WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам при патологии крови и иммунной системы Учебно-методическое пособие к ...»

Министерство здравоохранения России

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)

Кафедра педиатрии №2

Организация лечебно – профилактической помощи

детям и подросткам

при патологии крови и иммунной системы

Учебно-методическое пособие

к клиническому практическому занятию № 25

для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета по дисциплине «Поликлиническая педиатрия»

для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения) Иркутск ИГМУ УДК 616.12-053.2:6134.212(075.8) ББК 51.1(2Рос), 442.334.11я73 О-57 Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета (протокол № 2 от 24.10.2013 г)

Автор:

Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2

Рецензенты:

Л.А. Решетник - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Е.С. Филиппов – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Омолоева, Т.С.

О-57 Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам при патологии крови и иммунной системы. Учебно-методическое пособие к клиническому практическому занятию № 25 для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета /Т.С. Омолоева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2013. – 31с.



Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с рабочей программой дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включает актуальность темы, цели занятия, вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, краткую аннотацию по теме занятия перечень рекомендуемой литературы. Пособие посвящено проблемам патологии крови и иммунной системы у детей, содержит информацию об основных клинико – диагностических критериях, принципах лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации в условиях детской поликлиники.

Предназначено для студентов.

УДК 616.12-053.2:6134.212(075.8) ББК 51.1(2Рос), 442.334.11я73 © Т.С. Омолоева, 2013 © ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013 Содержание

–  –  –

Тема: «Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам при патологии крови и иммунной системы»

Актуальность темы:

В настоящее время имеет место тенденция к росту ряда заболеваний у детей, в том числе болезней крови и иммунной системы. Группа патологических состояний системы крови и иммунитета представлена широким спектром нозологических единиц, это требует дифференцированного подхода в диагностике и лечении ведущего синдрома.

Диспансеризация таких детей осуществляется врачами-специалистами диспансеров, детских поликлиник, а при их отсутствии врачами профильных стационаров. Однако, очень важную роль в наблюдении за детьми с данными видами патологии играет участковый педиатр, что и определяет актуальность проблемы для поликлинической педиатрии.

Цели занятия:

Учебная цель: освоить алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с болезнями крови и иммунной системы в амбулаторно - поликлинических условиях.





Воспитательная цель: мотивировать студентов на необходимость достаточных теоретических и практических знаний для осуществления ранней диагностики и проведения комплекса реабилитационных мероприятий в поликлинике детям с заболеваниями крови и иммунной системы; прививать деонтологические принципы отношения к больному ребенку и его семье.

Студент должен знать:

1. АФО иммунной системы, крови, гемостаза в детском возрасте.

2. Клинико - лабораторные параметры и их интерпретация (гемограмма, коагулограмма, иммунограмма).

3. Диагностические критерии основных нозологических форм болезней крови и иммунной системы.

4. Принципы профилактики и лечения анемий, геморрагических диатезов, злокачественных заболеваний системы кроветворения, первичных иммунодефицитов, ВИЧинфекции.

5. Принципы диспансерного наблюдения и реабилитации детей и подростков с патологией крови и иммунной системы в условиях детской поликлиники.

Уметь:

1. Оценить результаты анализов крови - ОАК, полученный автоматическим и ручным методом; базовые показатели гемостаза (тромбоциты, время кровотечения и свертывания, фибринолиза) и иммунограммы (IgG, IgA, IgM, CD 3, CD 4, CD 8)

2. Провести элементы дифференциального диагноза гематологического и иммунологического синдромов: анемического, сидеропенического, лимфопролиферативного, нейтропенического, геморрагического.

3. Оценить дифференциально-диагностические признаки первичного и приобретенного иммунодефицита, в т.ч. ВИЧ-инфекции.

4. Оказать неотложную помощь, составить алгоритм лечения при интеркуррентных заболеваний на фоне патологии крови, иммунной системы, определить показания к госпитализации

5. Оформить рецепты на медикаменты.

6. Оформить типовую медицинскую документацию.

7. Обосновать критерии проведения медико – социальной экспертизы и социальной реабилитации, профессиональной ориентации.

8. Составить план диспансерного наблюдения, назначить реабилитационные и противорецидивные мероприятия

9. Провести анализ эффективности диспансеризации, обосновать критерии снятия с диспансерного учета Иметь: представление об объеме и формах медицинской помощи детям и подросткам с патологией крови и иммунной системы в условиях детской поликлиники.

Вопросы для самостоятельной подготовки.

1. АФО иммунной системы, крови, гемостаза в детском возрасте.

2. Клинико - лабораторные параметры и их интерпретация (гемограмма, коагулограмма, иммунограмма).

3. Диагностические критерии основных нозологических форм болезней крови и иммунной системы.

4. Принципы профилактики и лечения анемий, геморрагических диатезов, злокачественных заболеваний системы кроветворения, первичных иммунодефицитов, ВИЧинфекции.

5. Принципы диспансерного наблюдения и реабилитации детей и подростков с патологией крови и иммунной системы в условиях детской поликлиники.

6. Критерии проведения медико – социальной экспертизы и социальной реабилитации, профессиональной ориентации при патологии крови и иммунной системы.

Исходный контроль знаний – тесты исходного уровня знаний Укажите один или несколько правильных ответов

1. К показателям гуморального иммунитета относят:

а) уровни иммуноглобулинов А, М, G, Е;

б) параметры фагоцитоза;

в) реакцию бласттрансформации лейкоцитов;

г) реакцию розеткообразования;

д) количество нормальных киллерных клеток (СД 16).

2. К показателям клеточного иммунитета относят:

а) уровень гамма - глобулина сыворотки крови;

б) уровень иммуноглобулинов А, М, G;

в) реакцию бласттрансформации лейкоцитов;

г) интерферонопродукцию;

д) количество В-лимфоцитов.

3. Для дефицита клеточного иммунитета характерны:

а) частые вирусные инфекции;

б) грибковые заболевания;

в) частые бактериальные инфекции;

г) прогностические неблагоприятные заболевания;

д) отсутствие реакции на вакцинацию БЦЖ.

4. Дефицит гуморального звена иммунитета чаще всего характеризуется:

а) грибковыми заболеваниями;

б) частыми заболеваниями микробной этиологии;

в) частыми вирусными заболеваниями;

г) отрицательной рекцией бласттрансформации;

д) снижением уровня Т - супрессоров.

5. К первичным иммунодефицитным состояниям относятся:

а) синдром Альпорта;

б) синдром Луи-Бар (атаксия - телеангиоэктазия);

в) синдром Марфана;

г) синдром де Тони - Дебре - Фанкони;

д) синдром Элерса - Данлоса.

6. Не является причиной гипохромной анемии:

а) дефицит железа;

б) нарушение порфиринового обмена;

в) нарушение структуры цепей глобина;

г) гемолиз;

д) свинцовая интоксикация.

7. К клиническим признакам дефицита железа не относится:

а) бледность слизистых оболочек;

б) систолический шум на верхушке сердца;

в) спленомегалия (у ребенка старше 1 года);

г) дистрофические изменения кожи, волос, зубов;

д) койлонихии.

8. Не является гематологическим признаком железодефицитной анемии:

а) сниженный цветной показатель;

б) анизоцитоз и пойкилоцитоз;

в) нормобластоз;

г) гипохромия эритроцитов;

д) микроцитоз.

9. Биохимический тест, не выявляющий дефицит железа:

а) определение трансферрина;

б) определение сывороточного железа;

в) определение сывороточного белка;

г) определение ферритина;

д) десфсраловый тест.

10. Правильная тактика применения препаратов железа:

а) до нормализации гемоглобина;

б) до нормализации уровня ферритина крови;

в) до нормализации сывороточного железа;

г) в течение 2 недель;

д) до исчезновения бледности кожных покровов.

11. Основной гематологический признак гемолиза:

а) ретикулоцитоз;

б) анемия;

в) повышение СОЭ;

г) тромбоцитоз;

д) полицетемия.

12. При гемофилии наиболее информативно исследование:

а) определение плазменных факторов свертывания;

б) определение времени кровотечения;

в) определение времени свертывания;

г) подсчет тромбоцитов;

д) гемоглобина

13. При гемофилии А следует вводить гемопрепарат:

а) прямое переливание крови от матери;

б) концентрат VIII фактора;

в) прямое переливание крови;

г) переливание крови длительного хранения;

14. Для гемолитико - уремического синдрома не типично:

а) анемия;

б) прямая гипербилирубинемия;

в) тромбоцитопения;

г) олигурия;

д) протеинурия.

15. Не улучшает микроциркуляцию:

а) трентал;

б) тиклид;

в) гентамицин;

г) эуфиллин;

д) винпоцетин.

16. К основным диагностическим критериям синдрома Кавасаки относят все, кроме:

а) двухнедельная рефрактерная к антибиотикам лихорадка

б) полиморфная экзантема туловища

в) острый шейный лимфаденит

г) тимомегалия

д) изменения губ и ротовой полости

17. Какой тип кровоточивости характерен для гемморрагического васкулита:

а) гематомный

б) васкулитно - пурпурный

в) петехиально – пятнистый

18. Для тромбоцитопенической пурпуры характерны все признаки, кроме:

а) экхимозы

б) петехии

в) гемартрозы

г) носовые кровотечения

д) кишечные кровотечения

19. К клиническим критериям лейкоза относят все синдромы, кроме:

а) анемический

б) интоксикационный

в) пролиферативный

г) геморрагический

д) костно - суставной

г) бронхообструктивный

20. При остром лимфобластном лейкозе в периферической крови может быть:

а) лейкопения

б) лейкоцитоз

в) нормальный уровень лейкоцитов

г) все перечисленное

21. ВИЧ – инфекция может быть достоверно исключена у ребенка группы R – 75 при двух и более отрицательных результатах ПЦР:

а) два в возрасте 1 мес. и старше

б) один в возрасте 4 – 6 мес. и старше

в) один в возрасте 24 мес. и старше

22. ВИЧ – инфекция подтверждается при получении положительных результатов исследований серологическими методами:

а) у детей старше 18 мес.

б) два положительных результата вирусологических исследований раздельных образцов крови Самостоятельная работа

1. Курация больных детей различных возрастных групп (обслуживание вызовов и активные посещения больных на дому, патронаж диспансерных больных, работа на приеме участкового педиатра группы диспансерных детей, работа на приеме врача - специалиста).

2. Студент должен провести осмотр ребенка, провести комплексную оценку состояния здоровья; оформить запись результатов клинического осмотра и обследования детей;

работать с основной медицинской документацией врача педиатра, оформить эпикриз на одного ребенка из группы диспансерного наблюдения, провести анализ структуры диспансерной группы на прикрепленном педиатрическом участке.

3. В процессе коллективного разбора студент проводит комплексную оценку состояния здоровья диспансерного больного, защищает диспансерный эпикриз. Преподаватель по мере необходимости корректирует доклад и комментирует полученные данные.

4. Критерием достижения цели занятия является овладение навыками по клинической диагностике и отработка алгоритмов действия врача по организации диспансерного наблюдения и реабилитации больных детей и подростков.

Краткая аннотация Болезни иммунной системы Иммунодефицитные состояния (ИДС)

Классификация ВОЗ:

первичные (наследственные) ИДС ИДС, ассоциированные с лимфопролиферативными заболеваниями Лекарственная и радиационная иммуносупрессия Приобретенный иммунодефицит (СПИД) Первичные иммунодефициты (D80 – D84) – врожденные нарушения системы иммунитета с дефектами одного или несколькие его компонентов, а именно: клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента.

D80. Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител:

• Наследственная гипогаммаглобулинемия (болезнь Брутона).

• Избирательный дефицит иммуноглобулина А.

• Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G

• Преходящая гипогаммаглобулинемия детей.

D81. Комбинированные иммунодефициты:

• Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием Т и В клеток

• Комбинированный иммунодефицит с низким или нормальным содержанием Вклеток.

• Дефицит аденозиндезаминазы.

• Синдром Незелофа (тяжелый комбинированный иммунодефицит).

D82. Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами:

• Синдром Вискотта—Олдрича.

• Синдром Ди Георга (врожденная аплазия тимуса).

• Синдром гипериммуноглобулина Е.

• Иммунодефицит, связанный с другими значительными дефектами.

D83. Обычный вариабельный иммунодефицит.

D84. Другие иммунодефициты:

• Дефект функционального антигена-1 лимфоцитов.

• Дефект в системе комплемента.

• Другие уточненные иммунодефицитные нарушения

• Иммунодефицит неуточненный.

Известно более 100 первичных (наследственных) ИДС, большинство наследуется рецессивно, на X-хромосоме находится мутация при гипер-IgM-синдроме, агаммаглобулинемии – болезни Брутона, синдроме Висконта-Олдрича, лимфопролиферативном синдроме, эктодермальной дисплазии ИДС. Частота встречаемости 1:50000, большинство ИДС текут тяжело, часто летально. Легче текут ИДС с дефицитом IgA (клиника напоминает рецидивирующий бронхит или отсутствует), транзиторная гипогаммаглобулинемия младенцев – замедленное нарастание иммуноглобулинов (могут возникать повторные отиты, фурункулез, проходящие с возрастом).

Первичные ИДС можно заподозрить, если у больного имеют место:

- бактериальная пневмония в возрасте до 6 месяцев или повторная пневмония

- тяжелые, рецидивирующие гнойные заболевания

- парапроктит, аноректальные свищи

- упорная экзема

- тромбоцитопения

- упорная молочница, микоз слизистых оболочек и кожи

- осложненная ЛОР-патология (мастоидит, абсцесс мозга, менингит

- одновременное заболевание синуситом, отитом, пневмонией

- рецидивирующий синусит; средний отит после 5 летнего возраста

- тяжелое течение ветряной оспы

- пневмоцистная пневмония или другая оппортунистическая инфекция

- упорная не поддающаяся диетической коррекции диарея

- вакциноассоциированный полиомиелит или генерализованная инфекция после вакцинации БЦЖ Не являются признаками ИДС частые ОРИ, рецидивирующий отит в возрасте до 5 лет, инфекция мочевых путей, общая астения.

Различные ИДС имеют ряд общих черт:

рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей придаточных пазух, кожи (гнойные поражения характерны для недостаточности фагоцитоза и болезни Брутона), ЖКТ — часто вызываемые оппортунистическими микроорганизмами, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации я торпидные к обычной терапии;

гематологические дефициты: лейкопении, тромбоцитопении анемии;

аутоиммунные расстройства: СКВ-подобный синдром, артриты хронический гепатит;

нередко ИДС сочетается с аллергическими реакциями 1-го типа в виде экземы, отека Квинке, аллергическими реакциями на введение лекарственных препаратов;

опухоли и лимфопролиферативные заболевания при ИДС встречаются в 1000 раз чаще;

у больных ИДС часто отмечаются расстройства пищеварение диарея, мальабсорбция;

больные ИДС отличаются необычными реакциями на вакцинацию, применение у них живых вакцин опасно генерализацией инфекции;

первичные ИДС часто сочетаются с пороками развития, прежде ' всего с гипоплазией клеточных элементов хряща и волос.

У детей с недостаточностью клеточного иммунитета часто отмечается задержка развития. Большинство детей с недостаточностью гуморального иммунитета развиваются нормально. Вероятность ИДС возрастает, если в семье встречались подобные заболевания или случаи смерти от инфекции в раннем возрасте. Большинство первичных ИДС наследуют аутосомно - рецессивно или сцеплены с Х-хромосомой.

Наряду с тяжелыми ИДС существуют малые аномалии иммунной системы. Они могут определять подверженность заболеваниям дыхательных путей, ЛОР - органов или обнаруживаться у клинически здоровыx детей. Для детей раннего возраста характерен физиологический дефицит иммуноглобулинов, в некоторых случаях наблюдается конституционная задержка становления иммунного статуса.

–  –  –

Нормальное абсолютное число лимфоцитов, исключает Т-клеточные дефекты, норма нейтрофилов – врожденную и приобретенную нейтропению, а также дефицит адгезии лейкоцитов, тромбоцитов – с-м Висконта-Олдрича, а СОЭ хроническую бактериальную и грибковую инфекцию. Для асплении характерны тельца Ховелла-Джоли.

Скрининг на дефекты В-лимфоцитов – определение сывороточных иммуноглобулинов или обнаружение низкого уровня гамма-глобулина в белковых фракциях крови. Дефекты антителообразования выявляют по уровню АТк дифтерии и столбняку привитых.

Положительный кожный тест с туберкулином или кандидином исключает дефекты Тлимфоцитов. Дефекты фагоцитоза выявляются в тесте с тетразолием синим.

Иммунограмма с определением субпопуляций лимфоцитов оправданна только у детей с клиникой ИДС и положительными скрининг - тестами.

Выявление у ребенка без клинических признаков ИДС отклонений в иммунограмме, не достигающих критических уровней, характерных для конкретного ИДС, не может служить поводом для диагноза. Это относится как к снижению уровней иммуноглобулинов, так и к изменению численности Т-лимфоцитов или соотношению их субпопуляций. Эти сдвиги закономерно возникают при многих болезнях, они отражают циклические колебания иммунологических параметров.

Лечение: рациональное питание, профилактика инфекций: гигиенические, антисептические мероприятия, витамино- и микроэлементная терапия (селен, цинк, кобальт), иммунизация убитыми вакцинами; лечение инфекций: антибактериальная и антиимикотическая терапия; при парциальных ИДС применяют растительные адаптогены (эхинацея, левзея, элеутерококк), оротат калия, дибазол, препараты интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон).

При недостаточности гуморального иммунитета — заместительной коррекция дефектного звена иммунитета: введение препаратов иммуноглобулинов, применение иммуностимуляторов-вакцин (ИРСМД, бронхомунал, рибомунил). При селективном дефиците IgA противопоказана заместительная терапия иммуноглобулинами.

При недостаточности клеточного иммунитета: ликопид, терапия цитокинами (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы), заместительная терапия ферментами (применяют при дефиците аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы), наиболее эффективна трансплантация костного мозга.

ИДС предусматривает агрессивную АБ, противогерпетическую, противогрибковую терапию. Гуморальные ИДС требуют заместительной терапии иммуноглобулинами 0,2г/кг/мес. При дефиците IgA заместительную терапию не проводят, она может вызвать сенсибилизацию и шок. При ряде Т-клеточных и комбинированных ИДС возможна трансплантация костного мозга. Иммуномодуляторы при ИДС убедительного эффекта не показывают и не должны применятся.

–  –  –

Дети с первичными ИДС наблюдаются в соответствии с «Российским национальным регистром больных первичными иммунодефицитами», реабилитация проводится согласно федеральному стандарту, индивидуально программе реабилитации ребенка – инвалида.

ВИЧ – инфекция (В20-24) ВИЧ-инфекция – это заболевание, вызванное ретровирусом 1-го типа (ВИЧ-1), который тропен к Т-хелперам, моноцитам, макрофагам, клеткам нейроглии имеющим рецепторы CD 4+. Инфективны кровь, грудное молоко, сменная жидкость, шеечный секрет матки, слюна. Заражение происходит при гетеро- и гомосексуальных половых контактах, уколах и парезах загрязненными инструментами, при переливании крови и ее компонентов, трансплацентарно.

Диспансерное наблюдение ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью Диспансерное наблюдение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями проводится в соответствии с действующими в России положениями участковыми педиатрами, «узкими» специалистами и педиатрами центра по борьбе и профилактике СПИД.

–  –  –

Вакцинопрофилактика Детей, родившихся от женщин с ВИЧ-инфекцией, до окончательного установления диагноза вакцинируют как потенциально ВИЧ-инфицированных. После исключения ВИЧ-инфекции ребенка вакцинируют по Национальному календарю профилактических прививок.

Факторы, определяющие тактику вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией:

• Стадия заболевания.

• Степень иммуносупрессии.

• Вид вакцин (живые, инактивированные).

• Цель иммунизации (плановая, по эпидемическимпоказаниям, селективная).

• Возраст ребенка.

• Окружение ребенка (наличие или отсутствие больных ВИЧ-инфекцией).

Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины не представляют угрозы для ребенка с ВИЧ-инфекцией. У больных в поздние стадии ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом (3-я иммунологическая категория по классификации CDC) после окончания вакцинации титры антител могут быть низкими, в связи с чем рекомендуют введение дополнительной бустерной дозы вакцины. Применение живых вакцин возможно только при отсутствии выраженного иммунодефицита.

Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В. Рекомбинантную вакцину против гепатита В применяют в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Титры защитных антител могут быть низкими. При слабом поствакцинальном иммунитете возможна дополнительная ревакцинация.

Вакцинопрофилактика туберкулеза. У детей с ВИЧ-инфекцией с глубоким иммунодефицитом может развиться диссеминированная БЦЖ-инфекция. Согласно действующим в настоящее время нормативным актам, противопоказанием к вакцинации БЦЖ является ВИЧ-инфекция у матери. Вопрос о вакцинации ребенка решают после установления ВИЧ-статуса в возрасте 18 месяцев. Вместе с тем, у детей, родившихся от ВИЧинфицированных женщин, часто имеет место семейный контакт с больными туберкулезом.

Дети, инфицированные ВИЧ вертикальным путем, имеют высокий риск развития туберкулеза. Научными исследованиями последних лет доказано, что у подавляющего большинства ВИЧ-инфицированных детей поствакцинальный период протекает гладко, вырабатывается достаточный поствакцинальный иммунитет (Снегова Н.Ф., 2006;

Таточенко В.К., 2007). В связи с этим сотрудниками Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (СПб., 2006) разработаны рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.

1. Вакцинация БЦЖ противопоказана:

• при манифестных стадиях ВИЧ-инфекции — стадии 2В, 4, 5 по классификации В.И.

Покровского (2001)и стадии В, С по классификации CDC (1994);

• при наличии 2-й и 3-й иммунологических категорий по классификации CDC.

2. Ребенок с ВИЧ-инфекцией, не привитый в роддоме и проживающий в эпидемически неблагоприятных условиях по туберкулезу, может быть привит БЦЖ-М при соблюдении следующих условий:

• решение врачебной комиссии;

• консультация фтизиатра;

• отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и ИДС (1-я ммунологическая категория по классификации CDC);

• разобщение с источником туберкулеза на срок не менее двух месяцев.

Реакцию Манту с 2 ТЕ туберкулина больным ВИЧ-инфекцией проводят 2 раза в год начиная с возраста 3— 12 месяцев. Положительным результатом считают диаметр папулы 5 мм и более.

Вакцинопрофилактика полиомиелита. Согласно Приказу МЗ и СР РФ № 27 от 17.01.2006 г., больных ВИЧ-инфекцией прививают только инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) согласно Национальному календарю профилактических прививок. Титры антител при вакцинации ИПВ ниже, чем при применении оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Кроме того, при введении ИПВ не создается местный иммунитет. Для профилактики вакцин-ассоциированного полиомиелита у детей с ВИЧ-инфекций предложены следующие мероприятия. Братья и сестры ВИЧ-инфицированного ребенка должны получать ИПВ. Человек, вакцинированный ОПВ, должен ограничить контакт с ВИЧ-инфицированным ребенком в течение 4-6 недель.

Вакцинопрофилактика коклюша, дифтерии, столбняка. Вакцинацию проводят согласно Национальному календарю профилактических прививок. Титры противодифтерийных и противостолбнячных антител, как правило, высокие. При выраженной иммуносупрессии выработка антител может быть угнетена, поэтому больным с 3-й иммунологической категорией по классификации CDC рекомендуют проводить контроль титров противодифтерийных антител через 1—2 месяца после законченной вакцинации. Если титры антител ниже защитного уровня, дополнительно вводят АДС-М с последующим серологическим контролем.

Вакцинопрофилактика кори, эпидемического паротита, краснухи. Вопрос о вакцинации решают после установления ВИЧ-статуса ребенка. Детей, не инфицированных ВИЧ, и больных ВИЧ-инфекцией с клиническими категориями А, В, 1-й и 2-й иммунологическими категориями по классификации CDC прививают согласно Национальному календарю профилактических прививок. Больным СПИДом (категория С), пациентам с глубокой иммуносупрессией (иммунологическая категория 3 по CDC) вакцинация противопоказана. Иммунный ответ на вакцинацию у детей с ВИЧинфекцией снижен. Для его повышения зарубежные исследователи рекомендуют первую дозу вакцины вводить в возрасте 12 месяцев, а вторую — через 4 недели. При высоком риске заражения корью первую дозу вакцины можно ввести в возрасте 6 месяцев, вторую дозу — в 12 месяцев. Если ребенок с ВИЧ-инфекцией регулярно получает в/в иммуноглобулин, вакцинировать рекомендуют за 2 недели до очередного ведения препарата. При контакте с больным корью производят серопрофилактику — вводят иммуноглобулин в дозе,25—0,5 мл/кг, но не более 15 мл, в 1 в/м введение. Детей с ВИЧинфекцией необходимо дополнительно вакцинировать против пневмококковой, гемофильной инфекций, гриппа, ветряной оспы, вирусного гепатита А соответствии с инструкциями по применению вакцин.

Гемофильная инфекция. При начале вакцинации возрасте старше трех месяцев она проводится трехкратно с интервалом 1,5 месяца. Ревакцинацию осуществляют через 12 месяцев после введения третьей дозы. При начале вакцинации в возрасте 6—12 месяцев она проводится двукратно с интервалом 1—2 месяца, детей ревакцинируют через 12 месяцев после введения второй дозы. Дети старше 12 месяцев и взрослые прививаются однократно. В ответ на вакцинацию у ВИЧ-инфицированных детей вырабатывается достаточно высокий титр защитных антител, но в условиях иммуносупрессии антителогенез может быть угнетен.

Пневмококковая инфекция. Вакцину «Пневмо 23» детям старше двух лет.

Повторную вакцинацию проводят через 3—5 лет. Титр защитных антител может быть невысоким. За рубежом детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте младше двух лет вакцинируют сначала семивалентной вакциной, а затем в возрасте старше двух пет — вакциной «Пневмо 23». В нашей стране семивалентная вакцина не зарегистрирована.

Ветряная оспа. Детей с ВИЧ-инфекцией с клинической категорией А и 1-й иммунологической категорией по классификации CDC в возрасте старше 12 месяцев рекомендуют вакцинировать против ветряной оспы. Вторую дозу вводят через 3 месяца.

Необходимо также вакцинировать лиц, контактирующих с ВИЧ-инфицированным ребенком, которые не болели ветряной оспой.

Грипп. Детей с ВИЧ-инфекцией, начиная с возраста 6 месяцев, рекомендуют ежегодно вакцинировать против гриппа. Детей младше 12 лет прививают только расщепленной вакциной. Пациентам в возрасте младше 9 лет, которые впервые получают противогриппозную вакцину, вводят две дозы с интервалом в 1 месяц. Детям младше трех лет вводят половинную дозу вакцины. Вакцинацию следует проводить осенью.

Вакцинировать против гриппа необходимо также лиц, контактирующих с ВИЧинфицированным ребенком.

Вирусный гепатит А. Вакцинация показана детям старше двух лет при наличии следующих факторов риска: поездка или пребывание в регионе с высокой заболеваемостью вирусным гепатитом А, хронические заболевания печени, нарушение свертывающей системы крови. Титры защитных антител могут быть ниже по сравнению со здоровыми детьми.

Заболевания системы крови Краткая аннотация Железодефицитная анемия (D50). Диспансеризация детей с анемией проводится в течение 6-12 месяцев от нормализации картины крови. Динамическое наблюдение за больным, получающим препараты железа, проводится каждые 10-14 дней, включает клинический осмотр и анализ крови. После нормализации гемограммы целесообразно продолжение ферротерапии в поддерживающих дозах еще 2-3 месяца, диспансеризация проводится 1 раз в месяц, в дальнейшем ежеквартально.

Гипо-(а-) пластические анемии (D61). Диспансеризация – частота осмотров педиатром и гематологом 1 раз в месяц, другими специалистами по показаниям. Методы исследования: анализ крови с подсчетом тромбоцитов 1 раз в месяц, трепанобиопсия и другие исследования по показаниям. Противорецидивные мероприятия включают санацию очагов инфекции, гормонотерапия по индивидуальным схемам под наблюдением гематолога.

Занятия физкультурой и физическим трудом противопоказаны. Освобождение от переводных и выпускных экзаменов на 9 месяцев после обострения. Инвалидность оформляется при врожденных и приобретенных апластических и гипопластических состояниях (гемоглобин 100 г/л, тромбоциты 100 тысяч в 1 мм3, лейкоциты 4 тысяч в 1 мм3) сроком до достижения 18 лет. С диспансерного учета дети не снимаются.

Гемолитические анемии (D55, D56, D57, D58, D59). Диспансеризация в периоде ремиссии включает осмотры педиатра 1 раз в месяц, гематолога 2 раза в год, другими специалистами по показаниям. Методы исследования: анализы крови с подсчетом ретикулоцитов, микросфероцитов 1 раз в месяц, биохимическое исследование крови (билирубин, трансаминазы) 1 раз в 3 месяца, другие исследования по показаниям.

Противорецидивные мероприятия проводятся постоянно и включают щадящий режим, сбалансированное питание, курсы витаминов, санацию очагов хронической инфекции.

Занятия физкультурой и физическим трудом противопоказаны. Освобождение от переводных и выпускных экзаменов на 9 месяцев после обострения. Инвалидность оформляется при анемических кризах чаще 1 раза в год со снижением гемоглобина 100 г/л на срок от 2 до 5 лет. С диспансерного учета дети не снимаются, при анемии МинковскогоШаффара дети могут быть сняты с учета через 4 года после спленэктомии при отсутствии рецидивов.

Гемофилии (D66). Диспансеризация включает осмотры педиатром 1 раз в 2 месяца, гематологом 2 раза в год, другими специалистами по показаниям.

Методы исследования:

анализы крови с определением показателей свертывающей системы крови, анализ мочи 1 раз в 2 месяца, другие исследования по показаниям. Противорецидивные мероприятия проводятся постоянно и включают щадящий режим, сбалансированное питание, профилактику травматизма. Важна профессиональная и бытовая ориентация ребенка на «интеллектуальные» виды деятельности. Дети освобождаются от физкультуры и труда.

Легкие физические нагрузки допустимы, т.к. увеличивают уровень 8 фактора. Освобождение от переводных и выпускных экзаменов на 9 месяцев после обострения. Инвалидность оформляется при тяжелых формах коагулопатий сроком до достижения 18 лет. С диспансерного учета дети не снимаются.

Тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа (D69.3). Диспансеризация включает осмотры педиатром и гематологом на первом году наблюдения 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца до 2 лет, далее 1 раз в 6 месяцев. Методы обследования: анализ крови с подсчетом тромбоцитов, времени кровотечения 1 раз в месяц, по показаниям чаще, другие исследования по показаниям. Противорецидивные мероприятия проводятся постоянно, включают щадящий режим, диету, витаминные курсы, санацию очагов хронической инфекции, профилактику интеркуррентных заболеваний. Освобождение от занятий физкультурой на 1 месяц после выздоровления, далее постоянно подготовительная группа.

Освобождение от переводных и выпускных экзаменов на 9 месяцев после выздоровления.

Инвалидность при хронической тромбоцитопенической пурпуре при непрерывно рецидивирующем течении с тяжелыми геморрагическими кризами сроком до достижения 18 лет. Диспансеризация 5 лет после последнего криза при условии стойкой гематологической ремиссии.

Геморрагический васкулит (D69.0). Частота осмотров педиатром и гематологом 1 раз в месяц на первом году наблюдения, далее 2 раза в год, аллергологом и другими специалистами по показаниям. Методы обследования: анализы крови развернутые в первые 3 месяца ежемесячно, далее 1 раз в 3 месяца, анализы мочи аналогично, при абдоминальном синдроме кал на скрытую кровь ежемесячно. Показаны общеоздоровительные мероприятия, профилактика острых заболеваний, рационализация быта. Поддерживающая гормональная терапия в период ремиссии строго индивидуально по схемам гематолога. Освобождение от занятий физкультурой 3 месяца, далее подготовительная группа 1 год. Освобождение от переводных и выпускных экзаменов на 9 месяцев. Инвалидность оформляется при патологических состояниях, возникающих при геморрагическом васкулите с длительностью его течения более 2 месяцев сроком от 6 месяцев до 2 лет. Диспансерное наблюдение 3 года.

Лейкозы (лейкемии) (С90 – С96). Диспансеризации подлежат дети с острыми и хроническими лейкозами, схемы их наблюдения аналогичны. Частота осмотров педиатром 1 раз в 2 недели, гематологом 1 раз в месяц, другими специалистами по показаниям. Методы обследования: анализ крови общий 1 раз в 2 недели, биохимический анализ крови 1 раз в 3 месяца, другие исследования по показаниям. Поддерживающая терапия по индивидуальным схемам гематолога. Обучение в школе по индивидуальному графику, освобождение от переводных и выпускных экзаменов постоянно. Физкультура противопоказана.

Инвалидность сроков на 5 лет. С диспансерного наблюдения не снимаются.

–  –  –

Режим - щадяще-тренирующий, с ограничением физической и психо-эмоциональной нагрузки. Питание - стол № 5, гипоаллергенный. Санаторно-курортное лечение - в стадии компенсации (не менее 6 мес.).

Физкультурная группа:

подготовительная. Вакцинация - не ранее, чем через 1 год после обострения, по индивидуальному календарю. Сроки наблюдения - с диспансерного учета снимаются не ранее, чем через 5 лет с последнего обострения заболевания.

Итоговый контроль знаний Тесты итоговые

1. Исключить первичный ИДС у ребенка с гнойными или повторными инфекциями можно по результатам ОАК:

а) нормальное абсолютное число лимфоцитов

б) нормальное число нейтрофилов

в) нормальное число тромбоцитов

г) нейтропения

2. При гуморальных первичных ИДС лечение предусматривает применение:

а ) иммуноглобулины человека нормальные, кроме дефицита Ig А

б) агрессивная антибактериальная терапия

в) противогрибковая терапия

г) противогерпетическая терапия

д) все перечисленное

3. Химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку проводят:

а) в период беременности

б) в процессе родов

в) у новорожденного

4. Полноценная профилактика ВИЧ снижает риск заражения ребенка до:

а) 25% б) 50% в) 3 – 8%

5. Диспансерное наблюдение ребенка группы R – 75 включает лабораторны мониторинг:

а) исследование на РНК ВИЧ -1 методом ПЦР

б) исследование на ДНК ВИЧ -1 методом ПЦР

в) исследование на ВИЧ методом ИФА

г) биохимический анализ крови

д) исследование на показатели иммунного статуса с определением уровня иммуноглобулинов при снятии с диспансерного учета

е) все перечисленное

6. Реакция Манту ребенку группы R – 75 должна проводиться:

а) независимо от БЦЖ б) 1 раз в 6 месяцев до снятия с диспансерного учета

в) ежегодно

7. Детям, рожденным от ВИЧ – инфицированных матерей не противопоказана вакцинация:

а) АКДС

б) ВГВ

в) ИПВ

г) БЦЖ

д) корь, краснуха, паротит

е) гемофильная инфекция

ж) все перечисленное

8. Продолжительность диспансерного наблюдения в поликлинике за детьми из перинатального контакта по ВИЧ – инфекции составляет:

а) 6 мес.

б) 12 мес.

в) 18 мес.

г) 24 мес.

9. Группы риска по ВИЧ-инфекции:

а) больные гемофилией

б) дети ВИЧ-инфицированных женщин

в) дети с перинатальным поражением ЦНС

г) дети, получавшие парентеральное питание

д) подростки, употребляющие наркотики внутривенно

10. Последовательность проявлений симптомов ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста:

а) лимфаденопатия

б) локализованные оппортунистические инфекции

в) генерализованные оппортунистические инфекции

11. Действия участкового врача при подозрении на гемолитический криз у ребенка:

а) лечить на дому

б) отправить на консультацию к гематологу

в) госпитализировать

12. Больным тромбоцитопенической пурпурой можно назначить все препараты, кроме:

а) АТФ.

б) Пантетонат кальция.

в) Карбоната лития.

г) окиси магния.

д) Курантила.

13. Реабилитация в поликлинике детей с железодефицитной анемией включает:

а) диету, обогащенную железом

б) витаминно – минеральные комплексы

в) препараты железа энтерально

г) физиолечение

д) ЛФК

14. Профилактические прививки детям с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после острого периода проводят:

а) через 1 мес.

б) через 6 мес.

в) через 12 мес. после острого периода по индивидуальному календарю

г) не проводят, противопоказаны

15. При каких заболеваниях отмечается синдром увеличенных лимфатических узлов, но формула крови не изменяется:

а) лимфогранулематоз

б) лимфосаркома

в) туберкулез

г) инфекционный мононуклеоз

16. Оцените анализ крови ребенка 3 лет: эр. 3,2x1012, Нв 120 г/л, ц. п. 0,9, лейкоц. 8x109, э.1%, п.2%,сегм. 32%, лимф. 56%, моноц. 10%, СОЭ 6мм/ч:

а) норма

б) гипохромная анемия

в) лейкоцитоз

г) лейкопения

17. Какому возрасту соответствует анализ крови: эр.3,6х1012, Hb 120 г/л., цп. 0,9, лейкоц.

8Х109, эозин. 1%, П. 2%, с. 31%, лимф. 57%, моноц. 12%, СОЭ 4 мм/час.

а) 1 месяц б) 2 месяца в) 12 месяцев

г) новорожденный

18. Продолжительность диспансерного наблюдения в поликлинике за детьми с гемолитической анемией составляет:

а) 12 мес.

б) 5 лет

в) до передачи во взрослую сеть

19. При диспансерном наблюдении детей с гемолитической анемией необходимо обращать внимание на синдромы:

а) анемический

б) желтухи

в) дисфункции ЖКТ

г) ЖКБ

д) спленомегалия

е) задержка роста

ж) все перечисленное

20. Санаторно – курортное лечение детям с острым лейкозом:

а) противопоказано

б) поводится при достижении полной клинико – лабораторной ремиссии не менее 1 года

21. Критерии эффективности диспансеризации детей с тромбоцитопенической пурпурой:

а) отсутствие признаков геморрагического синдрома

б) нормализация количества тормбоцитов

в) нормализация размеров печени и селезенки

г) нормализация менструального цикла у девушек - подростков

д) все перечисленное

22. Физкультурная группа, назначаемая детям с гемофилией:

а) основная

б) подготовительная

в) специальная

23. К основным путям оздоровления детей с гемолитической анемией в периоде компенсации относят все, кроме:

а) курсы желчегонных препаратов

б) курсы фолиевой кислоты

в) холецистэктомия

24. При присоединении интеркурентной инфекции у детей с тромбоцитопенической пурпурой в период ремиссии противопоказаны препараты:

а) ацетилсалициловая кислота

б) фуразалидон

в) дицинон

25. Критериями снятия с диспансерного учета детей с геморрагическим васкулитом являются все, кроме:

а) полная клинико – лабораторная ремиссия в течение 5 лет

б) отсутствие геморрагического синдрома

в) отсутствие осложнений

г) гипостенурия по пробе Зимницкого Ситуационная задача № 1.

Больной П., 10 лет, на приеме участкового врача с жалобами на появлении кровоизлияний различной величины и мелкоточечной геморрагической сыпи на различных участках тела. Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания ребенок перенес ОРВИ. При осмотре необильное носовое кровотечение из обеих половин носа, состояние ребенка тяжелое. Тяжесть обусловлена выраженным геморрагическим синдромом.

На коже туловища множественные экхимозы различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы, отмечаются кровоизлияния в слизистые оболочки глаз. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Температура тела 36,7 градусов. ЧД 24 в мин. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой медиоклавикулярной линии, умеренной резистентности. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 100 в мин.

На верхушке выслушивается нежный систолический шум, за пределы сердца не проводится.

АД 90/50 мм.рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Анализ крови: НЬ - 101 г/л, эр - 3,2х1012/л, Тr– 90 х109/л, L - 6,4х109/л, п/я - 2%, с э - 3%, л - 28%, м - 8%, СОЭ - 5 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, удельный вес - 1008, белок - нет, эпителий плоский - 2—4 в п/з, лейкоциты - 2-4 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - нет, бактерии - нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительны диагноз.

2. Определите тактику участкового педиатра.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план обследования и лечения.

Ситуационная задача № 2.

Вызов участкового врача на дом к девочке 5 лет. Жалобы родителей на необильные геморрагические высыпания на коже, повышение температуры, плохой аппетит.

Девочка заболела три недели назад, когда стала менее активной, побледнела, однако продолжала посещать детский сад. За 3 дня до вызова у нее повысилась температура до 37,8 С и появились геморрагии на коже. При осмотре состояние ребенка тяжелое, выражены бледность, вялость, недомогание, на коже ног и в области ягодиц петехиально – экхиматозная сыпь. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы размерами 1. 1,5 см, безболезненные, эластичные, подвижные. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, на верхушке – систолический шум. Живот слегка вздут, болезнен при пальпации в области печени. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, селезенка – на уровне пупка, плотная. Зев чистый, бледный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ОАК: эритроциты – 2,1.1012/л, гемоглобин – 67 г/л, тромбоциты – 20.109/л, лейкоциты – 11,2.109/л, бласты – 49%, сегментоядерные – 5%, лимфоциты – 46%, СОЭ – 62 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Тактика участкового врача педиатра

3. План обследования и лечения ребенка

4. Прогноз достижения ремиссии

–  –  –

Информационное обеспечение

1. http://elibrary.ru/defaultx.asp (Научная электронная библиотека)

– журнал

2. http://www.consilium medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum

3. http://www.internist.ru/ (всероссийская образовательная интернет-программа для врачей)

4. http://www.pulmonology.ru/ (российское респираторное общество)

5. http://www.rlsnet.ru/ (справочник лекарственных средств РЛС)

6. http://www.scsml.rssi.ru (Электронная библиотека 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова)

7. Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ - mir.ismu.baikal.ru

8. Медицинский видеопортал - MED – edu. Ru

9. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии - http: //www. pedklin.ru

10. НЦЗД РАМН - http: //www. nczd.ru

11. Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова - http: // scsml.rssi.ru

Материально-техническое обеспечение:

–  –  –

МБУЗ ГДП г. Иркутска № 6 - учебная комната, 44, 5 кв.м.; оборудована г. Иркутск ул.

доской, экраном, ноутбуком, мультимедийным проектором, (весы для Академическая, 60 новорожденных, весы медицинские с ростомером, измеритель артериального давления педиатрический, стетофонендоскоп педиатрический, облучатель бактерицидный, электротермометр)

–  –  –

Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам при патологии крови и иммунной системы Учебно-методическое пособие для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета

–  –  –

Отпечатано в ООО «Оперативная типография Вектор»

664025, г. Иркутск, ул. Степана Разина д.6, офис 106, т.:(3952) 33-63-20, 25-80-09 e-mail: dc@siline.ru



Похожие работы:

«ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 2016 Вып. 3 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ УДК 616.248 В. Н. Минеев, Т. М. Лалаева, И. И. Нестерович АдИПокИНовАя СИгНАлИзАцИя ПРИ бРоНхИАльНой АСтМе в СочетАНИИ С ИзбыточНой МАССой телА Первый Санкт...»

«О.С.Левин ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Москва «МЕДпресс-информ» УДК 616-07+08:616.899-02 ББК 56.14 Л36 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Авторы и издательство приложили все усилия, что...»

«г ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Клинические рекомендации (протокол) Москва Руководителям органов управления здравоохранением МИНИСТЕРСТВО субъектов Российской Федерации ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Ректорам государственных...»

«Доктор Адриан Касадж, Университет г. Майнц (Германия) Botiss Mucoderm — материал для трехмерной регенерации тканей Использование, показания к применению и клинические случаи ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ мощью цифрового микроскопа, показывают грубую и открыто пористую структуру коллагена, которая направляет рост клеток Mucoderm® —...»

«Bundesverband der Angehrigen psychisch Kranker e.V. (Hg.) Федеральный союз родственников лиц с психическими расстройствами (зарегистрированный союз) Психически больной. Что делать? Первичная информация для семей с...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра факу...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) «Ут...»

«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ В.Б. Мандриков, И.А. Ушакова, М.П. Мицулина ПРОГРАММА ЭЛЕКТИВНОГО КУРСА «ПУТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ СТУДЕНТОВ» ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА» УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Волгоград 2007 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДА...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российс...»

«Раздел 6. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ В этом разделе мы изложим сведения относительно наиболее рас­ пространенных и опасных состояний в аллергологии анафилактическом шоке, остром течении бронхиальной астмы, отеке Квин...»

«УДК 547.857:615.214 ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДОКЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ СУБСТАНЦИИ 9-[2-(4-ИЗОПРОПИЛФЕНОКСИ)ЭТИЛ]АДЕНИНА, ОБЛАДАЮЩЕГО ПСИХОТРОПНОЙ АКТИВНОСТЬЮ 1Петров В.И., 2Озеров А.А., 2Новиков М.С., 1Тюренков И.Н., 1Бугаева Л.И., 1Багметова В.В. Волго...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.