WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«ВСЕМИРНЫЙ БАНК ©2007 The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW Washington DC 20433 Telephone: ...»

-- [ Страница 4 ] --

Основным двигателем всех расходов на здравоохранение в стране является уровень ВВП. В соответствии с большинством оценок эластичность затрат на здравоохранение по доходу в целом едина (Гердхам и Джонсон (Gerdtham and Jonsson), 1991). Выборка стран ЕЦА и стран-компараторов, используемая в данном исследовании, подтверждает эту тенденцию. На Рисунке 6.2 показана взаимосвязь между ВВП на душу населения и общим Рисунок 6.2 Корреляция между ВВП на душу населения и общим объемом расходов на здравоохранение на душу населения, 2004 год или последний год, за который имеются данные В долларах, скорректирванных по ППС Общий объем расходов на здравоохранение на душу населения

–  –  –

объемом расходов на здравоохранение в странах, входящих в выборку. Отмечается большой разброс показателей общего объема расходов на здравоохранение, и очевидно, что по мере того, как страны становятся богаче, они тратят больше. В странах ЕЦА и в странах-компараторах не наблюдается чрезмерного или недостаточного расходования средств. Некоторые страны ЕЦА, такие как Хорватия и Турция, расходуют немного больше на здравоохранение по сравнению с уровнем доходов своих стран.

Это же относится и к некоторым странам, с которыми проводится сопоставление, как, например, Испания. Однако Таиланд, Корея и Чили тратят меньше, чем можно было бы ожидать в соответствии с их показателем ВВП на душу населения.

Государственные расходы

В Таблице 6.2 показаны государственные расходы на здравоохранение в странах ЕЦА и странах-компараторах, используя кластеризацию, описанную в разделе, посвященном моделям финансирования здравоохранения.


Среди исследуемых стран ЕЦА, в странах со средним уровнем доходов в Центральной и Восточной Европе2 применяется система Бисмарка, и там отмечается самый высокий процент расходов на здравоохранение, финансируемых из государственных источников. В странах, с которыми проводится сопоставление, в странах этой группы с более высоким уровнем доходов — Ирландии и Испании — также отмечается самая высокая доля государственных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение, но в этих странах используется система Бевериджа, а не Бисмарка. Самый низкий уровень государственных расходов характерен для стран с низким уровнем доходов в обеих группах, где наличные платежи пациентов являются основным способом финансирования. В среднем страны ЕЦА и страны-компараторы тратят одинаковый процент ВВП на здравоохранение (примерно 6,1 процента).

Анализ литературы, рассматривающей детерминанты расходов на здравоохранение, показывает, что (а) доход (представленный как ВВП на душу населения) представляется наиболее значительной объясняющей переменной; (б) возрастная структура населения является значительной переменной в некоторых исследованиях (доля населения старше 65 лет), но не во всех; (в) некоторые факторы риска в здравоохранении, в частности курение табака, проявляются как значительные и (г) институциональные характеристики также объясняют расходы на

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

224 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Таблица 6.2 Расходы на здравоохранение в странах ЕЦА и странах-компараторах, 2003 год

–  –  –

использования больничного ухода или, например, предоставление щедрых пособий). Многие страны с низким уровнем государственных расходов на здравоохранение прошли через реформы, которые ограничили страховой пакет (Корея) либо повысили частное участие за счет дополнительного страхования (Чили) или взносов пациентов (Вьетнам).

Страны, включенные в выборку, также выделяют различную долю государственного бюджета на здравоохранение. Более богатые страны в выборке выделяют значительную долю (в среднем 15,5 процента), в то время как более бедные страны обычно тратят меньшую часть государственных ресурсов на здравоохранение (10,2 процента на Украине, 10,7 процента в Уганде и 5,6 процента во Вьетнаме). Влияние моделей финансирования здравоохранения на государственные расходы на здравоохранение, выраженные как процент расходов правительства, не является очевидным.

Частные наличные выплаты

Наличные выплаты пациентов включают различные платежи, которые пациенты должны осуществлять при получении услуги, включая совместные платежи, изначальные отчисления и оплату за медицинские услуги, материалы и лекарства, не включенные в страховое покрытие. Во многих странах взятки также являются значительной долей наличных выплат пациентов, но их не так легко отразить в статистических данных. На Рисунке 6.3 показана оценочная доля наличных выплат пациентов в общем объеме расходов в странах ЕЦА и странах-компараторах. В Грузии самый высокий показатель среди исследуемых стран, где наличные выплаты составляют 76 процентов общего размера расходов на здравоохранение (см. Вставку 6.2). Наличные расходы составляют 64 процента в Армении и 59 процентов в Кыргызской Республике и Албании. Среди стран, с которыми проводится сравнение, во Вьетнаме и Уганде отмечается самая высокая доля наличных платежей пациентов, соответственно 53,6 и 52,8 процента. Наличные выплаты пациентов в Корее составляют 41,9 процента и направлены преимущественно на высокий уровень ухода (как стационарное лечение и лекарства), поскольку в Корее существует всеобщее предоставление первичного медицинского обслуживания.

Наличные выплаты пациентов часто требуются, как непосредственная мера политики правительства, направленная на сокращение излишнего спроса посредством увязывания платежей

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

226 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии

–  –  –

70% 64% 59% 59% 60% 54% 53%

–  –  –

20% 17% 14% 12% 10% 0% Источник: Европейская база данных ВОЗ «Здоровье для всех» и Мировая статистика в области здравоохранения, 2006 г..

–  –  –

Вставка 6.2 Грузия: высокие наличные расходы пациентов До внедрения реформ в секторе здравоохранения в 1995 году система здравоохранения Грузии финансировалась преимущественно из центрального бюджета.

Однако после экономического кризиса 1991 года, будучи не в состоянии выполнять свою роль в качестве единственного источника, финансирующего здравоохранение, в 1995 году правительство внедрило три дополнительных источника финансирования: систему СМС, основанную на отчислениях из заработной платы, муниципальное финансирование и официальные совместные платежи. В течение последующего десятилетия, отчасти из-за последующих экономических кризисов, правительству постоянно не удавалось достигать плановых показателей по доходам и расходам, что привело к повсеместным сокращениям расходов в бюджетах 1998, 1999 и 2000 годов, продолжающемуся накоплению значительных просроченных задолженностей в области здравоохранения, а также просроченных задолженностей по пенсиям и зарплатам и все большей зависимости финансирования сектора здравоохранения от частных выплат пациентов.

Обследование домашних хозяйств, проведенное в 1995 году, оценило частные расходы на здравоохранение на уровне почти в 272,7 миллиона лари (221,7 миллиона долларов США в 1995 годуa). С тех пор было проведено несколько национальных обследований домашних хозяйств, и размер частных расходов был определен на уровне между 65 и 87 процентов общих расходов на здравоохранение. Например, исследование, проведенное Департаментом статистики Грузии выявило, что частные платежи пациентов составляли примерно 28 долларов США на душу населения или 73 процента от общих расходов на здравоохранение. В 2000 году, в соответствии с обследованием домашних хозяйств Тбилиси, общий объем наличных расходов пациентов составил 132 миллиона лари (68 миллионов долларов США в 2000 годуб) или примерно 66 процентов от общих расходов на здравоохранение.

Одной из причин значительного объема платежей пациентов является наличие неофициальных платежей за медицинское обслуживание. После развала экономки в начале 1990-х годов неофициальные платежи стали основным источником доходов многих медицинских работников. В соответствии с реформами 1995 года, платежи за определенные медицинские услуги, не покрываемые базовым страховым пакетом (БСП), которые были бесплатными, были легализованы, и ожидалось, что официальные платежи сократят неофициальные выплаты в секторе здравоохранения. Отчасти вследствие относительно низких зарплат, неофициальные платежи продолжали дополнять фактические затраты на медицинское обслуживание в системе. Однако в некоторых выборочных медицинских программах, по которым заключались контракты и управление которыми осуществлялось на хорошем уровне, как гемодиализ, хирургия сердца и в некоторой степени охрана материнства, сообщается о сокращении неформальных платежей, а в некоторых случаях они не требуются.





В соответствии с понятием БСП все услуги, включенные в список БСП, являются или бесплатными, или частично субсидируемыми. Пациенты должны платить непосредственно больнице или врачу (или посредством частного страхования, если это применимо) за те услуги, которые не включены в БСП. Доплата остается у медицинского учреждения и используется для финансирования регулярных расходов. Однако пациенты, обычно не очень хорошо информированы о своих правах и лица, предоставляющие медицинские услуги, могут манипулировать стоимостью лечения, поскольку кампаний по информированию общественности практически не проводилось.

Ограниченность государственного финансирования и проблемы, связанные с исполнением бюджета, усугубляли проблему частных платежей пациентов. Обследования домашних хозяйств, проведенные c 1995 года, показали, что стоимость медицинского обслуживания являлась серьезным препятствием для обращения за предоставлением медицинской помощи. В Обследовании также отмечалось, что высокий процент населения занимается самолечением, что отчасти отражает реакцию домашних хозяйств на высокую стоимость медицинского обслуживания.

Большая часть наличных платежей пациентов направлена на покупку лекарств (45 процентов), затем следует госпитализация (26 процентов) и амбулаторное обслуживание (17 процентов).

Источник: Всемирный банк, 2004c.

a. Расчеты основаны на обменном курсе, при котором 1 доллар США = 1,23 лари в 1996 году (Справочник ЦРУ по странам мира).

б. Расчеты основаны на обменном курсе, при котором 1 доллар США =1,98 лари в 2000 году (Справочник ЦРУ по странам мира).

Однако высокие наличные расходы пациентов в здравоохранении указывают на неспособность объединения рисков, поскольку риски объединяются только на уровне домашних хозяйств. Одной из целей системы СМС является защита домашних хозяйств от серьезных катастрофических медицинских потрясений. Когда наличные расходы пациентов становятся важным источником доходов в системе здравоохранения или представляют собой высокий процент расходов домашних хозяйств на охрану здоровья, эта цель не может быть достигнута. Высокие наличные расходы пациентов могут оказать влияние на справедливость и доступ к медицинскому обслуживанию, удерживая бедные домашние хозяйства от обращения за медицинской помощью4.

Неофициальные платежи также являются важным элементом частных расходов пациентов. Хотя законодательство Албании предоставляет бесплатное больничное лечение всем, наличные расходы пациентов в случае госпитализации весьма значительны, а большая часть этих платежей является неофициальной оплатой услуг. Системе неформальных платежей отчасти содействует плохо разработанная политика совместных платежей, соблюдение которой не обеспечивается должным образом (Всемирный банк, 2006e). Действующая система совместных платежей размывает различие между официальными и неофициальными платежами. Например, если пациенту необходимо определенное лечение, а соответствующих материалов в данном лечебном учреждении нет, то пациенту могут предложить купить свои собственные материалы или возместить стоимость этих лечебных материалов лечащему врачу или медицинской сестре. Некоторые могут воспринять это как неформальный платеж.

Опыт Кыргызской Республики показывает, что неформальные платежи можно сократить, если проблема решается как часть общей реформы финансирования сектора здравоохранения. Все государственные ресурсы, выделяемые на здравоохранение — государственный бюджет, бюджет местного органа власти и медицинское страховое финансирование, теперь объединяются в Фонд медицинского страхования (ФМС), который стал единственным закупщиком медицинских услуг.

Базовый страховой пакет, покрывающий первичное медицинское обслуживание посредством семейных врачей, с которыми ФМС заключил контракты, предоставляется бесплатно всему населению. Те, кто платит взносы в ФМС, имеют право на более низкие доплаты и покрытие расходов на лекарства для амбулаторного лечения. Реформа также внедрила систему

Здравоохранение 229

совместных платежей при стационарном лечении. Поступления собираются и остаются в больнице, которая затем может использовать их в соответствии с определенными нормативами.

Кроме того, ФМС предоставляет освобождение от платежей или сниженные размеры совместных платежей тем, кто охвачен ФМС, включая уязвимые группы населения с низким уровнем доходов. Благодаря предоставлению официального статуса этим платежам доходы больницы из этого источника подлежат нормативному регулированию, предусмотренному политикой управления.

Предварительный анализ влияния этих мер политики показывает, что, несмотря на то, что общий объем платежей пациентов не сократился, доля пациентов, которые знают, какая сумма должна быть выплачена для использования больницами, увеличилась втрое, наличные расходы пациентов на медицинские препараты и материалы для больничного лечения сократились более чем на 90 процентов, а неофициальные платежи персоналу больниц сократились на 70 процентов (Всемирный банк, 2006e).

Расходы на здравоохранение и результаты деятельности по охране здоровья Одним из интересных вопросов для разработчиков политики в области здравоохранения является вопрос о том, приводят ли дополнительные расходы на здравоохранение к улучшению результатов деятельности по охране здоровья. В разделе, представленном ниже, описываются модели расходования средств в здравоохранении, а также результаты деятельности по охране здоровья в исследуемых странах ЕЦА и странах, с которыми проводится сопоставление, с точки зрения как механизмов финансирования, так и государственных расходов. В данном разделе также анализируется литература и делаются выводы относительно взаимосвязи между расходами на здравоохранение и результатами деятельности по охране здоровья.

Имеет ли значение метод финансирования?

В странах ЕЦА и странах-компараторах отмечаются удивительно схожие средние результаты деятельности по охране здоровья.

Однако эти средние показатели скрывают значительные межгрупповые различия. Детская смертность, например, составляет 22,3 на 1000 живорожденных детей в странах ЕЦА и 19,7 в странах, с которыми проводится сравнение, но в странахкомпараторах этот показатель колеблется от 81 (в Уганде) до 4 (в

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

230 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Испании), а в странах ЕЦА от 58 (в Кыргызской Республике) до 6 (в Хорватии). Аналогичное явление наблюдается с другими показателями результатов деятельности по охране здоровья.

Показатели продолжительности здоровой жизни близки для двух групп (65,0 лет в странах ЕЦА и 65,2 года в странахкомпараторах для женщин), но в странах ЕЦА этот показатель колеблется от 69,4 года (в Словацкой Республике и Хорватии) до 58,4 года (в Кыргызской Республике), в то время как в странах, с которыми проводится сравнение, он достигает 75,3 года в Испании и лишь 43,7 года в Уганде.

Страны, представленные в Таблице 6.3, были сгруппированы в соответствии с теми финансовыми механизмами, которые превалируют в их странах, как это было описано в разделе, посвященном моделям финансирования здравоохранения.

Литература о взаимосвязи между результатами деятельности по охране здоровья и организационными структурами финансирования здравоохранения очень ограничена. Фигуэрас и др. (Figueras et al.) (2004) сравнивают результаты деятельности систем СМС в странах Западной Европы с результатами деятельности систем, основанных на финансировании из налоговых поступлений в том же регионе. Они анализируют три показателя: результаты, равенство и удовлетворенность пациентов соответствием системы здравоохранения их требованиям. По результатам деятельности в области охраны здоровья они не обнаружили какой-либо явной модели, различающей систему СМС от системы, финансируемой из налоговых поступлений. Например, средняя продолжительность жизни в выборке стран с СМС составляет 78,6 года в сравнении с 78,1 года в системе, финансируемой из налоговых поступлений.

Различие в продолжительности здоровой жизни между этими двумя группами также незначительно —70,4 года в системе СМС против 69,9 года в системе, финансируемой из общих налогов.

Другие показатели, например стандартизированные коэффициенты смертности (СКС) «в условиях, подлежащих лечению»5, дают схожие результаты. Но они приходят к выводу, что системы СМС, хотя и несколько менее равноправные, но лучше удовлетворяют потребности пациентов.

Баеза и Пакард (Baeza and Packard) (2006) рассматривают страны Латинской Америки и обнаруживают некоторые различия в результатах деятельности по охране здоровья в странах с различными стратегиями финансирования здравоохранения, но эти различия больше связаны с внутренними институциональными и функциональными характеристиками, Здравоохранение 231 Таблица 6.3 Модели финансирования здравоохранения и состояние здоровья населения

–  –  –

Источник: Данные ВОЗ.

Примечание:

- = Данные отсутствуют.

нежели с тем, является ли система финансирования системой Бисмарка или Бевериджа. Продолжительность здоровой жизни для мужчин и женщин в кластере стран с системой Бисмарка в странах ЕЦА выше, чем в других двух группах региона, но обратная модель выявляется в странах группы, с которой проводится сопоставление, где в странах, относящихся к кластеру с системой Бевериджа, результаты лучше, чем в других группах.

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

232 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии В целом очевидно, что в более богатых странах результаты лучше вне зависимости от тех механизмов финансирования здравоохранения, которые они используют. Однако как в странах ЕЦА, так и в странах-компараторах результаты деятельности по охране здоровья значительно хуже там, где наличные выплаты пациентов являются основным источником финансировани.

Необходимо учесть важные оговорки при обсуждении результатов деятельности по охране здоровья и их взаимосвязи с расходами на здравоохранение или финансированием здравоохранения, включая выбор показателей результатов и взаимосвязь между результатами и вводимыми ресурсами. Два показателя — детская смертность и материнская смертность — могут играть важную роль в сравнительных исследованиях систем здравоохранения и являться базовыми показателями для мониторинга и оценки изменений. Однако определения этих переменных могут различаться. Некоторые страны ЕЦА попрежнему используют определение уровня детской смертности, которое использовалось в бывшем Советском Союзе, в соответствии с которым показатель гораздо ниже, чем при использовании определения Всемирной организации здравоохранения (Андерсон и Сильвер (Anderson and Silver), 1986; Всемирный банк, 2004g). Более того, эти показатели отражают влияние различных факторов, которые способствуют хорошему здоровью, кроме непосредственно охраны здоровья, включая чистую воду, хорошее питание и положительный образ жизни. Следовательно, хороший результат нельзя объяснять исключительно результатами деятельности системы здравоохранения6.

Имеет ли значение уровень государственных расходов?

–  –  –

Источник: Европейская база данных ВОЗ «Здоровье для всех» и Мировая статистика в области здравоохранения, 2006 г.

государственными расходами на здравоохранение и другими показателями результатов, такими как показатель ожидаемой продолжительности жизни, скорректированный с учетом тех лет жизни, которые человек прожил в состоянии полного здоровья, отражают такой же характер.

Сильная взаимосвязь между расходами и результатами может скрывать другие факторы, имеющие самое непосредственное влияние на результаты. Фактически общее мнение по этому вопросу состоит в том, что государственные расходы на здравоохранение имеют очень ограниченное влияние на результаты деятельности по охране здоровья после контроля за другими факторами. Филмер и Притчет (Filmer and Pritchett) (1999), например, используют группу из различных стран для рассмотрения влияния государственных расходов в здравоохранении на детскую смертность (детей младше 5 лет) и младенческую смертность. Они установили, что влияние государственных расходов на здравоохранение довольно незначительно, в то время как другие факторы, такие как доход на душу населения, неравенство в распределении доходов и образование женщин, являются гораздо более важными

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

234 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии детерминантами. Они указывают, по крайней мере, на три переменные, которые влияют на эту взаимосвязь: (а) институциональный потенциал; (б) взаимосвязь между государственными и частными структурами, предоставляющими услуги (поскольку при определенных условиях расширение государственных услуг может вытеснять частные услуги, в результате чего общий объем услуг остается неизменным), и (в) изменения в спросе на медицинские услуги в результате дополнительного финансирования сектора здравоохранения7.

Общее мнение состоит в том, что государственные расходы на здравоохранение и результаты деятельности по охране здоровья связаны слабо. Балдачи и др. (Baldacci et al.) (2004) показывают, что рост расходов на здравоохранение на 1 процентный пункт ВВП связан с повышением уровня выживания детей младше пяти лет на 0,2 процентных пункта. В то же время вопросы управления оказывают непосредственное влияние на эту взаимосвязь. Филмер, Хаммер и Притчет (Filmer, Hammer, and Pritchett) (2000) утверждают, что, возможно, государственные расходы оказывают незначительное влияние, поскольку эффективность правительства, предоставляющего услуги, низка.

В Отчете о мировом развитии, 2004 (Всемирный банк, 2004g) высказывается мнение о том, что эффективность (организация и распределение расходов) и продуктивность (возможности и управление) государственных расходов являются теми вопросами, которые формируют взаимосвязь между государственными расходами на здравоохранение и результатами деятельности по охране здоровья.

Представленное выше обсуждение методов финансирования сектора здравоохранения и уровня государственных расходов на здравоохранение сосредоточено преимущественно на лечебных услугах в системе здравоохранения. Однако общественное здравоохранение также может играть роль в определении результатов деятельности по охране здоровья. Масштабы общественного здравоохранения очень широки - от общественных кампаний по борьбе с курением и алкоголизмом до обеспечения выполнения требований закона об использовании ремней безопасности, образования общественности по вопросам профилактики ВИЧ-СПИДа и оказания услуг по иммунизации.

Хотя эффективность затрат профилактической деятельности в общественном здравоохранении хорошо известна, было проведено несколько исследований по изучению взаимосвязи или казуальности между различными методами финансирования здравоохранения и расходами правительства на общественное здравоохранение, будь то уровень расходов на общественное Здравоохранение 235 здравоохранение или результаты деятельности по охране здоровья. Разработчики мер политики должны поощрять проведение большего количества исследований и обсуждений мер политики по этой теме.

Реформы мер политики, направленных на повышение эффективности и улучшение управления Поскольку суммы средств, расходуемых правительством на здравоохранение, в лучшем случае также важны, как и то, каким образом эти средства расходуются, «механизмы воздействия»

финансирования на результаты и предоставление услуг чрезвычайно важны для определения эффективности предоставления услуг. Организация предоставления услуг, механизмы мониторинга и подотчетности играют очень важную роль в определении качества ухода и доступности услуг.

Механизмы предоставления услуг не зависят от моделей финансирования, поскольку надежные механизмы предоставления услуг в системах, финансируемых из общих налогов, могут быть заимствованы из систем медицинского страхования и наоборот. Кроме того, СМС не лучше и не хуже систем, финансируемых из общих налогов, с точки зрения результатов деятельности по охране здоровья.

Показатели эффективности

Многие страны ЕЦА провели структурные реформы в своих системах здравоохранения с целью улучшения результатов и достижения финансовой устойчивости. Однако после десятилетия проведения реформ некоторые из них не достигли своих целей, а многие реформы, направленные на повышение эффективности, не привели к сдерживанию затрат. В некоторых странах, как, например, в Хорватии, очень хорошие результаты деятельности по охране здоровья, но государственные расходы на здравоохранение выше средних, и некоторые утверждают, что они нерациональны. Другие страны, как, например, Грузия, расходуют очень мало средств на здравоохранение, и результаты там хуже средних. Это ясно видно из Рисунка 6.5, где нормированный показатель качества здравоохранения по странам ЕЦА и странам-компараторам расположен в зависимости от государственных расходов на здравоохранение. Показатель качества является средним арифметическим пяти показателей результатов: продолжительности здоровой жизни мужчин и

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

236 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии

–  –  –

-3.5

-1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

–  –  –

Источники: Данные ВОЗ и Всемирного банка.

женщин, уровня детской смертности, нормы иммунизации от дифтерии, коклюша и столбняка и СКС от рака шейки матки.

Страны разделены на четыре квадранта. Польша и Хорватия — в верхнем правом квадранте — расходуют больше всего средств и их показатели лучше; Армения, Грузия и Кыргызская Республика — в нижнем левом квадранте — тратят меньше средств и их показатели хуже; а страны в верхнем левом квадранте — как Чили — тратят меньше средств, но их показатели лучше8.

На Рисунках 6.6 и 6.7 представлены баллы эффективности вводимых ресурсов для продолжительности жизни при рождении и иммунизации АКДС, рассчитанные с использованием большой выборки стран9. Херрера и Панг (Herrera and Pang) (2005) определяют эффективность как расстояние между наблюдаемыми сочетаниями затрат-результатов и границей эффективности, определяемой как максимально достижимый результат для данного уровня затрат, и рассчитывается для нескольких показателей результатов в области образования и здравоохранения с использованием двух различных методологий.

Три наиболее эффективные страны в выборке относятся к странам-компараторам: Чили, Корея и Таиланд. У них более Здравоохранение 237 Рисунок 6.6 Баллы эффективности вводимых ресурсов для продолжительности жизни при рождении

–  –  –

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Источник: Херрера и Панг (Herrera and Pang), 2005 г.

–  –  –

высокие баллы эффективности при использовании различных методов и показателей результатов. Из исследуемых стран ЕЦА самые высокие баллы у Албании, Украины и Кыргызской Республики. Это именно так, несмотря на отмеченные несколько более низкие результаты деятельности по охране здоровья, особенно в Кыргызской Республике. Высокий относительный балл получен в значительной степени вследствие низкого уровня расходов. Для этих стран чрезвычайно важно расширить расходы по направлению к границе эффективности. Самые низкие баллы эффективности отмечаются в таких странах, как Хорватия, Словацкая Республика и Польша, где результаты хорошие, но высокие расходы. Херрера и Панг (Herrera and Pang) (2005) приходят к выводу о том, что размер государственных расходов и доля услуг, финансируемых из государственных средств, отрицательно связаны с баллами эффективности.

Для повышения до максимума отдачи и результатов при имеющихся ресурсах требуются скоординированные меры политики для управления спросом и предложением услуг в области здравоохранения, улучшения распределения финансирования для здравоохранения, а также повышения подотчетности учреждений, предоставляющих услуги, и надзорных органов. Как будет отмечено далее в этой главе, как в странах ЕЦА, так и в странах-компараторах существует большое разнообразие видов и объемов вводимых ресурсов, используемых для получения определенных результатов, а также разнообразных форм ассигнования ресурсов для различных уровней здравоохранения. В исследуемых странах из других частей света был внедрен ряд реформ для решения этих вопросов, включая сокращение системной раздробленности при объединении рисков, создание необходимой системы стимулов для страховщиков и учреждений, предоставляющих медицинские услуги, корректировка предложения услуг, усиление мониторинга и подотчетности, а также обеспечение всеобщего доступа к базовой медицинской помощи.

Механизмы оплаты и стимулы для учреждений, предоставляющих медицинские услуги

–  –  –

характерен для многих стран ЕЦА, что приводит к высоким расходам. Согласно Лангенбруннеру и Уали (Langenbrunner and Wiley) (2002), показатель направления на больничное лечение в начале 1990-х годов составлял в бывшем Советском Союзе около 25–30 процентов по сравнению с 8,6 процента в Великобритании и 5,2 процента в Соединенных Штатах.

Показатели количества пациентов, поступивших на больничное лечение, как процент населения также были относительно велики. Изменение механизмов оплаты как для врачей первичной медицинской помощи, так и для больниц является одним из способов создания стимулов для сокращения числа ненужных направлений в больницы и перемещения ресурсов из больниц на первичную медицинскую помощь. Оплата врачам первичной медицинской помощи складывается из платежей в расчете на одного человека (для контроля расходов) и платы за предоставленные услуги (для стимулирования внедрения определенных процедур или профилактической деятельности), а регулирующие органы устанавливают максимальное число разрешенных направлений в больницы и штрафы за необоснованные направления сверх установленного числа. Успешность внедрения этих мер в ЕЦА была различной отчасти в связи с тем, что изменения были внедрены совсем недавно или не были внедрены полностью. В Таблице 6.4 представлен список преобладающих механизмов финансирования больниц в выборке стран ЕЦА.

Многие страны также внедрили изменения в механизмах платежей больницам с целью повышения эффективности расходов в больницах. Наиболее популярными моделями платежей, направленных на минимизацию затрат, являются системы классификации больных по группам на основе Таблица 6.4 Преобладающие механизмы финансирования больниц в выборке стран ЕЦА

–  –  –

Вставка 6.3 Внедрение системы оплаты на базе объединения больных в группы на основе типологии заболеваний Корея.

До 1997 года медицинские учреждения Кореи оплачивались на основе системы оплаты за предоставленные услуги. Это вызывало некоторые искажения, как, например, рост общего числа процедур и объемов платежей пациентов, несмотря на дополнительное покрытие страхового пакета, которые происходили в результате смещения предлагаемых процедур в направлении тех процедур, которые не были покрыты страхованием и, следовательно, оплачивались выше (например, Корея занимала третье место в мире по числу рентгеновских компьютерных томографов, а число родов путем кесарева сечения возросло с 6 процентов в 1985 году до 43 процентов в 1999 отчасти вследствие того, как медицинским учреждениям платили за эти услуги).

Для сокращения искажений в предоставлении специализированных услуг в 2001 году была внедрена ресурсная шкала относительных стоимостей, в соответствии с которой процедуры оценивались в зависимости от их относительной сложности и стоимости, а оплата осуществлялась в зависимости от ресурсов, необходимых для предоставления этих услуг. Задача состояла в том, чтобы не поощрять чрезмерное предоставление определенных услуг некоторыми медицинскими учреждениями определенной специализации. В 1997 году правительство начало пилотный проект по внедрению системы ГТЗ в 54 медицинских учреждениях, расширив его на втором году до 132 учреждений, а в третьем до 798. Первоначальное введение ГТЗ поддерживалось общим ростом платежей учреждениям, предоставляющим медицинские услуги, поскольку платеж в соответствии с системой ГТЗ был в среднем примерно на 23,8 процента выше, чем сопоставимая регулируемая плата за услугу. Пилотный проект охватывал девять категорий заболеваний и 25 кодов ГТЗ, в зависимости от серьезности заболевания и возраста пациента, и на его долю приходилось 25 процентов случаев госпитализации. Первоначальная оценка системы показывает, что затраты на медицинское обслуживание сократились в среднем на 8,3 процента, а средняя продолжительность пребывания в стационаре сократилась на 3 процента. Внедрение системы ГТЗ также привело к 30процентному сокращению использования антибиотиков при стационарном лечении, среднему количеству анализов и посещений амбулаторных больных. Общий опыт использования платежей в соответствии с ГТЗ оказался положительным. Расходы на медицинское обслуживание для определенной базы диагнозов сократились в среднем на 8,3 процента, а средняя продолжительность пребывания в стационаре сократилась на 3 процента в тех учреждениях, которые участвовали в данном проекте (Квон (Kwon), 2003 г.).

(см. продолжение) Здравоохранение 241 Вставка 6.3 (продолжение) Ирландия. Ирландия была одной из первых стран Европы, которая внедрила ГТЗ для оплаты за стационарное обслуживание (в 1993 году). Больницы работают в рамках общих бюджетных расходов, которые корректируются в соответствии с типологиями заболеваний. Часть бюджета больницы основана на корректировках по группам типологий заболеваний. Дополнительные средства, полученные в результате этого процесса, могут быть использованы по усмотрению больниц. В больницах, из которых выписывается более 5000 пациентов в год, 20 процентов бюджета на стационарное лечение определяется на основе типологии заболеваний, а 80 процентов рассчитывается на основе исторических затрат. Больницы классифицируются в соответствии с теми специалистами, которые в них работают, а также с уровнем преподавания. Запланировано, что к 2007 году примерно 50 процентов бюджета больниц будет определяться на основе типологии заболеваний. С 1980 года количество стационарных больничных коек сократилось на 21 процент, число госпитализаций возросло примерно на 6 процентов, а средняя продолжительность пребывания в стационаре сократилась примерно на одну треть. Тем временем амбулаторная деятельность возросла на 40 процентов за тот же период. Количество койко-дней возросло с 284 в 1990 году до 721 в 2000-м, а количество пациентов, выписанных из больниц, в соответствии с количеством дней лечения возросло со 124.769 в 1990 году до 324.504 в 2000-м. (Уайли (Wiley), 2005 г.).

Испания. Хотя каждый автономный регион Испании может определять свой подход, в целом больницы финансируются на основе общего бюджета, определяемого на основе исторических затрат, ежегодно корректирующегося по таким факторам, как инфляция и изменения в предоставлении услуг. Корректировки по видам деятельности все более активно применяются в бюджетном процессе. С 1997–1998 годов несколько региональных систем осуществляют корректировки на основе типологии заболеваний. Например, 30 процентов бюджета на стационарное лечение в Каталонии определяется на основе ГТЗ, в то время как в Валенсии используется сочетание финансирования из расчета на одного человека и ГТЗ (Лангенбруннер и Уали (Langenbrunner and Wiley), 2002 г.). Виды деятельности, которые являются особенно сложными (например трансплантация), дорогими (например диализ), или которые считаются приоритетными из-за длинных списков ожидания (например основные амбулаторные операции), остаются за пределами системы, основанной на типологии, при составлении бюджета, и расходы на эти виды деятельности рассчитываются отдельно. Стоимость лечения по этим категориям добавляется к общей деятельности по типам заболеваний для получения общего будущего бюджета для каждой больницы.

Источник: Авторы на основе работ Квона (Kwon) (2003), Уайли (Wiley) (2005) и Лангенбрюннера и Уайли (Langenbrunner and Wiley) (2002 г.).

Управление Управление является широким понятием, которое включает общую возможность правительства управлять услугами и механизмами мониторинга и надзора за различными учреждениями в целях обеспечения подотчетности. В различных исследованиях делались попытки увязать переменные управления с результатами деятельности сектора здравоохранения, определенные в соответствии с результатами и отдачей. Уагстафф и Клэсон (Wagstaff and Claeson) (2004) используют индекс Оценки институтов и политики страны (ОИПС) как показатель надлежащего управления и приходят к выводу, что эластичность результатов деятельности по охране здоровья по отношению к расходам зависит от индекса ОИПС в

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

242 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии данной стране. Разница заключается в том, что расходы оказывают большее влияние на результаты деятельности по охране здоровья в странах, где управление лучше: например, при индексе ОИПС, равном 4 — при одном стандартном отклонении выше среднего — 10-процентное увеличение доли ВВП на государственные расходы в области здравоохранения приводит к 7,2-процентному сокращению уровня материнской смертности, а при индексе ОИПС ниже 3 повышение расходов не оказывает статистически значимого влияния на показатели охраны здоровья. Аналогичным образом Раджкумар и Сваруп (Rajkumar and Swaroop) (2002 г.) приходят к выводу о том, что государственные расходы на здравоохранение сокращают показатели как детской, так и младенческой смертности в странах с надлежащим управлением, и становятся еще более эффективными по мере сокращения уровня коррупции.

Слабое управление в системе здравоохранения в странах ЕЦА очевидно по нескольким причинам. Во-первых, это преобладание неофициальных платежей. Неофициальные платежи создают стимулы для тех, кто предоставляет услуги, дискриминировать пациентов в соответствии с их возможностью платить, что подрывает качество и доступ к медицинской помощи тех, кто не может заплатить ожидаемую взятку. Дополнительные транзакции и отсутствие транспарентности также могут сократить общую эффективность предоставления услуг.

Кроме того, во многих странах ЕЦА практика закупок и выписывания лекарств и медицинского оборудования несовершенна. Это чрезвычайно важный вопрос для государственных финансов, поскольку распространение медицинских технологий и расходы на лекарственные препараты могут быстро увеличить расходы на здравоохранение. При смещении акцента со стационарного лечения на амбулаторное, а также с лечения инфекционных заболеваний на лечение хронических заболеваний спрос на фармацевтические препараты, вероятно, будет с годами продолжать расти. Например, общий объем расходов на лекарственные препараты в странах ОЭСР увеличился в среднем на 32 процента в период с 1998 года по 2003 год, а его рост превысил рост общего объема расходов на здравоохранение в этот период в большинстве стран ОЭСР11. В Словацкой Республике расходы на лекарственные препараты значительно возросли в период с 1995 года по 2002 год и составили 32 процента от общего объема расходов на здравоохранение в 2002 году. Доля расходов на лекарства в Польше возросла с 13,7 процента в 1999 году до 19,6 процента в 2003 году. Эти высокие расходы на лекарственные препараты Здравоохранение 243 явились результатом изменения как цен, так и объемов переменные, на которые влияют как показатели снабжения (как, например, виды имеющихся в наличии лекарств, степень конкуренции и транспарентности, а также качество регулирования), так и показатели спроса (старение населения, асимметричность информации о ценах на лекарства и наличии лекарств, а также неинформированность потребителей о современных видах лечения). Разнообразные решения были использованы для сдерживания темпов роста расходов на лекарственные препараты, и по крайней мере три меры связаны с улучшением управления: (a) более транспарентные системы закупок лекарств; (б) правильные стимулы у тех, кто предоставляет услуги, при определении медицинского диагноза и назначении лекарств, а также (в) траспарентная система выдачи рецептов.

Словацкая Республика провела успешную реформу своей фармацевтической политики, которая охватывала вышеупомянутые вопросы. Среди прочих мер страна (а) внедрила фиксированную плату за выписывание рецепта в целях ограничения ненужного спроса; (б) установила фиксированный коэффициент возмещения цены в случае снижения цены после категоризации12; (в) предусмотрела требование к страховым компаниям выплачивать возмещения пациентам на основе самой низкой цены в каждой терапевтической категории (определенной на основе требований дневной дозы и опубликованной в широко распространяемом справочнике, при этом требуется, чтобы аптеки объясняли возможность замены на другие имеющиеся лекарства, а также различные доплаты, которые необходимо делать пациентам в связи с этим); (г) открыли конкуренцию среди компаний, предоставляющих лекарственные препараты (проводимую в Интернете, с тем чтобы участники тендеров имели полную информацию о ценах, предложенных их конкурентами); (д) заменили персоналии Комиссии по категоризации, которая определяла размер доплаты, необходимой для получения процедур и лекарств, в пользу экономистов, нежели врачей, и (е) повысили частоту категоризации лекарств от одного до четырех раз в год (Шавла (Chawla), 2005 г.).

Последняя область, где можно было бы улучшить методы руководства в области здравоохранения, это управление и подотчетность предоставления медицинских услуг.

Недостаточное руководство и мониторинг наблюдаются на различных уровнях. Фонды медицинского страхования могут не осуществлять мониторинг деятельности больниц или не контролировать затраты. Больницы могут не быть

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

244 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии непосредственно подотчетны за сохранение сбалансированного бюджета. Часто не обращается внимания на качество предоставляемых услуг. Кроме того, медицинские учреждения в странах ЕЦА часто управляются врачами, у которых гораздо меньше опыта в вопросах менеджмента, включая финансовые вопросы, вопросы учета и хозяйственную деятельность.

Просроченные задолженности в секторе здравоохранения продолжают расти в большинстве стран ЕЦА, при этом исследуемые страны из других регионов мира успешно провели реформы по улучшению транспарентности. Во Вставке 6.4 описываются реформы CENABAS в Чили и разделение между назначением и отпуском лекарств по рецепту в Корее.

Доступ к здравоохранению

Одной из центральных задач хорошо функционирующей системы здравоохранения является гарантирование доступа всего населения как минимум к базовому пакету услуг. Многим странам ЕЦА оказалось довольно трудно достичь этой цели. В Албании, например, только 33 процента людей, которые, как было выявлено, заболели и обратились за медицинской помощью13. В Грузии 43 процента тех, кто, согласно данным, заболел, обратился за медицинской помощью в 2001 году, а в Армении - лишь 29,5 процента. Некоторые страны, с которыми проводится сравнение, достигли полного охвата благодаря различным мерам, но для достижения этой цели потребовалось много времени.

В отличие от этого, все население Кореи в настоящее время охвачено медицинским страхованием риска медицинского заболевания, или системой Национального медицинского страхования, программой СМС, финансируемой за счет обязательных взносов, или Программой медицинской помощи (ПМП), программой социальной помощи неимущим слоям населения, финансируемой из средств общих налогов. Пособия в обеих программах идентичны, и все пациенты, за исключением бенефициариев ПМП, должны осуществлять довольно значительные выплаты за свое лечение (Таблица 6.5)14.

Пример Таиланда также является показательным. Там в течение определенного времени, начиная с 1975 года, было осуществлено расширение охвата населения. До введения всеобщего охвата медицинским страхованием, четыре Здравоохранение 245 Вставка 6.4 Чилия и Корея: улучшение управления Чили: Реформа ЦОСЧ В период с 1995 по 1998 годы Центральный орган по вопросам снабжения Чили (ЦОСЧ) был преобразован из правительственного органа по снабжению, финансируемого из бюджета, в самофинансируемую закупочную организацию, являющуюся посредником между зонами медикосанитарного обслуживания (ЗМСО) и частными поставщиками. В ходе этой реформы ЦОСЧ разработал компьютеризированный аукционный процесс предложения цен среди участников аукциона с целью снижения закупочных цен. ЦОСЧ также создал консультативные службы для ЗМСО и больниц в целях повышения их возможностей по осуществлению закупок, накопления запасов и финансового управления. Кроме того, ЦОСЧ создал информационную и коммуникационную сеть между ЗМСО и основными больницами. В результате этого ЦОСЧ смог на 50 процентов рационализировать свои складские запасы, на 11 процентов снизить транспортные расходы, на 10 процентов рационализировать запасы и на 12 процентов сократить персонал. Время реагирования сократилось вдвое, а транспарентность и подотчетность улучшились благодаря компьютеризированному процессу представления предлагаемой цены. Перед ЦОСЧ стоят проблемы определения объема закупаемых товаров и необходимого охвата учреждений первичной медицинской помощи.

Корея: реформа по разделению До июля 2000 года в Корее роль врача в назначении лекарств и роль фармацевта по отпуску лекарств не были разделены. Врачи могли отпускать лекарства в клиниках, а аптеки могли продавать некоторые лекарства без рецепта врача. Врачи и аптеки конкурировали друг с другом в получении маржи прибыли от лекарств. Выписывание лекарств было одним из важных источников дохода врачей, и у врачей были стимулы выписывать слишком много лекарств. Для сокращения чрезмерного использования лекарственных препаратов и повышения подотчетности за выписываемые рецепты Корея, начиная с 1999 года, начала проводить реформу по разделению роли врача в выписывании лекарств и роли аптек по отпуску лекарств. Реформа вызвала несколько забастовок врачей, поскольку их доходы сократились; эти проблемы были решены посредством дополнительного повышения платы за медицинское обслуживание в качестве компенсации за потерю дохода. Общий результат разделения оказался положительным, поскольку он способствовал профессиональной специализации врачей и фармацевтов, позволил сократить количество недолжных назначений лекарств и создать возможности для лучшего информирования потребителей.

Источники: Всемирный Банк, 2000 г.; ОЭСР, 2003 г.

раздельные программы охватывали различные группы населения. Правительство, избранное в 2001 году, начало проведение реформы финансирования здравоохранения и внедрение всеобщего медицинского страхования. Программа всеобщего страхования (ПВС) заменила государственные программы материальной помощи и добровольные карты медицинского страхования и объединила всех незастрахованных лиц в рамках одной программы. ПВС финансируется исключительно из средств поступлений от общих налогов.

Программа медицинского страхования государственных служащих и программы социального обеспечения существуют, как и прежде. Остались три системы: обязательное медицинское страхование для работников официального сектора экономики,

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

246 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Таблица 6.5 Доплаты за услуги, покрываемые Национальным медицинским страхованием в Республике Корея

–  –  –

В течение последнего десятилетия расходы, выраженные как процент ВВП, остались относительно стабильными.

Избыточные мощности в предоставлении медицинских услуг Существующая избыточная больничная инфраструктура в большинстве стран ЕЦА является наследием советского периода.

Несоразмерное число больничных коек вызвало утечку государственных ресурсов в секторе здравоохранения и явилось симптомом структурных проблем в предоставлении услуг в области здравоохранения. Большие мощности одновременно с продолжительной длительностью стационарного лечения и низким коэффициентом заполнения больниц привели к значительным постоянным затратам в системе. Чрезмерные мощности также поддерживают систему, которая лечит многие заболевания стационарно, когда современные технологии позволяют проводить амбулаторное лечение при меньших затратах.

Реформы, предусматривающие закрытие государственных больниц или сокращение больничных коек, высвободили бы значительные ресурсы, но они чрезвычайно непопулярны. Во многих странах ЕЦА наблюдались тенденции сокращения числа больничных коек (Рисунки 6.8 и 6.9), как и в большинстве стран Западной Европы. Однако среднее количество больничных коек в ЕЦА все еще гораздо выше, чем в странах из других регионов мира, с которыми проводится сопоставление, как это показано в Таблице 6.6. В исследуемых странах ЕЦА имеются 54 больничные койки на 10 000 жителей, в то время как в исследуемых странах из других регионов этот показатель равен

38. На Украине самая высокая плотность больничных коек, которая составляет 87 на 10 000 жителей, за ней следует Словацкая Республика, где этот показатель равен 70 больничным койкам на 10 000 человек.

Грузия добилась значительного прогресса в сокращении своего больничного сектора. В 1970-х и 1980-х годах в Грузии было построено много больниц и поликлиник, преимущественно по военным причинам, вследствие стратегического расположения страны. К 1990 году в Грузии было 384 больницы, примерно

1.400 поликлиник и амбулаторий, а также 53039 больничных коек. Хотя здравоохранение было в значительной степени сосредоточено на стационарном лечении, коэффициент заполнения составлял примерно 50 процентов, а в некоторых больницах он был настолько низок, что составлял лишь 10 процентов. Правительство Грузии начало ряд реформ,

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

248 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии

–  –  –

Источник: Базы данных ВОЗ и ОЭСР, 2005 г.

Примечание:

- = Данные отсутствуют.

направленных на сокращение количества больниц до более управляемого числа, а также на изменение структуры собственности и финансовых механизмов. На первом этапе реформы больничного сектора была изменена структура собственности, и каждая больница стала ответственной за финансирование текущих расходов за счет контрактов с государственными закупщиками и платных услуг. Было предусмотрено, что этот процесс заставит убыточные больницы закрыться. Хотя было отмечено некоторое сокращение мощностей в связи с закрытием некоторых больниц и сокращением штатов, в результате реформ не удалось сократить имеющиеся мощности в ожидаемых объемах. В 1999 году Грузия разработала план рационализации больничного сектора. В данной реформе было два ключевых элемента: (a) внедрение выборочных контрактов с пациентами на предоставление стационарных услуг и (б) создание Фонда реструктуризации больниц для официального сокращения излишних больничных мощностей в соответствии с генеральным планом.

Реструктуризация больниц началась в 2000 году в соответствии с генеральным планом, в котором было определено, какие

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

250 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии больницы должны остаться, а какие должны быть закрыты или приватизированы17. С начала 1990-х годов число больниц в Грузии сократилось на 109, но для достижения намеченного показателя по закрытию больниц в соответствии с генеральным планом в течение последующих двух этапов, которые должны быть завершены к 2010 году, необходимо закрыть или объединить еще 174 больницы (Всемирный банк, 2004c).

Адаптация к старению населения

Финансирование и предоставление услуг пожилому населению является все более серьезной проблемой систем здравоохранения во всем мире. Однако показатели точного влияния старения на расходы на здравоохранение по-прежнему остаются темой дискуссий. Некоторые исследователи приходят к выводу о том, что старение населения оказывает давление на расходы в области здравоохранения, в то время как другие придерживаются мнения о том, что люди становятся здоровее по мере старения, по крайней мере при высоком уровне доходов, что улучшает влияние на расходы в области здравоохранения. Готтрет и Шайбер (Gottret and Schieber) (2006) прогнозируют изменение со временем общего объема расходов на здравоохранение в результате изменения как числа людей, так и возрастного и полового состава населения. Ожидается, что в период с 2005 по 2025 год общий объем расходов на здравоохранение в ЕЦА возрастет на 14 процентов, при этом 1 процентный пункт будет вызван ростом населения, а 13 процентных пунктов явятся результатом изменения возрастной и половой структуры.

Учитывая, что половая структура довольно стабильна, изменение будет вызвано преимущественно изменением возрастной структуры, особенно ростом пожилого населения. Этот показатель низок по сравнению с другими регионами; например, ожидается, что изменения в показателях населения в Латинской Америке приведут к росту расходов на здравоохранение на 47 процентов. В ближайшем докладе Всемирного банка проводится оценка влияния старения в каждой стране ЕЦА и делается вывод, что, вероятно, оно приведет к повышению расходов в большинстве, но не во всех странах (ЕБРР, 2007). Если сохранятся существующие уровни пособий, то ожидается, что государственные расходы на здравоохранение возрастут лишь незначительно в Польше и Румынии по сравнению с уровнем 2005 года и фактически сократятся в Армении.

Старение населения и растущее число пожилых людей, вероятно, изменят эпидемиологические характеристики Здравоохранение 251 населения, увеличив бремя неинфекционных заболеваний и оказывая давление на предоставление и использование долгосрочных медицинских услуг пожилым людям. Однако государственные расходы на формальную и неформальную долгосрочную медицинскую помощь будут зависеть от мер политики, которые определяют право получения медицинской помощи и объемы этой помощи. Ключом к сдерживанию расходов является разработка менее дорогих механизмов предоставления медицинской помощи. Повышение профилактической медицинской помощи должно сократить нагрузку в долгосрочной перспективе, поскольку значительная доля условий для хронических заболеваний может быть предотвращена благодаря продвижению здорового образа жизни, скринингу и первичной и вторичной профилактической деятельности. Представляется, что когда вопрос касается долгосрочной медицинской помощи для пожилых людей, то ни в модели СМС, ни в модели, финансируемой из общих налогов, нет каких-либо явных преимуществ. Для мобилизации ресурсов в целях предоставления долгосрочных медицинских услуг используются различные механизмы: специальное долгосрочное медицинское страхование (как это делается в Германии), общие налоги (как в Австрии), сочетание страхования и общих налогов (как в Японии) и специальные программы (как в Нидерландах).

Устойчивость СМС и его взаимосвязь с рынками труда

Одним из самых обсуждаемых вопросов, касающихся механизмов финансирования здравоохранения, является деформационное воздействие взносов, выплачиваемых из заработной платы, на финансирование систем СМС. Доходы для СМС поступают преимущественно из взносов, выплачиваемых с номинальной заработной платы, которыми облагаются работодатели и работник, что повышает затраты на оплату труда работодателей и снижает чистый доход работников.

Устойчивость СМС в значительной степени связана со ставкой налога на фонд заработной платы и числом плательщиков взносов. Ставка налога с заработной платы, которая выплачивается на цели здравоохранения, в среднем довольно высока в странах ЕЦА.

Вопросы влияния налогов с заработной платы на конкурентоспособность и безработицу обсуждаются уже очень давно и подробно анализируются в Главе 9. Большинство наблюдателей соглашаются с тем, что налоги на фонд заработной платы, вероятно, приводят к росту неофициальной экономики

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

252 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии (Уагстафф (Wagstaff), 2006), особенно в развивающихся странах, и, следовательно, включение значительного числа работающих в социальные системы объединения рисков может быть довольно сложным. Баеза и Паккард (Baeza and Packard) (2006) выявили несколько факторов, которые препятствуют работникам из неформального сектора экономики или самостоятельно занятым работникам присоединиться к системам СМС в странах Латинской Америки; некоторые из этих факторов также характерны и для стран ЕЦА. В некоторых случаях не существует юридического механизма, позволяющего работникам из неформального сектора экономики или самостоятельно занятым работникам участвовать в программах СМС, поскольку СМС Бисмарка применима лишь для работников, получающих зарплату. А представление о большой разнице между размером взносов и пособий — особенно там, где медицинские услуги предоставляются не на должном уровне, — сокращает желание работников присоединяться к официальному сектору для получения доступа к покрытию рисков.

Учитывая эти барьеры, как можно распространить покрытие рисков на основе выплаты взносов на неофициальный сектор экономики или сектор самостоятельно занятых работников?

Баеза и Паккарда (Baeza and Packard) предлагают четыре варианта: (a) содействовать (путем законодательного регулирования) участию самостоятельно занятых работников в медицинском страховании, основанном на выплате взносов (что чрезвычайно трудно достичь, учитывая что их доход не поддается наблюдению и участие является абсолютно добровольным); (б) улучшить обеспечение исполнения требований законодательства об обязательном участии; (в) повысить проверку степени нуждаемости при предоставлении доступа к медицинским услугам, субсидируемым за счет государственных средств, а также (г) снизить разрыв между размером взносов и пособий.

Испания, в которой издавна применяется система СМС Бисмарка, перешла к модели финансирования Бевериджа. Закон об общем медицинском обеспечении 1986 года кардинальным образом изменил систему здравоохранения Испании. До принятия этого закона в стране одновременно действовало несколько сетей здравоохранения, а значительная часть здравоохранения финансировалась посредством системы социального обеспечения, управляемой Министерством труда.

Начиная с конца 1980-х годов, Испания начала постепенно переходить от системы социального обеспечения, финансируемой из налогов на фонд заработной платы, на Здравоохранение 253 национальную систему здравоохранения, финансируемую из общих налогов. В 1989 году, через три года после принятия закона, источники финансирования здравоохранения были кардинально изменены, теперь 70 процентов стало финансироваться из общих налогов, а 30 процентов из взносов, удерживаемых с заработной платы.

В середине 1990-х годов было принято решение о том, что все финансирование здравоохранения должно поступать из общих налогов, а налог на фонд заработной платы должен быть постепенно упразднен к 2000 году. В 1999 году, на один год ранее запланированного срока, весь бюджет здравоохранения Испании начал финансироваться из общих налогов. Регионы Испании получают финансирование на цели здравоохранения от центрального правительства на основе расчета расходов на одного человека, скорректированные по другим факторам. Регионы обладают различной степенью независимости в управлении ресурсами.

Охват практически всеобщий и гарантирует относительно всеобъемлющий страховой пакет всем гражданам Испании вне зависимости от их трудового статуса или личного дохода (Баеза и Паккрад (Baeza and Packard), 2006 г.).

Выводы В данной главе рассмотрены модели расходов на здравоохранение, системы, финансирующие здравоохранение, и их связь с результатами деятельности по охране здоровья в исследуемых странах ЕЦА и странах-компараторах из других регионов мира. Хотя более высокий показатель ВВП на душу населения и, следовательно, более высокий абсолютный уровень расходов на здравоохранение связаны с лучшими результатами деятельности по охране здоровья, не выявлено какой-либо взаимосвязи между методами финансирования и либо расходами на здравоохранение, либо результатами деятельности в области охраны здоровья. В среднем страны ЕЦА и страны-компараторы тратят схожий процент ВВП на здравоохранение (примерно 6,1 процента), хотя существуют значительные различия между странами внутри каждой группы. Среди исследуемых стран ЕЦА в группе стран, использующих модель Басмарка (СМС), процент расходов на здравоохранение, поступающих из государственных источников, выше, в то время как в странах-компараторах государственный сектор тратит больше по системам СМС, финансируемым из общих налогов.

Задача создания хорошо функционирующей системы здравоохранения, которая может предоставлять базовый пакет

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

254 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии услуг всему населению на финансово устойчивой основе, не достигнута на сегодняшний день во многих странах, включенных в выборку. Представляется, что ни уровень государственных расходов, ни модель финансирования не играют решающей роли в решении этой задачи или в достижении лучших результатов деятельности по охране здоровья. Страны как с системами финансирования из общих доходов, так и с системами СМС внедрили механизмы предоставления услуг, которые работают эффективно и охватывают значительную часть населения.

Основной задачей системы любого типа является предоставление посредством платежных механизмов соответствующих стимулов пациентам, страховщикам и тем, кто предоставляет услуги;

адресование базовых медицинских услуг уязвимым группам населения; внедрение надлежащей практики осуществления закупок; повышение подотчетности на всех уровнях, а также уделение большего внимания мониторингу и обеспечению качества. Государственные меры политики в области здравоохранения, включая содействие более здоровому образу жизни, безопасность пищевых продуктов, а также улучшение санитарных условий, станут, вероятно, экономически выгодными и устойчивыми способами содействия достижению лучших результатов деятельности по охране здоровья. Безусловно, более широкие меры государственной политики, выходящие за пределы вопросов здравоохранения, включая лучшее образование и меры политики, направленные на содействие экономическому росту и надлежащему управлению в целом, также оказывают влияние на результаты деятельности по охране здоровья.

Однако способы финансирования здравоохранения могут оказывать влияние не только на здравоохранение, учитывая различие распределения налогового бремени при финансировании из общих доходов бюджета (будь то посредством прямых или косвенных налогов) и при финансировании за счет налогов на фонд заработной платы. Эти вопросы налоговой политики рассматриваются далее в Главе 8 и Главе 9.

–  –  –

3. Было проведено несколько исследований с использованием микроданных для того, чтобы изучить детерминанты расходов на здравоохранение. Эти исследования показали, что, по-видимому, кроме дохода, цены на медицинское обслуживание также имеют значение, но не существует общего мнения относительно того, насколько значительно влияние цен. Оценочная эластичность расходов на здравоохранение по цене незначительна, но согласуется со значительными сокращениями расходов, особенно, когда цена, оплачиваемая домашними хозяйствами, первоначально близка нулю (Доктер и Оксли (Docteur and Oxley), 2003).

4. Влияние наличных расходов пациентов на обеднение документально подтверждено как в странах ЕЦА, так и в странахкомпараторах. Уагстафф, Ван Доорслер и Уатанабе (Wagstaff, van Doorslaer, and Watanabe) (2002) проанализировали влияние на бедность расходов домашних хозяйств на здравоохранение, используя данные обследования уровня жизни во Вьетнаме за 1993 и 1998 годы. В 1993 году 38 процентов домашних хозяйств в выборке указали на осуществление наличных выплат за медицинские услуги, составляющих более 5 процентов, а 34 процента потратили более 15 процентов непродовольственного потребления на наличные выплаты. Было выявлено, что наличные выплаты пациентов увеличили показатель численности бедных на 4,4 процентных пункта в 1993 году и на 3,4 процентных пункта в 1998 году. Аналогичный анализ ситуации в Чили (Битран и др.

(Bitran et al.), 2004) показал, что примерно 90 процентов домашних хозяйств в наиболее бедной квинтили потребления потратили более 15 процентов дохода на наличные выплаты, связанные с медицинским обслуживанием. У тех, кто обслуживался частной страховой системой, было больше вероятности попадания в бедность из-за наличных выплат пациентов вследствие ограничений частной системы по покрытию катастрофических потрясений. Используя данные обзора уровня жизни за 2002 было определено, что в Албании примерно 26 процентов жителей сообщило о том что платежи за медицинское обслуживание составляют более 10 процентов общего дохода, а примерно 9 процентов сообщило, что расходы на здравоохранение составляют более 25 процентов их дохода. Процент лиц, находящихся ниже черты бедности, увеличился с 25 до 34, а процент людей, находящихся в крайней бедности, вырос вдвое с 5 до 10, когда были учтены частные расходы пациентов на медицинское обслуживание (Всемирный банк, 2006e).

5. «Условия, подлежащие лечению» получены из понятия смерти в силу различных причин (как, например, беременность и роды, туберкулез, сахарный диабет, пневмония и аппендицит), которая не должна была бы иметь место в случае своевременной и эффективной медицинской помощи.

6. В целях лучшего количественного определения влияния систем здравоохранения на здоровье населения было разработано

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

256 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии несколько подходов. Интенсивность вакцинации и стандартизованные показатели смертности от различных причин, как, например, от рака шейки матки, сахарного диабета, сердечнососудистых заболеваний и туберкулеза, предоставляет данные об охвате профилактической деятельности и то, насколько более совершенные системы могут сократить излишние случаи смерти от предотвращаемых заболеваний. Другим подходом является рассмотрение индикаторных условий, то есть выбрать определенное состояние здоровья, лечение которого отражает определенные сложности, связанные с системой здравоохранения.

Нолте, Байн и МкКи (Nolte, Bain, and McKee) (2006) предлагают рассмотреть заболевание диабетом в молодом возрасте как условие для определения результатов деятельности систем здравоохранения, утверждая, что для эффективного лечения данного заболевания требуется координирование деятельности различных людей. Диабет хорошо определен, легко диагностируется, распространен во всем мире и растет его значимость как условия, оказывающего влияние на все большую часть населения. Для успешного лечения диабета необходим хороший скрининг заболевания, сокращение риска осложнений, доступ к основным лекарствам, таким, как инсулин, хороший мониторинг и надлежащая профилактика. Переменной, используемой для определения результатов деятельности, является стандартизированный показатель смертности от диабета в возрасте от 0 до 39 лет к стандартизированной распространенности заболевания для возрастной группы от 0 до 14 лет как показателя общего выживания при данной болезни, что, следовательно, указывает на качество лечения и ухода. В настоящем исследовании использовались данные нескольких стран, участвующих в выборке, и результаты исследования показывают серьезное различие в результатах деятельности. Например, в Румынии показатель составляет 0,13, а в Польше 0,08, в то время как самый низкий показатель в выборке, включенной в это исследование, по которой имеются данные, выявлен в Испании, показатель которой составляет 0,02. Значительное различие показателей в странах может указывать на различные возможности систем здравоохранения оказывать надлежащую помощь людям, болеющим диабетом.

7. Другие исследования взаимосвязи между государственными расходами и результатами подтверждают эти результаты (Бергер и Мессер (Berger and Messer), 2002; Уагстафф и ван Доорслер (Wagstaff and van Doorslaer), 2001; Бидани и Раваьон (Bidani and Ravallion), 1997.

8. См. также обсуждение вопросов взаимосвязи этих результатов с общим качеством управления в Главе 9.

9. Баллы эффективности результатов не представлены в данной главе, поскольку в исследуемых странах ЕЦА и странах-компараторах Здравоохранение 257 было отмечено меньшее различие в баллах эффективности результатов.

10. Полное описание преимуществ и недостатков различных механизмов оплаты представлено в работе Лангенбруннера и Уайли (Langenbrunner and Wiley) (2002).

11. Только лекарства для амбулаторного лечения (ОЭСР, 2005b).

12. Если фармацевтическая компания сокращает цену на лекарство после того, как опубликован положительный список, соотношение между возмещением, выплачиваемым компанией медицинского страхования, и доплатой, сделанной пациентом, остается таким же.

13. В соответствии с обследованием домашних хозяйств 2004 года.

14. Успешное достижение всеобщего охвата является, в основном, результатом постепенного внедрения прогрессивных нововведений.

В 1977 году только 8,8 процента населения Кореи было охвачено официальным социальным страхованием. В том году были созданы две программы: ПМП для населения, чей уровень доходов ниже определенного уровня, а также программа медицинского страхования, охватывающая работников предприятий с количеством работников, составляющих 500 и более человек, а также для членов их семей. Два года спустя охват был расширен на предприятия с 300 и более работниками, а также на государственных служащих и учителей частных школ, а в 1981 году охват был расширен на предприятия со 100 и более работниками. К 1988 году правительство расширило охват медицинского страхования на сельские местности, что увеличило количество людей, охваченных медицинским страхованием, почти до 7,5 миллиона человек. В 1989 году распространено медицинское страхование на незастрахованное население, в основном на самостоятельно занятых работников в городах. Таким образом, к 1989 году, через 12 лет после начала первой реформы, Корея успешно достигла всеобщего охвата населения медицинским страхованием. Более подробные данные представлены в ОЭСР (2003).

15. Это были (a) Программа медицинского страхования для государственных служащих, которая охватывала правительственных служащих и их иждивенцев, не предусматривающая взносов, полностью финансируемая из общих налоговых поступлений; (б) государственная система социального обеспечения, охватывающая домашние хозяйства с низким уровнем доходов, пожилых людей и детей младше 12 лет, полностью финансируемая из общих налоговых поступлений (в рамках двух отдельных программ, программы медицинской помощи и программы, освобождающей от оплаты за услуги); (в) программа социального обеспечения и фонд компенсации работников, охватывающие работников частных структур, финансируемые из взносов, уплачиваемых в одинаковом размере правительством, работодателем и работником, и (г) добровольная программа медицинских карточек, охватывающая лиц, находящихся на грани

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

258 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии бедности, не имеющих права на государственную систему социальной помощи, 50 процентов которой субсидируется из средств общих налогов и фиксированных платежей домашних хозяйств, выплачиваемых каждый год.

16. Например, общее число домашних хозяйств, столкнувшихся с катастрофическими расходами в 2000 году, было довольно равномерно распределено среди пяти квинтилей, 15 процентов в первой квинтили, 25 процентов во второй и практически такое же количество в 20 процентов в третьей, четвертой и пятой квинтилях.

После внедрения ПВС процентное распределение в первой и второй квинтилях значительно сократилось, при этом возросло в четвертой и пятой квинтилях. Общая бедность в результате наличных выплат пациентов на медицинскую помощь сократилась с 4,4 процента до внедрения ПВС в 2000 году до 1,8 процента в 2004 году. См. работу Лимваттананона, Тангчароенсатиана и Праконгсая (Limwattananon, Tangcharoensathian, and Prakongsai) (2005).

17. Генеральный план был завершен в 1998 году. Тбилиси, где было более 50 больниц, был выбран для первоочередной реструктуризации. Первый этап плана был завершен. Для этого в значительной степени потребовалось объединение некоторых учреждений в Тбилиси, Кутаиси, Поти и нескольких других городах Грузии. Эти объединения означали, что на начальном этапе несколько учреждений было объединено в одно юридическое лицо с тем, чтобы количество учреждений сократилось хотя бы на бумаге. Впоследствии некоторое излишнее имущество в этих объединенных группах было продано.

ГЛАВА 7

7. Пенсии Анита Шварц при сотрудничестве с Уфук Гувеном Г осударственная пенсионная система представляет значительную долю государственных расходов в регионе Европы и Центральной Азии (ЕЦА). Как отмечалось в Главе 2, в сравнении со странами, с которыми проводится сопоставление, уровни расходов на выплаты пенсий в странах ЕЦА значительно выше (Рисунок 7.1). В значительной степени это объясняется разницей демографического и исторического развития — страны с более старым населением обычно тратят больше. Однако в регионе ЕЦА некоторые страны с более молодым населением, как, например, Турция, тратят больше, чем некоторые страны с намного более старым населением, как Армения и Грузия, что наводит на мысль о том, что пенсионная политика также играет роль в определении уровня пенсионных расходов. В странах ЕЦА отмечается тенденция наличия более дорогостоящих систем с более щедрыми выплатами, чем в странах с высоким уровнем экономического роста, не входящих в регион ЕЦА, с которыми проводится сопоставление. Учитывая выводы, представленные в Главе 3, о том, что высокий уровень государственных трансфертов связан с более низким экономическим ростом, странам ЕЦА необходимо обратить свой взор на своих конкурентов в мировой экономике и решить, позволят ли меры политики, которые они проводят, достичь уровня долгосрочного экономического роста, к которому они стремятся для улучшения жизни своего населения.

–  –  –

Рисунок 7.1 Расходы на выплату пенсий в странах ЕЦА и странах-компараторах, 2004 год или последний год, за который имеются данные пенсий (процент ВВП) Расходы н а выплату

–  –  –

Рисунок 7.2 Население пожилого возраста в странах ЕЦА и странах-компараторах, 2004 год или последний год, за который имеются данные возрасте 65 лет и старше Процент населения в относительной щедрости размеров пособий по отношению к размеру взносов.

В большинстве стран ЕЦА пенсионные системы полностью зрелые и существуют уже по крайней мере 50 лет (Рисунок 7.3). В странах, с которыми проводится сопоставление, наоборот, пенсионные системы часто намного более молодые, за исключением Чили, Ирландии и Испании. В самой молодой из этих систем, в Таиланде, пенсионная система функционирует лишь с 1999 года. В настоящее время некоторые инвалиды и иждивенцы, потерявшие кормильца, получают пенсии, но никто из плательщиков еще не осуществлял выплаты достаточно долго для того, чтобы получать пенсии по старости.

По возрасту и зрелости системы пенсионные системы Испании и Ирландии разумно сопоставимы с пенсионными системами многих стран ЕЦА.

Однако третья черта стран ЕЦА отличает их даже от этих более старых стран с прочно установившимися пенсионными системами, а именно:

несоответствием между пенсионным охватом и охватом плательщиков. В различных странах мира показатели охвата пенсионных систем отличаются, будь то охват по старости (процент пожилого населения, получающего пенсии) или охват плательщиков (процент населения трудоспособного возраста или рабочей силы, делающей взносы в пенсионную систему). Обычно в странах отмечается низкий охват как плательщиков взносов, так и пенсионеров, или высокий охват по обоим показателям, хотя и существуют некоторые исключения. В большинстве стран Организации экономического развития и сотрудничества (ОЭСР)

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

262 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Рисунок 7.3 Зрелость пенсионных систем Количество лет с момента внедрения пенсионной

–  –  –

Рисунок 7.4 Показатели охвата пожилого населения и населения трудоспособного возраста Процент трудоспособного населения, выплачивающего взносы Источник: База данных Всемирного банка в обалсти социальной защиты.

прямой, образующей угол в 45 градусов, будь то страны с высоким уровнем доходов, с высоким уровнем охвата как пожилого населения, так и населения трудоспособного возраста, или страны с низким уровнем доходов, с низким уровнем охвата как пожилого населения, так и населения трудоспособного возраста. Там, где пенсионная система является незрелой или где охват растет, как это наблюдается во многих странах с нарождающейся рыночной экономикой, как, например, в Республике Корея и Таиланде, страны находятся над 45градусной прямой. Все страны ЕЦА находятся на 45-градусной прямой, а многие из них значительно ниже, что говорит о том, что расходы пенсионных систем в этих странах выше, чем доходы, даже больше, чем это может быть лишь по чисто демографическим причинам. Среди стран, с которыми проводится сопоставление, только Вьетнам, для которого также характерны некоторые черты переходного периода, что и в странах ЕЦА, находится значительно ниже 45-градусной прямой.

Чили также находится под прямой, но отстоит от нее не столь значительно. Турция, для которой не характерна та же история переходного периода, как для других стран ЕЦА, также находится на 45-градусной прямой, в значительной степени вследствие чрезмерно низкого пенсионного возраста, который в

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

264 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии

–  –  –

компараторов только в Испании размер ставок взносов аналогичен этому показателю стран ЕЦА, а в половине стран ЕЦА, включенных в выборку, ставки выше, чем в Испании. Более того, снижение ставок взносов, взимаемых с заработной платы, не обязательно является ответом на бюджетную проблему, по крайней мере в краткосрочной перспективе. Опыт стран ЕЦА и других стран к настоящему времени говорит о том, что занятость в формальном секторе может несколько повыситься в результате снижения ставок взносов, взимаемых с заработной платы, но повышение занятости является недостаточным для фактического повышения доходов, что приводит к еще большему разрыву между расходами и доходами.

В более долгосрочной перспективе бюджетная проблема может исчезнуть, если она вызвана исключительно несоответствием охвата. По мере того, как пенсионеры, чьи права основаны на старой системе и чья трудовая деятельность завершена, покидают систему и заменяются новыми работающими с незавершенной трудовой деятельностью, число пенсионеров в целом сокращается. Таким образом, расходы, необходимые для поддержки данного меньшего числа пенсионеров, будут больше соответствовать доходам, получаемым от работающих лиц. Однако эта корректировка будет иметь место в контексте стареющего населения, что, естественно, приводит к увеличению числа пенсионеров по отношению к числу плательщиков взносов. Более того, сами пенсионные показатели по-прежнему остаются щедрыми в этих странах, что наводит на мысль о том, что, возможно, сбалансированности бюджета не будет, даже если страны будут находиться в устойчивом демографическом положении.

Имеющиеся в настоящее время долгосрочные прогнозы не позволяют сделать вывод о том, что проблема является лишь краткосрочной и исчезнет, когда меньшее число сегодняшних плательщиков взносов начнет выходить на пенсию. Подробные долгосрочные прогнозы пенсионной системы имеются в половине исследуемых стран ЕЦА: Албании, Грузии, Румынии, Словацкой Республике и Турции. Некоторые из этих стран внедрили параметры политики, которые ограничивают будущий рост пенсионных выплат с тем, чтобы закрыть дефицит финансирования. Однако в результате этого могут возникнуть социальные проблемы. Во-первых, если люди будут видеть чрезвычайно низкий уровень доходности своих пенсионных взносов, то у них будет еще меньше стимулов платить взносы, что может повысить уровень перехода в неформальный сектор экономики. Во-вторых, в какой-то момент пенсии могут уже

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

266 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии больше не выполнять своей первоначальной роли оказания помощи в решении проблем бедности среди пожилых людей, а политическое давление по предоставлению более высоких пенсий может вынудить повысить уровень пенсий сверх того, что предусмотрено нынешним законодательством. Если уровень пенсий будет значительно повышен, то пенсионные системы начнут сталкиваться с таким же бюджетным давлением, как и страны, которые не ограничивают свои системы.

Грузия, например, является одной из стран, которые ограничили уровень пенсий. Пенсионное пособие является, в сущности, фиксированным для большинства пенсионеров, за исключением нескольких особых категорий. Уровень пенсионных пособий также чрезвычайно низкий, он был поднят до 17,5 процента средней заработной платы в 2005 году с еще более низкого уровня и с тех пор остается неизменным в номинальном выражении. Даже если пенсия индексируется по отношению к инфляции, пенсионные пособия будут сокращаться, а в пенсионной системе будет отмечаться профицит в будущие годы (Рисунки 7.6 и 7.7). Стандарт Международной организации труда (МОТ) предусматривает выплату пенсионной системой пособий, эквивалентных 40 процентам заработной платы после 30 лет трудового стажа. Выплачиваемые 17,5 процента уже намного ниже этого стандарта, и ожидается, что этот показатель еще снизится с учетом существующих параметров пенсионной системы. Если правительство попытается поднять уровень пенсий до стандарта МОТ, расходы резко возрастут, что приведет к значительному дефициту в системе.

Албания во многих отношениях схожа с Грузией.

Пенсионные пособия не такие низкие, как в Грузии, и здесь попрежнему сохраняется некоторая дифференциация в уровне пенсий, хотя 57 процентов мужчин-пенсионеров в городах, 70 процентов женщин-пенсионеров в городах и 100 процентов пенсионеров в сельской местности получают минимальные пенсии. Однако, как и в Грузии, существующие параметры пенсионной системы приводят к профициту в долгосрочной перспективе и значительному сокращению пенсионных пособий.

Албанская система руководствуется максимальной пенсией, которая имплицитно индексируется только по отношению к инфляции. По мере роста реальной заработной платы пенсионные пособия будут все более значительно ограничены размером максимальной пенсии, которая останется постоянной в реальном выражении, приводя к сокращению уровня пенсий относительно заработной платы. Уровни пенсионных пособий Пенсии 267 Рисунок 7.6 Уровень пенсионных пособий в Грузии в будущем Уровень пенсионных пособий как % средней

–  –  –

Источник: Расчеты автора, полученные на основе модели PROST Всемирного банка для моделирования различных вариантов реформ.

Рисунок 7.7 Финансовый баланс пенсионной системы Грузии в будущем 2.

5

–  –  –

1.5 1.0 0.5

-0.5

-1.0

–  –  –

показаны на Рисунке 7.8 отдельно для городских и сельских пенсионеров относительно соответствующих уровней их заработной платы. Резкий изначальный подъем у сельских пенсионеров вызван политическим решением уравнять к 2012 году минимальный размер пенсий для городских и сельских пенсионеров. Затем оба пенсионных уровня снижаются. Взносы собираются из текущей заработной платы, а поскольку пенсионные пособия остаются фиксированными в реальном выражении в то время как заработная плата растет, система станет профицитной (Рисунок 7.9). Профицит будет больше, чем в Грузии, поскольку ставка взносов выше, а более молодое население Албании приведет к росту рабочей силы в течение этого периода в отличие от сокращения рабочей силы в Грузии. В Албании, как и в Грузии, существует вопрос, будет ли этот чрезвычайно низкий уровень пенсий в будущем устойчивым с социальной точки зрения.

Турция является более типичной страной, чем Грузия или Албания, в том смысле, что здесь ожидается сохранение дефицита в долгосрочной перспективе. Однако она явно нетипична для региона ЕЦА, поскольку в настоящее время значительное число пожилых людей в Турции не имеет права на получение пенсий, так как они не платили взносы в систему.

Основная проблема в Турции вызвана отменой минимального пенсионного возраста в 1991 году, когда 15-летний период выплаты взносов остался основным условием, предоставляющим право на получение пенсии, что позволило даже таким молодым людям, которым исполнилось 35 лет, выходить на пенсию. В законе 1999 года была сделана попытка решить эту проблему, но правительство было несклонно устанавливать более высокий пенсионный возраст непосредственно для тех, кто приближался к пенсионному возрасту. Вместо этого правительство решило применить чрезвычайно медленный постепенный переход к обычным минимальным пенсионным возрастам, начиная с 38 лет для женщин и 43 для мужчин для первой группы, которая должна была выйти на пенсию после принятия закона 1999 года. Со временем возраст должен был быть поднят до 58 и 60 лет, но это возраст применяется только для новых членов системы, которые вступили в нее после 1999 года. В соответствии с параметрами, предусмотренными в законе 1999 года, в обозримом будущем пенсионный фонд Турции будет оставаться дефицитным (Рисунок 7.10). Дефицит перестанет расти в среднесрочной перспективе, когда возрастающий пенсионный возраст нейтрализует влияние старения населения. Однако как только Пенсии 269 Рисунок 7.8 Уровень пенсионных пособий в Албании в городе и в сельской местности в будущем Уровень пенсионных пособий как % средней Источник: Расчеты автора, полученные на основе модели PROST Всемирного банка.

Рисунок 7.9 Финансовый баланс пенсионной системы Албании в будущем Сальдо как % ВВП

-1

-2

-3

–  –  –

-3

-4

-5

-6

-7

-8

–  –  –

На Рисунке 7.11 показан финансовый баланс государственной системы Словакии сам по себе и с дополнениями накопительной системы. Внедрение накопительной системы ухудшило финансовое состояние государственной пенсионной системы в краткосрочной перспективе, поскольку плательщики взносов, которые решили присоединиться к накопительной системе, выплачивали меньше взносов из своих доходов в государственную систему. Поскольку пожилые люди имели права в старой системе, расходы государственной системы не изменились в краткосрочной и среднесрочной перспективе, но сокращаются в долгосрочной перспективе по мере того, как эти люди навсегда покинут эту систему. Те, кто участвует в смешанной системе, получают в конечном итоге более низкие государственные пенсии, что сокращает расходы государственной системы и улучшает ее баланс. Первоначально улучшение финансового баланса явилось результатом параметрических реформ государственной системы, внедренных в 2004 году, включая повышение пенсионного возраста3.

Улучшение со временем отражает новую уравновешенность между плательщиками взносов и получателями как в результате повышения демографической стабильности, так и вследствие улучшенной сбалансированности между охватом плательщиков и получателей. Средние уровни пенсий остаются относительно постоянными в течение периода имитационного моделирования для смешанной системы и, следовательно, не показаны отдельно.

Рисунок 7.11 Финансовый баланс пенсионной системы Словацкой Республики в будущем Рисунок 7.

13 Румыния: уровень пенсионных пособий в будущем Уровень пенсионных пособий как % средней заработной платы Источник: Расчеты автора, полученные на основе модели PROST Всемирного банка.

В целом, хотя ожидается, что восстановление баланса между плательщиками взносов и получателями пенсий в долгосрочной перспективе улучшит бюджетный баланс пенсионных систем в странах ЕЦА, это будет недостаточно для устранения дефицита при сохранении разумного уровня выплат в будущем. Те страны, которые устранят дефицит, вероятно, достигнут этого за счет очень низких пенсий, в то время как в тех странах, где сохранится размер пенсий, вероятно, останется дефицит.

Социальные последствия и последствия для уровня бедности Хотя бюджетные проблемы, связанные с пенсионными системами, очень реальны, важно признать, что пенсионные системы стран ЕЦА оказали положительное воздействие на сокращение уровня бедности. Пенсии не обязательно хорошо адресованы в странах ЕЦА, но их охват довольно широк, а в некоторых странах уровень пенсий был достаточно высок для того, чтобы на одну пенсию могли прожить несколько человек (Всемирный банк, 2005d). Однако в других странах пенсии недостаточны для того, чтобы вывести самые старые семьи из бедности. Например, в Армении средняя пенсия составляет лишь 65 процентов от черты крайней бедности. Но даже в Армении около 6-12 процентов одной трети населения, проживающего в семьях, состоящих из нескольких поколений, где пожилой

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

274 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии человек был бы бедным без пенсии, и еще 5-14 процентов населения было бы крайне бедно без пенсии (Всемирный банк, 2003a). Из восьми стран, проанализированных в данном исследовании4, везде, за исключением Хорватии, пенсия играла значительную роль в сокращении бедности.

Ситуация совершенно различная в большинстве развивающихся стран, где пожилые люди реже являются самыми бедными членами общества (Каквани и Суббарао (Kakwani and Subbarao), 2005). В развивающихся странах обычно меньше пожилых людей, а поистине бедные часто не доживают до пожилого возраста. При гораздо меньшем охвате те, кто охвачен пенсиями, обычно являются людьми с более высоким уровнем дохода среди других людей своей группы, особенно те, кто работал в государственном или ином официальном секторе.

Более того, в большинстве развивающихся стран довольно высок уровень совместного проживания, когда пожилые часто живут в домашних хозяйствах с более молодыми членами семьи.

Разделение доходов осуществляется в обоих направлениях, и разница в уровне бедности между пожилыми и молодыми поколениями невелика. Напротив, в большинстве развитых стран пожилые живут семейными парами или одни (Уайтхаус (Whitehouse), 2002). Без пенсий большинство из этих пожилых людей были бы бедными. Охват также относительно высок, несмотря на более низкие показатели участия женщин в рабочей силе в некоторых странах, поскольку часто женщины имеют право на получение пенсий вдовы, даже если сами они не работали.

Страны ЕЦА склонны к попаданию в середину этого диапазона. Они характеризуются высоким пенсионным охватом стран ОЭСР, но совместное проживание различных поколений становится все более распространенным как средство разделения доходов. Однако вероятно, что у намного меньшего числа сегодняшних членов рабочей силы в ЕЦА будут пенсионные права, когда они выйдут на пенсию. В результате этого, хотя пенсионная система сокращает сегодня уровень бедности, менее вероятно, что она будет играть эту роль в будущем. На Рисунке

7.14 показано возможное сокращение в будущем пожилых получателей пенсий в Албании, выраженное как процент всего пожилого населения. Хотя сокращение в Албании особенно резкое, во всех странах ЕЦА, вероятно, будет отмечаться довольно значительное сокращение процента пожилых людей, имеющих право на получение пенсии в будущем.

Пенсии 275 Рисунок 7.14 Сокращение численности пожилых людей, получающих пенсии в Албании, в будущем возраста, получающее пенсии (%) Население младше пенсионного

–  –  –

Источник: Расчеты автора, полученные на основе модели PROST Всемирного банка.

Это сокращение охвата имеет два последствия для будущего.

Во-первых, поскольку у сегодняшних плательщиков взносов доход обычно выше, чем у неплательщиков, трансферты для покрытия дефицита пенсионной системы в будущем станут, вероятно, все более и более регрессивными, поскольку будущие расходы сфокусированы на тех, кому достаточно повезло сохранить высокооплачиваемую работу в официальном секторе, в то время как доходы поступают от более широких слоев населения. Для того, чтобы избежать этой регрессивности, пенсионные системы должны стать все более самофинансируемыми, поддерживаться преимущественно за счет доходов, выплачиваемых плательщиками взносов и их работодателями. Во-вторых, по мере сокращения процента пожилых людей, получающих пенсии, правительствам, возможно, понадобится предоставлять дополнительную социальную помощь неохваченным пожилым людям для того, чтобы их положение не упало значительно ниже черты бедности.

Таким образом, прогнозы улучшения состояния бюджета пенсионных систем могут быть обманчивыми и компенсироваться дополнительными расходами на социальную помощь, необходимыми для снижения бедности в старости для пожилых людей, не охваченных пенсионной системой.

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

276 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии

Варианты реформ

Какие возможности существуют для дальнейших параметрических реформ в сегодняшних пенсионных системах? Параметры в исследуемых странах ЕЦА и странах-компараторах с высокими темпами экономического роста, не входящих в регион ЕЦА, могут в среднем выглядеть схожими; следовательно, может оказаться не столь очевидным, что у стран ЕЦА есть возможности осуществления дальнейших реформ. Однако многие страны, с которыми проводится сопоставление, находятся на совершенно иной стадии эволюции своих пенсионных систем. Молодые страны с быстро растущими трудовыми ресурсами могут позволить себе предоставлять щедрые пособия, поскольку их пенсионные расходы довольно малы. И лишь когда эти страны столкнутся с бюджетными ограничениями, они должны будут ужесточить свои пенсионные параметры.

Пенсионный возраст

Важным параметром является пенсионный возраст, который попрежнему относительно низок в странах ЕЦА. Пенсионный возраст, уже законодательно предусмотренный для будущих пенсионеров, показан на Рисунке 7.15. Однако необходимо отметить, что возраст, показанный для стран ЕЦА, не является тем возрастом, который используется в настоящее время. Во всех случаях, показанный возраст является тем пенсионным возрастом, который будет в конечном случае использоваться, когда все законы полностью вступят в силу. Существующий пенсионный возраст значительно ниже. Более того, страны часто предоставляют более ранний пенсионный возраст определенным категориям пожилых работников, и большинство стран ЕЦА щедро использует данные возможности. Поэтому не только законодательно закрепленный пенсионный возраст, который в странах ЕЦА ниже, чем в странах, с которыми проводится сравнение с более старым населением, ниже, чем показано, но и фактический пенсионный возраст часто значительно ниже, чем законодательно предусмотренный пенсионный возраст.

На Рисунке 7.15 выделяются две тенденции. Во-первых, ни одна из стран ЕЦА, включенная в выборку, за исключением Словацкой Республики, не уравняла пенсионный возраст для мужчин и женщин. Напротив, пять из семи стран, с которыми проводится сравнение, применяют один и тот же возраст для мужчин и женщин. Для сохранения различия между мужчинами и женщинами мало обоснований. Женщины живут дольше, чем мужчины — намного дольше в странах ЕЦА5, и сохранение более Пенсии 277 Рисунок 7.15 Пенсионный возраст в странах ЕЦА и странах-компараторах

–  –  –

низкого пенсионного возраста для женщин приводит к почти удвоению периода, в течение которого женщины получают пенсии по сравнению с мужчинами. Во-вторых, в то время как в более молодых странах, с которыми проводится сравнение, обычно отмечается более низкий пенсионный возраст, более старые страныкомпараторы перенесли пенсионный возраст до 65 лет как для мужчин, так и для женщин. Среди стран ЕЦА пенсионный возраст лишь только медленно приближается к 65 годам для мужчин, и ни одна из стран, включенных в выборку, еще не приняла возраст в 65 лет как пенсионный для женщин. Пенсионный возраст является мощным параметром в пенсионной системе, и данный анализ говорит о том, что все еще существуют возможности для дальнейшего ужесточения официального пенсионного возраста, а также для сокращения практики бесплатного предоставления раннего выхода на пенсию.

Индексация

–  –  –

уровня инфляции, что объясняет низкий уровень их расходов на пенсионное обеспечение. Украина законодательно предусмотрела, что индексация должна состоять из 20 процентов роста заработной платы и 80 процентов инфляции, если уровень инфляции не выше, чем рост заработной платы (в этом случае 100 процентов составляет инфляция). Однако перед последними выборами предыдущее правительство резко повысило уровень минимальной пенсии, повысив расходы почти на 50 процентов. Впоследствии правительству пришлось занижать индексацию пенсий в целях сокращения затрат. Среди стран, с которыми проводится сопоставление, три страны осуществляют индексацию по инфляции, а четвертая время от времени повышает пенсии для того, чтобы они находились в соответствии с инфляцией. Только Ирландия повышает пенсии в соответствии со средним размером заработной платы. Вьетнам осуществляет индексацию пенсий в соответствии с ростом минимальной заработной платы, что может быть, а может и не быть связано со средним ростом заработной платы в экономике.

Пенсионные пособия

Сравнивать уровень пенсионных пособий трудно из-за различных способов расчета размера пособий, но в Таблице 7.2 сделана попытка предоставления некоторого межстранового сравнения.

Коэффициент накоплений, то есть пособия, выплачиваемого за год работы (если это применимо), охватывает широкий спектр как в исследуемых странах ЕЦА, так и в странах, с которыми проводится сравнение. Ситуация еще более усложняется широким разнообразием схем расчета размера пособий. В традиционной системе с установленными выплатами коэффициент накоплений является основной характеристикой.

Лица получают, к примеру, 2 процента своей средней зарплаты, засчитываемой для пенсии за каждый год, в течение которого они выплачивали взносы, на которые распространяются определенные максимальные и минимальные величины. И все равно существуют сложности, поскольку различные страны используют различные усредненные периоды — как вся жизнь, три года, пять лет или наилучшие три года из последних десяти — для расчета зарплаты, засчитываемой для пенсии. Более того, заработная плата редко усредняется в номинальном выражении для расчета зарплаты, засчитываемой для пенсии; обычно она переоценивается в соответствии с инфляцией или средним ростом заработков для получения разумной зарплаты, засчитываемой для пенсии для лица, выходящего на пенсию.

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

280 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Таблица 7.2 Пенсионные пособия, предоставляемые пенсионными программами в странах ЕЦА и странах-компараторах

–  –  –

Источник: База данных Всемирного банка в области социальной защиты.

Примечание:

- = Не применимо. Фактическая ставка – это пособие, заработанное за год уплаты взносов как процент предыдущей заработной платы.

a. Определено Уатхаусом (Whitehouse) (2006 г.).

–  –  –

количеством лет, в течение которых выплачивались взносы.

Поскольку эти фиксированные выплаты обычно время от времени индексируются, их трудно конвертировать в сопоставимый коэффициент отчислений. Среди других стран, с которыми проводится сравнение, в Ирландии пенсия рассчитывается как фиксированный платеж, основанный на количестве лет работы, а в Корее имеется компонент, который является фиксированным.

Второй вид расчета размера пособий использует систему баллов, когда человек получает баллы за каждый год выплаты взносов пропорционально его заработной плате, из которой выплачиваются взносы, в сравнении со средней заработной платой. Эти баллы затем конвертируются в пенсию при выходе на пенсию. Если величина баллов индексируется в соответствии с ростом средней заработной платы, как в Словацкой Республике, то эти системы почти идентичны обычным системам с установленными выплатами, где величина баллов как процент средней заработной платы служит в качестве коэффициента накопления. Однако в других странах, как в Хорватии, величина балла индексируется по отношению к сочетанию роста инфляции и заработной платы, что предполагает, что балл как процент средней заработной платы будет в целом со временем сокращаться. В таких системах нет единого коэффициента накопления. В других системах, где используются баллы, как в Румынии, величина балла определяется время от времени в рамках определенных границ, не предоставляя опять же единого коэффициента накопления.

Третий вид расчета пенсии представляет собой расчет теоретического счета, как это используется в Польше и Кыргызской Республике. В этом случае взносы отдельного лица накапливаются на счете, по которому выплачивается процентная ставка, ставка связана с каким-либо показателем в экономике, как рост заработной платы. При выходе на пенсию сумма, накопленная на счете, конвертируется в ежегодную пенсию с учетом ожидаемой продолжительности жизни при возрасте выхода на пенсию. Поскольку переменная, к которой привязана теоретическая процентная ставка колеблется, и ожидается, что продолжительность жизни со временем растет, то коэффициент накопления опять не будет единым.

И, наконец, последний способ расчета размера пособий состоит в том, чтобы позволять взносам накапливаться на инвестиционном счете, по которому выплачиваются проценты в соответствии с инвестициями фонда. Размер пенсии определяется при выходе на пенсию из остатка на счете и показателя

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

282 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии продолжительности жизни на настоящий момент. Польша, Хорватия и Словацкая Республика включили этот вид системы в свою общую пенсионную систему, а Чили и Уганда полагаются на нее полностью. Но опять же коэффициент отчислений определить трудно, поскольку он зависит от изменения процентной ставки и показателя продолжительности жизни, которые лежат в основе расчетов.

Учитывая эти сложности, на основе Таблицы 7.2. трудно определить, является ли уровень пособий в странах ЕЦА выше или ниже, чем в странах, с которыми проводится сопоставление.

Ставки пособий выше, чем 1,5 процента в год, обычно не являются финансово устойчивыми в долгосрочной перспективе, что говорит о том, что пособия в Турции, вероятно, слишком велики. Албания также вызывает подозрения, хотя ее жесткие пределы максимального размера пенсий привели к намного более низким пенсиям, чем это могло бы показаться в случае анализа лишь на основе только одной формулы.

Накопительные системы

Несколько стран ЕЦА перешло к сокращению своих государственных пенсионных обязательств не только благодаря параметрическим корректировкам, но также вследствие перехода к управляемым частными структурами системам установленных взносов. Хорватия, Польша и Словацкая Республика являются одними из тех стран, которые внедрили такую накопительную систему. В каждом из этих случаев часть общего размера взносов направляется на счета, управляемые частными структурами, взамен на сокращение государственной пенсии, которую данные лица будут получать после выхода на пенсию. Внедрение такой системы предполагает отказ от существующих поступлений от взносов, что приводит к более высокому дефициту в краткосрочной перспективе, но также к сокращению государственных обязательств в будущем.

Является ли это той стратегией, которой должен следовать весь остальной регион ЕЦА? Для того, чтобы эта стратегия сработала, плательщики взносов должны ощущать, что их сбережения находятся в надежном месте, для чего правительство должно осуществлять серьезное регулирование и надзор за деятельностью частных пенсионных фондов. Обычно инвестиционные стратегии должны позволять производить инвестиции части средств за рубежом. А переход от одной пенсионной системы к другой должен быть доступным с бюджетной точки зрения. Многие из тех, кто осуществлял Пенсии 283 трансформации на раннем этапе, использовали поступления от приватизации для компенсирования затрат переходного периода.

Если такие предварительные условия не существуют в остальных странах ЕЦА, то меры политики вряд ли принесут соответствующие доходы и могут привести к необходимости дальнейшего вмешательства со стороны правительства.

Ставки взносов и охват

При переходе к фиксированным ставкам подоходного налога (см.

Главу 8) многие лица, определяющие политику в странах ЕЦА, обратили внимание на высокие ставки взносов, взимаемых с заработной платы, и предположили, что снижение ставок может привести к росту поступления доходов. Другие по-прежнему смотрят на значительный рост неформального сектора в этих странах и пытаются снизить ставки взносов для прекращения ухода в неформальный сектор рынка труда. Многие страны ЕЦА уже снизили ставки пенсионных взносов или планируют сделать это в надежде на повышение охвата и улучшение соблюдения законодательства.

Хотя занятость в формальном секторе, возможно, несколько увеличилась в результате снижения ставок налогов, взимаемых с заработной платы, данные на международном уровне говорят о том, что рост будет недостаточным для противодействия сокращению доходов в результате внедрения более низкой ставки налогов, намного меньше, чем фактический рост доходов, как это описывается в Главе 9. После анализа различных данных на международном уровне Хамермеш (Hamermesh) (1993) пришел к заключению, что следует ожидать роста занятости примерно на 0,3 процента за каждый процентный пункт снижения ставки налога, взимаемого с заработной платы6. Поскольку этот масштаб недостаточен для сохранения доходов на нейтральном уровне, в большинстве стран, которые сокращают налоги с заработной платы, будет отмечаться немедленное сокращение доходов, что угрожает профициту в Албании и Грузии и еще более усугубляет дефицит в других странах. Кроме того, существует основополагающая разница между пенсионными взносами и другими видами налоговых поступлений. Каждый взнос в пенсионную систему сопряжен с обязательствами выплаты пособий в будущем. Допуская, что до этого пенсионные системы были актуарно сбалансированными, снижение ставок взносов без изменения пособий приводит их к дефициту с актуарной точки зрения. Увеличение числа плательщиков взносов в системе, которая является актуарно несбалансированной, повысит

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

284 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии

–  –  –

возможности для обеспечения соблюдения законодательства. Но даже в странах с высоким уровнем доходов коэффициент охвата падает, а не растет. По мере того, как экономическая структура меняется в пользу более мелких, более динамичных компаний, и смена места работы становится все более распространенным явлением вместо работы у одного крупного работодателя в течение всей жизни, работники и их работодатели находят способы, как уклоняться от уплаты налогов с заработной платы даже в самых богатых странах. Таким образом, даже страны с самым высоким уровнем доходов, возможно, уже достигли того уровня охвата, после которого рост уже невозможен.

На Рисунке 7.16 показаны результаты регрессионного анализа данных из 87 страны (Паласиос и Палларе-Мираллес (Palacios and Pallars-Miralles), 2002). Что очевидно из этого анализа, так это то, что многие страны ЕЦА по-прежнему резко отличаются даже сегодня. Албания, Армения, Грузия, Кыргызская Республика, Польша и Украина – все находятся над графиком охвата, полученным для стран из различных частей света, что указывает на то, что в этих странах более высокий охват по сравнению с другими странами с их уровнем доходов.

Вероятность дальнейшего повышения охвата в какой-либо из этих стран вследствие мер политики или административных мер невелика. Снижение ставок взносов однозначно приведет к сокращению доходов. Хотя это может потенциально привести к повышению занятости, это окажет дополнительное давление на финансирование пенсий. Однако как у Словацкой Республики, так и у Турции имеется больший потенциал повышения охвата.

Хорватия и Румыния не отмечены на данном рисунке, поскольку обе страны находятся практически на регрессионной кривой.

Переход к более низким ставкам взносов без компенсирующих сокращений размеров пособий вызывает обеспокоенность по ряду других причин. По мере того, как пенсионные программы зарабатывают меньше доходов, ресурсы правительства, заработанные за счет других источников, используются в качестве дополнительного источника финансирования для покрытия появляющегося дефицита.

Поскольку пенсии, как правило, рассчитываются так, чтобы они были увязаны со взносами, которые, в свою очередь связаны с заработной платой, люди с более высоким уровнем доходов обычно получают более высокие пенсии. В результате этого налоговые поступления, база которых часто более широкая, чем у налогов, взимаемых с заработной платы, используются для поддержки пенсий для подгруппы населения, которая обычно имеет более высокие доходы, чем население в целом, и таким

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

286 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии образом лица с самыми высокими доходами получают самые высокие пенсии.

В контексте ЕЦА различие между охваченными сегментами населения, вышедшего на пенсию, еще не так велико, но оно будет увеличиваться в последующие 25 лет. Однако в большинстве стран более высокие пенсии уже поступают к лицам с более высокими доходами. Даже в таких странах, как Грузия, где пенсии почти одинаковые, категории, получающие более высокие пенсии и специальные льготы, полностью состоят из лиц с более высокими доходами. С точки зрения равенства субсидирование пенсионных систем из общих доходов является чрезвычайно регрессивным использованием государственных финансов. Хотя это может быть приемлемо в течение короткого времени переходного периода проведения реформы, во многих случаях, когда ставки взносов сокращались, дисбаланс являлся постоянным и маловероятно, чтобы он значительно улучшился со временем.

Политэкономия системы социального страхования также меняется, когда правительство начинает осуществлять значительные взносы. Когда система финансируется лишь работодателем и работником, лица, которые не платили взносы, не получают пенсии, поскольку они не заработали право на пенсию. Однако, когда система наполовину финансируется из средств доходов правительства, то становится трудно отказывать в предоставлении пенсии тем, кто вносил свой вклад в общие доходы, но не делал непосредственно пенсионных взносов.

Компонент финансирования со стороны правительства превращает пенсии больше в социальную политику, нежели в приобретенное право, для получения которого необходимо платить взносы, что затрудняет правительству отказ в предоставлении таких же пособий лицам, которые являются самыми бедными среди пожилого населения.

В общем правительству необходимо рассматривать широкое разнообразие взаимовлияний при принятии решения о снижении налогов, взимаемых с заработной платы, в качестве средства повышения занятости и перехода в официальный сектор экономики. Хотя переход в официальный сектор экономики на самом деле происходит, могут иметь место значительные бюджетные затраты, а так как растущий дефицит в пенсионной системе должен финансироваться из средств общих доходов, могут возникнуть серьезные вопросы, касающиеся равенства и политической экономики. Если пенсионные пособия связаны с заработками, а не заменяются повсеместно минимальными выплатами социальной помощи, как в Грузии, важно, чтобы Пенсии 287 ставки взносов были достаточными для того, чтобы они были самофинансируемыми.

Две стратегии реформ Принимая во внимание различие в уровнях доходов и институциональных возможностей в регионе ЕЦА, мы бы предложили две отдельные стратегии реформ, одна из которых больше подходит для стран с более низким уровнем доходов, а другая для стран со средним и более высоким уровнем доходов.

Кроме того, возможно, следует отделить вопрос модели пенсионной системы для будущих пенсионеров от вопроса, как финансировать расходы сегодняшнего большого числа пенсионеров, хотя желание избежать резких изменений в политике указывает на то, что необходим переходный период от одной системы к другой.

Ситуация, характеризующаяся низким уровнем доходов

Для стран с более низким уровнем доходов вероятность повышения охвата настолько, чтобы большинство пожилых людей в будущем получало пенсии из пенсионной системы, основанной на взносах, невелика. Учитывая, что основная часть пожилых людей будет либо не получать никакой пенсии, либо же получит лишь небольшую пенсию из-за неполного количества лет выплаты взносов, этим странам необходимо рассмотреть другие варианты предоставления помощи пожилым людям.

Наиболее вероятный способ заключается в предоставлении единого размера пенсии всем лицам старше определенного возраста или предоставления пенсии на основе проверки степени нуждаемости всем лицам старше определенного возраста, чей доход ниже определенного уровня. Любой из этих вариантов будет финансироваться из средств общих доходов, но не будет вызывать проблемы справедливости, которые возникают, когда правительство финансирует пенсии, основанные на уплачиваемых взносах, поскольку пенсии будут предоставляться всем, а размер пособия будет или одинаков для всех, или будет сокращаться по мере роста доходов.

Одно из преимуществ отделения пенсии от взносов состоит в том, что в таком случае правительство может свободно устанавливать уровень пенсий на основе того, что является финансово возможным, нежели на основе того, что причитается пенсионеру. Хотя система выплаты универсальных пенсий является более дорогостоящей и менее адресованной, ее легче

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

288 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии администрировать, что приводит к снижению административных расходов. Если пенсия достаточно низкая, то состоятельные люди часто не утруждают себя регистрацией, что несколько улучшает адресность. Также можно облагать пенсию налогом, когда доход превышает определенный пороговый уровень, что опять же улучшает общую адресность пенсий. Однако пенсии на основе проверки степени нуждаемости могут быть лучшим решением в странах, где уже существуют механизмы проверки степени нуждаемости. Проверка степени нуждаемости может быть столь элементарной, что может заключаться лишь в проверке, имеет ли право данное лицо на получение какого-либо другого вида пенсии, если таковая существует. Однако, когда существуют другие системы, пенсия на основе проверки степени нуждаемости может сократить стимулы выплаты взносов в систему, основанную на взносах. Сохраняя размер социальной пенсии на низком уровне или повышение возраста, при котором можно получать пенсию на основе проверки степени нуждаемости, можно ограничить отрицательный стимул, возникающий при установлении такой пенсии.

В зависимости от существующих систем всеобщая пенсия или пенсия на основе проверки степени нуждаемости может быть дополнена самофинансируемой пенсией как для подгруппы населения или на обязательной основе, например, для работников государственного сектора или официального сектора экономики, так и для всего населения на добровольной основе. Лица со средним или более высоким уровнем доходов захотят использовать какой-либо механизм, позволяющий уравнять или приблизить тот уровень жизни, к которому они привыкли в то время, когда работали. Поскольку такие механизмы не могут появиться в экономике автоматически, правительству, возможно, необходимо способствовать их появлению или даже предоставить их самому. В идеальном варианте пенсии должны предоставляться частными структурами на основе системы установленных отчислений. Такая система обеспечивает наилучшую отдачу от взносов в контексте стареющего населения и ограничений обязательств правительства по отношению к подгруппе лиц, которые либо сами сформировали свою группу или были выбраны правительством как лица, которые должны быть охвачены системой. В любом случае эти лица скорее будут иметь более высокий уровень доходов и не должны создавать обязательств для правительства. Однако для того, чтобы такая система была успешной, должны существовать и хорошо функционировать финансовые рынки и институты, хотя бы на самом базовом уровне, а правительство должно обеспечивать Пенсии 289 соответствующий надзор и регулирование системы. Если механизм предоставляется на добровольной основе, можно позволить финансовым рынкам развиваться по мере роста самой пенсионной системы. Если механизм предоставляется на обязательной основе, финансовые рынки должны уже находиться на определенном уровне развития для того, чтобы обезопасить и обязательные пенсионные взносы, и сделать их целесообразными (Рока и Рудольф (Rocha and Rudolph), 2007). Однако независимо от более высокой государственной ответственности при внедрении обязательной системы различие между обязательной и добровольной системами становится размытым в условиях, когда обеспечение выполнения законодательства и соблюдение норм законодательства ограничено.

Если соответствующие условия финансовых рынков отсутствуют, стране необходимо подумать о внедрении небольшой, самофинансируемой, управляемой государством системы выплаты пенсий из текущих доходов, являющейся актуарно сбалансированной в долгосрочной перспективе для тех, кто может и желает платить в нее взносы. Важным моментом является то, что эта система должна быть самофинансируемой и не полагаться на субсидии правительства как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Поскольку она не обслуживает все население, она не должна формировать чистые обязательства со стороны правительства.

Как стране перейти от существующей системы, основанной на взносах, взимаемых с заработной платы, к системе всеобщих пенсий, финансируемых из общих доходов? В Грузии требуется незначительный переход. В настоящее время в Грузии существует всеобщая пенсия для всех практических целей. Все пожилые люди с пятилетним стажем работы получают фиксированную ежемесячную сумму, за исключением нескольких особых категорий. Практически все могут предоставить подтверждение пятилетнего стажа работы, поскольку при социализме участие рабочей силы было обязательным. Практически что угодно является достаточным подтверждением, поскольку у властей нет своего собственного учета, по которому они могли бы проверить трудовой стаж. В Грузии властям необходимо было бы лишь объявить, что действующая пенсия предоставляется всем, и определить, является ли действующий 20-процентный социальный налог с заработной платы, по крайней мере, искаженным механизмом финансирования этой пенсии. Армения находится в такой же ситуации, что и Албания, хотя в меньшей степени, как и несколько других стран ЕЦА с низким уровнем доходов. В

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

290 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Албании значительно больше половины существующих бенефициариев получает минимальную пенсию. По отношению к тем, кто уже получает больше или ожидает получать больше на основе взносов, сделанных в прошлом, правительство понесет затраты переходного периода по оплате более высоких пенсий, которые эти работники или пенсионеры уже накопили на основе взносов, при этом доходы от взносов исчезнут. Однако существуют способы более совершенного управления этими расходами, такие как отмена налога с заработной платы только для тех, кто младше определенного возраста, или же увеличение законодательного и реального пенсионного возраста и осуществление других корректировок предоставляемых пособий.

Ситуация, характеризующаяся средним уровнем доходов

Для стран со средним уровнем доходов была бы выгодна какоголибо рода пенсия, основанная на выплате взносов. Пенсионные системы служат двум целям: (a) снижение бедности среди пожилого населения и (б) предоставление возможности пенсионерам достигать такого же уровня потребления во время выхода на пенсию, который они имели в те годы, когда работали.

Для первой цели социальная или всеобщая пенсия является подходящим инструментом, но поскольку она направлена на снижение бедности, то она вряд ли предоставит достаточный доход, чтобы заменить предыдущий доход лиц со средним или высоким уровнем доходов. Поскольку ни одно общество не хочет ухудшать положение пожилых людей, основное внимание должно быть сосредоточено на первой цели в тех случаях, когда ресурсы или институциональный потенциал ограничены. Однако страны, в которых имеется больше ресурсов и больший институциональный потенциал, могут несколько продвинуться вперед по пути достижения второй цели.

Страны со средним уровнем доходов могут рассматривать пенсионную систему, основанную на взносах, как основную базу поддержки пожилых людей, ожидая при этом, что по крайней мере половина рабочей силы или больше будет активно платить взносы в пенсионную систему. Но эту систему, основанную на взносах, необходимо будет дополнять каким-либо видом социальной помощи тем пожилым людям, которые или не платили взносы или по какой-то причине не могли платить.

Поскольку более половины пожилых людей будет иметь в старости пенсионный доход, основанный на взносах, социальная помощь должна быть в идеальном варианте основана на проверке степени нуждаемости для того, чтобы она была направлена Пенсии 291 только тем, кто не имеет дохода на основе взносов. Во всем мире имеются примеры стран с более высоким уровнем доходов, которые предпочли предоставлять всем пожилым людям определенную базовую пенсию, наиболее заметной из которых является Канада. Эта социальная пенсия может быть предоставлена только тем, у кого нет пенсии, выплачиваемой за счет взносов, или может быть предоставлена тем, кто получает пенсию, выплачиваемую за счет взносов, но размер ее так мал, что они должны получать какую-то прибавку от государства. В этих случаях социальная пенсия является альтернативой минимальной пенсии в системе, основанной на выплате взносов.

С точки зрения взносов пенсия может иметь различные формы. Это может быть пенсия, исключительно основанная на заранее определенных пенсионных взносах, когда лица и их работодатели делают взносы на индивидуальные пенсионные сберегательные счета, которые инвестируются в различные инструменты финансового рынка, что позволяет получать процентный доход для работников. При выходе на пенсию эти счета обычно конвертируются в ежегодные выплаты или другие виды периодических выплат, образуя доход пожилых людей. В этом случае правительство ответственно за осуществление надзора и регулирование этих пенсионных сберегательных счетов, но не имеет дополнительных обязательств. Могут быть небольшие обязательства, если правительство предоставляет гарантию по выплате минимальной пенсии, размер которой зависит от величины минимальной пенсии и условий, при которых она предоставляется. Чили, например, перевела свою пенсионную систему на систему с установленными взносами.

Другим экстремальным примером является Ирландия, в которой существует государственная система, основанная на взносах, но при которой предоставляются лишь фиксированные выплаты, зависящие от продолжительности трудового стажа, но не связанные с предыдущим уровнем доходов или величиной взносов застрахованного лица. Между ними находятся такие страны, как Испания, которая предоставляет государственные пенсии, связанные как с уровнем взносов, так и с продолжительностью трудового стажа.

При рассмотрении будущих систем, основанных на выплате взносов, странам необходимо быть осторожными при разработке структуры, которая является самофинансируемой как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Безусловно, существует связь между уровнем пособий, которые необходимо финансировать, и ставкой взносов, взимаемых с заработной платы, которые будут стабильно финансировать это пособие.

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

292 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Несмотря на исторически высокий уровень пособий в регионе ЕЦА, в настоящее время странам приходится рассматривать более скромные уровни пособий, по меньшей мере по трем явным причинам. Во-первых, высокий налог на труд, необходимый для финансирования высокого уровня пособий, явно деформирует рынок труда, как препятствуя инвестициям в бизнес, так и сокращая занятость в официальном секторе экономики. Увязывание взносов с пособиями таким образом, что эти налоги на труд рассматриваются скорее как доходы будущих периодов, нежели как деформирующие налоги, является улучшением, но не снижает искажения в той степени, в какой это ожидалось (см. Главу 9).

Во-вторых, у людей имеются различные пути предпочтительного расходования своих средств. Некоторые предпочитают экономить в начале жизни, с тем чтобы потреблять в более поздний период жизни. Другие, с более высокими учетными ставками, предпочитают потреблять, когда они молоды, а в пожилом возрасте жить более экономно. Люди чувствуют себя наиболее счастливыми, когда им позволяют жить так, как они того желают. Однако правительства заинтересованы в предотвращении бедности в старости и обычно не желают допускать ухудшения экономического положения пожилых людей, даже несмотря на то, что это является личным выбором конкретного человека. Кроме того, люди могут быть недальновидны и принимать неправильные решения на раннем этапе своей жизни. Хотя именно это является аргументом правительств, которые обязывают выплачивать пенсионные взносы, но это не аргументирует высокий уровень обязательных выплат или высокие налоги, взимаемые с заработной платы, необходимые для финансирования высоких пособий.

Правительствам следует думать о скромных системах, основанных на выплате взносов, а не о щедрых системах прошлого.

И, наконец, пенсионерам, как правило, требуется гораздо более низкий доход, чем людям трудоспособного возраста.

Размер домашнего хозяйства пенсионера обычно меньше, что сокращает количество человек, нуждающихся в поддержке. Более того, потребности в пище сокращаются с возрастом, пожилые люди редко платят налоги с заработной платы и также часто платят меньше других налогов, кроме того, пожилые люди могут заниматься гораздо менее дорогими видами деятельности, чем люди трудоспособного возраста, чье время более ограничено.

Одна категория расходов, которая значительно возрастает у пожилых людей, это расходы на здравоохранение, особенно на Пенсии 293 лекарства. Каждой стране необходимо оценивать соответствующие потребности пенсионера, исходя из возможностей собственной системы здравоохранения, а также предусмотреть, на что пенсионеру необходимо потратить часть своей пенсии для удовлетворения потребностей в области здравоохранения. Хотя исторические пенсионные системы в ЕЦА предоставляли 60–100 процентов заработной платы, получаемой человеком, когда он работал, обязательные пенсионные системы должны обычно предоставлять лишь около 40 процентов средней заработной платы за счет примерно 15–20 процентов зарплаты, выплачиваемых в качестве взносов. Людей можно поощрять делать сбережения сверх этого уровня посредством других систем.

В каком виде должна предоставляться пенсия? В идеальном мире люди должны сберегать средства, как того требует правительство, а затем финансировать пенсию их этих ресурсов, когда они уже не могут работать. Такая система устраняет обязательства по выплате со стороны правительства, устраняет произвольные трансферты между различными поколениями и в результате создает наименее искаженные стимулы для людей.

Однако когда государственные пенсионные системы впервые создавались в Европе и в других местах, не существовало достаточно безопасных финансовых институтов, которые могли бы служить посредниками между поколениями. Таким образом, этими посредниками стали правительства, беря взносы у одного поколения и используя их для выплаты пособий более старому поколению с обещанием, что взносы следующего поколения будут использованы для выплаты пособий тому поколению, которое выплачивает взносы сейчас. Когда эти системы впервые начали действовать, было мало пожилых людей и много работающих, и была возможность платить щедрые пособия небольшому числу пожилых людей при минимальных взносах от каждого из большого числа работающих. Затем системы стали политизироваться, и дополнительные, еще более щедрые пособия добавлялись в ответ на политическое давление. Демографические изменения также начали уравнивать численность населения, получающего пособия, с численностью населения, выплачивающего взносы, что требовало увеличения ставок взносов, в то время как изменению размера пособий или права на получение пособий оказывалось серьезное сопротивление, что привело в настоящее время к бюджетным проблемам в большинстве европейских пенсионных систем, а также других пенсионных систем ОЭСР.

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

294 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии Страны ЕЦА не должны повторять исторический путь более развитых стран, а находить подход, который соответствует тому положению, в котором они находятся в настоящее время и который соответствует их демографической и институциональной ситуации. Хотя внутренние финансовые рынки многих стран ЕЦА не очень отличаются от того, с чем сталкивалась Западная Европа, когда она делала выбор в пользу пенсионных систем, обеспечиваемых государством, демографическая ситуация намного менее благоприятна, так как во многих странах ЕЦА общество стремительно стареет.

Учитывая эти демографические условия, пенсионные системы, основанные на выплате пенсий из текущих доходов, когда поколения, делающие взносы, платят за пособия для пожилых людей, будут довольно дорогими, так как население, которое выплачивает взносы, сокращается по сравнению с населением, которое получает пособия. Кроме того, эти системы трудно демонтировать, что говорит о том, что даже более молодые страны хотят быть осторожными при внедрении таких систем.

Однако существуют международные финансовые институты, которые могут работать со сбережениями людей, хотя вопросы обменного курса могут ограничить то, в какой степени страны пожелают инвестировать свои пенсионные сбережения за рубежом. Более того, сберегательные системы налагают риск финансовых рынков на людей, у которых могут быть ограниченные возможности выдерживать такие риски. По этим причинам такие страны, как Польша и Словацкая Республика, решили использовать смешанную модель, при которой часть пенсии по-прежнему предоставляется через государственную систему (которая, в конечном итоге, может предлагать более низкие ставки доходов, но, может быть, менее изменчивые), а остальная часть инвестируется в частные пенсионные фонды (которые, как ожидается, предлагают более высокие ставки дохода). Хотя идеальное определение долей двух частей пенсионной системы зависит от многих факторов (включая предпочтение государственной пенсии вместо частной), а структура государственной части может быть многообразна (от условных счетов в Польше до системы баллов в Словацкой Республике и традиционной системы с заранее определенными пенсионными выплатами в Турции), большинство стран ЕЦА со средним уровнем доходов, получили бы наилучшие услуги, если бы их скромные пенсионные системы, основанные на выплате пособий, включали бы элементы как сберегательной системы, так и чисто государственной системы. Как было отмечено ранее, эти системы необходимо дополнять механизмами обеспечения тех, Пенсии 295 кто по какой-либо причине не мог делать взносы. Принимая во внимание скромный размер пособий, они также должны быть дополнены возможностями для людей делать больше сбережений и накапливать более щедрые пенсии, если они этого хотят.

Только что описанная система была бы идеальной системой, если бы разработчики политики начинали с ситуации отсутствия какой-либо пенсионной системы. Но во всех странах региона ЕЦА уже существуют пенсионные системы, и эти изначальные условия в значительной степени будут определять, насколько быстро эти системы могут быть приняты и могут ли они быть приняты вообще. При переходе к смешанной системе, основанной на выплате взносов, возникают два основных препятствия. Во-первых, когда люди делают вклады на свои собственные сберегательные счета, эта часть их взносов уже не может быть использована для финансирования пособия сегодняшних пожилых людей, что требует дополнительного государственного финансирования для покрытия этих пособий. В зависимости от числа пожилых людей, уровня их пособий и доли взносов, направляемой на индивидуальные счета, эти расходы могут быть довольно значительными. Во-вторых, внутренние финансовые рынки могут не обеспечивать достаточных и надежных активов, в которые можно было бы инвестировать эти сбережения. В то время как такие страны, как Польша, Словацкая Республика, Хорватия и Румыния, которые являются членами Европейского Союза, сталкиваются с меньшими проблемами инвестирования за рубежом, такие страны, как Казахстан (который также принял подход на основе индивидуальных сберегательных счетов), могут столкнуться с большими проблемами. Валютные риски и внутренняя оппозиция по отношению к зарубежным инвестициям скудного внутреннего капитала могут ограничить возможности инвестирования за рубежом, при этом внутренние возможности весьма невелики.

Вне зависимости от того, является ли накопительная схема осуществимой, государственные системы выплаты пенсий из текущих расходов могут быть реформированы посредством повышения пенсионного возраста, сокращения раннего выхода на пенсию, увязывания увеличения пенсий лишь с инфляцией, по необходимости внесения корректировок в размер пособий и улучшения администрирования и управления. Одновременно страны должны попытаться расширить свои внутренние финансовые рынки, что улучшит результаты экономической деятельности и уровень благосостояния вне зависимости от пенсионной системы. Когда затраты, связанные с переходом на накопительную систему не столь значительны, а внутренние

Налогово-бюджетная политика и экономический рост:

296 уроки для Восточной Европы и Центральной Азии финансовые системы довольно широки, страна может подумать о переходе на накопительную систему, если она этого желает.

Выводы В данной главе были рассмотрены проблемы воздействия на бюджет пенсионных систем в ЕЦА и предложены пути реформирования для уравновешивания бюджетных потребностей с задачами социальной защиты и сокращения бедности среди пожилого населения. ЕЦА сталкивается с уникальным сочетанием, не встречающимся в странах-компараторах с высокими темпами экономического роста: (a) исторического наследия высокого пенсионного охвата и щедрых пенсионных пособий; (б) стремительного сокращения в последние годы участия рабочей силы и, следовательно, числа плательщиков пенсионных взносов, а также (в) быстрого старения населения.

Такое сочетание факторов создает серьезное давление на бюджет, и ни одна из обследованных систем не достигнет бюджетного баланса ни в ближайшем будущем, ни в отдаленной перспективе при существующих прогнозах, предоставляя при этом разумные пособия плательщикам взносов. Понадобится осуществлять дальнейшие корректировки параметров — повышать пенсионный возраст, сокращать уровень пособий, а также ограничивать индексацию, если страны намерены сократить давление на бюджет и высвободить государственные ресурсы на расходы, стимулирующие экономический рост.

В данной главе предлагаются раздельные стратегии для стран с низким и средним уровнем доходов. В качестве базовой системы странам с низким уровнем доходов следует выбрать предоставление простых низких пособий для всех пожилых людей (или адресованных бедным пожилым людям), которые финансируются из общих доходов правительства (как это принято, например, в Грузии). Это может дополняться системой, основанной на взносах для определенных подгрупп работающих, но эта система должна быть полностью самофинансируемой для того, чтобы можно было избежать регрессивных бюджетных трансфертов. У стран со средним уровнем доходов есть административный потенциал и финансовые системы для поддержки систем, основанных на выплате взносов, для более широкой группы работников, и они могут заимствовать различные модели, которые проявили себя успешно в других странах. Опять же в идеальном варианте параметры должны быть определены таким образом, чтобы обеспечивать Пенсии 297 самофинансирование, для которого потребуется снижение размера пособий в большинстве стран ЕЦА.

Реформы неизбежно натолкнутся на политическое сопротивление, и потребуется сильное руководство в течение долгого периода времени. Однако нельзя недооценивать важность этих реформ — они чрезвычайно важны для устойчивого экономического роста.

Примечания

1. Для стран ЕЦВ в большинстве случаев данные о пенсионерах и плательщиках взносов были сопоставлены с возрастными данными населения. Однако данные соответствуют конкретным годам, по которым имелись данные, нежели одному году для всех стран. Для стран, с которыми проводилось сопоставление, данные о пенсионерах и плательщиках взносов не являются повозрастными;

все пенсионеры были отнесены к пожилому населению, а все плательщики взносов были отнесены к населению трудоспособного возраста. Если бы такая же методология использовалась для стран ЕЦА, они оказались бы еще дальше справа, чем это показано на Рисунке 7.4, принимая во внимание распространенность раннего выхода на пенсию в странах ЕЦА. Хотя представленные данные не являются строго сопоставимыми, они все же служат для отражения фундаментального различия между странами ЕЦА и странами, не относящимися к этому региону.

2. Закон 2006 года предусмотрел дальнейшее повышение пенсионного возраста до 65 лет для мужчин и женщин, постепенное внедрение которого будет осуществляться в период с 2036 по 2048 год, а также внес изменения в другие пенсионные параметры.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Похожие работы:

«24 2000.01.005-011. ТЕНЕВАЯ И НЕФОРМАЛЬНАЯ ЭКОНОМИКА: НЕКОТОРЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ. (Сводный реферат).1. Евросоюз обеспокоен ростом теневого сектора экономики // Фин. изв. – М., 1998. – 9 апр. – С.1.2. Неформальный сектор в российской экономике / Ин-т стратег. анализа и развития...»

«Проблемы экономики и менеджмента УДК 336.7 Ю.В. Всяких канд. экон. наук, доцент, кафедра финансов, кредита и налогообложения, ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» О.Н. Твердохлебова магистрант, кафедра финансов, кредита...»

«Г.А. Грачева н.с. ИСИЭЗ ГУ-ВШЭ В.А. Рудь м.н.с. ИСИЭЗ ГУ-ВШЭ К.C. Фурсов н.с. ИСИЭЗ ГУ-ВШЭ, Статистика как инструмент формирования инновационной системы Введение Сегодня наука рассматривается как один из феноменов, имеющих социальноэкономическую природу. Она конституируется в пространстве множеств...»

«Егоров Владимир Георгиевич Место и роль кооперации в рыночной экономике (теоретический анализ) Специальность 08.00.01. – экономическая теория Диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Москва, 2014 Содержание Введение Глава 1. Теория и методология кооперации 1.1. Кооперация в современной экономической теор...»

«Санкт-Петербургский государственный университет ВЫПУСКНАЯ КУРСОВАЯ РАБОТА По направлению 080100 – «Экономика» АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО БАНКА В ОБЛАСТИ ВАЛЮТНОЙ ПОЛИТИКИ: РЕТРОСПЕКТИВА И ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИ...»

«АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРОСОЮЗА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КООПЕРАЦИИ СМОЛЕНСКИЙ ФИЛИАЛ АННОТАЦИИ РАБОЧИХ ПРОГРАММ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН На...»

«ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА ЭКОНОМИКА РОСТА (Концепция развития России в среднесрочной перспективе) В основу публикации положен научный доклад, подготовленный Институтом народнохозяйственного прогнозирования РАН в августе 1999 г. В докладе анализируется современная экономиче...»

«КАЗАНСКИЙ (ПРИВОЛЖСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по образовательной деятельности _ Р.Г. Минзарипов ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ Управление муниципальным проектом Цикл СД.В. ГСЭ общие гуманитарные и социально-эк...»

«Целью вступительных испытаний по экономике является оценка общенаучных и профессиональных знаний, умений и навыков шести дисциплин федерального компонента (микроэкономики, макроэкономики, статистики...»

«Public Disclosure Authorized Доклад № 48239 BY Беларусь Государственные расходы и финансовая подотчетность (ГРФП) Оценка эффективности управления государственными финансами Public Disclosure Authorized Апрель 2009 года Департамент по управлению экономикой и борьб...»

«Форма самосертификации для клиентов – юридических лиц, являющихся иностранными финансовыми институтами (ИФИ) в целях FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)1 2 Уважаемый Клиент, заполните, пожалуйста, последовательно все пункты данной Формы самосертификации, если только в комментариях к пунктам не указано иное.1....»

«АКУЛОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА РАЗВИТИЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ ПРОФИЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ МОНОГРАФИЯ Москва – 2013 ББК 88-4 П 69 Развитие математического мышления подростков в условиях профильного обучения: Монография. 2013 год. / И.А. Ак...»

«WWW.ZNANIE.INFO Личный карьерный план Руководство по планированию карьеры Личный карьерный план – это ваш личный GPS-навигатор, не позволяющий вам сбиться с курса Станислав Клиников, и забыть о своей главной цели консультант по...»

«ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ, БИЗНЕСА И ТЕХНОЛОГИЙ АВДЕЕВА В.И., ГУБЕРНАТОРОВА Н.Н., КОСТИНА О.И., КРУТИКОВ В.К. ФИНАНСЫ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Калуга, 2011 ...»

«ЭКОНОМИКА СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ О. Ю. Дядин, кандидат педагогических наук, доцент, заведующий кафедрой менеджмента Курского института социального образования (филиала) РГСУ. e-mail: molz@yandex.ru ОТРАСЛЕВАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ МОБИЛЬНОСТЬ КАК ФОРМА ЭКОНОМИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ Аннотация: В статье последовательно...»

«УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙ ОБЗОР Реализация и максимизация окупаемости инвестиций в архивирование электронной почты с помощью EMC SourceOne Email Management Апрель 2009 г.Дата: Брайан Бабино (Brian Babineau), ст...»

«Центр макроэкономического анализа и краткосрочного прогнозирования Тел.: 8-499-129-17-22, факс: 8-499-129-09-22, e-mail: mail@forecast.ru Мониторинг и анализ технологического развития России и мира №7, 3 кв. 2014 г. ноябрь 2014 Исследование осуществлено в рамках программы фундам...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайская государственная педагогическая академия» Кафедра социологии, политологии и экономики С. Г. Абрамкина, Н. А. Еньшина, Л. В. Р...»

«ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА «Утверждаю» Ректор, д.э.н., профессор _Бучаев Я.Г. 21 июня 2013 Кафедра «Финансы и кредит» РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ДОЛГ» Специальность 080105.65 «Финансы и кредит» Квалификация – экономист Махачкала 2013 УДК 336 ББ...»

«КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ И.А. РУДАЛЕВА, Л.Ф. ЗУЛЬФАКАРОВА ЭКОНОМИКА ОТРАСЛЕВЫХ РЫНКОВ Конспект лекций Казань 2013 Принято на заседании кафедры экономической теории Протокол № 4 от 22.11.2013 Рудалева И....»

««Геоморфология и картография» : материалы XXXIII Пленума Геоморфологической комиссии РАН рельефа не изменился. Здесь деградация земледелия охватила площади, превышающие площади имевшейся крутосклонной пашни.Снижение средних значений прои...»

«Dip IFR Диплом по Международным Стандартам Финансовой Отчетности Вторник, 13 декабря 2011 года Продолжительность Чтение и планирование 15 мин. Выполнение экзаменационной работы (письменно) 3 часа ВСЕ ЧЕТЫРЕ вопроса являются ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ для ответа. Вы можете открыть вопросы только с раз...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Экономический факультет Кафедра экономической теории В.М. Гильмундинов МЕЖДУНАРОДНЫЕ ИНВЕСТИЦИИ Учебно-метод...»

«Адамова-Слиозберг Ольга Львовна (1902 –1991) — экономист, з/к * и ссыльная (Лубянка, Бутырки, Соловки, Колыма, Караганда; 1936 –55), автор мемуаров «Путь» — I: 11, 271, 436; II: 99, 101, 263, 509; I...»

«Восканян Эмма Сергеевна ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ СУБФЕДЕРАЛЬНОГО НАЛОГОВОГО ПОТЕНЦИАЛА 08.00.10 – Финансы, денежное обращение и кредит Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Орел, 2014 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образ...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.