диссе отсутствовали. Швы – в нежной соединительной капсуле и типичными гранулемами инородных тел.

Печеночные балки сдвинуты - реактивные изменения на повреждения.

После о м е н т о л и е н о п л а с т и к и на макропрепарате отмечается уплотненная ткань большого сальника. На разрезе в области нижнего полюса селезенки - утолщение капсулы с прорастанием рубца и деформацией органа (Рис. 50).

А) Б)

Рис. 50. Селезенка на 360-е сутки после оментолиенопластики:

А) Макрофото селезенки, Х 2; Б) Макрофото селезенки на разрезе, Х 3.

При гистологическом исследовании в селезенке периваскулярный отек некоторых сосудов сохранен, в некоторых отмечается расположение ядер в виде «частокола». Некоторые синусы расширены. Стенки некоторых сосудов пропитаны жидкостью. Фолликулы разных размеров (крупные и малых размеров).

Часть клеток выявляется в красную пульпу, которая гиперплазирована и гиперемирована. Некоторые синусы расширены, в просветах обнаруживались слущенные клетки эндотелия, лимфоциты. В некоторых фолликулах выявлялись отложения гиалиноподобных масс в виде узелков. Отдельные трабекулы теряли свою аргирофильность. С поверхности селезенки прилежал соединительнотканный рубец с большим количеством частично облитерированных сосудов и фрагментами большого сальника.

После о м е н т о н е ф р о п л а с т и к и на макропрепарате к наружному (Рис. 51) краю левой почки плотно фиксирован уплотненный фрагмент большого сальника на сосудистой ножке, по краю сращения сальника с почкой отА) Б) В) Г) Д)

Рис. 51. Почка на 360-е сутки после оментоонефропластики:

А) Макрофото оперированной почки, 1:1; Б) Сравнительное макрофото почек кролика, 1:1; В) Макрофото оперированной почки на разрезе, Х 1,5;

Г-Д) Морфологическая картина, Г-Э, Х 200. Белой стрелкой указана соединительнотканная прослойка между сальником и почкой с частично облитерированными сосудами, чрной стрелкой – коллабированные клубочки.

мечено утолщение фиброзной капсулы органа. При сранении размеров оперированной почки с таковыми у интактной контрлатеральной различий не выявлено. На разрезе в паренхиме под сальником отмечен соединительноткнный рубец на месте смоделированной раны. При гистологическом исследовании отмечено коллабирование некоторых клубочков, мелкозернистая, гидропическая дистрофия эпителия канальцев. Просвет некоторых канальцев расширен, выявлен пикноз ядер эндотелия артерий. В прилегающем фрагменте большого сальника установлено умеренное разрастание соединительной ткани. Между трансплантатом и почкой констатировано наличие соединительнотканной прослойки с частично облитерированными сосудами.

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ, ПОЧКИ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТЫМ

ЛОСКУТОМ ЖЕЛУДКА И БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ.

–  –  –

пп 23,8±5,1 17,2±1,6 9,8±1,0 13,7±0,4 9,3±0,5 11,0±0,48 29,8±9,5 55,2±1,1 45,4±1,6 21,5±0,1 14,6±0,4 17,9± 0,3 42,4±1,1 39,4±0,9 20,1±0,5 9,0±0,1 21,4±0,5 33,5±1,0 37,2±0,9 20,1±0,5 17,2±0,4 19,5 ±0,2 12,1±0,6 17,0±0,1 21,7±0,4 17,2±0,4 11,2±0,4 19,4±0,2 19,7±0,45 15,9±0,2 2,7 ±0,4 20,8±3,9 3,9 ±0,4 23,7±0,8 4,5±0,4 18,2±0,2 1,4±0,1 15,4±0,2 13,9±0,7 В ране печени некрозов не отмечалось на 5-е сутки, селезенки – на 14-е и почки – на 30-е (Рис. 52). При этом максимальные значения исследуемого показателя в ране печени и селезенки были отмечены на 3-и сутки после операции, в то время как в почке количество некрозов на этом сроке в 2,1 раза меньше, чем в печени и в 3,1 раза меньше чем в селезенке. В ране почки максимальное значение имело место на 14-е сутки. Таким образом, наиболее быстро процесс очищения протекает в печени, в 2,8 раза - в селезенке и в 6 раз - в почке.

%

–  –  –

Рис. 52. Объмная доля (V) некрозов ран после аутопластики СМПЛЖ (М).

Сравнительная оценка динамики очищения от некрозов рецепиентных ран представлена на Рис. 53-55.

%

–  –  –

Результаты морфометрического исследования дистрофических процессов в ранах печени, селезнки и почки представлены в Табл. 5. В динамике объмной доли дистрофий ран исследуемых органов после гастропластики (Рис. 56) максимальные значения отмечены: в печени - на 3-и сутки послеоперационного периода, в селезенке и почке – на 1-е. В последующие сроки происходит снижение количества дистрофий кроме «плато» в пределах 5% в ране почки на протяжении 3-14 суток. В печени дистрофии полностью исчезают к концу ближайшего срока послеоперационного периода – 30 суток, а в селезенке и почке – на 120-е и 180-е.

Сравнительная оценка динамики дистрофических процессов рецепиентных ран представлена на Рис. 57-59.

%

–  –  –

пп 11,6±0,4 12,2±0,4 9,6±0,08 1 1 0 10,0±0,09 0 16,7±0,6 7,5±0,2 8,5±0,05 5,0±0,3 8,1±0,2 10,2±0,5 37,2±1,6 2,1±0,08 11,3±0,24 5,0±0,2 6,2±0,3 9,7±0,6 24,1±1,2 2,8±0,8 5,0±0,1 6,0 ±0,2 4 7 9,0±0,24 7,1±0,4 17,3±0,9 6,3±0,3 6,3±0,3 5,0±0,1 7,2±0,08 3,3±0,1 6,6±0,4 4,2±0,4 2,6±0,1 5,2±0,4 6 21 8,5±0,5 1,8±0,08 3,1±0,3 2,8±0,2 6,0 ±0,3 7 30 0 5,4±0,2 5,8±0,2 5,8 ±0,2 1,0±0,7 1,1±0,08 1,4±0,08 1,7±0,7 1,7±0,08 9 90 0 0 1,5±0,06 1,1±0,02 1,4±0,08 1,7±0,04 1,4±0,08 1,5±0,07 %

–  –  –

Рис. 59. Динамика V дистрофий после операций на почке (М).

Результаты морфометрического исследования воспалительной инфильтрации в ранах печени, селезнки и почки представлены в Табл. 6. Максимальные значения V воспалительных инфильтратов выявлены в ближайшие сроки после операции (Рис. 60): в ране печени – на 5-е сутки после операции, в ране селезенки – на 1-е и в ране почки – на 7-е. Начиная с 30-х суток, данный показатель не превышает 3,2% во всех исследуемых органах, а исчезновение воспалительной инфильтрации констатировано в ране печени – на 90-е сутки, в ранах селезенки и почки – на 150-е.

Сравнительная оценка динамики воспалительной инфильтрации рецепиентных ран представлена на Рис. 61-63.

Результаты морфометрического исследования образования фиброзной ткани в ранах печени, селезнки и почки представле- ны в Табл. 7. В печени и

–  –  –

пп 6,7±0,7 5,3 ±0,7 12,5±0,6 15,7±0,3 13,8±1,1 11,0 ±0,48 13,6±0,09 11,9±0,4 10,2±0,9 14,5±0,6 7,4±0,32 2 3 6,2±0,7 19,8±1,8 3,4±0,6 10,8±0,16 7,6±0,5 18,0±0,2 10,1±0,32 5,7±0,5 5,9 ±0,5 9,4±0,4 15,5±0,6 5,0±0,1 13,1 ±0,7 6,2±0,6 5,2±0,04 7,4±0,7 17,6±0,4 9,2±0,4 5 14 6,6±0,6 5,8±0,1 1,1±0,08 11,2±0,3 2,8±0,2 6,9±0,5 6 21 5,1±0,6 1,9±0,04 1,8±0,06 10,3±0,7 1,7±0,3 3,0 ±0,1 7 30 3,2±0,6 0,7±0,01 2,8±0,1 12,2±0,7 1,2±0,3 2,2±0,08 8 60 2,2±0,5 1,3±0,08 3,2±0,1 14,9±0,8 9 90 0 1,1±0,06 6,7±0,4 1,9±0,03 6,2±0,3 2,2±0,2 8,1±0,4 12,4±0,4 11 150 0 0 0 8,4±0,3 0 16,4 ±0,7 %

–  –  –

На двух конечных сроках наблюдения е количество в ранах печени, селезенки и почки значительно снижалось, подвергаясь обратному развитию с формированием рубца без грубых фиброзных разрастаний.

Сравнительная оценка динамики образования фиброзной ткани рецепиентных ран представлена на Рис. 65-67.

Таблица 7.

Объмные доли фиброзной ткани после исследуемых операций (M ± m, %).

–  –  –

пп 2,4±0,08 10,1±0,5 4,2 ±0,06 4,2±0,06 1,2±0,08 3,2±0,04 7,0±0,08 8,0±0,1 4,8±0,4 6 21 10,3±0,07 0 5,1±0,06 12,1±0,05 3,7±0,5 16,4±0,5 6,3±0,4 8,1±0,8 3,9±0,05 27,5 ±0,9 6,3±0,3 13,2±0,2 17,4±0,2 15,8±0,5 3,2±0,04 26,3±1,01 4,8±0,4 15,5±0,3 11,2±0,1 19,3±0,5 3,1±0,03 23,5±1,04 4,0±0,1 12,6±0,5 10,0±0,1 17,5±0,5 3,7±0,03 16,4±1,02 10,5±0,9 8,93±0,56 16,2±0,24 22,3±0,8 3,4±0,03 15,2±1,02 3,0±0,07 7,8±0,1 1,4±0,03 16,4±0,7 9,0±0,5 5,8±0,04 2,4±0,07 5,4±0,2 1,6±0,08 9,3±0,5 %

–  –  –

Рис. 67. Динамика V фиброзной ткани после операций на почке (М).

Результаты морфометрического исследования пролиферации гистиоцитов в ранах печени, селезнки и почки представлены в Табл. 8. В ране печени

–  –  –

4,8±0,24 6,1±0,4 10,0±0,3 18,9±0,4 3,4±0,02 8,4±0,1 12,6±0,9 3,5±0,2 13,8±1,0 7,2±0,3 9,2±0,4 10,3±0,07 4,1±0,3 7,0±0,08 9,8±0,12 4,8±0,4 19,3±0,8 3,7±0,5 11,4±0,4 1,2±0,08 7,1±0,8 7,4±0,4 5,1 ±0,3 1,1±0,08 11,7±0,4 8 60 0 5,4±0,03 5,0±0,2 1,0±0,08 9 90 0 0 2,1±0,08 14,9±0,08 5,3±0,2 1,9±0,08 1,6±0,08 10,5±0,1 1,2±0,08 1,5±0,08 1,6±0,08 13,9±0,5 1,6±0,08 1,7±0,08 9,6±0,3 9,3±0,5 пенно нарастая и достигая своего максимума на 30-е сутки, к 60-м суткам постепенно снижалось. Тенденция к снижению пролиферации гистиоцитов в ране селезенки наблюдалась и в последующие сроки отдаленного периода с полным исчезновением к конечному сроку наблюдения (360 суток). В ране почки под СМПЛЖ пролиферация гистиоцитов была выявлена на 7-е сутки от начала эксперимента. Затем отмечено стремительное нарастание пролиферативной активности гистиоцитов максимальным значением на 21-е сутки. Далее выявлено столь же быстрое снижение пролиферации гистиоцитов к 30-м суткам. В отдаленном периоде в ране почки под СМЛЖ пролиферативная активность гистиоцитов характеризовалась дальнейшим снижением. В сроки 120-150 суток констатировано своеобразное «плато» с последующим отсутствием этого явления на 180-е и 360-е сутки.

%

–  –  –

Рис. 71. Динамика V пролиферации гистиоцитов после операций на почке (М).

Общая картина динамики морфометрических показателей ран печени, селезнки и почки групп опыта и контроля имела следующий вид (Рис.72-77):

% Рис. 77. Динамика морфометрических показателей после оментонефропластики (М).

Выявленные значения цитогистограмм (ЦГГ) ран печени, селезнки и почки представлены в Табл. 9-14.

Оценивая цитогистограммы ран органов после гастропластики, необходимо отметить выраженное разнообразие клеточного инфильтрата в них и схожую динамику изменения соответствующих клеток. Так, наличие макрофагов отмечено с 1-х суток после гастропластики во всех исследуемых ранах органов, далее на 3-и сутки их V достигает своего максимума. Значительное снижение этого показателя констатировано на 5-е сутки, а в течение 7-14 суток наблюдается постепенное снижение этого показателя до полного исчезновения в печени и селезенки на 21-е и в ране почки – на 30-е.

–  –  –

Количество сегментоядерных гранулоцитов в ранах печени, селезенки и почки на 1-е сутки является максимальным показателем на всем периоде наблюдения. В последующие сроки констатировано постепенное уменьшение. К 7-м суткам отмечено значительное снижение количества сегментоядерных гранулоцитов в рецепиентных ранах исследуемых органов – почти в два раза, а на 30-е сутки сегментоядерные гранулоциты в ранах печени, селезенки и почки под СМПЛЖ не обнаруживались.

Количество эозинофилов в ранах рецепиентных органов после гастропластики на 5-е сутки достигают своих максимальных значений, увеличиваясь в ране печени в два раза, а в ранах селезенки и почки – в три. К 7-м суткам количество эозинофилов снижалось уже значительно, на 14-е сутки в ранах печени, селезенки и почки не определялись.

Количество гистиоцитов в рецепиентных ранах после их аутопластики СМПЛЖ на 3-и сутки после снижались по сравнению с таковыми на 1-е сутки.

Далее до 14-х суток искомые показатели постепенно снижаются, а начиная с 21-х суток – возрастали в ране печени возрастает в 3,3 раза, в ране селезенки в 4,2 раза и в ране почки – в 1,5 раза. К 30—м суткам их количество было существенно снижено.

Динамика плазмоцитов в ранах печени, селезенки и почки под СМПЛЖ обладает весьма сходной картиной. Они обнаруживаются на 5-е сутки послеоперационного периода своими максимальными значениями. В течении 7-14-х суток они постепенно снижаются, а с 21-х суток искомые клетки в рецепиентных ранах паренхиматозных органов не обнаруживаются.

Фибробласты в рецепиентных ранах выявляются на 5-е сутки с момента операции единичными клетками. Значительное повышение количества искомых клеток выявлено на 7-е сутки. К 14-м суткам их количество увеличивалось. Дальнейшее увеличение количества искомых клеток констатировано: на 21-е сутки в 1,5 раза и на 30-е сутки в 2 раза.

–  –  –

Оценивая показатели ЦГГ донорских ран желудка (Табл. 15-17), можно в целом констатировать их идентичную динамику после пластики печени, селезенки и почки, характерную для продуктивного типа воспалительно-репаративного процесса.

ГЛАВА 5. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТКАНЕЙ ОБЛАСТИ ОПЕРАЦИЙ

И СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ, ПОЧКИ СЕРОЗНО - МЫШЕЧНО - ПОДСЛИЗИСТЫМ ЛОСКУТОМ ЖЕЛУДКА И БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ.

–  –  –

Оценивая динамику изменений интенсивности свечения IgG-содержащего субстрата в СМПЛЖ, необходимо отметить выявленные закономерности (Рис. 78). Прежде всего, в первые трое суток нарастание его количества в аутотрансплантатах происходит по механизму так называемого «анатомо-физиологического обмана»: предназначенный для регенерации донорской раны желудка IgG по желудочно-сальниковой артерии поступает в резецированный для пластических целей аутотрансплантат. Снижение искомого IgG в сроки 5-7 суток указывает на его переход из раны через прослойку в рецепиентную рану, а его повторное повышение в период с 14-е по 60-е сутки свидетельствует об эффекте накопления данного иммуноглобулина и создании «депо IgG» по причине продолжения действия вышеописанного механизма «обмана». Снижение количества IgG в период с 60-х по 360-е сутки указывает на завершение процессов перестройки аутотрансплантата и его адаптации к новым топографоанатомическим взаимоотношениям.

Интенсивность свечения IgG-содержащего субстрата в СМЛЖ и сальнике после исследуемых операций представлена на Рис. 79-80.

Динамика интенсивности свечения IgG-содержащего субстрата в прослойках между аутотрансплантатом и рецепиентной раной представлена в Табл. 19. Е сравнительный анализ (Рис. 81) констатировал их аналогичность между собой после гастропластики. На третьи сутки констатировано существенное повышение значений исследуемого показателя. На пятые сутки выявлено существенное повышение количества IgG уже во всех линиях экспериментов, а максимальные значения исследуемых показателей установлены на 7-е сутки (Рис. 82). В последующие сроки констатируется снижение IgG в прослойках между рецепиентным участком и СМПЛЖ. К 14-м суткам интенсивность свечения в них существенно снижена после гастрогепатопластики и гастролиенопластики, незначительно снижена после гастронефропластики. Значительно, на 1 у.е., исследуемые показатели снижены к 21-м суткам, но, несмотря

–  –  –

Рис. 80. Динамика IgG в аутотрансплантатах после операций на почке (М).

на это свечение в области прослойки достаточно интенсивное (Рис. 83). На 30-е сутки констатировано умеренное снижение IgG- содержащего субстрата в прослойках. Начиная с 60-х суток послеоперационного периода, и до конечных

–  –  –

Рис. 81. Динамика IgG прослоек между СМПЛЖ и донорскими участками после пластики ран паренхиматозных органов (М).

сроков наблюдения выявлена тенденция к плавному снижению интенсивности свечения IgG – содержащего субстрата искомой области. В последующие сроки отдаленного периода количество IgG-содержащего субстрата прослоек плавно снижалось.

Рис. 82. Иммуноморфологическая картина на 7-е сутки после гастролиенопластики. МПИФ, Х200. Стрелками указана прослойка между СМПЛЖ и селезнкой с высокой степенью свечения IgG.

Рис. 83. Иммуноморфологическая картина на 21-е сутки после гастрогепатопластики. МПИФ, Х200. Между стрелками – зона гомогенного, диффузного, местами линейного свечения IgG в прослойке.

Сравнительная оценка динамики интенсивности свечения IgG- содержащего субстрата в прослойках после аутопластики ран селезнки и почки представлена на Рис. 84-85, характер свечения - на Рис.86.

Результаты иммуноморфологического исследования интенсивности свечения IgG-содержащего субстрата в рецепиентных ранах приведено в Табл. 20.

–  –  –

Рис. 86. Иммуноморфологическая картина на 60-е сутки после оментолиенопластики. МПИФ, Х200. Стрелкой обозначена прослойка с интенсивным свечением IgG.

–  –  –

Проведенный графический анализ динамики IgG ран печени, селезенки и почки после их пластики СМПЛЖ также констатировал их аналогичность между собой (Рис. 87). К 3-м суткам по сравнению с 1-ми отмечено значительное снижение интенсивности его свечения после гастрогепатопластики и гастролиенопластики, но незначительное повышение после гастронефропластики. На пятые сутки отмечены значительные повышения исследуемого показателя после гастрогепатопластики и гастро- лиенопластики и незначительное - после гастронефропластики. На 7-е сутки интенсивность свечения IgG значительно повышалась после гастрогепатопластики и гастронефропластики и незначительно – после гастролиенопластики. В ранах печени и селезенки под желудочными аутотрансплантатами на этом сроке констатированы максимальные значения исследуемого показателя.

На исходе 14-х суток динамика интенсивности свечения IgG в ранах печени, селезенки и почки существенно различна:

существенно снижалась после гастрогепатопластики, на прежнем уровне после гастролиенопластики и существенно повышалась после гастронефропластики составляя на этом сроке максимальное значение свечения IgG раны почки. На 21-е сутки исследуемый показателя повышался после гастрогепатопластики, практически неизменна после гастролиенопластики и значительно снижена после гастронефропластики. С 30-х суток и до конечного срока наблюдения исследуемые значения варьировали в пределах нормы.

–  –  –

Рис. 91. Иммуноморфологическая картина на 1-е сутки после гепаторафии.

МПИФ, Х200. Стрелкой обозначено диффузное, гранулярного характера специфическое свечение внеклеточной локализации IgG-позитивного субстрата в зоне некротических изменений и пограничных участках гепатоцитов.

Рис. 92. Иммуноморфологическая картина на 360-е сутки после гепаторафии.

МПИФ, Х200. Сохранившиеся участки печени (черная стрелка) и рубец на месте механического повреждения (белая стрелка).

–  –  –

При анализе интенсивности свечения IgG-содержащего субстрата в донорских ранах желудка констатируется, что спустя 1-е сутки с момента оперативных вмешательств (Рис. 93) искомые значения незначительно превышают дооперационную норму. К 3-м суткам исследуемые значения снижаются во

–  –  –

Рис. 93. Количественное распределение IgG в донорских ранах желудка после гастропластики печени, селезенки и почки (М).

всех трех исследуемых группах. Однако, после операции на печени интенсивность свечения IgG содержащего субстрата донорской раны желудка снижена значительно - в 2,7 раза меньше дооперационной нормы, в то время как в остальных двух исследуемых группах аналогичный показатель на данном сроке лишь незначительно ее ниже. К 5-м суткам после гастрогепатопластики в донорской ране желудка выявлен подъм интенсивности свечения IgG-содержащего субстрата в 2,2 раза, в то время как после гастропластики ран селезенки и почки их значения незначительно выше нормы. На 7-е сутки после гастрогепатопластики интенсивность свечения в области донорской раны желудка после гастрогепатопластики возрастало в 1,5 раза, почти выравниваясь с таковыми в группах гастролиенопластики и гастронефропластики. К 14-м суткам после гатрогепатопластики исследуемый показатель незначительно снижался, в то время как после гастролиенопластики и гастронефропластики они повышались, тем самым практически выравниваясь по своим значениям на указанном сроке и превышая искомый показатель группы гастрогепатопластики в 1,3 раза. На 21-е сутки после гастрогепатопластики и гастролиенопластики исследуемое значение донорской раны желудка а после гастронефропластики-незначительно овышалось. С 30-х суток и до конечных сроков наблюдения количество IgG

- содержащего субстрата были на уровне нормы или незначительно ниже ее.

Подобная динамика IgG в донорской ране желудка может быть объяснена следующим образом. В стенке желудка находится большое количество лимфоидной ткани (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Гусейнов Т.С., Гусейнова С.Т., 2012). Взятие аутотрансплантата является для стенки желудка операционной травмой, вследствие чего происходит выход IgG в кровоток и его транспорт в рецепиентную рану. Поэтому он в течение первых трех суток в области донорской раны снижен. К 5-м суткам включаются адаптивные механизмы, в донорской ране желудка количество IgG нарастало и поддерживалось в высокой концентрации до 14-21-х суток, а к 30-м суткам снижалось, свидетельствуя тем самым о завершении репаративного процесса, что подтверждало обнаружение фиброцитов в данной области на этом сроке.

Для полноты иммуноморфологической картины считаем необходимым представить графически динамику интенсивности свечения Ig-содержащего субстрата в каждом из слов области аутопластики в совокупности с донорской раной желудка опытной серии и в интактных органах (Рис.

94 - 96):

–  –  –

Рис. 96. Динамика тканевого IgG после гастронефропластики (М).

В контрольных сериях экспериментов динамика свечения IgG- содержащего субстрата после оментопластики выглядела следующим образом (Рис. 97

–  –  –

Рис. 98. Динамика тканевого IgG после оментонефропластики (М).

Количественные показатели интенсивности свечения IgG-содержащего субстрата в интактных исследуемых органах графически отображались следующим образом (Рис.

99):

–  –  –

Рис. 99. Количество IgG в интактных исследуемых органах (М).

Количественные данные по результатам исследования тканевого лизоцима в области реципиентных ран после исследуемых операций представлены в Табл. 22. Сравнивая показатели лизоцимной активности в ранах исследуемых лоскутов под СМПЛЖ (Рис. 100) необходимо отметить, что на 1-е сутки количество данного фермента в них находилось практически на одном уровне, а 3-м суткам искомые показатели незначительно повышались. Расхождение динамики показателей выявлено на 5-е сутки. После гастрогепатопластики и гастронефропластики количество лизоцима увеличивалось, то после гастролиенопластики его количество снижалось в 2,5 раза по сравнению с таковым в печени и

–  –  –

в 2,2 раза по сравнению с таковым в почке на данном сроке. Однако, на 7-е сутки, значения исследуемых показателей снова сближались, а на 14-е сутки имели место лишь незначительные изменениями значений. К 21-м суткам синхронность исследуемых показателей сохранялась, а на 30-е сутки лизоцимная активность в ранах рецепиентных органов снижалась по сравнению с предыдущим показателем: в 2 раза после гастрогепатопластики, в 1,7 раза после гастролиенопластики и в 1,6 раза после гастронефропластики. С началом отдаленного послеоперационного периода, на 60-е сутки, искомый показатель в ранах

–  –  –

превышали норму. К 3-м суткам констатировано синхронное повышение вышеназванных показателей - в 1,5 раза выше дооперационной нормы. На 5-е сутки послеоперационного периода после аутопластики СМЛЖ печени и селезенки количество лизоцима в донорских ранах желудка снижалось, в то время как после гастропластики почки он повышался. К 7-м суткам происходило существенное синхронное снижение исследуемых показателей: в 1,3 раза после гастрогепатопластики, в 1,4 раза после гастролиенопластики и в 1,3 раза после гастронефропластики. К 14-м суткам констатировано увеличение содержания тканевого лизоцима в области донорских ран желудка всех трх линий эксперимента. На 21-е сутки искомая динамика сохраняла синхронность, снижаясь ниже установленой нормы в 1,3 раза. На 30-е сутки исследуемые значения находятся на прежнем уровне, образуя своеобразное «плато». К 60-м суткам констатирован значительный подъм лизоцимной активности в донорских ранах желудка, достигающих уровней, в 1,5 раза выше нормы. К следующему сроку, на 90-е сутки, установлено снижение искомых показателей: незначительное после гастрогепатопластики, в 2,35 раза - после гастролиенопластики и в 1,9 раза - после гастронефропластики. Начиная с 120-х суток и до конечных сроков наблюдения все искомые показатели были ниже нормы, вследствие завершения формирования рубца.

гастрогепатопластика мкг/мл

–  –  –

Рис. 104. Динамика тканевого лизоцима в донорских ранах желудка (М).

Результаты исследования сывороточного лизоцима представлены в Табл.

24. Оценивая результаты его исследования, необходимо отметить (Рис. 105), что к исходу первых суток его содержание превышало норму в 2,3 раза, после

–  –  –

гастрогепатопластики, в 1,7 раза - после гастролиенопластики и в 2 - после гастронефропластики. На 3-и сутки исследуемые значения синхронно снижались во все трех опытных линиях, а к 5-м суткам – только после гастрогепатопластики и гастронефропластики в то время как после гастролиенопластики оно повышалось. Однако, к 7-м суткам было наоборот - после гастрогепатопластики и гастронефропластики он повышался, в то время как после гастролиенопластики – снижался. На 14-е сутки отмечено синхронное повышение КСЛ всех трех описываемых показателей, а к 21-м суткам КСЛ варьировало в пределах таковых на предыдущем сроке. На 30-е сутки КСЛ вновь снижалось. На 60-е сутки значения КСЛ изменяются незначительно, а на 90-е и до конечных сроков наблюдения находились норме.

–  –  –

Рис. 105. Динамика сывороточного лизоцима после аутопластики СМПЛЖ ран паренхиматозных органов (М).

Динамика КСЛ ран печени, селезнки и почки в зависимости от вида операции на них представлены на Рис. 106-108.

Результаты исследования гетерологичных общих титров антител к шигеллам Флекснера представлены в Табл. 25. На 1-е сутки после операций группы опыта (Рис. 109) этот показатель в 1,6 раза превышал норму. К 3-м суткам он снижался во всех трех группах группы опыта, но в разной степени: в 3,2 раза после гастрогепатопластики, в 2,25 раза после гастролиенопластики, и в

–  –  –

кам титры АТ к ШФ во всех трех исследуемых сериях группы опыта синхронно повышались, а на 14-е сутки они возвращались к пределам нормы вплоть до 30-х суток. К 60-м суткам описываемые показатели снова повышались. На 90-е сутки динамика искомых показателей теряет свою синхронность: после гастролиенопластики уровень титров АТ к ШФ снижался к норме, варьируя в е пределах до конечных сроков наблюдения. После гастрогепатопластики искомый титр повышался в 1,5 раза по сравнению с предыдущим сроком, что в 1,7 раз превышало норму. В группе гастронефропластики отмечено повышение искомого титра в 1,2 раза, что также превышало дооперационную норму в 1,5 раза.

К 120-м суткам титры АТ к ШФ после гастрогепатопластики и гастронефропластики оставались повышенными в 1,6 раза, в пределах которой находился искомый показатель после гастролиенопластики. Нормализация показателей выявлена к 150-м суткам.

–  –  –

Рис. 112. Динамика общего титра АТ к ШФ после операций на почке (М).

Результаты исследования гетерологичных титров антител-IgG сыворотки крови к шигеллам Флекснера представлены в Табл. 26. Динамика сывороточного IgG в группах опыта (Рис. 113) показала, что к 1-м суткам после гастроге

–  –  –

патопластики искомые значения находились в пределах нормы, в то время как после гастролиенопластики и гастронефропластики их значение в 1,3 раза е превышало. К 3-м суткам констатировано резкое снижение исследуемых показателей: в 4,5 раза после гастрогепатопластики, в 2,75 раза после гастролиенопластики и в 1,4 раза после гастронефропластики. К 5-м суткам установлен столь же интенсивный подъм исследуемого показателя во всех линиях эксперимента группы опыта: в 3,5 раза, после гастрогепатопластики, в 1,75 раза после гастролиенопластики, и в 1,4 раза после гастронефропластики. К 7-м суткам констатировано дальнейшее повышение исследуемых показателей по сравнению с предыдущим сроком: в 1,9 раз, после гастрогепатопластики, в 2,0 раза после гастролиенопластики, и в 1,3 раза после гастронефропластики. Существенное снижение титров АТ-IgG к ШФ по сравнению с предыдущим показателем (7 суток) определялось на 14-е сутки с момента укрытия ран желудочным лоскутом: в 2,2 раза после гастрогепатопластики, в 1,6 раза после гастролиенопластики и в 1,75 раза после гастронефропластики, варьируя в пределах нормы до 60-х суток. К 90–м суткам синхронность искомых показателей нарушалась: после гастролиенопластики он снижался, в то время как после операций на печени и почке он повышался. Нормализация титров АТ-IgG к ШФ была констатирована на 150-е сутки и варьировала в этих пределах до 360-х суток.

<

–  –  –

Рис. 116. Динамика титров АТ-IgG к ШФ после операций на почке (М).

Результаты вычисления соотношения гетерологичных титров IgG к общему титру антител сыворотки крови к шигеллам Флекснера после исследуемых операций представлены в Табл. 27. Рассматривая это соотношение в динамике в группах опыта (Рис. 117), необходимо отметить, что практически на всем протяжении эксперимента доля IgG ниже по сравнению с дооперационным уровнем. Это связано, на наш взгляд, с большими затратами данного иммуноглобулина на продуктивное воспаление как в паренхиматозном органе, так и в области донорской раны желудка.

Таблица 27.

Динамика соотношения гетерологичных титров IgG/общий титр Ig сыворотки крови к шигеллам Флекснера после исследуемых операций (М/М, %)

–  –  –

Рис. 117. Динамика соотношения титров IgG/общий титр Ig к ШФ после аутопластики исследуемых органов СМПЛЖ.

60 СМПЛЖ %

–  –  –

ГЛАВА 6. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ АУТОПЛАСТИКЕ РАН ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ

И ПОЧКИ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТЫМ ЛОСКУТОМ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ И БОЛЬШИМ

САЛЬНИКОМ.

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«Раздел 3 Другие двигательные расстройства Расстройства движений при нейродегенеративных деменциях Е.Е. Васенина, О.А. Ганькина, О.С. Левин Российская медицинская академия последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболеваний (Мос...»

«Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ КЛЕЩЕВОЙ ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ У ВЗРОСЛЫХ Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года «Клещевой вирусный энцефалит...»

«Машкова Наталья Александровна Динамика внутриглазного давления после осложненной факоэмульсификации с ретропупиллярной фиксацией ирис-линзы. 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. Воронин Г.В. Москва 2015   Спи...»

«Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов» ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Научно-информационный материал Психологические факторы здоровья и болезни человека Состав научно-образовательного коллектива: Руководитель НОК: к.п.н., доцент кафедры клин...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра...»

«МОТИВАЦИОННАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ, ЗАВИСИМЫМИ ОТ НАРКОТИКОВ. В.М. Ялтонский, Н.А.Сирота В данной главе раскрываются проблемы формирования мотивации на изменение поведения у зависимых от наркотиков. В ней прив...»

«mini-doctor.com Инструкция Мексаритм капсулы по 200 мг №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Мексаритм капсулы по 200 мг №20 (10х2) Действующее вещество: Мексилетин Лекарст...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Материалы для временной обтурации корневых каналов Клюшникова М. О., Тирская О. И., Доржиева З. В. Учебное пособие для инос...»

«УДК 547.857:615.214 ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДОКЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ СУБСТАНЦИИ 9-[2-(4-ИЗОПРОПИЛФЕНОКСИ)ЭТИЛ]АДЕНИНА, ОБЛАДАЮЩЕГО ПСИХОТРОПНОЙ АКТИВНОСТЬЮ 1Петров В.И., 2Озеров А.А., 2Новиков М.С., 1Тюренков И.Н., 1Бугаева Л.И., 1Багметова В.В. Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия, e...»

«ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата АМБРОБЕНЕ Регистрационный номер: П N014731/04 Торговое название: Амбробене Международное непатентованное название (МНН): амброксол Лекарственная форма: сироп Состав 100 мл сиропа содержат: Активное вещество: Амброксола...»

«УДК 636.93.082.21 ДОМЕСТИКАЦИОННЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ ИНТЕРЬЕРНЫХ ПРИЗНАКОВ АМЕРИКАНСКИХ НОРОК В ХОДЕ ИХ ПРОМЫШЛЕННОГО РАЗВЕДЕНИЯ Федорова О.И. к. с.-х. н., доцент Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина, e-mail: ox_fed@mail.ru Ключевые слова: доместикац...»

«Винокуров Иван Андреевич ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО АЛГОРИТМА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЗАЩИТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПОЧЕК ПАЦИЕНТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ДУГЕ АОРТЫ 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Лауреат Государственной премии...»

«Базарова Екатерина Ливерьевна ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА ТИТАНОВЫХ СПЛАВОВ 14.00.07гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатер...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение Документы высшего профессионального образования кафедры «Волгоградский государственный медицинский амбулаторной и университет» скорой медицинской Министерства здравоохранения помощи Российской Федерации ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ «...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» (СПбГУ) Кафедра медицинской психологии и психофизиологии Зав. кафедрой Председатель ГЭК, медицинско...»

«Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized ВАРИАНТЫ ВЫХОДА ИЗ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТРАНАХ ЛАТИНСКОЙ АМЕРИКИ ВЫВОДЫ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СТРАТЕГИИ И ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Public Disclosure Authorized Эрнан Фуэнзалида Март 2003 г. Public Disclosure Authorized Здор...»

«Консультативная психология и психотерапия, 2014, 2 ПУБЛИЧНАЯ ЛЕКЦИЯ А. ЛЕНГЛЕ «ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ В ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ» материал подготовлен редактором журнала М.А. Кониной на основе ауди...»

«УДК616.25-003.219-002.9-089 Пахомов Георгий Львович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БУЛЛЕЗНОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПНЕВМОТОРАКСОМ. (экспериментально-клиническое исследование.) 14.00.27 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Т...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ Главный внештатный специал...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный Ф медицинский университет» Министерства здравоохранения и А социального ра...»

«mini-doctor.com Инструкция Клацид Вв порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий по 500 мг во флаконе №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Клацид Вв порошок лиофилизированный для приготов...»

«МАТЕРИАЛЫ IV СЪЕЗДА ПСИХИАТРОВ, НАРКОЛОГОВ, ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, МЕДИЦИНСКИХ ПСИХОЛОГОВ ЧУВАШИИ Чебоксары 2010 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ЧУВАШСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПСИХИАТРОВ, НАРКОЛОГОВ, ПСИХ...»

«Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Май 2005 г. АННОТАЦИЯ Данный сводный доклад Сети фактических данных по вопросам здор...»

«Вестник КазНМУ, №5(3)2013 Т. БАЙЗОЛДАНОВ, Д.Т. БАЛПАНОВА, А.С. КОЖАМЖАРОВА, Х.М. ИЛАХУНОВ ЖЕРГІЛІКТІ ШИКІЗАТТЫ ЫСЫРАПСЫЗ ПАЙДАЛАНУ ММКІНШІЛІКТЕРІ Тйін: Жмысты масаты картоп даылыны азадаы ртрлі озу рдістерін емдеуге олдануа болатын фармакологилы белсенді заттарды медицина тжірибеіне ендіру. Картопты фармакологилы белсенді заттарын...»

«по специальности 14.01.06 – психиатрия 1. Алкогольные психозы. Клинические проявления. Современные методы терапии.2. Ананкастное расстройство личности. Клинические проявления. Современны...»

«X МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ фОРуМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. КУРОРТНАЯ МЕДИЦИНА 25–27 апреля 2013, Кисловодск Генеральный информационный партнер: Официальный информационный партнер: ВЦ «Ростэкс»: (86...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.